1 Desarrollo e implementación de un protocolo de sedación, analgesia y control de delirio en UCI. Algoritmos de decisión y tratamiento Autoras: Grupo de Trabajo de Analgesia, Sedación y Delirio Carrilero López, Carmen Castillo Lag, Dolores García Vitoria, Juana López Sánchez, Isabel Prado Mira, Ángela Rojano Ibañez, Verónica Ruiz-Escribano Taravilla, Elena Tornero Sánchez, Lucía Protocolo realizado: ENERO 2014 Próxima revisión: 2017
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Desarrollo e implementación de un protocolo de … · Para el dolor neuropático, asociar Gabapentina o Carbamazepina. 6 Evaluar el nivel de analgesia en las siguientes horas. 3.
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1
Desarrollo e
implementación de un
protocolo de sedación,
analgesia y control de
delirio en UCI.
Algoritmos de decisión y
tratamiento
Autoras:
Grupo de Trabajo de Analgesia, Sedación y Delirio
Carrilero López, Carmen
Castillo Lag, Dolores
García Vitoria, Juana
López Sánchez, Isabel
Prado Mira, Ángela
Rojano Ibañez, Verónica
Ruiz-Escribano Taravilla, Elena
Tornero Sánchez, Lucía
Protocolo realizado: ENERO 2014 Próxima revisión: 2017
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Algoritmo general.
¿Nivel de sedación objetivo?
RASS -3/ -5
Objetivo diario de sedación
Sedación Dinámica/ Sedación Secuencial
RASS -1/ -2 CAM-ICU
ANALGESIA
SEDACIÓN DELIRIO
Aproximación diaria al paciente crítico
¿Nivel de analgesia conseguido <4?
consciente inconsciente/ VMI
EVA ESCID
NO
Intensificar
analgesia
negativa positiva
Tratamiento
farmacológico
y no
farmacológico
del delirio
Reevaluación
Diaria y
Detección
factores de
riesgo
SI
SINO
ajuste
*BNM si precisa
3
1. Analgesia.
- El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable
relacionada con daño a los tejidos, ya sea real, potencial o descrita por el
paciente como relacionada con dicho daño.
- Valoración: a través de las escalas al menos una vez por turno, antes y
después de cada uno de los procedimientos, de todos los pacientes mediante
preguntas a la familia, al cuidador o al propio paciente sobre la presencia de
dolor, molestias o malestar. Grado de recomendación C .
- Los siguientes parámetros se incluyen en las valoraciones periódicas del dolor.
Grado de recomendación = C
o Intensidad del dolor actual, calidad y localización.
o Grado de alivio del dolor conseguido – respuesta (disminución según la
escala de intensidad del dolor).
o Los efectos adversos de la medicación para el tratamiento del dolor
(náuseas, estreñimiento).
o El nivel de sedación.
- Se debe valorar de forma inmediata todo dolor intenso e inesperado,
especialmente si se trata de un dolor repentino o asociado con alteraciones de las
constantes vitales, tales como la hipotensión, la taquicardia o la fiebre Grado de
recomendación = C
- Escalas: herramienta sistemática y validada para valorar la intensidad del dolor,
usando la escala EVA y la escala ESCID. Grado de recomendación = A
Escala visual analógica (EVA): paciente despierto y comunicativo
- Comunicación al equipo interdisciplinar de los resultados de la valoración del
dolor, el alivio o la ausencia de éste, obtenido con el tratamiento, los objetivos
que el paciente espera alcanzar con dicho tratamiento y los efectos que el dolor
causa en el enfermo, mediante la descripción de los parámetros obtenidos con
una herramienta de valoración estructurada. Grado de recomendación C
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Escala conductual (ESCID): paciente sedados/ intubados en ventilación mecánica
invasiva, no comunicativos.
