DESC Réanimation médicale Bordeaux, Mars 2009 · • HTAP d’origine indéterminée • Signes extra-pulmonaires – Néphrite interstitielle aiguë, ... Des aspects radiologiques

Pneumopathies médicamenteuses

Stanislas FAGUERDESC Réanimation médicale

Bordeaux, Mars 2009

• 3 % des pneumopathies interstitielles• Fréquence variable

• 1/100.000 pour la Nitrofurantoine • 1 - 2% Amiodarone • > 40% chimiothérapie (BCNU)• Facteurs aggravants : radiothérapie, BPCO

• Evolution de l’épidémiologie• Disparition : anti-HTA (hexamethonium…)• Stabilité : amiodarone, PFC• Emergence : antiTNFα, sirolimus

• Gravité variable• 0 - 40% de mortalité (MTX, chimiotherapies)

Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms

• Evolution par palier :– Fièvre, érythème papulo-pustuleux– Cytopénies, hépatite, néphrite, myocardite– Hyperéosinophilie ≈ 30%– Pneumopathie interstitielle ≈ 10%

• Anticonvulsivant (Carbamazepine)• Sulfonamides (Allopurinol)

Pneumopathies médicamenteuses

Aiguës Sub-aiguës / chroniques

Isolées Syndromique

-DRESS-Vascularite-Maladie veino-occlusive

• Agression oxydative par ingestion chronique– Dose et âge dépendante

• Effet cytotoxique direct sur les cellules endothéliales des capillaires alvéolaires

• Accumulation de phospholipides intracellulaires

• Réaction de type immunologique– Contact antérieur avec l’allergène

Mécanismes physiopathologiques

1. Quand y penser ?

2. Comment faire le diagnostic ?

3. Comment traiter ?

Quand y penser ?

• Des signes cliniques non spécifiques

– Fièvre– Toux sèche– Dyspnée – Hypoxie– +/- Crépitants pulmonaires– +/- pleurésie associée

Quand y penser ?

• Pneumopathie interstitielle– Avec ou sans fibrose pulmonaire…– Avec ou sans composante alvéolaire…

• Médicament inducteur / antécédents

• HTAP d’origine indéterminée

• Signes extra-pulmonaires– Néphrite interstitielle aiguë, hépatite…– Vascularite (purpura, glomérulopathie, polyarthrite)– Hyperéosinophilie (20 – 30%)

Toujours …

Dg différentiels

• Maladie de Churg et Strauss• Hyperéosinophilie• Fièvre, syndrome inflammatoire• « Asthme » récent, infiltrats pulmonaire • Vascularite rénale, cutanée, neurologique

• Microangiopathie thrombotique

• Sarcoïdose

Quels outils diagnostiques?

Biopsie pulmonaire (TB / TP)Imagerie (RT – TDM)

LBA

Pn. Interstitielle lymphocytaire non spécifique

Pn. à Eosinophile

Pn. d’hypersensibilité

Hémorragie alvéolaire

Vascularite

Pn. Interstitielle desquamative avec œdème alvéolaire

Bronchiolite oblitérante avec pneumonie en voie d’organisation (BOOP)

Fibrose

Des aspects histo-pathologiques variables mais souvent intriqués

Place de la biopsie pulmonaire

Critères histo-pathologiques• ne sont plus considérées comme indispensables au diagnostic

BOOP HIA

Des aspects radiologiques variables mais souvent intriqués

Pneumopathieà la Minocycline

Hypersensibilité (pseudo-nodulaire)

À éosinophiles

Des aspects radiologiques variables mais souvent intriqués

Pneumopathie à Eosinophiles

Des aspects radiologiques non spécifiques

Pneumopathie granulomateuse aiguë au Methotrexate(Indépendante de la dose et de la durée d’exposition)

Des aspects radiologiques non spécifiques

Pneumopathie sub-aiguë au Methotrexate(plages de condensation alvéolaires)

« Poumon de chimiothérapie »

Pendant / rapidement après une chimiothérapieBleomycine, alkylants, BCNU, ATRA, antiTNFα, imatinib, IL2

Œdème pulmonaireFibrose rapidement évolutive

Dg ≠ : OAP, Sd de fuite capillaire, infection opportuniste

Fibrose pulmonaire

• Prédominance aux bases• Rayons de miel• Opacités rétractiles

Dg différentiels : Intérêt du LBALBA Normal :

• 100 à 200 x103 ¢/mL• 80 – 90% macrophages• 10 – 12% lymphocytes• < 2% de PNN• < 1% de PNEo

Critères biologiques• LBA: hypercellularité++

o PNNeutro: oédème lésionnel, pneumopathie fibrosanteo PNÉosino: agents anti-infectieux, AINSo Alvéolite lymphocytaire: ↑sous population CD8, présence

de mastocytes++o Alvéolite panachée

• LBA séquentiel

Dg différentiels : Intérêt du LBA

Critères diagnostiques

• Identification du médicament– Inputabilité extrinsèque– Inputabilité intrinsèque

• Caractéristiques– Cliniques– Radiologiques– Biologiques (sang, LBA)

• Diagnostic d’exclusion

Evolution – Thérapeutique

• Pneumopathies à Eosinophiles (Minocycline, AINS)– Régression rapide après arrêt du médicament +/- corticothérapie

• Pneumopathie d’hypersensibilité (Méthotrexate)– Corticosensible

• Pneumopathies fibrosantes – Chronique (Bléomycine, Busulfan) : mime les fibroses idiopathiques– Aiguë : peu corticosensible

• Pneumopathie à la cordarone– Formes variables– Régression lente après arrêt du médicament +/- corticothérapie

Evolution – Thérapeutique

3ème mois

Pneumopathie à l’Amiodarone

Une forme particulière : le TRALI

• Critères diagnostics :– ALI :

• Infiltrats alvéolaires bilatéraux• PaO2/FiO2 < 300 mmHg• Absence d’IVG

– Absence d’ALI avant la transfusion– Début dans les 6 heures suivant

la transfusion– Diagnostic d’élimination

• Forme classique:– Apparition en 2-6 heures– Fièvre– Ac anti-PNN– Résolution complète en 48-96h– Mortalité 5-10%

Quel message?

Pneumopathie médicamenteuse :– pathologie rare mais grave en l’absence d’arrêt du

traitement en cause– de diagnostic difficile : faisceau d’arguments positifs

et surtout négatifs– intérêt des stéroïdes dans certaines formes– déclaration en pharmacovigilance

www.pneumotox.com