NUPENS/USP SRIE: PESQUISAS EM EPIDEMIOLOGIA NUTRICIONAL NMERO:
1/05
NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS
5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS A PARTIR DE MODELOS LOGSTICOS MULTINVEL
APLICADOS AMOSTRA DE CRIANAS DO CENSO 2000
So Paulo Novembro / 2005
O Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da
Universidade de So Paulo NUPENS/USP um rgo de integrao da
Universidade criado com a finalidade de estimular e desenvolver
pesquisas populacionais em nutrio e sade. Integram o ncleo docentes
de diferentes departamentos da Faculdade de Sade Pblica e
pesquisadores filiados a outras unidades da USP e a outras
instituies acadmicas do pas. Dentre os objetivos do NUPENS/USP esto
o desenvolvimento de mtodos diagnsticos aplicveis a inquritos
populacionais em nutrio e sade, a anlise de tendncias temporais de
indicadores, o estudo da causalidade de processos sade-doena, a
formulao de intervenes e a avaliao da efetividade de servios e
programas.
NUPENS/USP Av. Dr. Arnaldo, 715 01246-904 So Paulo, SP Brasil
Tel/Fax: (11) 3064-6068 ou 3066-7762
NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS
5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS A PARTIR DE MODELOS LOGSTICOS MULTINVEL
APLICADOS AMOSTRA DE CRIANAS DO CENSO 2000(1)
Autores:
Maria Helena DAquino Benicio(2,3) Sonia Isoyama Venancio(3,4)
Silvia Cristina Konno(2,3) Carlos Augusto Monteiro(2,3)
Colaboradores:
Ferno Dias de Lima(5) Lilian Cristina Cotrim(5)
Novembro / 2005
_____________________________(1) Estudo financiado pelo
Ministrio da Sade (Convnio MS/FUSP n 2793/2003), desenvolvido pelo
Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Univesidade
de So Paulo NUPENS/USP. (2) Departamento de Nutrio da Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo HNT/FSP/USP. (3) Ncleo de
Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Universidade de So
Paulo NUPENS/USP. (4) Ncleo e Investigao em Nutrio do Instituto de
Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. (5) Bolsista de
Apoio Tcnico do CNPq.
NDICE
I.
INTRODUO
...........................................................................................................................................................................
1 2 7 8 20 21 23 45 105
II. ASPECTOS METODOLGICOS
..............................................................................................................................................
III. A FREQNCIA DO RISCO DE DESNUTRIO INFANTIL NOS MUNICPIOS
BRASILEIROS .......................................... IV.
DISTRIBUIO ESPACIAL DA PREVALNCIA DA DESNUTRIO INFANTIL NO
TERRITRIO NACIONAL .................... V. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
...........................................................................................................................................
VI. ANEXOS
...................................................................................................................................................................................
ANEXO 1: CONSTRUO DOS MODELOS DE ANLISE MULTI-NVEL
.............................................................................
ANEXO 2: ORDENAO DOS MUNICPIOS BRASILEIROS SEGUNDO O RISCO DE
DESNUTRIO INFANTIL (2000)
....................................................................................................................................................
ANEXO 3: ORDENAO DOS MUNICPIOS DE CADA ESTADO BRASILEIRO SEGUNDO O
RISCO DE DESNUTRIO INFANTIL (2000)
.........................................................................................................................
NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS
5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS
I. INTRODUO Desde a dcada de 70, o Brasil conta com estimativas
nacionais e regionais confiveis sobre a prevalncia da desnutrio
infantil graas a inquritos nutricionais domiciliares e
probabilsticos que vem sendo realizados em cada dcada pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE (Monteiro 1997,
Monteiro et al 1992, 2000). Esses inquritos tm sido imprescindveis
tanto para o diagnstico da situao nutricional no pas quanto para o
delineamento de estratgias de interveno frente ao problema.
