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PRAES - Promoviendo alianzas y estrategias es un proyecto administrado por Abt Associates Inc. y es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)

DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD Y GOBIERNOS LOCALES

Elaborado por Carlos Bardález del Águila

Octubre de 2006

PRAES – Promoviendo Alianzas y Estrategias está orientado apoyar el proceso de descentralización y reforma del sector salud. Así, dedica esfuerzos a la profundización del proceso de transferencias de competencias funciones en salud entre los niveles de gobierno nacional, regional y local y asiste técnicamente la implementación, monitoreo y vigilancia ciudadana de los planes participativos regionales de salud. El proyecto brinda asistencia técnica para el diseño del modelo e instrumentos técnicos de aseguramiento que permita ampliar la cobertura de un plan de seguro de salud con garantías explícitas. PRAES se concentrará en los siguientes resultados:

Promoción y diseminación de una agenda consensuada de reforma de salud en el periodo de transición gubernamental

Transferencias de competencias y funciones de salud a los Gobiernos regionales y Locales Implementación, monitoreo y vigilancia ciudadana de Planes Participativos regionales de Salud Fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud Reforma del financiamiento y aseguramiento en salud.

Lima, octubre de 2006.

Las partes interesadas pueden utilizar este documento en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mantenga la integridad del reporte y no se hagan interpretaciones erróneas de sus resultados o presenten el trabajo como suyo propio. Este y otros documentos producidos por PRAES pueden verse y bajarse de la red desde la página web del proyecto, www.praes.org o a través del Centro de Recursos de PRAES en [email protected]. Contrato / Proyecto No.: GHS-I-00-03-00039-00

Presentado a: Luís Seminario, CTO Oficina de Salud Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional - Perú

Este documento ha sido elaborado por el proyecto PRAES, financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), conducido por Abt Associates Inc. bajo el contrato # GHS-I-00-03-00039-00. Las opiniones e ideas de los autores contenidas en este documento no necesariamente reflejan las de USAID o sus empleados.

Cita recomendada Bardález, Carlos. [2005] Descentralización en salud y gobiernos locales. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. Pp. [56].

Reseña v

Reseña

El presente documento tiene como objetivo revisar algunos antecedentes históricos y los aspectos legales del actual proceso de descentralización en salud que se desarrolla actualmente en nuestro país, centrando el foco de atención en el nivel local, sobre la base de los cuales realizar una reflexión sobre aspectos teóricos y el rol que debieran cumplir los gobiernos locales en dicho proceso y las posibles alternativas en términos de modelos de descentralización que pudieran a escogerse para profundizarlo. Una de las principales constataciones es la amplitud de ámbitos de competencia que les incumben a los gobiernos locales y su potencial contribución en la mejora de los niveles de salud de la población, desde un enfoque integral de la salud. Lamentablemente, la mayor parte de las experiencias en descentralización de la gestión de la salud desarrolladas en los países de la región han estado restringidas exclusivamente a la descentralización de los servicios de salud y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en salud en los distintos niveles de gobierno. Ello debe ser tomado en cuenta a la hora de conducir el proceso de descentralización en salud en el Perú.

Índice vii

Índice

Reseña ………………………………………………………………………………………………………………………v

Índice ……………………………………………………………………………………………………………………..vii

Siglas, acrónimos y abreviaturas ............................................................................................................................ix

Agradecimientos .....................................................................................................................................................xi

Resumen Ejecutivo ............................................................................................................................................... xiii

1. El proceso de descentralización a nivel local ................................................................................................. 1 1.1 Propósito del presente reporte ............................................................................................................... 1 1.2 Antecedentes del proceso de descentralización en el Perú................................................................... 1

1.2.1 Antecedentes del proceso de descentralización política ............................................................. 1 1.2.2 Antecedentes de la descentralización local en salud .................................................................. 3

1.3 El proceso de descentralización........................................................................................................... 12 1.3.1 Marco legal de la descentralización........................................................................................... 12 1.3.2 Balance y perspectivas de descentralización local en salud ..................................................... 26

2. Marco conceptual de la descentralización de nivel local .............................................................................. 31 2.1 La descentralización local en los procesos de descentralización ........................................................ 31 2.2 Rol del gobierno local en el proceso de descentralización................................................................... 32 2.3 La descentralización como cambio institucional .................................................................................. 37 2.4 Los modelos de descentralización local en salud ................................................................................ 41

2.4.1 Arreglos institucionales para las redes de salud ....................................................................... 43 2.4.2 Arreglos institucionales para las microrredes de salud.............................................................. 49

Anexo: Bibliografía ................................................................................................................................................ 51

Lista de Cuadros

Cuadro Nº 1: Evolución del número de establecimiento de salud primaria, MINSA ............................................... 4 Cuadro Nº 2: Funciones de las municipalidades en saneamiento, salubridad y salud. ........................................ 17 Cuadro Nº 3: Funciones municipales en abastecimiento y comercialización de productos y servicios. ............... 18 Cuadro Nº 4: Funciones municipales en materia de programas sociales y de defensa y promoción de

derechos.......................................................................................................................................... 19 Cuadro Nº 5: Cuadro comparativo de las funciones municipales en salud y saneamiento ambiental según

las leyes orgánicas de los años 1984 y 2003.................................................................................. 22 Cuadro Nº 6: Distribución de las funciones de provisión y prestación de servicios de salud................................ 36 Cuadro Nº 8: Ventajas y desventajas para el ejercicio de funciones salud en los niveles regional y local ........... 42 Cuadro Nº 7: Roles de gobierno y gestión de los servicios de salud .................................................................... 45 Cuadro Nº 9: Opciones de modelos de gestión local de servicios de redes de salud........................................... 48

Descentralización en salud y gobiernos locales viii

Lista de Gráficas

Gráfico Nº 1: Componentes del reordenamiento institucional............................................................................... 39 Gráfico Nº 2: Acciones para el reordenamiento institucional ................................................................................ 40 Gráfico Nº 3: Situación actual de gobierno y gestión de redes de salud............................................................... 44 Gráfico Nº 4: Opciones de sistemas de gobierno y gestión de redes de salud..................................................... 48 Gráfico Nº 5: Opciones de sistemas de gobierno y gestión de microrredes de salud........................................... 49

Siglas, acrónimos y abreviaturas ix

Siglas, acrónimos y abreviaturas

AMARES Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú APS Atención Primaria de Salud APTO Salud Aplicativo informático para transferencias de competencias en salud CLAS Comités Locales de Administración de Salud CND Consejo Nacional de Descentralización CTAR Consejos Transitorios de Administración Regional DEMUNA Defensorías Municipales de los Niños y Adolescentes DESS Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud DEVIDA Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas DISA Dirección de Salud DFID Department for International Development (Ministerio del Reino Unido para el

Desarrollo Internacional) DGSP Dirección General de Salud de las Personas DIRESA Dirección Regional de Salud FONCODES Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social IEP Instituto de Estudios Peruanos INANDEP Instituto Andino de Estudios en Población y Desarrollo LOGR Ley orgánica de gobiernos regionales LOPE Ley orgánica del poder ejecutivo MCC Salud Mapa Concertado de Competencias en Salud MINSA Ministerio de Salud MSH Management Sciences for Health OECD Organisation for Economic Cooperation and Development (Organización para la

Cooperación y el Desarrollo Económico) OMS Organización Mundial de la Salud ONU Organización de las Naciones Unidas OPS Organización Panamericana de la Salud ORDESUR Organismo para la Reconstrucción y Desarrollo del Sur PCM Presidencia del Consejo de Ministros PHRplus Proyecto “The Partners for Health Reformplus” (Socios por la reforma de salud) PNACS Plan nacional de acciones coordinadas PRAES Promoviendo alianzas y estrategias PRODES Programa Pro Descentralización

Descentralización en salud y gobiernos locales x

PRONAA Programa Nacional de Asistencia Alimentaria PRONAMACHS Programa Nacional de Manejo de Cuencas Hidrográficas y Conservación de Suelos Provías Rural Programa Provías Rural PSBPT Programa de Salud Básica para Todos PSL Programa de salud local RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil RM Resolución ministerial ROF Reglamento de organización y funciones RR. HH. Recursos humanos RUC Registro único del contribuyente SILOS Sistemas Locales de Salud UBASS Unidades Básicas de Servicios de Salud URSS Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional UTES Unidades Territoriales de Salud ZONADIS Zonas de Desarrollo Integral de la Salud

Agradecimientos xi

Agradecimientos

Nuestro profundo agradecimiento a todas aquellas personas que participaron en la discusión y reflexión del presente documento, en especial a todos los compañeros de otras instituciones que conforman la Mesa de descentralización en salud. En realidad el debate alrededor de los contenidos de este documento ha sido el germen de la constitución de dicha mesa, permitiendo aunar esfuerzos y compromisos en favor de la descentralización de la gestión de salud al ámbito local, contribuyendo así en la formulación de la visión sectorial sobre dicho proceso.

Un especial reconocimiento a todas las personas del proyecto Promoviendo alianzas y estrategias que participaron en la reflexión teórica sobre los contenidos de este documento y contribuyeron con aportes en su elaboración.

Resumen Ejecutivo xiii

Resumen Ejecutivo

El presente trabajo se realizó en el marco de la línea de acción de PRAES denominada “Descentralización del sector de salud peruano”, con el propósito de contribuir al proceso de descentralización en salud, mediante la puesta a disposición de diversos actores políticos y técnicos de reflexiones sobre aspectos teóricos y el rol que debieran cumplir los gobiernos locales en dicho proceso. Finalmente, se analiza posibles alternativas en términos de modelos de descentralización que pudieran escogerse para profundizarlo. Estas reflexiones se basan en la revisión de algunos antecedentes históricos y los aspectos legales del actual proceso de descentralización en salud que se desarrolla actualmente en nuestro país.

El primer capítulo del presente documento contiene una breve descripción de los antecedentes y el contexto del proceso de descentralización peruano, abordando primero los aspectos generales de la descentralización política, para luego revisar lo particular del sector salud, detallando el desarrollo del primer nivel de atención, así como las diversas iniciativas de descentralización y desconcentración que se han llevado a cabo en los últimos años en el país. Asimismo, este capítulo revisa el marco legal del proceso de descentralización en salud, constatando dos hechos importantes: a) la gran amplitud de ámbitos de competencia que les incumben a los gobiernos locales y su potencial contribución en la mejora de los niveles de salud de la población, desde un enfoque integral de la salud; b) la gran mayoría de funciones asignadas a los gobiernos locales vienen siendo ejercidas actualmente en mayor o menor grado y no requerirían transferencia, con excepción de la “gestión de la atención primaria”. Finalmente, se efectúa un balance y se analiza las perspectivas de la descentralización local en salud.

El segundo capítulo busca contribuir a la formulación de un marco conceptual para la descentralización de nivel local, desarrollando en primer término y brevemente la descentralización local en los procesos de descentralización en los países de la región. Lamentablemente, la mayor parte de estas experiencias han estado restringidas exclusivamente a la descentralización de los servicios de salud y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en salud en los distintos niveles de gobierno. Posteriormente, el capítulo aborda el rol del gobierno local en el proceso de descentralización sobre la base del análisis del marco legal y la comparación de las funciones asignadas en las leyes orgánicas de los gobiernos regionales y locales. Se señala que la descentralización de la provisión de servicios de salud requiere precisar un nuevo modelo de organización y gestión de los servicios de salud, definiendo aspectos relacionados con su régimen propiedad y sistemas de gobernabilidad, así como los modelos de gerencia, financiamiento y de gestión de los recursos humanos, describiendo las posibles alternativas que la legislación sobre descentralización permitiría. Luego se propone que la descentralización debe ser conceptuada como un cambio institucional, con tres componentes: a) la democratización del Estado; b) la modernización y reforma del Estado; c) la descentralización política. Finalmente, se señala las posibles alternativas en términos de modelos de descentralización que pudieran escogerse, sobre la base del análisis de las ventajas del ejercicio de determinadas funciones en los niveles regionales y locales. Se menciona que cualesquiera sea la opción que se escoja, el adecuado desempeño de las funciones de salud por cada uno de los niveles de gobierno requiere construir una sólida relación intergubernamental de cooperación y complementación.

xiv Descentralización en salud y gobiernos locales

Finalmente, cabe señalar que en el documento se defiende un proceso de descentralización que respete la lógica de redes, la cual introduce explícitamente la necesidad de un nivel de escala mínimo para dos dimensiones de la gestión de los servicios: a) la organización y gestión de las operaciones de prestación de servicios de salud por las microrredes; y, b) la administración de los recursos sanitarios y el soporte técnico a estas últimas por parte de las redes. Las opciones que no consideren estos aspectos son insostenibles económica y socialmente; ello implicaría entregar los establecimientos de salud ubicados en los municipios a su respectivo gobierno local, fragmentando la red de servicios y dispersando los escasos recursos existentes. Es evidente que ello agravaría la iniquidad en la distribución de los recursos sanitarios.

1. El proceso de descentralización a nivel local 1

1. El proceso de descentralización a nivel local

1.1 Propósito del presente reporte

El presente reporte técnico tiene como propósito el contribuir al desarrollo de una estrategia de descentralización local en salud para el país, en el marco del actual proceso de descentralización política en curso. Se conceptúa la descentralización local en salud como un proceso de reordenamiento institucional gubernamental en salud compuesto de tres procesos principales:

a) La democratización del Estado; b) La modernización y reforma del Estado; c) La descentralización política.

El objetivo de este documento es formular algunos elementos teóricos, metodológicos y estratégicos útiles para dicho propósito. Para ello, es indispensable delimitar el campo de la descentralización local en salud, precisando sus antecedentes y marco legal, así como las lecciones aprehendidas en otros países al respecto; bases sobre las cuales es posible formular un marco conceptual específico y orientaciones estratégicas y metodológicas apropiadas al contexto nacional.

1.2 Antecedentes del proceso de descentralización en el Perú

1.2.1 Antecedentes del proceso de descentralización política

El Perú ha tenido un régimen centralista desde la colonia y que continuó durante la república, como consecuencia de características predominantes en Latinoamérica: a) complacencia con el autoritarismo, promovida por la forma de catolicismo practicada en la región; b) profundas desigualdades en las relaciones sociales; c) alta concentración de la propiedad de la tierra; d) bajos niveles de educación; e) la marginación de las poblaciones indígenas de la política nacional.1 De esta forma, durante la mayor parte de la historia republicana, el Estado peruano tuvo una férrea organización centralista, con la finalidad de controlar el territorio y permitir los privilegios sociales para los grupos dominantes del país. Este Estado, de carácter oligárquico, restringía la ciudadanía a amplios sectores de la población;2 la mayor parte del tiempo asumió la forma de régimen dictatorial, debido a la imposibilidad de sostener una democracia formal basada en la exclusión social y política de la mayoría de la población. Debido a ello, el régimen político democrático ha

1 Javed, S.; Perry, G.; Dillinger, W.: Beyond the center; Decentralizing the state. The World Bank. Washington, D.C., July 1999. 2 Planas, Pedro: La difícil integración de las ciudadanías en el Perú. En: Repensando la política en el Perú. Red para el desarrollo de las ciencias sociales. Lima, 1999.

2 Descentralización en salud y gobiernos locales

sido muy frágil a lo largo de la historia republicana; desde su fundación este régimen no ha significado más de treinta años de vigencia y bajo condiciones muy precarias.3

Sin embargo, como consecuencia del crecimiento demográfico, las migraciones, la urbanización y la democratización de las relaciones sociales de la población ocurrida desde los años cincuenta, se produjo intensas movilizaciones de reivindicación social desde la década del sesenta, que desencadenaron una fuerte crisis política. Esta evolución social y política del país llevó a que finales de la década del setenta se instituya la universalidad de los derechos ciudadanos en la constitución política del país de 1979. Esta constitución sentó las bases de un estado democrático y descentralizado, representando la voluntad del país para la transformación del régimen político e introduciendo un cambio fundamental en la relación del Estado con sus ciudadanos.4, 5

Es por ello que uno de los más importantes impulsos para la descentralización se dio durante el proceso de regionalización y descentralización de fines de los ochenta. Así, en 1987 se promulgó la ley de bases de la regionalización6 y en los años siguientes las leyes orgánicas de creación de regiones, permitiendo el establecimiento de doce gobiernos regionales desde 1990 y disponiendo la adaptación de la estructura organizativa del Estado al nuevo marco de descentralización. Ésta se dio mediante la promulgación de la ley del poder ejecutivo7 y la ley de organización y funciones de los diversos sectores estatales, las cuales definían las competencias y la organización del poder ejecutivo y de los sectores respectivamente y ordenaban la transferencia a los gobiernos regionales del personal, la infraestructura, los activos y recursos materiales y financieros, así como el acervo documental, concediéndole a los ministerios un rol normativo y de coordinación. De esta forma, los presupuestos de las direcciones regionales sectoriales fueron transferidos como parte del pliego de los gobiernos regionales, dejándose de administrar en el nivel nacional.

No obstante, con el golpe de estado del 5 de abril de 1992, decretado por Alberto Fujimori, hubo un retroceso importante, disolviéndose el congreso de la república y los gobiernos regionales, siendo reemplazados por los Consejos Transitorios de Administración Regional (CTAR) de ámbito departamental, que dependían del Ministerio de la Presidencia y con autoridades designadas por éste. Está situación hizo retroceder los escasos avances del proceso de regionalización iniciado en 1989 y acentuó el tradicional manejo centralista del estado.8,9

Sin embargo, desde el año 2000 las fuerzas sociales y políticas impulsaron un retorno al régimen democrático y un proceso de transición política. Es bajo estas circunstancias cuando en el año 2002 se inicia un proceso de descentralización política en el país. Dicho proceso es más complejo que en otros países latinoamericanos debido a que el marco legal establece tres niveles de gobierno (nacional, regional y municipal), con el añadido que el nivel municipal a su vez se divide en provincial y distrital. Por otro lado, la descentralización es una antigua aspiración de los pueblos del interior del país; en este sentido, el actual marco legal abre enormes oportunidades

3 Dammert, Manuel: La democracia territorial, Hacia la refundación nacional descentralista. Lima, junio del 2001. 4 Ibídem. 5 Dammert, Manuel: El Perú: tarea pendiente; Bases para un proyecto nacional descentralista. Lima, Centro Nacional de Estudios y Asesoría Popular. Lima, agosto de 1992. 6 Congreso de la República: Ley de Bases de la Regionalización; Ley Nº 24650. Lima, 19 de marzo de 1987. 7 Poder ejecutivo: Ley del Poder Ejecutivo; Decreto Legislativo N° 560. Lima, 28 de marzo de 1990. 8 Guerra-García, Gustavo: La dimensión política del ajuste económico en el Perú. En: Repensando la política en el Perú. Red para el desarrollo de las ciencias sociales. Lima, 1999. 9 Dammert, Manuel (2001): Op. cit.


para la democratización y modernización del Estado, a pesar de su imprecisión en la definición de competencias para los distintos niveles de gobierno. Ello obedece a su diseño desordenado y a la ausencia de una visión de largo plazo sobre el Estado y la descentralización política que se desea, pues ésta se ha construido fragmentadamente a través de cada sector estatal al definir su propia estrategia de transferencia.

1.2.2 Antecedentes de la descentralización local en salud

Como consecuencia de este régimen político, el centralismo y la marginación ciudadana se manifestaban en la falta de acceso a servicios de salud para los sectores excluidos de la población; esta marginación era compartida con otras áreas como educación, justicia y demás derechos de carácter social y político. También se manifestaba en la ausencia de democracia en la formulación y gestión de las políticas públicas en salud. En esencia, el sistema de salud estaba organizado fragmentada y excluyentemente en función de la condición social y económica de las personas, generando como consecuencia grandes iniquidades en la situación de salud de los grupos sociales, en su acceso a servicios de salud y en la vigencia de sus derechos en salud. Las características principales del sistema de salud peruano han sido su centralismo, fragmentación y desarrollo excluyente.10

Así, en el sector salud existía falta de acceso a servicios de salud para los sectores excluidos de la población, especialmente del ámbito rural.11 De esta forma, en 1940 en las zonas rurales de los departamentos no existían prácticamente servicios de salud, a pesar de constituir el lugar de residencia del 60% de la población del país12. Concurrentemente, hasta la década del sesenta el modelo de atención de salud predominante era el hospitalario, con un crecimiento sectorial desde 170 hospitales con 17,515 camas en 1950 hasta 244 hospitales con 26,625 en 1964, concentrándose el 51% de las camas en Lima y Callao y el 70% en las seis principales ciudades del país (Lima, Callao, Arequipa, Trujillo, Chiclayo y Piura)13. Ello determinaba un déficit de establecimientos de salud casi total en las zonas rurales, existiendo en todo el país sólo 213 centros y 177 puestos de salud en 196014. Lo mismo ocurría con la distribución de los recursos humanos en 1964: en Lima y Callao se concentraba el 67% de los médicos y el 72% de las enfermeras, mientras que en las seis principales ciudades del país lo hacía el 81% de médicos y el 85% de las enfermeras15.

