Detección Prenatal de la Trisomía 21. Monografía Roche

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Detección prenatal de las aneuploidías

Joan Sabrià BachEnric Sabrià BachConcepció Bach VallmajorJosep Sabrià Rius

Detección prenatal de las aneuploidías

4 Detección prenatal de las aneuploidías

©RocheDiagnosticsS.L.,2010Reservadostodoslosderechos.Ningunapartedeestapublicaciónpuedeserreproducida,almacenadaenunsistemainformáticootransmitidadecualquierformaoporcualquiermedioelectrónico,mecánico,fotocopia,grabaciónuotrosmétodossinprevioyexpresopermisodelpropietariodelcopyright.

Joan Sabrià bach Médico ginecólogo del Hospital Universitari de Sant Juan de Déu de BarcelonaEnric Sabrià bach Médico ginecólogo del Hospital Universitari Princeps d’Espanya de BellvitgeconcEpció bach VallmaJor Médico ginecólogo del Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona y responsable de alto riesgo-ecografía obstétrica en excedenciaJoSEp Sabrià riuS Médico ginecólogo del Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona y jefe de su servicio de obstetricia y ginecología en excedencia

Todos ellos integran la empresa SBP Soft 2007 S.L. (antes SPB Software C.B.) dedicada al diseño y producción de software para la detección prenatal de las aneuploidíashttp://[email protected]

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Introducción. 5

Un poco de historia. 6

El concepto de prueba de cribado. 7

Elcribadopoblacionalyelcribadoindividual. 9

Marcadores de aneuploidía. 9

Marcadoresserológicosmaterno-fetales(bioquímicos). 10

Alfafetoproteína (AFP). 10Gonadotropina coriónica humana y sus fracciones (hCG). 11Estriol no conjugado (uE3). 12Proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A). 13Inhibina-A. 13ADAM 12 (A Desintegrin And Metalloprotease 12). 13ProMBP (Proform of eosinophil Major Basic Protein). 13ITA (Invasive Trophoblast Antigen). 13

MarcadoresEcográficos. 14

Marcadores ecográficos Gaussianos. 15Marcadores ecográficos dicotómicos. 17

Anomalías congénitas detectables mediante el cribado 19

Bases matemáticas, estadísticas y epidemiológicas del cribado combinado de las aneuploidías

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Losconceptosderiesgoydelikelihoodratio 20

Riesgoaprioriparalaedadmaterna,fetoafectoprevioyletalidadintrauterina

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EstandarizacióndelosvaloresdelosmarcadoresbioquímicosyecográficoscondistribuciónGaussiana

23

Parámetrospoblacionalesdelosmarcadoresindividualesoencombinación 25

Calculodelriesgodelastrisomías21y18. 27

Elniveldecorteenelriesgo. 28

Resultados y calidad del cribado 29

Modelosmatemáticosyvaloracióndelaeficaciayefectividaddelcribadoprenataldelasaneuploidías

29

Controlesdecalidad 30

El cribado bioquímico exclusivo 32

El cribado bioquímico-ecográfico y sus distintas estratégias 35

Combinadotripledelprimertrimestre 37

Combinadocuádrupledelprimertrimestre 38

Secuencialsinrevelaciónderesultadosintermedios:testintegrado 38

Secuencialconrevelaciónderesultadosintermediosfijo,independienteodependiente

38

Secuencialconrevelaciónderesultadosintermedioscontingenteodosescenarios

39

Secuencialbioquímico-ecográficocombinadoconmarcadoresecográficosmorfológicosofuncionalesfetales

39

El cribado de las gestaciones múltiples 40

Cribadoenlosgemelos 41

Ventajas del cribado combinado del primer trimestre frente a las demás estrategias de cribado

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Los programas informáticos de SBP Soft 2007 para el cribado prenatal de las aneuploidías

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Característicascomunes 46

CaracterísticasespecíficasdeSsdwLab5 47

CaracterísticasdiferencialesyúnicasdeSsdwLab6 48

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Glosario de Términos 51

Bibliografía 60

7


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Introducción

aproximadamente el 3% de los recién nacidos presentan algún tipo de anomalía congénita y una cuarta parte de éstas son cromosomopatías.las aneuploidías son los trastornos cromosómicos más frecuentes, se presentan en el 3-4% de los embarazos clínicamente reconocidos, y pueden afectar a cualquiera de los cromosomas. El término aneuploidía se refiere clínicamente a la anomalía cromosómica numérica caracterizada por la existencia de un número impar de cromosomas como consecuencia de la pérdida (monosomías) o del incremento (trisomías) de uno de ellos. Es la variedad más frecuente de anomalía cromosómica detectada en la clínica y su trascendencia social viene determinada por el hecho de que muchos fetos que las presentan son viables hasta el nacimiento; y que una proporción significativa de ellos sobreviven hasta edades avanzadas, presentando retraso mental, disfunciones vitales (esterilidad, etc.) u otras anomalías congénitas asociadas.El origen más frecuente de las aneuploidías es un error en la disyunción durante la división celular, que puede producirse en la meiosis o en la mitosis. para el síndrome de Down se ha demostrado que, en la mayoría de los casos, esta falta de disyunción es de origen materno, produciéndose, en general, en la primera división meiótica y con una clara dependencia de la edad materna.Dentro de los programas de salud materno-infantil está actualmente bien establecida la posibilidad de que las futuras madres puedan someterse a la detección prenatal de las anomalías congénitas y muy especialmente, dentro de estas, al cribado de las aneuploidías para poder decidir, con toda la información necesaria, sobre la continuación o no de la gestación cuando se presenta una anomalía fetal severa.En la actualidad, únicamente los métodos de estudio directo (cariotipo en vellosidades coriales, líquido amniótico o tejidos fetales) o indirecto de los cromosomas fetales (FiSh, QF-pcr, etc.) pueden considerarse métodos diagnósticos de las aneuploidías y aún, en este último caso, únicamente de los cromosomas estudiados o informativos. Todos estos métodos, excepto el estudio de las células fetales presentes en la circulación materna, que a pesar del tiempo y esfuerzo invertido en su caracterización no ha conseguido por ahora los resultados esperados, requieren de una técnica invasiva que conlleva un riesgo de pérdida fetal, no deseada, de alrededor del 1% y presentan un coste económico que los hace inviables para una utilización indiscriminada en los programas sanitarios con financiación


pública.por otra parte cualquier parámetro, relacionado con el embarazo, que presente diferencias entre los fetos normales y los afectos de una aneuploidía constituye un marcador de la misma y será tanto más eficaz cuando mayor sea la proporción de fetos que lo manifiesten. la valoración de los marcadores (biológicos y serológicos, maternos y fetales y morfológicos o funcionales fetales) constituye actualmente la base de la detección prenatal de las aneuploidías mediante los métodos no invasivos denominados de cribado.la finalidad de esta monografía es la de ofrecer al lector una síntesis de los conocimientos actuales en el amplio campo de la detección prenatal de las aneuploidías así como de los métodos utilizados con este fin para lograr su máximo rendimiento individual y social.

Un poco de historia

En 1866, cuando langdon Down1 describió el síndrome que lleva su nombre, también denominado trisomía 21, lo relacionó con la edad materna avanzada. la relación directa entre la edad materna y la prevalencia de las aneuploidías fetales es un hecho ampliamente reconocido, observándose un incremento exponencial de la prevalencia de las trisomías 21, 18 y 13 con el aumento de la edad maternaEn 1972 brock y Sutcliffe2 observaron la presencia de niveles elevados de alfafetoproteína (aFp) en el líquido amniótico de los fetos que presentaban defectos abiertos del tubo neural (DTn) y en 1974 Wald y brock3 evidenciaron que estos niveles elevados de aFp, también se objetivaban en el suero de las gestantes portadoras de fetos afectos de DTn. En este momento empezó el cribado bioquímico de las malformaciones congénitas introduciéndose la determinación de la aFp en el suero materno, a inicios del segundo trimestre, como método de despistaje de los defectos abiertos de la pared abdominal y del tubo neural. De forma casual, y casi simultánea, en 1984, por un lado merkatz4 y por el otro cuckle5, ampliaron las posibilidades del método, describiendo niveles bajos de aFp en el suero materno de los fetos afectos de aneuploidías. a partir de este hallazgo empezó una búsqueda intensa para encontrar parámetros bioquímicos, que tuviesen la máxima capacidad de detección, con la mínima tasa de error posible.

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así, chard6 en 1984 sugiere que otros marcadores pueden estar alterados en el síndrome de Down, en especial la gonadotropina coriónica humana (hcG). Tres años después, en 1987, bogart7 demuestra que las concentraciones séricas de hcG están elevadas en el suero de las embarazadas portadoras de un feto afecto de trisomía 21. En 1988 canick8 demostró la asociación entre niveles bajos de estriol no conjugado (uE3), en suero materno, y gestaciones de fetos afectos de síndrome de Down. por otra parte, como ya se ha citado con anterioridad, la mayoría de las aneuploidías presentan una prevalencia, en el momento del parto, directamente proporcional a la edad materna en este momento. a partir del meta-análisis de cuckle, Wald y Thomson9, publicado en 1987, pudo conocerse el riesgo específico de trisomía 21 para la edad materna, para cada año concreto de ésta, entre los 18 y los 50 años.Entre finales de los años 80 e inicios de los 90 se dispone ya de unos marcadores bioquímicos que, en el segundo trimestre de la gestación, orientan, cada uno de ellos de forma individual, sobre la posibilidad de que una embarazada de a luz un feto afecto de síndrome de Down, pero se precisa de un método que, con la combinación de estos marcadores y la edad materna, establezca la probabilidad matemática o “riesgo real”, que presenta dicha gestante de ser portadora de un feto afecto de síndrome de Down, y esto se consigue con el método de la verosimilitud (likelihood) descrito por palomaki y haddow10 en 1987, que estima esta probabilidad o riesgo mediante procedimientos matemático-estadísticos en los que se combina la información procedente de los marcadores bioquímicos junto a la proporcionada por la edad materna.así, la detección de la trisomía 21 basada únicamente en el criterio de edad materna avanzada, que no superaba el 35%, consiguió llegar, con la combinación de la edad materna y los marcadores bioquímicos del segundo trimestre de la gestación, al 65%. además, se observó que determinadas alteraciones de los marcadores bioquímicos permitían la detección de otras alteraciones cromosómicas. En 1990 muller y boue11, entre otros, evidenciaron la asociación de niveles bajos de la hcG a gestaciones con el feto afecto de trisomía 18, y en 1992 cuckle12 y otros publicaron la asociación de valores bajos de la hcG con algunas triploidías.El deseo de poder desplazar el cribado prenatal de las aneuploidías a fases más precoces de la gestación llevó a la búsqueda de marcadores útiles en el primer trimestre como la proteína plasmática a asociada al embarazo (papp-a). por otro lado la oportunidad que brinda la ecografía, además del estudio morfológico y funcional de la gestación, de poder detectar los fetos con mayor riesgo de ser portadores de una aneuploidía gracias a la valoración de algunos


rasgos fenotípicos, más frecuentes en los fetos aneuploides que en los normales, ha llevado a la descripción de múltiples marcadores ecográficos de cromosomopatía. la introducción de la medición del grosor de la translucencia nucal fetal (Tn) a finales del primer trimestre del embarazo en 1989-90, independientemente, por bronshtein13 y por Szabó14 y ampliamente divulgada por nicolaides15 a partir de 1992 ha supuesto disponer del mejor marcador de aneuploidía descrito hasta la actualidad. la combinación de marcadores bioquímicos y ecográficos, realizados simultáneamente o consecutivamente, en el mismo trimestre o en el primer o segundo trimestre, permite disponer actualmente disponer de métodos, con una capacidad de detección cercana al 90%, para la mayoría de las aneuploidías.

El concepto de prueba de cribado

una prueba de cribado permite identificar una sub-población de individuos que presenta mayores probabilidades de padecer una determinada patología que el resto de la población de la que forma parte. una prueba de cribado nunca es diagnóstica y, en consecuencia, debe existir otra prueba, de segunda línea, que permita confirmar la presencia o ausencia de la patología en cuestión. Este es el caso del cribado bioquímico y/o ecográfico de las aneuploidías en el que el estudio del cariotipo fetal (mediante las diferentes técnicas invasivas) constituye la prueba confirmatoria.Si modelamos una gráfica en la que en el eje de las abscisas se dispone el valor de un marcador bioquímico de aneuploidía, y en el eje de las ordenadas las frecuencias para cada valor del marcador en una sub-población afecta y no afecta de la aneuploidía estudiada, observaremos que cada sub-población adquiere la forma de una curva de Gauss (en forma de campana o distribución normal) y que ambas se superponen parcialmente. Esta superposición, en la que quedan incluidos los falsos positivos y los falsos negativos separados por el umbral o nivel de corte, es característica de las pruebas de cribado, mientras que en una prueba diagnóstica perfecta ambas curvas quedarían absolutamente separadas. En la práctica clínica la mayoría de las pruebas diagnósticas no son perfectas y siempre existe un pequeño grado de superposición entre ambas curvas, aunque menor que en las pruebas de cribado (figura 1).la exactitud de una prueba de cribado, al igual que la de una prueba diagnóstica, se valora en relación a un estándar (cariotipo del feto o del recién nacido en las

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aneuploidías), mediante la capacidad de detección o sensibilidad, la especificidad, o su recíproco la tasa de falsos positivos (TFp), el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, etc. como los valores predictivos, al contrario de la sensibilidad y especificidad, dependen de la prevalencia de la patología analizada, se utilizan poco en diagnóstico prenatal debido a la baja prevalencia de las anomalías congénitas. así pues, la sensibilidad, o porcentaje de individuos en los que la prueba resulta positiva en relación al total de los que presentan la patología, y la TFp, o porcentaje de individuos en los que la prueba resulta positiva en relación al total de los que no presentan la patología, son los parámetros descriptivos de la eficiencia de los métodos de cribado de aneuploidías más utilizados.El nivel de corte, es decir aquel resultado a partir del cual se ofrecerá y recomendará la práctica de una técnica invasiva confirmatoria de diagnóstico, es una decisión arbitraria que depende principalmente de los recursos materiales que se puedan invertir, en el programa concreto, para el diagnóstico prenatal de las aneuploidías.

Figura 1. Diferencia entre una prueba de cribado y una prueba diagnóstica a partir de su capacidad para clasificar correctamente los individuos sanos y los enfermos.

