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Cardiologa
Desglosescomentados
1Desgloses comentados
T1 Fisiologa del sistemacardiovascularP211 MIR 2011-2012
El ndulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara) est situado en la
porcin in-ferior del surco interauricular prximo al septo
membranoso interventricular, en el vrtice superior del tringulo de
Koch (espacio triangular delimitado en su borde inferior por el
ostium del seno coronario, en su borde anterior por la valva septal
tricuspdea y en su borde posterior por el tendn de Todaro).
Lesiones de la zona en la que se encuentra la parte denominada
nodo compacto (el vrtice del trgono de Koch), bien durante ciruga
cardaca o durante procedimientos de electrofisiologa cardaca
diagnstico-terapu-tica, pueden dar lugar al desarrollo de bloqueo
AV completo.
P211 (MIR 11-12) Sistema de conduccin cardaca
No obstante, hay que destacar que en ciertos casos, es
precisamente eso lo que se pretende. Por ejemplo, en algunos
individuos con taquiarritmias auriculares crnicas (principalmente
fibrilacin auricular) en los que la respuesta ventricu-lar es rpida
y no puede ser controlada con frmacos frenadores del nodo AV,
produciendo un marcado deterioro clnico al paciente. En esos casos,
el implan-te de un marcapasos definitivo y la ablacin por catter
del nodo AV en el vrti-
ce del tringulo de Koch, puede conseguir el control definitivo
de los sntomas del paciente, al provocar un bloqueo AV teraputico
y, por tanto, depender la frecuencia cardaca de la frecuencia
programada al marcapasos.
La figura repasa las partes principales del sistema de conduccin
cardaco.
P222 MIR 2011-2012
La precarga se identifica con el volumen telediastlico
ventricular. Simplifi-cando, todo lo que haga que los ventrculos se
llenen ms de lo normal, va a conseguir un incremento en la precarga
lo que dentro de los mrgenes que establece la Ley de Frank-Starling
conlleva un incremento de la fuerza de contraccin de la fibra
miocrdica.
P222 (MIR 11-12) Determinantes de la funcin cardaca
As, para aumentar la precarga pueden ser tiles: Incrementar la
volemia (expansin de volumen). Aumentar el tono venoso (contraccin
de la musculatura lisa que exis-
te en la pared venosa, lo que se puede identificar como un
descenso en la compliance venosa).
Posicin de Trendelemburg para incrementar el retorno venoso. La
contraccin de los msculos de las extremidades que comprimen
las venas aumentando el retorno venoso (bomba muscular).
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2 Desgloses comentados
Cardiologa Cardiologa Disminuir la frecuencia cardaca (para
aumentar el tiempo de llenado
ventricular). Aumentar la fuerza de contraccin auricular.
Mejorar la distensibilidad ventricular (con frmacos lusotropos
como
betabloqueantes y calcioantagonistas).
La figura muestra un esquema de los determinantes de la funcin
miocr-dica.
P051 MIR 2010-2011
Se trata de una pregunta tpica del examen MIR, bastante
sencilla.
Nos hablan de un paciente con un sntoma, la prdida brusca de
cons-ciencia, al que debemos aplicar una medida que nos ofrezca un
alto ren-dimiento diagnstico, es decir, que nos permita orientar
con la mayor precisin el diagnstico. Las respuestas 2, 3, 4 y 5
pueden formar parte, por supuesto, del estudio de este paciente, y
de ser positivas constitui-ran un elemento muy importante de cara
al manejo del paciente. Pero, qu ocurre si son negativas? La lista
de diagnsticos diferenciales de la prdida de consciencia es
extensa, desde un sncope vasovagal a una arritmia o un ACV.
Por este motivo, el elemento ms importante del estudio del
paciente, y el que se debe realizar en primer lugar, es la
respuesta 1, la historia clnica. Esta nos va a permitir conocer los
antecedentes personales del paciente, la presencia de episodios
similares al actual, los sntomas acompaantes En definitiva, es la
prueba que nos va a dar ms informacin y la que nos basaremos para
continuar el estudio de forma dirigida.
Cuando en el examen MIR se encuentre, en el manejo diagnstico de
un paciente, la historia clnica o la exploracin fsica entre las
opciones de res-puesta, hay que considerarlas muy seriamente como
opciones altamente probables. No hay que olvidar que, aun con todos
los avances de la medici-na, muchos diagnsticos siguen siendo
eminentemente clnicos, como por ejemplo, el de cardiopata isqumica,
lo que demuestra la importancia del conocimiento de la
semiologa.
P224 MIR 2010-2011
Una pregunta aparentemente difcil, pero que puede responderse
por lgica.
Es difcil que una sustancia vasodilatadora, como la
prostaciclina o el xido ntrico, estn implicadas en la formacin de
trombos. Aunque no sepamos nada de la trombomodulina, tambin
podemos descartarla, porque ob-viamente modula la formacin de
trombos, de ah su nombre. Lo mismo cabe decir de la respuesta 3,
una sustancia que se llama heparn-sulfato, difcilmente podr ser
trombgena.
Por tanto, la respuesta correcta debera ser la 1. De hecho, la
angiotensina II es vasoconstrictora, al contrario que las
respuestas 2 y 5, por si no tenamos pistas suficientes
P221 MIR 2009-2010
Una pregunta muy difcil. Las preguntas de fisiologa bsica son
muy raras en el Examen MIR, por lo que no resulta rentable
prepararse exhaustiva-mente esta asignatura.
Un mecanismo de acoplamiento excitacin-contraccin facilita que
la des-polarizacin de la membrana celular active la contraccin
muscular. En ese proceso interviene la regulacin de la concentracin
intracelular del calcio y su interaccin con las protenas
contrctiles. Este proceso depende de una compleja variedad de
canales, intercambiadores y bombas de la membra-na citoplasmtica,
en relacin con organelas citoplasmticas que rodean a esas
protenas.
La fibra cardaca responde al potencial de accin que determina su
contrac-cin de una manera muy distinta al msculo esqueltico, lo que
asegura un perodo refractario, es decir, un intervalo durante el
cual stas no pueden volver a ser excitadas. Ello impide su
tetanizacin, es decir, que vuelva a ser reexcitada antes de haber
finalizado su contraccin, lo que generara la de-tencin de su
trabajo como bomba. En efecto, el potencial elctrico tiene una
duracin casi tan prolongada como la contraccin, mientras que en el
msculo esqueltico acta slo a modo de disparador. La base molecular
de este fenmeno est en la respuesta 3: la prctica totalidad de los
iones de calcio difunden a la vez, coincidiendo con la
despolarizacin, hacia el sarcoplasma.
La refractariedad no es similar en todas las regiones del
corazn: alcanza su mximo valor a la altura del ndulo
auriculoventricular y de la red de Purkinje (protege de esta forma
al ventrculo de estmulos precoces) y es menor en el ndulo
sinoauricular.
P240 MIR 2008-2009
Una pregunta muy sencilla, cuyo fallo sera imperdonable el da
del Exa-men MIR.
El verapamilo es un calcioantagonista con accin bradicardizante
que, adems, tiene un marcado efecto cardiodepresor. Por
consiguiente, carece de sentido emplearlo en arritmias
ventriculares, en el shock cardiognico u otras circunstancias que
cursen con bajo gasto, porque contribuira a em-peorarlo (respuesta
3 correcta). Adems, el resto de las opciones tienen un factor comn:
su carcter inotrpico positivo, lo que puede ayudarte en la
decisin.
P250 MIR 2008-2009
Una pregunta de gran dificultad aparente, pero que en realidad
se puede resolver con unos pocos conocimientos tericos y ciertas
dosis de sentido comn. Los siguientes razonamientos pueden llevarte
a la solucin de for-ma muy simple:
El primer ruido coincide con el cierre de las vlvulas
aurculo-ventricu-lares, mientras que el segundo es el que
corresponde a las semilunares (respuesta 2 falsa).
Las opciones 3 y 5 son falsas por la misma razn: primero se
producen los fenmenos elctricos (QRS y onda P). Despus, y no al
mismo tiem-po, las consecuencias mecnicas (contraccin ventricular y
auricular, respectivamente).
La respuesta 1 es falsa, ya que la mxima presin no se produce en
la contraccin isovolumtrica, sino despus de ella. Esto es,
preci-samente, lo que hace que la vlvula se abra y el ventrculo
pueda eyectar, al superar la presin artica (o pulmonar, si
hablsemos del lado derecho).
La opcin correcta es la 4. Lgicamente, la presin arterial ser
mayor du-rante la expulsin ventricular (presin arterial sistlica)
que cuando el ven-trculo se est llenando (que coincidira con la
diastlica).
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Cardiologa
3Desgloses comentados
Cardiologa P236 MIR 2007-2008
Una pregunta extremadamente sencilla, que no deberamos ni
comentar, salvo para reprender a quien la haya fallado. Aunque no
conozcas el drena-je del seno coronario o el de las venas cardacas
anteriores, es obvio que las venas pulmonares desembocan en la
aurcula izquierda (concepto explica-do, incluso, en cursos
preuniversitarios).
Por favor, si la has fallado, grbate con fuego que el seno
coronario desem-boca en la aurcula derecha y que las venas cardacas
(menor, mayor y me-dia) desembocan, a su vez, en el seno coronario.
En cualquier caso, no era
necesario conocer este detalle para acertar esta pregunta, ya
que la false-dad de la respuesta 4 es muy clara.
P236 (MIR 07-08) Visin general del corazn
P034 MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad moderada, ya que el shock es un tema poco
pregun-tado en el MIR.
Segn las caractersticas hemodinmicas, los estados de shock se
pueden dividir en tres grandes grupos:
Hipovolmico (shock hemorrgico). Central (shock de origen
cardaco). Distributivo.
P034 (MIR 05-06) Patrones hemodinmicos de los principales tipos
de shock
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP % Sat O2 venosa
Hipovolmico
Cardiognico
Obstructivo
Sptico
Hiperdinmico
Hipodinmico o tardo
Neurognico
Anafilctico
PVC: presin venosa central; GC: gasto cardaco; PVP: resistencias
vasculares perifricas; % Sat O
2 venosa: saturacin venosa de O2
P034 (MIR 05-06) Tipos de shock
Los dos primeros se caracterizan por un gasto cardaco
anormalmente bajo (ndice cardaco inferior a 2,2 l/min/m2), una
descarga adrenrgica compensadora que determina vasoconstriccin
perifrica (resistencia vascular sistmica elevada) y un aumento de
la extraccin de oxge-no en el mbito tisular (saturacin de oxgeno en
sangre venosa mixta disminuida). La diferencia entre el shock
hipovolmico y el central viene dada por la presin de capilar
pulmonar (bajo en el primero y elevado en el segundo).
En el shock distributivo, cuyo mejor representante es el shock
sptico, el gasto cardaco es elevado, la resistencia vascular
sistmica es baja y la extraccin de oxgeno en el mbito tisular est
disminuida. Otros ejemplos de shock distributivo son el de la
crisis tireotxica y el de la insuficiencia heptica.
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4 Desgloses comentados
Cardiologa Cardiologa Como resumen, lo correcto sera:
Shock sptico (opcin 1): GC (gasto cardaco) elevado, RVP
(resisten-cias vasculares perifricas) bajas.
Shock hemorrgico (opcin 2): GC bajo, RVP elevadas. Shock cardaco
(opcin 3): GC bajo, RVP elevadas. Shock por crisis tireotxica
(opcin 4): GC elevado, RVP bajas. Shock por insuficiencia heptica
(opcin 5): GC elevado, RVP bajas
P248 MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media que requiere el conocimiento del
ciclo car-daco, en relacin con la onda del pulso venoso yugular, as
como varias nociones bsicas de la funcin cardaca para su
resolucin.