No obstante, con la progresiva ampliación de la ciudadanía ocurrida en el país, desde mediados de la década del sesenta el Ministerio de Salud (MINSA) se planteó extender la cobertura de servicios con base en servicios primarios, ampliándose a 1018 centros y 2903 puestos de salud en 1992 (ver cuadro Nº 1). Sin embargo, un crónico y serio problema era la escasez de recursos humanos, especialmente de personal profesional en las zonas rurales; los

10 Bardález, Carlos: Avances en la formulación de un marco legal de descentralización de redes y servicios. En: Línea de base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Proyecto de Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en una Región del Perú – AMARES. Lima, mayo del 2003. 11 Bardález, Carlos: Modernización del marco jurídico de la salud de las personas. En: Línea de base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Informe final de consultoría. Proyecto de Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú (AMARES). Lima, mayo del 2003. 12 Instituto Andino de Estudios en Población y Desarrollo: Población y Políticas de Desarrollo en el Perú. Lima, 1983. 13 Petrera, M.: Población y estado de salud. En: La situación poblacional peruana. Instituto Andino de Estudios en Población y Desarrollo (INANDEP). Lima, 1990. 14 Ibídem. 15 Brito, P.: Salud, Nutrición y Población en el Perú. En: Población y Políticas de Desarrollo en el Perú. INANDEP. Lima, 1983.


establecimientos funcionaban, cuando lo hacían, principalmente con personal no profesional con cortos períodos de entrenamiento (sanitarios). Los escasos profesionales estaban constituidos mayoritariamente por serumistas y por algunos médicos y enfermeras nombrados, no lográndose revertir la concentración del personal y en algunos casos agravándose. Así en 1981, el 73% de los médicos y el 49% de las enfermeras se encontraban en Lima, mientras que el 88% de los médicos y el 75% de las enfermeras lo estaban en las seis principales ciudades del país.16 La escasez de obstetrices y odontólogos era aún más marcada.17

Durante la década del noventa hubo una importante expansión de los establecimientos de atención primaria (debido a la inversión de FONCODES y algunos proyectos del MINSA), pero muy desordenada y basada casi exclusivamente en el crecimiento de los puestos de salud. En el 2000, los puestos llegaron a 5316, mientras que los centros de salud sólo a 1169.18 Asimismo, por primera vez se incrementó significativamente el personal técnico y profesional en los establecimientos rurales, mediante la contratación que realizó el Programa de Salud Básica para Todos (PSBPT). En enero de 1998, este programa contaba con 8944 trabajadores contratados por locación de servicios (1301 médicos, 3312 profesionales no médicos y 4331 técnicos) y 1985 trabajadores nombrados con “ampliación horaria” (295 médicos, 477 profesionales no médicos y 1213 técnicos), trabajando en 4,457 establecimientos de las redes del MINSA.19

Cuadro Nº 1: Evolución del número de establecimiento de salud primaria, MINSA

Tipo de Establecimiento 1960 1978 1982 1992 1996 2000 Centros de Salud 213 548 714 1,018 1,028 1,169 Puestos de Salud 177 1,230 1,721 2,903 4,762 5,316

Total 390 1,778 2,435 3,921 5,790 6,485 Fuente: Varillas, A. Y Mostajo. P.: La situación poblacional peruana. INANDEP. Lima, 1990. 1996: MINSA: II Censo Sanitario, 1996.20

1992 y 2000: MINSA / Oficina General de Estadística e Informática.

En este escenario sectorial, la desconcentración y la descentralización al nivel local han sido temas planteados desde los años setenta del siglo pasado, como estrategias para dar respuesta a la gran heterogeneidad existente en la situación de salud del país, a la exclusión a la atención de salud integral de la población pobre, a la inicial concentración de los recursos sanitarios en hospitales urbanos y el sesgo hospitalario del sistema de salud, a la imposibilidad de administrar posteriormente desde el gobierno central la vasta y dispersa red de servicios de salud en forma directa y a la irracionalidad administrativa de los servicios. En realidad, esta preocupación tuvo su origen en el movimiento de atención primaria de salud que se desarrolló en el Perú desde la década del setenta para afrontar dichos desafíos. Estos eran temas recurrentes en la formulación de políticas de salud en el país y en el ámbito internacional, quedando así consignados en diversos planes nacionales, así como en reuniones y propuestas internacionales:

III Reunión Especial de Ministros de Salud, realizada en 1972, en la cual se adoptó el Plan Decenal 1971 - 1980, que contemplaba medidas para la reorganización y expansión de los servicios y de la "atención médica integral".21

16 Petrera, M. (1990): Op. cit. 17 Bardález, Carlos: Sistematización de los modelos de gestión de recursos humanos desarrollados en redes básicas de servicios de salud. Informe final de consultoría. Organización Panamericana de la Salud. Lima, julio de 2002. 18 Ministerio de Salud / Oficina General de Estadística e Informática: Precenso de infraestructura sanitaria 2000, Perú. Lima, 2001. 19 Escalante, G.: Bases para la formulación de los lineamientos de política para el desarrollo de los recursos humanos en salud. Proyecto de Generación de Capacidades / DFID. Lima, febrero de 1998. 20 Ministerio de Salud / Oficina General de Estadística e Informática: II Censo Sanitario. Lima, 1996.


Declaración de Alma Ata, elaborada en la Conferencia internacional sobre atención primaria de salud en la ciudad de Alma-Ata (República de Kazajstán, URSS) en 1978.22

Plan nacional de acciones coordinadas (PNACS) para el mediano plazo 1982-1985, del MINSA del Perú en 1980, en el cual se propone un sistema por niveles de complejidad y sustentado en la atención primaria de salud como la estrategia fundamental para extender la cobertura y racionalizar los recursos.23 En este contexto, en 1981 el MINSA se reorganizó24 con miras a distinguir funciones y lograr la descentralización administrativa y la centralización técnica normativa,25 estableciendo la existencia de direcciones regionales de salud, con funciones de programación de salud, administración de personal, recursos financieros y materiales, aunque como instancias burocráticas debido a la falta de delegación de autoridad.26

Lineamientos de política de salud, de 1985, se propuso la descentralización efectiva de los servicios de salud, con delegación de autoridad y responsabilidad hasta el establecimiento de nivel local.27

Conferencia de la OMS sobre "Fortalecimiento de los Sistemas de Distrito basados en la APS”, realizada en Harare en 1987.28

Por su parte, en el ámbito internacional han transcurrido más de dos décadas desde que apareció el concepto de gestión distrital de la salud29 y algo menos desde que la OMS y la OPS30

propusieran la importancia y la necesidad de desarrollar los Sistemas Locales de Salud (SILOS). Sin embargo, desde entonces poco es lo que se ha avanzado en aplicaciones concretas, así como en el desarrollo metodológico e instrumental que le de sustento.

En el sector salud, el mayor impulso descentralizador regional también se dio durante el proceso de regionalización de finales de la década de los ochenta. En este contexto, en abril de 1990 se promulgó la Ley de organización y funciones del MINSA (Decreto Legislativo Nº 584), mediante la cual se disponía la transferencia a los gobiernos regionales del personal, la infraestructura, los recursos materiales y financieros, las maquinarias, el equipo y el acervo documental de los servicios de salud (con excepción de Lima y Callao, mientras se instalara el gobierno regional correspondiente), así como de los programas y proyectos de salud; concediéndole al MINSA un rol normativo y de coordinación de la planificación en salud.31 Ello continuó durante los primeros años del gobierno de Fujimori; así, en los lineamientos de política para la gestión gubernamental 1990 – 1995, se planteaba entre sus estrategias la profundización del proceso de descentralización en salud, en el marco de la regionalización nacional, poniendo énfasis en el nivel local. Entre sus metas se proponía el desarrollo de una red de servicios articulada con un sistema funcional de atención por niveles de complejidad, con el enfoque de los SILOS.32

21 Brito, P. (1983): Op. cit. 22 Organización Mundial de la Salud: Atención Primaria de Salud; Informe de la Conferencia Internacional sobre APS, Alma-Atta, URSS, 6 – 12 de septiembre de 1978. Ginebra, 1978. 23 Brito, P. (1983): Op. cit. 24 Poder ejecutivo: Ley de organización del sector salud, Decreto Legislativo 70. Lima, abril 1981. 25 Brito, P. (1983): Op. cit. 26 Ewig, Christina: The Politics of Health Sector Reform in Peru. Woodrow Wilson Center Workshops on the Politics of Education and Health Reforms. Washington D.C., April 18-19, 2002. 27 Ministerio de Salud: Lineamientos de política de salud. Lima, 1985. 28 Organización Mundial de la Salud: Declaración de Harare. Foro Mundial de la Salud Vol. Nº 8, 1987 (OPS). 29 Vaughan, P.; Mills, A.; Smith, D.: La planificación y la gestión distrital de la salud. Evaluation and Planning Center. London School of Hygiene and Tropical Medicine. EPC Nº 2, 1984. 30 Organización Panamericana de la Salud: Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Washington, 1989. 31 Poder ejecutivo: Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, Decreto Legislativo Nº 584. Lima, 18 de abril de 1990 32 Ministerio de Salud: Hacia un sistema nacional regionalizado e integrado de salud. Lima, enero de 1991.


Sin embargo, a raíz del golpe de Estado de 1992 y con la desaparición de los gobiernos regionales, la estrategia de descentralización es reemplazada por otra de desconcentración de la autoridad sanitaria al nivel departamental y de la gestión de los servicios de salud al nivel local. Así, las direcciones regionales de salud fueron disueltas y sus direcciones sub-regionales pasaron a la dependencia de los CTAR con la denominación de direcciones de salud. Desde entonces sus presupuestos fueron transferidos como parte del pliego del Ministerio de la Presidencia, no regresando a ser administrados por el MINSA, aunque una parte significativa de su financiamiento dependía de transferencias nacionales por parte de programas y proyectos de salud.

De esta forma, durante la década del noventa una de las preocupaciones centrales dentro de la política de salud fue el desarrollo de redes de salud primaria, bajo un enfoque de gestión local autónoma de un conjunto articulado de establecimientos y servicios de salud. Uno de los lineamientos de política de salud 1995 – 2000 proponía “reestructurar el sector en función de una mayor accesibilidad, competitividad y calidad en la atención de salud”, destacando entre sus alcances: a) “Desarrollar la descentralización de la autoridad de salud hacia los niveles regional, sub-regional y local y, por tanto, delegar competencias y otorgar autonomía en la gestión, en el marco de nuevos modelos de gestión y mecanismos de asignación de recursos”; b) “Promover la formación de redes plurales de prestadores”.33

En este marco, entre 1992 y 1993 se promovió las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS)34 como una adaptación nacional de la propuesta de SILOS de la OPS35. La estrategia de implantación fue organizar una o más áreas de validación en cada sub-región. Las ZONADIS fueron definidas como un sistema local de salud concebido como un conjunto de recursos de salud interrelacionados, sectoriales e intra sectoriales, responsables del desarrollo de la salud de la población definida en un área territorial delimitada. Su finalidad era brindar atención integral a la población ubicada en determinado espacio geográfico y social, a través de instituciones públicas y privadas articuladas funcionalmente. Sus propósitos eran:36

Contribuir a la solución integral de los problemas de salud. Promover la participación comunitaria. Fortalecer el sistema nacional de salud, articulando los establecimientos de salud. Reforzar los servicios de salud mejorando la infraestructura, el equipamiento y la calidad

de la atención. Simplificar y desburocratizar la toma de decisiones. Coordinar la acción intersectorial en la solución los problemas de salud.

Sus elementos constitutivos eran: a) una población; b) un espacio geo-social; c) una red articulada de establecimientos de salud que incluía hospitales; d) instituciones públicas y privadas del sector salud y de otros sectores. La ZONADIS era entendida como una unidad de conducción, programación y gerencia; tenía un Comité Zonal de Salud como órgano de concertación local y órganos desconcentrados denominados MICROZONADIS en los distritos. Los criterios para su delimitación eran: el poblacional; el geográfico; la demarcación política; la accesibilidad vial; los

33 Ministerio de Salud: El desafío del cambio de milenio: un sector salud con equidad, eficiencia y calidad – Lineamientos de Política de Salud 1995 –2000. Lima, diciembre de 1995. 34 Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud: Sistemas Locales de Salud. Lima, marzo de 1993. 35 Ministerio de Salud / APRISABAC: Vigencia de la atención primaria en el proceso de modernización del sector salud; Experiencia del proyecto APRISABAC en Cajamarca – Perú (1991 – 1997). Cajamarca, febrero de 1998. 36 Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud (1993): Op. cit.


factores étnico-culturales; los flujos económicos. Explícitamente no se determinó rangos poblacionales ni geográficos para determinar su dimensión, con la justificación de la heterogeneidad del país. Su aplicación se inició en cuatro áreas de validación: Paita y Catacaos en Piura; Iquitos; y Cajamarca. Por su parte, el reglamento de organización y funciones del MINSA establecía “las ZONADIS como el nivel primario de la organización del Sistema Nacional de Salud, constituidas con el objetivo de brindar atención integral de salud en espacios geo-sociales previamente definidos. Eran integradas por establecimientos de salud y dependencias cohesionadas funcionalmente, cuyas actividades estaban relacionadas con la promoción y protección de la salud de las personas y el medio ambiente. Las ZONADIS contarían con una unidad operativa mínima de carácter administrativo”.37 Asimismo, en el reglamento de organización y funciones de las Direcciones Sub-regionales de Lima y Callao, se estableció38 que las Unidades Básicas de Servicios de Salud (UBASS) se conformarían como órganos administrativos de las ZONADIS, estableciendo sus funciones e indicando los procedimientos para la desactivación y reorganización de las Unidades Territoriales de Salud (UTES).39 Estas experiencias fueron desarrolladas hasta agosto de 1993, descontinuándose con una nueva gestión ministerial.

En 1994, esta estrategia fue cambiada por el MINSA, dejándose de lado el desarrollo de las ZONADIS y los procesos de reorganización administrativa de las UBASS y ZONADIS, creándose los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS), a la par de la coexistencia de múltiples modelos organizativos, con el desorden administrativo y organizacional consiguiente. Este modelo de cogestión de servicios de salud fue establecido con el decreto supremo Nº 01-94-SA, que constituía los CLAS como asociaciones civiles de derecho privado que administrarían los recursos públicos destinados a la prestación de servicios se salud. Estas normas establecían las atribuciones y responsabilidades del MINSA, las DISA, los CLAS y la comunidad; señalando que los instrumentos del modelo eran los contratos de administración compartida y el programa de salud local (PSL). La conformación de un CLAS tiene la siguiente regulación:40

Se conforma mediante la convocatoria de la autoridad regional de salud. Los CLAS están conformados por 7 miembros. La autoridad regional de salud designa a la mitad de los miembros del CLAS a propuesta

del jefe del establecimiento El CLAS se organiza en Asamblea General (7 miembros) y en Consejo Directivo (3

miembros), el cual tiene tres cargos: presidente, secretario y tesorero.

Este modelo de cogestión aprovecha el marco normativo del régimen privado:41

37 Poder ejecutivo: Reglamento de organización y funciones del Ministerio de Salud; Decreto Supremo Nº 002-92-SA. Lima 20 de agosto de 1992. 38 Ministerio de Salud: Reglamento de organización y funciones de las Direcciones Sub-regionales de Lima y Callao. Resolución Ministerial Nº 0805-92-SA/DM, del 31 de diciembre de 1992. Lima, 26 de mayo de 1993. 39 Bardález, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. En: Línea de base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Informe final de consultoría. Proyecto de Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú (AMARES). Lima, mayo del 2003. 40 Poder ejecutivo: Declaran de interés nacional y de necesidad pública la ejecución del Programa de Administración Compartida; Decreto Supremo N° 01-94-SA. Lima, 28 de abril de 1994. 41 Frisancho, Ariel: Modelos de gestión compartida de los servicios de salud. En: Línea de base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Informe final de consultoría. Proyecto de Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú (AMARES). Lima, mayo del 2003.


En el plano legal financiero y presupuestario: la transferencia de recursos públicos al CLAS; la flexibilidad en el manejo de los fondos; los procedimientos particulares de rendición de cuentas; el manejo de libros y registros de contabilidad completa.

En el régimen de personal: la existencia de múltiples regímenes laborales en el manejo de personal; la contratación de personal por el régimen laboral de la actividad privada y el cumplimiento de las obligaciones laborales por concepto de beneficios sociales o retenciones de tributos u otros.

En el régimen tributario: la exoneración del impuesto a la renta; el manejo de los pagos por concepto de tasa que realizan los usuarios para su atención; el manejo del RUC de la DISA para algunas operaciones; la solicitud de fraccionamiento de la deuda tributaria generada cuando el CLAS no ha asumido adecuadamente el pago de sus obligaciones laborales y tributarias que le corresponden.

En el régimen legal para las contrataciones y adquisiciones: la elaboración de un plan anual de adquisiciones y contrataciones; el manejo del propio RUC del CLAS.

En el régimen de administración de bienes: mejoras en infraestructura y equipamiento a cargo del CLAS en beneficio del Estado con recursos provenientes de donaciones; el requerimiento de transferir a título gratuito a la DISA los bienes adquiridos por el CLAS.

En resumen, el modelo CLAS ha tenido dos componentes básicos: un modelo de gestión local de recursos y un modelo de participación ciudadana y social. El balance en el desarrollo de los CLAS es variable, existiendo diversos estudios que evidencian beneficios en algunas experiencias, especialmente en las zonas de mayor desarrollo social y económico, así como ciertas limitaciones en los grados de participación ciudadana42,43,44,45. El componente de gestión local es el que más beneficios trae a los CLAS, permitiendo una gestión más flexible y autónoma, mayores ingresos económicos por cobro de servicios a los usuarios (en zonas de mayor capacidad adquisitiva) y en algunos casos mejor calidad de atención. Su principal limitación es la falta de definición de mecanismos de relación con la organización de las redes y microrredes; las normas establecían que los CLAS que se encontraran en el ámbito geográfico de una red sólo tendrían dependencia técnica y funcional46, implicando que eran entidades que no se encontraban bajo su competencia orgánica, además de su inadecuación jurisdiccional47. Por su parte el componente de participación ciudadana y social es el que presenta mayores limitaciones e inconsistencias:

Existe una limitada legitimidad y una controlada representatividad de los miembros de la comunidad en el CLAS: El decreto supremo establece la participación comunitaria, pero con la particularidad de que la mayoría de sus miembros son designados directa o indirectamente por las autoridades sanitarias (el jefe del establecimiento y tres miembros de la comunidad elegidos por este último, de un total de siete miembros) 48. Por otro lado, en el 2002 el MIMSA promulgó una resolución ministerial que buscaba afrontar este problema, estableciendo nuevos procedimientos de elección de los miembros del CLAS,

42Vicuña, M., (1998) Modelo de gestión del establecimiento de salud y la Participación Comunitaria de los Líderes Comunales. Ministerio de Salud del Perú. 43 Altobelli, L. (2002): Participación Comunitaria en la Salud: La Experiencia Peruana de los CLAS. En: La Salud Peruana en el Siglo XXI / Capítulo VI, Centro de Investigación Económica y Social. 44 Cortez, R. (1998) Equidad y calidad de los servicios de salud: el caso de los CLAS. Universidad del Pacífico. 45 La Rosa Liliana (2002) Cogestión de la Salud y Capital Social. Estudio de cuatro casos de Centros Locales de Administración Compartida, con énfasis en adolescentes y mujeres. Lima, Perú. 46 Ministerio de Salud / Programa de Administración Compartida: Resolución Ministerial Nº 176-00-SA/DM - Normas para la aplicación del Decreto Supremo Nº 01-94-SA. Lima, mayo del 2000. 47 Bardález, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. (2003): Op. cit. 48 Poder ejecutivo (1994): Op. cit. Decreto Supremo N° 01-94-SA.


con los cuales los municipios convocarían, en calidad de veedores, a los miembros de la asamblea general de la asociación CLAS para elegir “democráticamente” a los miembros del consejo directivo (los tres primeros serían representantes de la DIRESA formalizados mediante una resolución directoral)49. Sin embargo, es bastante cuestionable la vigencia de una norma ministerial sobre aspectos administrativos que son competencia exclusiva de las municipalidades, además de ser muy confusa y contradictoria al considerar a los miembros de la comunidad como “representantes” de las DIRESA.