Entretanto, em face de seu planejamento amostral, os inquritos do
IBGE no permitem desagregaes de suas estimativas para o nvel de
municpios. A importncia de se dispor de estimativas municipais
sobre a freqncia de desnutrio infantil bvia: o municpio a unidade
bsica da organizao poltica do pas e a unidade primordial das
polticas pblicas do setor social. As primeiras estimativas sobre a
prevalncia da desnutrio infantil nos municpios brasileiros foram
por ns produzidas com base em modelos estatsticos de predio que
desenvolvemos a partir do inqurito nutricional realizado pelo IBGE
em 1989 (Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio PNSN). A partir
desses modelos e de tabulaes municipais da distribuio dos fatores
preditivos da desnutrio infantil, fornecidas pelo Censo Demogrfico
de 1991, produzimos estimativas para cada um dos ento existentes
4.489 municpios brasileiros (Benicio & Monteiro 1997). Essas
estimativas municipais sobre a prevalncia da desnutrio infantil
alteraram de forma significativa a repartio de recursos de
programas federais voltados para o combate desnutrio, revertendo
antigas prticas de tratamento igual para situaes desiguais. Em
1998, com base nessas estimativas, o Ministrio da Sade estabeleceu
o montante de recursos financeiros transferidos a cada municpio
brasileiro como parte do programa federal Incentivo ao Combate s
Carncias Nutricionais ICCN1. As mesmas estimativas serviram
posteriormente para o clculo do nmero de quotas alocadas a cada
municpio pelo programa federal Bolsa Alimentao2. No presente
estudo, voltamos a produzir estimativas sobre a prevalncia da
desnutrio infantil para cada um dos, agora, 5.507 municpios
brasileiros existentes por ocasio do Censo 2000. Como se ver em
detalhe a seguir, os modelos estatsticos de predio foram, dessa
vez, desenvolvidos a partir do inqurito nutricional realizado pelo
IBGE em 1996 (Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade PNDS). As
estimativas da prevalncia da desnutrio infantil em cada municpio
foram obtidas aplicando-se a equao do modelo final amostra de
crianas estudadas pelo Censo 2000 (cerca de 2 milhes de crianas
residentes em cada um dos municpios brasileiros). Pretende-se com o
presente estudo contribuir como fonte de dados para a Vigilncia
Alimentar e Nutricional SISVAN no pas, sob direo da Coordenao Geral
da Poltica de Alimentao e Nutrio CGPAN do Ministrio da Sade.
1 2
Portaria n 2409 do Ministrio da Sade publicada no Dirio Oficial
da Unio em 23/03/1998.
www.sade.gov.br/sps/areastecnicas/carencias/bolsa_alimentacao/estados/sp.html1
BENICIO, VENANCIO, KONNO, MONTEIRO
II. ASPECTOS METODOLGICOS A alternativa que empregamos para
obter estimativas da prevalncia da desnutrio infantil em cada um
dos municpios brasileiros foi baseada no desenvolvimento de modelos
estatsticos individuais de predio utilizando anlise multinvel.
Optou-se pela utilizao de anlise multinvel em funo da organizao
hierrquica da populao de crianas (nvel 1) em domiclios (nvel 2) e
em municpios (nvel 3), bem como pela existncia de correlao
intra-grupo. Os referidos modelos do tipo regresso logstica
multinvel so equaes que permitem estimar a probabilidade de uma
doena, em um determinado indivduo, em funo da presena ou ausncia de
fatores preditivos agrupados segundo nveis hierrquicos
prestabelecidos (Goldstein 1995). Para a construo dos modelos de
predio mencionados utilizou-se como base emprica a amostra de
crianas de 6 a 60 meses da Pesquisa Nacional sobre Demografia e
Sade PNDS-1996 e informaes municipais de vrias fontes. A PNDS1996
um inqurito domiciliar realizado pelo IBGE que estudou 3.656
crianas de 6 a 60 meses residentes em 445 municpios brasileiros. O
processo de amostragem seguido pela PNDS contemplou a
representatividade das sete regies habitualmente estudadas pelas
Pesquisas Nacionais por Amostragem de Domiclios PNADS: Regio
Nordeste, Regio Norte (apenas rea urbana), Regio Sul e Regio
Centro-Oeste, Estados de Minas Gerais e Esprito Santo
(Centro-Leste), Estado do Rio de Janeiro e Estado de So Paulo. A
varivel resposta dos modelos estatsticos de predio foi sempre o
estado nutricional infantil. Considerou-se desnutrida toda criana
cuja estatura fosse inferior a -2 escores z para idade e sexo
segundo o padro de referncia recomendado pela Organizao Munidial de
Sade (WHO 1995). As variveis preditivas do nvel individual e
domiciliar includas no processo de modelagem foram selecionadas
considerando-se determinantes estruturais da desnutrio infantil e a
disponibilidade e compatibilidade das informaes coletadas pela PNDS
e pela amostra do Censo de 2000. Para a escolha das variveis
preditivas municipais considerou-se alm de determinantes
estruturais da desnutrio, a adequada qualidade da aferio das
variveis em todos os municpios brasileiros. Foram exploradas as
seguintes variveis: Nvel 1 (individual: criana) Idade em meses.