P248 (MIR 05-06) Ciclo cardaco
Fases del ciclo cardaco
a: Contraccin auricular.b: Contraccin ventricular
isovolumtrica.c: Fase de eyeccin mxima (rpida).d: Inicio de
relajacin. Reduccin de la eyeccin.e: Relajacin isovolumtrica.f:
Llenado rpido.g: Llenado lento (distasis).
Ruidos cardacos
g a b c d e f g a
AA
CA
CM AMPresin auricular
S4
M1T1
A2 P2 S3
Presin ventricular
Presin artica
Presin ventricular
a c
xv
y
PVY
P T PECG
Q S
O 800 MSEG
CA: Cierre artico.CM: Cierre mitral.AA: Apertura artica.AM:
Apertura mitral.
La respuesta 1 es falsa, pues la onda v del pulso yugular
coincide con el llenado venoso auricular en la cual la vlvula
auriculoventricular est ce-
rrada coincidiendo con el fin de la sstole y el principio de la
distole (rela-jacin isovolumtrica) ventricular. Posteriormente se
igualan las presiones, se abre la vlvula y se produce el seno de la
presin venosa. La onda que coincide con la contraccin auricular es
la onda a (que desaparece en la FA), por lo que la respuesta 1 sera
incorrecta.La respuesta 2 es la correcta, pues en condiciones
normales las vlvulas izquierdas siempre se cierran antes que las
derechas (regla nemotcnica: siempre por orden alfabtico Artica
antes que Pulmonar y Mitral antes que Tricuspdea) especialmente
durante la inspiracin profunda, en la cual la presin negativa
torcica facilita la mayor entrada de sangre en cavida-des derechas,
lo que condiciona un mayor volumen eyectivo en stas y tardan ms en
cerrarse las vlvulas tricspide y pulmonar (fenmeno de
Rivero-Carvallo).
La respuesta 3 es falsa, dado que siempre queda un volumen
residual en el corazn tras la sstole (volumen telesistlico final)
que es de un 25-40% del total, correspondiendo a un 60-75% de
fraccin de eyeccin, que es bastante menos de lo que indica la
respuesta.
La respuesta 4 tambin es falsa puesto que la contraccin
auricular co-rresponde a la fase final diastlica ventricular, fase
de llenado ventricular con ayuda auricular (hasta un 25% del total)
muy importante, sobre todo en pacientes con insuficiencia diastlica
en los cuales el paso de ritmo sinusal a FA descompensa a estos
pacientes por no conseguir un volu-men telediastlico final
suficiente para conseguir la fraccin de eyeccin necesaria.
La respuesta 5 es falsa, y la explicacin es que la frecuencia
cardaca mayor de 100 lpm no determina el aumento del QT sino el
acortamiento, siendo por el contrario causas importantes de QT
largo bradiarritmias (bloqueo AV de tercer grado), hipopotasemia,
hipomagnesemia, hipocalcemia, antide-presivos tricclicos, etc.
P034 MIR 2004-2005
El shock se puede definir como la presencia de hipotensin
arterial, que se acompaa de signos o sntomas de hipoperfusin
perifrica (palidez, oliguria, obnubilacin,). El diagnstico de shock
es clnico y requiere la presencia de tres hechos:
Hipotensin arterial. Hipoperfusin tisular: frialdad y palidez de
las extremidades con as-
pecto moteado, relleno capilar lento en los lechos ungueales,
acidosis metablica por acmulo de lactato, etc.
Disfuncin orgnica: disminucin del nivel de conciencia, oliguria,
di-ficultad respiratoria, isquemia miocrdica,
El de origen cardiognico se debe a un fallo primario del corazn
en su fun-cin de bomba. Esto produce clnica de bajo gasto
antergrado. Se produ-ce una liberacin compensatoria de
catecolaminas y esto genera aumento de las resistencias
perifricas.
P246 MIR 2004-2005
Pregunta bastante sencilla. Es muy conocido que el xido ntrico
es un va-sodilatador. De hecho, esta molcula est implicada en
fenmenos como la ereccin, donde se requiere vasodilatacin, y es el
fundamento de fr-macos como el citrato de sildenafilo. Recuerda que
los frmacos donado-res de xido ntrico (como el monoditrato de
isosorbide) se emplean para la cardiopata isqumica precisamente por
su carcter vasodilatador. (Ver figura en pgina siguiente).
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Cardiologa
5Desgloses comentados
Cardiologa P246 (MIR 04-05) xido ntrico
TEJIDOS ESTMULOS FUNCIN
ENDOTE-LIAL
Endotelio vascular Plaquetas Osteoblastos, osteoclastos Mesangio
renal
Traccin Vasodilatadores (Ade-
nosina, Ach, Sustancia P, Bradiquinina)
Regulacin tono vascular Funcin plaquetaria
NEURONAL SNC (cerebelo, hipocampo
y lbulos olfatorios) Msculo esqueltico
Aumento de la concen-tracin de calcio
Neurotransmisor central y perifrico
INDUCIBLE
Macrfagos Neutrfilos Fibroblastos Msculo liso vascular
Hepatocitos
Aumenta Mediador de la
respuesta inmunitaria inespecfica
P160 MIR 2003-2004
Pregunta de fisiologa de dificultad intermedia que se contesta
con los co-nocimientos bsicos de las diferencias fundamentales
entre los tres tipos de fibras musculares.
Todos los tipos de fibras musculares tienen una estructura
contrctil bsica compuesta de actina y miosina, si bien donde la
interaccin entre los miofilamentos se promueve de una manera ms
organizada, para dar lugar a contracciones ms intensas, ms rpidas y
ms mante-nidas, es en el msculo estriado. En el msculo liso, el
ciclo de unin y liberacin de actina y miosina es ms largo, pero
consume menos ATP y da lugar a una contraccin muscular de mayor
duracin que la del msculo estriado.
P160 (MIR 03-04) Unidad de contraccin cardaca
Sarcmera
Filamentos finos (actina) Filamentos gruesos (miosina)
Z Z
I A I
- DARK- Grosor constante en el centro de la sarcmera
- LIGHT- Grosor variable en funcin del gra-do de contraccin
- LIGHT- Grosor variable en funcin del gra-do de contraccin
P162 MIR 2003-2004Pregunta fcil del tema de electrofisiologa. En
esta pregunta hay que re-cordar las fases del potencial de accin de
una clula cardaca y su corres-pondencia con las corrientes inicas
que son responsables de dichas fases:
Fase 0: fase de despolarizacin rpida. Aumento de la conductancia
para el sodio y apertura de canales rpidos de sodio.
Fases 1 y 2: fase de meseta. Producida por salida de potasio y
entrada lenta de calcio. Mantiene el potencial ligeramente positivo
durante un tiempo.
Fase 3: repolarizacin. Salida de potasio y restablece el
potencial de reposo.
Fase 4: la clula recupera el equilibrio inico por la bomba
sodio-potasio ATP dependiente.
P163 MIR 2003-2004
Pregunta difcil. Tema de fisiologa cardaca. Da que pensar porque
no se sabe exactamente qu es lo que te estn preguntando.
La estimulacin de los barorreceptores del seno carotdeo
desencadena un aumento de la frecuencia de descarga de los mismos.
Esto se produce en situaciones como la hipertensin arterial. La
estimulacin de los barorre-ceptores promueve un aumento del tono
vagal por activacin del centro parasimptico bulbar, que a su vez
inhibe el centro simptico. Esto causa bradicardia e hipotensin, por
lo que, la respuesta correcta es la nme-ro 5. Como truco comentar
que las 4 opciones falsas se orientan hacia la vasoconstriccin y
aumento de la frecuencia cardaca (aumento del tono simptico e
inhibicin parasimptica), siendo la opcin 5 la nica que va dirigida
en otro sentido.
T2 Semiologa cardacaP029 MIR 2008-2009
La semiologa del pulso venoso yugular es muy importante de cara
al exa-men. Vamos a aprovechar esta pregunta para revisar lo que ms
se ha pre-guntado hasta ahora, la onda a y la onda v. Recuerda que
la onda a tie-ne que ver con la aurcula (a de Aurcula) y la onda v
se produce durante la contraccin ventricular (v de Ventrculo).
La onda a es presistlica y se produce por el aumento de presin
de la aur-cula, transmitido a las venas como consecuencia de la
contraccin auricular (respuesta 3 correcta). Por eso, est ausente
en la fibrilacin auricular, puesto que al no haber contraccin
auricular efectiva no se observa este fenmeno.
La onda v coincide en el tiempo con la contraccin ventricular,
por lo tanto es lgico pensar que las vlvulas AV estn cerradas y
que, en caso de insufi-ciencia tricuspdea, est aumentada por el
reflujo de sangre hacia atrs. En condiciones normales, es de menor
magnitud que la onda a. Se produce por el llenado progresivo de la
aurcula por la sangre procedente de ambas cavas.
P023 MIR 2007-2008
Uno de los signos exploratorios de mayor importancia en el
contexto de la patologa pericrdica es la presencia de pulso
paradjico, que se define como la cada de ms de 10 mmHg de la presin
sistlica en relacin con la inspiracin. Recuerda que no es ms que la
exacerbacin de un fenmeno fisiolgico, dado que en la inspiracin se
reduce la diferencia de presiones entre los capilares pulmonares y
el ventrculo izquierdo, lo cual produce una cada de la presin
arterial muy ligera.
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6 Desgloses comentados
Cardiologa Cardiologa La presencia de pulso paradjico es muy
tpica del taponamiento (aunque no patognomnica, ya que puede
aparecer en enfermedades respiratorias obstructivas y en la
pericarditis constrictiva). Tambin podra encontrarse en el TEP,
puesto que representa un impedimen-to a la salida de sangre por la
arteria pulmonar con la consiguiente protrusin del tabique
interventricular hacia el ventrculo izquierdo durante la
inspiracin. Sin embargo, el pulso de la estenosis artica no
mostrara este fenmeno (respuesta 1 falsa), sino que sera parvus et
tardus.
P023 (MIR 07-08) Pulsos arteriales
PULSO ARTERIAL ETIOLOGA CARACTERSTICAS
HipocinticoHipovolemia, insuficiencia del ventrculo izdo. (IAM,
estenosis mitral, etc.)
Latido disminuido, posible taquicardia
Parvus et tardusDisminucin del vol/lat, disminucin de
resistencias perifricas (insufi-ciencia artica, anemia, fiebre,
etc.)
Onda aplanada (dbil) y prolongada Presin diferencial
estrecha
Celer et magnus o hipercintico
Aumento del vol/lat, disminucin de resistencias perifricas
(insuficien-cia artica, anemia, fiebre, etc.)
Latido fuerte y breve Presin diferencial ancha
Bisferiens Insuficiencia artica, cardiomiopata hipertrfica
Dos picos sistlicos
Dcroto
Cardiomiopata dilatada en bajo G.C.
Asociado generalmente al alternante
Dos picos, uno sistlico y otro diastlico
Alternante En descompensacin ventricular, con tonos cardacos 3 y
4
Ritmo regular, alteracin regular en la amplitud del pulso
Bigmino Contraccin ventricular prematura, intoxicacin por
digital
Dos picos por aparicin de uno ectpico
Paradjico
Taponamiento pericrdico, obs-truccin de vas areas, dificultad
del retorno venoso (a veces en pericarditis constrictiva)
Disminucin de la presin sistlica en inspiracin de ms de 10
mmHg
P030 MIR 2006-2007
El tercer ruido se motiva por un llenado ventricular rpido y
turbulento (sobrecarga de volumen). Puede ser fisiolgico en
determinadas situa-ciones, como en nios, situaciones de alto gasto
cardaco, durante el ejercicio, Es lo que ocurre con las opciones 1,
2, 3 y 5 (recuerda que la fiebre produce taquicardia). Sin embargo,
un paciente mixedematoso tendra tendencia a la bradicardia y a una
contractilidad menor, por lo que su situacin hemodinmica no
justificara como normal un tercer tono (respuesta 4).
