DERMATOLOSKA FARMAKOLOGIJA.pdf

8/10/2019 DERMATOLOSKA FARMAKOLOGIJA.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/dermatoloska-farmakologijapdf 1/7

DERMATOLOŠKAFARMAKOLOGIJA

Doc. dr Miroslav SavićInstitut za farmakologiju

Farmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu

Anatomija kože

Folikul dlake

Stratum corneum

Epidermis

Dermis

Potkožno tkivo

Matriks dlake

Ekkrine znojne žlezde

Lojne žlezde

(0.8mm – 0.006mm)

(3 – 5mm)

Putevi transportakroz SC

Penetracija – ulazak supstance u određeni organ ili tkivo

Permeacija – penetracija kroz jedan sloj u naredni, kojise i strukturno i funkcionalno razlikuje od prethodnog

Apsorpcija – preuzimanje supstance u vaskularni sistemKoža i ciljna mesta za dejstvo lekova u koži

Epidermis

Dermis

Stratumcorneum

Keratolitici

Antifungalni lekovi

Antipsorijatici

Antivirotici

Površinski svrab i bol

Antiinflamatorno

- Ekcem

-Dermatitis

Kalcipotrien kod psorijaze

Anti-akne

U dermatologiji se koriste i lekovi za sistemsku primenu:Sistemski retinoidi, kortikosteroidi

Citotoksični i imunosupresivni lekovi kod imunološki

posredovanih bolesti

Monoklonska antitela i drugi biofarmaceutski lekovi



ATC klasifikacija: 5 nivoaATC nivo ATC kod ATC tekst

1 Glavna anatomskagrupa

A Alimentarni trakt imetablizam

2 Terapijskapodgrupa

A10 Lekovi za diabetes mellitus

3 Farmakološkapodgrupa

A10B Oralni lekovi zasnižavanje glukozeu krvi

4 Hemijska podgrupa A10B A Bigvanidi

5 Hemijskasupstanca A10B A02 Metformin

D Dermat(olog)ici• D01 Antifungalni lekovi za dermatološku primenu

D01A Antifungalni lekovi za topikalnu primenuD01B Antifungalni lekovi za sistemsku primenu

• D02 Emolijensi i protektiviD02A Emolijensi i protektiviD02B Protektivi protiv UV-zračenja

• D03 Preparati za lečenje rana i ulceraD03A CikatrizantiD03B Enzimi

• D04 Antipruritici, uključujući antihistaminike, anestetike i dr.• D05 Antipsorijatici

D05A Antipsorijatici za topikalnu primenuD05AA KatraniD05AC Derivati antracenaD05AD Psoraleni za topikalnu primenu

D05AX Ostali antipsorijatici za topikalnu primenuD05B Antipsorijatici za sistemsku primenuD05BA Psoraleni za sistemsku primenuD05BB Retinoidi za lečenje psorijazeD05BX Drugi antipsorijaticiza sistemsku primenu

D Dermatologici

• D06 Antibiotici i hemoterapeutici za dermatološku primenuD06A Antibiotici za topikalnu primenuD06B Hemoterapeutici za topikalnu primenuD06C Antibiotici i hemoterapeutici, kombinacije

• D07 Kortikosteroidi, dermatološki preparati

D07A Kortikosteroidi, monokomponentniD07B Kortikosteroidi, kombinacije sa antisepticimaD07A Kortikosteroidi, kombinacije sa antibioticimaD07B Kortikosteroidi, ostale kombinacije

• D08 Antiseptici i dezinficijensiD09 Lekoviti zavoji

• D10 Preparati protiv akniD10A Preparati protiv akni za topikalnu primenuD10B Preparati protiv akni za s istemsku primenu

• D11 Ostali dermatološki preparati

Definicije primarnih kožnih lezijaMakula

• Svaka promena boje ili konzistencije, bez izdignuća iznad površineokolne kože. Ne bledi na pritisak. Kada je dijametar >1cm označava sekao “patch”

Papula• Ograničena izdignuta površinska lezija <1cm (ili 5 mm) u dijametru.

Plak (“ploča”)• Površinska kožna promena blago izdignuta iznad okolne kože,zaravnjene površine, obično veća od 3 cm u dijametru (obavezno veća od5 mm).

Plik

• Papule iliplakovikoji karakterističnoiščezavaju u toku par sati; erupcijakoja se sastoji od plikova se označava kao urtikarija i obično svrbi

Nodula

• Ograničena izdignuta, čvrsta lezija >1cm (ili 5 mm) u dijametru; velikanodula se označava kao tumor.

Osip (“raš”) može da bude mešovit, otuda “makulo-papularni osip".



plik

makula, patch papula, plak

nodula; tumor

Vezikula• Ograničena izdignuta lezija koja sadrži bistru tečnost. <0.5cm u

dijametru.