VP = Verdaderos Positivos, FP = Falsos Positivos, VN = Verdaderos Negativos, FN = Falsos Negativos


El cribado poblacional y el cribado individual

aunque, en general, el término cribado se refiere a cribado poblacional, es decir de una muestra amplia de pacientes entre los cuales se desea detectar los que presentan mayor probabilidad de ser portadores de una determinada patología que serán aquellos que presenten el resultado de la prueba de cribado superior a un nivel de corte previamente establecido, actualmente se utiliza con frecuencia el término de cribado refiriéndose a un individuo concreto, al cual se le practican, una o más pruebas con el objeto de confirmar con un nivel de seguridad aceptable, pero nunca del 100%, si es portador de la patología en cuestión. la diferencia principal entre ambas modalidades de cribado radica en cómo y por quién se establece el nivel de corte, en el resultado de la prueba, a partir del cual se practicará una técnica confirmatoria. En el caso del cribado poblacional, el nivel de corte en el resultado de la prueba para la indicación de una técnica confirmatoria vendrá definido por la TFp que el sistema que organiza y financia el programa de cribado esté dispuesto a aceptar y, ésta, estará en relación directa a la capacidad de detección esperada.En el caso del cribado individual, o basado en el individuo, será su personal percepción de la severidad del resultado de la prueba la que establezca el nivel de la misma que está dispuesto a aceptar y, a partir de la cual, se practicará la técnica confirmatoria.así, ante un método, o estrategia de cribado prenatal de las aneuploidías, lo primero que debe definirse es si estamos delante de un programa de cribado poblacional, o por el contrario lo que queremos realizar es un cribado basado en el individuo ya que, en este último caso, las consideraciones de sensibilidad, especificidad, efectividad, eficiencia, etc. tendrán un sentido distinto y que, en último caso, deben ser valoradas por el individuo y no por el sistema que organiza y financia el programa, como debe de ser en el primer caso.

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Marcadores de aneuploidía

un marcador para una determinada aneuploidía es un parámetro de origen materno o fetal que ha demostrado presentar diferencias, cuantitativas o cualitativas, estadísticamente significativas entre los fetos afectos y no afectos de dicha aneuploidía. En los marcadores se produce una separación incompleta, o solapamiento, de las curvas de Gauss de la distribución de frecuencias de sus valores para los fetos afectos y los no afectos de una aneuploidía concreta. Esta separación, a efectos prácticos, se expresa como la diferencia absoluta entre las medias de ambas distribuciones dividido por la desviación estándar promedio de las mismas, y recibe el nombre de distancia mahalanobis16 (cabe recordar que una curva de Gauss puede definirse a partir de la media y la desviación estándar de su distribución de valores) que es proporcional a la eficacia del marcador. Se han descrito y publicado distintos tipos de marcadores: biológicos (edad materna), serológicos maternos o fetales (bioquímicos) y morfológicos o funcionales fetales (ecográficos); útiles en el primer y/o segundo trimestre de la gestación y con mayor o menor especificidad para unas determinadas aneuploidías. los marcadores biológicos son los que dependen de la biología de la madre o del feto. El marcador biológico materno por excelencia es la edad materna y fue el primer parámetro utilizado en el cribado prenatal de las cromosomopatías ya que para la mayoría de ellas su prevalencia aumenta con la edad materna siendo, este incremento, progresivo y más significativo a partir de los 35 años, según se demuestra en el meta-análisis publicado por cuckle, Wald y Thomson9. los marcadores bioquímicos materno-fetales son substancias producidas por el feto o la placenta que pasan a la circulación materna donde pueden ser cuantificadas. para que una sustancia pueda ser utilizada como marcador debe reunir las siguientes condiciones: que su determinación sea fácil, que la capacidad de detección para la patología estudiada sea buena y que tenga poder discriminatorio. marcadores ecográficos son aquellos signos ecográficos que, aunque no constituyen una malformación en si mismos, ya que se trata de variantes de la normalidad, se encuentran con mayor frecuencia en los fetos que presentan alteraciones cromosómicas. la oportunidad que ofrece la ecografía, y el modo Doppler, de poder realizar un estudio morfológico y funcional del feto permite agrupar los marcadores ecográficos en morfológicos y funcionales. En los siguientes apartados se describen los marcadores de aneuploidía más utilizados actualmente.


Marcadores serológicos materno-fetales (bioquímicos)

Fueron históricamente los primeros en descubrirse y publicarse y con ellos se inició y desarrolló el cribado de las aneuploidías a semejanza del cribado de los defectos del canal neural cuyo origen en el tiempo fue anterior. En la actualidad siguen teniendo un importante papel en combinación con los ecográficos y la edad materna.

ALfAfEtoPRotEíNA(AfP)Es una glicoproteína de origen fetal. En el inicio de la gestación se produce en la vesícula vitelina y posteriormente en el hígado fetal; llega al liquido amniótico a través de la orina fetal y se difunde en el suero materno a través de las membranas amnióticas17. Fue el primer marcador bioquímico utilizado en el cribado prenatal de malformaciones congénitas. los niveles de aFp están elevados en líquido amniótico y en suero materno en determinadas malformaciones fetales como en los defectos abiertos del tubo neural (DTn) y defectos abiertos de la pared abdominal18. El 30% de los fetos con síndrome de Down presentan niveles bajos, en suero materno, durante el segundo trimestre del embarazo19. los fetos afectos de síndrome de Edwards (trisomía 18) que no presentan defectos abiertos (DTn o abdominales) también manifiestan niveles bajos de aFp en el suero materno.

GoNADotRoPiNACoRióNiCAhuMANAySuSfRACCioNES(hCG)Es una glicoproteína segregada, en principio, por las células trofoblásticas y posteriormente por la placenta20-21. puede detectarse en el suero materno a partir de los 6-8 días post concepción siguiendo una curva ascendente cuya cima se alcanza a los 50-60 días, desde el primer día de la última menstruación, para posteriormente seguir una curva descendente durante toda la gestación. la hcG es una molécula compuesta por dos cadenas o subunidades22: alfa y beta. ambas subunidades coexisten en forma ligada (hcG intacta) y libre (fracción alfa hcG libre y fracción beta hcG libre). la molécula posee, en la superficie, unos determinantes antigénicos que permiten su cuantificación mediante las técnicas de inmunoensayo, tipo sandwich, de dos sitios que utilizan un doble anticuerpo: uno como capturador y otro como detector. Se pueden determinar tanto los niveles de la molécula entera, como los de cada una de las fracciones. la técnica que valora la hcG intacta dirige el anticuerpo capturador contra el determinante antigénico situado sobre la superficie externa de la subunidad alfa y el anticuerpo detector contra el determinante antigénico ubicado sobre la superficie externa de la subunidad beta estando ambos antígenos presentes, de

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forma simultánea, únicamente en la molécula de la hcG intacta. la técnica que detecta la denominada hcG total+ beta orienta el anticuerpo capturador contra un determinante antigénico situado sobre la superficie externa de la subunidad beta y el anticuerpo detector contra otro determinante antigénico ubicado también sobre la superficie externa de la misma cadena, por lo que, además de detectar la cadena beta ligada a la alfa (hcG intacta), determina la fracción libre de la cadena beta (aproximadamente un 5%) con lo que se está cuantificando la suma de la molécula entera y de la fracción beta hcG libre. por último, cuando se determina la beta hcG libre el anticuerpo capturador se dirige contra un determinante antigénico reactivo de la subunidad beta, situado en la superficie de ésta, que queda libre al estar separadas las cadenas alfa y beta y el anticuerpo detector contra el determinante antigénico situado sobre la superficie externa de la misma cadena con lo que la valoración de dicha fracción es muy específica (figura 2). para la valoración de la hcG las técnicas que han demostrado una mayor capacidad

Figura 2. Bases del inmunoensayo, tipo sandwich, en dos sitios para la detección de la hCG intacta, hCG total + beta y fracción beta hCG libre.


de detección de las aneuploidías son las que determinan la hcG total+ beta y la fracción libre de la beta hcG. la molécula de la hcG es inestable a temperatura ambiente; así en una muestra de sangre no refrigerada, la concentración de la fracción libre de la beta hcG puede pasar de un 14%, a las 24 horas de la extracción, a un 43 %, a los cuatro días23-24. los niveles de la hcG, en gestantes portadoras de un feto afecto de síndrome de Down, son más elevados que en las gestaciones normales; y este fenómeno es mucho más evidente entre las 15 y las 20 semanas de gestación7 que entre las 7 y las 14. concretamente, en el primer trimestre, la fracción libre de la beta hcG25-26 tiene una mayor capacidad de detección que la hcG total + beta. niveles bajos de hcG, o de sus fracciones, se relacionan con las trisomías 18 y 13 (síndrome de patau) y también con triploidías.

EStRioLNoCoNjuGADo(uE3)Es un esteroide de origen feto-placentario que es conjugado a nivel del hígado materno, En las gestaciones normales sus niveles aumentan progresivamente a medida que avanza el embarazo y la fracción no conjugada refleja su producción feto-placentaria. En 1988, canick demostró la asociación entre niveles bajos de uE3, en suero materno, y gestaciones de fetos afectos de síndrome de Down lo cual también sucede en las trisomías 18 y 13. por otra parte, niveles bajos de estriol se asocian al síndrome SloS (Smith-lemli-opitz)27-28 y al déficit de sulfatasa placentaria.

PRotEíNAPLASMátiCAAASoCiADAALEMbARAzo(PAPP-A)Es una glicoproteína segregada por el tejido trofoblástico placentario. niveles anormalmente bajos de la papp-a, en el primer trimestre, se asocian a un elevado riesgo de síndrome de Down29-30, observándose también que este marcador está alterado en otras aneuploidías31, tanto autosómicas como sexuales. Según los datos publicados por Spencer, el 35 % de las aneuploidías sexuales32, y el 70 % de las trisomías 13 y 1833, presentan una concentración de papp-a, en suero materno, inferior al percentil 5. actualmente se considera a la papp-a el marcador más sensible del primer trimestre del embarazo, y que la combinación de la papp-a y la beta hcG libre es la que produce mejores resultados del cribado bioquímico de este momento de la gestación.

iNhibiNA-AEs una glicoproteína con una cadena alfa unida a una de dos diferentes subunidades beta (a y b) lo que constituye cada una de las dos formas diméricas: la inhibina-a

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y la inhibina-b. Únicamente la primera está presente, en cantidades significativas en el suero de la gestante, siendo sintetizada por el sincitio y el citotrofoblasto. la inhibina-a es un marcador útil para la monitorización de la función ovárica y está elevada, en el segundo trimestre34, en las gestantes portadoras de un feto afecto de síndrome de Down o de patau.

ADAM12(ADESiNtEGRiNANDMEtALLoPRotEASE12)comparte varias de sus características con la papp-a, ya que también se trata de una proteasa iGFbp, pero con actividad 3 y 5, que se encuentra disminuida en el primer trimestre de la gestación en las trisomías 21 y 1835-36. unos primeros estudios sugirieron que podía ser un marcador bioquímico muy útil de aneuploidía en una fase precoz del primer trimestre (8-9 semanas), sin embargo, estudios posteriores, no han logrado confirmar las esperanzas puestas en este marcador37.

ProMbP(PRofoRMofEoSiNoPhiLMAjoRbASiCPRotEiN)Es el inhibidor endógeno de la papp-a con la que se encuentra ligada cuando está presente en el suero materno. Se le estima una capacidad de detección parecida a la hcG, y superior a la de la aFp y uE3 en el segundo trimestre, y se le ha propuesto como substituto de la inhibina-a en el cuádruple test38.

itA(iNvASivEtRoPhobLAStANtiGEN)Es una forma hiperglicosilada de la hcG que demostró, en un estudio internacional multicéntrico, una capacidad de detección de la trisomía 21 superior a la habitualmente descrita para la hcG. En la actualidad no se comercializa y por ello no es posible utilizarla como marcador39.

Marcadores ecográficos

la gran resolución de los equipos ecográficos y la introducción de la ecografía transvaginal y el Doppler, permiten realizar un estudio morfológico y funcional del feto, en el primer y segundo trimestre de la gestación, para valorar algunos rasgos fenotípicos y funcionales que, sin ser malformaciones, son más frecuentes en los fetos aneuploides que en los normales. Son los llamados marcadores ecográficos.En función del tiempo de la gestación, en que pueden valorarse, se diferencian en marcadores tempranos o de primer trimestre y marcadores de segundo trimestre. También deben diferenciarse según se puedan valorar matemáticamente como una variable continua con una distribución Gaussiana (como los marcadores


bioquímicos) o como una variable dicotómica (presente-ausente).El pliegue nucal relatado por benacerraf en 198540 fue el primer marcador de anomalía cromosómica descrito en el segundo trimestre y consiste en un aumento del grosor de los tejidos blandos en el occipucio fetal. Su medición se realiza entre las 15 y 20 semanas y sigue siendo, aún hoy, el marcador más útil del segundo trimestre.El sonograma genético consiste en la valoración de una serie de marcadores ecográficos (Tabla i) de segundo trimestre (pliegue nucal, húmero corto, fémur corto, ectasia piélica, foco hiperecogénico, intestino hiperecogénico, malformación mayor, etc.) de los que está descrita su likelihood ratio positiva (lr+) y negativa (lr-) para la trisomía 21. En el caso de la trisomía 18 se ha descrito la presencia de quistes de los plexos coroideos, la arteria umbilical única, etc., con su lr+ y lr-41. la valoración de estos marcadores, en la ecografía morfológica de las 20 semanas, permite detectar la mitad de las trisomías 21 que no han sido detectadas con el cribado combinado del primer trimestre.

Tabla I. Likelihood ratio positiva (LR+) y Likelihood ratio negativa (LR-) de diferentes marcadores ecográficos del segundo trimestre para la trisomía 21.

marcador lr+ (ic 95%) lr- (ic 95%)pliegue nucal 53,05 (39,37 – 71,26) 0,67 (0,61 – 0,72)húmero corto 22,76 (18,04 – 28,56) 0,68 (0,62 – 0,73)Fémur corto 7,94 (6,77 – 9.25) 0,62 (0,56 – 0,67)Ectasia piélica 6,77 (5,16 – 8,80) 0,85 ( 0,80 – 0,90)Foco hiperecogénico 6,41 (5,15 – 7,90) 0,75 (0,69 – 0,80)intestino hiperecogénico 21,17 (14,34 – 31,06) 0,87 (0,83 – 0,91)malformación mayor 32,96 (23,90 – 43,28) 0,79 (0,74 – 0,83)IC 95% = intervalo de confianza al 95%

los marcadores ecográficos de primer trimestre son actualmente los más útiles y valorados en el cribado de las aneuploidías. por este motivo se describen aquí específicamente los marcadores ecográficos más relevantes diferenciándose los que se valoran como un marcador Gaussiano de los que se evalúan como un marcador dicotómico ya que su utilización en los cálculos del cribado de aneuploidías es matemáticamente diferente (distribución normal multivariante de reynolds y penney42 en el primer caso y teorema de bayes en el segundo).

