Hémostatiques Charles Marc SAMAMA Services d’Anesthésie-Réanimation Cochin - Hôtel-Dieu de Paris DDAVP vWF Desmopressine (DDAVP) • hémostatique – passage du Willebrand dans la circulation plasmatique – 200 à 300% du taux de base de vWF – 300 à 400% du taux de base de facteur VIII • libération de tPA par la cellule endothéliale Desmopressine (DDAVP) • demi-vie plasmatique : 1 h • délai d’action : 30 min • durée de l’effet : 8 h • modes d’administration IV, IM, SC et IN • forme IV (Minirin®): 0,3 μg/kg en 20 min (sérum salé) Desmopressine (dDAVP) en chirurgie cardiaque avec CEC Méta ta-analyse analyse % malades transfus % malades transfusés 12 12 études randomis tudes randomisées es Laupacis et coll Laupacis et coll Anesth Analg 1997 Anesth Analg 1997 Toutes Toutes études tudes Versus placebo Versus placebo Sans placebo Sans placebo Aspirine Aspirine - Aspirine + Aspirine + 0,01 0,01 0,1 0,1 1 10 10 Odds ratio Odds ratio En faveur de la dDAVP
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Hémostatiques
Charles Marc SAMAMAServices d’Anesthésie-Réanimation
Cochin - Hôtel-Dieu de Paris
DDAVP
vWF Desmopressine (DDAVP)
• hémostatique
– passage du Willebrand dans la circulation plasmatique
– 200 à 300% du taux de base de vWF
– 300 à 400% du taux de base de facteur VIII
• libération de tPA par la cellule endothéliale
Desmopressine (DDAVP)
• demi-vie plasmatique : 1 h
• délai d’action : 30 min
• durée de l’effet : 8 h
• modes d’administration IV, IM, SC et IN
• forme IV (Minirin®): 0,3 µg/kg en 20 min (sérum salé)
Desmopressine (dDAVP) en chirurgie cardiaque avec CEC
MMéétata--analyseanalyse
% malades transfus% malades transfusééss
12 12 éétudes randomistudes randomisééeses
Laupacis et collLaupacis et coll
Anesth Analg 1997Anesth Analg 1997
Toutes Toutes éétudestudes
Versus placeboVersus placeboSans placeboSans placebo
Aspirine Aspirine --
Aspirine +Aspirine +
0,010,01 0,10,1 11 1010Odds ratioOdds ratio
En faveur de la dDAVP
Mannucci P, Thromb Haemost 2001; 86: 149-53
Willebrand disease
•• Synthetic agentSynthetic agent
•• Low molecular weightLow molecular weight
• Binds to plasminogen and plasmin, and prevents
binding to the lysine binding sites of fibrinogen
•• No biotransformationNo biotransformation
• Short elimination half-life, but duration of the effect
unknown
• Low cost
Tranexamic AcidEfficacitEfficacit éé de lde l ’’Acide Tranexamique Acide Tranexamique en chirurgie cardiaque avec CECen chirurgie cardiaque avec CEC
MMéétata--analyseanalyse
% malades transfus% malades transfusééss
12 12 éétudes randomistudes randomisééeses
Laupacis et collLaupacis et coll
Anesth Analg 1997Anesth Analg 1997
Toutes Toutes éétudestudes
Versus placeboVersus placebo
Sans placeboSans placebo
Aspirine Aspirine --
Aspirine Aspirine ±±
PrimairePrimaire
ReduxRedux
0,010,01 0,10,1 11 1010Odds ratioOdds ratio
En faveur de lEn faveur de l ’’ATAT
Treated Control Rate Difference [95% CI] Heterogeneity testbetween subgroups
Exploratory analysis of efficacy of antifibrinolytics on allogeneic blood transfusion. Summaries of the number of events and absolute risk reduction (95% confidence intervals).
Tranexamic acid and OLT
0
4
8
12
16
20
Bloodloss (L)
Erythrocytes (U) Plasma (U) Platelets (U)
n = 45 - double blind study - TA 40 mg/kg vs placebo
BOYLAN, Anesthesiology 1996; 85 : 1043-8
Lancet 2010;376:23-32
274 hospitals in 40 countries. 20 211 adult trauma patients with, or at risk of, significant bleeding randomly assigned within 8 h of injury to either tranexamic acid (loading dose 1 g over 10 min then infusion of 1 g over 8 h) or matching placebo
Doses d’aprotinine et d’acide tranexamique observées dans la littérature (à titre indicatif) Aprotinine Acide Tranexamique Chirurgie cardiaque 2M UIK à la sternotomie +
2M UIK dans la CEC + 0,5M UIK/h (protocole d’origine de David Royston dit du « Hammersmith Hospital » 2M UIK + 0,5M UIK/h
15mg/kg + 1 mg/kg/h 20mg/kg 30mg/kg 1g 2,1g 5g dans la CEC
Duration of operation Duration of operation (min)(min) 180 180 126*126* 120*120*
Length of hospital stay Length of hospital stay (d)(d) 1212 1313 1111
Lancet 2003;361:201-5
Median perioperative blood 2688 (1707-3565) 1235 (1025-1407)* 1089 (928-1320)*loss (mL)
J Trauma 2005;59:8-18
Réduction moyenne de 2.6 U dans le groupe « Blunt » (P = 0.02)Réduction moyenne de 1.0 U dans le groupe « Penetrating » (P = 0.10)
Toujours chez les malades vivants à 48h:
A recommendation for use of rFVIIa in blunt traumawas made (grade B)
rFVIIa might also be beneficial:- in post-partum hemorrhage (grade E), - uncontrolled bleeding in surgical patients (grade E), - bleeding following cardiac surgery (grade D).
rFVIIa could not be recommended for use:- in penetrating trauma (grade B); - prophylactically in elective surgery (grade A) or liver surgery (grade B); - in bleeding episodes in patients with Child–Pugh A cirrhosis (grade B).
Efficacy of rFVIIa was considered uncertain:- in bleeding episodes in patients with Child–Pugh B and C cirrhosis (grade C).
Monitoring of rFVIIa efficacy should be performed visually and by assessment of transfusion requirements (grade E), while thromboembolic adverse events are a cause for concern.
rFVIIa should not be administered to patients considered
unsalvageable by the treating medical team.
• Every attempt should be made to control bleeding by conventionalmeans. rFVIIa should not replace and/or delay surgery or an y other methods used to control the source of bleeding, suc h as
angiography with embolization.
• Traditional use of blood products, including RBCs, platelets, FFP and cryoprecipitate/fibrinogen, should not be replaced by rFVIIa.
• To ensure maximal rFVIIa efficacy, attempts should be made to achieve the following:
· Platelets: > 50,000 x G/l · Fibrinogen: 0.5 to 1.0 g/l · pH: 7.20
· Hematocrit: > 24%
rVIIa en 2011
• Un hémostatique puissant , qui a potentiellement
sauvé des vies, après échec des traitements
conventionnels
• Peu d’évidences « Evidence based » pour l’instant
• Attention ++++ au risque thrombotique chez les
patients vasculaires ou âgés
• Coût élevé
• Toujours en collaboration avec les équipes
d’hémostase
Donc…
Desmopressine, inutile sauf pour le Willebrand
Acide Tranexamique moins efficace mais plus sûr
Facteur VIIa« Magic bullet »?? - efficacité mais prudence
« Pour arrêter le sang: mettre la main droite sur l'épaule droite du
malade, mouiller l'index droit de salive, faire un signe de croix avec cette
même main droite, la remettre ensuite sur l'épaule droite en disant: pain
n'a pas faim, feu n'a pas froid, sang arrête-toi »