Bula• Ograničena izdignuta lezija koja sadrži bistru tečnost. >0.5cm u

dijametru.

Pustula• Ograničena izdignuta lezija koja sadrži mutnu tečnost (leukociti).

<0.5cm u dijametru.• “Pustularna bula"

Cista• Šupljina ispunjena tečnošću ispod dermisa.

Definicije primarnih kožnih lezija

vezikula, bula cista

pustula

Lezije ispunjene tečnošću

VEZIKULA

BULA

PUSTULA CISTA



Definicije sekundarnih kožnih lezija

Eritem• Dilatacija površinskih kapilara, koja izaziva crvenilo.

Uvek bledi na pritisakPurpura• Oštećenje površinskih kapilara iz kojih curi krv. Ne

bledi na pritisak.Erozija• Površina na koži/sluzokoži sa parcijalnim gubitkom

dermisa ili mukozne membraneUlceracija

• Površina na koži/sluzokoži sa kompletnim gubitkomdermisa ili mukozne membrane.Fisura• Pukotina u dermisu

DEMATOLOŠKA NEŽELJENA DEJSTVA LEKOVA -primeri

Lekom izazvan ekcematozni dermatitis (brojni lekovi; vrlo retko)

Erythema multiforme sa konjunktivitisom –Stevens- Johnsonov sindromizveštavan (vrlo retko) pri primeni brojnih lekova

Primeri mogućih neželjenih efekatana nivou kože i potkožnog tkiva

Lamivudin+zidovudin • Povremeni: osip i pruritus• Retki: pigmentacija noktiju i kože, koprivnjača i znojenjeCiprofloksacin

• Povremeni: osip, svrab, koprivnjača Retki: reakcije fotosenzitivnosti,nastanak plikova Izuzetno retki: petehije, erythema multiforme minor,

erythema nodosum, Stevens-Johnsonov sindrom, toksi č naepidermna nekroliza (Lyell-ov sindrom)

Insulin • Na mestu aplikovanja injekcije insulina č esto se može javiti lokalna

alergija (1/100 do < 1/10) u obliku crvenila, otoka i svraba, koja sepovla č i obi č no u roku od nekoliko dana ili nedelja. U nekimslu č ajevima, za ovu pojavu su odgovorni drugi č inioci, npr. iritansi usredstvima za dezinfekciju kože ili neadekvatan metod aplikovanja injekcije



Primer izveštaja o dermatološkomneželjenom dejstvu leka

Fotosenzitivnost (Inaloz HS, Kirtak N, Herken H, Ozgoztasi O, AynaciogluAS.Citalopram-induced photopigmentation. Journal of Dermatology 28: 742-745,2001)

• Žena (50 godina) počela je da prima citalopram 20 mg/dan, a nakon dvameseca doza je povećana na 40 mg/dan. Osam meseci kasnije,pacijentkinja se javila dermatologu zbog difuzne, smeđe-crne pigmentacijepovršina kože izloženih suncu, čiji je početak javljanja koincidirao sapovećanjem doze citaloprama, a zatim su promene postepeno progredirale.Test foto-provokacije doveo je do tamnjenja površina koje nisu bile izloženesuncu. Biopsija je utvrdila atrofijski dermatitis i prisustvo melanofaga ioštećenog kolagena u celoj debljini dermisa. Citalopram je obustavljen ipreporučeno je izbegavanje sunca. Nakon šest meseci, reakcijafotosenzitivnosti se delimično povukla.

• Baza neželjenih reakcija SZO navodi oko 60 slučajeva reakcije fotosenzitivnosti.U prikazanom slučaju, autori pretpostavljaju da je citalopram bio uzročnopovezan sa difuznom fotopigmentacijom koju nije pratila inflamatorna reakcija,što ukazuje na ne-alergijsku prirodu reakcije.

KORTIKOSTEROIDI u dermatološkimpreparatima: razvrstani u četiri grupe,

prema klasifikaciji SZO• Slabi (grupa I): metilprednizolon, hidrokortizon,

prednizolon• Umereno potentni (grupa II): klobetazon,

hidrokortizon butirat, flumetazon, fluokortin,fluperolon, fluorometolon, flupredniden, desonid,triamcinolon, alklometazon, hidrokortizon buteprat,deksametazon, klokortolon

• Potentni (grupa III): betametazon, fluklorolon,dezoksimetazon, fluocinolon acetonid, fluokortolon,diflukortolon, fludroksikortid, fluocinonid,budesonid, diflorazon, amcinonid, halometazon,

mometazon, metilprednizolon aceponat,beklometazon, hidrokortizon aceponat, flutikazon,prednikarbat, difluprednat, ulobetazol

• Vrlo potentni (grupa IV): klobetazol, halcinonid

Kortikosteroidi• Topikalnikortikosteroidi se

koriste u lečenju inflamatornihstanja kože (koja nisu posledicainfekcije), posebno ekcema,kontaktnog dermatitisa, ubodainsekata i ekcema izazvanogskabijesom.