P140 MIR 2006-2007
En un paciente anciano asintomtico sin historia de dolor
precordial, dis-nea o mareo que presenta un soplo sistlico de grado
leve en base no irra-diado con desdoblamiento del segundo tono que
aumenta con la inspira-cin, los signos auscultatorios nos hacen
sospechar una estenosis artica leve (valvulopata tpica de
ancianos). Lo fundamental de la pregunta es que este soplo se puede
considerar como hallazgo casual (el paciente est asintomtico y
tiene las constantes normales) porque no tiene ninguna implicacin
patolgica y, por tanto, SE PUEDE INTERVENIR QUIRRGICA-MENTE al
paciente sin ningn problema.
P023 MIR 2005-2006Pregunta muy fcil sobre la presin venosa
yugular. Esta pregunta es muy intuitiva, aunque no conocieses todas
las opciones, ya que si has visto ex-plorar alguna vez la PVY no
podas dudarla.
La presin que hay en las venas yugulares (PVY) equivale a la
presin au-ricular derecha (presin venosa central, PVC). Su
equivalente en el lado izquierdo sera la presin de enclavamiento
pulmonar (PCP, equivalente a la presin en aurcula izquierda, PAI)
que se mide con un catter de Swan-Ganz. A su vez, la presin de las
aurculas durante la distole, en ausencia de obstruccin en las
valvas auriculoventriculares, es equiva-lente a la presin del
ventrculo derecho (o del izquierdo si nos referi-mos a la PCP).
P023 (MIR 05-06) Medicin de la presin venosa central
5 cm
ngulo de Louis
Aurcula dcha.
45
La PVY se mide viendo el latido yugular con el paciente en
decbito y le-vantado el trax unos 45 (opcin 2 falsa: correcta).
Esto se explica por la teora de los vasos comunicantes. Se mide la
altura con respecto al ngulo de Louis (manubrio esternal, que est a
unos 5 cm de AD), y rara vez se eleva ms de 3 cm por encima de ste
(lo que equivaldra a unos 8-9 cm de agua) (opcin 3 cierta). La
causa ms frecuente de elevacin de la presin venosa es un aumento de
la presin diastlica ventricular derecha (opcin 4 cierta). Si
tenemos un catter central, medimos directamente la PVC en la vena
yugular interna (opcin 1 cierta).
El reflujo hepatoyugular, que se comenta en la opcin 5, se
explora ejer-ciendo presin firme durante al menos diez segundos
sobre el abdomen del paciente. Se considera que la prueba es
positiva si se eleva visiblemen-te durante la compresin y decae ms
de 4 cm al terminar de comprimir. La positividad denota una
disminucin de la funcin del ventrculo derecho incluso en fases
precoces de la insuficiencia.
P029 MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre la miocardiopata hipertrfica obstructiva
(MHO) muy tpica y asequible con slo hacer los Desgloses.
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Cardiologa
7Desgloses comentados
Cardiologa P029 (MIR 05-06) Variaciones del soplo en la
miocardiopata hipertrfica
Esta pregunta es un regalo, ya que en el MIR slo dos patologas
presentan so-plo sistlico que aumenta con la maniobra de Valsalva y
son: la miocardiopata hipertrfica obstructiva (MHO) y el prolapso
valvular mitral, y slo una de ellas aparece entre las opciones: la
MHO.
En esta enfermedad ocurre un aumento de la rigidez de la pared
ven-tricular con deficiente funcin diastlica, secundario a la
hipertrofia del miocardio ventricular. Asimismo, en el 25% de los
casos sobreviene una obstruccin con gradiente en el tracto de
salida del VI, secundario al mo-vimiento sistlico anterior (SAM) de
la valva anterior mitral contra el tabi-que. No es patognomnico de
la miocardiopata hipertrfica (MH), pero existe siempre que en esta
enfermedad hay obstruccin en la salida del VI. Existe asociacin
familiar en el 50% de los casos, generalmente auto-smico
dominante.
Puede ser asintomtica, pero tambin cursar con muerte sbita,
sien-do la causa ms frecuente de muerte sbita en jvenes. Otros
snto-mas tpicos son la trada de sncope, angor y disnea. El soplo es
tpico y muy preguntado (no lo olvides!): soplo rudo en el borde
esternal izquierdo que aumenta cuando disminuye la precarga
(Valsalva, iso-proterenol, ejercicio, vasodilatadores) y disminuye
al aumentar la precarga (cuclillas, elevacin de extremidades
inferiores). Como ves, esto es distinto al resto de los soplos y,
como excepcin, lo pueden preguntar ms fcilmente.
P023 MIR 2004-2005Las opciones 1 y 2 son mutuamente excluyentes.
Sabemos que uno de los dos escucha mejor los sonidos graves: ser la
membrana o la campana? Tienes que elegir una de las dos, al 50%
porque una de ellas tiene que ser cierta.
P023 (MIR 04-05) Auscultacin cardaca
DIAFRAGMA CAMPANA
Ruidos agudos Ruidos graves
S1 y S2
Soplo de insuficiencia artica
Soplo de insuficiencia mitral y tricspide
Roces pericrdicos
S3 y S4
Soplo de estenosis mitral y tricspide
La campana es la mejor herramienta para escuchar sonidos de baja
fre-cuencia (tercer tono, cuarto tono, el soplo de la estenosis
mitral o trics-pide,). En cambio, la membrana es mucho mejor para
los ruidos de alta frecuencia, como los soplos de insuficiencia
valvular o la estenosis artica.
P252 MIR 2004-2005
El cuarto ruido se debe al quejido del ventrculo coincidiendo
con la con-traccin auricular, con lo que tambin coincide con la
onda a. Los clicks de apertura, lgicamente, son protosistlicos, ya
que suceden al inicio de la sstole. La presencia de arrastre
presistlico se debe a la contraccin de la aurcula, por lo que
precisa estar en ritmo sinusal.
El tercer ruido se debe a sobrecarga de volumen, es decir, a una
circulacin hiperdinmica, por lo que puede encontrarse en
situaciones en las que haya taquicardia (durante el ejercicio,
episodios febriles, en la infancia,...). Lo que lo produce son las
turbulencias intracardacas (llenado rpido).
La respuesta falsa es la 5, puesto que son los soplos DERECHOS
los que aumentan con la inspiracin, ya que durante la misma aumenta
tambin el retorno venoso llenndose ms las cavidades derechas.
P098 MIR 2002-2003
Las preguntas referentes a la semiologa del aparato
cardiovascular estn cobrando cada vez ms relevancia en el MIR. Por
tanto, han dejado de ser un conocimiento previo al estudio de la
especialidad para ser uno de los bloques ms preguntados.
En esta ocasin, se trata de una terica acerca del manejo del
fonendosco-pio, la cual se respondera sabiendo que la campana
detecta mejor bajas frecuencias y la membrana detecta mejor las
altas. De este modo, el 3er tono, el 4 tono y el retumbo de la
estenosis mitral se detectaran mejor con la campana al ser tonos de
baja frecuencia. Opcin 3 correcta.
El tercer ruido se produce por un llenado ventricular rpido y,
aunque pue-de ser fisiolgico en personas jvenes, generalmente es
indicativo de una insuficiencia cardaca. El cuarto ruido es siempre
patolgico y se debe a la contraccin de la aurcula contra un
ventrculo con una distensibilidad reducida.
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8 Desgloses comentados
Cardiologa Cardiologa El chasquido de apertura es un tono
diastlico de alta frecuencia que se debe a estenosis de una vlvula
auriculoventricular, por lo que se oira me-jor con la membrana. El
prolapso mitral tiene un click al final de la sstole que se sigue
de un soplo de alta frecuencia, piante, por lo que tambin se oira
mejor con la membrana. Es importante recordar que el soplo del
pro-lapso, igual que el de la miocardiopata hipertrfica, se hace ms
intenso cuando disminuye la precarga o la postcarga. Opciones 2 y 4
falsas.
Para determinar en qu momento se produce el ruido o soplo, hay
que considerar la relacin con otros fenmenos del ciclo cardaco como
el pul-so carotdeo, la PVY o el impulso apical, pero no depende de
la parte del fonendoscopio con la que se ausculte. Opcin 1
falsa.
En nios pequeos se puede utilizar tanto la membrana como la
campana, aunque en muchas ocasiones se utiliza la campana por razn
de tamao. La membrana es ms amplia y abarcara gran parte del trax
del nio, as que no podramos determinar en qu foco estamos
auscultando un soplo o ruido en el caso en que ste existiese. Opcin
5 falsa.
Repasa la tabla de la pregunta 23, MIR 04-05
P099 MIR 2002-2003
sta es otra pregunta de semiologa cardaca de dificultad
moderada, en la que se nos pide relacionar los datos del pulso
arterial con la etiologa correspondiente.
Un pulso carotdeo con dos picos durante la sstole ventricular
corresponde al pulso bisfierens, que se da cuando se eyectan
grandes cantidades de san-gre en muy poco tiempo. Se puede observar
en la insuficiencia artica con doble lesin artica y en la
miocardiopata hipertrfica. Hay que diferenciar-lo principalmente
del pulso dicroto en el que tambin hay dos picos, pero uno es
sistlico y el otro diastlico. El pulso dicroto se observa en
situaciones con disminucin del gasto cardaco, por ejemplo la
insuficiencia cardaca.
Un soplo diastlico despus de un chasquido de apertura
corresponde ge-neralmente a una estenosis mitral, que tendra un
pulso hipocintico con un latido disminuido. Opcin 1 falsa.
La disminucin de la presin sistlica durante la inspiracin es un
fen-meno fisiolgico, pero si es superior a 10 mmHg se denomina
pulso para-djico. Este fenmeno se debe al abom bamiento del septo
interventricu-lar hacia el VI al aumentar el llenado del VD durante
la inspiracin, en un ventrculo que tiene dificultad para
distenderse, por ejemplo, TEP, tapona-miento,... Opcin 2 falsa.
Las maniobras de Valsalva y la bipedestacin disminuyen la
precarga, as que disminuyen la mayora de los soplos, exceptuando la
MCH y el prolap-so mitral. Adems ambos daran un soplo sistlico,
pero sera la miocardio-pata hipertrfica la que se relaciona
generalmente con el pulso bisfierens, puesto que el prolapso dara
un pulso hipercintico. Opcin 3 correcta.
La presencia de un 3er ruido sera un dato tpico de insuficiencia
cardaca izquierda, por lo que esperaramos un pulso dicroto o un
pulso alternante, en el que se observe la dependencia que tiene el
ventrculo deteriorado de la precarga, para mantener el gasto
cardaco. Opcin 4 falsa.
El desdoblamiento fijo del segundo ruido corresponde a una CIA,
que no presenta un pulso bisfierens. Opcin 5 falsa.
Repasa las siguientes figuras y la que aparece en la pregunta
23, MIR 07-08.
P099 (MIR 02-03) Tipos de pulso arterial
P099 (MIR 02-03) Maniobras y soplos
MANIOBRASEFECTOS SOBRE EL SOPLO
Aumenta Disminuye
Maniobra de Valsalva y bipedestacin MCH y PM La mayora de los
soplos
Cuclillas La mayora de los soplos MCH y PM
Ejercicio isotnico y nitrito de amilo (disminuye la PA)
Estenosis, MCH y PM Insuficiencias
Ejercicio isomtrico intenso y fenilefrina (aumenta la PA)
Insuficiencias Estenosis, MCH y PM
P142 MIR 2002-2003
sta es una pregunta terica de dificultad moderada sobre el pulso
venoso, que es uno de los temas ms preguntados dentro de la
semiologa cardaca.
Para empezar, el pulso venoso consta de dos ondas positivas (A y
V) y dos negativas (X e Y). La onda a se debe a la contraccin
auricular que tiene lugar al final de la distole (es presistlica).