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MARCADoRESECoGRáfiCoSGAuSSiANoSSe utilizan en el cribado de las aneuploidías de la misma forma que los marcadores bioquímicos y sus valores constituyen una variable continua con distribución Gaussiana. Son menos específicos que los bioquímicos de tal forma que aparecen en las distintas trisomías autosómicas, en las monosomías y también en triploidías, etc. los más relevantes son:Translucencia nucal (TN)Es un acumulo fisiológico de líquido, procedente del sistema linfático paracervical, que puede observarse en la nuca del feto. El aumento del grosor de esta colección líquida se relaciona con una mayor prevalencia de aneuploidías. además puede asociarse a diversas malformaciones fetales y a síndromes genéticos. Es el marcador ecográfico más precoz y sensible para la detección de las alteraciones cromosómicas. utilizado como marcador aislado tiene una capacidad de detección del 70% para una TFp del 5%43.Su presencia es transitoria, ya que aparece alrededor de las 9-10 semanas, y desaparece, al avanzar la gestación, hacia las 14 semanas. En los fetos sanos el incremento del grosor de la Tn es paralelo al de la longitud cráneo-caudal (lcc) del feto y por tanto, para su correcta evaluación, debe valorarse en relación con la lcc. la medición de la Tn puede realizarse indistintamente por vía abdominal o vaginal y se considera que su grosor está aumentado cuando es superior al percentil 95.Es especialmente útil en las gestaciones gemelares ya que en las bicoriales permite diferenciar, entre los dos fetos, el riesgo que presenta cada uno de ser portador de una alteración cromosómica y en las monocoriales, como el riesgo de alteración cromosómica es igual en los dos fetos, la presencia de una Tn aumentada, en uno de ellos, permite evaluar el riesgo de desarrollar un síndrome de transfusión feto-fetal44-46. Debido a la importancia de este marcador en el cálculo del riesgo precisa de una metodología muy estricta para su correcta medición y de controles de calidad que serán descritos más adelante. la metodología para la medición de la Tn ha sido estandarizada y ampliamente descrita por la Fetal medicine Foundation (FmF) y consiste en (figura 3):• utilizar un aparato de ecografía de alta resolución• Dedicar un mínimo de 10 minutos a cada exploración• una correcta medición de la longitud cráneo-caudal (lcc)• Que la lcc esté entre 45 y 84 mm• obtener un buen corte sagital del feto• ampliar la imagen hasta que abarque el 75% de la pantalla


• Diferenciar la piel fetal del amnios• medir entre el borde externo del tejido blando y el borde interno de la piel • utilizar la mayor de 3 mediciones valoradas en décimas de milímetro• la cabeza fetal debe estar en posición neutra respecto al troncocuando no se consigue que un conjunto de ecografistas de un centro de cribado alcancen un nivel uniforme en las mediciones de la Tn se ha propuesto utilizar medianas específicas para cada ecografista e incluso si las mediciones son homogéneas entre ellos pero se diferencian notablemente de las propuestas por la FmF (mediana de los mom que difiere en más del 10% de 1) deberían utilizarse las medianas específicas del centro de cribado en lugar de las de la FmF.Índice de pulsatilidad del Ductus venoso (IPDV)El ductus venoso es un shunt que comunica la vena umbilical intra-abdominal con la vena cava inferior y transporta la sangre oxigenada que proviene de la vena umbilical. El f lujo del ductus venoso describe una onda de velocidad (figura 4) que presenta dos picos: el primero corresponde a la sístole ventricular y el segundo a la diástole ventricular, y una fase de velocidad telediástolica que corresponde a la contracción atrial. Se considera patológico cuando el ipDV es superior al percentil 95 o la velocidad telediastólica, que corresponde a la contracción atrial, está ausente o presenta un flujo reverso47.cuando se valora cuantitativamente el ipDV para venas se utiliza como un marcador con distribución Gaussiana, con media y desviación estándar log10 para

Figura 3. Medición del grosor de la translucencia nucal.

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la población normal y para los fetos afectos. alrededor del 80% de los fetos con trisomía 21 presentan un flujo ductal anormal mientras que éste se presenta solo en un 5% de los fetos normales48-49. Si se valora cualitativamente la presencia o ausencia de flujo reverso durante la contracción atrial, entonces se convierte en un marcador dicotómico con una lr positiva y otra negativa50. En general, y debido al largo aprendizaje de su correcta valoración, se utiliza como marcador de segunda línea con la finalidad de disminuir las tasas de falsos positivos aunque si se incluye en el cribado combinado bioquímico ecográfico del primer trimestre incrementa la capacidad de detección desde el 85 al 92%.

MARCADoRESECoGRáfiCoSDiCotóMiCoSSon marcadores que únicamente admiten, si se han valorado, dos valores: presente-ausente, sí-no, verdadero-falso; es decir se trata de una variable dicotómica y por ello su intervención en la detección de las aneuploidías exige, desde el punto de vista matemático-estadístico, unos procedimientos de cálculo especiales (debido a que se multiplican las distintas lr positivas y negativas no puede existir ninguna correlación entre los distintos marcadores que intervienen en él cálculo). los más utilizados son los siguientes:Ausencia de huesos nasalesDesde que langdon Down describió las características de los individuos afectados por el síndrome que lleva su nombre se conoce que presentan una cara aplanada

Figura 4. Onda de flujo del ductus venoso.


y la nariz pequeña, pero no fue hasta los inicios del año 2000 que este rasgo que se valoró en la ecografía del segundo trimestre. cicero en el 2001 publicó que el 60-70% de los fetos con trisomía 21, en la ecografía realizada entre las 11 y 14 semanas, presentan ausencia de huesos nasales mientras que solo se observa esta anomalía en el 2% de los fetos euploides. En los fetos afectos de trisomía 21 no se han observado diferencias en la Tn, entre los que tienen huesos nasales presentes y los que los tienen ausentes, por lo que son marcadores independientes y es posible su combinación51-53.como la mayoría de los marcadores ecográficos precisa de una metodología correcta para su valoración, que debe realizarse entre las 11 y 14 semanas, con un plano sagital medio del perfil fetal y el haz ultrasónico debe formar un ángulo de 45º con dicho perfil. En estas circunstancias se identifica una doble línea ecogénica (signo “=”) a nivel de la nariz, debajo de la piel fetal (figura 5). la sensibilidad y especificidad de este marcador es elevada, aumenta con la edad gestacional, pero presenta variaciones raciales ya que, por ejemplo, en un 10% de los fetos normales de raza negra no se observan los huesos nasales.

Se utiliza como marcador de segunda línea para disminuir las tasas de falsos positivos y su incorporación en el cribado combinado del primer trimestre aumenta la sensibilidad hasta el 97% para una TFp del 5%.Insuficiencia tricuspídea Se define como la regurgitación presente en la válvula tricúspude durante la sístole ventricular que ocupa más del 50% de la misma y con una velocidad superior a

Figura 5. Hueso nasal presente.

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60 cm/s. la medición se realiza en un corte de 4 cámaras situando el volumen de muestra del Doppler pulsado, de amplio diámetro, encima de la válvula tricúspide. Su presencia se asocia a cromosomopatía y malformación cardiaca.la incorporación de este marcador, en el cribado del primer trimestre, incrementa hasta el 96% la capacidad de detección de la trisomía 21 pero, en general, se utiliza como marcador de segunda línea en los casos de riesgo intermedio. En fetos euploides la presencia de una insuficiencia tricuspídea multiplica por 8 el riesgo de cardiopatía congénita54-55. Ángulo fronto-maxilar una de las características de la trisomía 21 es su cara aplanada y el grado de aplanamiento puede valorarse midiendo el ángulo fronto-maxilar. Se ha observado que en los fetos afectos de síndrome de Down este ángulo es más ancho tanto en el primer como en el segundo trimestre por lo que es un marcador útil en ambos trimestres. El ángulo fronto-maxilar va disminuyendo de forma lineal al aumentar la lcc. Se utiliza como marcador de segunda línea y al incorporarse en el cribado bioquímico-ecográfico del primer trimestre incrementa en 4 puntos su capacidad de detección. Este marcador también es útil en la trisomía 18 y en ésta, además, se utiliza el ángulo mandibulo-maxilar que está disminuido, respecto a los fetos euploides, debido a la micrognatia y retronagtia que presentan56-57.hasta aquí los marcadores ecográficos más utilizados, en el primer trimestre, y de los que se dispone de estudios que demuestran su eficacia tanto si se incorporan al cribado combinado bioquímico-ecográfico del primer trimestre como un marcador más, o como un marcador de segunda línea en los casos de riesgo intermedio en dicho cribado. además de los marcadores ecográficos del primer trimestre, existen los ya descritos en el segundo trimestre, que también pueden observarse en el primer trimestre, pero cuya eficiencia en éste momento es menor.

Anomalías congénitas detectables mediante el cribado

actualmente los métodos de cribado basados en la utilización de los distintos marcadores fetales y maternos permiten la detección de los defectos de cierre del


canal neural y abdominal y de la mayoría de las aneuploidías. El despistaje de los defectos abiertos del tubo neural y la pared abdominal se basa en la detección de niveles elevados de aFp en suero materno. El nivel de corte para la detección de la espina bífida abierta y la anencefalia se sitúa habitualmente en valores superiores a los 2,5 múltiplos de la mediana (mom). respecto a las aneuploidías, en su inicio, el cribado bioquímico se centró en el síndrome de Down, dado que ésta es la aneuploidía con mayor prevalencia en los recién nacidos vivos (1 de cada 600). pero la evidencia clínica de que las gestantes portadoras de fetos afectos de síndrome de Edwards (trisomía 18) presentaban niveles bajos de algunos marcadores bioquímicos permitió que, en 1990, muller y boue introdujeran el cálculo del riesgo de trisomía 18 a partir de la edad materna y de los marcadores bioquímicos, concretamente la aFp y la beta hcG libre. posteriormente la introducción de otros marcadores útiles en el primer trimestre, como la papp-a y los marcadores ecográficos, ha permitido ampliar el despistaje a otras aneuploidías. así en el síndrome de patau (trisomía 13) se encuentran valores muy bajos de aFp, uE3, beta hcG libre y papp-a mientras que la inhibina-a puede estar incluso aumentada. También las triploidías presentan alteraciones de los marcadores bioquímicos que pueden ser de dos tipos: uno con marcada elevación de la aFp, hcG e inhibina-a con valores normales o bajos de uE3 y otro con hcG, uE3 e inhibina-a muy bajos y aFp normal o baja, todo ello en el segundo trimestre, mientras que la papp-a, en el primer trimestre, está muy disminuida en el segundo tipo. por lo que se refiere a las alteraciones cromosómicas sexuales; el síndrome de Turner es el único que presenta alteraciones de los marcadores bioquímicos con valores de la hcG elevados en presencia de hydrops y disminuidos en su ausencia mientras que el uE3 y la papp-a son habitualmente bajos. las demás aneuploidías sexuales presentan pocas modificaciones de los marcadores bioquímicos por lo que su detección prenatal es baja. como ya se ha descrito los marcadores ecográficos con distribución Gaussiana son, en general, más sensibles pero menos específicos que los bioquímicos, de tal forma que se presentan en las distintas trisomías autosómicas, en las monosomías y también en triploidías, etc. los marcadores ecográficos dicotómicos son, en general, algo más específicos pero menos sensibles que los anteriores.

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Bases matemáticas, estadísticas y epidemiológicas del cribado combinado de las aneuploidías

las técnicas de cribado prenatal de las aneuploidías, más divulgadas y utilizadas actualmente, se basan en el “método de la likelihood”, descrito en 1987 por palomaki y haddow10, que valora la probabilidad de que una gestante sea portadora de un feto afecto de las mismas. para estimar esta probabilidad es necesario conocer las bases matemáticas, estadísticas y epidemiológicas que la determinan así como los diversos factores que inciden en las patologías a detectar.

Los conceptos de riesgo y de likelihood ratio

riesgo es la probabilidad de ocurrencia de un acontecimiento adverso. los métodos de cribado prenatal de las aneuploidías utilizan métodos estadísticos basados en el concepto de “riesgo” para predecir y estimar la probabilidad de la presencia o ausencia de estas alteraciones cromosómicas y aplican un nivel de corte para separar la población cribada en dos grupos: uno con riesgo positivo y otro con riesgo negativo para la anomalía en cuestión. Desde un punto de vista epidemiológico el riesgo a priori que tiene una embarazada de ser portadora de un feto afecto de una aneuploidía no es más que la probabilidad de que su feto presente dicha anomalía debido a su edad y a su historia familiar. El riesgo a posteriori, o riesgo final, en base al teorema de bayes, es el riesgo que presentaba la paciente antes del cribado modificado por el riesgo derivado del estudio de los marcadores de aneuploidía y que se conoce como razón de verosimilitud o “likelihood ratio” (lr). para que sea posible la aplicación del teorema de bayes la edad materna y los marcadores deben ser variables independientes. la lr (figura 6) se define como la probabilidad del resultado de la prueba en presencia de afectación dividida por la probabilidad del mismo resultado en individuos sanos (probabilidad de que el resultado de la prueba corresponda a la población afectada dividido por la probabilidad que corresponda a la población sana). cuando la variable es dicotómica (presente-ausente) existen dos tipos de lr: uno asociado a la positividad de la prueba (lr+) y otro a su negatividad (lr-). Es posible combinar las lr de variables continuas y dicotómicas, siempre y cuando estas últimas sean


independientes entre sí y con las primeras.

Figura 6. Cálculo de la razón de verosimilitud “likelihood ratio” (LR) para un marcador con distribución Gaussiana de sus valores en un punto de corte “C”.

