DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS PSICOSIS Dr. Alberto Monchablon Espinoza Introducción El problema clínico surgido en las últimas décadas, plantea como interrogante, si podemos detectar algún elemento clínico precoz que nos permita anticipar si alguien va a padecer un brote psicótico, o un brote esquizofrénico. Si cabría alguna certeza, es razonable pensar que tratando al paciente precozmente de manera integral, podríamos evitar el drama del episodio agudo y prevenir, al menos en grados, el surgimiento de síntomas negativos tan desvastantes a lo largo de la vida de estas personas. Desde el surgimiento de los denominados antipsicóticos atípicos, se planteó este panorama. ¿Hay fundamento para medicar a alguien en donde los factores de riesgo son muy elevados, pero que aún no ha sufrido un brote psicótico?, y ¿por cuánto tiempo lo tenemos medicado?, ¿está evaluado realmente el costo beneficio del problema?, ¿se justificaría exponerlos a los efectos adversos inmediatos y a largo plazo de los antipsicóticos?, ¿qué es más grave, padecer un brote o estar medicado durante años?, ¿se puede realmente prevenir un brote?, si éste surge ¿será más atenuado?, ¿al proceso esquizofrénico se lo puede detener o es inexorable? etc. Todo este conjunto de interrogantes es lo que se intenta presentar. No podemos pasar por alto los hechos clínicos de la diferencia entre las psicosis cicloides y las psicosis esquizofrénicas sistemáticas. No es lo mismo una fase de una psicosis cicloide, que implica restitución ad integrum, que un brote hebefrénico en el que de forma insidiosa aparecen síntomas defectuales. Si bien la etapa prodrómica aparece en el círculo cicloide, esta no puede extenderse más de algunas semanas, y en general solo consiste en un cambio en el estado de ánimo con insomnio y algún rasgo de la subforma que tomará el comando. En estos casos, si existe el antecedente de fases previas, es correcto medicar para yugular la entrada en el episodio agudo. Etapa premórbida: Es desde el nacimiento hasta el inicio de la etapa siguiente, la prodrómica. En realidad la etapa premórbida es asintomática y los síntomas que pudieran hallarse estos no son significativamente diferentes que el resto de la población, generalmente niños. Salvo que hubiese factores de riesgo.
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DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS PSICOSIS
Dr. Alberto Monchablon Espinoza
Introducción
El problema clínico surgido en las últimas décadas, plantea como interrogante, si podemos
detectar algún elemento clínico precoz que nos permita anticipar si alguien va a padecer un brote
psicótico, o un brote esquizofrénico. Si cabría alguna certeza, es razonable pensar que tratando al
paciente precozmente de manera integral, podríamos evitar el drama del episodio agudo y
prevenir, al menos en grados, el surgimiento de síntomas negativos tan desvastantes a lo largo de
la vida de estas personas. Desde el surgimiento de los denominados antipsicóticos atípicos, se
planteó este panorama. ¿Hay fundamento para medicar a alguien en donde los factores de riesgo
son muy elevados, pero que aún no ha sufrido un brote psicótico?, y ¿por cuánto tiempo lo
tenemos medicado?, ¿está evaluado realmente el costo beneficio del problema?, ¿se justificaría
exponerlos a los efectos adversos inmediatos y a largo plazo de los antipsicóticos?, ¿qué es más
grave, padecer un brote o estar medicado durante años?, ¿se puede realmente prevenir un brote?,
si éste surge ¿será más atenuado?, ¿al proceso esquizofrénico se lo puede detener o es inexorable?
etc. Todo este conjunto de interrogantes es lo que se intenta presentar.
No podemos pasar por alto los hechos clínicos de la diferencia entre las psicosis cicloides y las
psicosis esquizofrénicas sistemáticas. No es lo mismo una fase de una psicosis cicloide, que
implica restitución ad integrum, que un brote hebefrénico en el que de forma insidiosa aparecen
síntomas defectuales. Si bien la etapa prodrómica aparece en el círculo cicloide, esta no puede
extenderse más de algunas semanas, y en general solo consiste en un cambio en el estado de
ánimo con insomnio y algún rasgo de la subforma que tomará el comando. En estos casos, si
existe el antecedente de fases previas, es correcto medicar para yugular la entrada en el episodio
agudo.