Existe una ausencia de participación del gobierno local en la marcha de los CLAS. Al respecto cabe señalar que esta ausencia fue establecida desde el diseño inicial del CLAS, argumentándose que una conducción municipal del proceso de organización de los CLAS podría constituir un riesgo de “politización de la gestión de los servicios de salud” debido a la apropiación de la asociación por personas cuya designación hubiera sido dirigida por las autoridades locales50. Ello tiene que ver también con el cambio de modelo de ZONADIS a CLAS, en el marco de la tendencia autoritaria del régimen de Fujimori después de abril de 1992, como mecanismo de control político de la población. Esta situación constituye una limitación importante en el contexto del proceso de descentralización, requiriendo una significativa adecuación.

La participación de la comunidad en el CLAS tiene principalmente un carácter instrumental y está centrada en la cogestión de los recursos del establecimiento de salud: la mayoría de actividades de los miembros de la comunidad en los servicios se refieren a coordinaciones de carácter operativo (campañas, charlas, etc.). Asimismo, concentran su vigilancia en la administración de los servicios, con escasa preocupación en la calidad de vida, los determinantes de la salud de la población y el cumplimiento de los derechos ciudadanos en salud, para los cuales hay ausencia de canales para este tipo de relación. Los procesos de planeamiento son incipientes, restringidos a la formulación de planes locales de salud, con algunos diagnósticos participativos pero enfocados en la programación de servicios de salud y de un carácter institucional. La programación presupuestaria es realizada por los gerentes y su equipo de gestión; la participación de la comunidad en su aprobación es muy limitada.51

En 1997, de manera paralela se comenzó a trabajar sobre la base de redes de salud, bajo un enfoque de gestión local autónoma de un conjunto articulado de establecimientos y servicios de salud. Es importante resaltar, que la idea de otorgar autonomía a un conjunto de establecimientos, y no a unidades aisladas, constituía una innovación teórica de las propuestas de reforma, que implicaba potenciales economías de escala52. Para su desarrollo, se escogió una estrategia gradualista, con experiencias piloto y la intención del progresivo desarrollo conceptual y de sistemas, metodologías e instrumentos, durante su implantación. Las consecuencias de esta elección fueron diversas: escasos avances; desorden e informalidad en el desarrollo teórico e instrumental; débil apoyo político para su implantación; fragmentación en la conducción del proceso de cambios; continuos retrocesos; etc. Las experiencias piloto comenzaron en enero de 1998 con la denominación de aplicaciones iniciales de reforma: el distrito de Villa El Salvador, en la DISA de Lima Sur; la provincia de Islay, en la DISA Arequipa; la provincia de Moyobamba, en la DISA San Martín; el departamento de Tacna, en la DISA Tacna; y la provincia de Morropón, en la

49 Ministerio de Salud: Resolución Ministerial Nº 895-2002-SA/DM. Lima, 25 de mayo del 2002. 50 Velarde, N.; Sobrevilla, A., Puntriano, J.; Solar, C.; Castillo, H.; Conterno, E.: Propuesta de modelo de cogestión de los servicios de salud. Informe de consultoría para la DGSP. Lima, 2002. 51 Bardález, C.; Gaillour, A.; Güesmez, Ana: Evaluación rápida sobre la provisión de los servicios de salud en el Perú. Informe final de consultoría. DFID. Lima, septiembre del 2002. 52 Munar, W.: Informe final de Consultoría. Proyecto Salud y Nutrición Básica. Lima, febrero de 1998.


DISA Piura. Abarcaban poblaciones bastante variables, desde unos 50,000 habitantes en Islay hasta cerca de 250,000 habitantes en Villa El Salvador, debido a la ausencia de criterios claros para la definición de las redes.53 No obstante, durante el gobierno de Fujimori nunca se estableció un marco normativo sobre la organización de redes y servicios de salud que las sustentara, conllevando imprecisiones importantes que produjeron duplicidad de funciones y conflicto de competencias, generación de instancias artificiales sin competencias claras y burocratización. En algunos casos, se generó dos instancias administrativas con la misma jurisdicción poblacional. En este contexto, se desarrolló diversas experiencias en las redes de salud pilotos, las cuales fueron realizadas de manera dispersa, sin una conducción única por parte del MINSA. A pesar de ello, debido a la flexibilidad local para ensayar diversas ideas, se desarrolló propuestas y metodologías validadas y aplicables en los propios servicios de salud.54

En el 2001, la gestión ministerial del gobierno de transición emitió un conjunto de normas sobre redes55 y microrredes de salud56, que la DGSP había estado trabajando recogiendo las lecciones aprendidas, las metodologías desarrolladas y los instrumentos elaborados sobre la base de las experiencias de campo. En dichas normas se hace su caracterización, precisando sus fines y funciones básicas, definiéndose a una red de salud como el “conjunto de establecimientos y servicios de salud, de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolución, interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcional y administrativamente, cuya combinación de recursos y complementariedad de servicios asegura la provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, en función de las necesidades de la población.” Por su parte, la microrred de salud es definida como el “conjunto de establecimientos de salud del primer nivel de atención cuya articulación funcional, según criterios de accesibilidad, ámbito geográfico y epidemiológico, facilita la organización de la prestación de servicios de salud. Constituye la unidad básica de gestión y organización de la prestación de servicios. La agregación de microrredes conformará una red de salud”.57 El citado documento precisa las orientaciones para el desarrollo de redes: organización territorial; formalización; planificación de servicios; adecuación de servicios; adecuación organizacional; monitoreo y evaluación. Detallando orientaciones para cada uno de ellos. Igualmente se establece criterios, parámetros y una metodología para la delimitación de redes y microrredes. Los criterios definidos son: cobertura poblacional;58 acceso geográfico;59 características de la demanda y la oferta; y demarcación político-administrativa. La norma incluía la precisión de responsabilidades y competencias de la DIRESA, las redes y las microrredes.

Finalmente, el actual gobierno también declaró como principio “lograr un sistema eficaz y eficiente que diferencie las funciones de gobierno (normativa y de conducción sectorial), de financiamiento y de prestación de los servicios; la función prestadora será asumida por los hospitales y los establecimientos de primer y segundo nivel organizados en redes y microrredes de servicios. Dentro sus objetivos estratégicos, planteaba “iniciar el proceso de integración y descentralización sectorial” y en sus estrategias la “descentralización del sector como parte de la

53 Bardález, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. (2003): Op. cit. 54 Bardález, C.: Sistematización de los modelos de gestión de recursos humanos en redes básicas de servicios de salud. Informe de consultoría. Organización Panamericana de la Salud. Lima, julio del 2002. 55 Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Lineamientos para la conformación de redes de salud. Resolución Ministerial Nº 122-2001-SA/DM. Lima, 26 de febrero del 2001. 56 Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Lineamientos para la organización de las microrredes. Resolución Ministerial Nº 443-2001-SA/DM. Lima, 26 de julio del 2001. 57 Ministerio de Salud / DGSP (2001): Op. cit. Lineamientos para la conformación de Redes de Salud.. 58 Para zonas metropolitanas o urbanas, entre 250,000 a 500,000 habitantes; para zonas predominantemente rurales, entre 100,000 y 250,000 habitantes. 59 Al menos 70% de la población debe acceder a un profesional de salud por las vías habituales en 30 minutos en las zonas urbanas, 60 minutos en las urbano-marginales y 6 horas en las rurales.


descentralización del estado”.60 Sin embargo, durante los primeros dos años del actual proceso de descentralización, hubo una fuerte reticencia por parte de las gestiones ministeriales de salud, quienes pretendían postergar la transferencia de competencias en salud a los gobiernos regionales hasta una cuarta y última etapa del proceso de descentralización,61 es decir, prácticamente para después del período gubernamental; debido a ello, el sector salud no mostró interés en definir un marco de distribución de competencias. Más aún, durante los meses previos a la dación de la ley de bases de la descentralización, mientras se debatía esta última, el MINSA promovió la promulgación por el congreso de la república de una nueva ley orgánica, de carácter centralista y personalista a la gestión ministerial, la cual representa un retroceso significativo en relación con la anterior ley de 1990, al otorgarle al ministro de salud la atribución de definir las competencias de las direcciones regionales, la designación de los directores regionales y la conducción de los servicios de salud62.

Por su parte, los avances de la desconcentración de la gestión de los servicios de salud y la implantación de las redes han sido muy limitados:

En julio del 2002 el MINSA promulgó una directriz para que las DISA delimiten sus redes y microrredes en un plazo de 60 días y hagan la formalización correspondiente; además, de establecer un Registro nacional de redes y microrredes y facultar a la DGSP para la aprobación de las propuestas de las DISA.63 La DESS planteaba que las redes sean unidades ejecutoras, pero la mencionada resolución no establecía ningún procedimiento para su ordenamiento administrativo y presupuestal, tan sólo su delimitación.

Durante el segundo semestre del año 2002, se delimitó las redes en todo el país, usando las normas vigentes, aunque ello tomó cerca de seis meses y requirió asistencia técnica de la DESS a 25 DIRESA.

Un año después de emitida la directiva de delimitación, se formalizó las redes mediante una resolución ministerial para todo el país.64

El MINSA no ha adecuado la normativa del CLAS para su funcionamiento en el marco de las redes y microrredes de salud, ni en el contexto del proceso de descentralización.

Felizmente, esta situación cambió substancialmente desde el año 2004 con la actual gestión ministerial de salud, permitiendo superar esta restricción y ponerse al día en los plazos que el marco legal establecía65. En este contexto, PHRplus diseñó su estrategia de trabajo concertado para contribuir al proceso de descentralización.

60 Ministerio de Salud: Lineamientos de política sectorial para el período 2002-2012 y principios fundamentales para el quinquenio agosto 2001 – julio 2006. Lima, diciembre del 2001. 61 Congreso de la República: Ley de bases de la descentralización; Ley Nº 27783. Lima, 17 de julio del 2002. 62 Congreso de la República: Ley Nº 27657; Ley del Ministerio de Salud. Lima, 29 de enero del 2002. 63 Ministerio de Salud: Directiva DGSP –DESS Nº 001-05-2002 para la delimitación de Redes y Microrredes de Salud. Resolución Ministerial Nº 1125-2002-SA/DM. Lima, 17de julio del 2002. 64 Ministerio de Salud: Delimitación de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del Ministerio de Salud. Resolución Ministerial 638-2003-SA/DM. Lima, 9 de junio del 2003. 65 Congreso de la República: Op. cit. Ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales Nº 27687. Lima, 2003.


1.3 El proceso de descentralización

1.3.1 Marco legal de la descentralización

El actual proceso de descentralización se inició mediante la aprobación de una reforma constitucional por el congreso de la república, que regulaba la estructura y organización del Estado en forma democrática, descentralizada y desconcentrada, disponiendo tres niveles de gobierno: nacional, regional y local.66 Posteriormente, se promulgó la ley de bases de la descentralización, la cual definió el proceso de descentralización, estableciendo que el territorio de la república está integrado por regiones, departamentos, provincias, distritos y centros poblados, donde se constituye y organiza el Estado y el gobierno en los ámbitos nacional, regional y local, conforme a sus competencias y autonomía propias. De esta forma, esta ley creaba los gobiernos regionales y fortalecía las competencias de los existentes gobiernos locales. Igualmente, disponía una etapa preparatoria, entre junio y diciembre del 2002, en la cual se debía aprobar un conjunto leyes: leyes orgánicas del poder ejecutivo, de los gobiernos regionales y de las municipalidades; ordenamiento y demarcación territorial; incentivos para la integración y conformación de regiones.67

Los gobiernos regionales surgen al amparo de dicho marco legal y específicamente de su ley orgánica68 y su ley modificatoria69; estableciéndose que son las instancias de gobierno de la región encargadas de organizar y conducir la gestión pública regional, con autonomía política, económica y administrativa en asuntos de su competencia y conformando un pliego presupuestal. Su finalidad es fomentar el desarrollo regional integral sostenible, promoviendo la inversión pública y privada y el empleo, así como garantizar el ejercicio pleno de los derechos y la igualdad de oportunidades de sus habitantes, de acuerdo con los planes y programas nacionales, regionales y locales de desarrollo. Sus competencias constitucionales son:70

Aprobar su organización interna y su presupuesto y administrar sus bienes y rentas. Formular y aprobar el plan de desarrollo regional concertado con las municipalidades y la

sociedad civil. Regular y otorgar autorizaciones, licencias y derechos sobre servicios de su

responsabilidad. Promover el desarrollo socioeconómico regional y ejecutar los planes y programas

correspondientes. Dictar las normas inherentes a la gestión regional. Promover y regular actividades y servicios en materia de agricultura, pesquería, industria,

agroindustria, comercio, turismo, energía, minería, comunicaciones, vialidad, educación, salud y medio ambiente.

Fomentar la competitividad, las inversiones y el financiamiento para la ejecución de proyectos y obras de infraestructura de alcance e impacto regional.

Presentar iniciativas legislativas en materias y asuntos de su competencia.

66 Congreso de la República: Ley de reforma constitucional del capítulo XIV, título IV, sobre descentralización; Ley Nº 27680. Lima, 7 de marzo del 2002. 67 Congreso de la República: Ley de bases de la descentralización; Ley Nº 27783. Lima, 17 de julio del 2002. 68 Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales; Ley Nº 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002. 69 Congreso de la República: Ley Nº 27902, ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales Nº 27687. para regular la participación de los alcaldes provinciales y la sociedad civil en los gobiernos regionales y fortalecer el proceso de descentralización y regionalización. Lima, 1º de enero del 2003. 70 Congreso de la República: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralización. Lima, 2002.


Asimismo, la ley orgánica establece las funciones específicas sectoriales, las que se ejercen con base en las políticas regionales y en concordancia con las políticas nacionales, sobre las siguientes materias: educación, cultura, ciencia, tecnología, deporte y recreación; trabajo, promoción del empleo y la pequeña y microempresa; salud; población; agricultura; pesquería; ambiente y ordenamiento territorial; industria; comercio; transportes; telecomunicaciones; vivienda y saneamiento; energía, minas e hidrocarburos; desarrollo social e igualdad de oportunidades; defensa civil; administración y adjudicación de terrenos de propiedad del Estado; turismo; artesanía. Les compete formular, aprobar, ejecutar, evaluar y administrar las políticas y planes regionales sectoriales, así como promover, regular, incentivar y supervisar los servicios públicos de su competencia. Sus funciones son:71

En materia de salud:

a) Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las políticas de salud de la región en concordancia con las políticas nacionales y los planes sectoriales.

b) Formular y ejecutar, concertadamente, el plan de desarrollo regional de salud. c) Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito regional. d) Participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud de

conformidad con la legislación vigente. e) Promover y ejecutar en forma prioritaria actividades de promoción y prevención de la

salud. f) Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado

que brindan servicios en la región, en coordinación con los gobiernos locales. g) Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección,

recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los gobiernos locales.

h) Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados. i) Conducir y ejecutar coordinadamente con los órganos competentes la prevención y

control de riesgos y daños de emergencias y desastres. j) Supervisar y controlar la producción, comercialización, distribución y consumo de

productos farmacéuticos y afines. k) Promover y preservar la salud ambiental de la región. l) Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento,

promoviendo el desarrollo tecnológico en salud en el ámbito regional. m) Poner a disposición de la población, información útil sobre la gestión del sector, así como

de la oferta de infraestructura y servicios de salud. n) Promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanos y articular

los servicios de salud en la docencia e investigación y proyección a la comunidad. o) Evaluar periódicamente y sistemáticamente los logros alcanzados en materia sanitaria. p) Ejecutar, en coordinación con los gobiernos locales de la región, acciones efectivas que

contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población de la región.

En materia de saneamiento:

71 Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales; Ley Nº 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002.


a) Formular, aprobar y evaluar los planes y políticas regionales en materia de saneamiento, en concordancia con los planes de desarrollo de los gobiernos locales, y de conformidad con las políticas nacionales y planes sectoriales.

b) Ejecutar acciones de promoción, asistencia técnica, capacitación, investigación científica y tecnológica en materia de saneamiento.

c) Apoyar técnica y financieramente a los gobiernos locales en la prestación de servicios de saneamiento.

d) Asumir la ejecución de programas de saneamiento a solicitud de los gobiernos locales.

Por su parte, a los gobiernos locales se les asignó nuevas competencias en su nueva ley orgánica, promulgada por el congreso en mayo del 2003. Esta ley define a los gobiernos locales como las entidades básicas de la organización territorial del Estado y canales inmediatos de participación vecinal en asuntos públicos, que institucionalizan y gestionan con autonomía los intereses propios de las correspondientes localidades. Las municipalidades son los órganos de gobierno promotores del desarrollo local, con personería jurídica de derecho público y plena capacidad para el cumplimiento de sus fines. Los gobiernos locales representan al vecindario y promueven la adecuada prestación de servicios públicos locales y el desarrollo integral, sostenible y armónico de su circunscripción; asimismo, gozan de autonomía política, económica y administrativa en los asuntos de su competencia. 72 La ley de bases de la descentralización precisa los alcances de esta autonomía:73

Autonomía política: es la facultad de adoptar y concordar las políticas, planes y normas en los asuntos de su competencia, aprobar y expedir sus normas, decidir a través de sus órganos de gobierno y desarrollar las funciones que le son inherentes.

Autonomía administrativa: es la facultad de organizarse internamente, determinar y reglamentar los servicios públicos de su responsabilidad.

Autonomía económica: es la facultad de crear, recaudar y administrar sus rentas e ingresos propios y aprobar sus presupuestos institucionales conforme a la ley de gestión presupuestaria del estado y las leyes anuales de presupuesto. Su ejercicio supone reconocer el derecho a percibir los recursos que les asigne el Estado para el cumplimiento de sus funciones y competencias.

Sus competencias constitucionales son:74

Aprobar su organización interna y su presupuesto. Aprobar el plan de desarrollo local concertado con la sociedad civil. Administrar sus bienes y rentas. Crear, modificar y suprimir contribuciones, tasas, arbitrios, licencias y derechos

municipales, conforme a ley. Organizar, reglamentar y administrar los servicios públicos locales de su responsabilidad. Planificar el desarrollo urbano y rural de sus circunscripciones, incluyendo la zonificación,

urbanismo y el acondicionamiento territorial. Fomentar la competitividad, las inversiones y el financiamiento para la ejecución de

proyectos y obras de infraestructura local.

72 Congreso de la República: Ley orgánica de municipalidades; Ley Nº 27972. Lima, 27 de mayo del 2003. 73 Congreso de la República: Op. cit. Ley de bases de la descentralización;. Lima, 17 de julio del 2002. Artículo Nº 9. 74 Congreso de la República: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralización. Lima, 2002. Artículo Nº 195.


Desarrollar y regular actividades y servicios en materia de educación, salud, vivienda, saneamiento, medio ambiente, sustentabilidad de los recursos naturales, transporte colectivo, circulación y tránsito, turismo, conservación de monumentos arqueológicos e históricos, cultura, recreación y deportes, conforme a ley.

Presentar iniciativas legislativas en materias y asuntos de su competencia. Ejercer las demás atribuciones inherentes a su función, conforme a ley.

Las cuales son detalladas como competencias exclusivas en la ley de bases de la descentralización75. Los poderes Legislativo y Ejecutivo, no pueden afectar ni restringir las competencias constitucionales exclusivas de los gobiernos regionales y locales76. Éstas son: 77

Planificar y promover el desarrollo urbano y rural de su circunscripción, y ejecutar los planes correspondientes.

Normar la zonificación, urbanismo, acondicionamiento territorial y asentamientos humanos.

Administrar y reglamentar los servicios públicos locales destinados a satisfacer necesidades colectivas de carácter local.

Aprobar su organización interna y su presupuesto institucional conforme a la ley de gestión presupuestaria del estado y las leyes anuales de presupuesto.