Riesgo a priori para la edad materna, feto afecto previo y letalidad intrauterina

Tal y como se ha venido exponiendo, el riesgo a priori o riesgo especifico para la edad materna es el riesgo que presenta cualquier embarazada, debido exclusivamente a su edad, de dar a luz un feto afecto de trisomía 21 para la edad que tendrá en la fecha probable del parto y que a partir del meta-análisis, publicado en 1987 por cuckle, Wald y Thomson9, pudo establecerse el riesgo específico de síndrome de Down para la edad materna para cada año concreto de ésta, entre los 18 y los 50 años. De las demás aneuploidías no se dispone de estudios suficientemente amplios como para conocer el riesgo especifico, para cada intervalo de edad materna en el momento del parto, pero los resultados obtenidos a partir del estudio de numerosos cariotipos fetales pone en evidencia el aumento de la prevalencia de la trisomía 18 con la edad materna y que el incremento es similar al de la trisomía 21, pero globalmente unas 10 veces inferior)58. la edad materna es un factor de riesgo para las anomalías cromosómicas denominadas edad-dependientes, que incluyen a las trisomías 21,18 y 13, entre las autosómicas, y el síndrome de Klinefelter y la trisomía X, o triple X, entre las sexuales. otras aneuploidías relativamente frecuentes como el síndrome de Turner o el cariotipo 47, XYY no guardan relación con la edad materna. concretamente en el síndrome de Turner, esto es debido a que, en la mayoría de los casos, se produce por pérdida del cromosoma X paterno.En los casos de donación de ovocitos debe tomarse como edad materna la que tendrá la donante en la fecha probable del parto.El riesgo a priori de trisomía de una paciente que ha presentado un feto afecto de

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la misma en una gestación anterior es mayor que el esperado en base a su edad y es bastante específico para cada anomalía cromosómica, concretamente para las trisomías 21, 18 y 13. Diferentes autores han estudiado este tema y han llegado a la conclusión de que el riesgo a priori para la edad materna para la trisomía 21, con el antecedente de esta misma aneuploidía, se incrementa aproximadamente un 0,75% en el primer trimestre, un 0,54% en el segundo y un 0.42% a término59-61. Este incremento es únicamente válido en los casos no heredados (la no disyunción y algunos con translocación en el síndrome de Down) ya que el riesgo es mucho más alto en los previamente heredados y depende del tipo de herencia. hasta aquí siempre se ha expuesto el riesgo a priori para la edad materna como el que presenta la paciente “a término”, es decir en el momento del parto, pero este riesgo puede expresarse en el momento del cribado, ya sea en el primer o segundo trimestre de la gestación, y para ello debe tenerse en cuenta la “letalidad intrauterina”, es decir la mortalidad intrauterina espontánea que se produce durante toda la gestación, que es específica de cada aneuploidía62 (tabla ii).así, la corrección para la letalidad intrauterina debe aplicarse cuando se desea expresar el riesgo para una determinada aneuploidía como riesgo en el momento del cribado, siendo ello posible únicamente en los cribados con todos los marcadores determinados en un único trimestre del embarazo y no en los secuenciales por razones obvias. Existen dos métodos para la corrección del riesgo a priori para la edad materna para la letalidad intrauterina y para cada aneuploidía, o de su recíproco denominado supervivencia intrauterina, y que son: el discreto y el continuo.El método discreto estima, como su nombre indica, la letalidad intrauterina en un tiempo concreto de gestación (primer trimestre, segundo trimestre o a término). En este método se establece un factor fijo de corrección para cada trimestre. así, por ejemplo, para el síndrome de Down y para el segundo trimestre de la gestación la corrección se basará en una letalidad de alrededor del 23% mientras que será del 43% para el primer trimestre. De este modo, la corrección del riesgo a priori se obtendrá multiplicando por 0.77 la parte derecha de la expresión del riesgo en el primer caso, y por 0.57 en el segundo.El método continuo, descrito por Wilson y cuckle63 asume la realidad de lo que sucede, es decir que la letalidad intrauterina varía continuamente con el tiempo de gestación con lo que así debe expresarse y cuantificarse cuando se estima el riesgo en "el momento del cribado" y para ello debe utilizarse una ecuación que permita calcular la letalidad intrauterina (en este caso la supervivencia intrauterina) para el momento concreto de la gestación en la que se estima dicho riesgo.


De todo lo anteriormente expuesto se deduce que la prevalencia de una determinada aneuploidía en el momento del nacimiento (proporción de individuos que presentarán la patología), depende de la edad materna y de la existencia del antecedente de un feto previamente afecto de dicha aneuploidía, mientras que su prevalencia en el momento del cribado dependerá de las dos condiciones anteriores a las que se añadirá la supervivencia intrauterina (recíproco de la letalidad intrauterina) que se produce, para la misma, en el transcurso de la gestación y que, en los sucesivos cálculos de riesgo, sus correcciones deben aplicarse al riesgo a priori para la edad materna en el orden en el que se mencionan aquí.

Tabla II. Letalidad de las aneuploidías en el transcurso de la gestación.

letalidadaneuploidía Entre 12 y 40 semanas Entre 16 y 40 semanasTrisomía 21 43 % 23 %Trisomías 13 y 18 85 % 73 %monosomía X 75 % 52 %Trisomías sexuales 5 % 3 %

Estandarización de los valores de los marcadores bioquímicos y ecográficos con distribución Gaussiana

los valores de los marcadores bioquímicos y ecográficos que presentan distribución Gaussiana de los mismos son variables continuas que varían habitualmente con el tiempo de gestación y, en casos determinados, con factores maternos o del propio embarazo (las denominadas covariables).así, la edad gestacional, o tiempo de gestación, se convierte en la variable más importante dentro de los cálculos de riesgo, después de la edad materna, y por ello se exige que sea valorada mediante un método que sea lo más preciso posible y éste, actualmente, es la medición de una biometría fetal mediante ecografía siempre que no sea posible, como sucede con la mayoría de las técnicas de reproducción asistida, conocer la fecha exacta de la fecundación. la biometría más empleada en el primer trimestre, que es cuando es más fiable la datación de la gestación, es la longitud cráneo caudal del feto (lcc, lcn o crl) determinada en un plano sagital y con el feto inmóvil, en posición neutra colocando los dos calibradores en línea recta y, respectivamente, en los extremos más alejados de la cabeza y la nalga fetal. Existe

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un amplio consenso en utilizar las curvas de robinson y Fleming64 (corregidas para los defectos sistemáticos) para el cálculo de la edad gestacional real mediante su transformación en días totales de gestación (o semanas más días) contados desde el primer día de la última menstruación teórica, es decir 14 días más que la fecundación real.la concentración de los marcadores bioquímicos en suero materno además de modificarse con la edad gestacional también varía específicamente, para cada uno de ellos, con el peso materno65. Sus niveles en suero materno dependen de la cantidad producida en origen pero también del volumen de suero en el cual se diluyen y éste, a su vez, es proporcional al peso materno. al mismo tiempo la cantidad producida en origen, el feto o la placenta, también depende de si sus precursores son de origen fetal o materno. cuando los precursores son de origen materno la influencia del peso de la madre es pequeña, como en el caso del uE3, mientras que sucede todo lo contrario para la papp-a, donde el peso materno es decisivo. así, una adecuada corrección para el peso materno debe tener en cuenta todos estos factores, deberá aplicarse en primer lugar, y será diferente para cada marcador.De los diferentes métodos, para la corrección de los marcadores bioquímicos por el peso de la gestante, los más conocidos son: el método exponencial propuesto por Wald66 y el método lineal recíproco descrito por neveux67. para independizar las concentraciones de los marcadores bioquímicos, así como los valores de la medición del grosor de la Tn, del momento del embarazo en que se efectúa su determinación, y para que su distribución sea Gaussiana, deben transformarse a mom. El primer paso para dicha transformación implica disponer de las medianas de cada marcador, en una muestra suficientemente amplia de gestantes no portadoras de fetos aneuploides, para cada momento de la gestación en el que habitualmente se determinan, obtenidas por el propio centro (para evitar diferencias metodológicas o poblacionales).Es muy importante que cada laboratorio calcule sus propias medianas, para cada semana de gestación, para cada marcador y para la población que habitualmente atiende; y que periódicamente las actualice. las medianas deben calcularse a partir de un mínimo de 100 muestras, para cada semana de gestación, en el intervalo semanal habitual en cada tipo de cribado. En segundo lugar con estas medianas, calculadas para cada semana de gestación, y ponderando por el número de determinaciones disponibles en cada semana (la ponderación incrementa la precisión)68, se obtiene una ecuación y línea de regresión que se expresa matemáticamente mediante funciones polinómicas de segundo, tercer o cuarto grado con o sin transformaciones logarítmicas, exponenciales, etc. según los


marcadores. Finalmente, los mom, de cada marcador, se calculan dividiendo el valor individual del marcador por el valor de la mediana poblacional obtenida a partir de la función polinómica, para la edad gestacional expresada en días. En todo este proceso la verificación ecográfica de la edad gestacional se considera imprescindible. Si el cálculo de las medianas, y la conversión a mom de un marcador determinado, se ha realizado correctamente la mediana de los mom para una muestra amplia de gestantes debe ser igual a 1. además de la corrección previa para el peso de la embarazada, los mom de los marcadores bioquímicos deben ser corregidos para las características propias de cada gestante, como mínimo, en lo relativo a raza69, consumo de tabaco70 y diabetes insulinodependiente71, a partir de los factores de corrección calculados por el propio centro para su población habitual. Existen publicados factores de corrección para otras covariables (metrorragias en el transcurso de la gestación, paridad de la gestante, la consecución del embarazo mediante técnicas de reproducción asistida72, el sexo del feto, etc.) que afectan la concentración sérica de algunos marcadores bioquímicos, pero su influencia sobre ella es mucho menor. como, en la práctica, las curvas reales de la distribución de los mom de los diferentes marcadores no son realmente Gaussianas en sus valores extremos, éstos deben ser truncados para que los resultados de los cálculos sean aceptables73. así los mom que están fuera de los límites de truncado se convierten automáticamente en los valores correspondientes a dichos límites. los límites de truncado deben definirse para cada marcador y para la población afecta y no afecta de cada aneuploidía, dependiendo del nivel de ajuste del marcador al modelo Gaussiano. aunque la estandarización de los valores de los marcadores se ha realizado desde los inicios del cribado de los DTn con la aFp, mediante su transformación a mom, el equipo liderado por nicolaides y Spencer74 propuso, concretamente para la estandarización de los valores de la Tn en relación a la longitud céfalo-caudal (lcc) del feto, la utilización de los valores delta (la diferencia entre la mediana obtenida y la esperada) ya que argumentaban que, en las gestaciones no afectas de aneuploidía, la distribución de los mom de la Tn, o de su logarítmos decimales (log10), no es Gaussiana y que la desviación estándar log10 de los mom disminuye con la edad gestacional mientras que, en los fetos afectos de trisomía 21, la mediana de los mom de la Tn disminuye significativamente a medida que avanza la gestación, lo que no ocurre con la mediana de los valores delta de la Tn. Esta propuesta ha tenido poco éxito para la mayoría de los lideres en el campo del cribado.

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Parámetros poblacionales de los marcadores individuales o en combinación

como se ha venido exponiendo, una curva de Gauss puede definirse a partir de la media y la desviación estándar de su distribución de frecuencias y cuando esta distribución se refiere a los mom de un marcador para una población afecta y otra no afecta de una determinada aneuploidía tenemos dos curvas de Gauss parcialmente superpuestas, en un solo plano de dos dimensiones, que quedan perfectamente definidas conociendo únicamente la media y la desviación estándar de cada una ellas. cuando se trata de las distribuciones de múltiples marcadores utilizados simultáneamente deberíamos imaginarnos una representación multidimensional pero a efectos de cálculos, para definir sus mutuas relaciones, únicamente es necesario añadir la información proporcionada por los coeficientes de correlación entre cada posible par de marcadores, que elimina la información redundante y permite utilizar únicamente la verdaderamente independiente que aporta cada uno de ellos. Estos tres parámetros: media y desviación estándar de cada marcador, y los coeficientes de correlación entre ellos (si se utiliza más de un marcador), para la población afecta y la no afecta de una determinada aneuploidía, constituyen los denominados parámetros poblacionales para dicha aneuploidía y se utilizan para calcular la lr de un caso concreto, de un marcador o de una combinación de los mismos, cuando se conocen los valores de los mom para cada marcador y para este caso concreto, mediante el denominado método de la likelihood basado en la distribución normal multivariante cuyo método de cálculo está ampliamente descrito, y sus fórmulas detalladas, en el trabajo publicado en 1990 por reynolds y penney42. para un único marcador se utiliza la función normal univariante, para dos la bivariante y para más de dos la multivariante que requiere del manejo del álgebra de matrices. cuando se utiliza la log10 de los mom (lo cual es habitual, por lo menos para la mayoría de los marcadores bioquímicos, ya que su distribución se hace más Gaussiana) deben utilizarse las respectivas log10 de la media, desviación estándar y coeficientes de correlación. Se han publicado un buen número de conjuntos de parámetros de la distribución poblacional Gaussiana para los distintos marcadores y sus combinaciones, siendo muy importante para la eficiencia del cribado escoger aquellos que han sido calculados para los mismos marcadores que estamos utilizando, para una metodología analítica o ecográfica similar y una población de estudio semejante. la utilización de parámetros de la distribución poblacional Gaussiana inadecuados


puede ocasionar resultados del cribado globalmente sesgados, tanto en la sensibilidad como en la especificidad.Spencer75-76 demostró que la media log10 de los mom de los marcadores bioquímicos de los casos de fetos afectos de trisomía 21 no se mantiene constante a lo largo del trimestre en el que se utilizan sino que existe una variación temporal y que ésta debe expresarse siguiendo el modelo denominado de “separación variable de la media” y que consiste en utilizar una ecuación de regresión que define los valores de la media log10 de los mom para cada momento de la gestación en vez de un valor único, con lo que se consigue estimar un riesgo específico de la paciente más preciso (figura 7).

Figura 7. Evolución de la mediana de los MoM de los marcadores bioquímicos en los casos afectos de trisomía 21 durante las diferentes semanas de gestación, según Spencer.

Calculo del riesgo de las trisomías 21 y 18.

la ventaja de utilizar las likelihood ratio radica en que permiten transformar una probabilidad o riesgo a priori (preprueba) para una determinada aneuploidía (como el descrito para la edad materna) en una probabilidad o riesgo a posteriori (conociendo una o más likelihood ratio de distintas pruebas diagnósticas o de cribado realizadas simultánea o secuencialmente para dicha patología) mediante la simple multiplicación de cada una de las likelihood ratio por la odds asociada a la probabilidad o riesgo a priori. De este modo se cumple que: odds a posteriori = odds a priori x lr1 x lr2 x lr3.......cuando la prueba es dicotómica (positiva-negativa) debe utilizarse la likelihood ratio correspondiente al resultado, positivo o negativo, de dicha prueba.

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la probabilidad o riesgo a posteriori se obtiene transformando nuevamente la odds en probabilidad.la única condición que deben cumplir las diferentes likelihood ratio, que actúan como factores multiplicadores, para que los cálculos sean correctos es que las distintas pruebas que las determinan deben ser independientes entre sí, es decir que no debe existir correlación entre ellas. El cálculo o estimación del riesgo a posteriori específico de síndrome de Down que resulta de combinar la edad materna y los marcadores bioquímicos y/o ecográficos (no dicotómicos) consiste simplemente en multiplicar el riesgo a priori para la edad materna transformado previamente en una odds por la likelihood ratio obtenida mediante la función normal multivariante para fetos afectos y no afectos de trisomía 21 y que combina los diferentes marcadores utilizados e integra los parámetros de la distribución poblacional Gaussiana y sus respectivos coeficientes de correlación para una población afecta y otra no afecta de síndrome de Down. Este riesgo vendrá expresado como riesgo en el momento del parto o en el momento del cribado dependiendo de cómo se haya estimado el riesgo a priori para la edad materna.El riesgo combinado específico de síndrome de Edwards para la edad materna y los marcadores bioquímicos y/o ecográficos (no dicotómicos) se calculará de idéntica forma que el anterior substituyendo el riesgo a priori y la likelihood ratio, con sus correspondientes parámetros de la distribución poblacional Gaussiana y coeficientes de correlación, por los específicos de la trisomía 18. mediante la determinación simultánea de los riesgos específicos de trisomía 21 y 18 en el cribado bioquímico ecográfico del primer trimestre además de detectar un alto porcentaje de fetos afectos de ambas trisomías será posible poner de manifiesto aproximadamente el 90% de las trisomías 1377, el 96% de los síndromes de Turner y el 62% de las trisomías sexuales32. la adición de la determinación del riesgo específico de síndrome de Edwards al del síndrome de Down supone un incremento en la TFp menor del 0.5% y representa un importante incremento de la eficiencia78-81. al método que consiste en la determinación simultánea e independiente de los riesgos específicos para las trisomías 21 y 18 (que incluye la 13) se le denomina "método de la estimación del riesgo de aneuploidía o simplemente “riesgo de aneuploidía" y éste será positivo cuando uno de los dos anteriores, o ambos, sean positivos, y será negativo siempre que lo sean ambos.

