DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de …ancien.cofemer.fr/UserFiles/File/12MIMartinet.pdf · 2011-04-19 · DES : Médecine physique et de réadaptation
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INSTITUT REGIONAL DE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
NANCY
1. les genouillères du petit appareillage
• Les orthèses d ’immobilisation– urgence post-traumatique ou post-
opératoire
– rectitude ou avec une trentaine de degrés de flexion
• Les genouillères élastiques simples
– dimensions, qualité tissu
– dispositif péri-rotulien
• Les genouillères articulées– tissu élastique ou non, armature
latérale
– Appui/contre appui, articulation : de tout type
2. Les genouillères dite « pour genou
ligamentaire du sportif »
Fonction de prévention
• Le patient est demandeur
• l’usage est occasionnel
• Type– orthèse cruro-jambière
– de série ou sur moulage
– avec ou sans sangles (maintien et tension « ligamentaire »)
• Cahier des charges :– amplitudes importantes exigées
– précision du positionnement
– non traumatisante (gaines de protection et d’adhérence en néoprène)
– articulation polycentrique
• Genouillère de série (petit appareillage)
– mesures de circonférence de la jambe et de la cuisse
– multiples orthèses depuis matériau élastique jusqu’à
orthèse avec montants avec embrasses plastique et
quatre points de levier
• Genouillère sur moulage (grand appareillage)
– Type GII.
– articulation recuite après façonnage
– choix de l’articulation soit interne, soit externe
– souvent une articulation unilatérale
– partie pédieuse possible (GII KAFO)
2 types de genouillère pour sportif
3. Orthèses de membre inférieur pour la
marche
Fonction de suppléance et/ou de correction
– le plus souvent à un stade d’échec et de séquelles,
– souvent indispensable à la marche,
– usage constant
Réticence initiale toujours volumineuse, lourde et peu esthétique
chaussures à lacet, compensation hauteur CL
En pratique - Si douleur soulagée :
= Orthèse rapidement adoptée
- Si pas de douleur ou douleur mal soulagée :
= apporter la justification biomécanique
Orthèses de membre inférieur pour la marche
• Bien cerner les attentes
• Arguments :– Contrainte mécanique importante
– Ajustée sur le membre inférieur
– Adaptée dans les chaussures du commerce
• Aboutir rapidement
• Veiller à :
– Ajustage précis, service après-vente…
– Rééducation
• Satisfaction importante
3 questions
• La taille de l’orthèse ?
• Le type de genou ?
• Les extrémités ?
– supérieure
– inférieure
• Taille de l’orthèse / forme membre– cruro-pédieuse ou cruro-talonnière
– cruro-jambière• Exceptionnellement
• Cas de déviation frontale
• Articulation du genou– articulation interne ou externe ou 2
– articulation mono ou polycentrique
– articulation à verrou, libre ou à crémaillère
– secteurs de mobilité libres ou réduits
– axes d’articulation antériorisés ou postériorisés
– rappels élastiques ou non
Articulation du genou
verrou : type de pièces
• Verrou à coulisseaux dit « canadien »
– Blocage manuel
– Déblocage manuel
– Possibilités d’adaptation• dans la journée
• dans l’évolution
• Verrou de Hoffa
– Blocage automatique
– Déblocage
• Manuel
direct ou par sangle
• Si le genou permet une marche « genou libre »– Soit une articulation avec un verrou à coulisseaux dit « canadien »
débloqué manuellement
– Soit une articulation à verrouillage automatique à la phase d’appui
• sur la position du membre inférieur (Basco de Proteor)
• sur les mouvements de la cheville (OttoBock)
• Si le genou doit être verrouillé pour permettre la marche– Soit verrou de Hoffa
• se bloque une fois pour toutes, à l’attaque franche du talon
• se débloque pour se mettre assis
– manuellement (aidé éventuellement par une tirette latérale)
– ou automatiquement avec une sangle (rebord de chaise)
– Soit verrou à coulisseaux dit « canadien »
• Se bloque et se débloque manuellement (aidé éventuellement par une tirette latérale)
– Soit blocage automatique par crémaillère • Se bloque au niveau du maximum d’extension de genou atteint
Articulation du genou : marche libre ou verrouillée
Articulation du genou : situations
pratiques de verrouillage
• Douleurs intenses à la marche : blocage– Genou verrou canadien
– Genou verrou Hoffa (personnes âgées)
• Faiblesse du verrouillage quadricipital– recurvatum tolérable et postériorisation de l’articulation
– genou à verrouillage automatique à la phase d’appui
– blocage
• Paralysie des Fléchisseurs et Extenseurs : genou dit « ballant » : blocage– Genou verrou canadien
– Genou verrou Hoffa (personnes âgées)
• Certaines déformations irréductibles
une déformation et/ou une laxité dans
le plan frontal
• Instabilité lors de l’extension active de genou– aggravation inéluctable
– toujours deux montants : interne et externe
– position moulage ? (priorité au recentrage de la ligne de charge)
– si déformation, analyser sa réductibilité• si réductible, articulation de genou libre possible, recentrer la
ligne de charge
• si irréductible, marche avec genou verrouillé (ex : arthrose évoluée, séquelles post-traumatiques)
• Pas d’instabilité frontale lors de l’extension– Indication moins formelle
– Articulation libreCo
nd
uit
e à
ten
ir f
ace à
…
Après chirurgie de ré-axation une orthèse reste très
souvent nécessaire car une instabilité frontale persiste !!
