Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005

Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of postoperative

Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

Squadrone V. JAMA 2005 vol 293 p589

Desebbe Olivier (Lyon)DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005

Lindberg, Acta Anaesthesiol Scand 1992

Moller, Anesthesiology 1990

Atélectasie

Baisse du VA/Q

Hypoxémie

Dysfonction diaphragmatique

position

douleur

FIO2

Altération Clairance pulmonaire

30 à 50 % cas10% IOT

Hypoxémie post-opératoire

Est-ce que la mise en place d’une CPAP précoce en cas

d’hypoxémie après une chirurgie abdominale

majeure réduit le nombre d’IOT?

Méthode (1)• Critères d’inclusion:

– P/F ≤ 300 à la première heure post-extubation• Critères d’exclusion:

– En pré-opératoire:• > 80 ans, < 18 ans• Classe NYHA ≥ 2, I valvulaire, IDM, angor instable, pace

maker, CCV récente• BPCO, asthme, SAS, trachéotomie• Infection pré-op, IMC > 40• Disproportion face, paroi thoracique, nez• Contexte d’urgence chirurgicale

– À la randomisation:• IRA (Sp02 < 80%, acidose respiratoire), suspicion de SDRA• Tr neuro, suspicion d’IDM, choc réfractaire au remplissage• Hb < 7 g/dl, alb < 30 g/l, IRénale (créat > 309 µmol/l)

Méthode (2)Masque à FIO2 0.3 pdt 1h en post-op immédiat

P/F ≤ 300 à h1

Masque à FIO2 0.5CPAP à 7.5 cm H2O sous FIO2 0.5

Masque avec FIO2 0.3 pdt 1h

STOP traitement

6 heures

Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min

Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min

P/F>300

Méthode (3)

• Critère principal d’évaluation– Nombre d’IOT ds les 7 jours post-op

• I Respi A: DRA clinique, SpO2 < 80%, acidose respi• Choc, TDR ventriculaires, signes ECG d’ischémie, ACC• Agitation, GCS <9

• Critères secondaires d’évaluation – DMS en réa et à l’hôpital– Mortalité hospitalière– Incidence des PNP, infections et sepsis

• Protocoles anesthésiques per-op et post-op standardisés

Méthodes (4)

• Analyse statistique– Objectif de 600 patients pour montrer une

baisse de 50 % des IOT avec α = 5% et puissance = 80%

– Analyse intermédiaire à 200 patients, arrêt si p<0.016 ou si p>0.022

• Analyse en intention de traiter• Test paramétrique t apparié de Student• Variables catégoriques comparées avec

test exact de Fisher ou X2.

230 patients

209 randomisés

14% ont été extubés en réa (h9 ± 4h)

Juin 2002-novembre 2003

Résultats

Résultats

9 hypoxémies sévères

1 choc1 ACR• RR= 0.099(0.01<IC

<0.76)

Pourcentage d’intubations

CPAP : diminution des translocation bactériennesépithélium→ flux sanguin

Van Kaam AJRCCM 2004

Discussion

• HPO: 16% des chir. abdo. majeures• 10% IOT ds gp Contrôle versus 1% gp CPAP

– Exclusion des indications controversées de CPAP (respiratoires, neurologiques, CV)

– Casque intégral: mieux toléré (6h de CPAP) (diminution des nécroses cut, distensions gastriques et irritations oculaires)

» Antonelli, Anesthesiology 2004» Delclaux JAMA 2000

– Utilisation dès la première heure de la CPAP et pdt une durée longue (19h +/- 22h)

Discussion

– Étude prospective observationnelle 72 IRA PO de chir abdo sous VNI (21%)

– facteurs prédictifs d’IOT:

• mauvaise réponse à la première séance de VNI,

• P/F initial ↓↓• infiltrats radiologiques

importants

Jaber, Chest 2005

Discussion

•44 IRA post résection pulmonaire, VS-AI-PEP masque nasal

Auriant AJRCCM 2001

Moins d’ IOT ds gp CPAP, moins de morbidité post op mais DMS identique ds les deux gp

Discussion

• Patients sans ATCD respiratoire, cardiaque: population étudiée restreinte

• 14% des patients extubés tardivement en réa– ? Répartition dans les deux gp:– ? Patients plus graves initialement,

chirurgie plus lourde– ? Plus de complications post-op– ? Population à exclure

Conclusion

• CPAP: diminue le risque d’IOT et les infections PO mais ne modifie pas les DMS ni la mortalité

• Concerne: – patients sans ATCD respiratoire ni cardiaque– Hypoxémies précoces

• Nécessite: – traitement long (19h en moyenne)– un équipement particulier pas toujours

accessible

Conclusion

• Avenir: – Élargissement de la population à

étudier?– Critères différents d’évaluation? (DMS,

mortalité)– CPAP prophylactique?

• 56 patients CPAP nasale 12 à 24 h versus CPAP 10 min/4h

• Baisse: IOT, PNP, atélectasies» Detlef Kindgen-Milles Chest 2005