El nivel de corte en el riesgo.

El nivel de corte, es decir el riesgo a partir del cual se ofrecerá y recomendará la


práctica de una técnica invasiva confirmatoria de diagnóstico, es una decisión arbitraria que depende principalmente de los recursos materiales que se puedan invertir, en el programa concreto, para el diagnóstico prenatal de las aneuploidías.no obstante, existen unos márgenes relativamente estrechos para los que la sensibilidad y la TFp son óptimos y, a partir de los cuales, para obtener pequeños aumentos en la capacidad de detección son necesarios importantes incrementos en la TFp (con la consecuente elevación de los costes, procedimientos invasivos innecesarios, pérdidas fetales, morbilidad y ansiedad materna, etc.). para la toma de decisiones en la utilización de métodos de cribado y valorar su eficacia en distinguir los casos de afectación de los no afectados se utilizan las curvas roc (receiver operating characteristic)82 obtenidas para los diferentes métodos. Estas curvas se construyen trazando los puntos de intersección, para cada nivel de corte en el riesgo, de la sensibilidad frente a la TFp. El constante incremento observado en las últimas décadas de la proporción de embarazadas de edad superior a los 35 años en los países industrializados, ha corrido parejo con el aumento de la sensibilidad de los métodos de cribado del segundo y primer trimestre de la gestación, por lo que, parece razonable mantener un nivel de corte que genere menos del 5% de falsos positivos para la trisomía 21 y menos del 1% para la trisomía 18.

Resultados y calidad del cribado

actualmente no se concibe ningún método de diagnóstico, de tratamiento, de producción, etc. del cual no puedan controlarse, de una forma lo más objetiva posible, sus resultados; y los métodos de cribado prenatal de las aneuploidías no son una excepción. para ello se han diseñado pruebas que nos informan sobre la bondad de sus resultados y controles de calidad que son un conjunto de herramientas que permiten, con su aplicación, estandarizar los métodos de cribado y alcanzar las especificaciones que, para ellos, han sido previamente establecidas

Modelos matemáticos y valoración de la eficacia y efectividad del cribado prenatal de las aneuploidías

En la valoración de las estrategias de cribado deben diferenciarse los conceptos de eficacia y efectividad. la eficacia mide la valoración del modelo teórico mientras que

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la efectividad valora este modelo en su aplicación real en la práctica. la valoración de la eficacia de un método de cribado prenatal de las aneuploidías, es decir su eficacia teórica, se realiza mediante modelos y simulaciones matemáticas que estiman la sensibilidad y la TFp de los mismos utilizando, habitualmente, las técnicas de integración numérica o la simulación de monte-carlo. la capacidad de detección y la TFp predichas están muy influenciadas por la distribución de edades de la población utilizada, de manera que en general se escoge una población nacional de la cual se ha publicado su estructura de edades. para comparar los resultados que producen los modelos o simulaciones matemáticas para las diferentes estrategias de cribado se suele expresar la capacidad de detección, o sensibilidad, para una TFp fija del 1 ó 5% ó bien la TFp necesaria para conseguir una detección del 85% en una población concreta; o la detección y TFp que produce un determinado nivel de corte en el riesgo.la efectividad de un método de cribado prenatal de las aneuploidías, o valoración de su comportamiento en la práctica real, debe realizarse mediante estudios, preferentemente prospectivos bien diseñados y preferiblemente no intervencionistas, con pacientes que incluyan individuos sanos y afectos de la patología que se valora, con una prevalencia de estos últimos y distribución de edades lo más parecida a la habitual y un método de confirmación de los casos verdaderamente positivos altamente preciso. los resultados se expresan en capacidad de detección, o sensibilidad, y TFp que produce un determinado nivel de corte en el riesgo para la población estudiada. En general la eficacia y la efectividad, es decir el resultado de la valoración de las diferentes estrategias de cribado prenatal de las aneuploidías realizado a partir de simulaciones matemáticas o mediante estudios en pacientes coincide bastante, con una cierta tendencia natural a que los resultados de la primera sean algo superiores a los de la segunda, debido a la presencia de sesgos difícilmente controlables como la letalidad intrauterina, etc. pero, para mayor claridad, en este capítulo se han diferenciado claramente los resultados provenientes de simulaciones obtenidas a partir de modelos matemáticos de los de estudios realizados con pacientes reales83.

Controles de calidad

con el fin de conseguir la eficacia esperada del cribado (buena capacidad de detección y baja tasa de falsos positivos) es imprescindible realizar controles de calidad que permitan detectar incidencias o variaciones con influencia negativa en los resultados.


De entrada, lo más lógico para el control de la eficacia seria monitorizar directamente la sensibilidad y tasa de falsos positivos, pero para el cribado de las aneuploidias esto requiere disponer de la información relativa a como finalizan todas las gestaciones a las que se les ha realizado dicha detección (feto/recién nacido afecto de una cromosomopatía o feto/recién nacido no afecto), lo cual es bastante complejo, en la mayoría de los casos, y por otro lado se consigue de forma tardía. por este motivo se tiende a monitorizar la tasa de cribados positivos, que debido al bajo número de fetos afectos de una cromosomopatía, a nivel poblacional, será muy próxima a la verdadera tasa de falsos positivos. Si existe retroinformación sobre los fetos diagnosticados durante la gestación y de los que nacen afectos de cromosomopatía se puede hacer una estimación de la sensibilidad del cribado, teniendo en cuenta que dicha estimación siempre tenderá a ser superior a la real debido a la natural tendencia a informar de todos los fetos que se someten a un procedimiento invasivo por un cribado positivo mientras que no se puede garantizar el resultado de todos los que lo tenían negativo.Está muy bien establecido que es necesario realizar controles de calidad periódicos para los marcadores bioquímicos. El control más utilizado es la mediana de los múltiplos de la mediana (mom) que idealmente, en un contexto poblacional, tiene que ser 1 (aceptando un margen de fluctuación normal del 10%, es decir entre el 0,9 y el 1,1 para los diferentes marcadores) que indica que las medianas utilizadas para el cálculo de los mom son las adecuadas. Últimamente también se está introduciendo la valoración de la desviación estándar del logaritmo decimal de los mom que informa sobre la dispersión de las mediciones siendo, en este caso, específica para cada marcador84. a este respecto existen organismos internacionales como el uKnEQaS y el DQaSS dedicados a la certificación y monitorización de los controles de calidad de los laboratorios.a diferencia de los marcadores bioquímicos, la translucencia nucal, se basa en una medición manual, ecografista-dependiente, y con gran variabilidad si no se cumplen los criterios establecidos para su medida mediante ecografía. a pesar de esto, es el marcador que más capacidad de discriminación tiene para los fetos afectos de aneuploidía y debido a la metodología del cálculo del riesgo en el cribado, se convierte en el marcador aislado con mayor influencia en dicho cálculo. Estudios recientes muestran como desviaciones de décimas de milímetro en la medición de la Tn pueden representar un impacto importante en la eficacia de cribado combinado de primer trimestre85 y por ello está apareciendo un interés creciente sobre la necesidad de aplicar controles de calidad a la medida de la Tn86.Entre los controles de calidad de la medición de la Tn encontramos los métodos

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cualitativos, a partir de la valoración mediante puntuaciones u otros criterios de la imagen impresa de la medición, con la ventaja de ser los únicos métodos que evalúan la medición de una paciente concreta, pero con la dificultad, a la hora de aplicarlos, en un contexto poblacional87. Y por otro lado tenemos los controles de calidad basados en la valoración de la distribución de las mediciones, que son de fácil aplicación a un gran número de cribados y no presentan la variabilidad subjetiva de la evaluación cualitativa.hasta hace poco, el único control de calidad basado en la distribución de las mediciones de la Tn, era el propuesto por la “Fetal medicine Foundation” que valora el porcentaje de mediciones inferiores y superiores a la mediana y a los percentiles 5 y 95, respectivamente. publicaciones recientes establecen y validan como controles de calidad de la Tn la mediana de los múltiplos de la mediana (mom), la desviación estándar logarítmica de los mom de la Tn y su incremento semanal medio; controles de calidad cuantitativos similares a los establecidos para los parámetros bioquímicos88.recientemente se ha propuesto la aplicación del método cuSum (cumulative sum control chart) como control de calidad de las mediciones de la Tn. Este método permite realizar una monitorización continua y ecografista-específica, a partir de la suma acumulada de las diferencias entre cada medición y el valor esperado, generando una gráfica con dos líneas, una superior que monitoriza las desviaciones al alza (sobreestimación) y una inferior que monitoriza la infraestimación respecto a la media. En el transcurso de las consecutivas exploraciones las dos líneas van oscilando con tendencia a regresar a la línea basal (cero) si la media de las mediciones se corresponde con los valores de referencia. por el contrario, si existe tendencia a la sobre o a la infraestimación de la medida, la línea correspondiente a esta desviación se aleja progresivamente de la línea basal. Se establecen específicamente unos límites (líneas externas límite) a partir de los cuales se considera que el error en la medición esta fuera los márgenes aceptables. De esta forma, el método, permite detectar precozmente, después de unas 40-60 mediciones, desviaciones por fuera de los márgenes establecidos, sin tener que esperar un largo análisis retrospectivo de las mismas89 (figura 8).


Figura 8. En la parte superior un gráfico CUSUM que demuestra una mala medición de la TN mientras que el inferior sugiere una correcta medición.

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EstRAtEgIAs DE cRIBADoSe han descrito diferentes estrategias de cribado en función del tipo de marcadores utilizados, de las posibles combinaciones entre diferentes tipos de marcadores y del tiempo de gestación en que se realizan. Se analizan y comentan las más comúnmente empleadas.

El cribado bioquímico exclusivoaparte de la edad materna en el momento de la gestación, que es un marcador biológico que se utiliza en las mayoría de los cálculos de riesgo de todas las combinaciones de marcadores destinadas al cribado prenatal de las aneuploidías, los marcadores bioquímicos, determinados en distintos fluidos corporales maternos, fueron los primeros, y únicos durante bastantes años, en utilizarse clínicamente y continúan teniendo un gran papel en este campo de tal forma que actualmente existe un amplio consenso en considerar que si un centro de cribado no posee una ecografía de suficiente nivel como, por ejemplo, para realizar una correcta y reproducible medición del grosor de la Tn, es preferible que practique el cribado bioquímico exclusivo en la modalidad más eficiente de la que pueda disponer. En el segundo trimestre de la gestación existen tres formas clásicas de cribado prenatal bioquímico de las aneuploidías que son los denominados doble, triple y cuádruple test mientras que en el primer trimestre no se ha consolidado ninguna forma exclusivamente bioquímica y únicamente cabe considerar la combinación de la beta hcG libre con la papp-a formando parte de algunos métodos secuenciales. El triple test, que fue el primer método de cribado combinado bioquímico descrito, utiliza la aFp, la hcG (total o en una de sus fracciones) y el uE3 para la detección de la trisomía 2190, y también de la 1891 mediante un algoritmo diferenciado, entre las semanas 15 y 18 de la gestación, y presenta la ventaja añadida, como en todos los métodos que utilizan la aFp durante el segundo trimestre, de la detección de los DTn. Según los modelos matemáticos este método presenta una capacidad de detección de la trisomía 21 del 66% para una TFp del 5% o, expresado de otra forma, soportaremos una TFp del 9% para conseguir una detección del 85% (cuando se utiliza la hcG intacta en vez de la beta hcG libre la sensibilidad disminuye un 3%).El doble test92 nació de la imposibilidad que tenían muchos laboratorios de determinar el uE3 mediante radioinmunoensayo (hasta que no aparecieron técnicas


exentas de radiación) así como del hecho de que su inclusión únicamente mejora la detección en, aproximadamente, un 4% con lo que, según los modelos matemáticos, la capacidad de detección de la trisomía 21 sería del 61% para una TFp del 5% o, expresado de otra forma, permitiremos una TFp del 13% para conseguir una detección del 85%. El cuádruple test93 que consiste en un triple test al que se añade la inhibina-a, lo que aporta una sensibilidad adicional del 6%, consigue, según los modelos matemáticos, una capacidad de detección de la trisomía 21 del 72% para una TFp del 5% o, expresado de otra forma, admitiremos una TFp del 7% para conseguir una detección del 85%. El problema de la utilización de la inhibina-a nace de la gran variabilidad existente entre distintos lotes de los reactivos, que a menudo es mayor del 10-15%, lo que implica que únicamente pueda ser utilizada por laboratorios con un gran volumen de cribados que les permitan ajustar frecuentemente las medianas, aunque una nueva técnica, recientemente introducida, parece que mejora substancialmente este inconveniente. En la tabla iii se detalla la sensibilidad y la TFp para el cribado de la trisomía 21 en el segundo trimestre obtenida por distintos autores en estudios prospectivos publicados94-108.El doble test bioquímico del primer trimestre, con la beta hcG libre y la papp-a, es más efectivo a las 10 semanas que a las 13 existiendo entre ambos intervalos 6 puntos porcentuales en la sensibilidad de tal forma que se consigue, según los modelos matemáticos, una capacidad máxima de detección de la trisomía 21 del 64% para una TFp del 5% o, expresado de otra forma, tendremos una TFp del 15% para conseguir una detección del 85%. En el año 2006 se publicó un amplio estudio retrospectivo109, que incluyó 218 sueros procedentes de gestaciones afectas de trisomía 21 y sus respectivos controles no trisómicos destinado a valorar la utilización de la aDam 12, sola o combinada con otros marcadores, en el primer trimestre de la gestación. los resultados de la simulación de su aplicación combinada con la papp-a, cuando la determinación analítica se realizaba entre las 8 y las 9 semanas, indicaron una detección del 91%, para una TFp del 5%, que disminuyó al 58% y 50%, respectivamente, en las semanas 10-11 y 12-13, para la misma TFp. En la tabla iV se detalla la sensibilidad y la TFp para la trisomía 21, y para todas la aneuploidías, obtenida por distintos autores en estudios prospectivos publicados de cribado prenatal de aneuploidías del primer trimestre para el test bioquímico exclusivo y para el test combinado bioquímico y Tn en las mismas pacientes110-111,103,112-113, 106, 114,108, 115-116.

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Tabla III. Efectividad del cribado bioquímico de la trisomía 21 en el segundo trimestre de la gestación, utilizando el doble, triple o cuádruple test, según diferentes estudios prospectivos publicados.