Etapa premórbida:
Es desde el nacimiento hasta el inicio de la etapa siguiente, la prodrómica. En realidad la etapa
premórbida es asintomática y los síntomas que pudieran hallarse estos no son significativamente
diferentes que el resto de la población, generalmente niños. Salvo que hubiese factores de riesgo.
Pero, aún así, además de una observación clínica regular, más que un planteo psicoterapéutico,
escolar, familiar e individual no se puede hacer otra cosa.
Etapa prodrómica:
Según Häfner, se considera etapa prodrómica, desde la aparición del primer síntoma inespecífico
hasta el primer síntoma positivo, con una duración media de 2,3 hasta 4,8 años. Luego sigue la
fase prepsicótica, con la expresión máxima de sintomatología positiva que puede durar hasta 1,1
año hasta la primera admisión a un centro de salud mental.
El planteo es el siguiente: detectando a un paciente en la etapa prebrote o prodrómica, ¿se puede
evitar la aparición del brote con un tratamiento integral? Si se medicara antes del brote, ¿sería
posible evitarlo e impedir la instalación de síntomas negativos? Teniendo en cuenta la
implicancia de iniciar tratamiento psicofarmacológico con los posibles efectos adversos a corto y
largo plazo, ¿esto evitaría el derrumbe de su personalidad pudiendo continuar normalmente con
su vida? De ser así ¿por cuanto tiempo se lo medicaría? Estas preguntas aún no tienen respuesta.
En la última década se está investigando si existe un marcador bioquímico, de personalidad,
psicológico, sintomático, conductual, de neuroimágenes, test neuropsicológicos, etc. que anticipe
el inicio de una esquizofrenia. Se han elaborado escalas de riesgo de padecer la enfermedad
(Pittsburg, McGorry, Häfner, índices cognitivos IQ premórbidos, australianos, etc.) incluso en
aquellos pacientes con antecedentes de elevada carga familiar. Estas investigaciones tienen
sentido ya que partimos del hecho de que el brote esquizofrénico tiene pródromos como
cualquier patología orgánica.
Consiste en una etapa prodrómica y una etapa más breve prepsicótica, hasta la instalación
definitiva del brote.
La etapa prodrómica se define como el comienzo del primer síntoma inespecífico hasta la
aparición del primer síntoma positivo, esta etapa es prolongada, variable, inespecífica y compleja,
atravesada por los trastornos de personalidad, abuso de sustancias, problemas situacionales,
trastornos del estado de ánimo, problemas vinculares, problemas típicos de la adolescencia,
déficit atencionales, hiperquinesia, síndrome negativista–desafiante etc. Algunos autores
proponen que ya en esta etapa está instalado un deterioro cognitivo, que se evidencia en la
dificultad de concentración, y las fallas en las tareas intelectuales.
Síntomas Prodrómicos:
• Miedos
• Nerviosismo
• Inquietud
• Falta de energía
• Lentitud
• Depresión
• Desconfianza
• Disminución del rendimiento
• Retraimiento social
• Cefaleas, otras molestias
• Pérdida de la libido
• Irritabilidad
• Ideas de suicidio
• Promiscuidad sexual
• Comportamiento autoagresivo
• Ansiedad
• Dificultades en el pensamiento y concentración
• Inseguridad
• Trastornos del sueño y apetito
• Hipersensibilidad
• Cambios en los afectos habituales
• Disminución de la concentración atención
• Falta de interés
• Síntomas obsesivos y/o compulsivos
Ya en la etapa prodrómica, los pacientes, en algunas circunstancias clínicas como el puerperio,
tienen incrementada la vulnerabilidad psíquica y física, por lo cual pueden pasar directamente a
la etapa prepsicótica. Si bien hay diferencias clínicas entre el comienzo de una psicosis cicloide y
una esquizofrenia hebefrénica, por lo general en la primera, -también denominada antiguamente
bouffeé delirante polimorfa aguda de Magnan-, la etapa prepsicótica está muy acortada,
pudiendo instalarse la fase, a veces, de un día para el otro. En términos generales la etapa
prodrómica en una esquizofrenia puede durar 4 años promedio, con un mínimo de 2 hasta 6 años.