Sexo. Nvel 2 (domiciliar) Bens de consumo (rdio, televisores,
geladeira, automveis, mquina de lavar roupa e telefone fixo).
Construiu-se um escore variando de zero a seis conforme a presena
de nenhum a seis bens de consumo no domiclio.2
NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS
5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS
Nmero de pessoas por cmodo (1, 2 e 3 pessoas). Escolaridade em
anos da liderana feminina (cnjuge do chefe do sexo masculino ou
chefe do sexo feminino).Varivel recodificada em 0 a 3 anos e 4
anos. Nmero de crianas por domiclio (1, 2 e 3 crianas). gua com
canalizao interna. Localizao em zona urbana ou rural. Nvel 3
(municipal) Localizao do municpio (Norte, Nordeste e Centro-Sul).
Indicadores dos domiclios com crianas estudados pela Amostra do
Censo 2000: mediana da renda familiar per capita em salrios mnimos
(0,07-0,31, 0,32-0,65, 0,66-0,71 e 0,72) nmero mdio de pessoas por
cmodo escolaridade mdia dos chefes de domiclio em anos mediana do
nmero de crianas por domiclio porte municipal do municpio (nmero de
habitantes: 15 mil, 15 50 mil, 50 100 mil e 100 mil) A modelagem
foi realizada em etapas. As variveis idade e sexo da criana (nvel
1) foram introduzidas na primeira etapa. A seguir foram
incorporadas, uma a uma, as variveis do nvel domiciliar (nvel 2) e
finalmente as do nvel municipal (nvel 3). A anlise dos dados foi
feita com o software ML wiN 1.1 utilizando-se um modelo de regresso
logstica multinvel com estimao por procedimento interativo de
quadrados mnimos generalizados (Goldstein 1995, Young et al 1999).
A significncia estatstica de cada parmetro includo no modelo foi
avaliada pelo teste de Wald, obtido pela razo das estimativas de
mxima verossimilhana do parmetro 1, em relao estimativa de seu erro
padro. Os coeficientes foram considerados significativos quando
essa razo foi superior a dois (Goldstein 1995). Todo o processo de
modelagem est explicitado no Anexo 1. Apresenta-se, a seguir,
apenas o modelo final ajustado. Nesse modelo, os parmetros
estatisticamente significativos foram: idade da criana
(recodificada em 6-23 e 2459 meses), sexo, nmero de pessoas por
cmodo (< 2 e 2 bens), disponibilidade de gua com canalizao
interna, escolaridade da liderana feminina em anos completos (0 a 3
anos e 4 anos), nmero de crianas por domiclio (1, 2 3 crianas),
localizao do domiclio nas Regies (Norte, Nordeste e Centro-Sul) e
renda mensal mediana familiar per capita a nvel municipal
(recodificada em < 0,33 e 0,33 salrios mnimos).
3
BENICIO, VENANCIO, KONNO, MONTEIRO
MODELO FINAL
Os valores preditos pelo modelo final utilizando-se o Programa
MLwiN so estimativas confiveis da probabilidade individual de
ocorrncia da desnutrio infantil para cada uma das combinaes
possveis das variveis preditoras. No quadro a seguir, tem-se os
valores mnimo e mximo das probabilidades individuais. As crianas
que esto submetidas a todas as condies favorveis das variveis
preditivas apresentam probabilidade de desnutrio (estatura para
idade inferior a menos dois escores z do padro NCHS), semelhante da
populao americana de referncia. Por outro lado, bastante elevada
(p=0,65) a probabilidade individual de desnutrio das crianas
expostas combinao de todas s condies adversas das variveis
preditivas.Todas as condies Favorveis Desfavorveis 24 meses 6,0 a
23,9 meses Feminino Masculino 2 pessoas > 2 pessoas 2 bens <
2 bens Sim No 4 anos 0 a 3 anos 1 a 2 crianas 34 crianas Regio
Centro-Sul Regio Norte > 0,32 0,07 a 0,32 0,025 0,648
Idade Sexo N pessoas/cmodo Bens de consumo gua Escolaridade
liderana feminina N crianas/domiclio Localizao municpio Renda
familiar per capita Probabilidade individual de desnutrio
infantil
A capacidade preditiva global do modelo final foi avaliada por
intermdio da Curva ROC mostrada na Figura 1. A rea sob a curva foi
igual a 0,760 (0,737-0,783), denotando que a probabilidade de uma
criana aleatria com desnutrio ser identificada pelo modelo como
desnutrida bastante superior de uma criana aleatria sem desnutrio.