Por tanto, no sucede en la fi-brilacin auricular. Las ondas a
grandes aparecen cuando hay resistencia al llenado del VD; por
ejemplo, la estenosis tricuspdea o la hipertensin pulmonar. Cuando
la vlvula tricuspdea se encuentra cerrada mientras la AD se
contrae, aparecen las ondas can; por ejemplo, en la disociacin
auriculoventricular.
La onda v se debe al llenado de la AD que tiene lugar durante la
contrac-cin ventricular. Una onda v grande suele traducir
insuficiencia tricuspdea. Opcin 1 correcta. La descendente x se
debe a la relajacin de la AD y al desplazamiento de la tricspide al
ventrculo. Tiene lugar al principio de
-
Cardiologa
9Desgloses comentados
Cardiologa la contraccin ventricular. Es la onda ms
significativa del taponamiento cardaco.
La descendente y aparece cuando se abre la tricspide y
representa el co-lapso diastlico. Es la onda ms representativa de
la pericarditis constrictiva.
P142 (MIR 02-03) Pulso venoso yugular
onda aonda v
c
descenso xdescenso y
Distole Sstole Distole
R 1 R 2
P037 MIR 2001-2002
El segundo ruido se produce por el cierre de las vlvulas
semilunares, primero la artica y luego la pulmonar. De forma
fisiolgica, causa un pe-queo desdoblamiento del 2R durante la
inspiracin, ya que aumenta el retorno venoso a las cavidades
derechas y produce un retraso en el cierre de la pulmonar.
Nos preguntan acerca del desdoblamiento invertido del segundo
ruido. ste es ms amplio en la espiracin que en la inspiracin. Se
origina por todo lo que retrasa el cierre de la artica: bloqueo de
rama izquierda (res-puesta 1 correcta).
P037 (MIR 01-02) Desdoblamiento de los ruidos cardacos
DESDOBLAMIENTO FISIOLOGA ALTERACIONES Y ETIOLOGA
Primero (S1)Primero se cierra la mitral y luego la tricspide
Aumentado: bloqueo de rama derecha Disminuido o invertido:
bloqueo de rama
izquierda
Segundo (S2)
En inspiracin, el llenado mayor del corazn derecho produce un
retraso en el cierre de la pulmonar
Persistente en espiracin: todo lo que retrasa el cierre de la
pulmonar (bloqueo de rama derecha, TEP, estenosis pulmonar, HT
pulmonar, CIA leve)
Fijo: CIA grande (el aporte de sangre al ventrculo derecho se
equilibra en espiracin y en inspiracin).
Paradjico (mayor en espiracin que en inspiracin): lo que retrasa
el cierre de la artica (bloqueo de rama izquierda, estenosis
artica, HTA, insuficiencia del ventrculo izquierdo)
Tambin ocurre en la estenosis artica, en la HTA y en la
insuficiencia del ventrculo izquierdo.
En el bloqueo completo de rama derecha se produce un
desdoblamien-to del 2R persistente en espiracin, de modo que el
ventrculo derecho tarda ms tiempo en vaciarse (respuesta 2
incorrecta). Esto tambin ocurre en la estenosis pulmonar (respuesta
4 incorrecta), en la HTP y en la CIA leve.
El primer ruido se manifiesta por el cierre de las vlvulas
auriculoventricu-lares, primero la mitral y luego la tricspide. Un
pequeo desdoblamiento es fisiolgico. Est disminuido o, incluso,
invertido en el bloqueo de rama izquierda, el mixoma auricular
izquierdo o en la estenosis mitral (respuesta 5 incorrecta) al
tardar ms en cerrarse la vlvula mitral.
T3 Mtodos diagnsticos en cardiologaP005 MIR 2010-2011
Pregunta en la que se expone un caso clnico que analizaremos ms
pro-fundamente en la pregunta 6, ya que para contestar la pregunta
5 no es necesario. La cuestin a la que debemos responder es: en qu
fase del ciclo cardaco est congelada la imagen? Pues bien, si se
analiza la ima-gen en cuestin, tenemos ante nosotros un
ecocardiograma de difcil in-terpretacin para quien no ha sido
entrenado en esta prctica. Si giramos la imagen unos 45 a la
izquierda, tal vez ayude un poco ms para ver las estructuras que
necesitamos diferenciar para responder a la pregunta.
En esta posicin (puesta la imagen en vertical) observamos:
P005 (MIR 10-11) Ecocardiograma.
La aurcula izquierda en la parte superior derecha de la imagen
que desemboca en
El ventrculo izquierdo en la parte inferior media-derecha. La
vlvula mitral completamente abierta (con las valvas flotando
hacia
el interior del VI).
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10 Desgloses comentados
Cardiologa Cardiologa La salida de la aorta y la vlvula artica
completamente cerrada en la
parte media superior. El ventrculo derecho en la parte inferior
izquierda de la imagen. Un espacio hipoecognico que rodea a la
silueta cardaca que no co-
rresponde con ninguna estructura en estado de normalidad (es un
derrame pericrdico).
Con todos estos datos (vlvula mitral abierta y artica cerrada),
podemos decir que la imagen est congelada en fase de distole
(respuesta 2 ver-dadera).
P006 MIR 2010-2011
Para responder a esta pregunta, es necesario analizar el caso
clnico propuesto en la pregunta 5. Tenemos a un paciente joven que
presen-ta dolor epigstrico, disnea, intranquilidad, ligera
hipotensin y taqui-cardia. Se realiza un ecocardiograma en el que
se aprecia un espacio hipoecognico que rodea a la silueta cardaca,
compatible con derra-me pericrdico. Este cuadro clnico nos sugiere
un derrame pericrdico agudo. En este contexto, la siguiente prueba
a realizar debera ser la que expone la respuesta 3 (medir la PA en
inspiracin y en espiracin), esto se hace para averiguar si nuestro
paciente presenta pulso parad-jico. El pulso paradjico es un signo
muy indicativo de taponamiento cardaco y en un paciente como el
nuestro es primordial detectar un taponamiento si existiese, sobre
todo despus de conocer la existencia de un derrame.
En cuanto al resto de respuestas: Respuesta 1: no estamos ante
un paciente anginoso. El paciente tiene
38 aos y aunque los sntomas que cuenta podran ser compatibles
con esta patologa, la edad y la falta de antecedentes personales de
inters que presenta no invita a pensar, en primer lugar, en
cardiopata isqumica (respuesta 1 falsa).
Respuesta 2: no tendra sentido realizar una TC cardaca. Ya se ha
confirmado que nuestro paciente tiene derrame cardaco con la
ecografa, no necesitamos una segunda prueba (respuesta 2 falsa).
Aunque podra ser til para el diagnstico diferencial (TEP u otros
procesos articos), en este caso no sera la siguiente prueba a
rea-lizar.
Respuesta 4: en caso de taponamiento cardaco, el procedimiento
de eleccin sera la pericardiocentesis. La ciruga urgente no sera
nece-saria (respuesta 4 falsa).
Respuesta 5: respuesta totalmente sin sentido. No podemos dar de
alta a un paciente en estas condiciones (respuesta 5 falsa).
P035 MIR 2008-2009
La coronariografa es un mtodo diagnstico invasivo. Permite
visualizar la circulacin coronaria por inyeccin de un medio de
contraste intra-coronario, pero no est exento de riesgos. En esta
pregunta, aunque no conozcas exactamente las indicaciones de esta
tcnica, deberas haberte decantado por el caso ms leve, que en este
caso sera el paciente de la opcin 3, que nos describe una angina
estable sin ningn tipo de com-plicacin aadida. En general, se
consideran indicaciones de coronariografa:
Angina estable con mala clase funcional pese a tratamiento
mdico. Pacientes con dolor torcico en los que debemos establecer un
diag-
nstico con seguridad, por motivos sociolaborales (pilotos,
conduc-tores, etc).
Supervivientes de muerte sbita, salvo que exista un diagnstico
se-guro que sea diferente al de cardiopata isqumica (sndrome de
Bru-gada, QT largo, etc).
Datos de mal pronstico en pruebas diagnsticas previas (por
ejem-plo, prueba de esfuerzo).
Preoperatorio de valvulopatas (varones mayores de 45 y mujeres
de ms de 55 aos).
En el contexto del IAM: - Isquemia recurrente. - Insuficiencia
cardaca o FEV1 disminuida no conocida previa-
mente. - ACTP primaria. - Tromblisis fallida. - Complicaciones
mecnicas. - Isquemia residual en las pruebas diagnsticas.
P090 MIR 2002-2003
Se trata de una pregunta de baja dificultad sobre un tema muy
repetido en el MIR como es la estenosis mitral en fibrilacin
auricular.
Esta pregunta se puede responder conociendo simplemente la
defi-nicin de esta patologa. En esta arritmia existe una actividad
auri-cular desorganizada que se traduce en una AUSENCIA DE ONDAS P
en el ECG (respuesta 4 falsa), que son sustituidas por las ondas f
(una ondulacin irregular del segmento T-QRS) con una conduccin
IRRE-GULAR al ventrculo y, por tanto, una respuesta ventricular
irregular (opcin 1 verdadera). Tampoco debemos olvidar que faltan
las ondas a en el pulso yugular o el refuerzo presistlico en el
soplo de esteno-sis mitral, puesto que con est os datos podemos
contestar preguntas similares. Una fraccin de eyeccin calculada en
ecocardiograma del 57% (opcin 2) es perfectamente compatible con
este caso clnico, al igual que las lneas B de Kerley en la placa de
trax (opcin 3) y el eje derecho en el ECG (opcin 5), por
hipertrofia del VD. Ambos hallazgos son explicados por la
hipertensin venosa pulmonar existente en la estenosis mitral.
P090 (MIR 02-03) Fibrilacin auricular
P038 MIR 2001-2002
Nos presentan un caso clnico de una miocardiopata hipertrfica y
nos pi-den la prueba diagnstica de eleccin.
En cuanto a la clnica, suele hacerse evidente despus de la
adolescencia (en este caso tiene 24 aos).
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Cardiologa
11Desgloses comentados
Cardiologa P038 (MIR 01-02) Fisiopatologa de la miocardiopata
hipertrfica
La enfermedad puede ser asintomtica, pero tambin puede cursar
con muerte sbita sin que haya dado sntomas previamente. Cuando da
sn-tomas, el ms frecuente es la disnea (como signo de insuficiencia
cardaca secundaria a disfuncin diastlica), aunque tambin puede
manifestarse como angina de pecho, presncope y sncope (en forma de
episodios de desvanecimiento), como ocurre en este caso clnico.
Ayudan al diagnstico los signos de la exploracin. A la
auscultacin, el soplo sistlico rudo que se incrementa con la
maniobra de Valsalva es ca-racterstico de la miocardiopata
hipertrfica. Todo lo que disminuya la pre-carga (maniobra de
Valsalva) y/o la postcarga y aumente la contractilidad ventricular,
aumenta tanto el gradiente como el soplo.
El ECG tambin orienta a miocardiopata hipertrfica por los signos
de hi-pertrofia del ventrculo izquierdo.
La base para el diagnstico es la ecocardiografa (respuesta 2
correcta), que demuestra hipertrofia del ventrculo izquierdo, a
menudo con espesor del tabique 1,3 o ms veces superior al de la
porcin posterior de la pared libre del ventrculo izquierdo. El
tabique puede mostrar un aspecto esmerilado y extrao, probablemente
relacionado con la estructura celular anormal y fibrosis
miocrdica.
T4 Frmacos en cardiologaP051 MIR 2011-2012
Las siglas IECA, en castellano, indican Inhibidores de la Enzima
Convertido-ra (convertasa) de Angiotensina II. Los IECA, al
bloquear el paso de angio-tensina I a angiotensina II producen una
disminucin de la concentracin plasmtica de esta ltima sustancia,
por lo que se producen la mayora de sus efectos beneficiosos en
diversas situaciones clnicas.