Formular y aprobar el plan de desarrollo local concertado con su comunidad. Ejecutar y supervisar la obra pública de carácter local. Aprobar y facilitar los mecanismos y espacios de participación, concertación y

fiscalización de la comunidad en la gestión municipal. Dictar las normas sobre los asuntos y materias de su responsabilidad y proponer las

iniciativas legislativas correspondientes. Otras que se deriven de sus atribuciones y funciones propias, y las que señale la ley.

Por otro lado, dentro del marco de las competencias y funciones específicas municipales, el rol de las municipalidades provinciales comprende:78

Planificar integralmente el desarrollo local y el ordenamiento territorial, en el nivel provincial. Las municipalidades provinciales son responsables de promover e impulsar el proceso de planeamiento para el desarrollo integral correspondiente al ámbito de su provincia, recogiendo las prioridades propuestas en los procesos de planeación de desarrollo local de carácter distrital.

Promover permanentemente la coordinación estratégica de los planes integrales de desarrollo distrital.

Promover, apoyar y ejecutar proyectos de inversión y servicios públicos municipales que presenten objetivamente externalidades o economías de escala de ámbito provincial; para cuyo efecto, suscriben los convenios pertinentes con las respectivas municipalidades distritales.

75 Congreso de la República: Op. cit. Ley de bases de la descentralización. Lima, 17 de julio del 2002. Artículo Nº 42. 76 Op. cit. Artículo Nº 10. 77 Op. cit. Artículo Nº 42. 78 Congreso de la República: Op. cit. Ley orgánica de municipalidades. Lima, 27 de mayo del 2003. Artículo Nº 73.


Emitir las normas técnicas generales en materia de organización del espacio físico y uso del suelo, así como sobre protección y conservación del ambiente.

Cuando se trate de varias municipalidades que conformen una unidad funcional urbana, los servicios públicos locales, que por sus características sirvan al conjunto de dicha aglomeración, deberán contar con mecanismos de coordinación en el ámbito de la planificación y prestación de dichos servicios entre las municipalidades vinculadas, de modo que se asegure la máxima eficiencia en el uso de los recurso públicos y una adecuada provisión a los vecinos.79

Los gobiernos locales tienen competencia exclusivas o compartidas en la organización del espacio físico, los servicios públicos locales (saneamiento ambiental, salubridad y salud; tránsito, circulación y transporte público; abastecimiento y comercialización de productos y servicios; programas sociales, defensa y promoción de derechos ciudadanos; entre otros), la protección y conservación del ambiente, el desarrollo y la economía local, la participación vecinal, los servicios sociales locales y la prevención, rehabilitación y lucha contra el consumo de drogas.80 Las competencias exclusivas que les han sido asignadas sólo pueden ser ejercidas por los gobiernos locales; su ejercicio por otra autoridad constituye una usurpación de funciones.81

Las municipalidades, tomando en cuenta su condición de municipalidad provincial o distrital, asumen las competencias y ejercen las funciones específicas, con carácter exclusivo o compartido, en las materias siguientes:82

Protección y conservación del ambiente:

Formular, aprobar, ejecutar y monitorear los planes y políticas locales en materia ambiental, en concordancia con las políticas, normas y planes regionales, sectoriales y nacionales.

Proponer la creación de áreas de conservación ambiental. Promover la educación e investigación ambiental en su localidad e incentivar la

participación ciudadana en todos sus niveles. Participar y apoyar a las comisiones ambientales regionales en el cumplimiento de sus funciones. Coordinar con los diversos niveles de gobierno nacional, sectorial y regional, la correcta

aplicación local de los instrumentos de planeamiento y de gestión ambiental, en el marco del sistema nacional y regional de gestión ambiental.

En materia de desarrollo y economía local:

Planeamiento y dotación de infraestructura para el desarrollo local. Fomento de las inversiones privadas en proyectos de interés local. Promoción de la generación de empleo y el desarrollo de la micro y pequeña empresa

urbana o rural. Fomento de la artesanía y el turismo local sostenible. Fomento de programas de desarrollo rural.

79 Ibídem. 80 Ibídem. 81 Op. cit. Artículo Nº 75. 82 Op. cit. Artículo Nº 73.


En materia de participación vecinal:

Promover, apoyar y reglamentar la participación vecinal en el desarrollo local. Establecer instrumentos y procedimientos de fiscalización. Organizar los registros de organizaciones sociales y vecinales de su jurisdicción.

En materia de servicios sociales locales:

Administrar, organizar y ejecutar los programas locales de lucha contra la pobreza y desarrollo social.

Administrar, organizar y ejecutar los programas locales de asistencia, protección y apoyo a la población en riesgo, y otros que coadyuven al desarrollo y bienestar de la población.

Establecer canales de concertación entre los vecinos y los programas sociales. Difundir y promover los derechos del niño, del adolescente, de la mujer y del adulto

mayor; propiciando espacios para su participación a nivel de instancias municipales.

Prevención, rehabilitación y lucha contra el consumo de drogas:

Promover programas de prevención y rehabilitación de consumo de drogas y alcoholismo y crear programas de erradicación en coordinación con el gobierno regional.

Promover convenios de cooperación internacional para la implementación de programas de erradicación del consumo ilegal de drogas.

A iniciativa de la municipalidad se podrán organizar comités multisectoriales de prevención del consumo de drogas, con la participación de los vecinos, con la finalidad de diseñar, monitorear, supervisar, coordinar y ejecutar programas o proyectos de prevención del consumo de drogas y de conductas de riesgo en el ámbito local, pudiendo contar para ello con la asistencia técnica de la Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas - DEVIDA.

Las competencias específicas referidas al saneamiento, la salubridad y la salud son las siguientes:83

Cuadro Nº 2: Funciones de las municipalidades en saneamiento, salubridad y salud.

Tipo de funciones Municipalidades provinciales Municipalidades distritales

Competencias exclusivas

Regular y controlar el proceso de disposición final de desechos sólidos, líquidos y vertimientos industriales en el ámbito provincial. Regular y controlar la emisión de humos, gases, ruidos y demás elementos contaminantes de la atmósfera y el ambiente.

Proveer el servicio de limpieza pública determinando las áreas de acumulación de desechos, rellenos sanitarios y el aprovechamiento industrial de desperdicios. Regular y controlar el aseo, higiene y salubridad en los establecimientos comerciales, industriales, viviendas, escuelas, piscinas, playas y otros lugares públicos locales. Instalar y mantener servicios higiénicos y baños de uso público. Fiscalizar y realizar labores de control respecto de la emisión de humos, gases, ruidos y demás

83 Op. cit. Artículo Nº 80.



elementos contaminantes de la atmósfera y el ambiente. Expedir carnés de sanidad.

Competencias compartidas

Administrar y reglamentar directamente o por concesión los servicios de agua potable, alcantarillado y desagüe, limpieza pública y tratamiento de residuos sólidos, cuando por economías de escala resulte eficiente centralizar provincialmente el servicio. Los procesos de concesión son ejecutados por las municipalidades provinciales del cercado y son coordinados con los órganos nacionales de promoción de la inversión, que ejercen labores de asesoramiento. Proveer los servicios de saneamiento rural cuando éstos no puedan ser atendidos por las municipalidades distritales o las de los centros poblados rurales, y coordinar con ellas para la realización de campañas de control de epidemias y de sanidad animal. Difundir programas de saneamiento ambiental en coordinación con las municipalidades distritales y los organismos regionales y nacionales pertinentes. Gestionar la atención primaria de la salud, así como construir y equipar postas médicas, botiquines y puestos de salud en los centros poblados que los necesiten, en coordinación con las municipalidades distritales, centros poblados y los organismos regionales y nacionales pertinentes. Realizar campañas de medicina preventiva, primeros auxilios, educación sanitaria y profilaxis local.

Administrar y reglamentar, directamente o por concesión los servicios de agua potable, alcantarillado y desagüe, limpieza pública y tratamiento de residuos sólidos, cuando esté en capacidad de hacerlo.

Proveer los servicios de saneamiento rural y coordinar con las municipalidades de centros poblados para la realización de campañas de control de epidemias y de sanidad animal.

Difundir programas de saneamiento ambiental en coordinación con las municipalidades provinciales y los organismos regionales y nacionales pertinentes. Gestionar la atención primaria de la salud, así como construir y equipar postas médicas, botiquines y puestos de salud en los centros poblados que los necesiten, en coordinación con las municipalidades provinciales, los centros poblados y los organismos regionales y nacionales pertinentes. Realizar campañas locales sobre medicina preventiva, primeros auxilios, educación sanitaria y profilaxis.

Mientras que las competencias referidas al abastecimiento y la comercialización de productos y servicios son las siguientes:84

Cuadro Nº 3: Funciones municipales en abastecimiento y comercialización de productos y servicios.



Regular las normas respecto del acopio, distribución, almacenamiento y comercialización de alimentos y bebidas, en concordancia con las normas nacionales sobre la materia. Establecer las normas respecto del comercio ambulatorio.

Controlar el cumplimiento de las normas de higiene y ordenamiento del acopio, distribución, almacenamiento y comercialización de alimentos y bebidas, a nivel distrital, en concordancia con las normas provinciales. Regular y controlar el comercio ambulatorio, de acuerdo a las normas establecidas por la municipalidad provincial. Realizar el control de pesos y medidas, así como el del acaparamiento, la especulación y la adulteración de productos y servicios.

84 Op. cit. Artículo Nº 83.



Promover la construcción, equipamiento y mantenimiento de mercados de abastos que atiendan las necesidades de los vecinos de su jurisdicción. Promover la construcción, equipamiento y mantenimiento de camales, silos, terminales pesqueros y locales similares, para apoyar a los productores y pequeños empresarios locales. Otorgar licencias para la apertura de establecimientos comerciales, industriales y profesionales.


Construir, equipar y mantener, directamente o por concesión, mercados de abastos al mayoreo o minoristas, en coordinación con las municipalidades distritales en las que estuvieran ubicados. Realizar programas de apoyo a los productores y pequeños empresarios a nivel de la provincia, en coordinación con las municipalidades distritales y las entidades públicas y privadas de nivel regional y nacional.

Promover la realización de ferias de productos alimenticios, agropecuarios y artesanales, y apoyar la creación de mecanismos de comercialización y consumo de productos propios de la localidad.

Es importante anotar que las municipalidades distritales tienen como competencia exclusiva la regulación y otorgamiento de autorizaciones, derechos y licencias, así como su fiscalización para la apertura de establecimientos comerciales, industriales y de actividades profesionales de acuerdo con la zonificación realizada.85 Finalmente, las competencias en materia de programas sociales y de defensa y promoción de derechos son las siguientes:86

Cuadro Nº 4: Funciones municipales en materia de programas sociales y de defensa y promoción de derechos



Planificar y promover el desarrollo social en su circunscripción en armonía con las políticas y planes nacionales y regionales, de manera concertada con las municipalidades distritales de su jurisdicción. Establecer canales de concertación entre las instituciones que trabajan en defensa de derechos de niños y adolescentes, mujeres, discapacitados y adultos mayores. Así como de los derechos humanos en general, manteniendo un registro actualizado. Regular las DEMUNA, adecuando las normas nacionales a la realidad local. Ejecutar el Programa del Vaso de Leche y demás programas de apoyo alimentario con participación de la población y en concordancia con la legislación sobre la materia, cuando la municipalidad distrital

Planificar y concertar el desarrollo social en su circunscripción en armonía con las políticas y planes regionales y provinciales, aplicando estrategias participativas que permitan el desarrollo de capacidades para superar la pobreza. Reconocer y registrar a las instituciones y organizaciones que realizan acción y promoción social concertada con el gobierno local. Organizar, administrar y ejecutar los programas locales de lucha contra la pobreza y de desarrollo social del Estado, propios y transferidos, asegurando la calidad y focalización de los servicios, la igualdad de oportunidades y el fortalecimiento de la economía regional y local. Organizar, administrar y ejecutar los programas locales de asistencia, protección y apoyo a la población en riesgo, de niños, adolescentes, mujeres, adultos mayores, personas con discapacidad y otros grupos de la población en situación de discriminación. Contribuir al diseño de las políticas y planes nacionales,

85 Op. cit. Artículo Nº 79. 86 Op. cit. Artículo Nº 84.



no pueda asumir dicha función. Establecer canales de comunicación y cooperación entre los vecinos y los programas sociales. Contar con un registro actualizado de organizaciones juveniles de la provincia, así como de su participación activa en la vida política, social, cultural y económica del gobierno local. Crear una oficina de protección, participación y organización de los vecinos con discapacidad, como un programa dependiente de la Dirección de Servicios Sociales.

regionales y provinciales de desarrollo social, y de protección y apoyo a la población en riesgo. Facilitar y participar en los espacios de concertación y participación ciudadana para la planificación, gestión y vigilancia de los programas locales de desarrollo social, así como de apoyo a la población en riesgo. Promover y concertar la cooperación pública y privada en los distintos programas sociales locales. Organizar e implementar el servicio de DEMUNA, de acuerdo a la legislación sobre la materia. Promover el desarrollo integral de la juventud para el logro de su bienestar físico, psicológico, social, moral y espiritual, así como su participación activa en la vida política, social, cultural y económica del gobierno local. Resolver administrativamente los conflictos entre vecinos y fiscalizar el cumplimiento de los acuerdos de las juntas de propietarios de edificios y de las juntas vecinales de su localidad, con facultad para imponer sanciones por dichos incumplimientos, luego de una obligatoria etapa de conciliación extrajudicial. Ejecutar el Programa del Vaso de Leche y demás programas de apoyo alimentario con participación de la población y en concordancia con la legislación sobre la materia. Crear la Oficina de Protección, Participación y Organización de los vecinos con discapacidad como un programa dependiente de la dirección de servicios sociales.


Difundir y promover los derechos del niño y del adolescente, de la mujer y del adulto mayor, propiciandoespacios para su participación en el nivel de las instancias municipales. Promover, organizar y sostener, de acuerdo a sus posibilidades, cunas y guarderías infantiles, establecimientos de protección a los niños y a personas con impedimentos y ancianos desvalidos, así como casas de refugio. Promover la igualdad de oportunidades con criterio de equidad.

Cabe señalar que la ley orgánica de municipalidades establece que la asignación de competencias a las municipalidades provinciales y distritales a se realizará de manera gradual de acuerdo a la normatividad de la materia, respetando las particularidades de cada circunscripción87. Asimismo, que las competencias y funciones específicas contempladas en dicha ley, que se encuentren supeditadas al proceso de descentralización establecido en la ley de bases de descentralización, se cumplirán progresivamente conforme se ejecuten las transferencias de la infraestructura, acervo, recursos humanos y presupuestales, y cualquier otro que correspondan, dentro del marco del proceso de descentralización88. No obstante, el actual marco legal no precisa cuáles son las funciones que están sujetas al proceso de descentralización. Hay que tener en consideración que a diferencia de la constitución de los gobiernos regionales, los gobiernos locales ya existían en el momento de la promulgación de la ley de bases de la descentralización y tenían

87 Op. cit. Segunda disposición complementaria. 88 Op. cit. Cuarta disposición complementaria.


la titularidad del ejercicio de las competencias especificadas en su previa ley orgánica89. Por ello, una congruente interpretación implicaría que sólo estarían sujetas a un proceso de transferencia aquellas funciones nuevas que no estaban previstas en su anterior ley orgánica. A continuación, en el siguiente cuadro se muestra la comparación entre ambas leyes orgánicas90:

89 Congreso de la República: Ley orgánica de municipalidades; Ley Nº 23853. Lima, 28 de mayo de 1984. 90 Ministerio de Salud / Oficina de Descentralización: Gestión de la salud en los gobiernos locales; Estudio exploratorio. AMARES. Lima, 2006.


Cuadro Nº 5: Cuadro comparativo de las funciones municipales en salud y saneamiento ambiental según las leyes orgánicas de los años 1984 y 2003.

Ley orgánica de municipalidades Nº 27972 - 2003 Ley orgánica de municipalidades Nº 23853- 1984

Municipalidades provinciales Municipalidades distritales Comentarios

Artículo 66º. Son funciones de las municipalidades en materia de población, salud y saneamiento ambiental:

ARTÍCULO 80.- Las municipalidades, en materia de saneamiento, salubridad y salud, ejercen las siguientes funciones:

En la ley de 1984 existía la función genérica de normar y controlar las actividades relacionadas con el saneamiento ambiental. La nueva ley define las materias específicas de regulación.

1.1 Regular y controlar el proceso de disposición final de desechos sólidos, líquidos y vertimientos industriales en el ámbito provincial. (Exclusiva).

3.1 Proveer el servicio de limpieza pública determinando las áreas de acumulación de desechos, rellenos sanitarios y el aprovechamiento industrial de desperdicios. (Exclusiva).

2.1 Administrar y reglamentar directamente o por concesión los servicios de agua potable, alcantarillado y desagüe, limpieza pública y tratamiento de residuos sólidos, cuando por economías de escala resulte eficiente centralizar provincialmente el servicio. (Compartida).

4.1 Administrar y reglamentar, directamente o por concesión los servicios de agua potable, alcantarillado y desagüe, limpieza pública y tratamiento de residuos sólidos, cuando esté en capacidad de hacerlo. (Compartida).

2.2 Los procesos de concesión son ejecutados por las municipalidades provinciales del cercado y son coordinados con los órganos nacionales de promoción de la inversión, que ejercen labores de asesoramiento. (Compartida).

La competencia de proveer servicios de agua, desagüe y limpieza pública no sufre modificaciones, aunque se agrega la de realizar procesos de concesión para administración indirecta de estos servicios para las municipalidades provinciales.

1) Normar y controlar las actividades relacionadas con el saneamiento ambiental.

12) Ejecutar el servicio de limpieza pública, ubicar las

áreas para la acumulación de basura y/o el aprovechamiento industrial de desperdicios.

Artículo 65; 5) Mantener y, en la medida de sus recursos, construir la infraestructura urbana y rural (vías vecinales, servicios de agua, desagüe, luz, pavimentos, puentes, monumentos, parques, etc.), indispensables para el desenvolvimiento de la vida en el vecindario. 10) Establecer medidas de control de ruido del

tránsito y de los transportes colectivos.

1.2 Regular y controlar la emisión de humos, gases, ruidos y demás elementos contaminantes de la atmósfera y el ambiente. (Exclusiva).

3.4 Fiscalizar y realizar labores de control respecto de la emisión de humos, gases, ruidos y demás elementos contaminantes de la atmósfera y el ambiente. (Exclusiva).

La nueva ley especifica las materias de competencia, ampliándolas a humos, gases, contaminantes de la atmósfera y ruidos de cualquier origen (y no sólo del tránsito). Además asigna la regulación y el control a las provinciales.




3.5 Expedir carnés de sanidad. (Exclusiva). Función nueva para las municipalidades distritales.

9) Realizar campañas de saneamiento rural y control

de epidemias. 13) Controlar la sanidad animal.

2.3 Proveer los servicios de saneamiento rural cuando éstos no puedan ser atendidos por las municipalidades distritales o las de los centros poblados rurales, y coordinar con ellas para la realización de campañas de control de epidemias y de sanidad animal. (Compartida).

4.2 Proveer los servicios de saneamiento rural y coordinar con las municipalidades de centros poblados para la realización de campañas de control de epidemias y de sanidad animal. (Compartida).

No hay modificación en estas competencias, salvo que se especifica que son compartidas.

2) Difundir programas de educación ambiental. 2.4 Difundir programas de saneamiento ambiental en coordinación con las municipalidades distritales y los organismos regionales y nacionales pertinentes. (Compartida).

4.3 Difundir programas de saneamiento ambiental en coordinación con las municipalidades provinciales y los organismos regionales y nacionales pertinentes. (Compartida).

No hay modificación en esta competencia, salvo que se especifica que es compartida.

3) Normar y controlar el aseo, higiene y salubridad en establecimientos comerciales, industriales, viviendas, escuelas, piscinas, playas y otros lugares públicos.

3.2 Regular y controlar el aseo, higiene y salubridad en los establecimientos comerciales, industriales, viviendas, escuelas, piscinas, playas y otros lugares públicos locales. (Exclusiva).

No hay modificación en esta competencia.

