Desconforto Respiratório no período Neonatal

Desconforto Respiratório no

período NeonatalDra. Marta D Rocha de Moura

Programa de Residência Médica do Hospital Materno Infantil de Brasíliawww.paulomargotto.com.br

Brasília, 13 de março de 2014

Desconforto Respiratório no período neonatal • Principal motivo de internação nas unidades neonatais

• Dificuldade Respiratória, • Prematuridade, • Distúrbios metabólicos e• Infecções.

Desconforto Respiratório no período neonatal

Podem ser agrupadas em:Causas mecânicas ou mecânica-cirúrgicasCausas cardiovascularesCausas neuromuscularesCausas metabólicasCausas pulmonares

• Doença da Membrana Hialina.• Taquipnéia Transitória do Recém Nascido.

• Síndrome de Aspiração Meconial.• Pneumonia Intra-útero.

Desconforto Respiratório no período neonatal

• Como firmar o diagnóstico ?

Desconforto Respiratório no período neonatal

História Materna

Exames complementares

Clinica do bebê

1º Caso Clínico

U.N.H. 23 anos, 7 consultas hipertensão durante a gravidez, 30 semanas,sem antecedentes de infecção.

Ficou internada 72 horas, “não deu” para fazer corticóide antenatal.

Desconforto Respiratório no período neonatal

RNPT/AIG, 1250g, masculino, Apgar 5 e 7 Desconforto respiratório ao nascer,

BSA 7 pontos,Gemência, tiragem intercostal e batimento de asas do nariz.

Caso clínico Nº 1

Diagnóstico Conduta

Doença da Membrana Hialina

Doença da Membrana HialinaFISIOPATOLOGIA

• O surfactante é sintetizado a partir da 20ª semana gestacional.

• A produção atinge a quantidade suficiente por volta das 34-35 semanas.

• O diabetes materno prejudica a quantidade e qualidade do surfactante.

• O uso de corticóide antenatal protege o surfactante pulmonar.

PrematuridadeFatores maternose fetais Corticóide

da tensão superficias na interface ar-líquido

Deficiência de surfactante alveolar

da complacência pulmonar e da CRF

Colapso alveolar

das forças de retração elástica

V/QEfeito shunt

Vasoconstrição pulmonar

trabalho resp

PaO2 PCO2

MH

• Gestação < 34 semanas.

• Diabetes materno mesmo > 34 semanas.

• RNPT/AIG

• Asfixia perinatal.

• Mãe que não recebeu tratamento adequado com corticóide.

Caso clínico Nº 1

• Gemido expiratório, batimento de asas do nariz, taquipnéia, retração da caixa torácica e cianose.

• Os sinais e sintomas aparecem logo após o nascimento.

• Piora progressiva nas próximas 36 a 48 horas de vida.

Caso clínico Nº 1

• Rx: Infiltrado reticulogranular (vidro moído), bilateral, uniforme e com broncograma aéreo.

• Hemograma normal• PCR • Gasometria

Caso clínico Nº 1

se RN entubado com FiO2 > 40% para manter PaO2 50 - 70 mmHg

• Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas,

• Pode ocorrer na presença de:• hipoxemia grave • (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %), • acidose respiratória grave • (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25).FiO2: a menor possível para manter a oxigenaçãoPIP: 20 - 25 cm H2OPEEP: 4 - 5 cm H2OTempo inspiratório: 0.30-0.4 segundosFR: 40 ipmFluxo: 4 – 8 lpmRelação insp / exp 1:1,5 a 1:3FiO2 < 60%

Caso clínico 1

Falência respiratória é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação adequadas, Pode ocorrer na presença de:hipoxemia grave (PaO2 < 60 mm Hg com FiO2 > 60 %), acidose respiratória grave (PaCO2 > 50 mm Hg e pH < 7,25).

Quais os parâmetros de ventilação ?

FiO2: a menor possível para manter a oxigenaçãoPIP: 20 - 25 cm H2OPEEP: 4 - 5 cm H2OTempo inspiratório: 0.30-0.4 segundosFR: 40 ipmFluxo: 4 – 8 lpmRelação insp / exp 1:1,5 a 1:3FiO2 < 60%

Boletim de Silverman Andersen 0 = não há DR1-5= DR moderado>5 = DR grave

VEROUVIR

Batimento de asas

Tiragem intercostalRetração esternal

Gemido

Sincronização

BAN

TICRE

GemidoSincronização tóraco-abdominal

Caso Clínico 2

RBV, 34 anos, diabética. G4P2A1Idade gestacional 37 semanas.Sem antecedentes de infecção. 5 consultas de pré-natal

Caso clínico Nº 2

RN nasceu de parto normal, evoluiu com desconforto respiratórioPrecoce: BAN, tiragem intercostal e gemido intenso. Precisou intubar com ± 50 minutos de vida.