Destacar, en el caso de la insuficiencia cardaca por disfuncin
sistlica un doble efecto. Por una parte, al disminuir la
angiotensina II se produce una vasodilatacin mixta (arterial y
venosa) que descarga al corazn de trabajo (pues disminuye tanto la
precarga por dilatar las venas, como la poscarga por dilatar las
arterias), lo que se traduce en una mejora hemodi-
nmica y sintomtica. Por otra parte, bloquean el eje
renina-angiotensina-aldosterona, de forma que disminuye el nivel de
aldosterona circulante, lo que bloquea parcialmente el efecto
profibrtico que muestra esa sustancia y que afecta al intersticio
del miocardio facilitando el progresivo deterioro de la funcin
miocrdica.
Aunque los IECA pueden mostrar cierta utilidad para prevenir el
desarrollo de arritmias ventriculares en pacientes con
insuficiencia cardaca, este be-neficio es principalmente a expensas
de prevenir el deterioro progresivo de la funcin sistlica y la
fibrosis intersticial. No se ha demostrado un be-neficio
significativo con el empleo de IECA para prevenir el deterioro
pro-gresivo de la valvulopata artica degenerativa ni se ha logrado
demostrar que retrase la necesidad de ciruga e caso de
insuficiencia artica grave.
P043 MIR 2009-2010
Una pregunta de dificultad media sobre los efectos de la
hiperpotasemia a nivel cardaco. No obstante, aunque no conocieras
demasiado sobre ellos, estn enumerando muchos factores que podran
justificar una elevacin del potasio:
Diabetes mellitus. Insuficiencia renal. Enalapril.
Eplerenona.
Estamos ante cuatro de las razones ms tpicas del MIR, cuando
quieren sugerirnos un posible aumento del potasio. Por otra parte,
el electrocardio-grama que nos muestran es compatible con
hiperpotasemia grave, con lo que la respuesta correcta es la 1.
P225 MIR 2007-2008
La digoxina es uno de los frmacos ms importantes en el examen
MIR. El da del examen, no podras permitirte fallar una pregunta
como sta.
Debes tener algunos conocimientos sobre la intoxicacin
digitlica. Exis-ten muchos factores que predisponen a ella. Por una
parte, algunas situa-ciones incrementan los niveles sanguneos de
digoxina, como la insufi-ciencia renal (respuesta 3 correcta) y la
administracin de ciertos frmacos (quinidina, amiodarona,
verapamilo,...). Por otro lado, algunas situaciones incrementan la
toxicidad por digoxina, como la hipopotasemia, la hipercal-cemia,
la hipomagnesemia y el hipotiroidismo.
La intoxicacin digitlica provoca manifestaciones cardacas (puede
mo-tivar arritmias, siendo las ms reiteradas las extrasstoles
ventriculares) y extracardacas (nuseas, vmitos, diarrea,
alteraciones visuales, etc.).
El tratamiento estriba en retirar el frmaco, implantar un
marcapasos pro-visional cuando las alteraciones de la conduccin
sean graves, y tratar las arritmias. A veces, se administran
anticuerpos Fab antidigoxina. Recuerda que la hemodilisis es poco
eficaz.
P025 MIR 2006-2007
Los betabloqueantes son un grupo de frmacos preguntados con gran
frecuencia. Aunque son aconsejables en la insuficiencia cardaca en
fase estable, no pueden aplicarse durante las descompensaciones
(respuesta 1). Dado que su efecto sobre el corazn es bloquear el
nodo AV y son cro-notropos negativos, son desaconsejables en
pacientes con bradicardia o
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12 Desgloses comentados
Cardiologa Cardiologa bloqueo. La opcin 5 es una clsica del MIR:
los betabloqueantes pueden producir broncoespasmo, ya que ocasionan
una constriccin de la muscu-latura lisa bronquial. En cambio, la
opcin 2 no puede entenderse como contraindicacin absoluta. El
trmino enfermedad pulmonar crnica es muy inespecfico, engloba
muchas patologas y pueden no estar relaciona-das con procesos que
afecten a bronquios.
Repasa esta tabla con los usos de los betabloqueantes en
medicina.
P025 (MIR 06-07) Algunos usos de los betabloqueantes en
medicina
ESPECIALIDAD USOS
Cardiologa
IAM Prolapso mitral Angina estable e inestable HTA Arritmias
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Oftalmologa Glaucoma de ngulo ABIERTO
Endocrinologa Hipertiroidismo
Digestivo Profilaxis de HDA por varices
Neuropsiquiatra Jaquecas, ansiedad Temblores posturales
P101 MIR 2006-2007
Para poder acertar esta pregunta sobre diurticos debes conocer
muy bien su mecanismo de accin, por lo que es una pregunta MUY
DIFCIL. Recuerda que las tiacidas y los ahorradores de potasio
eliminan ms sodio que agua.
Por este motivo, las tiacidas se utilizan en la diabetes
insipida nefrogni-ca donde existe tendencia a la hipernatemia. Al
contrario, la furosemida elimina ms agua que sodio, por lo que
puede emplearse en el sndrome opuesto, que es el SIADH.
P024 MIR 2004-2005
Quien falle esta pregunta el da del MIR, debe saber que estara
cediendo un punto a toda Espaa. Se ha preguntado en numerosas
ocasiones y es ex-traordinariamente importante. Existen algunos
frmacos que han demostra-do aumentar la supervivencia en pacientes
con insuficiencia cardaca:
IECA (sustituibles por ARA-II si no se toleran).
Betabloqueantes. La combinacin de hidralazina + nitratos.
Espironolactona (y eplerrenona). Estatinas (con el fin de obtener
LDL < 100).
En cambio, la digoxina NO ha demostrado un aumento de la
supervivencia. Se emplea porque ayuda a controlar los sntomas y
disminuye los reingre-sos, pero no mejorara el pronstico.
P132 MIR 2002-2003
Pregunta de dificultad media-alta sobre farmacologa
cardiovascular. Esta pregunta se puede resolver recordando que la
dopamina tiene las siguien-tes acciones fisiolgicas:
En dosis bajas (0,5-2 g/kg/min) tiene efecto dopaminrgico
vasodi-latador esplcnico y renal aumentando, por tanto, la diuresis
(opcin 3 falsa).
En dosis medias (2-6 g/kg/min) acta en receptores beta (efecto
ino-trpico y cronotrpico positivo).
En dosis altas (>10 g/kg/min) es vasoconstrictor.
La dopamina, asimismo, relaja el esfnter esofgico inferior,
retrasa el vacia-miento gstrico, inhibe la secrecin de aldosterona
y estimula la excrecin renal de sodio.
La noradrenalina origina vasoconstriccin en casi todos los
lechos vascula-res (accin alfa-1) y, por tanto, aumenta la
resistencia vascular y la presin arterial (opcin 1 verdadera).
La adrenalina aumenta la frecuencia cardaca, as como la
contractilidad mio-crdica (accin beta-1). A dosis bajas disminuye
las resistencias perifricas y puede ocasionar hipotensin (accin
beta-2), mientras que a dosis altas la vasoconstriccin mediada por
receptores alfa-1 es la accin dominante. Las catecolaminas aumentan
la glucemia debido, fundamentalmente, a la estimulacin de la
produccin heptica de glucosa y a la inhibicin de la secrecin de
insulina por accin alfa-2 (opcin 5 verdadera). Tambin esti-mulan la
termognesis, la liplisis, la cetognesis, la gluclisis y
glucogen-lisis (opcin 2 verdadera).
P132 (MIR 02-03) Receptores adrenrgicos
RECEPTOR TEJIDO RESPUESTA
1
Musculatura lisa vascular Vasoconstriccin cutnea y esplnica
Musculatura lisa ap. genitourinario
Contraccin uterina, del trgono y esfnter vesical, eyaculacin
Hgado Glucogenlisis, gluconeognesis
Musculatura lisa intestinal Relajacin
Corazn Aumento de la contractilidad
Pupila Midriasis
a2
Islotes pancreticos (clulas) Disminucin de la secrecin de
insulina
Plaquetas Agregacin
Terminales nerviosas Disminucin de la liberacin de NA
Musculatura lisa vascular Vasoconstriccin
1Corazn Accin inotropa y cronotropa positiva
Clulas yuxtaglomerulares Aumento de la secrecin de renina
2
Islotes pancreticos (clulas) Aumento de la liberacin de
insulina
Musculatura lisa (vascular, bronquial, gatrointestinal y
genitourinaria)
Vasodilatacin, broncodilatacin, relajacin msculo detrusor,
relajacin uterina
Msculo esqueltico Relajacin
Finalmente, la acetilcolina es el neurotransmisor preganglionar
de las dos di-visiones del SNA y, asimismo, de las neuronas
postganglionares del parasim-ptico y de algunas neuronas simpticas
postganglionares (glndulas sudo-rparas ecrinas y algunos vasos que
irrigan a la musculatura esqueltica).
En resumen, las funciones del SNPS son: cardioinhibicin, aumento
de la motilidad y secrecin gastrointestinal (opcin 4 correcta),
contraccin del detrusor y relajacin del esfnter vesical (favorecer
la miccin) y bronco-constriccin y estimulacin de la secrecin
bronquial.
-
Cardiologa
13Desgloses comentados
Cardiologa P187 MIR 2002-2003
Pregunta relacionada con los efectos secundarios de los
diurticos. ste es un tema que ha salido varias veces en el MIR, por
lo que debemos dominar-lo para asegurarnos de acertar este tipo de
preguntas. Es muy til dominar la fisiologa renal (cido-base, SRAA,
etc.) para responder ste y otro tipo de preguntas similares con las
que puedes encontrarte en diversos bloques del MIR (Farmacologa,
Nefrologa, Endocrinologa, Cardiologa,...).
Todas las familias de frmacos que nos plantean como opciones,
salvo los diurticos de asa, bloquean el SRAA en algn punto, lo cual
conlleva una tendencia a la acidosis metablica (se produce una
retencin de proto-nes). En cambio, los diurticos de asa
(furosemida, torasemida,...) tienen el efecto opuesto. Producen una
deplecin de volumen que activa el SRAA. Adems, generan una mayor
oferta de sodio y cloro en el tbulo distal, lo que a su vez procura
un mayor intercambio de stos por protones y potasio (produciendo
alcalosis e hipokaliemia, respectivamente).
P226 MIR 2001-2002
El nico glucsido digitlico utilizado actualmente para el
tratamiento de la insuficiencia cardaca es la digoxina. El efecto
ms destacado de la digoxina es la accin intropa positiva; el efecto
intropo positivo es mucho ms marcado en el corazn insuficiente,
mejorando el volumen-minuto para una presin de llenado determinada.
Este efecto se produce por el bloqueo de la bomba sodio-potasio, lo
que conlleva un aumento progresivo de la concentracin intracelular
de sodio y una reduccin de la concentracin intracelular de potasio.
Este aumento de la concentra-cin intracelular de sodio activa el
intercambio sodio-calcio, aumentan-do la entrada de calcio que se
intercambia por sodio, a la vez que dismi-nuye la salida de calcio.
El resultado es un aumento del calcio intracelular, lo que explica
el aumento de la contractilidad.
P226 (MIR 01-02) Mecanismo de accin de la digoxina
K+
DIGOXINA
ATPasaNa+/K+
Na+
IntercambiadorNa+ /Ca+
Ca++Ca++Ca++ Ca++
Ca++
CONTRACCIN
Otro efecto es la disminucin del tono simptico y la actividad
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que est excesivamente
activado en el caso de la insuficiencia cardaca.