4) Propiciar campañas de forestación y reforestación. Artículo 73: 3. Protección y conservación del ambiente 3.1 Formular, aprobar, ejecutar y monitorear los planes y políticas locales en materia ambiental, en concordancia con las políticas, normas y planes regionales, sectoriales y nacionales. 3.2 Proponer la creación de áreas de conservación ambiental. 3.3 Promover la educación e investigación ambiental en su localidad e incentivar la participación ciudadana en todos sus niveles. 3.4 Participar y apoyar a las comisiones ambientales regionales en el cumplimiento de sus funciones. 3.5 Coordinar con los diversos niveles de gobierno nacional, sectorial y regional, la correcta aplicación local de los instrumentos de planeamiento y de gestión ambiental, en el marco del sistema nacional y regional de gestión ambiental.

Esta función en el muevo marco legal es compartida con los gobiernos nacional y regional.




5) Instalar y mantener servicios higiénicos y baños públicos.

3.3 Instalar y mantener servicios higiénicos y baños de uso público. (Exclusiva).

No hay modificación en esta competencia.

6) Promover y organizar acciones de medicina preventiva, primeros auxilios, postas médicas.

8) Realizar programas de prevención y de educación sanitaria profilaxis local.

2.6 Realizar campañas de medicina preventiva, primeros auxilios, educación sanitaria y profilaxis local. (Compartida).

4.5 Realizar campañas locales sobre medicina preventiva, primeros auxilios, educación sanitaria y profilaxis. (Compartida).

No hay modificación en estas competencias, salvo que se especifica que son compartidas. La función relacionada a postas médicas es modificada en la forma señalada en la siguiente atribución.

7) Construir y equipar postas médicas, botiquines y puestos de primeros auxilios.

2.5 Gestionar la atención primaria de la salud, así como construir y equipar postas médicas, botiquines y puestos de salud en los centros poblados que los necesiten, en coordinación con las municipalidades distritales, centros poblados y los organismos regionales y nacionales pertinentes. (Compartida).

4.4 Gestionar la atención primaria de la salud, así como construir y equipar postas médicas, botiquines y puestos de salud en los centros poblados que los necesiten, en coordinación con las municipalidades provinciales, los centros poblados y los organismos regionales y nacionales pertinentes. (Compartida).

La función de promover y organizar postas médicas es cambiada a la de “gestionar la atención primaria de la salud, así como construir y equipar postas médicas, botiquines y puestos de salud”. La ley no precisa que comprende la la atención primaria de la salud ni la forma de gestionarla.

11) Organizar los registros civiles llevando las estadísticas correspondientes de acuerdo con la legislación sobre la materia.

Artículo 73; 2.7) Registros Civiles, en mérito a convenio suscrito con el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil, conforme a ley. (Compartida).

Artículo 73; 2.7) Registros Civiles, en mérito a convenio suscrito con el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil, conforme a ley. (Compartida).

Esta función en el muevo marco legal es compartida con el gobierno nacional (RENIEC).

Artículo 71º. Las municipalidades distritales son competentes para sostener o supervigilar, por lo menos, los siguientes servicios públicos esenciales para la comunidad: a) abastecimiento de agua potable y desagüe; b) mercados de abasto; c) camal o matadero; d) limpieza de vías públicas; g) posta sanitaria; h) registros civiles; i) cementerios.

Artículo 80: 2.1 Administrar y reglamentar directamente o por concesión los servicios de agua potable, alcantarillado y desagüe, limpieza pública y tratamiento de residuos sólidos, cuando por economías de escala resulte eficiente centralizar provincialmente el servicio. (Compartida). Artículo 83: 1.1 Regular las normas respecto del acopio, distribución, almacenamiento y comercialización de alimentos y bebidas, en concordancia con las normas nacionales sobre la materia. (Exclusiva).

Artículo 80: 3.1 Proveer el servicio de limpieza pública determinando las áreas de acumulación de desechos, rellenos sanitarios y el aprovechamiento industrial de desperdicios. (Exclusiva). 4.1 Administrar y reglamentar, directamente o por concesión los servicios de agua potable, alcantarillado y desagüe, limpieza pública y tratamiento de residuos sólidos, cuando esté en capacidad de hacerlo. (Compartida). Artículo 83: 3.1 Controlar el cumplimiento de las normas de higiene

La mayoría de estas competencias no sufren modificaciones sustantivas; salvo el sostenimiento y control de los cementerios, función que el marco legal no especifica la instancia que ejerce dicha competencia. Con respecto a los registros civiles, los cambios son señalados en el rubro anterior.




2.1 Construir, equipar y mantener, directamente o por concesión, mercados de abastos al mayoreo o minoristas, en coordinación con las municipalidades distritales en las que estuvieran ubicados (Compartida). Artículo 73; 2.7) Registros Civiles, en mérito a convenio suscrito con el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil, conforme a ley. (Compartida).

y ordenamiento del acopio, distribución, almacenamiento y comercialización de alimentos y bebidas, a nivel distrital, en concordancia con las normas provinciales. (Exclusiva). 3.3 Realizar el control de pesos y medidas, así como el del acaparamiento, la especulación y la adulteración de productos y servicios. (Exclusiva). 3.4 Promover la construcción, equipamiento y mantenimiento de mercados de abastos que atiendan las necesidades de los vecinos de su jurisdicción. (Exclusiva). 3.5 Promover la construcción, equipamiento y mantenimiento de camales, silos, terminales pesqueros y locales similares, para apoyar a los productores y pequeños empresarios locales. (Exclusiva). 3.6 Otorgar licencias para la apertura de establecimientos comerciales, industriales y profesionales. (Exclusiva). Artículo 73; 2.7) Registros Civiles, en mérito a convenio suscrito con el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil, conforme a ley. (Compartida).


1.3.2 Balance y perspectivas de descentralización local en salud

En este contexto, desde el año 2000 las fuerzas sociales y políticas impulsaron un retorno a un régimen democrático y un proceso de transición política, que respondía a la evolución social y política de los últimos años y generó expectativas importantes en la población para la solución de problemas significativos de la gestión estatal. Dicho proceso comprendía como grandes desafíos las siguientes transformaciones, las cuales requerían de ser desarrolladas simultánea e interrelacionadamente: a) la democratización del Estado; b) la modernización y reforma del Estado; c) la descentralización política. Bajo estas circunstancias se inicia un proceso de descentralización política en el país en el año 2002. Lamentablemente, al cabo de cinco años de comenzada dicha transición, se constata la frustración en el logro de las promesas y la satisfacción de las expectativas generadas; siendo la descentralización el único proceso de cambio significativo en curso, a pesar de todos los obstáculos y limitaciones que ha presentado. Al respecto sus grandes falencias estratégicas han sido: 91

Una estrategia unilateral e insuficiente, centrada en las dimensiones política y administrativa y carente de una nueva política de desarrollo integral, que vincule el desarrollo social y el económico.

Una descentralización sin reforma del Estado, manteniendo un modelo tradicional y patrimonialista en la gestión pública combinado con áreas estatales de eficiencia funcionales al modelo hegemónico de desarrollo económico.

Un proceso de descentralización con serios problemas de conducción institucional, ausencia de una estrategia de comunicación social y un programa de desarrollo de capacidades institucionales de gestión pública.

Un diseño fragmentario del proceso de descentralización, con ausencia de una imagen objetivo de largo plazo sobre el tipo de Estado y la descentralización que se deseaba, construyéndose fragmentadamente como una estrategia de descentralización de carácter sectorial, en la cual cada sector estatal definiría su propio esquema de transferencia, cuando lo que debió haberse hecho era un diseño integral de la descentralización.

De esta forma, la exigencia de la descentralización ha sido canalizada de manera improvisada por los diversos poderes del Estado:

De un lado, el congreso realizó un desarrollo desordenado, ambiguo y en algunos casos improvisado del marco legal. Al respecto, una de las más importantes limitaciones ha sido su imprecisión en la definición de las competencias y funciones de los distintos niveles de gobierno. Por otro lado, gran parte de la legislación fue emitida tardíamente y con acontecimientos esenciales en marcha.

Así, en marzo del 2002 el congreso de la república aprobó una reforma constitucional regulando la estructura y organización del Estado en forma democrática, descentralizada y desconcentrada, correspondiente al gobierno nacional, regional y local, disponiendo la creación de los gobiernos regionales.92 Posteriormente, en marzo del 2002 promulgó la

91 Azpur, J.; Ballón, E.; Chirinos, L.; Baca, E.; y Távara, G.: La descentralización en el Perú; Un balance de lo avanzado y una propuesta de agenda para una reforma imprescindible. Grupo Propuesta Ciudadana / Consorcio de investigación económica y social. Lima, febrero del 2006. 92 Congreso de la República: Ley de reforma constitucional del capítulo XIV, título IV, sobre descentralización; Ley Nº 27680. Lima, 7 de marzo del 2002.


ley Nº 27683, que da inicio al proceso eleccionario de gobiernos regionales y locales93, el cual es convocado por el poder ejecutivo para el 17 de noviembre del 200294. Recién en julio del 2002, en pleno proceso eleccionario, aprueba la Ley de bases de la descentralización, mediante la cual establece los roles y funciones básicas de los tres niveles de gobierno, define el proceso de descentralización y crea el Consejo Nacional de Descentralización (CND)95.

La ley de bases establecía una etapa preparatoria, entre junio y diciembre del 2002, en la cual el congreso debía aprobar un conjunto leyes: leyes orgánicas del poder ejecutivo, de los gobiernos regionales y de las municipalidades; ordenamiento y demarcación territorial; incentivos para la integración y conformación de regiones. Asimismo, disponía que la dirección y conducción del proceso de descentralización estuviera a cargo del CND, adscrito a la PCM, pero conformado por una representación mayoritaria del gobierno nacional. Otra limitación era su imprecisión para la distribución de competencias; dejando ello para las respectivas leyes orgánicas. Por ejemplo en salud, se establecía genéricamente como competencia compartida de “salud pública” tanto para los gobiernos regionales como para los locales. Otra característica era su gradualismo para la transferencia de competencias, dejando a los sectores salud y educación para una cuarta etapa del proceso, sin precisar sus plazos,96 aunque ello fue subsanado en la ley orgánica de gobiernos regionales97.

No obstante que la ley de bases fijaba plazos para la aprobación de un marco legal completo, el congreso no lo ha hecho con la celeridad señalada; incluso hasta la actualidad, a cuatro años del tiempo especificado, no ha emitido la nueva ley orgánica del poder ejecutivo, la cual constituye uno de los instrumentos legales fundamentales para el proceso de descentralización, en la medida que adecuaría la organización del gobierno nacional al nuevo escenario del Estado descentralizado.

De esta forma, el congreso promulgó la Ley orgánica de los gobiernos regionales98 un día antes de las elecciones regionales, de una manera precipitada y después de un debate complejo. Esta norma establecía una designación de los directores regionales sectoriales por parte del gobierno central mientras no fueran transferidos los sectores y no estipulaba la conformación de los Consejos de Coordinación Regional, establecidos en la reforma constitucional. Ante tal situación, el 30 de diciembre del 2002, dos días antes de que los flamantes presidentes regionales asumieran sus cargos, el parlamento aprobó la ley Nº 27902, modificando la ley orgánica de gobiernos regionales, mediante la cual se regulaba los Consejos de Coordinación Regional y se establecía la concordancia de las políticas y funciones de los gobiernos regionales con las políticas sectoriales, así como la designación de los directores regionales sectoriales mediante un concurso público supervisado por el ejecutivo.99 Por otro lado, el congreso recién aprobó la ley orgánica de municipalidades en mayo del 2003.100 Es decir, que tanto para los gobiernos regionales como para los locales, la campaña electoral fue realizada sin tener un marco legal preciso.

93 Congreso de la República: Ley de elecciones regionales; Ley Nº 27683. Lima, 14 de marzo del 2002. 94 Poder ejecutivo: Convocan a elecciones regionales y locales para el 17 de noviembre del 2002; Decreto supremo Nº 021-2002-PCM. Lima, 19 de marzo del 2002. 95 Congreso de la República: Ley de bases de la descentralización; Ley Nº 27783. Lima, 17 de julio del 2002. 96 Ibídem. 97 Congreso de la República: Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales; Ley Nº 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002. 98 Congreso de la República: Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales; Ley Nº 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002. 99 Congreso de la República: Op. cit. Ley Nº 27902, ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales 2003. 100 Congreso de la República: Ley orgánica de municipalidades; Ley Nº 27972. Lima, 27 de mayo del 2003.


Finalmente, en junio del 2004 el congreso aprobó la ley del sistema de acreditación de los gobiernos regionales y locales, la cual regula los procesos de acreditación y transferencias de competencias. El sistema de acreditación comprende la capacitación, la asistencia técnica y el conjunto de criterios, instrumentos, procedimientos y normas necesarios para determinar la capacidad de gestión de los gobiernos regionales y locales para recibir y ejercer las funciones materias de transferencia.101 Su reglamento recién fue promulgado por el poder ejecutivo en noviembre del 2004102.

Por su parte, el desempeño del poder ejecutivo en el proceso de descentralización se ha caracterizado por importantes limitaciones en su conducción, falta de una real voluntad política descentralizadora, confusión y retraso en las transferencias de competencias sectoriales, así como ausencia de apoyo financiero para cubrir los costos del proceso.

Inicialmente, en el año 2002 el gobierno nacional transfirió los órganos del Ministerio de la Presidencia al CND103, decretó la transferencia de los CTAR104 y la actuación de la PCM y el CND en el proceso de transferencia105. En abril del 2003 aprobó el correspondiente cronograma de transferencias de competencias a gobiernos regionales y locales, comprendiendo los proyectos de infraestructura productiva de alcance regional y algunos fondos, programas y proyectos de lucha contra la pobreza (FONCODES, PRONAA, PRONAMACHS, Provías Rural y ORDESUR)106. Para el año siguiente, el plan anual de transferencias fue emitido en mayo del 2004, disponiendo la continuación de la transferencia de programas y proyectos de lucha contra la pobreza, así como funciones específicas de los sectores de Agricultura, Comercio y Turismo, Artesanía y Energía y Minas, Pesquería e Industria.107 Ni el sector Salud ni el de Educación fueron incluidos en este plan, a pesar que el marco legal determinaba que ese año se iniciaba.108 Dicho plan precisaba que estos sectores desarrollarían acuerdos de gestión con los gobiernos regionales y locales, para desarrollar capacidades de programación conjunta y servir de soporte y viabilidad para futuras transferencias109.

La situación para el sector salud cambió significativamente en el año 2005. Así, el 15 de abril del 2005 el CND promulgó el Plan de transferencia sectorial del quinquenio 2005 – 2009. El plan de transferencia más detallado era el del sector salud, realizado sobre la base de consensos entre el MINSA y los gobiernos regionales, previendo la transferencia de un significativo número de atribuciones entre el 2005 y el 2006. Por el contrario, dicha norma establecía que en el sector educación recién se iniciaría la transferencia de contadas funciones en el 2006, mientras que la mayoría lo haría desde el 2007. Similar situación se previó para el MIMDES, el cual privilegiaba continuar la transferencia progresiva de los programas sociales a las municipalidades hasta el 2008, mientras que la estrategia con los gobiernos regionales consistía en constituir primero instancias

101 Congreso de la República: Ley del sistema de acreditación de los gobiernos regionales y locales; Ley Nº 28273. Lima, 16 de junio de 2004. 102 Poder ejecutivo: Decreto Supremo Nº 080-2004-PCM; Reglamento de la Ley Nº 28273 - Ley del Sistema de Acreditación de los Gobiernos Regionales y Locales. Lima, 16 de noviembre del 2004. 103 Poder ejecutivo: Decreto supremo Nº 018-2002-PRES. Lima, 2002. 104 CND: Resolución presidencial Nº 031-CND-P-2002. Lima, 2002. 105 CND: Resolución presidencial Nº 044-CND-P-2002. Lima, 2002. 106 Poder ejecutivo: Aprueban cronograma de transferencias para el año 2003 a a gobiernos regionales y locales de fondos, proyectos y programas sociales; Decreto Supremo Nº 036-2003-PCM. Lima, 2 de abril del 2003. 107 Poder ejecutivo: Aprueban el “Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales del año 2004.; Decreto Supremo Nº 038-2004-PCM. Lima, 12 de mayo del 2004. 108 Congreso de la República: Op. cit. Ley Nº 27902, ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales. 2003. 109 Poder ejecutivo (2004): Op. cit. Aprueban el “Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales del año 2004”.


desconcentradas, para sólo después transferirlas desde el 2006.110 En realidad, estos dos últimos sectores no habían llegado a formular estrategias consistentes de transferencia. Ello, se confirma con el Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales del año 2005, que no incorporaba los sectores de Educación y MIMDES (en lo referente a transferencias a gobiernos regionales)111. Es importante anotar que este último plan salió aprobado después 3 meses del plazo establecido.

En la mayoría de casos, las competencias y funciones identificadas para ser transferidas correspondían a las que en realidad ya se venían ejerciendo en los gobiernos regionales y la transferencia sólo formalizaría dicha situación. Por otro lado, la racionalidad del proceso no es clara ni homogénea entre los diversos sectores; asimismo, la identificación de competencias no forma parte de un modelo o imagen objetivo final de funcionamiento descentralizado. Cabe resaltar el esfuerzo realizado en el sector Salud, que desarrolló un plan bastante coherente, detallado y concordado con los gobiernos locales, constituyendo una saludable excepción.112 La experiencia en salud es detallada a continuación.

En el sector salud, durante los primeros dos años del actual proceso de descentralización, el MINSA no mostró mayor interés para definir un marco de distribución de competencias. Felizmente, esta situación cambió substancialmente desde el año 2004 con la actual gestión ministerial de salud, permitiendo superar esta restricción y ponerse al día en los plazos del marco legal.

En este contexto, PHRplus diseñó una estrategia sustentada en una propuesta técnicamente consensuada de un Mapa de competencias en salud (MCC Salud), elaborada entre los meses de febrero y abril del 2004 y sustentada en el marco legal de la descentralización y en la opinión de medio centenar de expertos nacionales. Este trabajo fue puesto a disposición de los principales actores políticos involucrados en la descentralización (gobiernos regionales y sus direcciones regionales de salud, así como representantes de las municipalidades, las organizaciones de la sociedad civil y los equipos de gestión de las redes y hospitales) para su adecuación regional en las zonas de trabajo del proyecto: La Libertad, Lambayeque, San Martín y Pucallpa. La propuesta regional de MCC Salud fue asumida por todos los directores generales de salud de la Macro Región Norte como una propuesta unificada, la cual fue usada por ellos como insumo en los procesos de negociación de los planes de transferencia de competencias entre el gobierno central y los gobiernos regionales. Asimismo, sirvió como insumo para definir los criterios de acreditación de los gobiernos regionales para sus capacidades de gestión.

Por su parte, durante el 2004 el MINSA trabajó una propuesta similar que fue puesta a consideración y negociación con los gobiernos regionales a fines de ese año. Asimismo, PHRplus apoyó al MINSA en la revisión de su propuesta de matrices de competencias regionales con sus direcciones y oficinas generales. Ello permitió contar con una propuesta ministerial con niveles de jerarquía similares y compatibles con el MCC Salud, posibilitando una fluida negociación con las regiones y finalmente una propuesta nacional concertada entre ambos niveles de gobierno para la

110 CND: Plan de transferencia sectorial del quinquenio 2005 – 2009. Resolución presidencial Nº 026-CND-P-2005. Lima, 15 de abril de 2005. 111 Poder ejecutivo: Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales del año 2005. Decreto supremo Nº 052-2005-PCM. Lima, 28 de julio de 2005. 112 María I. Remy: Elementos para un Balance de los avances de la Descentralización como reforma del Estado. Foro: Balance y Desafíos de la Descentralización. Defensoría del Pueblo e IEP. Lima, 2005.


descentralización en salud bastante sólida. Esta propuesta concertada fue remitida por el MINSA al Consejo Nacional de Descentralización (CND) en el mes de febrero del 2005, siendo aprobada como Plan de transferencia de salud e mediano plazo113, aunque con significativos aplazamientos en la transferencia de la mayor parte de competencias. El aspecto más notorio fue la reducción de 72 facultades previstas para el año 2005 a tan sólo 21, produciendo la correspondiente objeción por parte del MINSA. Finalmente, el plan de transferencia del año 2005 fue aprobado por el Consejo de Ministros recién en julio del 2005114, varios meses después de la fecha prevista en el marco normativo del 6 de abril de ese año115, con 37 facultades para el sector salud.