Etapa prepsicótica:
La etapa prepsicótica comienza con la aparición del primer síntoma positivo hasta que se inicia el
brote, de manera gradual, aguda o subaguda. Esta etapa es monomorfa, por ejemplo el paciente
puede escuchar voces o tener un delirio místico o paranoide; es decir un solo síntoma psicótico
positivo, también puede ser la depresión un síntoma, incluso la presencia de un síntoma negativo.
En esta etapa el paciente tiene complicaciones interpersonales, peleas con compañeros del trabajo
o escuela, aislamiento, enfrentamiento con los padres y/o autoridades, peleas con su pareja. Lo
más peligroso es su ingreso al mundo marginal, abuso de sustancias e incluso incurrir en un delito.
Pero puede, sin embargo, transitar por la vida dependiendo mucho del entorno familiar económico
y social. Esta etapa es breve, promedio 6 meses, con un mínimo de 3 a 12 meses como máximo.
Desde el punto de vista clínico fenomenológico, la etapa prepsicótica se corresponde con la
irrupción del humor delirante y las percepciones delirantes, que encarnan el comienzo de la
significación anormal autorreferencial del entorno. El poner en relación sin motivo. Se trata de un
estado de ánimo particular, en el que la angustia se deposita en el afuera. El mundo se vuelve
amenazante y el paciente trata de encontrar una explicación a este cambio de su universo con
respecto a él, cuando en realidad es él quien esta cambiando. De este magma inexplicable surgen
los primeros síntomas positivos, como una respuesta a tanto interrogante.
Brote psicótico:
El brote esquizofrénico se define como la eclosión aguda máxima de la enfermedad donde aparece
el polimorfismo sintomático o pluralidad de síntomas positivos. Es donde el paciente
verdaderamente pierde el control de sí mismo, se torna peligroso para sí y para terceros, porque no
puede dirigir sus acciones, es decir que el contexto no le genera inhibición, etc. por todo ello
entendemos que en estos casos el paciente siempre debe internarse.
Conducta a seguir:
Ante la presencia de síntomas inespecíficos en la etapa prodrómica o de un síntoma aislado en la
etapa prepsicótica es conveniente realizar un examen físico y psiquiátrico, recabar datos sobre
antecedentes familiares, obstétricos y evaluación del grupo familiar.
Solicitar psicodiagnósticos: tradicional y neuropsicológicos. En caso de haber antecedentes de
familiares de primer grado con esquizofrenia o haber tenido problemas obstétricos y haciendo una
evaluación global del caso podrán también solicitarse, si el caso lo amerita, ante la sospecha o
aparición de sintomatología psicótica, estudios por imágenes como resonancia nuclear magnética
(RMN), pudiendo encontrar reducción volumétrica de la amígdala, hipocampo, del lóbulo frontal,
temporal, agrandamiento del tercer ventrículo, etc. También podrán solicitarse estudios de
función cerebral (SPECT/PET) pudiendo encontrarse hipoflujo e hipofunción en áreas
frontotemporales. Pueden hacerse estudios sobre la química cerebral con resonancia magnética
espectroscópica (RME), así como estudios electrofisiológicos: disminución de ondas lentas de
sueño, disminución de amplitud de la onda P 300.
El interrogante sería, si encontramos en un paciente signos compatibles con un cerebro
esquizofrénico, y solo presenta síntomas prodrómicos, ¿es conveniente medicarlo?, o de todas
maneras sería una decisión precoz. De poseer estudios de R.N.M, de un grupo importante de
adolescentes con síntomas prodrómicos, quizá la estadística nos podría ofrecer una respuesta.