• Kortikosteroidi suprimirajuinflamatornu reakciju; nisukurativni, i može se javiti“odskočno” pogoršanje stanje poobustavljanju terapije. Generalno,koriste se za olakšavanjesimptoma i suprimiranje znakovabolesti kada druge mere, kao štosu emolijensi, nisu efikasne.

• Kontraindikovani su kodnetretiranih bakterijskih, gljivičnihili virusnih kožnih lezija, kod acnerosacea, i perioralnog dermatitisa;potentni kortikosteroidisukontraindikovani kod raširenihpsorijatičnih plaka

Topikalni kortikosteroidi• Sistemske ili potentne topikalne koritkosteroide treba izbegavati kod psorijaze, ili

davati pod nadzorom specijaliste. Naime, iako ovi lekovi mogu da kratkotrajnosuprimiraju psorijazu, po prestanku terapije mogu da se jave relaps ili izraženopogoršanje, što se ponekad ispoljava kao pustularna psorijaza. Topikalna primenapotentnih kortikosteroida kod raširene psorijaze može dovesti do sistemskih, poredlokalnih neželjenih dejstava. Kod psorijaze pregiba i lica korisna je kratkotrajna (2-4nedelje) primena blagih do umerenih topikalnih kortikosteroida. U slučaju psorijazeskalpa, razumna je primena potentnijih kortikosteroida, kao što su betametazon ilifluocinonid.

• Najpotentniji topikalni kortikosteroidi su rezervisani za uporne dermatoze. Trebaizbegavati primenu potentnih kortikosteroida na licu i kožnim pregibima, s tim da uodređenim okolnostima dermatolozi povremeno propisuju takvu terapiju.

• Deca su posebno osetljiva na neželjena dejstva topikalnih kortikosteroida, ali briga obezbednosti ne treba da dovede do nedovoljne terapije. Blagi kortikosteroid kao što je hidrokortizon 1% mast ili krem je koristan kod osipa u regiji pelena (najviše 5-7dana primene) i atopijskog ekcema. Umereno potentan ili potentan kortikosteroidmože da bude odgovarajući kod teškog atopijskog ekcema ekstremiteta tokom 1-2nedelje, a po poboljšanju stanja treba se prebaciti na manje potentan kortikosteroid.Kod akutnog pogoršanja atopijskog ekcema može da bude adekvatna primenapotentnijeg topikalnog kortikosteroida u kratkom periodu do vraćanja kontrole stanja.Kontinuirana dnevna primena blagog kortikosteroida kao što je hidrokortizon 1% jeekvivalentna intermitentoj primeni potentnog kortikosteroida kao što je betametazon0.1%. Roditeljima treba skrenuti pažnju da tretman nije nužno ograničen ‘na najgorepovršine’.



Neželjena dejstva topikalnih kortikosteroida

• Blagi i umereno potentni topikalni kortikosteroidi su povezani sa retkimneželjenim dejstvima, dok je pri primeni potentnih i vrlo potentnih lekova izove klase neophodan poseban oprez. Apsorpcija preko kože može, retko, dadovede do adrenalne supresije i čak Cushingovog sindroma, u zavisnosti odtretiranog područja i t rajanja terapije. Apsorpcija je najveća tamo gde je kožatanka ili mlada, ili u intertriginoznimpodručjima; okluzija je povećava.

Lokalna neželjena dejstva obuhvataju:• Širenje i pogoršanje nelečeneinfekcije;• Tanjenje kože, koje može da se povuče nakon obustavljanja terapije, ali

originalna struktura se ne vraća;• ireverzibilne striae atrophicae i telangiektazije;• kontaktni dermatitis;• perioralni dermatitis;• akne, ili pogoršanje akni ili akni rosacea;• blaga depigmentcija koja može da bude reverzibilna;• Izveštavana je i hipertrihoza

U cilju smanjenja potencijala izazivanja neželjenih dejstava, važno je da sepreparat primenjuje u tankom sloju, samo na izmenjene površine, ne češćenego dva puta dnevno, kao i da se odabere najmanje potentna formulacija kojaje efikasna

Varijacije u apsorbovanoj dozi: u zavisnosti od stanja koževišestruko povećanje apsorpcije preko oštećene,

okludirane površine

0

5

10

15

Feldmann RJ, MaibachHI. Penetration of 14C

hydrocortisone through normal skin:

effect of stripping and occlusion. Arch Dermatol. 1965; 91:

661-6.