113 CND: Plan de transferencia sectorial del quinquenio 2005 – 2009. Resolución presidencial Nº 026-CND-P-2005. Lima, 15 de abril de 2005. 114 Presidencia de la República: Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales del año 2005. Decreto supremo Nº 052-2005-PCM. Lima, 28 de julio de 2005. 115 Presidencia de la República: Decreto Supremo Nº 080-2004-PCM; Reglamento de la Ley Nº 28273 - Ley del Sistema de Acreditación de los Gobiernos Regionales y Locales. Lima, 16 de noviembre del 2004.

2. Marco conceptual de la descentralización de nivel local 31

2. Marco conceptual de la descentralización de nivel local

2.1 La descentralización local en los procesos de descentralización

En América Latina, desde hace dos décadas la descentralización ha constituido un tema central en los procesos de reforma desarrollados en muchos países.116,117,118 Sin embargo, los datos de campo muestran resultados contradictorios y en muchos casos desalentadores; en aquellos países en los cuales hubo un débil diseño y problemas de implementación, las consecuencias han sido lamentables. Haciendo una revisión de experiencias, en muchos casos se observa que la descentralización ha sido generada externamente a los procesos sociales y políticos de los países, en el marco de las reformas de ajuste estructural.119 Como consecuencia de ello, en realidad pocos países han implantado una real descentralización, existiendo escasa información empírica que evalúe científicamente el impacto de estos procesos.120 Por ello, los avances en participación ciudadana son dispares, aún no se observa resultados concluyentes respecto a la mejora de la eficiencia y la riqueza se sigue concentrando en pocas regiones.121 Incluso existen varios estudios de casos que demuestran una mayor iniquidad y varios autores han advertido sobre los grandes riesgos que implica la implantación mecánica de procesos de descentralización bajo orientaciones principalmente ideológicas.122, 123

En otros casos, la descentralización ha sido un producto de la evolución política de los países, pero frecuentemente implantada desordenada o caóticamente, en la cual los que toman las decisiones no controlan plenamente el proceso; además, usualmente los modelos de descentralización empleados son importados sin mayor crítica y adaptación nacional, desconociendo las condiciones de la realidad.124 Más aún, muchos de los supuestos beneficios de la descentralización tienen escasa evidencia empírica125,126 y en muchos casos han sido contraproducentes, al no haberse analizado detenidamente los escenarios de aplicación y diseñado medidas indispensables para abordar determinados aspectos nacionales y del sector salud.127 Por otro lado, es lamentablemente que la mayor parte de las experiencias en descentralización de la gestión de la salud desarrolladas en los países de la región hayan estado restringidas exclusivamente a la descentralización de los servicios de salud con una perspectiva

116 Decentralization; An overview. En: Sourcebook on Decentralization in Asia. 117 Bossert, Thomas: Decentralization of health systems: Decision space, innovation and performance. Harvard University. 118 Finot, Iván: Descentralización y participación en América Latina; una mirada desde la economía. ILPES / CEPAL. Diciembre del 2002. 119 Ugalde, Antonio y Homedes, Nuria: Descentralización del sector salud en América Latina. Universidad de Texas – Austin. Gaceta Sanitaria; 2002; 16(1): 18 –19. 120 Bossert, Thomas: Decentralization of health systems: Decision space, innovation and performance. Harvard University. 121 Finot, Iván (2002): Op. cit. 122 Ugalde, Antonio y Homedes, Nuria (2002): Op. cit. 123 Homedes, Nuria; and Ugalde, Antonio: Why neoliberal health reforms have failed in Latin America. Health Policy 71(2005):83-96. 124 World Bank: Decentralization, rethinking government. In: World Development Report 1999/ 2000; Chapter 5. 2000. 125 Ibídem. 126 Homedes, Nuria; and Ugalde, Antonio (2005): Op. cit. 127 Ibídem.


principalmente biomédica y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en salud en los distintos niveles de gobierno desde una propuesta integral de abordaje de la salud.

En realidad, la descentralización no es buena ni mala en sí misma y la discusión sobre el tema no debiera centrarse en esta falsa disyuntiva, sino más bien en el diseño e implementación del proceso,128 por lo que su éxito dependerá mucho de una adecuada formulación nacional129 y del desarrollo de políticas de descentralización acordes con los objetivos políticos y sanitarios nacionales. Sin embargo, uno de los principales problemas del debate teórico actual sobre la descentralización, y de sus implicancias prácticas, ha sido la tendencia a conceptuar el proceso de descentralización de una manera unidimensional y sumamente simplista, como una sencilla transferencia de autoridad desde una entidad del gobierno nacional a otra institución de un ámbito periférico, sin poder dar cuenta de toda la compleja relación dinámica de cambio de poder y capacidades institucionales entre diferentes niveles de gobierno.130

2.2 Rol del gobierno local en el proceso de descentralización

Para precisar un modelo de descentralización en salud para el nivel local es necesario identificar con claridad el rol que debieran tener los gobiernos locales para todas sus posibles materias de competencia, asumiendo un enfoque que considere integralmente todos estos potenciales campos de accionar gubernamental. En este sentido, desde una perspectiva sectorial amplia los objetos de competencia del sector salud son los siguientes:

La salud del individuo, la familia y la comunidad. Los servicios de salud públicos y privados dirigidos a las personas. La salud del medio ambiente. Los servicios de salud ambiental públicos y privados. La salud ocupacional. Los derechos ciudadanos en salud. Las zoonosis. La investigación y el desarrollo de tecnologías en salud. La formación y capacitación de los recursos humanos en salud. La gestión de los recursos humanos en salud de servicios públicos. La información sanitaria. El aseguramiento en salud. La cooperación técnica nacional e internacional en salud. La producción, la calidad, el uso y la comercialización de insumos, biológicos

farmacéuticos y materiales de uso médico y odontológico.

En función de lo señalado en la sección del marco legal, cabría cierta participación de los gobiernos locales en todos estos objetos de competencia, aunque con diferente grado de intensidad. Así, habría una responsabilidad substancial de los gobiernos locales en: la salud del individuo, la familia y la comunidad; los servicios de salud públicos y privados dirigidos a las

128 Bossert, Thomas and Beauvais, Joel: Decentralization of Health Systems in Ghana, Zambia, Uganda, and the Philippines. Health Policy and Planning, (2002) 17, 1: 14-31. Oxford University Press. 129 World Bank: Decentralization, rethinking government. In: World Development Report 1999/ 2000; Chapter 5. 2000. 130 Bossert, Thomas and Beauvais, Joel (2002) Op. cit.


personas; la salud del medio ambiente; los servicios de salud ambiental públicos y privados; la salud ocupacional; los derechos ciudadanos en salud; las zoonosis; y, la producción, la calidad, el uso y la comercialización de insumos, biológicos farmacéuticos y materiales de uso médico y odontológico. Mientras que en el resto de materias de competencia, por su carácter más especializado, sólo cumplirían un rol subsidiario.

La ley orgánica de municipalidades le otorga funciones específicas referidas al saneamiento y la salubridad, dándole un importante rol en términos de regulación y provisión de servicios públicos de salubridad y saneamiento ambiental. Este papel se ve reforzado por las competencias municipales referidas al abastecimiento y la comercialización de productos y servicios, así como aquellas de zonificación, urbanismo y acondicionamiento territorial, mediante las cuales pueden determinar el uso del territorio para cualquier tipo de actividad social o productiva, reglamentando de esta forma la distribución y el control de determinados riesgos ambientales para salud de la población, la salubridad de los inmuebles y los ambientes de uso público, así como el funcionamiento de los establecimientos comerciales, industriales y actividades profesionales. Asimismo, su labor es esencial en la salubridad de los productos de consumo humano (alimentos, bebidas y servicios relacionados). De esta forma, la actuación de los gobiernos locales en la salud del medio ambiente, la salud ocupacional y el control de las zoonosis es crucial y su participación es esencial. No obstante, para el cumplimiento cabal de este rol es fundamental la participación de los gobiernos regionales y el gobierno nacional en el establecimiento de políticas coherentes y normas claras, así como en la provisión de asistencia técnica y soporte operativo.

Con respecto a las competencias en salud, a los municipios se les asigna las funciones de gestionar la atención primaria de salud y construir y equipar establecimientos del primer nivel de atención, así como realizar campañas preventivas de salud. Al respecto, cabe mencionar que la facultad de “gestionar la atención primaria” es una función nueva, que no estaba en la anterior ley orgánica de municipalidades131 y que constituye uno de los pocos cambios significativos de su rol en el marco del actual proceso de descentralización. No obstante el marco legal no explicita la naturaleza exacta de la facultad de “gestionar”; a lo que hay que agregar el múltiple significado que puede tener la materia de dicha competencia, es decir, “la atención primaria de salud”; más aún considerando su falta de univocidad en el ámbito académico internacional. Al respecto, ante tal multiplicidad de opiniones lo más apropiado sería ceñirse a las definiciones de consenso adoptadas en el campo multilateral internacional y no a aquellas posiciones que no gozan de dicho consenso (como la propuesta de APS selectiva formulada por Wash y Warren132). Ello nos retrotrae directamente al acuerdo de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, fue realizada en la ciudad de Alma-Ata (República de Kazajstán - URSS) en septiembre de 1978:133

“La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías apropiados, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca

131 Congreso de la República: Ley orgánica de municipalidades; Ley Nº 23853. Lima, 28 de mayo de 1984. 132 Wash, J y Warren, K.: Selective Primary Health Care, An interim strategy for disease control in developing countries. New England Journal of Medicine: 30: 967–974, 1979. 133 Organización Mundial de la Salud: Atención Primaria de Salud; Informe de la Conferencia Internacional sobre APS, Alma-Atta, URSS, 6 – 12 de septiembre de 1978. Ginebra, 1978.


posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria".

"La APS incluye al menos educación para los problemas de salud y los métodos de prevenirlos y controlarlos, la promoción de apoyo alimentario y adecuada nutrición, un adecuado suministro de agua y saneamiento básico, atención materno-infantil que incluya planificación familiar, inmunización contra las enfermedades infecciosas, prevención y control de enfermedades locales endémicas, tratamiento apropiado para las enfermedades y daños más comunes y la provisión de medicamentos esenciales".

Es decir, en el marco de esta definición integral de la APS, dicha materia de competencia municipal estaría constituida por los servicios de salud del primer nivel de atención y los de saneamiento básico. La dificultad estaría en delimitar con precisión el nivel de complejidad de los servicios que conformarían la APS; en principio, pudiera corresponder a las redes y microrredes de salud.

En relación con la salud, las municipalidades tienen competencia en el funcionamiento de servicios de salud públicos y privados, en la medida que son las instancias que otorgan las respectivas licencias de funcionamiento y supervisan las medidas de seguridad y salubridad que aplican. Hasta la actualidad, esta función se restringe a la verificación de algunos requisitos burocráticos, salubridad y seguridad para el funcionamiento de los servicios, existiendo debilidad en la garantía y supervisión de estándares mínimos de calidad de los servicios de salud. Por otro lado, a los gobiernos regionales les compete supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados134. El fortalecimiento de esta función implica, por lo tanto, un trabajo compartido entre ambos niveles de gobierno: las municipalidades otorgando las licencias de funcionamiento de los servicios, aplicando los estándares de calidad definidos por los gobiernos regionales sobre la base de las normas nacionales; mientras que estos últimos supervisarían el adecuado cumplimiento de estas normas. El mismo criterio puede aplicarse para los estándares de salud ocupacional de los establecimientos comerciales, industriales y profesionales. Por su parte, las municipalidades pueden contribuir a controlar las zoonosis mediante la competencia específica de controlar la sanidad animal135, así como de la regulación de la zonificación y el acondicionamiento territorial.

Finalmente, las municipalidades juegan un rol esencial en la promoción y vigilancia de los derechos ciudadanos en salud por sus atribuciones del rubro de defensa y promoción de derechos136.

El ejercicio de estas competencias implica actos gubernamentales, así como de provisión de servicios públicos según su naturaleza. En este sentido, se requiere fortalecer las capacidades de gobierno propias de las municipalidades y desarrollar los modelos de gestión necesarios para la provisión de servicios públicos de su competencia. Con respecto a estos últimos, el marco legal de la descentralización no precisa las modalidades de gestión específicas para la provisión de estos servicios, por lo que las municipalidades podrían adoptar cualquier modalidad prevista en su ley orgánica. Esta establece que “los servicios públicos locales pueden ser de gestión directa y de gestión indirecta, siempre que sea permitido por ley y que se asegure el interés de los vecinos, la eficiencia y eficacia del servicio y el adecuado control municipal; en toda medida destinada a la prestación de servicios deberá asegurarse el equilibrio presupuestario de la municipalidad”137.

134 Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales. Op. cit. Artículo 49 h). 135 Congreso de la República: Op. cit. Ley orgánica de municipalidades. 2003. Artículo Nº 80, 2.4 y 4.2. 136 Ibídem. Artículo Nº 73,6 y 84. 137 Congreso de la República: Op. cit. Ley orgánica de municipalidades. 2003. Artículo Nº 32.


Asimismo, determina que “los gobiernos locales pueden otorgar concesiones a personas jurídicas, nacionales o extranjeras para la ejecución y explotación de obras de infraestructura o de servicios públicos locales, conforme a ley. Las decisiones de concesión de nuevos proyectos, obras y servicios públicos existentes o por crear, son adoptadas por acuerdo municipal en sesión de concejo y se definen por mayoría simple. Las municipalidades pueden celebrar convenios de asesoría y de apoyo para el financiamiento con las instituciones nacionales de promoción de la inversión, conforme a ley”138. Finalmente, precisa que “las empresas municipales son creadas por ley, a iniciativa de los gobiernos locales con acuerdo del concejo municipal con el voto favorable de más de la mitad del número legal de regidores. Dichas empresas adoptan cualquiera de las modalidades previstas por la legislación que regula la actividad empresarial y su objeto es la prestación de servicios públicos municipales. En esta materia, las municipalidades pueden celebrar convenios de asesoría y financiamiento con las instituciones nacionales de promoción de la inversión. El control de las empresas municipales se rige por las normas de la ley orgánica del Sistema Nacional de Control y de la Contraloría General de la República”.

En este marco, actualmente las municipalidades están empleando varias de estas modalidades para la provisión de servicios de agua, desagüe y disposición de desechos sólidos. No obstante, la transferencia de competencias en la gestión de servicios de salud de las personas requiere precisar los modelos para la provisión de estos servicios públicos, en la medida que el marco legal de la descentralización no los establece. En el marco de la descentralización política, la descentralización en la provisión de servicios de salud debería significar un nuevo ordenamiento institucional del sector salud y nuevas reglas de juego que guíen el desempeño de las organizaciones públicas involucradas.

De esta forma, el nuevo ordenamiento institucional introducido por el marco legal de la descentralización para la provisión de servicios de salud implicaría un cambio significativo en el escenario de instancias de decisión involucradas en el sistema, los roles básicos que cada una cumple y su forma de interrelación. Las unidades de decisión comprenden las unidades de gobierno (responsables de las acciones gubernamentales en salud: los niveles nacional, regional y local), las unidades de gestión de servicios (responsables de la dirección y operación de los servicios de salud) y la necesaria participación de la sociedad civil en estos procesos; diferenciando las responsabilidades políticas de gobierno, de las responsabilidades administrativas por la gestión de los servicios y la obligación ciudadana de la sociedad civil. En este nuevo escenario, para garantizar la equidad en la provisión de bienes públicos, se debe asegurar mecanismos de redistribución de recursos, de tal manera que las regiones más pobres no resulten perjudicadas por sus limitaciones de recursos financieros. Aquí, es conveniente distinguir entre lo que se ha denominado provisión de servicios y producción de servicios. La descentralización está orientada a la gestión local de la producción de servicios, pero garantizando la equidad en el ámbito nacional, manteniendo centralizada la función de provisión de bienes públicos; ello implica la atribución exclusiva del nivel central en el establecimiento de la estructura, los niveles y el financiamiento de un paquete de bienes y servicios de similar calidad al cual todos los ciudadanos del país debieran tener igual acceso, independientemente de su lugar de residencia139. De esta forma, los nuevos roles de las instancias de decisión con respecto a la provisión y prestación de servicios de salud son mostrados en el siguiente cuadro:

138 Ibídem. Artículo Nº 33. 139 Finot, Iván: Descentralización y participación en América Latina; una mirada desde la economía. Revista de la CEPAL 78, diciembre del 2002: 139 – 149.


Cuadro Nº 6: Distribución de las funciones de provisión y prestación de servicios de salud

Niveles

Nacional Regional Local Definir las políticas y normas nacionales de provisión y prestación aplicables a servicios públicos de salud: - Paquete esencial de servicios de

salud. - Normas de atención (protocolos de

atención y de intervenciones sanitarias) y de servicios de salud (niveles de complejidad y estándares de los servicios).

- Tarifas de los servicios. - Niveles remunerativos de los

recursos humanos. - Regula y administra un fondo

nacional para la atención de salud de las personas (seguro).

Realizar la demarcación territorial140 Dictar las normas sobre los asuntos y materias de su responsabilidad141 y los servicios de su competencia142 Promover y regular actividades y servicios en materia de salud y saneamiento.143 Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado que brindan servicios en la región, en coordinación con los gobiernos locales.144 Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los gobiernos locales.145 Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados.146 Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento, promoviendo el desarrollo tecnológico en salud en el ámbito regional.147

Organizar, reglamentar y administrar los servicios públicos locales de su responsabilidad.148 Dictar las normas sobre los asuntos ymaterias de su responsabilidad.149 Gestionar la atención primaria de la salud, así como construir y equipar postas médicas, botiquines y puestosde salud en los centros poblados que los necesiten, en coordinación con las municipalidades provinciales o distritales, los centros poblados y los organismos regionales y nacionales pertinentes:150 - Organiza y controla la prestación

de servicios, la adecuación a las necesidades locales, la promoción, protección y garantía de la participación ciudadana y las intervenciones de promoción de la salud.

- Maneja los recursos económicos, humanos y físicos en función de sus necesidades.

Realizar campañas locales sobre medicina preventiva, primeros auxilios, educación sanitaria y profilaxis.151

Como se puede observar, el marco legal establece claramente que la salud pública es una función compartida entre los tres niveles de gobierno, además de asignarle un rol crucial a los gobiernos regionales en la organización de los niveles de atención y de los servicios (en coordinación con los gobiernos locales), así como a las municipalidades en la gestión de la atención primaria. Un aspecto central que cabe precisar es el rol de cada uno en la regulación de los servicios de salud, donde es adecuado tomar la acepción genérica152 del término regulación153 y distinguir dos tipos de regulación: la normativa y la operacional (relacionada a la organización de las operaciones). El marco legal es preciso en asignar al gobierno nacional la competencia

140 Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales. Op. cit. Artículo 10 k). 141 Ibídem. Artículo 10 e). 142 Ibídem. Artículo 45, b.1. 143 Congreso de la República: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralización. Lima, 2002. Artículo Nº 192, 7. 144 Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales. Op. cit. Artículo 49 f). 145 Ibídem. Artículo 49 g). 146 Ibídem. Artículo 49 h). 147 Ibídem. Artículo 49 l). 148 Congreso de la República: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralización. Lima, 2002. Artículo Nº 195, 5. 149 Congreso de la República: Op. cit. Ley orgánica de municipalidades. 2003. Artículo Nº 42, h). 150 Ibídem.. Artículo Nº 66, 4.4. 151 Ibídem. Artículo Nº 66, 4.5. 152 Real Academia de Española: Diccionario de la lengua española. Vigésima segunda edición. Editorial Espasa. Madrid, 2001. 153 Ajustar, reglar o poner en orden algo. Ajustar el funcionamiento de un sistema a determinados fines. Determinar las reglas o normas a que debe sujetarse alguien o algo.


exclusiva del diseño de políticas nacionales y sectoriales154, mientras que los gobiernos regionales deben definir, normar, dirigir y gestionar sus políticas regionales y ejercer sus funciones generales y específicas en concordancia con las políticas nacionales y sectoriales155. De esta forma, el Ministerio de Salud tiene la atribución de emitir las normas del sector salud (regulación normativa), mientras que los gobiernos regionales les corresponden el ordenamiento operacional (regulación operacional).

De esta forma, el marco legal introduce nuevas reglas de juego en el sector para la provisión de servicios de salud. La aplicación de estas reglas requiere precisar un nuevo modelo de organización y gestión de los servicios de salud. El acápite 2.4 analiza diversas opciones en este sentido.