Test Doble Triple CuádrupleAutor Año Pacientes T21 S TFP S TFP S TFPnogaard-pedersen 1990 35.000 42 53 9.4 57.6 7.3 - -phillips* 1992 9.530 7 - - 57 3.2 - -haddow 1992 25.207 36 - - 58.3 3.7 - -burton 1993 7.861 12 - - 83.3 6.04 - -Verloes 1995 10.450 15 73 8 - - - -Kellner 1995 2.349 3 33 12.8 100 8 - -been 1995 11.434 20 - - 70 5.8 - -Kadir 1999 6.170 21 84.6 9.5 - - - -beaman 2001 66.631 108 66.7 5.8 - - - -Sabria-bach 2002 9.955 28 65.5 5.5 - - - -rozenberg 2002 8.297 31 55 5.8 - - - -muller** 2002 85.5620 977 S = 73.5 TFp = 6.8SuruSS 2003 37.362 82 71 5 77 5 83 5Gyselaers 2004 36.382 99 - - 66.6 5.5 - -FaSTEr 2005 35.236 87 - - 69 5 81 5

T21 = número de trisomías 21; S = % sensibilidad; TFP = % tasa de falsos positivos; *gestantes menores de 35 años; **resultados conjuntos del doble y triple test


Tabla IV. Resultados obtenidos en el primer trimestre de la gestación, en las mismas pacientes, para la detección de la trisomía 21 y para todas las aneuploidias mediante el cribado combinado bioquímico-ecográfico (beta hCG libre, PAPP-A y TN) y el cribado exclusivamente bioquímico (beta hCG libre y PAPP-A).

Tipo de cribado Combinado bioquímico + eco Bioquímico exclusivo

autor año pacientes ST21 STan TFp21 ST21 STan TFp21bindra 2002 14.383 90 89 5 60 - 5crossley 2002 17.229 82 - 5 55 - 5Sabrià-bach* 2002 3.202 86.9 87.4 5 48.5 50.2 5muller 2003 5.694 73 - 4.7 69 - 8Wapner* 2003 8.216 85.2 90.9 9.4 67 81.8 5 SuruSS 2004 39.983 83 - 5 74 - 5Wojdemann 2005 6.441 91 64 2.1 73 40 8.8FaSTEr 2005 38.033 86 - 5.6 65 - 5o’leary 2006 22.280 83 69 3.7 85 - 11.5nicolaides** 2009 19,736 91 - 3,1 63 3

ST21 = sensibilidad para la trisomía 21; STAN = sensibilidad para todas las aneuploidías; TFP21 = % tasa de falsos positivos para la trisomía 21; * Utilizan un algoritmo específico para la trisomía 18;** Algoritmo 2008 de la FMF para la trisomía 21

El cribado bioquímico-ecográfico y sus distintas estratégias

El test combinado del primer trimestre que utiliza dos marcadores bioquímicos y uno ecográfico puede considerarse el iniciador de una nueva etapa dentro de la historia del cribado prenatal de las aneuploidías ya que aparte de realizar un salto cuantitativo importante en la capacidad de detección, aumentando entre 15 y 20 puntos porcentuales la sensibilidad para una misma TFp, respecto a los mejores resultados del cribado bioquímico del segundo trimestre, introduce dos conceptos nuevos en las estrategias de cribado: la combinación de marcadores bioquímicos

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con marcadores ecográficos y su valoración simultánea o secuencial dependiendo de la cronología en la determinación. además el hecho de que puedan realizarse determinaciones secuenciales (en distintos pasos) abre nuevas posibilidades como lo son que los resultados intermedios (los correspondientes a cada determinación) puedan, o no (test integrado)117, ser conocidos por la paciente y aún en el primer caso que puedan realizarse todas las determinaciones solo en las pacientes que no presentan riesgo al valorar los marcadores del primer paso (fijo), o que aquellas se realicen según los resultados intermedios (contingente o dos escenarios) de forma que al valorar el riesgo estimado por los marcadores del primer paso se diferencian tres grupos de pacientes: “alto riesgo” a las que se les ofrece directamente un procedimiento invasivo, “riesgo intermedio” a las que se les determinan los marcadores del segundo paso y “bajo riesgo” a las que no se les ofrecen más pruebas)118. En la variedad “fija” de cribado secuencial con revelación de pasos intermedios pueden además diferenciarse dos tipos según la estimación del riesgo final se realice únicamente con los marcadores determinados en el segundo paso (independiente) o con la combinación de todos los marcadores (con paso prudente o dependiente)119. una propuesta relativamente novedosa consiste en la determinación repetida, en los dos trimestres, de un mismo marcador especialmente cuando éste presenta una gran diferencia, entre ambos trimestres, en su capacidad de discriminación para la aneuploidía que se pretende cribar, como es el caso de la papp-a que es un gran marcador del primer trimestre para la trisomía 21 y todo lo contrario en el segundo. la utilización secuencial de la información proporcionada por ambas determinaciones como si de dos marcadores se tratase120, o con truncado bivariante en las likelihood ratios como propone palomaki121, o mejor aún, como propone Wald122 utilizando la denominada “relación entre trimestres” (cT ratio) que consiste en dividir los mom obtenidos en el segundo trimestre por los mom de la determinación del primer trimestre y utilizar este resultado como si de los mom de un marcador único se tratara, con su propios parámetros poblacionales. la relativamente aparente contradicción de que dos marcadores altamente correlacionados (es el mismo marcador) puedan mejorar su poder discriminatorio cuando se les compara con uno solo en un único trimestre se explica por el hecho de que lo que se determina no son dos marcadores sino uno solo que valora sus cambios de concentración en los dos trimestres y que si a esto se le añade que las modificaciones en su concentración son diferentes en las gestaciones afectas de trisomía 21 de las no afectas, como en el caso de la papp-a, se consigue mejorar su capacidad discriminatoria de forma importante.


además, a cada una de las diferentes estrategias citadas, se le puede añadir y combinar la valoración de distintos marcadores ecográficos dicotómicos, morfológicos o funcionales fetales del primer o segundo trimestre de la gestación, de los que se conoce su lr+ y lr-, con lo que la cantidad de estrategias o métodos de cribado posibles es muy elevada. los más habitualmente utilizados o que son objeto, actualmente, de investigación se exponen en la tabla V.

Tabla V. Estrategias o métodos de cribado prenatal de las aneuploidías según la sincronía en la determinación de los marcadores.

Simultáneo (un solo paso)primEr TrimESTrE

• oScarSEGunDo TrimESTrE

• Doble, triple y cuádruple testSecuencial (dos o más pasos)Sin rEVElación DE rESulTaDoS inTErmEDioS

• Test combinado del primer trimestre• Test integrado y/o determinaciones repetidas de un mismo marcador en 2 trimestres (papp-a, etc.)con rEVElación DE rESulTaDoS inTErmEDioS

• Fijo (1 nivel de corte y se realiza el 2ª paso a todas las pacientes sin riesgo)• Dependiente o con paso prudente (riesgo valorado en el 2º paso con todos los marcadores)• independiente (riesgo valorado en el 2º paso con solo los marcadores del 2º paso)• contingente (2 niveles de corte y tres grupos de pacientes) • Dos escenarios (se realiza el 2ª paso en pacientes con riesgo intermedio)

Combinado triple del primer trimestre

El cribado se realiza mediante la determinación de la beta hcG libre, la papp-a y la Tn en el primer trimestre. Según la sincronía o no de la determinación bioquímica y la ecográfica se distinguen dos variedades: oScar (one stop for clinical assesment of risk), en el que la Tn y la bioquímica se determinan simultáneamente entre las semanas 10 y 13 y en dos pasos, en el que la bioquímica se realiza en las semanas más iniciales y la medición de la Tn en las más tardías, para aprovechar el periodo de máxima sensibilidad de cada uno de ellos.En la tabla Vi se presentan los resultados más relevantes de los estudios

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clínicos123-125, 103, 113, 126, 112, 127, 106, 128-129, 108, 130, 114-115, 131-132, 49 y 116 prospectivos publicados sobre cribado combinado del primer trimestre.

Tabla VI. Efectividad del cribado combinado bioquímico-ecográfico de la trisomía 21 en el primer trimestre de la gestación según los diferentes estudios prospectivos publicados.

Autor Año Pacientes T21 S TFPDe biasio 1999 1.467 13 85 3.3Krantz 2000 5.809 33 90.9 8.9crossley 2002 17.229 34 82 5Sabrià-bach 2002 3.202 10 87 5Wapner 2003 8.216 61 85.2 9.4Spencer 2003 12.339 25 92 5.2muller 2003 5.694 26 73 4.7borrell 2004 2.780 8 88 3.3SuruSS 2004 39.983 85 83 5nicolaides 2005 75.821 325 92.6 5.4hadlow 2005 10.436 32 90,6 3,6FaSTEr 2005 36.120 92 86 5.6avgidou 2005 30.564 196 93.4 7.5Wojdemann 2005 6.441 11 91 2.1o’leary 2006 22.280 60 83 3.7Schielen 2006 4.033 21 71 4.7rozenberg 2006 13.333 51 80 2.8comas 2009 8.426 34 85,3 6,5nicolaides** 2009 19.736 122 91 3,1

T21 = número de trisomías 21; S = % sensibilidad; TFP = % tasa de falsos positivos;** Algoritmo 2008 de la FMF para la trisomía 21

Combinado cuádruple del primer trimestre

consiste en un combinado triple del primer trimestre al que se le añade la determinación del índice de pulsatilidad del Ductus venoso (ipDV) como marcador funcional fetal de tipo Gaussiano (como la Tn) que se valora en el mismo momento de la determinación de la lcc y la Tn. Existen dos amplias series prospectivas


publicadas con esta variante por, borrell48 y por comas49 independientemente, en las que se demuestra que la adición del ipDV al test combinado de primer trimestre permite mejorar la tasa de detección del 85 al 94% para una TFp del 5% o lo que es lo mismo disminuir la TFp del 3,7 al 3,2% para una detección del 85%.

Secuencial sin revelación de resultados intermedios: test integrado

El test integrado, propuesto inicialmente por Wald117, combina la medición de la Tn con un marcador bioquímico del primer trimestre (papp-a) y marcadores bioquímicos del segundo trimestre (aFp, hcG, uE3 e inhibina-a). Es un cribado secuencial en dos o tres pasos y del tipo de no revelación, es decir, no se informa del resultado hasta disponer de todos los marcadores del mismo. Se han descrito diferentes variantes como el integrado exclusivamente bioquímico, sin la determinación de la inhibina-a o del uE3, etc.Se han publicado dos amplios estudios prospectivos multicéntricos (SuruSS106 y FaSTEr108) que comparan el test integrado (en sus diferentes variantes) con varias de las distintas estrategias de cribado posibles actualmente en el primer y segundo trimestre de la gestación (bioquímica hasta cinco marcadores y Tn, solos o combinados), todo ello realizado en las mismas pacientes. El estudio SuruSS (47.053 pacientes y 101 trisomías 21) establece que, para una misma sensibilidad del 85%, el test integrado completo presenta una TFp del 1.2% frente al 6.1% para el cribado combinado del primer trimestre, el 20% para la Tn sola, el 9.3% para el clásico triple test y el 6.2% para el cuádruple test; mientras que el FaSTEr (38.189 pacientes y 117 trisomías 21) encuentra que, también para una misma sensibilidad del 85%, el test integrado completo presenta una TFp de entre el 0.6 y el 1.2% (según la determinación de primer trimestre se realice a las 11 ó a las 13 semanas) frente al 3.8 – 6.8% para el cribado combinado del primer trimestre, el 20 – 27% para la Tn sola (ambos dependiendo de la realización en las mismas semanas), el 14% para el triple test y el 7.3% para el cuádruple test.

Secuencial con revelación de resultados intermedios fijo, indepen-diente o dependiente

El cribado se realiza mediante la determinación de la beta hcG libre o la hcG, la papp-a y la Tn en el primer trimestre. a las pacientes cuyo riesgo es mayor que el nivel de corte establecido (habitualmente 1:250) se les ofrece una técnica invasiva inmediata mientras que a las que presentan un riesgo menor del establecido se les

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valora la aFp, la beta hcG libre o la hcG, el uE3 y la inhibina-a en el segundo trimestre133. Según se valore el riesgo de estas últimas mediante la totalidad de los marcadores de primer y segundo trimestre o únicamente mediante los del segundo trimestre tendremos dos nuevas variedades de cribado: la primera es la denominada “con paso prudente” (secuencial con revelación de resultados intermedios fijo y dependiente) y la segunda “secuencial independiente” (secuencial con revelación de resultados intermedios fijo e independiente) que debe ser proscrita, aunque su práctica está muy extendida, ya que es epidemiológicamente incorrecta por el aumento de la TFp que no se corresponde con un incremento proporcional de la detección134.

Secuencial con revelación de resultados intermedios contingente o dos escenarios

Este tipo de cribado, cada día más valorado a partir de los resultados obtenidos mediante simulaciones, se realiza mediante la determinación de la beta hcG libre o la hcG, la papp-a y la Tn en el primer trimestre. Se fijan dos niveles de corte (por ejemplo 1:100 y 1:1000) que separan a las gestantes en tres grupos de riesgo. a las pacientes con muy alto riesgo (alrededor del 2%) se les ofrece un método diagnóstico invasivo inmediato y únicamente las pacientes con un riesgo intermedio (alrededor del 16%) se les valora la aFp, la beta hcG libre o la hcG, el uE3 y la inhibina-a en el segundo trimestre y el riesgo de estas últimas se estima mediante la combinación de los siete marcadores, mientras que las de bajo riesgo (alrededor del 82%) no se les valora ningún otro marcador135-136. una alternativa consiste en la propuesta del grupo de nicolaides de utilizar, en las pacientes con riesgo intermedio, marcadores ecográficos funcionales del tipo dicotómico, como el Doppler del ductus venoso50 y la regurgitación tricuspídea55, de los cuales se ha estimado su lr positiva y negativa para este grupo concreto de pacientes (las que presentan el riesgo intermedio).

Secuencial bioquímico-ecográfico combinado con marcadores ecográficos morfológicos o funcionales fetales

Este es uno de los métodos de cribado con mayor futuro, y consiste en aprovechar los conocimientos y ventajas aportados por los cribados del primer o segundo trimestre de la gestación (principalmente el primero) y utilizar la información con la que puede contribuir una ecografía morfológica realizada entre finales del


primer trimestre y mediados del segundo con el conocimiento sobre la presencia o ausencia de una serie de marcadores clásicos de trisomía 21 (fémur o húmero cortos, hidronefrosis, foco ecogénico cardíaco, intestino hiperecogénico, defecto estructural mayor, etc.) o de trisomía 18 (quistes de los plexos coroides, arteria umbilical única, defecto de la pared abdominal, DTn, etc.), marcadores morfológicos descritos más recientemente (ausencia ó hipoplasia de los huesos nasales, ángulo fronto-maxilar, etc.), o marcadores funcionales fetales (Doppler del ductus venoso, regurgitación tricuspídea, etc.) de todos los cuales se conozca su lr+ y lr- para la trisomía a la que suelen asociarse. En definitiva, se trata de ir modificando los índices de riesgo de trisomía 21 y 18 en función de la información disponible después de la realización de cada prueba y poder ofrecerla a la paciente para que esta pueda tomar una decisión basada en la probabilidad real que presenta de ser portadora de un feto efecto de aneuploidía, es decir el denominado riesgo individual específico de la paciente. aunque en el momento actual no existen estudios prospectivos publicados sobre este tipo de cribado y aún no han sido definitivamente establecidas las lr+ y lr- para la mayoría de los marcadores conocidos, algunos grupos están avanzando en este camino.