Co
nd
uit
e à
ten
ir f
ace à
…
une laxité dans le plan
sagittal
• Si le recurvatum est indispensable à la marche, alors…– il va s’aggraver.
– but : limiter le recurvatum et le conserver partiellement
– articulations postériorisées par rapport à l’axe articulaire du genou.
– Usage de butées réglables ou non
– Attention : si on diminue l’équin de pied, on augmente le recurvatum de genou.
• Si le recurvatum est non indispensable et réductible,alors le corriger
Co
nd
uit
e à
ten
ir f
ace à
…
Déterminer la fréquence du dérobement
Tester le quadriceps
Observer la phase d’appui
une déformation en rotation dans le plan
horizontal (cal vicieux)
• Situation difficile à appareiller surtout si la rotation se situe au dessus du genou
• Difficultés et solutions d’appareillage– Axe non transversal lors de la flexion : articulations interne et
externe du genou fonctionnent de façon différente (torsion)
– Pour conserver donc une flexion libre de genou dans ce cas, il faut aligner l’articulation interne et externe différemment, ce qui entraîne une orthèse fragile.
– le plus souvent, verrou de genou nécessaire : permet rarement la flexion en position assise ou la limite sévèrement.
• Discuter la chirurgie de ré-axationCo
nd
uit
e à
ten
ir f
ace à
…
une indication de
restriction d’amplitudes
• limitations personnalisées de flexion ou d’extension (jusqu’au verrouillage)
• butées réglables à ajuster au cours de la rééducation (selon inflammation, douleur, cicatrisation…)
Co
nd
uit
e à
ten
ir f
ace à
…
- secteurs douloureux
- restrictions d’amplitudes
- récupération d’amplitudes
un déséquilibre musculaire
• Atteinte des Ischiojambiers et quadriceps– le plus souvent un genou à verrou est nécessaire
• Atteinte isolée du Quadriceps – soit un rappel d’extension dans les articulations
– soit un rappel élastique par sangle ou tracteur
– soit une postériorisation de l’axe créant un faux recurvatum
– soit un genou à verrouillage automatique à la phase d’appui et déverrouillage automatique
• Selon la position du tibia (Basko Protéor)– Tibia vers arrière : blocage, vers avant : déblocage)
– Avoir de bons fessiers (attaque du talon)
– Flexum de genou ne dépassant pas 10°
• Selon les mouvements de la cheville (OttoBock)Co
nd
uit
e à
ten
ir f
ace à
…
Décharge du membre inférieur
• Dans le cas d’une décharge du membre inférieur– appui ischiatique
• Pas de décharge stricte possible
• Pas de contrôle de la rotation
– étrier (pied dans le vide)
• Dans le cas d’une décharge ne concernant que la jambe et le pied– botte bivalve avec appui sur plateau tibiaux et
tendon rotulien
– sur moulage (résines, thermoformables...)
– souvent semelles de marche intégrées
L’extrémité supérieure
– adjoindre un corset
• Stabilise le plan frontal
• Alternative : la canne…
– articulation de hanche qui
permettra la position assise
Dans le cas d’une insuffisance musculaire
haute
L’extrémité inférieure
• Elle est essentielle car elle permet de bien positionner l’axe de rotation de l’orthèse au niveau de l’articulation de genou.