2.3 La descentralización como cambio institucional

Por lo señalado previamente, como primer aspecto esencial es indispensable distinguir entre:

Estado final de gestión descentralizada, que puede ser definido como la imagen objetivo de gestión descentralizada que se desearía alcanzar, a través de la transformación del modelo del sistema de gobierno vigente en un país y su dimensión espacial,156 sustituyendo un sistema de gobernanza jerárquica y centralizada por otro de gobernanza descentralizada. En este nuevo sistema debe existir una distribución democrática y autonómica del poder, la autoridad y la responsabilidad social y estatal entre los territorios de la nación, devolviéndoles a los ciudadanos y sus representantes la capacidad de decidir sobre sus propias vidas.157,158 Ello representa uno de los derechos ciudadanos fundamentales dentro de un Estado moderno: la democracia es un régimen en el cual los derechos ciudadanos son respetados porque los ciudadanos participan en la deliberación de los asuntos públicos y en la formación democrática de los órganos de poder. Esto implica necesariamente una distribución territorial del poder, es decir, un régimen de democracia territorial en los distintos niveles de gobierno, que actúe como contrapeso a los órganos funcionales clásicos del poder.159,160 Este modelo debe responder a las necesidades históricas y sociales propias de cada país. Debido a que los gobiernos desarrollan un vasto conjunto de funciones en una variedad importante de circunstancias,161 es imposible contar con dos experiencias similares. En la práctica, en la descentralización se entremezclan los aspectos fiscales, institucionales y políticos162, por lo cual el diseño del modelo de gestión descentralizada debe ser formulado cuidadosamente teniendo en consideración estos aspectos.

154 Congreso de la República: Op. cit Ley de bases de la descentralización. 2002. Artículo 26,1a. 155 Congreso de la República: Op. cit. Ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales Nº 27687. 2003. Artículo 4. 156 Guimaraes, Luisa: Modalidades de descentralización en el sector salud y sus contribuciones a la equidad: elementos fundamentales para la formulación de un marco normativo. OPS. Serie Informes Técnicos Nº 76. Washington DC, septiembre, 2001. 157 Dammert, Manuel (2001): Op. cit. 158 Brinkerhoff, Derick y Leighton, Charlotte: Nueva perspectiva para los ejecutores: Descentralización y reforma del sistema de salud. Partners for Health Reformplus. Septiembre de 2002. 159 Ibídem. 160 Dammert, Manuel (2001): Op. cit. 161 World Bank (2000): Op. cit. Chapter 5. 162 Lister, S., and Betley, M.: Approaches to decentralization in developing countries. Capetown, June, 1999.


Proceso de descentralización, constituido por el proceso por el cual se pasa de un sistema centralizado (estado inicial) a otro descentralizado (estado final),163 a través de diversas reformas, cuyos componentes dependerán de cada caso particular y en especial del modelo de gestión descentralizada a alcanzar. Este proceso debe ser conceptuado integralmente, considerando todas las dimensiones que pudieran requerirse, teniendo sentido sólo en la medida en que forme parte de procesos amplios de reforma del estado, con cambios substantivos en sus estructuras institucionales y en las funciones gubernamentales, con el fin de mejorar el desempeño general del gobierno. Estos cambios organizativos pueden implicar la redefinición de los roles de estas entidades y nuevas estructuras administrativas en todos los niveles de gobierno, transformando las relaciones existentes entre los niveles de gobierno, desde un sistema de carácter subordinado a otro de coordinación y cooperación164. Ello puede implicar la necesidad de introducir reformas descentralizadoras, democratizadoras, modernizadoras de la gestión pública y de la estructura del Estado, entre otras.

Conceptuados de esta forma, los procesos nacionales de descentralización representan experiencias únicas165 y complejas, debiendo comprender todos los cambios necesarios para alcanzar el estado final de gestión descentralizada. La transferencia de competencias a los órganos descentralizados sólo constituye uno de los medios, debiéndose agregar: el rediseño de las organizaciones del Estado; la renovación de las relaciones entre las distintas entidades y niveles del Estado, así como entre este último y la ciudadanía166; la apertura de espacios de participación y vigilancia ciudadana; la adecuación normativa y legal de ciertos sectores estatales, etc. En realidad, las capacidades institucionales de los niveles de gobierno y la participación ciudadana son procesos que se construyen y no se adquieren automáticamente por transferencias formales de competencias administrativas. De esta forma, el diseño, la construcción, el desarrollo y la modulación de este proceso de transformación también requieren tener en consideración estos aspectos y el curso de los procesos sociales y políticos de cada país. Estos procesos pueden implicar la fundación de algún nivel de gobierno o la ampliación de su autonomía167.

Esta transición debe estar garantizada por un conjunto de reglas básicas que institucionalice un nuevo balance de poder entre los distintos niveles de gobierno. Estas reglas requieren ser explícitas y razonablemente permanentes, en la medida de generar un escenario común y estable para los distintos actores políticos involucrados en el proceso, quienes debieran preferir su adhesión más que el alejamiento a éstas. No obstante, siempre existirá un margen de negociación y de variación en su interpretación.168,169 De esta forma, los procesos de descentralización deben tener tres aspectos esenciales: i) la descripción y la delimitación de funciones; ii) la definición de prioridades; iii) la disponibilidad de una estructura clara de competencias propias y compartidas. Por otro lado, es importante tener en consideración que en países heterogéneos las capacidades de gestión de los niveles regionales y locales son diferentes; por lo cual, se debe conceptuar el esquema de distribución de competencias como un sistema abierto y flexible, que permita ser actualizado mediante el consenso de los actores. En un sistema descentralizado, el funcionamiento armónico entre los distintos niveles de gobierno requiere un equilibrio entre las

163 Prud'homme, Remy: On the dangers of decentralization. Policy research working paper 1252. The World Bank. Washington D.C., 1994. 164 Guimaraes, Luisa (2001): Op. cit. 165 Ibídem. 166 Ibídem. 167 World Bank (2000): Op. cit. Chapter 5. 168 Ibídem. 169Javed, S.; Perry, G.; Dillinger, W. (1999): Op. cit.


funciones exclusivas de cada uno en su territorio y compartida con otros agentes, en donde todos buscan el logro de objetivos comunes mediante acuerdos.170

Como ya se mencionó, actualmente el Perú se encuentra en un proceso de transición de régimen político. Dicho proceso requiere las siguientes transformaciones, desarrolladas simultánea e interrelacionadamente: a) la democratización del Estado; b) la modernización y reforma del Estado; c) la descentralización política. En este escenario, el proyecto PHRplus conceptuó el proceso de descentralización como un proceso político, técnico y social de largo plazo orientado al reordenamiento institucional del sistema de salud171, es decir, al cambio de sus instituciones y relaciones que lo constituyen. En este sentido, este reordenamiento debiera comprender los tres procesos: descentralización, democratización y modernización y reforma del Estado. Así, la descentralización en salud debería significar la autonomización de las autoridades regionales y locales de salud y los servicios de salud, creando nuevas instituciones de salud, con nuevas reglas de juego que guíen el desempeño de las organizaciones públicas de salud.

Gráfico Nº 1: Componentes del reordenamiento institucional

Por ello, la descentralización en salud debe ser parte de un proceso más amplio de descentralización política y reforma del estado peruano, orientado a la articulación de las políticas sociales en los ámbitos nacional, regional y local, así como a la descentralización de la gestión sectorial y la promoción de la participación social, bajo un enfoque de desarrollo nacional, regional y local. Adicionalmente, la distribución precisa de las competencias entre los diferentes niveles de gobierno debe ser es el punto de partida de un proceso de transferencias de competencias y de rediseño organizacional de los niveles nacional, regional y local. Ello traería como consecuencia la reinvención del gobierno municipal,172 la organización de los gobiernos regionales y la reestructuración del poder ejecutivo. Para lograr estos resultados, es necesario desarrollar tres acciones centrales, las cuales son descritas a continuación y mostradas en el gráfico Nº 2:

Transferir competencias o funciones de gobierno de unos niveles de gobierno a otros, ampliándolas en los niveles descentralizados del Estado.

Rediseñar los niveles de gobierno en salud, adecuando sus organizaciones para la entrega y recepción de las competencias a ser trasferidas, desarrollando sus capacidades para el ejercicio de las que les correspondan, incluyendo aquellas no

170 Guimaraes, Luisa (2001): Op. cit. 171 Ibídem. 172 Castañeda, T.; Fernández, L.: Decentralization in Peru: Issues and recommendations. Banco Mundial. Lima, febrero de 1995.

Proceso deModernización y Reforma del

Estado

Proceso deDemocratización

Proceso deDescentralización

Reordenamiento institucional del

sector salud


ejercidas por ningún nivel de gobierno, pero necesarias para responder efectivamente a las necesidades de salud. A propósito de ello, es sorprendente constatar la exigüidad de consideraciones de índole organizativa en la literatura sobre descentralización.173

Instituir espacios de participación ciudadana, democratizando la gestión pública.

Gráfico Nº 2: Acciones para el reordenamiento institucional

El nuevo ordenamiento institucional del sector salud implica un cambio en el escenario de actores o instancias de decisión involucrados en el sistema, los roles básicos que cada uno cumple y su forma de interrelación. En condiciones organizacionales, la descentralización significa la elección entre diferentes tipos de instituciones públicas en términos de: jurisdicción territorial; el rango de funciones asignadas y su grado de discreción; la forma como son incorporados sus funcionarios decisorios produciendo instituciones que son principalmente de índole político, ejecutivo o burocrático o una combinación de ambos.174

Como ya se mencionó, este reordenamiento institucional del sector salud debe ser conceptuado como parte de un proceso mayor de transformación política del Estado, compuesto a su vez por tres procesos simultáneos de descentralización, democratización y modernización y reforma del aparato estatal. En tal sentido, para lograr resultados adecuados en un proceso de descentralización se considera esencial un apropiado diseño en la distribución de competencias entre los distintos niveles de gobierno, la cual requiere ser elaborada sistemáticamente, empleando un enfoque integral que tome en consideración las múltiples interacciones institucionales de índole política, administrativa y fiscal.175 Este arreglo de distribución de competencias gubernamentales es complejo, pudiéndose dar simultáneamente que un nivel de gobierno opere como agente de otro nivel para determinada función mientras que para otras lo haga autónomamente; no obstante, dicho mapa de competencias es esencial en la medida que precisa la responsabilidad de cada nivel de gobierno. Es indispensable velar por la coherencia de los propósitos y mantener cierta homogeneidad en los procesos, tratando de evitar la fragmentación institucional, la rigidez burocrática y la evasión de responsabilidades.176 Por ello, se requiere precisar un Mapa Concertado de Competencias en Salud (MCC Salud), como marco de

173 Smith, B. C.: Decentralization of health care in developing countries: organizational options. Public Administration and Development, Vol. 17: 399-412. 1997. 174 Ibídem. 175 World Bank (2000): Op. cit. Chapter 5. 176 Guimaraes, Luisa (2001): Op. cit.

GobiernoNacional

GobiernoRegional

GobiernoMunicipal

LOGR LOM

Gobierno Local con políticas que respondan a

necesidades en salud

Gobierno Nacional con políticas que respondan a


Gobierno Regional con políticas que respondan a


Proceso de Transferencias

Proceso de Rediseño Institucional

Proceso de Participación en Salud


distribución de competencias de gestión sanitaria para los gobiernos nacional, regional y local, elaborado concertadamente entre los diversos actores involucrados.

2.4 Los modelos de descentralización local en salud

En primer lugar, es indispensable tener en consideración que la descentralización no constituye una finalidad en sí misma, sino que representa un medio para el logro de determinados objetivos sanitarios, sociales y económicos. Por ello, los objetivos que pueden ser identificados en un proceso de descentralización local de la gestión sanitaria son los siguientes:177

Aumentar la eficacia en la prestación y la utilización de los servicios de salud adaptándose a las condiciones locales, abordando las necesidades de la comunidad e incorporando las preferencias locales en la determinación de la combinación de servicios, para responder a la gran heterogeneidad social, cultural y geográfica del país.

Aumentar la equidad en la prestación de los servicios permitiendo que los grupos pobres y marginados accedan a los proveedores de salud e influyan en la toma de decisiones sobre la combinación de servicios y gastos, contribuyendo a la inclusión social de estos grupos.

Aumentar la participación de la ciudadanía en la prestación de servicios de salud y en la formulación y gestión de las políticas de salud, creando sistemas y procedimientos de participación en la planificación, asignación, supervisión y evaluación, favoreciendo la democratización del Estado.

Mejorar la responsabilidad pública, la transparencia y la legitimidad incorporando la prestación de servicios de salud en los sistemas administrativos locales, con miras a facilitar los niveles de gobernabilidad.

Aumentar la eficiencia y eficacia de la gestión de los servicios de salud, desarrollando modelos integrales de gestión local que aprovechen economías de escala en ciertas áreas claves de gestión y que permitan la adaptación de la gestión a las necesidades regionales y locales, así como un mejor uso de los recursos existentes.

Considerando todo este marco, la clave para un adecuado y armónico proceso de descentralización local de la gestión sanitaria es precisar los modelos institucionales de dicha gestión, es decir, sus arreglos organizativos. Al respecto, ello debe ser conceptuado de una manera comprehensiva, tomando en cuenta todo el conjunto de objetos de competencia y funciones de los distintos niveles de gobierno. Como ya se señaló en la sección de “Rol del gobierno local en el proceso de descentralización”, para las municipalidades existen múltiples objetos de competencia, con respecto a los cuales el marco legal de la descentralización sólo introduce cambios significativos en la función de prestación de servicios públicos de salud dirigidos a las personas. En este sentido, existen diversas ventajas para el ejercicio de determinadas funciones en el ámbito municipal; por su parte, es preferible que otras sean realizadas en el nivel regional. El siguiente cuadro muestra dichas ventajas, así como las actuales limitaciones existentes para dicho ejercicio:

177 Brinkerhoff, Derick y Leighton, Charlotte: Nueva perspectiva para los ejecutores: Descentralización y reforma del sistema de salud. Partners for Health Reformplus. Septiembre de 2002.


Cuadro Nº 8: Ventajas y desventajas para el ejercicio de funciones salud en los niveles regional y local

Nivel de gobierno Ventajas Limitaciones

Gobierno local

Adecuación local de políticas. Planificación, adecuación y control de intervenciones sanitarias y la atención de salud. Prestación de servicios de saneamiento básico y limpieza. Control del medio ambiente local, la salubridad pública, la seguridad del transporte y las zoonosis. La autorización del funcionamiento y seguimiento de servicios de salud públicos y privados, especialmente los de menor nivel de complejidad. Promoción de la vigilancia y participación ciudadana. Vigilancia de derechos en salud. Control de los recursos sanitarios.

La formulación de políticas locales requiere ciertas capacidades técnicas que actualmente son poco desarrolladas. Escasez local de recursos humanos de salud capacitados para la adecuación de las intervenciones sanitarias y la atención de salud. Limitado apoyo a las municipalidades para las inversiones en servicios de saneamiento básico, limpieza, control ambiental, inspección de estándares de calidad de servicios de salud. Normativa de calidad de servicios de salud insuficiente, incoherente y poco actualizada al desarrollo tecnológico de la salud.

Gobierno Regional

La organización de los niveles de atención y la red de servicios de salud. Regulación de servicios de salud públicos y privados. Fiscalización de estándares de calidad de de servicios de salud públicos y privados, especialmente los de mayor nivel de complejidad. Planificar y gestionar la inversión regional en infraestructura, equipamiento e instalación de procesos.

Normativa de organización de servicios públicos de salud insuficiente, incoherente, poco actualizada al desarrollo tecnológico de la salud y poco aplicable por a heterogeneidad y las necesidades de salud del país. Normativa de calidad de servicios de salud insuficiente, incoherente y poco actualizada al desarrollo tecnológico de la salud. Escasez regional de recursos humanos de salud capacitados para la regulación y fiscalización de servicios de salud, así como para la formulación y gestión de proyectos de inversión de salud bajo la lógica de redes de salud.

Como se puede observar en el cuadro anterior, el adecuado desempeño de las funciones de salud por cada uno de los niveles de gobierno requiere construir una sólida relación intergubernamental de cooperación y complementación. Ningún nivel de gobierno puede desarrollar eficazmente sus funciones aisladamente sin la importante participación de los otros. Por ello, es esencial conceptuar la gestión sanitaria como un ámbito compartido de gestión; ello implica la construcción de dichas relaciones intergubernamentales. Al respecto, actualmente las relaciones entre el gobierno nacional y los gobiernos regionales se caracterizan por una relativa tensión entre la dependencia y la autonomía, que progresivamente va evolucionando con la transferencia de competencias a los gobiernos regionales, aunque ello debe implicar también un significativo cambio de rol del MINSA, proceso más incipiente que el anterior. Por otro lado, la relación entre los gobiernos regionales y locales es casi inexistente y de mucha desconfianza; la modificación de dicha situación necesita una estrategia concertada entre ambos niveles de gobierno.

Por ello, la clave para precisar el modelo de descentralización local de salud pasa por definir un modelo de gestión descentralizada de la gestión de los servicios públicos de salud dirigidos a las personas. Al respecto, existen diversas opciones para ello, asumiendo la continuidad del esquema de organización de redes y microrredes. Como ya se mencionó en la citada sección, la lógica de redes introduce explícitamente la necesidad de un nivel de escala mínimo para dos dimensiones de la gestión de los servicios: a) la organización y gestión de las operaciones de prestación de servicios de salud por las microrredes; y, b) la administración de los recursos


sanitarios y el soporte técnico a estas últimas por parte de las redes. Cualquier otra opción que no considere estos niveles mínimos de escala es insostenible económica y socialmente, ello implicaría entregar los establecimientos de salud ubicados en los municipios a su respectivo gobierno local, fragmentando la red de servicios y dispersando los escasos recursos existentes, especialmente en los ámbitos rurales pobres, imposibilitando la consecución de resultados sanitarios. Es evidente que ello conllevaría una serie de problemas en la prestación de servicios: a) agravaría la iniquidad en la distribución de los recursos sanitarios; b) fragmentación de la red asistencial; c) dificultad para la referencia de pacientes a servicios más complejos; d) generación de inversiones improductivas y duplicidad de servicios.

Como ya se mencionó, dicho modelo requiere precisar los arreglos organizativos que se aplicarán tanto para las redes como para las microrredes de salud.

2.4.1 Arreglos institucionales para las redes de salud

Actualmente, en el país los servicios de salud de atención primaria están organizados en redes de salud. La red de salud se define como el “conjunto de establecimientos y servicios de salud, de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolución, interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcional y administrativamente, cuya combinación de recursos y complementariedad de servicios asegura la provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, en función de las necesidades de la población”.178 Estas redes vienen siendo implantadas en el país desde el 2001, pero con un avance muy lento y con una serie de limitaciones: en la práctica la conformación de redes ha quedado en un proceso de delimitación formal sin un correlato directo con la operación y gestión de los servicios de salud179.

El problema principal es que de manera paralela a la constitución formal de las redes de salud coexisten las Unidades Ejecutoras Presupuestales, las cuales gestionan los recursos humanos y presupuestales de los servicios, quedando poco margen de maniobra para la gestión por parte de las gerencias de estas redes. Así mientras que las funciones de conducción o gobierno de los servicios (definir sus políticas institucionales, aprobar sus planes estratégicos y operativos, aprobar sus presupuestos, designar a los responsables de la gestión, evaluar los resultados de su gestión y asegurar la gobernabilidad social) son ejercidas actualmente por los gobiernos regionales y su órgano técnico de salud (DIRESA), las funciones gerenciales son ejercidas por dos instancias: la administración y control de los recursos para la prestación de servicios (recursos económicos, materiales y humanos) por parte de una Unidad Ejecutora Presupuestal; la organización de las operaciones de prestación de servicios por parte de la gerencia de la red de salud. El problema central es que los márgenes para la organización de las operaciones los muy limitados si la gerencia de la red no puede ejercer el control de sus recursos. A estos problemas se agregan dos adicionales: en la mayoría de casos la jurisdicción de las unidades ejecutoras presupuestales no coincide con las redes de salud y en muchos casos los hospitales locales no dependen de estas redes o constituyen unidades ejecutoras presupuestales ellos mismos. El siguiente gráfico muestra estas limitaciones:

178 Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Lineamientos para la conformación de Redes de Salud. Resolución Ministerial Nº 122-2001-SA/DM. Lima, 26 de febrero del 2001. 179 Bardález, Carlos (2003a).