El cribado de las gestaciones múltiples

la gestación múltiple presenta unas características especiales desde el punto de vista del cribado prenatal de las aneuploidías. por una parte los marcadores serológicos materno-fetales se producen en cantidades mayores que en las gestaciones únicas y no permiten hacer distinciones entre los distintos fetos presentes mientras que los marcadores morfológicos y funcionales fetales son feto-específicos. por otra parte en las gestaciones monocigóticas (univitelinas) todos los fetos procedentes del mismo óvulo fecundado presentarán la misma cromosomopatía o estarán libres de ella mientras que los embarazos procedentes de dos o más óvulos fecundados cada uno de los fetos puede estar o no afectado, independientemente de los demás.así, se pone de manifiesto la necesidad del conocimiento de la cigosidad del embarazo múltiple, es decir de si se ha originado a partir de un único óvulo fecundado o no. la realidad es que no existe actualmente un método prenatal

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precoz, eficaz y seguro para tal conocimiento y lo único que realmente se puede desvelar en el primer trimestre del embarazo, mediante una ecografía correctamente realizada, es la corionicidad137 (figura 9), es decir si existen una o más masas placentarias (signo de la “T” en los monocoriales y signo “landa” en los bicoriales) así como la amnionicidad (si existen una o más bolsas amnióticas), asumiendo que todos los embarazos monocoriales serán monocigotos mientras que no todos los bicoriales serán bicigotos (aproximadamente el 90%).

Figura 9. Corionicidad en las gestaciones de gemelos.


además, para acabar de complicar las cosas, existen pocas series publicadas de gemelos afectos y no afectos de las distintas trisomías y menos todavía en las que se haya diferenciado la corionicidad, con lo que sin estudios prospectivos amplios es difícil tomar una decisión sobre cuál puede ser el mejor método de cribado en las gestaciones múltiples.Se ha comprobado que cuando la gestación es múltiple, aunque la bioquímica no identifica que feto o que placenta la produce, ésta puede tener un cierto papel en las gestaciones gemelares dobles mientras que en las de más de dos fetos se deberá hacer un cribado ecográfico exclusivo utilizando todos los marcadores disponibles e identificar perfectamente cada feto por si hay que realizar una técnica invasiva.

Cribado en los gemelos

para la detección prenatal de las aneuploidías en los gemelos, mediante el cribado bioquímico o el combinado bioquímico ecográfico, se han propuesto básicamente tres métodos que persiguen conseguir una tasa de detección y una TFp similar a la de las gestaciones de feto único, y que se resumen a continuación:

ELMétoDoPRoPuEStoPoRWALD138EN1991originalmente aplicable al cribado bioquímico exclusivo y que se ha adaptado al bioquímico-ecográfico mediante distintos ajustes. básicamente consiste en dividir los mom de cada uno de los marcadores bioquímicos por las medianas correspondientes a las de las gestaciones gemelares y así conseguir, para los cálculos, el equivalente a una gestación simple. como recientemente se ha demostrado que algunos marcadores presentan concentraciones distintas en las gestaciones mono y bicoriales la aplicación de este conocimiento mejora los resultados139-140. cuando se añaden marcadores ecográficos Gaussianos puede estimarse el riesgo de dos formas distintas en los gemelos bicoriales: calculando un riesgo específico para cada feto o calculando un único riesgo denominado “pseudo-riesgo” del embarazo como en el cribado bioquímico exclusivo y en el de los monocoriales. En el primer caso el riesgo a priori para la edad de la madre se divide la mitad para cada feto y en el segundo debe decidirse si se utiliza el marcador ecográfico (habitualmente la Tn) del feto que lo presenta mayor, menor o el promedio de las dos que es lo más aconsejado139, 141.

ELMétoDobASADoENutiLizARPARáMEtRoSPobLACioNALESPRoPioSpara los fetos afectos y no afectos de trisomía 21 ó 18142-143. En este método no se dividen los mom de cada uno de los marcadores bioquímicos por las medianas

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correspondientes a las de las gestaciones gemelares (los mom utilizados en los cálculos son los mom reales) sino que se utilizan medias log10 específicas para las gestaciones afectas y no afectas de cada trisomía diferenciadas para las gestaciones monocoriales y las bicoriales. Se utilizan las mismas desviaciones estándar log10 y coeficientes de correlación de las gestaciones simples ya que se ha visto que no difieren. los marcadores ecográficos y los riesgos se tratan de la misma forma que en el método anterior.

ELMétoDoPRoPuEStoPoRWALDENEL2003144y ampliado en el 2005145 para los huesos nasales específicamente orientado al cribado combinado bioquímico-ecográfico (Tn) y en el que, tanto en las gestaciones monocoriales como en las bicoriales se estima un único riesgo denominado “pseudo-riesgo” del embarazo en contraposición al riesgo “específico del feto” que se puede estimar con los métodos anteriores, y muy especialmente, en las gestaciones bicoriales. consiste en calcular, en primer lugar la likelihood ratio (lr) de la translucencia nucal de los dos fetos (en los monocoriales se hace con la media geométrica de las dos Tn y en los bicoriales con cada una de ellas sumándolas después de combinarlas con la mitad del riesgo a priori para la edad materna) y multiplicar esta lr por la lr obtenida con la combinación de los marcadores bioquímicos de los que se han calculado sus mom como en el primer método descrito, es decir dividiendo los de cada uno de los marcadores bioquímicos por las medianas correspondientes a las de las gestaciones gemelares. Este método permite la asociación de marcadores dicotómicos o Gaussianos siempre que no presenten correlación entre ellos, y con los demás ecográficos utilizados, ya que se basa en el teorema de bayes (ausencia de huesos nasales, etc.). así, por ejemplo, no puede utilizarse el índice de pulsatilidad del ductus venoso (ipDV) junto a la Tn ya que, entre ambos, existe una cierta correlación, como si puede hacerse con los dos métodos anterioresExiste bastante consenso en la utilización de la longitud céfalo-caudal (lcc) del feto de mayor tamaño para la estimación de la edad gestacional146, 139 tanto en los gemelos monocoriales como en los bicoriales.


Ventajas del cribado combinado del primer trimestre frente a las demás estrategias de cribado

cuando para lograr un mismo fin existen diferentes estrategias o técnicas es que no existe la estrategia “perfecta” ya que de ser así todas las demás se verían, más pronto o más tarde, abandonadas.Esto es, concretamente, lo que sucede con el cribado prenatal de las aneuploidías de tal forma que en los apartados precedentes ha quedado claro que existen multitud de estrategias actualmente aplicables, cada una de ellas con sus ventajas e inconvenientes, y que, en general, las ventajas se relacionan con una mayor precocidad en el momento de su aplicación, una mayor capacidad de detección y menor tasa de falsos positivos (TFp), menores molestias y pérdidas de tiempo para la paciente, menor coste económico y mayor simplicidad en las técnicas analíticas y ecográficas.no siempre lo mejor es lo más aplicable y ello sucede, una vez más, en el cribado prenatal de las aneuploidías. El denominado test integrado es el que presenta una mayor tasa de detección con menor TFp pero presenta, para muchas mujeres, un importante inconveniente al tener que esperar los resultados al segundo trimestre de embarazo con lo que, en los casos positivos, deben renunciar a la biopsia corial y cuando se confirma la anomalía congénita la posible interrupción de la gestación es más compleja y con mayores riesgos que en el primer trimestre aparte de que habitualmente el entorno socio-familiar de la madre conoce el embarazo lo que puede dificultar la libre toma de decisiones en este, psicológicamente complejo, aspecto. Todas las demás técnicas de segundo trimestre comparten la mayoría de los inconvenientes con el test integrado a parte de presentar una capacidad de detección, para una misma TFp, menor que la prueba combinada del primer trimestre y de no aprovechar la información que ofrece una ecografía del primer trimestre sobre la morfología fetal, corionicidad, etc..así queda claro, por exclusión, que la prueba combinada del primer trimestre es la que ofrece la máxima utilidad y presenta una mayor aceptación para la mayoría de las mujeres, siempre que acudan a realizarla antes de las 13 semanas de gestación, y para que sus resultados sean lo más parecidos a los del test integrado, sin sus inconvenientes, pueden implementarse una serie de medidas complementarias que

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ayudan a conseguir tal fin como:• Determinación precoz de la bioquímica (8-10 semanas) con utilización de los mejores reactivos disponibles.• Exploración ecográfica a las 12 semanas con valoración de marcadores ecográficos complementarios (dicotómicos) y morfología fetal en caso de Tn aumentada.• cálculo del riesgo para las trisomías 18-13, con parámetros poblacionales específicos, además del riesgo de trisomía 21.• Test secuencial contingente (bioquímico y/o ecográfico) en los casos de riesgo intermedio.• incorporación de un cuarto marcador Gaussiano ecográfico como el Ductus venoso (test combinado con cuatro marcadores).• análisis continuo de la calidad del cribado con incorporación de controles específicos de la bondad de las determinaciones bioquímicas y, muy especialmente, de las mediciones de los marcadores ecográficos para cada explorador como con el cuSum.

Los programas informáticos de sBP soft 2007 para el cribado prenatal de las aneuploidías

a comienzos de 1995 presentamos la primera versión del programa SSD, acrónimo de Screening del Síndrome de Down, versión 1.0E (figura 10), que gozó de muy buena acogida y que todavía continúa siendo utilizada por algunos ginecólogos y unidades de diagnóstico prenatal. a finales de 1996 vio la luz la segunda versión orientada a la utilización por parte de laboratorios de análisis clínicos.ambas versiones se desarrollaron en el entorno DoS, concretamente a partir del paquete integrado opEn accESS iV.En años posteriores se divulgaron las versiones SSDW 1, 2 y Ssdwlab 3 y 4, para su utilización en el entorno Windows, 3.11 la primera y 95/98/nT4/2000, las posteriores.una constante, desde la primera versión hasta la última, ha sido la utilización


de bases de datos comerciales estándar no protegidas y la integración de la base de datos del resultado perinatal junto a los datos del cribado (ambos aspectos característicamente diferenciales con las demás ofertas comerciales existentes en el mercado mundial), la utilización de algoritmos matemáticos de estimación del riesgo ampliamente contrastados y soportados por múltiples publicaciones internacionales, la integración en el mismo programa de controles de la calidad del cribado y de los módulos utilizados para los cálculos de las medianas, factores de corrección, etc. y ofrecer al usuario un entorno de pantalla amigable, robusto y con la mínima información necesaria para la realización de un cribado, de cualquiera de los tipos disponibles en cada momento, sin olvidar la ampliación necesaria de otros datos muy útiles en entornos de investigación y docencia.En el momento actual, a mediados de 2010, se distribuyen dos versiones de nuestro programa de cribado de la aneuploidías; una orientada a pequeños laboratorios y unidades de cribado: Ssdwlab5 (del acrónimo SSD con Windows para laboratorios) y otra orientada a grandes corporaciones y entornos de cribado multicéntrico y automatizado denominada Ssdwlab6 (del acrónimo SSD en entorno web para laboratorios). además, en nuestra web (http://www.sbpsoftware.com ) tenemos a disposición de cualquier persona interesada en el cribado una calculadora de riesgo (Trc o Trisomy risk calculator) con la que puede estimarse el riesgo de trisomía 21 y 18-13, con las estrategias más habituales de primer y segundo trimestre, introduciendo los valores de los marcadores en mom (múltiplos de la mediana). Esta calculadora está estandarizada en sus algoritmos (los mismos que el motor de cálculo de SSD) y datos poblacionales de forma que sus resultados de riesgo

Figura 10. Primera versión de SSD de SBP Software en 1995

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coinciden exactamente con los del estándar inglés DSQa Tools (figura 11) utilizado para la validación del software en dicho país pionero en el control de calidad del software.

Veamos las principales características de Ssdwlab5 y Ssdwlab6.

Características comunes

• acreditados por el on 0318 de la comunicad Europea • cumplen todos los criterios exigidos, a un software destinado al cribado del síndrome de Down, por el nhS. national Down’s Syndrome Screening programme for England. national Specification for risk calculation Sofware and Guidance on implementation y los de la Generalitat de catalunya en su protocolo de Diagnóstico prenatal de anomalías congénitas Fetales del 2008 y la instrucción 07/2008• Traducción de las pantallas e informes a múltiples idiomas• protección mediante hardware contra intrusión no autorizada, etc.• archivo histórico de modificaciones, de accesos de los usuarios y control de sus

Figura 11. Comparación de TRC de SBP y DSQA Tools de Media innovations.


privilegios que cumple todas las condiciones de las vigentes leyes de protección de datos y de derechos del paciente• Todos los métodos actuales de cribado en un único programa. • Estimación de los riesgos de trisomía 21, 18-13 y de Defectos del Tubo neural (DTn) • posibilidad de definir un número ilimitado de perfiles de cribado• posibilidad de definir y modificar la mayoría de las ecuaciones intervinientes en los cálculos, así como los límites de truncado, de nivel de riesgo, etc.• marcadores bioquímicos-ecográficos múltiples (hasta 10) para las trisomías 21 y 18-13 en el primer y segundo trimestre• múltiples marcadores ecográficos dicotómicos (hasta 15) para las trisomías 21 y 18-13• múltiples factores de corrección definibles por el usuario• parámetros poblacionales variables según la edad gestacional (media log10)• corrección por el antecedente de una trisomía 21, 18-13 ó DTn• Diferenciación entre gemelos mono y bicoriales.• cálculo automático de las medianas, de la corrección para el peso materno, de la corrección por los factores de corrección habituales y los definibles por el usuario, de los parámetros de la distribución Gaussiana (media y desviación estándar log10) y de los coeficientes de correlación.• posibilidad de bloquear los cálculos dependientes de marcadores ecográficos si el ecografista no está acreditado.• posibilidad de introducción directa de los múltiplos de la mediana para controles de calidad externos como el uK nEQaS, etc.• controles de calidad incorporados: eficacia de la prueba (sensibilidad, TFp, etc.), mediana de los múltiplos de la mediana, porcentaje de casos positivos, mediana de edad de las pacientes, etc.• presentación del nivel de riesgo, en el informe, en un formato gráfico muy intuitivo e interpretable.• Sistema incorporado de interrogación de las bases de datos.• Facilidades de importación-Exportación.• Envío automático de informes.• conectividad a servidores de datos.• base de datos estándar microsoft.• información perinatal, de las técnicas invasivas y de la ecografía morfológica integrada con el registro del cribado.• información muy amplia con pantallas amigables.