0 1 2 Puntuación
parcial
Musculatura
facial Relajada
En tensión, ceño
fruncido/gesto de dolor
Ceño fruncido de
forma
habitual/dientes
apretados
“Tranquilidad”
Tranquilo,
relajado,
movimientos
normales
Movimientos
ocasionales de inquietud
y/o posición
Movimientos
frecuentes,
incluyendo cabeza o
extremidades
Tono Muscular Normal Aumentado. Flexión de
dedos de manos y/o pies Rígido
Adaptación a
VM
Tolerando
VM Tose, pero tolera VM
Lucha con el
respirador
Confortabilidad Confortable,
tranquilo
Se tranquiliza al tacto
y/o a la voz. Fácil de
distraer
Difícil de confortar al
tacto o hablándole
Puntuación
total: 10
0: No dolor
1-3:
dolor leve-
moderado
4-6:
dolor moderado-grave
>6:
dolor muy intenso
Considerar otras posibles causas
- Hay que asegurarse de que la elección de analgésicos se adapta a cada persona,
teniendo en cuenta el tipo de dolor (agudo o crónico, irruptivo, nociceptivo,
neuropático,…), la intensidad del dolor, los factores que influyen en la toxicidad
del analgésico (la edad, enfermedad…), el estado general de salud, los
problemas concomitantes de salud, la respuesta a la medicación previa o actual,
los costes para el paciente, la familia y el lugar donde se realizan los cuidados.
Grado de recomendación = A
- Debemos anticiparnos al dolor que pueda aparecer durante ciertos
procedimientos y combinar las estrategias farmacológicas y no farmacológicas
como medida preventiva. Grado de recomendación = C
- Tratamientos propuestos:
1. ANALGESIA PREVENTIVA O ANTICIPADA:
2. ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO SIN INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL NI VMI.
3. ANALGESIA EN PACIENTE SEDADO, INTUBADO EN
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
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1. ANALGESIA PREVENTIVA O ANTICIPADA:
PREMEDICACIÓN ANTES DE LOS PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
HABITUALES DEL CUIDADO DEL PACIENTE CRÍTICO (limpieza cavidad
oral, retirada/recolocación del TOT y aspiraciones, aseo, cura diaria, cambios
posturales, movilización al sillón)
Evaluar el nivel de dolor previo al procedimiento (Escalas validadas)
Seleccionar el opioide a utilizar:
Cloruro mórfico, en bolo de 2-4 mg sc o iv, incrementando según respuesta
Fentanilo, en bolo de 25-50 ug (0,5 a 1 ml) iv
Sevoflurano tópico: irrigación directa sobre heridas en el momento de la
limpieza y cura. Efecto inmediato analgésico potente además de antimicrobiano
in vitro.
Remifentanilo, no se administran bolos; uso en perfusión continua (p.c.) 1,5-6
mcg/Kg/h iv, con dosis de mantenimiento desde 0,1-0,15 mcg/Kg/min iv. (por
ejemplo en curas de heridas quirúrgicas amplias, con necesidad de arrastre y
desbridamiento diario, ajuste cada 2-5´con dosis máxima 0,74 ug/Kg/min).
Esperar el tiempo necesario de inicio de acción antes de comenzar (1 a 5´)
Evaluar el nivel de analgesia posterior a la manipulación/procedimiento.
2. ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO SIN INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL NI VMI:
Evaluar el nivel de dolor previo
Tratamiento analgésico no farmacológico: técnicas de relajación, musicoterapia,
-Si el paciente presenta ansiedad o está combativo, trataremos las causas
potencialmente reversibles y evaluación del nivel de conciencia y escala del delirio.
-Utilizaremos fármacos analgésicos, sedantes y neurolépticos con bajo riesgo de
producir depresión respiratoria y efectos adversos hemodinámicamente graves (1C),
evitando las sujeciones en lo posible.