Gráfico Nº 3: Situación actual de gobierno y gestión de redes de salud

Ante esta situación, el proceso de descentralización y su marco legal han introducido nuevas reglas para la organización institucional de la gestión pública en salud. La aplicación de estas reglas requiere precisar un nuevo modelo de organización y gestión de los servicios de salud., definiendo aspectos relacionados con su régimen propiedad y sistemas de gobernabilidad, así como los modelos de gerencia, financiamiento180 y de gestión de los recursos humanos. Al respecto, caben múltiples alternativas en el marco de la legislación sobre descentralización para cada uno de estos aspectos:

El régimen de propiedad de los servicios públicos de salud está referido a qué nivel de gobierno es titular de sus activos fijos. Actualmente, la propiedad de los servicios de salud corresponde a los gobiernos regionales para los establecimientos ubicados en las regiones (hospitales regionales y de nivel II-1, centros y puestos de salud), mientras que aquellos ubicados en el departamento de Lima y la provincia constitucional del Callao pertenecen al Ministerio de Salud. Lamentablemente, el actual marco legal de la descentralización no precisa el régimen de propiedad. No obstante, existe un consenso en el sector que los establecimientos de mayor nivel de complejidad, equivalente al tercer nivel de atención181 (hospitales nacionales –o nivel III-1– y los institutos especializados –o nivel III-2), deben quedar bajo la responsabilidad del MINSA, mientras que los hospitales regionales de nivel II-2 (segundo nivel de atención) deberían estar bajo la propiedad de los gobiernos regionales. Donde no existe consenso es en el régimen de propiedad de los centros de salud (niveles I-3 y I-4), puestos de salud (niveles I-1 y I-2) y hospitales de nivel II-1182; más aún cuando la ley orgánica de municipalidades les asigna la competencia de “gestionar la atención primaria de salud”.

Por su parte, los sistemas de gobernabilidad de los servicios públicos de salud consisten en los roles de los distintos niveles de gobierno y los mecanismos existentes para la conducción estratégica de los servicios de salud. Por ello, uno de los elementos centrales y nudo crítico en la definición del modelo de descentralización en el Perú es este aspecto, sobre la base de la diferenciación de funciones entre los niveles de gobierno y de gestión de servicios, estableciendo roles claramente diferenciados entre los niveles de gobierno y las unidades de gestión de

180 Munar, W.: Informe final de Consultoría. Proyecto Salud y Nutrición Básica. Lima, febrero de 1998. 181 Ministerio de Salud: Norma técnica de categorías de establecimientos del sector salud; Resolución Ministerial Nº 769-2004/ MINSA. Lima, 26 de julio del 2004. 182 Ibídem.

Gobierno de Gobierno de los servicios los servicios

de saludde salud

GestiGestióón o n o administraciadministracióón n operacional de operacional de los servicios los servicios

de saludde salud

RolesRoles Arreglos institucionalesArreglos institucionalesFuncionesFunciones

•Definir políticas institucionales •Aprobar planes estratégicos y operativos •Aprobar presupuestos•Designar a responsables de la gestión•Evaluar resultados de la gestión•Asegurar la gobernabilidad social

•Administrar y controlar los recursos para la prestación de servicios (recursos económicos, materiales y humanos)

•Organizar las operaciones de prestación de servicios

GRGR--DIRESADIRESA

Gerencia de RedGerencia de Red

Unidad Ejecutora

Presupuestal

Hospital local Microrredes


servicios. La conducción estratégica de los servicios de salud comprende la toma de las decisiones claves o estratégicas para la conducción de los servicios; estas decisiones claves están referidas a la aprobación de las políticas, los planes y los presupuestos institucionales, así como a la evaluación de los resultados de la gestión de los servicios y la designación de los responsables de la gestión (ver Cuadro Nº 7). La conducción estratégica no debe incluir las decisiones cotidianas de la administración operacional de los servicios, pues ésta debería constituir una competencia exclusiva de la gerencia, por representar una acción técnico gerencial, más aún teniendo en consideración la complejidad técnica de estas funciones en el ámbito de la salud. En las organizaciones más estructuradas estas decisiones claves son realizadas en instancias especiales de gobierno corporativo, que en las empresas públicas y privadas toma la forma de directorios.

Cuadro Nº 7: Roles de gobierno y gestión de los servicios de salud

Rol esencial Instancia responsable Competencias básicas

Rol de gobierno: Conducción estratégica de los servicios

Órganos de gobierno compartido (Directorios)

Definir políticas institucionales internas Aprobar planes estratégicos y operativos Aprobar presupuestos Designar a los responsables de la gestión Evaluar resultados de la gestión de servicios Asegurar la gobernabilidad social

Rol de gestión de servicios: Administración operacional de los servicios

Gerencia de servicios Organizar las operaciones de prestación de servicios

Administrar y controlar los recursos para la prestación de servicios

De esta forma, el modelo de descentralización para la provisión de servicios de salud requiere sustentarse en la constitución de estas instancias, como sus órganos de gobierno corporativo, encargados de su dirección estratégica. Definitivamente, el ejercicio de la competencia municipal de “gestionar la atención primaria de salud”, establecida en el marco legal, implica necesariamente establecer como mínimo un rol esencial de las municipalidades en la conducción estratégica de los servicios que brinden atención primaria de salud, es decir, del primer nivel de atención. Las opciones existentes en este marco comprenden una conducción exclusiva por parte de las municipalidades o una conducción compartida entre las municipalidades y los gobiernos regionales. Probablemente, la alternativa con mayor viabilidad política, técnica y social para garantizar el sostenimiento y desarrollo de los servicios de salud en el largo plazo sea la segunda opción; además estaría más acorde con la definición de la salud pública como una competencia compartida, garantizando que los niveles de gobierno involucrados participen conjuntamente en la conducción política de los servicios. Adicionalmente, sería conveniente incorporar en estas instancias la participación de la sociedad civil. Este modelo es similar al que se ha venido desarrollando en el proceso de descentralización de Bolivia, que establecía un espacio de concertación de resultados de la gestión de los servicios entre los diferentes actores involucrados en la propiedad y financiamiento de los servicios, mientras otorgaba autonomía de gestión operacional de las redes a su director.183

Por otro lado, el modelo de gerencia de los servicios públicos de salud debe definir su marco de organización y gestión que garantice resultados sanitarios mediante mecanismos de incentivos al desempeño, así como los procesos y procedimientos para la gestión de los recursos financieros, humanos y físicos involucrados en la prestación de dichos servicios. Este modelo debería facilitar

183 World Bank /Human Development Department / Latin America and the Caribbean Region: Bolivia; Health sector reforms in the context of decentralization. June 12, 2003.


la gestión descentralizada de los servicios, garantizando condiciones de eficiencia corporativa y calidad en la provisión de la atención. Como ya se señaló en la sección de “La descentralización en salud”, actualmente la normativa del sub-sector público establece como unidades de gestión de servicios a las direcciones de redes de salud (que incluye los hospitales que brindan atención de salud de mediana y baja complejidad, de nivel II-1, y las microrredes de salud184), así como a los hospitales de nivel de complejidad II-2 (pertenecientes al segundo nivel de atención) y del tercer nivel de atención185 (hospitales nacionales –o nivel III-1– y los institutos especializados –o nivel III-2)186,187. A estas unidades habría que agregar aquellas para la gestión de algunas operaciones que realizan las DIRESA e inclusive el mismo MINSA (farmacias públicas, etc.).

Es importante enfatizar que los distintos tipos de servicios públicos necesitan niveles de escala mínimos que hagan posible sostener los gastos de sus correspondientes unidades de gestión, así como la cobertura poblacional para hacer eficiente el uso de determinados recursos. Coincidentemente con esta premisa, los criterios para la conformación de las redes y microrredes de salud tienen un sustento técnico y consideran principalmente un tamaño poblacional mínimo188 y la accesibilidad de la población a los servicios de salud y de manera secundaria la demarcación político-administrativa, con miras a lograr unidades de gestión eficientes, que articulen eficazmente diversos niveles de complejidad de servicios de salud y que aproveche economías de escala en ciertas áreas claves de gestión. Es decir, consideraciones de índole técnico administrativa que establecen niveles mínimos de descentralización de la gestión más allá de los cuales no es eficiente ni eficaz desarrollar determinadas funciones de gestión. Estas definiciones garantizan la disponibilidad de equipos de gestión para estas instancias en función de la realidad nacional. Así, la delimitación de redes y microrredes de salud realizada durante el año 2003 constituyó 108 redes y 712 microrredes de salud,189 mientras que en el país existen unas 192 provincias y unos 1,800 distritos, los cuales no llegan a tener la población mínima establecida para la constitución de las redes y microrredes de salud.

Con respecto a esta insuficiencia en la dimensión de los municipios en el país, es clarificador señalar que muchos países de Latinoamérica tienen municipios con un promedio poblacional pequeño (por encima de 20,000 habitantes), mientras que el Perú representa el de menor valor (14,778 habitantes)190. Así, en el país los requisitos de población mínima para los municipios provinciales son: 80,000 habitantes para la costa, 30,000 para la sierra y 32,000 para la selva; mientras que para los distritos son 12,000, 3,800 y 4,000 respectivamente191. No obstante, a pesar de que estos requisitos ya de por sí son bajos, la mitad de los distritos existentes en el país no los cumplen192. Esta situación limita de manera importante la posibilidad de proveer determinados

184 Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Lineamientos para la conformación de Redes de Salud. Resolución Ministerial Nº 122-2001-SA/DM. Lima, 26 de febrero del 2001. 185 Ministerio de Salud: Norma técnica de categorías de establecimientos del sector salud; Resolución Ministerial Nº 769-2004/ MINSA. Lima, 26 de julio del 2004. 186 Ministerio de Salud: Reglamento de organización y funciones de Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de Salud; Resolución Ministerial Nº 573-2003-SA-DM. Lima, 23 de mayo del 2003. 187 Poder ejecutivo: Reglamento de la Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud; Decreto Supremo Nº 013-2002-SA. Lima, 16 de noviembre de 2002. 188 En las normas se establece que las Redes de Salud metropolitanas o predominantemente urbanas deben tener una cobertura poblacional entre 250,000 a 500,000 habitantes y en las predominantemente rurales, 100,000 a 250,000 habitantes. Mientras que para las microrredes de salud se fija una población mínima de 10,000 habitantes. 189 Ministerio de Salud: Delimitación de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del Ministerio de Salud. Resolución Ministerial 638-2003-SA/DM. Lima, 9 de junio del 2003. 190Javed, S.; Perry, G.; Dillinger, W.: Beyond the center; Decentralizing the state. The World Bank. Washington, D.C., July 1999. 191 Poder ejecutivo: Reglamento de la ley de demarcación y organización territorial; Decreto Supremo Nº 019-2003-PCM. Lima, 24 de febrero del 2003. 192 Conterno, Elena; Doig, Sandra; y Blanco, Flor: Proceso de descentralización 2005 – abril 2006; Balance y desafíos. PRODES / USAID. Lima, mayo del 2006.


tipos de servicios públicos, en especial los de salud; para los cuales es evidente que su gestión sobre la base de la demarcación político-administrativa no garantiza los criterios técnicos señalados en el párrafo anterior, por lo que es necesario agrupar varios municipios. Por ello, actualmente se puede encontrar una discordancia importante entre los territorios de las redes de salud y de los municipios. En las zonas del interior del país, las redes de salud agrupan varias provincias cuando estas últimas no alcanzan la población mínima establecida. Esta discordancia puede ser resuelta aplicando la misma lógica señalada para los sistemas gobernabilidad, haciendo que los distintos municipios involucrados en una unidad de gestión de determinado servicio público constituyan instancias mancomunadas de gobierno corporativo (directorios), con una representación en función de determinados criterios. Este mecanismo está previsto en el marco legal de la descentralización para los gobiernos locales193. Estas instancias deberían también incluir a representantes directos de la población. Esto podría ser posible en razón de la separación de los roles políticos y técnico-gerenciales de ambas instancias.

En lo referente al financiamiento de los servicios de salud, es indispensable modificar los procesos de gestión financiera que permitan adecuar la programación de los presupuestos a las necesidades regionales y locales, así como flexibilidad en el gasto a través de presupuestos globales. El modelo de financiamiento actual se orienta al funcionamiento de un solo fondo financiero nacional para los costos variables de la atención individual de las personas bajo la forma de un seguro público, con administración central (con la finalidad de garantizar la equidad nacional del financiamiento de la salud), a la par del financiamiento de los costos fijos con los presupuestos regionales.

Finalmente, un tema crucial es la definición del modelo de gestión de recursos humanos en salud. Al respecto, el marco legal no establece algún tipo de parámetro, aunque la experiencia internacional evidencia la dificultad de su descentralización profunda.194 Por ello, es preferible una posición prudente en este tema, planteando un esquema centralizado de regulación de la carrera pública en salud, combinado con un diseño descentralizado de gestión de recursos humanos en los gobiernos regionales, otorgando un manejo desconcentrado en funciones claves para la gestión operacional en las unidades de gestión de servicios de salud (selección, contratación, uso, mantenimiento, desarrollo, control y retiro de personal).

A modo de recapitulación, las opciones existentes para un modelo de gestión local de servicios de las redes de salud son las que se muestran en el cuadro Nº 9. Es importante aclarar que para el caso de ámbitos metropolitanos densamente poblados de las grandes ciudades del país podría existir la posibilidad de una red de salud que tenga un correlato con una o más municipalidades distritales. Esta matriz considera escoger entre diversos esquemas en aspectos relacionados con el régimen de propiedad, los sistemas de gobernabilidad y la gestión de los recursos humanos. Cabe señalar que la opción 1a, la de conducción exclusiva por parte de los gobiernos regionales, no es compatible con el marco legal del proceso de descentralización. Asimismo, puede colegirse que para el funcionamiento del modelo es más importante el sistema de gobernabilidad (conducción de las redes de salud) que el régimen de propiedad de los establecimientos. Por ello, haciendo abstracción del régimen de propiedad, en la práctica existen dos arreglos institucionales posibles para los sistemas de gobierno y gestión de las redes de salud, los cuales son mostrados en el gráfico Nº 4.

193 Congreso de la República: Ley de bases de la descentralización; Ley Nº 27783. Lima, 17 de julio del 2002. Artículo 41. 194 World Bank /Human Development Department / Latin America and the Caribbean Region: Bolivia; Health sector reforms in the context of decentralization. June 12, 2003.


Cuadro Nº 9: Opciones de modelos de gestión local de servicios de redes de salud

Conducción de las redes de salud Opción Régimen de

propiedad Gobierno regional

Municipalidad provincial

Municipalidad distrital Sociedad civil

Gestión de RR. HH.

Opción a: Conducción exclusiva por el gobierno regional

X X

Opción a: Sólo Gob. Regional

Opción b: Conducción compartida por gobierno regional y gobiernos locales 1 Gobierno

regional

X X X X

Opción b: Compartida

GR - GL Opción c: Conducción compartida por gobierno regional y gobiernos locales

X X X X

Opción b: Compartida

GR- GL Opción d: Conducción exclusiva por los gobiernos locales

2 MP: II-1 y I-4 MD: I-1, I-2 y

I-3 X X X

Opción d: Sólo Gob. Locales

De esta forma, las dos opciones básicas de sistemas de gobierno y gestión de redes de salud son: a) gobierno exclusivo por los gobiernos locales, mediante un mecanismo mancomunado entre las municipalidades provinciales y distritales que conforman la red de salud; b) gobierno compartido entre las municipalidades (provinciales y distritales) y el gobierno regional. Cualquiera de las dos opciones requiere ciertos arreglos institucionales que pueden identificarse claramente comparando los gráficos Nº 4 (opciones) y 3 (situación actual). En primer lugar, se necesita constituir la instancia de gobierno corporativo de la red de salud, con la forma de un directorio, en el que participen los niveles de gobierno involucrados, además de representantes de la comunidad y la sociedad civil. Adicionalmente, se precisa dotarla a la red del aparato administrativo y de manejo de recursos públicos, creando o redistribuyendo las unidades ejecutoras. El último arreglo es alinear la dependencia administrativa de los hospitales locales a la gerencia de la red y su unidad ejecutora.

Gráfico Nº 4: Opciones de sistemas de gobierno y gestión de redes de salud


de saludde salud


de saludde salud

RolesRoles FuncionesFunciones

•Definir políticas institucionales •Aprobar planes estratégicos y operativos •Aprobar presupuestos•Designar a responsables de la gestión•Evaluar resultados de la gestión•Asegurar la gobernabilidad social

•Administrar y controlar los recursos para la prestación de servicios (recursos económicos, materiales y humanos)

•Organizar las operaciones de prestación de servicios

M. ProvincialM. Provincial

Gerencia de Red Gerencia de Red Unidad Ejecutora

Presupuestal

Directorio participativo

(*)

M. M. DistritalesDistritales

Hospital local Microrredes(*) Con participaci(*) Con participacióón de representantes de la sociedad civiln de representantes de la sociedad civil



Presupuestal

Directorio participativo

(*)



GRGR

Arreglos institucionalesArreglos institucionales

OOppcciióónn 11:: GGoobbiieerrnnoo mmaannccoommuunnaaddoo eennttrree llaass

mmuunniicciippaalliiddaaddeess pprroovviinncciiaalleess yy ddiissttrriittaalleess

OOppcciióónn 22:: GGoobbiieerrnnoo ccoommppaarrttiiddoo eennttrree llaass mmuunniicciippaalliiddaaddeess yy eell ggoobbiieerrnnoo

rreeggiioonnaall


2.4.2 Arreglos institucionales para las microrredes de salud

Por su parte, la microrred de salud es definida como el “conjunto de establecimientos de salud del primer nivel de atención cuya articulación funcional, según criterios de accesibilidad, ámbito geográfico y epidemiológico, facilita la organización de la prestación de servicios de salud. Constituye la unidad básica de gestión y organización de la prestación de servicios. La agregación de microrredes conformará una red de salud”.195 Es decir que tiene un rol de organización y gestión básica de las operaciones de producción de servicios de salud, empleando para ello los recursos asignados por la red de salud a la cual pertenece.

Para precisar los arreglos institucionales para las microrredes de salud también existen dos opciones posibles. La primera es que sean simplemente unidades desconcentradas de su gerencia de red y la segunda que se constituyan también instancias participativas con intervención de representantes de la comunidad y la sociedad civil, así como de la o las municipalidades distritales que la conforman. Para esta segunda alternativa podría emplearse la normativa existente para los CLAS, haciendo los ajustes indispensables para permitir la participación de los representantes de las municipalidades. Otros cambios necesarios en su normativa están relacionados a los mecanismos de representatividad y los procedimientos de selección de los miembros de la sociedad civil, así como para una mejor precisión de las funciones de los comités, para asuman responsabilidades más relevantes de conducción que de cogestión operacional, como es la situación actual. El gráfico Nº 5 muestra estas dos opciones posibles:

Gráfico Nº 5: Opciones de sistemas de gobierno y gestión de microrredes de salud

Para cualquiera de las dos opciones se necesita efectuar arreglos institucionales referidos a asignarle a las microrredes de salud la responsabilidad administrativa de todos los establecimientos y recursos existentes en su interior, ya que en la actualidad generalmente no la tiene. Ello implica convertir a todos los recursos humanos, materiales y financieros en recursos a ser gestionados por la gerencia de la microrred y no de un establecimiento en particular; para ello se requiere revisar todos los procesos de gestión actualmente existentes. Finalmente, para la segunda alternativa es esencial efectuar los arreglos correspondientes de constitución, para los casos en que no existan, además de la adecuación a la delimitación de las microrredes cuando sí haya actualmente CLAS.

195 Ministerio de Salud / DGSP (2001): Op. cit. Lineamientos para la conformación de Redes de Salud.


de saludde salud


de saludde salud

RolesRoles Arreglo institucional 2Arreglo institucional 2Arreglo institucional 1Arreglo institucional 1


Directorio participativo (*)





Presupuestal

Directorio participativo (*)



GRGRGRGR

CLAS (*)


Presupuestal

(*) Con participaci(*) Con participacióón de representantes de la sociedad civiln de representantes de la sociedad civil

GRGRGRGR

Microrredes CLAS

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