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Características específicas de SsdwLab5

Ssdwlab5 es una aplicación muy potente pero pensada para su utilización por parte de unidades de cribado y laboratorios medianos, que se instala muy fácilmente a partir de un cD rom y que admite como máximo la utilización simultánea por parte de 5 usuarios concurrentes en un entorno de red física (intranet). Su motor de cálculo, robustez y total configurabilidad hacen de ella una de las mejores aplicaciones informáticas disponibles actualmente y permite la realización de cualquiera de las técnicas de cribado descritas o en desarrollo.En la página web de Sbp Soft 2007 existe una demo totalmente funcional, para un mes, que puede ser descargada por cualquier usuario interesado (http://www.sbpsoftware.com/Ssdwlab5-Demo.html ). Se trata de la única demo, de acceso totalmente libre, presente en internet.

Figura 12. Imagen de la pantalla de cribado de Ssdwlab5.


Características diferenciales y únicas de SsdwLab6

Ssdwlab6 es una aplicación web es decir que los ordenadores clientes que la acceden lo hacen a través de cualquier navegador de internet, que tenga adobe Flash instalado, con lo cual no existe un límite máximo de usuarios concurrentes (solo limitado por el número de licencias contratadas) y el funcionamiento de la aplicación se hace totalmente independiente de cualquier sistema operativo. Todas las operaciones se realizan en el servidor que se comunica bidireccionalmente con el cliente mediante servicios web .nET.Esta arquitectura permite que, utilizando el ya clásico y robusto motor de cálculo de Ssdwlab5, se amplíen de forma casi ilimitada las posibilidades de conexión y comunicación, con cualquier tipo de lenguaje Xml, a servidores de datos, liS, aparatos de ecografía, etc. y que mediante un lenguaje propio denominado SSDScript se puedan configurar y añadir conexiones especiales personalizables, lógica extra, crear informes individualizados, automatizar toda clase de tareas, y crear todo tipo de plugins que permiten añadir o eliminar funcionalidades sin tener que reiniciar el sistema.

Figura 13. Imagen de la pantalla de cribado de Ssdwlab6

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además de las características diferenciales y únicas de Ssdwlab6 ya comentadas existen algunas novedades que le diferencian de Ssdwlab5 como son:• Traducción a cualquier idioma por la compatibilidad unicoDE.• Gestión de permisos operativos individuales por usuario.• motor avanzado de históricos, trazas y logs.• nuevas herramientas de supervisión, control de calidad (cuSum), estadísticas y validación.• informes en formato pDF totalmente adaptables al usuario.• nuevas pantallas para la búsqueda directa de cribados, bioquímicas y Ecografías, etc.• posibilidad de asignar medianas de marcadores ecográficos específicas para cada ecografista.• posibilidad de validar globalmente o individualmente los distintos marcadores.• acceso a listados mediante un combo que selecciona los elementos por cualquier coincidencia con el texto introducido (no solo por las primeras letras) y que hace innecesaria la tediosa tarea de memorizar códigos.• motor de base de datos de microsoft SQl Server 2005.• Exportación de los registros obtenidos con las interrogaciones de la base de datos a Excel, pDF, Xml, TXT y cSV.


GloSario DE TérminoS

ADAM 12a Desintegrin and metalloprotease 12. marcador del primer trimester en estudio. comparte varias de sus características con la papp-a y sus niveles son bajos en la trisomía 21.

AFPafafetoproteína. marcador de segundo trimestre de origen fetal. Está disminuido en la trisomía 21 y aumentado en los DTn.

AmniocentesisTécnica invasiva que consiste en la extracción de líquido amniótico, mediante punción, para la realización de diversos estudios incluido el cariotipo fetal a partir de la semana 15 de gestación.

Anomalía congénitaDefecto o malformación que padece el feto durante su desarrollo y que se manifiesta durante la vida intra y/o extra-uterina sin especificación de su causa.

Anencefaliaanomalía congénita fetal consistente en una gran reducción del tamaño o ausencia del cerebro y sus cubiertas óseas. Se le considera un DTn abierto.

AneuploidíaEs la anomalía cromosómica numérica caracterizada por la existencia de un número impar de cromosomas como consecuencia de la pérdida (monosomías) o del incremento (trisomías) de uno de ellos.

Biometría fetalEn ecografía, y diagnóstico prenatal, se utiliza este término para designar una medición de un órgano o parte fetal útil para comprobar, aparte de su crecimiento, la edad gestacional del feto (EG) principalmente en el primer trimestre ya que en este tiempo, determinadas biometrías, como la longitud

céfalo-caudal (lcc,lcn o crl) presentan un aumento lineal con la EG.

Biópsia corialTécnica invasiva que consiste en la extracción de vellosidades coriales placentarias para la realización de diversos estudios incluido el estudio indirecto del cariotipo fetal a partir de la semana 10 de gestación.

Cariotipocaracterización del mapa de los cromosomas de un individuo con especificación de su número, forma y tamaño.

CigosidadSe refiere, en un embarazo múltiple, a que éste tenga su origen en un único huevo fecundado (monocigoto) o de dos o más (bicigoto, etc.).

CorionicidadSe refiere al tipo de placentación en las gestaciones múltiples (una o más masas placentarias detectadas en la ecografía del primer trimestre). los gemelos bicigotos son todos bicoriales mientras que la mayoría de los monocigotos son monocoriales.

Covariablesnombre genérico que reciben los diversos factores de corrección aplicados a los mom para uniformizarlos.

Cribadoprueba utilizada para identificar una sub-población de individuos que presenta mayores probabilidades de padecer una determinada patología que el resto de la población de la que forma parte. una prueba de cribado nunca es diagnóstica y debe utilizarse otra prueba, de segunda línea, que permita confirmar la presencia o ausencia de la patología en cuestión.

Cuádruple testhabitualmente se utiliza para denominar la prueba de cribado de segundo trimestre que

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combina la edad materna con la aFp, la hcG (en sus distintas subunidades), el uE3 y la inhibina-a.

CUSUMcontrol de calidad aplicado en la industria y utilizado para valorar la bondad de las mediciones ecográficas (cumulative sum control chart)).

Distancia Mahalanobismide la capacidad discriminatoria de un marcador y es una representación de la distancia que separa las medias entre las dos curvas de Gauss (la que representa la distribución de los fetos afectos y la que lo hace de los no afectos de de una determinada aneuploidía) en relación con sus desviaciones estándar. cuanto mayor sea mejor será la discriminación del marcador.

Doble testhabitualmente se utiliza para denominar la prueba de cribado de segundo trimestre que combina la edad materna con la aFp y con la hcG (en sus distintas subunidades).

DTNDefecto del tubo o canal neural. anomalía congénita consistente en un desarrollo anormal del canal neural que produce malformaciones del sistema nervioso de tipo abierto o cerrado.

Ductus venosusVena permeable durante la vida fetal que evita que toda la sangre oxigenada procedente de la placenta y el cordón umbilical pase por el hígado fetal llegando directamente al corazón. El estudio del índice de pulsatilidad de las ondas de velocidad de f lujo para venas (ipDV) a partir de las 11 semanas demuestra una reducción en los fetos trisómicos.

Edad gestacionalDuración, en días, de la gestación entre el primer día de la fecha (real o teórica) de la última menstruación y un momento

concreto de ésta (momento del cribado, de la ecografía, del parto, etc.).

Edad maternaEn cribado de aneuploidías se refiere a la edad que tendrá la madre en la fecha probable del parto, es decir 280 días después del primer día de la última menstruación real o teórica. a partir de esta edad se calcula el riesgo a priori para la edad materna de trisomía 21.

EspecificidadEs una medida de la bondad de una prueba diagnóstica o de cribado. Es la proporción de verdaderos negativos identificados por la prueba del total de los sanos o no afectados.

FISHprueba de hibridación in situ mediante f luorescencia para detectar anormalidades en determinados cromosomas. permite detectar aneuploidías más rápidamente que con los cultivos celulares.

FURFecha del primer día de la última menstruación que se utiliza en obstetricia para el cálculo del tiempo de gestación, o edad gestacional de un embarazo, en un momento concreto. cuando no es conocida o se precisa confirmarla, lo cual es muy aconsejable en las técnicas de cribado de las aneuploidías, se verifica (Fur teórica o confirmada) mediante una ecografía que valora una o más, biometrías fetales.

hCGGonadotropina coriónica humana. marcador de primer y segundo trimestre producido por la placenta. la hormona está compuesta por dos subunidades: alfa y beta pudiéndose detectar una, otra o ambas en los distintos humores maternos. Está aumentada en la trisomía 21 y disminuida en las 18 y 13, siendo la fracción beta la más sensible.

Inhibina-Amarcador de segundo trimestre producido


por el sincitio y el citotrofoblasto. Está elevado en las trisomías 21 y 18.

Letalidad intrauterinaconcepto que se aplica, en las técnicas de cribado prenatal, para designar la mortalidad espontánea que se produce, en la mayoría de las cromosomopatías, entre un momento concreto del embarazo y el parto.

Likelihood ratio (verosimilitud)Es la probabilidad del resultado de una prueba en presencia de afectación dividida por la probabilidad del mismo resultado en individuos sanos.

Marcadorun marcador para una determinada aneuploidía es un parámetro de origen materno o fetal que ha demostrado presentar diferencias, cuantitativas o cualitativas, estadísticamente significativas entre los fetos afectos y no afectos de dicha aneuploidía y será tanto más discriminatorio para dicha aneuploidía cuanto mayor sea su distancia mahalanobis.

MedianaEs el valor de la variable que deja el mismo número de datos antes y después que ella, una vez ordenados estos o lo que es equivalente: es aquel valor que divide al conjunto en dos partes iguales.

MoMmúltiplo de la mediana. Es el valor que presenta el marcador en una prueba concreta dividido por el valor de la mediana para una misma edad gestacional. Se utiliza para independizar los valores de los marcadores del tiempo de gestación.

OSCARone stop clinic for assessment of risk. Técnica de criado prenatal de las aneuploidías, del primer trimestre, que consiste en la realización simultánea de las determinaciones bioquímicas y la valoración ecográfica de la biometría fetal y la Tn.

PAPP-Aproteína plasmática a asociada al embarazo. marcador de primer trimestre que presenta valores bajos en la mayoría de la trisomías.

QF-PCRprueba molecular basada en la reacción en cadena de la polimerasa para detectar anomalías en determinados cromosomas. permite detectar aneuploidías más rápidamente que con los cultivos celulares.

RiesgoEs la probabilidad de un acontecimiento adverso y lo contrario de la suerte.

Riesgo a prioriEn cribado prenatal se refiere al riesgo que presenta la madre de ser portadora de un feto afecto de una determinada aneuploidía debido exclusivamente a su edad.

Riesgo a posterioriEn cribado prenatal se refiere al riesgo a priori modificado por el resultado de las pruebas de cribado practicadas.

SensibilidadTambién denominada capacidad de detección de una prueba. Es la proporción de verdaderos positivos identificados por la prueba del total de los afectados.

Síndrome de Downanomalía congénita caracterizada por presentar una trisomía (3 copias del cromosoma) en el par 21. También denominado mongolismo.

Síndrome de Edwardsanomalía congénita caracterizada por presentar una trisomía (3 copias del cromosoma) en el par 18.

Síndrome de Patauanomalía congénita caracterizada por presentar una trisomía (3 copias del cromosoma) en el par 13.

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Síndrome de Klinefelteranomalía congénita caracterizada por presentar un cariotipo masculino con más de una copia del cromosoma X por lo que se trata de una trisomía.

Síndrome de Turneranomalía congénita caracterizada por presentar un cariotipo con un defecto, o ausencia, de un cromosoma X y el fenotipo femenino. También denominado monosomia X o disgenesia gonadal.

SSDacrónimo de Screening para el Síndrome de Down. primera programa informático producido por Sbp Software para el cribado prenatal de la trisomía 21.

Ssdwlab5acrónimo de Screening para el Síndrome de Down y Windows para laboratorios. programa informático producido por Sbp Software para el cribado prenatal de la trisomía 21 para entornos de cribado pequeños y medianos y actualmente en distribución.

Ssdwlab6acrónimo de Screening para el Síndrome de Down y Web para laboratorios. El último programa informático producido por Sbp Soft 2007 S.l. para el cribado prenatal de la trisomía 21 para entornos de cribado corporativos, multicéntricos y actualmente en distribución.

TNGrosor de la Translucencia nucal. Es un acumulo fisiológico de líquido, procedente del sistema linfático paracervical, que puede observarse en la nuca del feto a finales del primer trimestre y que se relaciona con una mayor prevalencia de aneuploidías.

Test combinadohabitualmente se utiliza para denominar la prueba de cribado de primer trimestre que combina la edad materna con la Tn, la

papp-a y la fracción beta libre de la hcG.

Test contingenteSe utiliza para denominar las pruebas de cribado en las que solamente a aquellos cribados que presentan un riesgo intermedio en el primer trimestre (se definen dos niveles de corte, uno superior y otro inferior) se les practicará un cribado de segundo trimestre cuyo resultado será la combinación de los valores obtenidos del primer y segundo trimestre. a los que presentan riesgo superior al nivel de corte más bajo se les indica una técnica invasiva confirmatoria y a los que tienen un riesgo inferior al nivel de corte más alto no se les realizan más pruebas.

Test integradoSe utiliza para denominar la prueba de cribado combinada de primer y segundo trimestre, sin revelación de resultados intermedios, que determina la Tn y el papp-a en el primer trimestre y la aFp, hcG, uE3 e inhibina-a en el segundo trimestre combinando los valores de todos ellos con la edad materna. Existen diferentes variaciones posibles de estas combinaciones de marcadores.

TFPTasa de falsos positivos. Es una medida de la bondad de una prueba diagnóstica o de cribado. Es la proporción de no afectados con resultado positivo en el test.

Triple testhabitualmente se utiliza para denominar la prueba de cribado de segundo trimestre que combina la edad materna con la aFp, la hcG (en sus distintas subunidades) y el uE3.

Trisomía anomalía cromosómica caracterizada por la presencia de un cromosoma extra en cualquiera de los 23 pares de cromosomas.

Truncadocomo, en la práctica, las curvas reales de la


distribución de los mom de los diferentes marcadores no son realmente Gaussianas en sus valores extremos, éstos deben ser truncados para que los resultados de los cálculos sean aceptables. así los mom que están fuera de los límites de truncado se convierten automáticamente en los valores correspondientes a dichos límites.

uE3la fracción no conjugada el estriol, producido conjuntamente por el feto y la placenta, es un marcador de aneuploidía en el segundo trimestre de gestación que presenta niveles bajos en las trisomías, el síndrome SloS y el déficit de sulfatasa placentaria.

Variable GaussianaSus valores son de tipo continuo y la distribución de sus frecuencias es normal y dibujan una curva de Gauss (en forma de campana).

Variable dicotómicaEs un tipo de variable que únicamente puede tomar dos valores (sí-no, verdadero-falso, positivo-negativo, etc.).

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Detección Prenatal de la Trisomía 21. Monografía Roche

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