Este resultado mostra que o modelo apresenta uma boa capacidade
preditiva global.
4
NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS
5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS
Figura 1 Avaliao da capacidade preditiva do Modelo Final
mediante Curva ROC.1 ,0 0,9 0,8
Sensibilidade
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
0,8 0,9 1 ,0
1-Especificidade
A validade externa do modelo foi apreciada aplicando-se a equao
do modelo final aos dados de um inqurito nutricional realizado com
metodologia semelhante empregada pela PNDS, 1996. Utilizou-se o
banco de dados de inqurito por ns realizado no municpio de Riversul
no Estado de So Paulo em 2001 (Saldiva et al 2004). Observa-se na
Figura 2 que a rea sob a Curva ROC referente ao modelo aplicado aos
dados deste inqurito semelhante obtida a partir do banco de dados
da PNDS,1996 (0,78 IC 95%:0,65-0,87). Figura 2 Curva ROC do modelo
final aplicado ao banco de dados de inqurito nutricional realizado
no Municpio de Riversul, 2001.
1 ,0 0,9 0,8
Sensibilidade
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
0,8 0,9 1 ,05
1-Especificidade
BENICIO, VENANCIO, KONNO, MONTEIRO
Estimativa da prevalncia da desnutrio infantil em estratos da
populao brasileira Para estimar as prevalncias da desnutrio a
partir das probabilidades individuais obtidas pelo modelo
utilizou-se a Amostra do Censo 2000 que abrangeu 2,006.911 crianas
de 6 a 59 meses. Seu planejamento amostral garantiu a
representatividade populacional de cada um dos municpios
brasileiros. A frao amostral foi igual a 10% nos municpios com
populao estimada superior a 15.000 habitantes e 20% nos demais
municpios. Detalhes metodolgicos podem ser vistos na Documentao da
Amostra do Censo 2000.pdf distribudo com os microdados da Amostra
do Censo e no site . De incio aplicou-se a equao do modelo final ao
banco de dados da Amostra do Censo 2000, obtendo-se desta forma as
probabilidades individuais de desnutrio de cada uma das crianas
estudadas pelo IBGE. Na etapa seguinte, a prevalncia em cada
estrato populacional foi obtida a partir da mdia das probabilidades
individuais das crianas integrantes do estrato. A Figura 3 mostra
as prevalncias assim obtidas para as Regies Norte Urbano e para as
reas urbanas e rurais das Regies Nordeste e Centro-Sul do pas.
Chama ateno nesta figura a semelhana entre as estimativas das
prevalncias preditas por este estudo e aquelas obtidas diretamente
a partir da PNDS, 1996. Este achado reafirma a confiabilidade das
estimativas aqui apresentadas. Figura 3 Estimativas da prevalncia
da desnutrio em reas urbanas e rurais brasileiras.