Caso clínico Nº 2

Hemograma normal

Caso clínico Nº 2

• Hipótese diagnóstica• Conduta • Evolução...• A hipótese diagnóstica foi confirmada?

Caso clínico Nº 2

Caso Clínico 3

E.L.B. 20 anos, Não sabe qual a DUM 38 semanas por ecografia de 20 semsem antecedentes de infecção. Parto cesárea eletiva (terceira cesárea)

Caso clínico Nº 3

• RN apresentou desconforto respiratório desde o nascimento: FR 90 ipm, TIC, sem gemência, melhora muito com oxigênio 40%.

• Colocado HOOD • BSA – 3

Caso clínico Nº 3

Caso clínico Nº 3

• Hipótese diagnóstica

• Conduta

• Evolução .

• Análise retrospectiva

Caso clínico Nº 3

TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA

DO RECÉM NASCIDO

Taquipnéia Transitória do RN

Cl

NaH2O

Taquipnéia Transitória do RN

• RNT ou RNPT > de 34 semanas.• Parto cesárea, principalmente se for sem que o trabalho de

parto tenha se iniciado. • Pode acontecer no parto normal.• Demora no clampeamento do cordão.• Asixia perinatal.

Taquipnéia Transitória do RNInicio precoce, nas primeiras horas.• FR entre 80-100 ipm.• Retração intercostal , batimento de asas do nariz,

gemido e cianose que melhora facilmente com o aumento da concentração de oxigênio

• Ausculta normal ou estertores subcrepitantes finos.

Taquipnéia Transitória do RN

• Os sintomas impressionam como menos graves quando comparada com a DMH.

• Melhora bem com O2.

• Evolui com melhora progressiva e resolve com ± 72 horas.

Taquipnéia Transitória do RN

• Rx: Congestão para-hilar simétrica ( da trama vasobrônquica).

• Espessamento das cisuras interlobares e hiperinsuflação podem estar presentes.

• Ocasionalmente discreta cardiomegalia ou derrame pleural.

• Hemograma normal.

Taquipnéia Transitória do RN

A TTRN pode apresentar-se ao RN com uma

aparência granular difusa da Doença da

Membrana hialina, mas geralmente sem

subaeração pulmonar. A resolução radiográfica

ocorre em 48 a 72 hs. O tratamento

convencional consiste na apropriada

administração de O2 e em alguns casos, o uso

de pressão positiva contínua.

Mãe primigesta 17 anos, solteira. Chegou as 23 horas. Refere que o bebê não mexe desde ontem de manhã.À ausculta: bradicardia fetal intensa. Líquido em “papa de ervilha” na calcinha.Cesaria de urgência

Caso clínico Nº 4

RN nasceu deprimido, termo, 3450g, asfixiado, Apgar 1-2-4. Impregnado em mecônioIntubado na sala de parto, evolui com saturação baixa (45%), mesmo com FiO2 de 100%.

Caso clínico Nº 4

Caso clínico Nº 4

• Hipótese diagnóstica

• Evolução

Caso clínico Nº 4

SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO DE

LÍQUIDO MECONIAL

Síndrome de Aspiração de Mecônio

Fisiopatologia• Sind. de sufocação

• Atelectasias• Hiperinsuflação• Escapes de Ar• Pneumonite

• Inativ.do surfactante• Pneumonia

• HPPN

Síndrome de Aspiração de Mecônio

História da Mãe• Idade Gestacional geralmente > 37 semanas ou pós maturos.• Todas as causas de insuficiência placentária aguda ou

crônica.• Presença de Líquido Amniótico meconial.

Síndrome de Aspiração de Mecônio

Quadro Clínico• Impregnação de mecônio.• Presença de mecônio na traquéia. • Quadro variável. Desde assintomático até desconforto

severo. • A cianose e a hipoxemia resistente são indicadores de

extrema gravidade. Mesmo sem, mecônio na traquéia.• Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7

dias.

Síndrome de Aspiração de Mecônio

Exames complementares

• Rx de tórax

• Gasometria.

• Hemogramas seriados.

- Hipoxemia - Hipercapnia - Acidose

respiratória

SAM Quais os objetivos da Ventilação mecânica ?pH 7,20 – 7,45PaO2 50 a 70 mmHgSaO2 entre 88 a 92%

Parâmetros iniciais:PI 20 – 30 cm H2O (elevar 0,5 cm o terço médio do esterno)PEEP 4 a 6 cm H2OTinsp 0,4 a 0,5 segFR 30 a 40 rpmFluxo 6 a 8 lpmVC 4 – 6 ml/kg

Mãe 15 anos, solteira, 30 semanas,Bolsa íntegra. Não fez pré-natal.Nega infecções. Não quer ficar internada,quer apenas remédio para dor.O namorado (17 anos) diz quese responsabiliza pela alta da paciente.