Tratamiento farmacológico, seleccionando el fármaco a utilizar:
Opioides: Cloruro mórfico (en bolo de 2-4 mg sc o iv) o Fentanilo, (en bolo de
25-50 ug (0,5 a 1 ml) iv) si la intensidad del dolor es elevada. Tramadol o
codeína vo.
Paracetamol (oral/ iv), ibuprofeno iv/ oral), metamizol (iv) en asociación con los
opioides para disminuir la necesidad de éstos cuando el dolor se controle
adecuadamente, evitando efectos adversos.
Para el dolor neuropático, asociar Gabapentina o Carbamazepina.
6
Evaluar el nivel de analgesia en las siguientes horas.
3. ANALGESIA EN PACIENTE SEDADO, INTUBADO EN
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA:
Estimar la duración prevista de la ventilación mecánica:
Ventilación mecánica estimada de corta duración (< 72 horas):
Fentanilo iv en bolos 50-100 mcg (1-2ml) repetidos cada 2-4 horas o si
existe dolor intermitente
Morfina en bolos 3-5mg sc o iv repetidos cada 3-4 horas, si no existe
insuficiencia renal.
Nolotil cada 6-8h ó en p.c. hasta 8g en 250 SSF 0,9% para 24 horas (10
ml/h)
Dexmedetomidina: Asociado a otros analgésicos. Dosis de 0.7-1.4
mcg/Kg/h, con inicio de acción sedante a los 15 min y pico a la hora,
obteniendo un fácil despertar a la estimulación (sedación cooperativa)
Ventilación mecánica prolongada (> 72 horas):
Fentanilo en p.c. a 1-2 ml/h (50 – 100ug/h)
Morfina 40 mg en 100 ml Suero salino 0,9% p.c como alternativa si no
existe insuficiencia renal
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS Y DOSIS A UTILIZAR EN
ANALGÉSICOS OPIOIDES, NO OPIOIDES O FÁRMACOS COADYUVANTES
PARA EL CONTROL DEL DOLOR.
Fármaco Inicio de
acción Dosis intermitente Dosis de perfusión iv Efectos adversos y Contraindicaciones
Opiodes
Fentanilo
(Fentanest®)
(150ug=3ml)
1-2 min 25-50 ug/ 0,5-1h
(0,35-0,5ug/Kg iv
cada 0,5-1 h)
0,7-10 ug/Kg/h -Hipotensión (menos que con morfina)
-Acumulación en el fallo hepático
-Parada respiratoria
Morfina
(10mg=1ml)
5-10 min 2-4 mg iv cada 1-2 h 0,5-3 mg/h -Acumulación con fallo hepático o renal
-Contraindicado BAV 2º/3º grado, hipotensión,
asmáticos
Remifentanilo
(Ultiva®)
(5mg/50ml)
1-3 min NO BOLOS
0,1-0,15 ug/Kg/min
3-6 ug/Kg/h iv
0,05-0,1 ug/Kg/min iv
-Usar IMC si obesidad para ajustar dosis
-Vigilar apneas en respiración espontánea
Codeína 15-20 min 30mg/4-6h NO -Estreñimiento, somnolencia, depresión resp
-No usar en fallo renal o hepático
Tramadol 15-20 min 50-100mg/6-8h NO -Efectos adversos GI menores que con morfina
Meperidina
(Dolantina®)
5 min 1-1,5 mg/Kg/h /3-4h 0,5-1 mg/Kg/h -Acumulación-> Neurotoxicidad.
-Hipotensión
-Efecto anticolinérgico
NO recomendado en el crítico
7
No opiodes
Ketamina
(50mg por ml)
30-40 seg 0,1-0,5 mg/Kg iv 0,5-1 mg/Kg/h -Alucinaciones y otros trastornos psiquiátricos
Paracetamol
oral
IV
30-60 min
5-10 min
325mg-1 g c/ 4-6 h
500mg cada 4h
1000mg cada 6h
500mg-1g cada 4-6h
máximo 4 g al día
-contraindicado en pacientes con disfunción hepática