• Parfois cruro-talonnière– si problème de genou isolé
– Permet de conserver une flexion/extension active de cheville
– évite la chute de l’orthèse vers le bas
– stabilise la cheville latéralement
• Souvent cruropédieuse (notamment si atteinte des releveurs et ou déformation du pied)
L’extrémité inférieure
• Si paralysie des releveurs isolée : – cruro-pédieuse avec articulation de cheville (indispensable si genou
bloqué en extension)
– Solutions techniques :
• articulations de cheville avec releveur incorporé (non esthétiques et encombrantes).
• articulation plat sur plat fabriquée spécialement par l’orthoprothésiste
• articulation de type GILETTE (élasticité du matériau)
• releveur par sangle
• releveur dans les articulations avec un rappel élastique
– chaussures à lacets
– semelle controlatérale pour l’équilibre du bassin
• Si paralysie des releveurs et du triceps : – cruropédieuse sans articulation de cheville
– Souplesse de cheville dans le matériau
L’extrémité inférieure
• Si déformations du pied (moulage en charge)– valgus ou varus du pied à corriger
• Après éventuelle correction du genou
– équin non réductible : toujours respecter cet équin sinon on entraîne un recurvatum de genou
• Si raccourcissements– mise en équin du pied
– compensation dans chaussure • <2cm sinon déchaussage !
• Favorise équin
– compensation sous la chaussure
Règle : bien juger du besoin de recurvatum
de genou et conserver alors ± d’équin
Quelques éléments pratiques
• bas de contention – sur mesure, sans fermeture (à défaut fermeture éclair)
– quelques jours de port avant de réaliser le moulage sur le bas.
• capitonnage– difficultés de lavage
• gouttières ou embrasses – la gouttière répartit les pressions mais entraîne des
transpirations exagérées...
– les embrases concentrent les pressions (troubles vasculaires, notamment veineux ou des plaies)
• sangles– largeur et position
• montant interne– attention en cas d’incontinence urinaire…
• Matériaux : débuter par du modifiable
– L’acier est plus solide et plus lourd.
– Le dural est plus léger et rectifiable.
– Le carbone est encore plus léger mais non rectifiable.
– Thermoformables, stratifiées, cuir..
• Appuis, contre appuis, force de stabilisation– nombre d’embrasses, leur position
– appui antérieur sur le tibia (si marche en flexum de genou)
– fronde de genou
– coque condylienne interne ou externe
– vis de réglage pour compenser le valgus ou le varus (GII KAFO)
4. Orthèses releveurs de pied
• de série– Finlandais (Jousto)
– Américain (Houston)
• sur moulage– Saint Genis-Laval
– Gondreville
– Carbone
• dans des chaussures du commerce à lacets
• Alternatives : la chaussure orthopédique avec releveur intégré +/- tuteur postérieur
releveur type finlandais
JOUSTO
• tuteur interne
• ressort à lame permettant une restitution vers la flexion dorsale lors de la phase d’oscillation
• Ne peut être utiliser en cas de déformation importante (raideur articulaire, spasticité importante)
releveur américain
HOUSTON
• Houston : – thermoplastique (polypropylène)
– post-formage possible, 4 tailles
– non articulé, postérieur,
– il bloque la cheville à 90° et gêne notamment dans la descente d’escaliers ou lors des accroupissements répétés (casse alors facilement)
• une variante du Houston : le Teufel– en ortholen
– utile essentiellement dans les atteintes flasques, sans déformations car il contrôle peu l’arrière pied en varus
Les releveurs sur moulage
• Orthèse de St Genis Laval :– mat interne articulé
– butée de limitation en flexion plantaire
– limiter la flexion plantaire et corriger le recurvatum de genou
– particulièrement conseillée chez les hémiplégiques
• Orthèse-releveur de Gondreville– Articulation de cheville (plat sur plat, gilette…)
– 2 tracteurs élastiques croisés, réglables
– Conseillé dans les paralysies des releveurs avec déformation et/ou instabilité
– Terrain accidenté
• Avantage d’une articulation – Accroupissement, escaliers, pentes…
Autres releveurs sur moulage
• orthèses mollet-plante (AFO)
– en plastique, renforcé par du carbone
– totalement en carbone pré-imprégné
• Avantages : efficacité, aide à la propulsion, léger, appui plantaire
personnalisé
• Inconvénient : plat coupant arrière des chaussures