Adems es diurtico al disminuir la absorcin de sodio y agua. Sin
em-bargo, con respecto a la excitabilidad y velocidad de conduccin
intra-auricular e intraventricular hay que distinguir dos
situaciones. A dosis bajas los digitlicos aumentan ambas; en
cambio, a dosis txicas se pro-duce una depresin de la velocidad de
conduccin y de la excitabilidad intracardaca. Por tanto, dado que
la respuesta 4 podra considerarse falsa o verdadera segn la dosis
de digoxina que estemos considerando, habra dos respuestas falsas
(la 1 y la 4), anulndose as esta pregunta.
P228 MIR 2001-2002
La furosemida es un diurtico de asa; son los diurticos ms
potentes y los nicos que son eficaces en estadios finales de
insuficiencia renal (respuesta 3 correcta).
Su mecanismo de accin se apoya en la inhibicin de la reabsorcin
de sodio, potasio y cloruros mediante el bloqueo de un sistema de
cotrans-porte en la membrana luminal de la porcin ascendente del
asa de Henle. La furosemida inhibe tambin el transporte de sodio en
el tbulo contor-neado proximal (quiz por esto ha dado el Ministerio
la opcin 2 como cierta, dejando la opcin 4 como la falsa), pero las
consecuencias de esta accin sobre el efecto diurtico final son
dudosas.El efecto diurtico resulta de la accin del frmaco en el
tbulo renal y, por tanto, de la concentracin que alcance en la luz
tubular, la cual depende a su vez de la dosis y del tiempo
necesario para hacer llegar el diurtico hasta su sitio de accin
(respuesta 5 correcta).
Las consecuencias electrolticas de la furosemida son notables:
Provocan un rpido e intenso incremento de la eliminacin
urinaria
de cloro y sodio. Aumentan tambin la eliminacin de potasio
porque, al aumentar la
carga de sodio que llega al tbulo distal, se incrementa el
intercambio con potasio a este nivel.
Estimula la secrecin de renina, lo que produce tambin un aumento
de la actividad de aldosterona, facilitando la eliminacin de
potasio (respuesta 4 incorrecta).
Aumenta la eliminacin de calcio y magnesio (respuesta 1
correcta). Dicho efecto se debe a la inhibicin de su reabsorcin en
el segmento grueso de la rama ascendente de Henle donde, en
condiciones nor-males, se reabsorbe el 65% del magnesio filtrado
mediante un proce-so asociado al transporte de cloro.
T5 Insuficiencia cardacaP047 MIR 2011-2012
Aproximadamente un tercio de los pacientes con fallo sistlico
avanzado desarrollan trastorno avanzado de conduccin His-Purkinje
(principalmen-te bloqueo de rama izquierda).
El ensanchamiento del QRS produce una asincrona en la contraccin
de las paredes del ventrculo izquierdo que, en un individuo con
funcin sis-tlica normal no suele producir mayores problemas, pero
en un paciente con disfuncin sistlica grave, acenta la disfuncin
mecnica haciendo ms ineficiente la contraccin.
En esos casos se puede implantar un dispositivo para estimular
de forma simultnea al ventrculo izquierdo desde dos posiciones:
desde el pex del
-
14 Desgloses comentados
Cardiologa Cardiologa ventrculo derecho y desde una rama venosa
del sistema coronario lateral o posterolateral del ventrculo
izquierdo, de manera que se resincroniza la contraccin de las
paredes ventriculares.
En la actualidad esta terapia se considera indicada en pacientes
con disfuncin ventricular grave (FEVI 35%), en fases avanzadas de
la en-fermedad (clase funcional III-IV a pesar de un tratamiento
mdico pti-mo), y por supuesto, con asincrona demostrada (QRS ancho:
superior a 120 ms, especialmente si se trata de un bloqueo de rama
izquierda o demostrada en la ecocardiografa y, especialmente, si se
encuentra en ritmo sinusal).
Este tratamiento ha demostrado mejorar la supervivencia, la
clase funcio-nal, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida
de los pacientes. Dado que la indicacin de desfibrilador automtico
se solapa con frecuencia con la de resincronizacin cardaca, la
tendencia actual es a implantar un DAI con capacidad de
resincronizacin.
Tambin existen datos de la utilidad de emplear un
DAI-resincronizador frente a un DAI convencional (monocameral) en
pacientes con FEVI < 30%, QRS mayor de 130 ms y buena clase
funcional (clase II de la NYHA para la etiologa no isqumica y clase
I o II de la NYHA para la isqumica), con una disminucin en los
episodios de insuficiencia cardaca y el deterioro progresivo de la
funcin sistlica, mejorando la fraccin de eyeccin espe-cialmente
cuando el QRS es muy ancho (mayor de150 ms).
La figura muestra la posicin de los electrodos en un dispositivo
de resin-cronizacin cardaca endovenoso.
P047 (MIR 11-12) Dispositivo de resincronizacin cardaca
P048 MIR 2011-2012Como comentamos previamente, las medidas que
han demostrado mejo-rar la supervivencia en pacientes con
insuficiencia cardaca con fallo sist-lico ventricular izquierdo
son:IECA, ARA II o asociacin de hidralacina +
nitratos.Betabloqueantes.Antialdosternicos.
Ivabradina si la frecuencia cardaca en ritmo sinusal est por
encima de 70 lpm a pesar de tratamiento betabloqueante.
El empleo de un desfibrilador automtico o de un resincronizador
cuando existan criterios para ello.
En el caso de la fibrilacin auricular slo el tratamiento
antitrombtico co-rrecto con antagonistas de la vitamina K como
warfarina o acenocumarol, ha demostrado mejorar el pronstico frente
a placebo. Por este motivo, la asociacin carvedilol (que adems, al
ser alfa y betabloqueante suele ser el betabloqueante mejor
tolerado en este contexto) y acenocumarol es la opcin ms
acertada.
P052 MIR 2011-2012Una vez ms la pregunta hace referencia al
tratamiento de la insuficien-cia cardaca por disfuncin sistlica del
ventrculo izquierdo. Recorde-mos de nuevo las medidas que han
demostrado producir un beneficio pronstico:IECA, ARA II o asociacin
de hidralacina +
nitratos.Betabloqueantes.Antialdosternicos.Ivabradina si la
frecuencia cardaca en ritmo sinusal est por encima de 70 lpm a
pesar de tratamiento betabloqueante.El empleo de un desfibrilador
automtico o de un resincronizador cuando existan criterios para
ello.
Todos los frmacos que se nos muestran en las opciones han
demostrado, por tanto, su beneficio en la supervivencia. Por tanto,
debe existir algn dato en la historia clnica que favorezca el
empleo de uno y no otro de los frmacos citados.
En este caso parece evidente que el factor limitante es la cifra
de creatinina tan elevada, que indica un fallo renal muy avanzado.
En ese contexto, el empleo de frmacos que interfieren con el eje
renina-angiotensina-aldos-terona es comprometido por el riesgo de
deteriorar an ms la funcin renal y acabar produciendo
hiperpotasemia txica.
Por eso la opcin ms razonable es el betabloqueante, que no acta
sobre esa va y, por otra parte, se ha elegido uno cuyo metabolismo
no es prefe-rentemente renal (bisoprolol). Adems, la presencia de
hipertensin arte-rial y la ausencia de datos de descompensacin o
retencin hidrosalina en la exploracin /ausencia de crepitantes
permiten su inicio de forma segura.
En cualquier caso, eplerrenona y espironolactona estn
contraindicadas con valores de creatinina por encima de 2 mg/dl y
si, finalmente, se de-cidiese emplear un IECA o ARAII se precisara
una monitorizacin muy es-trecha, sopesando largamente los efectos
beneficiosos potenciales y los riesgos.
P129 MIR 2011-2012Ante todo paciente que est bajo tratamiento
crnico con digoxina, es ne-cesario plantearse la intoxicacin por
esta sustancia como posible causan-te de un eventual deterioro
clnico como se nos muestra en este supuesto clnico, dado el
estrecho margen teraputico de este frmaco.
De hecho, la edad avanzada en s misma, supone un claro marcador
de riesgo de toxicidad por digoxina. En este caso podemos
sospecharlo ade-ms, porque la paciente est bradicrdica (48 lpm), y
recordemos que la digoxina es un frmaco cuyo efecto sobre la
frecuencia cardaca es la de frenar el nodo sinusal y la conduccin
por el nodo auriculoventricular
-
Cardiologa
15Desgloses comentados
Cardiologa dadas sus caractersticas parasimpticomimticas, por lo
que en caso de intoxicacin digitlica es habitual que el paciente
tenga una frecuencia cardaca lenta.
La causa ms frecuente de intoxicacin digitlica es la
insuficiencia renal dado que el frmaco se excreta por la orina. Por
eso, en el caso que se nos presenta, el empleo de AINE durante 4
semanas consecutivas (uno de los principales causantes de
descompensacin de insuficiencia cardaca, de descontrol de las
cifras de hipertensin arterial, o de fallo renal prerrenal, sobre
todo, en ancianos polimedicados) probablemente ha abocado a un
deterioro de funcin renal que en una paciente predispuesta
(anciana) ha desembocado en la intoxicacin digitlica, que deteriora
la situacin ge-neral. Solo hubiera sido esperable que adems la
enferma hubiese tenido sntomas digestivos (nuseas, vmitos, diarrea,
anorexia), que son casi la norma en este contexto clnico (solo que
tal vez el deterioro cognitivo difi-cultase su expresin).
Se exponen en el esquema las principales causas y
manifestaciones de la toxicidad por digoxina.
P129 (MIR 11-12) Toxicidad digitlica
P007 MIR 2010-2011
Se trata de una pregunta en la que debemos estar muy atentos
para no fallarla.
Nos hablan de un paciente de 70 aos con HTA y criterios de
bronquitis crnica (sin un dato espiromtrico que revele un patrn
obstructivo, no po-demos hablar de EPOC) que viene a urgencias
porque en la ltima sema-na presenta signos y sntomas de
insuficiencia cardaca izquierda (disnea, ortopnea, estertores
crepitantes bilaterales, placa de trax con infiltrado alveolar
bilateral) y derecha (ingurgitacin yugular). Por otro lado, como
dato clave y fundamental nos dicen que tiene un pulso rpido e
irregular
que, en el examen MIR, significa casi con total seguridad, FA.
Si enlazamos cronolgicamente ambos datos, el diagnstico de
presuncin debe ser el de insuficiencia cardaca desencadenada por
una FA. Hasta aqu, la res-puesta correcta sera la 3.
Ahora prestemos atencin a la imagen porque esconde una trampa.
Nos muestran un electrocardiograma con ausencia de ritmo sinusal y
latidos arrtmicos (FA, como ya intuamos) y altos voltajes en V1-V2
que nos pue-den hacer sospechar una hipertrofia septal,
probablemente debida a HTA. Esto hizo contestar a muchos opositores
la respuesta 4 en la que se habla de MHO, que es incorrecta, puesto
que esta enfermedad se debe a un defecto primario hereditario del
miocardio, ms frecuente en personas jvenes.
Lo que tiene este paciente con mayor probabilidad es una
hipertrofia mio-crdica secundaria a HTA, y no una hipertrofia
miocrdica por MHO (res-puesta 4 falsa). Aqu est el matiz al que
haba que prestar atencin, que no siempre es fcil bajo la presin de
un examen como el MIR.
P008 MIR 2010-2011
Como tratamiento sindrmico indicaremos el mismo que el del EAP
puesto que la fisiopatologa del paciente es la de esta situacin, ms
o menos bien tolerada:
MOVIDA (morfina, oxgeno, vasodilatadores/inotropos, diurticos y
asen-tarse, es decir, paciente en sedestacin, no en decbito).
Como tratamiento especfico de la FA indicaremos anticoagulacin
con heparina, e intentaremos bajar la frecuencia cardaca, frenando
el nodo AV. As conseguimos alargar la distole, aumentando el tiempo
de llenado de los ventrculos para trabajar en favor de la ley de
Frank-Starling. El frmaco indicado es la digoxina (no estara
indicado usar amiodarona, ya que este frmaco se utiliza en la
cardioversin, algo que no nos interesa puesto que el paciente
llevara en FA alrededor de una semana).
La respuesta 5 es la que se adapta a lo expuesto.
P047 MIR 2010-2011
Pregunta sencilla. La respuesta 1 se descarta por las cifras
tensionales (se considera crisis en niveles de PAS > 200 mmHg
y/o PAD > 110 mmHg). La respuesta 4 se descarta por la clnica:
no tiene fiebre, ni dolor torcico y no nos hablan del tpico roce
perdicrdico. La respuesta 5 tampoco es correcta porque nos faltan
los factores de riesgo (inmovilizacin, intervencin qui-rrgica,
etc.) y suele presentarse con disnea sbita sin ortopnea.
Estamos ante una insuficiencia cardaca con clnica retrgrada, es
decir, pulmonar por un probable EAP. Para saber si es sistlica o
diastlica el ante-cedente de cardiopata hipertensiva y el
comentario con funcin sistlica normal hacen que nos decantemos por
la opcin 2. La HTA es una causa frecuente de disfuncin diastlica
con fraccin de eyeccin normal. Lo ms probable es que el paciente
haya sufrido una descompensacin por sobre-carga de volumen al
transgredir la dieta de un HTA con cardiopata grave.
P005 MIR 2009-2010
Analizando el caso clnico debemos extraer los datos ms
importantes: Numerosos factores de riesgo cardiovasculares (varn de
edad, fuma-
dor, HTA, DM, dislipemia).
-
16 Desgloses comentados
Cardiologa Cardiologa Edemas, disnea, oliguria y nicturia. Es
decir, clnica sugestiva de insu-
ficiencia cardaca. Sobre todo por la noche, reforzando lo
anterior.
Dado que estamos en urgencias, el motivo de consulta es la
disnea y las pruebas complementarias nos acompaan (saturacin baja,
disminucin del murmullo vesicular, etc...), el diagnstico de
sospecha es una descom-pensacin de su insuficiencia cardaca. Dada
la clnica respiratoria, se trata-ra probablemente de un edema agudo
de pulmn.
P005 (MIR 09-10) Imagen oficial 3 del MIR. Infiltrados alrededor
de los hilios pulmonares en paciente con manifestaciones clnicas de
insuficiencia cardaca
Una vez hecha esta valoracin global (y nunca antes), debemos
analizar la radiografa de trax. Si lo hacemos, nos encontramos
infiltrados pulmona-res parahiliares, es decir, una imagen
compatible con la sospecha diagns-tica. En cualquier caso, aunque
no hubiese radiografa, la clnica era ms que suficiente para
orientar el caso clnico. La pregunta nos pide sealar el dato menos
relevante. Ante un edema agudo de pulmn, lo que no apor-tara nada
son los iones en orina (respuesta 4).
P006 MIR 2009-2010
Pregunta encadenada con la nmero 5 de esta misma convocatoria
(MIR 09-10).
En un edema pulmonar de origen cardiognico, dicho edema es
debido a un aumento de la presin hidrosttica en los capilares
pulmonares. Dado que el corazn estara fracasando en su funcin de
bomba, el lquido se remansa en los capilares pulmonares, de donde
se extravasa e inunda, li-teralmente, los alvolos. Por este motivo,
los infiltrados tienen una distri-bucin perihiliar, ya que en los
vasos ms cercanos a los hilios es donde se registran mayores
presiones, dentro del rbol pulmonar.
El manejo del edema agudo de pulmn requiere varias medidas:
oxigeno-terapia, paciente sentado, morfina Pero, sobre todo,
debemos adminis-trar diurticos. Al aumentar la diuresis disminuye
la precarga y, con ello, el edema pulmonar ser menor. A partir de
ese momento, mejorar la oxige-nacin a nivel alveolar (respuesta 1
correcta).
P024 MIR 2008-2009
Una pregunta sencilla sobre la semiologa asociada a la
insuficiencia car-daca. Las opciones 1 y 2 hablaran a favor de un
componente de insufi-ciencia cardaca derecha, mientras que la 4 y
la 5 haran referencia a un fallo izquierdo. Sin embargo, la
presencia de acropaquias sera un hallazgo infrecuente en un caso
tpico, como dice el enunciado de la pregunta.
Los mecanismos patognicos implicados en la aparicin de las
acropa-quias no son totalmente conocidos. De hecho, es probable que
sean dis-tintos, dependiendo del proceso causal. Por ejemplo, en
algunos tumores se sabe que es importante el papel de determinadas
hormonas, como la GH y el factor de c recimiento transformante beta
(TGF-beta). En otros ca-sos (cardiopatas congnitas, cirrosis,
shunts intrapulmonares), se supone que son debidas a ciertas
sustancias angiognicas que, en condiciones normales, seran
aclaradas por el pulmn, as como agregados plaqueta-rios
responsables de la liberacin de factor de crecimiento derivado de
las plaquetas (PDGF).
P025 MIR 2008-200
Una pregunta aparentemente difcil, pero que puede ser resuelta
si se conocen las ideas ms generales en el tratamiento de la
insufi-ciencia cardaca. La duda razonable se establece entre las
opciones 3, 4 y 5.
Respuesta 3: en este paciente, podra estar indicado el uso de
di-gitlicos. Sin embargo, como ya han preguntado alguna vez, la
di-goxina solamente influye en la calidad de vida del paciente y en
disminuir el nmero de ingresos, pero sin influir en la
superviven-cia. Por tanto, habra que buscar una opcin mejor, aunque
podra utilizarse.
Respuesta 5: podra dudarse si recurrir a la terapia de
resincronizacin, pero nos faltan datos para respaldar esta decisin,
como la presencia de un QRS ancho, que no mencionan. Aunque este
tratamiento mejo-ra la supervivencia, la calidad de vida y la clase
funcional, la informa-cin que nos dan no es suficiente.
Sin embargo, los betabloqueantes s han demostrado una mejora en
la supervivencia de estos pacientes. Cuando nos hablan de un
alfabetablo-queante, se estn refiriendo a frmacos como el labetalol
o el carvedilol, que suelen ser mejor tolerados por su carcter
vasodilatador (al ser alfablo-queantes, disminuyen la postcarga y
son mejores como antihipertensivos que los betabloqueantes
puros).
Tal como se ha demostrado en varios estudios, disminuyen la
mortalidad por progresin de la insuficiencia cardaca, y tambin la
debida a muerte sbita. Su uso est admitido en todas las clases
funcionales de la NYHA (I a IV), salvo cuando existe una
descompensacin aguda de la ICC, que no es el caso. Por tanto, la
respuesta correcta sera la 4.
P027 MIR 2007-2008
De las opciones que nos ofrecen, se encuentran dos opciones que
pueden plantearnos dudas: la 2 y la 4, ya que IECA y
betabloqueantes han demostrado beneficios, en trminos de
supervivencia, en la insu-ficiencia cardaca. Sin embargo, en este
caso nos plantean un paciente con una fraccin de eyeccin muy
deprimida, por lo que administrar betabloqueantes conllevara un
riesgo de descompensacin. En caso de emplearse IECA, obviaramos
este problema, por lo que la respuesta correcta es la 2.
P033 MIR 2007-2008
El gasto cardaco es el resultado del volumen sistlico
multiplicado por la frecuencia cardaca (expresada en lpm). En otras
palabras, representa el volumen de sangre que el corazn bombea en
un minuto, que en reposo viene a ser de unos cinco litros por
minuto.
-
Cardiologa
17Desgloses comentados
Cardiologa De las opciones que nos ofrecen, las taquiarritmias
no incrementan necesariamente el gasto cardaco o volumen-minuto. Es
ms, incluso pueden disminuirlo (por ejemplo, una taquicardia
ventricular, donde el ventrculo puede fracasar como bomba). Sin
embargo, el resto de las opciones que nos mencionan son
circunstancias en las que encon-traramos una circulacin
hiperdinmica, aumentando entonces esta magnitud.
P252 MIR 2006-2007
El ibuprofeno puede ser peligroso en pacientes con insuficiencia
cardaca. Las arteriolas renales aferentes se mantienen abiertas,
entre otros estmu-los, gracias a las prostaglandinas.
Este frmaco disminuye sus niveles, con lo que pueden inducir una
crisis de insuficiencia renal aguda (respuesta 4 falsa). Por esto,
es desaconsejable en la insuficiencia cardaca, dado que el flujo
renal se hace muy dependien-te de las prostaglandinas ante la
hipovolemia relativa que les producen sus edemas.
El resto de las recomendaciones (opciones 1, 2, 3, 5) son
perfectamen-te vlidas: restriccin hidrosalina, ejercicio fsico,
consulta en caso de edema,
P024 MIR 2005-2006
Pregunta fcil acerca del manejo teraputico de la insuficiencia
cardaca. La insuficiencia cardaca es un tema muy significativo y,
sobre todo, muy rentable en la cardiologa del MIR.
La pregunta es un caso de una insuficiencia cardaca como
consecuencia de un infarto antiguo de grado funcional muy avanzado
(III de la NYAH). De hecho, sealan que en el ltimo ao ha sufrido
dos reagudizaciones en forma de EAP. En el ingreso actual el
paciente no manifiesta disnea, no est arrtmico y en la radiologa de
trax se observan signos de hipertensin pulmonar postcapilar sin
datos de neumona o derrame, lo que explica los crepitantes
auscultados al paciente.
La insuficiencia cardaca abarca todos aquellos estados en los
que el co-razn no es capaz de bombear toda la sangre que el
organismo necesita en un momento dado o lo hace a expensas de
presiones ventriculares elevadas.
Los betabloqueantes, como los IECA o ARA-II y espironolactona,
son los pilares del tratamiento de la IC, puesto que mejoran la
supervivencia. El paciente ya est con IECA y espironolactona como
consecuencia de su ltimo ingreso, as que nos faltaran los
betabloqueantes (opcin 5 co-rrecta).
Los betabloqueantes mejoran la fraccin de eyeccin, la clase
funcional y previenen la muerte sbita, como la producida por
progresin de la IC. De este modo, disminuyen la tasa de mortalidad
un 30%. Se em-plean carvedilol, metoprolol o bisoprolol a dosis
progresivamente cre-cientes, ya que inicialmente pueden empeorar
por su efecto ionotropo negativo.
La nica limitacin sera que el paciente estuviese descompensado o
hipo-volmico, que no es el caso de la pregunta (presenta
exclusivamente cre-pitantes, sin disnea, rtmico y con tensiones
aceptables), con lo cual sera muy beneficioso el empleo de este
frmaco en el paciente.
P024 (MIR 05-06) Esquema evolutivo del tratamiento de la IC
IECA ARA II Betabloqueantes Diurticos
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Digoxina Nitratos Hidralacina Espironolactona
IECA Betabloqueantes
PREVENCIN DETERIORO FASES AVANZADAS
Disfuncin sintomtica I. cardaca I. cardaca grave
Tx. cardaca
Espironolactona Resincronizacin cardaca Asistencias
ventriculares
P025 MIR 2005-2006Pregunta muy fcil que cay igual el ao
anterior, y si no, es muy accesible por su lgica.
P025 (MIR 05-06) Fisiopatologa de la insuficiencia cardaca
-
18 Desgloses comentados
Cardiologa Cardiologa Esta pregunta es muy fcil de contestar.
Por lgica, todas las opciones, ex-cepto la 4, son factores de mal
pronstico: consumo mximo de oxgeno
-
Cardiologa
19Desgloses comentados
Cardiologa Si pasamos a la respuesta 4, es falsa porque el
embolismo pulmonar puede dar una imagen de condensacin en caso de
infarto pulmonar (generalmente perifricamente y triangular), se
agrupa con anteceden-tes generalmente claros como son la encamacin
prolongada, la ciruga reciente, trombosis venosa profunda en MMII,
trombosis relacionada con catteres, estados de hipercoagulabilidad,
en el contexto de una endo-carditis tricuspdea (tpico de ADVP no es
el caso), etc., que no nos cuen-tan y porque la clnica del TEP
suele ser brusca, con gran disnea, taquip-nea, dolor pleurtico, tos
y hemoptisis, sobre todo si es perifrico, aunque en muchas
ocasiones puede aparecer sin estos sntomas, slo con disnea, pero
que es inusual presentar cardiomegalia e ICC, pues es un proceso
agudo que principalmente afecta al ventrculo derecho, por lo que
tam-poco sera correcta.
Finalmente, la respuesta 5 no es correcta porque aunque la
fstula arte-riovenosa podra aparecer en la radiografa como un ndulo
pulmonar, su clnica es un efecto shunt por el cual la sangre no se
oxigena correctamen-te y se produce un sndrome ciantico, pero sin
producir cardiomegalia ni derrame pleural bilateral.
P025 MIR 2004-2005
El pptido natriurtico cerebral (Brain Natriuretic Peptide) tiene
utilidad diagnstica en la insuficiencia cardaca congestiva. Se
sintetiza en respues-ta a la hiperpresin intraventricular, por lo
que se eleva en distintas situa-ciones:
HTA, IC, miocardiopata restrictiva, Esto hace que su presencia
no nos permita orientarnos hacia una enfermedad concreta. Sin
embargo, su ausencia permite descartarlas con bastante fiabilidad
(respuesta 1 co-rrecta).
Existe otro pptido natriurtico que merece la pena recordar, que
es el pptido natriurtico auricular (ANP, Atrial Natriuretic
Peptide). ste se libe-ra ante la sobrecarga de sodio y ante la
distensin de la aurcula.
Produce un aumento de excrecin renal de sodio y agua impidiendo
su re-absorcin en el tbulo proximal. Aparte, antagoniza los efectos
vasocons-trictores de la angiotensina II y de la vasopresina, con
lo que disminuyen las resistencias vasculares perifricas.
P201 MIR 2003-2004
Pregunta fcil del tema de insuficiencia cardaca.
En esta pregunta nos estn pidiendo que sepamos el tratamiento
funda-mental de la insuficiencia cardaca (IC) con disfuncin
ventricular. Recuer-da que los frmacos que aumentan la
supervivencia en la IC son los IECAs, betabloqueantes,
espironolactona y la combinacin de hidralacina ms nitratos. Adems,
estn proscritos los calcioantagonistas por la accin de-presora de
la contractilidad miocrdica.
Con esto, las respuestas 1, 2 y 5 quedan descartadas por
contener calcioan-tagonistas. Nos quedamos con la respuesta 3, que
junta betabloqueantes ms IECAs con un diurtico, que es muy til para
el tratamiento sintomti-co (disminuye la precarga, aunque no
aumenta la supervivencia).
Los ARA II se reservan para pacientes con intolerancia a IECAs
porque no son ms eficaces que ellos, y adems su papel en la IC an
no est bien establecido, aunque s en la hipertensin arterial.
P204 MIR 2003-2004Pregunta de dificultad media del tema de
insuficiencia cardaca.
Los pptidos natriurticos principales son el pptido natriurtico
auricular (Atrial Natriuretic Peptide, ANP) y el cerebral (Brain
Natriuretic Peptide, BNP). El ANP se libera en respuesta a
sobrecarga de sodio o a distensin auricu-lar y ocasiona excrecin de
sodio y agua (inhibe la reabsorcin en tbulo proximal) y
vasodilatacin arteriolar y venosa (antagonizando los efectos de la
angiotensina II, vasopresina y estimulacin simptica) disminuyendo,
por tanto, las resistencias vasculares perifricas.
El BNP es muy similar, slo que se sintetiza en clulas miocrdicas
ventricu-lares en respuesta al aumento de presin diastlica
intraventricular.
La angiotensina l y II son vasoconstrictores directos, la
vasopresina (hormo-na antidiurtica) tambin, mediante el receptor
V2, y la aldosterona acarrea retencin hidrosalina y de forma crnica
facilita el desarrollo de fibrosis e hipertrofia arteriolar
incrementando las resistencias vasculares perifricas.
P252 MIR 2003-2004
Pregunta de dificultad media del tema de insuficiencia
cardaca.
Se trata de un paciente con mltiples factores de riesgo
cardiovascular (ta-baquismo, diabetes mellitus, obesidad,
hipertensin arterial, insuficiencia renal crnica, dislipemia) que
consulta por clnica de insuficiencia cardaca de reciente aparicin
(disnea de esfuerzo que tambin podra interpretarse como equivalente
anginoso).
La radiografa de trax no muestra cardiomegalia, as que habra que
pen-sar en disfuncin diastlica (hipertrofia ventricular izquierda)
o bien seguir pensando en equivalente anginoso. Por eso, la actitud
correcta es ingresar al paciente para estabilizar su situacin
clnica e instaurar el tratamiento de la insuficiencia cardaca
(diurticos y vasodilatadores) y descartar que no tenga isquemia
miocrdica.
El enunciado 5 es incorrecto, dado que si no tiene deterioro de
la FEVI no se descarta insuficiencia cardaca congestiva porque
puede ser disfuncin diastlica.
El enunciado 3 tambin es falso, ya que el que no se halle onda Q
no des-carta cardiopata isqumica.
P103 MIR 2002-2003
Los frmacos que se utilizan en cardiologa se pregunta mucho en
el MIR, tanto de una manera directa (por ejemplo, la farmacocintica
o los efectos adversos) como de una manera indirecta las distintas
indicaciones. En esta pregunta se hace referencia a los frmacos que
se usan en la insuficiencia cardaca con disfuncin ventricular
severa.
Los IECAs son vasodilatadores mixtos que disminuyen la precarga
y la post-carga, favoreciendo el aumento del gasto cardaco. Adems,
se ha demos-trado que aumentan la supervivencia en pacientes con
disfuncin del VI y disminuyen la progresin a IC en pacientes
asintomticos pero con dismi-nucin de la fraccin de eyeccin, por lo
que estn claramente indicados.
Los betabloqueantes mejoran la FEVI, la clase funcional y la
supervivencia de pacientes, con IC. Aunque slo existen datos con
carvedilol, metoprolol
-
20 Desgloses comentados
Cardiologa Cardiologa y bisoprolol, se han convertido junto a
los IECAs en los pilares del trata-miento de la ICC.
La espironolactona es un diurtico ahorrador de K+ y su uso en
dosis bajas ha demostrado aumentar la supervivencia. Este efecto se
debe principal-mente a que disminuye los efectos deletreos causados
por el eje renina-angiotensina-aldosterona, ms que a su efecto
diurtico. Recordar que dicho eje se activa en un principio para
intentar compensar el deficiente aporte de sangre a los tejidos,
pero que a largo plazo resulta perjudicial.
P103 (MIR 02-03) Principales diferencias entre IC sistlica
frente a IC diastlica
SISTLICA DIASTLICA
Frecuencia 75% 25% (mayor en ancianos)
Hipertrofia VI Escasa Frecuente
Dilatacin VI S No
FE Normal
Tratamiento
Diurticos y digoxina ( no mejoran px)
Betabloqueantes, espironolac-tona,
IECA/hidralacina-nitratos/ARAII
Otros: digoxina No dar verapamilo o diltiazem
Betabloqueantes o verapamilo-diltiazem Cuidado con los
vasodilatadores y diurticos
La furosemida es un diurtico de asa que es beneficioso para
reducir la precarga y los sntomas de congestin. No mejora la
supervivencia, pero est claramente sugerida, sobre todo en
situaciones agudas como el ede-ma agudo de pulmn.El verapamilo es
un antagonista del calcio que inhibe los canales lentos del calcio,
disminuyendo la concentracin intracelular de calcio. Tiene efecto
cardioinhibidor: disminuye la contractilidad, disminuye la
frecuencia y la conduccin cardaca.
Por tanto, no est indicado en la insuficiencia cardaca sistlica
(la opcin 5 es la correcta), aunque s lo estara en la diastlica,
puesto que mejora la relajacin del miocardio.
P252 MIR 2002-2003
Los frmacos que aumentan la supervivencia en patologas cardacas
es un tema reiteradamente preguntado en el MIR.
Respecto a la ICC, slo son cuatro los que han demostrado
aumentar la misma:
Los IECA (opcin 3 correcta) y la espironolactona porque ambos
in-hiben el eje renina-angiotensina-aldosterona, que se activa en
un principio para intentar compensar el deficiente aporte de sangre
a los tejidos, pero que a largo plazo resulta perjudicial.
Los betabloqueantes, ya que inhiben el efecto del sistema
simptico, que tambin se activa inicialmente como mecanismo
compensador, pero que deja de ser beneficioso a largo plazo.
La combinacin de nitratos + hidralacina ha demostrado su
beneficio si se emplean conjuntamente, aunque no por separado. Se
indican principalmente en caso de intolerancia a IECA.
La digoxina (opcin 1) no ha demostrado mejorar la supervivencia
de la insuficiencia cardaca en ritmo sinusal, pero s reduce la
necesidad de re-hospitalizacin. Se aconseja, sobre todo, en
insuficiencia cardaca sistlica
ms fibrilacin auricular. La amiodarona (opcin 4), a pesar de ser
un til antiarrtmico de amplio espectro y poderse utilizar en caso
de arritmias en el contexto de insuficiencia cardaca sistlica, no
ha demostrado aumentar la supervivencia. Los diurticos (opcin 2)
proporcionan un alivio sintom-tico importante en ICC, pero tampoco
han demostrado mejorar la super-vivencia.
La aspirina (opcin 5) es un frmaco antiagregante cuya utilidad
est cla-ramente probada en la cardiopata isqumica, en la que s ha
demostrado aumentar la supervivencia. Sin embargo, en la ICC
aislada, no se ha proba-do tal utilidad.
P043 MIR 2001-2002
Los frmacos que han demostrado disminuir la mortalidad en la
insuficien-cia cardaca son:
IECA (respuesta 3 incorrecta). Hidralacina + nitratos.
Espironolactona (respuesta 1 incorrecta). Betabloqueantes
(respuesta 2 y 5 incorrecta).
Los vasodilatadores han demostrado ser tiles en el tratamiento
de la in-suficiencia cardaca, adems retrasan su desarrollo en
pacientes con dis-funcin ventricular izquierda. Los ms utilizados
son los IECA, que son de eleccin en la miocardiopata dilatada.
La espironolactona a dosis bajas ha demostrado disminuir la
mortalidad en la insuficiencia cardaca sistlica. Los
betabloqueantes han demostrado dis-minuir la mortalidad a largo
plazo en pacientes con insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica
del ventrculo izquierdo.La digital resulta muy eficaz en la IC
complicada con aleteo y fibrilacin au-riculares debido al retardo
de la respuesta ventricular rpida y el efecto ino-trpico
positivo.
Sin embargo, la digital no prolonga la supervivencia de los
enfermos con in-suficiencia cardaca sistlica y ritmo sinusal
(respuesta 4 correcta), si bien re-duce la necesidad de
hospitalizacin al estimular la contractilidad miocrdica, aumentar
el gasto cardaco y la fraccin de eyeccin, y propiciar la
diuresis.
T6 Tratamiento del fallo miocrdico graveP241 MIR 2008-2009
Esta pregunta aparenta una gran dificultad, por su
extraordinaria longitud y por tratarse de un tema infrecuente, como
es el trasplante cardaco. Sin embargo, con unos conocimientos
mnimos de Farmacologa, se puede re-solver con sencillez.
El dato clave no son los sntomas que presenta (temblor y otras
alteracio-nes neurolgicas).