Caso clínico Nº 5

RN nasceu com 750 gramas, feminino, muito gemente, TIC e BAN importantes.Foi intubado e internado na UTIN.

Caso clínico Nº 5

Hemograma “border line”

Caso clínico Nº 5

Após surfactante pulmonar,Foi possível diminuir a FiO2De 100% para 60%.Não tolera CPAP nasal.Apresenta hipotensão, precisa de drogas paraManter PA estável.No 2º dia ainda intubado, precisou de uma 2ª dosede surfactante, Por do requerimento de oxigênio.

Caso clínico Nº 5

• No D 4 de antibiótico começou a melhorar, sendo possível diminuir a FiO2 até 30%.

• Extubado no mesmo dia.

• Começou a aceitar a dieta no D6 de antibiótico.

• Analise retrospectiva

Caso clinico Nº 5

• Hipótese diagnóstica

• Conduta

Caso clínico Nº 3

PNEUMONIA INTRA-UTERINA

Pneumonia intrauterina Fisiopatologia

• Adquirida antes do nascimento.- Via transplacentária.- Via ascendente.- No contexto de uma infecção congênita.

• Adquiridas durante o nascimento.

Pneumonia intrauterina História da mãe

• Bolsa rota > 12-24 horas.• Baixo nível socioeconômicas.• Pré-natal insuficiente.• Corioamnionite com ou sem RPM.• ITU.• Qualquer infecção materna (Periodontite, pneumonia, etc).

Pneumonia intrauterina História da mãe

• Febre materna.• TORCHS.• Parto prematuro sem causa aparente.

O Streptococcus do Grupo B (GBS) é o agente mais importante na pneumonia intra-uterina, mortalidade está entre 20-50 % e15% a 30% de sequelas neurológicas no sobreviventes que apresentaram meningite.A incidência da doença é cerca de 1,8/1000 nascimentos vivos. A infecção precoce é responsável por aproximadamente 80% das infecções pelo GBS.Na microbiota da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF, o Streptococcus do Grupo B foi responsável por 5,7% das infecções no 2010

Pneumonia intrauterina

Pneumonia intrauterina

Quadro clínico• Desconforto respiratório precoce ou não, batimento de asas, gemido,

cianose.

• Letargia, choro fraco, intolerância à dieta,distensão abdominal, hipotermia, má perfusão capilar, não melhora no CPAP,apnéias, choque.

• Desconforto respiratório com evolução arrastada.

Pneumonia intrauterina • Os critérios de gravidade na infecção precoce pelo GBS incluem, segundo

Payne cl:• peso < 1.500g, • efusão pleural ao Rx inicial, • total de neutrófilos < 1.500g/mm³, • apnéia (estes 4 sinais recebem 5 pontos), • hipotensão (3 pontos) e• a acidose (1 ponto). • Um escore de pontos > 10 e < 10 correspondem respectivamente, a uma taxa de mortalidade e sobrevivência de 93%.

Pneumonia intrauterina Exames complementares

• Rx tórax: áreas opacas difusas, segmentares, lobares ou ainda bilaterais.

• DD com DMH.• Hemograma: Leucocitose, leucopenia, plaquetopenia,

índices de Manroe, granulações tóxicas.• Valorizar o hemograma com prudência.• Gasometria: acidose metabólica persistente.

ATENÇÃO FIQUE ATENTO!

DMH X PNIU

DMH Vs Pneumonia• Muito prematuros e MMBP.• Recebeu surfactante e ainda precisa de drogas vasoativas. • Não melhorou com uma dose de surfactante, precisou de 2a ou 3a

dose.• História confusa.• DMH que não digere dieta, que não consegue sair da VM,etc.

DMH Vs Pneumonia• O Rx de tórax na grande maioria das vezes apresenta o mesmo

padrão• a evolução é rápida com hipotensão necessitando de agentes

inotrópicos e vasoativos; a presença de acidose metabólica, de sinais de hipotensão pulmonar e resposta ruim ao surfactante sugerem o diagnóstico de pneumonia.

• O leucograma normal não exclui infecção. • No leucograma valoriza a leucopenia (leucócitos abaixo de

5000ml/mm³), a neutropenia • Relação imaturos/total - valorizar a neutropenia total e a relação I/T

(imaturos/total de neutrófilos).