25,7
25,2
18,7 16,7
13,4
13,0
9,3 8,5
5,3
5,4
Norte Urbano
Nordeste Urbano
Nordeste Rural
Centro-Sul Urbano
Centro-Sul Rural
Predito
Direta
6
NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS
5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS
III. A FREQNCIA DO RISCO DE DESNUTRIO INFANTIL NOS MUNICPIOS
BRASILEIROS Os Anexos 2 e 3 desta publicao apresentam estimativas
da freqncia do risco de desnutrio em crianas de 6 a 60 meses
(estatura para idade inferior a menos dois escores z para idade e
sexo) em cada um dos 5.507 municpios brasileiros. No Anexo 2, os
municpios brasileiros aparecem ordenados de forma crescente segundo
a magnitude da freqncia do risco de desnutrio infantil. A mesma
ordenao, estado por estado, pode ser vista no Anexo 3. As
estimativas para o conjunto dos municpios brasileiros confirmam a
grande heterogeneidade que caracteriza a distribuio da freqncia do
risco de desnutrio infantil no pas. O intervalo de variao
compreende desde municpios onde o risco de desnutrio acometeria
cerca de 3% das crianas (3,3% em Trs Arroios no Estado de So Paulo,
por exemplo) at municpios onde a mesma freqncia atinge 45% das
crianas (Jordo no Estado do Acre, por exemplo). Objetivando
facilitar a descrio da distribuio espacial da prevalncia da
desnutrio infantil no pas mostrada a seguir, os municpios
brasileiros foram agrupados em categorias, conforme a proporo
estimada de crianas entre 6 e 60 meses com dficit estatural. O
quadro a seguir apresenta as categorias criadas, bem como o nmero
de municpios brasileiros em cada categoria.% de crianas Com
estatura/idade 0,32 Porte populacional: 15 mil 50 100
N de crianas
Freqncia de desnutrio (%)
p
< 0,00001* 456 1.818 1.782 22,6 24,1 13,3 < 0,0001* 1.057
2.464 21,8 8,8 < 0,0001 283 1.211 488 971 634 14,8 17,8 12,7 8,2
8,4 < 0,0001 1.376 2.211 20,3 7,9 < 0,0001 1.221 2.366 20,7
8,5 < 0,0001 3.008 364 11,1 23,9
15
50 mil 100 mil
1 milho > 1 milho
Nmero mdio de pessoas por domiclio: Alta concentrao Baixa
concentrao Nmero mdio de anos de escolaridade do chefe do domiclio:
< 4 anos 4 anos Nmero mediano de crianas por domiclio: 0,32
salrios mnimos) as demais variveis municipais como o porte
populacional, o nmero de pessoas por domiclio, o nmero mdio de anos
de escolaridade do chefe do domiclio no apresentaram significncia
estatstica. Foram testadas algumas interaes de interesse tais como:
posse de bens (nvel domiciliar) e renda mediana familiar per capita
(nvel municipal) e escolaridade da liderana feminina e renda
mediana familiar per capita. Nenhuma interao mostrou significncia
estatstica. Avaliao do ajuste mdio do modelo final A Figura 1
mostra que em cada dcil da probabilidade estimada o nmero de
crianas desnutridas observado e predito pelo modelo semelhante. O
mesmo pode ser visualizado com relao ao nmero de crianas no
desnutridas. O Teste de29
BENICIO, VENANCIO, KONNO, MONTEIRO
Hosmer e Lemeshow, estatstica X2 com oito graus de liberdade
apresenta p=0,56 o que indica um bom ajuste mdio do modelo. Figura
1 Nmero de crianas (desnutridas e no desnutridas) observado e
estimado pelo modelo.
"Desnutridos"150 N de casos 100 50 0 Decis da probabilidade
estim ada Observado Estimado
"No desnutridos"400 N de casos 300 200 100 0 Decis da
probabilidade estim ada Observado Estimado
A partir do modelo final ajustado foram obtidas estimativas das
probabilidades individuais de ocorrncia de risco de desnutrio
infantil as quais podem ser visualizadas nos Quadros 2 a 7
apresentados a seguir.
30
NOVAS ESTIMATIVAS PARA A PREVALNCIA DE DESNUTRIO NA INFNCIA NOS
5.507 MUNICPIOS BRASILEIROS
Quadro 2 Probabilidade individual de desnutrio infantil estimada
pelo modelo final para cada uma das combinaes das variveis
preditivas (mediana de renda familiar per capita < 0,32 sm).
Regio Norte.Bens de consumo 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0a1 0a1 2 0a1
0a1 0a1 0a1 2 0a1 0a1 2 0a1 2 0a1 0a1 0a1 0a1 2 0a1 0a1 2 0a1 0a1 2
0a1 0a1 0a1 0a1 2 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1 0a1
0a1 0a1 Mediana de renda familiar per capita < 0,32 sm Variveis
domiciliares Escolaridade liderana Crianas Pessoas feminina por por
(anos) domiclio cmodo 4 1