Etapa Prodrómica
3 - -12 meses
promedio
Etapa Prepsicótica
2 - - 6
años promedio
Brote o
Fase
1º síntoma inespecífico
1º síntoma positivo
Acmé de síntomas positivos
4 6
Tratada: 15d-30 d.-3mNo tratada: 3m - 6m – 1 año
Etapa post-brote:
Etapa post-brote: en esta etapa el paciente con un cuadro sintomatológico polimorfo propio del
brote pasa a un monomorfismo de síntomas positivos, lo que llamamos habitualmente
esquizofrenia residual. Por lo general surgen luego, en grado variable síntomas negativos, que
configuran la etapa de defecto de la enfermedad. Una complicación que puede surgir en esta etapa
es la depresión post-brote, riesgosa para el paciente porque aumenta la suicidabilidad.
Frente a estos síntomas o marcadores de riesgo elevado de volver a padecer un brote
esquizofrénico, cabría entonces plantearse un tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos
a largo plazo, en combinación con estabilizadores del ánimo, benzodiacepinas, en el esquema de
un tratamiento integral que incluya psicoterapia, laborterapia y rehabilitación para la mejor
inserción del paciente a la sociedad.
Etapa post brote Etapa de defecto
Depresión post brote
Síntomas positivos:
En el brote esquizofrénico, según Nancy Andreasen pueden aparecer los siguientes síntomas:
• Alucinaciones
• Alucinaciones auditivas
• Voces que comentan actos
• Voces que dialogan entre sí
• Alucinaciones cenestésicas
• Alucinaciones olfatorias
• Alucinaciones visuales
• Ideas delirantes:
Delirio de persecución
Delirio de celos
Delirio de culpa
Delirio de grandeza
Delirio religioso
Delirio somático
Delirio de referencia
Delirio de control
• Difusión del pensamiento
• Inserción del pensamiento
• Robo del pensamiento
• Comportamiento extravagante
• Vestido y apariencia extravagantes
• Comportamiento sexual y social inadecuado
• Comportamiento agresivo
• Conducta repetitiva
• Trastornos formales del pensamiento
• Descarrilamiento
• Tangencialidad
• Incoherencia
• Ilogicidad
• Circunstancialidad
• Logorrea
• Distractibilidad
• Asociaciones fonéticas
Síntomas negativos:
La misma autora elaboró otra lista de síntomas que pueden instalarse post-brote esquizofrénico
• Pobreza afectiva
• Expresión facial inmutable
• Disminución de movimientos espontáneos
• Escasez de ademanes expresivos
• Escasez de contacto visual
• Ausencia de respuesta afectiva
• Ausencia de inflexiones vocales
• Quejas subjetivas de pobreza afectiva
• Alogia
• Pobreza del lenguaje
• Pobreza del contenido del lenguaje
• Bloqueo
• Latencia de respuesta incrementada
• Valoración subjetiva de alogia
• Abulia-apatía
• Quejas subjetivas de abulia-apatía
• Falta de aseo e higiene personal
• Falta de persistencia en el trabajo o la escuela
• Anergia física
• Anhedonia
• Aislamiento
• Disminución del interés en actividades
• Desinterés y falta de actividad sexual
• Incapacidad de sentir intimidad
• Dificultad en las relaciones interpersonales
• Conciencia subjetiva de anhedonia y aislamiento
• Déficit de atención
• Distracción social
• Falta de atención durante el test de estado mental
• Queja subjetiva de falta de atención
Complejos sintomáticos psicóticos agudos
Siguiendo a K. Leonhard, nosotros consideramos que hay complejos sintomáticos psicóticos
agudos que pueden presentarse tanto en las psicosis agudas de buen pronóstico, como el trastorno
bipolar, las depresiones psicóticas, las psicosis cicloides y las psicosis sintomáticas (epilepsia del
lóbulo temporal, tóxicos, sustancias, etc.), así como en los brotes de las psicosis crónicas, de mal
pronóstico, como las esquizofrenias. Pero también creemos que el complejo sintomático agudo,
admite en cada patología un matiz particular que permite al ojo avezado establecer una
orientación diagnóstica en el corte transversal.
Listado de complejos sintomáticos psicóticos agudos: