DESEQUILIBRIO ÁCIDO BÁSICO PRESENTADO POR: Dra. Sara Vargas Docente de medicina 1 HOSPITAL NACIONAL ROSALES DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
Jul 09, 2015
DESEQUILIBRIO
ÁCIDO BÁSICO
PRESENTADO POR:
Dra. Sara Vargas
Docente de medicina
1
HOSPITAL NACIONAL
ROSALES
DEPARTAMENTO DE
MEDICINA INTERNA
PRINCIPIOS GENERALES
2
pH normal 7.4 +/-0.05
H+ neq/l= 24 x pCO2
HCO3
ECUACION DE HENDERSON HASSELBACH
pH= 6.1 + log HCO3
PCO2 X0.3
PRINCIPIOS GENERALES.
Alteraciones del pH
[PCO2]
[HCO3]
3
PRINCIPIOS GENERALES TAPONAMIENTO QUÍMICO
1. LEC –HCO3, proteínas, fostato
2. VENTILACIÓN ALVEOLAR - PCO2
3. CONTROL RENAL DE H+
VALORES NORMALES
pH 7.35 a 7.45
HCO3 24 +/- 2 mEq/L
PCO2 40 +/-5 mmHg
4
5 TRASTORNOS METABÓLICOS
ACIDOSIS METABÓLICA
Perdida de HCO3-
Acumulación de ácido
ALCALOSIS METABÓLICA
Perdida de H+
Ganancia de HCO3-
↓ HCO3 ↑ HCO3
6 TRASTORNOS RESPIRATORIOS
PCO2
ACIDOSIS RESPIRATORIA
PCO2
ALCALOSIS RESPIRATORIA
PROCESO DIAGNÓSTICO
7
PASO 1.
7.45
ALCALOSIS
7.35
ACIDOSIS
8
PASO 2. ESTABLECER EL TRASTORNO PRIMARIO
9
pH PCO2 pH PCO2
↑ pH + ↑PCO2 alcalosis
metabólica
↓ pH + ↓PCO2 acidosis
metabólica
↑ pH + ↓PCO2 alcalosis
respiratoria
↓ pH + ↑PCO2 acidosis
respiratoria
META
BOLI
CO
RESPI
RATO
RIO
PASO 2. ESTABLECER EL TRASTORNO PRIMARIO
AC
IDO
SIS
↓ HCO3 METABÓLICA
↑ PCO2
RESPIRATORIA
10
ALC
ALO
SIS
↑ HCO3 METABÓLICA
↓ PCO2
RESPIRATORIA
PASO 2. ESTABLECER EL TRASTORNO PRIMARIO
11
pH NORMAL – PCO2/HCO3 ANORMALES
TRASTORNO COMBINADO
PASO 3. DETERMINE LA COMPENSACIÓN APROPIADA
Es una adaptación a la alteración del
equilibrio acido base que trata de
estabilizar la variación del pH.
12
13
PASO 3. DETERMINE LA COMPENSACIÓN APROPIADA
PROCESO
RESPIRATORIO
PROCESO
METABÓLICO
14 CAMBIOS ESPERADOS
TRASTORNO
PRIMARIO
(CAMBIO
PRINCIPAL)
CAMBIO
COMPENSADOR
RESPUESTA
COMPENSATORIA
RESULTADOS
ESPERADOS
Acidosis
metabólica
↓ HCO3
↓ PCO2
↓ PCO2 1.2 mmHg
para cada 1
mEq/l
PCO2 esperada=
(1.5 XHCO3)+(8+/- 2)
Alcalosis
metabólica
↑ HCO3↑PCO2
↑PCO2 0.7 mmHg
por cada 1 mEq/l PCO2 esperada=
(0.7x HCO3)+(21+/-2)
15 CAMBIOS ESPERADOS
TRASTORNO
PRIMARIO
(CAMBIO
PRINCIPAL)
CAMBIO
COMPENSADOR
RESPUESTA
COMPENSATORIA
RESULTADOS
ESPERADOS
Acidosis
respiratoria
↑ PCO2
AGUDA
CRÓNICA
↑ HCO3
Aguda
↑ HCO3 1 mEq/l
por cada 10
mmHg ↑ PCO2
Crónica
↑ HCO3 3.5 mEq/l
por cada 10
mmHg ↑ PCO2
Aguda
∆ pH= 0.008 x ∆PCO2
pH esperado=
7.40-(0.008x(PCO2-40)
Crónica
∆pH=0.003x ∆ PCO2
pH esperado=
7.40-(0.003x(PCO2-40)
16 CAMBIOS ESPERADOS
TRASTORNO
PRIMARIO
(CAMBIO
PRINCIPAL)
CAMBIO
COMPENSADOR
RESPUESTA
COMPENSATORIA
RESULTADOS
ESPERADOS
Alcalosis
respiratoria
↓ PCO2
AGUDA
CRÓNICA
↓ HCO3
Aguda
↓ HCO3 2 mEq/l
por cada 10
mmHg ↓ PCO2
Crónica
↓ HCO3 5 mEq/l
por cada 10
mmHg ↓ PCO2
Aguda
∆ pH= 0.008 x ∆PCO2
pH esperado=
7.40+(0.008x(PCO2-40)
Crónica
∆pH=0.003x ∆ PCO2
pH esperado=
7.40+(0.003x(PCO2-40)
17
PASO 4. DETERMINE EL HIATO ANIÓNICO (HA ó ANION GAP)
DETERMINADAS FORMAS DE ACIDOSIS SE
CARACTERIZA POR AUMENTO DE RESERVA DE ANM
18
ANM-CNM = CM-AM
HA= CM-AM
La albumina es el principal ANM.
El HA debe de corregirse si se observan
cambios grandes en las concentraciones
séricas de albumina.
HA corregido= HA +[(4- albumina)x 2.5]
↑ HA INDICA ACIDOSIS METABÓLICA CON
ANIÓN EN CIRCULACIÓN
19
PASO 5. DETERMINE EL HIATO DELTA (∆HA)
Para mantener un contenido aniónico
total estable, cualquier aumento en un
anión no medido va acompañado de
una disminución de la [HCO3].
La comparación entre el cambio de del
HA (∆HA) y el de la [HCO3] (∆[HCO3])
20
21
PASO 5. DETERMINE EL HIATO DELTA (∆HA)
∆ HA=∆[HCO3]
ACIDOSIS METABOLICA
CON HA
22
PASO 5. DETERMINE EL HIATO DELTA (∆HA)
∆ HA > ∆[HCO3]
ALCALOSIS METABÓLICA + ACIDOSIS METABÓLICA CON
HA
EJEMPLO: paciente con CAD + vómitos. HA 20 y [HCO3]18
∆ HA 20-10= 10
∆ HCO3 24-18= 6 ∆HA 10 > ∆ [HCO3] 6
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∆ HA < ∆[HCO3]
ACIDOSIS METABÓLICA SIN HIATO + ACIDOSIS METABÓLICA CON HA
EJEMPLO: paciente con fiebre + hipotensión secundario a diarrea prolongada. HA 15 y [HCO3] 12
∆ HA 15-10= 5
∆ HCO3 24-12= 12
PASO 5. DETERMINE EL HIATO
DELTA (∆HA)
∆HA 5 < ∆ [HCO3] 12
ACIDOSIS
METABÓLICA
24
1.PRODUCCIÓN EXCESIVA DE ÁCIDOAnión gap normal:
1.Infusión de NH4Cl
2.Infusión de HCl lisina
3.Infusión de HCl arginina
4.HiperalimentaciónAnión gap aumentado:
1.Acidosis endógenas
2.L-lactoacidosis:
* Tipo A (hipoxia absoluta o relativa)-Disminución del contenido sanguíneo de O2 (baja PO2, anemia, hemoglobinopatía)
-Disminución de la perfusión tisular (obstrucción
arterial local, hipovolemia, insuficiencia cardíaca)-Aumento de las demandas tisulares de O2
(ejercicio intenso, intoxicación por dinitrofenol -"naftalina"-,catabolismo tumoral)
25
Causas de acidosis metabólica
* Tipo B (reducción del metabolismo de lactato sin
hipoxemia)1.Insuficiencia hepatocelular (infiltración tumoral,
cirrosis)
2.Interferencia con el metbolismo hepático normal
(etanol, cianuro, fenformina, fructosemia, glucogenosis, déficit tiamina)
3.Aumento en la producción de piruvato
(metabolismo tumoral)
D-lactoacidosis:1.* Sobreproducción gastrointestinal de ácido D-láctico
2.* Síndrome de translocación bacteriana
3.Cetoacidosis:
4.Alcoholismo
5.Diabetes6.Ayuno prolongado
26
Causas de acidosis metabólica
27
Causas de acidosis metabólica
PÉRDIDA EXCESIVA DE BASES (anión gap normal)
Pérdidas gastrointestinales:
Diarrea
Drenaje de intestino delgado:
Ileostomía
Yeyunostomía
Duodenostomía
Drenaje biliar (tubo en "T")
Ileo paralítico
Drenaje fístula intestinal
Adenoma velloso
Ureterosigmoidostomía
28
Causas de acidosis metabólica
1.Pérdidas renales (DEFECTO DE ACIDIFICACION
PROXIMAL):2.Inhibidores de la anhidrasa carbónica3.Acetazolamida
4.Sulfamidas
5.Acidosis tubular proximal (tipo II)6.Expansión de volumen
7.Hiperparatiroidismo primario8.Corrección aguda de una hipocapnia
9.REGENERACIÓN INSUFICIENTE DE BASES
10.Anión gap normal:11.Inhibición de la síntesis/disponibilidad distal de NH4+
12.Hiperpotasemia
13.Acidosis tubular tipo IV14.Enfermedad quística medular
15.Uropatía obstructiva
29
Causas de acidosis metabólica
1.Defecto de la acidificación distal:
2.Acidosis tubular distal (tipo I)
3.Acidosis tubular tipo IV
4.Déficit de mineralocorticoides:
5.Déficit primario (renina estimulada):
6.Enfermedad de Addison
7.Síndrome adrenogenital con déficit de C-21hidroxilasa
8.Hipoaldosteronismo primario familiar
9.Hipoaldosteronismo primario adquirido
10.Déficit secundario (renina suprimida):
11.Hipoaldosteronismo hiporreninémico: (Diabetes, nefritis
intersticial, hipertensión, gota, glomerulonefritis, nefropatía
por analgésicos, uropatía obstructiva, crioglobulinemia mixta,
nefropatía por plomo, anemia falciforme, amiloidiosis,
trasplante renal, lupus eritematoso)
30
Causas de acidosis metabólica
1.Fármacos:
2.(Indometacina, inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina, heparina, ciclosporina)
3.Defectos tubulares congénitos:
4.Seudohipoaldosteronismo tipo I
5.Seudohipoaldosteronismo tipo II (Síndrome de Gordon)
6.Defectos tubulares adquiridos:
7.Diuréticos ahorradores de K+(amilorida, triamtereno,
espironolactona)
8.Anfotericina B
9.Tolueno
10.Pegamentos y colas inhalados
11.Ileocistoplastia y colecistoplastia
12.Insuficiencia renal
13.Anión gap aumentado:
14.Reducción de la eliminación de aniones orgánicos:
15.Insuficiencia renal avanzada
Entidad Características Clave diagnóstica
A-lactoacidosis
Hipoperfusión, colapso circulatorio, shock, sepsis, anemia profunda, anióngapaumentado
Determinación de L-láctico
B-lactoacidosis
Anión gap aumentado con
L-lactacidemia y aceptable estado general. Enfermedad hepática, ingesta de fármacos de metabolismo o toxicidad hepática. Gran carga tumoral
Determinación de L-láctico
D-lactoacidosis
Alteración del tránsito intestinal, con fiebre, posible traslocación bacteriana y acidosis con anión gap aumentado y L-láctico normal
Determinación de D-láctico
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Características y claves diagnósticas de la acidosis metabólica
Entidad Características Clave diagnóstica
Cetoacidosis
Antecedentes de diabetes, ayuno o alcoholismo. Glucemia alta o baja. Frecuente trastorno mixto con alcalosis metabólica (vómitos) asociada.
Deplección de volumen. Depleciónde K+. Hiperpotasemia. Anión gap aumentado
Determinación de cuerpos cetónicos en sangre y orina. Si hay acidosis láctica asociada, repetir el test en orina tras
añadir agua oxigenada
Intoxicaciones
Historia de intoxicación, olor característico del aliento, anión gap y osmol gap
aumentados. Depresión del SNC. Fallo cardíaco agudo. Cristaluria oxalocálcica
Investigación de tóxicos en
sangre y orina
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Características y claves diagnósticas de la acidosis metabólica
ENTIDAD Características Clave diagnóstica
Acidosis tubular proximal (tipo II) REABSORCIÓN HCO3 TUBULAR PROXIMAL ALTERADA
Síndrome de Fanconi, glucosuria, aminoaciduria, hipofosfatemia, raquitismo resistente vitamina D, bicarbonaturia
pH urinario alto. Bicarbonaturia
(EF >15%). NH4 urinario alto (carga neta-). Tras sobrecarga alcalina: HCO3 en orina alto, sin aumentar en sangre; PCO2 en orina >70 mmHg. Tras sobrecarga ácida (NH4 CI 0,1g/kg). pH orina <5,5
Acidosis tubular distal tipo IALTERACIÓN DE LA SECRECIÓN DISTAL DE H+
Nefrocalcinosis, nefrolitiasis, retraso del crecimiento, hipocitraturia, hipopotasemia. Asociada a cirrosis hepática, trasplante renal, anfotericina B, tolueno. Incidencia familiar
pH urinario >6. Bicarbonato bajo (EF <5%). NH4 urinario alto (carga neta -). Tras sobrecarga alcalina: HCO3 en orina bajo; PCO2 en orina PCO2 en plasma. Tras sobrecarga ácida (NH4 CI 0,1 g/kg). pH orina <5,5
Acidosis tubular distal tipo IV
HIPERPOTASEMICA DISTAL. BAJAS CONCETRACIONES DE ALDOSTERONA Y RESISISTENCIA
Hipoaldosteronismohiporreninémico. Evidencia de nefropatía túbulo-
intersticial crónica. Diabetes. Hiperpotasemia e hipopotasiuria. En ocasiones, hipertensión. Cierto grado de insuficiencia renal
pH urinario >6. Bicarbonato bajo (EF <5%). NH4 en orina bajo (carga neta+). Tras
sobrecarga alcalina: bicarbonato bajo; PCO2 en orina PCO2 en plasma. Tras sobrecarga ácida (NH4 CI 0,1 g/kg). pH orina <5,5
33
Características y claves diagnósticas de la acidosis metabólica
TRATAMIENTO
34
TRATAMIENTO 1. Detener la producción de H+:
Lactoacidosis:
Abrir vía aérea: si es preciso mediante cánula de Mayo o tubo endotraqueal.
Ventilación manual o automática. Obtener latido cardíaco efectivo. Mejorar la PO2 periférica con oxigenoterapia, dobutamina
y dopamina.
Combatir el shock.
Cetoacidosis:
Cetoacidosis diabética: Bolo inicial de insulina rápida de 10 unidades, seguida de perfusión de suero salino con insulina rápida a un ritmo de 2-10 U/h. Alternativamente, bolos de 10 U. de insulina cada dos horas, controlando glucemia cada cuatro horas.
Cetoacidosis alcohólica: Iniciar perfusión de glucosa 5% o 10%, con 10 U. de insulina rápida en cada 500 ml de suero.
35
TRATAMIENTO Intoxicaciones exógenas:
Metanol: Iniciar 0,6 g de etanol/kg de peso en bolo oral (aproximadamente 120 cc de wisky) para obtener un nivel de etanol en sangre de 100 mg/dl. Seguir con una pauta de etanol oral de 0,15 g/kg/h en bebedores y 0,07 g/kg/h en no bebedores (30-60 cc de wisky por hora).
Etilenglicol: Idéntica pauta de etanol a la descrita en la intoxicación con metanol. Probablemente requerirá hemodiálisis precoz debido al fracaso cardíaco y renal.
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TRATAMIENTO 2. Reducir la PCO2 : Si es preciso bajar la
[H+] en pocos minutos, puede hacerse
mediante una hiperventilación
adecuada. Esta opción es crítica si hay
acidosis respiratoria asociada. Cuando
en presencia de una acidosis metabólica
moderada o grave de cualquier
etiología, la PCO2 sube de 40, prever
necesidad de intubación orotraqueal y
traslado a unidad de cuidados intensivos
en pocas horas.
37
TRATAMIENTO
3. Favorecer la excreción de ácido. Aumentar la producción endógena de HCO3
- :
En la lactoacidosis B, el dicloro acetato puede ser de utilidad al activar la piruvato deshidrogenasa (tumores, insuficiencia hepática).
Lavado gástrico en las primeras fases de la intoxicación.
Hemodiálisis (o diálisis peritoneal si la hemodiálisis no es accesible)
38
TRATAMIENTO 3. Expansión de volumen con una mezcla 2:1
de suero salino fisiológico y bicarbonato 1/6 M (100 mM NaCl, 55 mM NaHCO3) a un ritmo de 250-500 ml/h produce una diuresis alcalina útil en la eliminación de β-OH-butirato, acetoacetato y salicilatos. Si hay sobrecarga de volumen, asociar furosemida; si el pH sanguíneo pasa de 7,55, usar acetazolamidapara promover la excreción de HCO3
-.
Una alternativa a la diálisis en situaciones con acidosis metabólica, fallo renal oligúrico y expansión de volumen es la aspiración gástrica tras estimulación de la secreción ácida con pentagastrina.
39
4. Administración de HCO3- exógeno:
La infusión de HCO3- se hace para tratar una
acidemia grave o para ganar tiempo en situaciones en las que detener la secreción de H+
puede tardar. El inconveniente más serio es la sobrecarga de volumen por la infusión de Na+, y plantea problemas graves en las situaciones en las que una acidosis grave complica una insuficiencia renal oligúrica.
Los criterios de tratamiento absoluto con HCO3-
son:
[HCO3-] < 5 mEq.
Dificultad para mantener una hiperventilación adecuada.
Acidosis metabólica grave con anión gap normal. Acidemia grave asociada a fallo renal o
intoxicación exógena.
40
CORRECCIÓN DE HCO3
DEFICIT DE HCO3
0.5X Peso magro x (24- HCO3)
Precausión por EAP, hipopotasemia, hipokalemia
41
5. Homeostasis del K+ y del Ca++:
La infusión de HCO3- determinará el
desplazamiento del K+ extracelular hacia la
célula y la reducción del calcio ionizado que
se unirá a proteínas. Por tanto, puede
condicionar hipopotasemia, especialmente si
existía depleción de K+ previa (ej.:
cetoacidosis diabética) y tetania
Es de esperar hipopotasemia en:
Acidosis tubular distal tipo I.
Pérdida gastrointestinal de HCO3- y K+.
Cetoacidosis diabética.
42
ALCALOSIS
METABÓLICA
43
FISIOPATOLOGÍA
Existe un aumento en la [HCO3-] junto con
un descenso en la [H+]. Para que se
produzca una alcalosis metabólica son
necesarios dos procesos:
Un proceso generador de la alcalosis, que
puede ser exógeno, gastrointestinal o renal.
Un proceso que mantenga de la alcalosis,
que es siempre renal.
44 ALCALOSIS METABOLICA
FISIOPATOLOGÍA
No es infrecuente ver la alcalosis
metabólica complicando un cuadro de
acidosis respiratoria o acompañando a
una alcalosis respiratoria.
En dichos casos, la PCO2 puede ser
respectivamente más alta o más baja de
lo esperado, y la [H+] casi normal o por el
contrario anormalmente reducida.
45 ALCALOSIS METABOLICA
•Inhibición del centro respiratorio:
•Apnea
•Hipercapnia
•Hipoxia
•Mala oxigenación tisular:
•Aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno a nivel
periférico (efecto Bohr)
•Contracción de la célula muscular lisa del vaso:
•Vasoconstricción y aumento de resistencias coronarias, cerebrales,
esplácnicas y periféricas
•Angina de Prinzmetal
•Crisis epilépticas
•Disfunción cardíaca:
•Arritmia
•Insuficiencia cardíaca refractaria
46 ALCALOSIS METABOLICA
Tabla 2.4.11. Efectos deletéreos de la alcalosis metabólica
47 ALCALOSIS METABOLICA
•1. Pérdida de H+:
•Pérdida gastrointestinal: drenaje gástrico continuo,
terapia antiácida, bloqueo de secreciones pancreatoduodenales con octreótido, cloridorrea
•Pérdida renal: dieta pobre en cloro, dieta pobre en
sal, diuréticos tiacídicos y de asa, hiperaldosteronismo
primario o secundario, carbenicilina, hipercalcemia,
síndrome de leche y alcalinos
•Pérdida pulmonar: corrección aguda de una
hipercapnia aguda
•Desplazamiento intracelular de protones: hipopotasemia, depleción de K+, hiperpolarización
celular (intoxicación por bario).
Tabla 2.4.12. Causas generadoras de alcalosis metabólica
48 ALCALOSIS METABOLICA
•2. Exceso de HCO3-:
•Transfusiones masivas de hemoderivados (citrato)
•Administración excesiva de HCO3-(resucitación
cardiopulmonar)
•Sindrome de leche y alcalinos
•3. Alcalosis por contracción de volumen (pérdida de
Cl- y Na+):•Diuréticos de asa y tiazídicos
•Pérdidas de volumen gastrointestinales, cutáneas
Causas generadoras de alcalosis metabólica
49 ALCALOSIS METABOLICA
1.Alcalosis sensibles al cloro o hipocloruréticas ([Cl-]o< 10 mEq/l)
2.Aumento de la reabsorción proximal de HCO3- secundaria a
hipovolemia
3.Estímulo del eje renina-aldosterona secundario a hipovolemia
4.Pérdida gastrointestinal
5.Depleción de cloro, cloridorrea congénita
6.Alcalosis resistente al cloro o normocloruréticas ([Cl-]o> 20 mEq/l)
7.Disminución del filtrado glomerular (más sobrecarga alcalina)
8.Estímulo primario de la secreción distal de H+:
9.Hiperaldosteronismo primario
10.HiperreninismoIngesta de regaliz
11.Síndrome de Bartter
12.Síndrome de Liddle
13.Hipocaliemia, depleción de K+, acidosis intracelular (acidemia
paradójica)
14.Hipomagnesemia
Causas de perpetuación de la alcalosis metabólica
•Efectos neuromusculares:
•Estupor
•Confusión
•Letargia
•Debilidad muscular
•Tetania, calambres
•Efectos sobre el recambio de oxígeno:•Desplazamiento a la izquierda de la curva de
saturación de la hemoglobina
•Disminución de la oxigenación tisular•Hipoxemia secundaria a hipoventilación
compensatoria
50
Manifestaciones clínicas de la alcalosis metabólica
•Efectos cardiovasculares:
•Arritmias supraventriculares y ventriculares refractarias
al tratamiento
•Insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento
•Efectos sobre el metabolismo del calcio.
•Efecto sobre el metabolismo intermediario:•Aumento de la glicolisis sistémica
•Aumento en la producción de lactato sistémica•Aumento del consumo renal de lactato
•Reducción de la amoniogénesis renal
Manifestaciones clínicas de la alcalosis metabólica
51 ALCALOSIS METABOLICA
TRATAMIENTO
En la alcalosis metabólica acompañada
de hipopotasemia y contracción de
volumen, el tratamiento apropiado es la
expansión de volumen con suero salino
isotónico y KCl.
Debe evitarse el uso de Ringer-lactato,
otras soluciones que contengan aniones
orgánicos susceptibles de formar HCO3- y
otras sales de K+ distintas del cloruro.
52 ALCALOSIS METABOLICA
TRATAMIENTO
La pérdida renal de HCO3- puede
favorecerse con acetazolamida, pero no es recomendable si persiste la hipovolemia o hay hipopotasemia.
Sin embargo, esta regla general debe adaptarse a cada situación particular, en función de la intensidad y rapidez de instauración de la alcalosis.
53 ALCALOSIS METABOLICA
TRATAMIENTO
La alcalemia grave con pH >7.7 con exceso de volumen del LEC y/o insuficiencia renal puede tratarse con HCL isotónico (150 mEq) administrando a través de una vena central.
La corrección tendrá lugar aproximadamente en 8-24 horas.
La cantidad de HCL puede calcularse como:
54
ACIDOSIS
RESPIRATORI
A
55
FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA El metabolismo endógeno produce unos
15.000 mmol de CO2 por día. Pese a que el CO2 no es un ácido, este se une con H2O en la circulación produciendo H2CO3.
El aumento de la concentración de [H+] se une con los amortiguadores intracelulares entre ellos la Hb, en los eritrocitos:
El HCO3 que se genera con esta reacción sale al liquido extracelular mediante intercambio por CL extracelular
56 ACIDOSIS RESPIRATORIA
CO2 +H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ HCO3
H2CO3 + Hb ↔ HHb+ HCO3
El resultado final es que el CO2
metabólico es transportado en la
circulación en forma de HCO3 sin
provocar demasiados cambios en el pH
extracelular. Estos procesos se revierten
en los alveolos .
A medida que se oxigena el HHb el H se
va liberando. Estos hidrogeniones se
combinan con HCO3 formando H2CO3 y
mas tarde CO2 el cual es eliminado.
57 ACIDOSIS RESPIRATORIA
FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
.
58 ACIDOSIS RESPIRATORIA
FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA.Control de la Ventilación
El estimulo ventilatorio del CO2 se origina principalmente en unas zonas quimiosensibles en el centro de la respiración medular , las cuales responden a los cambios de pH del intersticio cerebral inducidos por el CO2
El aumento inicial de la ventilación mediante la hipoxia es llevado a cabo por los quimiorreceptores en los cuerpos carotídeosubicados cerca de la bifurcación de las arterias carótidas
El estimulo principal de la respiración es el dióxido de carbono, ya que la ventilación por minuto se ve aumentada incluso con pequeñas subidas del Pco2 arterial.
La hipoxemia llega a aumentar la ventilación
inicialmente, pero la caída que esto provoca en el Pco2 eleve el pH extracelular, lo cual reduce la respiración anulando el estimulo hipoxémico.
La hipercapnia y la acidosis respiratoria
Se deben a una deficiencia de la
ventilación alveolar efectiva y no a un
aumento de la CO2
Los pacientes con estímulos respiratorio deficiente o con
una disfunción neuromuscular/ disminución
generalizada de la ventilación alveolar.
En neumopatíasintrínsecas la retención de CO2 se debe a un desequilibrio entre la
ventilación y la perfusión
En caso que la función respiratoria no se
recupere, el descenso del pH a causa de la retención de CO2 se
minimiza
Amortiguación celular y aumento de la
secreción renal de hidrogeniones
Elevación plasmática de
HCO3
La respuesta renal tarda varios días en
surgir .
El ph resulta menos protegido en la acidosis respiratoria aguda que
en la acidosis respiratoria crónica.
59 ACIDOSIS RESPIRATORIA
FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA. Desarrollo de la hipercapnia.
CAUSAS DE ACIDOSIS
RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA
60 ACIDOSIS RESPIRATORIA
A. Fármacos opiáceos anestésicos, sedantes
B. Oxigenoterapia en hipercapnia crónica
c. Parada cardiaca
d. Apnea central del sueño
Obesidad extrema
Lesiones del SNC
Alcalosis metabólica
INHIBICIÓN DEL CENTRO RESPIRATORIO MEDULAR
AGUDA CRÓNICA
61 ACIDOSIS RESPIRATORIA
TRASTORNOS DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS Y DE LA PARED TORACICA
AGUDA
•Debilidad muscular crisis de MG, GB
CRÓNICA
- Debilidad muscular: lesioon medular.
-cifoescoliosis
- Obesisdad extrema
62 ACIDOSIS RESPIRATORIA
OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORES
AGUDA
• Cuerpo extraño o vomito
• Apnea obstructiva del sueño
• lariengoespasmo
63 ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALTERACIONES DEL INTERCAMBIO GASEOSO A TRAVES DEL CAPILAR PULMONAR
AGUDA
•Exacerbaciones de neumopatia subyacente
•SDRA
•Edema pulmonar cardiogenico agudo
•Asma
•Neumotorax o hemotorax
CRONICA
-EPOC
Obesidad extrema
TRATAMIENTO.
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA
La hipercapnia precisa aumentar la ventilación
alveolar efectiva, se puede lograr mediante el
control de la patología subyacente o mediante
la ventilación mecánica
Bicarbonato de sodio: dosis pequeñas de 44 a
88 meq en 5 a 10 minutos, cuando resulta difícil
controlar eficientemente el PCO2 en un
paciente con una acidemia severa. (pH menor
a 7.15)
64 ACIDOSIS RESPIRATORIA
TRATAMIENTO.
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA
RIESGOS DE USO DE NAHCO3:
Hay que evitar en los paciente con edema pulmonar
No protege el SNC de los efectos de la hipercapnia
Puede provocar aumento de PCO2
Se puede desarrollar una alcalosis metabólica
65 ACIDOSIS RESPIRATORIA
TRATAMIENTO.
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA
El objetivo principal de la terapia en los
pacientes con acidosis respiratoria crónica
es mantener una oxigenación adecuada,
si es posible, mejorar la ventilación alveolar
efectiva.
Debido a la eficacia de la compensación
renal la rectificación del pH no suele ser
necesaria
66 ACIDOSIS RESPIRATORIA
TRATAMIENTO.
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA
Tratamiento depende de la patología
subyacente.
Evitar uso excesivo de sedantes y oxígeno
Modificación de la dieta
Oxigenoterapia continua de flujo bajo.
Ventilación mecánica
67 ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
68
FISIOPATOLOGÍA Una ventilación alveolar efectiva, mayor de
la necesaria para la eliminación de la carga diaria de CO2 metabólico, resultara en una caída primaria de la PCO2 ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA: pasados 10
minutos del comienzo de la alcalosis respiratoria, los iones H+ pasan de las células al fluído extracelular y se combinan con los iones HCO3
Los iones H+ provienen de los tampones intracelulares como las proteínas, fosfatos y hemoglobina.
69 ALCALOSIS RESPIRATORIA
FISIOPATOLOGÍA
ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA
Cuando la hipercapnia persiste, a las 2 horas
empieza una disminución compensatoria de
la secreción renal de H+ que no estará
completa hasta pasados 2 o 3 días.
La respuesta renal se debe a un aumento
paralelo del pH en las células tubulares
renales que aumentan la excreción de HCO3
y disminuyen la excreción urinaria de amonio.
70 ALCALOSIS RESPIRATORIA
CAUSAS DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA
HIPOXEMIA
A. Enfermedades pulmonares, neumonía, fibrosis intersticial
B. ICC
C. Hipotensión y anemia importantes
D. Permanencia en altitudes elevadas
ENFERMEDADES PULMONARES
ESTIMULACION DIRECTA DEL CENTRO DE LA RESPIRACION
MEDULAR
A. Hiperventilación psicógena o voluntaria
B. Insuficiencia hepática
C. Septicemia por gram negativos
D. Intoxicación con salicilatos
E. Hipercorrección de acidosis metabólica
VENTILACION ARTIFICIAL
71 ALCALOSIS RESPIRATORIA
TRATAMIENTO
Generalmente no es necesario tratar la
alcalosis sino su trastorno subyacente.
No hay fundamento para el uso de fármacos
que provoquen depresión de la respiración ni
la administración de ácidos, HCL.
Síntomas agudos importantes, se recomienda
la reinspiración del CO2 espirada de una
bolsa de papel suele aumentar la PCO2 y
aliviar los síntomas
72 ALCALOSIS RESPIRATORIA
73
1. Agua, Electrolitos y Equilibrio Ácido-Báse. Ayus, Caramelo, Tejedor.
2. El Libro de la UCI. Marinero, 3ª edición.
3. Manual Washington de Terapéutica Médica. 33ª edición.
4. Nefrología Clínica. Avendaño. 2ª edición.
5. ACP MEDICINE, 3ª edición.
BIBLIOGRAFÍA