Izostanak dozne zavisnosti odgovora:

komercijalni topikalni kortikosteroidi

10

20

30

40

50

60

70

80

0.01 0.1 1 10

Synalarcream

Valisonecream

Aristocortcream

Topicortcream

Aristocortoint.

Kenalogcream

AristocortA cream

Hytonecream

log concentration, %

Stoughton RB. The same glucocorticoid in brand-name products.

Arch. Dermatol. 1989; 125: 1509-1511.

Izotretinoin• Mehanizam dejstva: Derivati retinoinske kiseline aktiviraju dve familije

intracelularnih receptora: RAR (receptoriza retinoinsku kiselinu) i RXR(retinoidni X receptori). Poboljšanje kliničke slike kod teških oblika aknipovezano je sa smanjenjem aktivnosti lojnih žlezda i histološki potvrđenimsmanjenjem veličine lojnih žlezda. Takođe, utvrđeno je i antiinflamatornodejstvo izotretinoina na koži. Naime, kod akni, hiperkeratinizacija epitelnog sloja

pilosebacealne jedinice dovodi do odbacivanja korneocita u folikularni kanal,blokiranja kanala keratinom i akumulacije sebuma. Ovo je praćeno nastankomkomedona, i na kraju inflamatorne lezije

• Indikacija: teški oblici akni (kao što su nodularne akne, ili akne sa rizikom odtrajnih ožiljaka) rezistentni na odgovarajuću primenu standardne terapijesistemskim antibioticima i lokalnom terapijom.

• Kontraindikacije: ne sme se primenjivati u trudnoći i tokom dojenja, niti kodžena u reproduktivnom periodu, osim ako su ispunjeni svi uslovi za prevencijutrudnoće

• Predoziranje: izotretinoin je derivat vitamina A. Iako je akutna toksičnostizotretinoina niska, nehotično predoziranje može da dovede do znakovahipervitaminoze A. Simptomi akutne toksičnosti vitaminom A uključuju teškuglavobolju, mučninu ili povraćanje, pospanost, razdražljivost i pruritus.



Retinoidi kod psorijaze• Acitretin je jedini retinoid za peroralnu

primenu kod psorijaze• Osnovna indikacija: palmo-plantarna

pustularna psorijaza, teška, ekstenzivna irezistenta na druge oblike terapije.

• Rizik od teratogenosti traje dve godineod završetka terapije!

• Uobičajeni terapijski odgovor na acitretinsastoji se od deskvamacije (sa eritemomili bez njega) koju sledi reepitelizacija.

• Od retinoida, kod psorijaze se topikalnomože primeniti tazaroten, za lečenjeblagih do umerenih psorijatičnih plaka

• Kontraindikovan kod trudnoće i dojenja• Vrlo često se javljaju pruritus, eritem,

peckanje, iritacija

Lečenje atopijskog dermatitisa

Topikalni steroidi

T e ž i n a b o l e s t i

T R E T M A N

Suvakoža

Razvije-ni oblik

Svrab i/ili rani znacizapaljenja

EmolijensiRaimer SS. Clin Pediatr2000; 39: 1–14

Topikalni imunomodulatori: takrolimus i pimekrolimus predstavljaju dodatnu terapijskumogućnostKod teških, refraktornih slučajeva: UV zračenje, oralni kortikosteroidi, ciklosporin,azatioprin, metotreksat, interferon-gama

Lečenje akni vulgaris

• Blage akne se leče sa topikalnim retinoidima, topikalnimamtimikrobnim lekovima, salicilnom kiselinom iliazelaičnom kiselinim

• Umerene akne se leče sa topikalnim retionidima ukombinaciji sa oralnim antibioticima i/ili benzoil peroksidom

• Teške akne se često leče sa oralnim izotretinoinom• Većina intervencija primarno sprečava stvaranje novih akni,

a ima minimalni uticaj na postojeće lezije

• Otuda, za postizanje vidljivih rezultata može da budepotrebno i 8 nedelja tretmana

Lečenje psorijaze• Topikalna terapija: keratolitici, kortikosteroidi,analozi vitamina

D (kalcipotrien i kalcitriol), tazaroten, katran kamenog uglja,antralin

• Sistemska terapija: acitretin; ciklosporin, takrolimus,metotreksat, mikofenolat mofetil, sulfasalazin, 6-tioguanin,

hidroksiurea...• Biološka terapija: rekombinantni humani citokini,

humanizovana monoklonska antitela (infliksimab....): utiču naaktivnost T limfocita; izuzetno visoki zahtevi za efikasnost uproceduri registracije

• PUVA (oralni metoksalen + UVA): podaci o povećanojučestalosti melanoma, određeni izveštaji i o riziku odnemelanomskih kožnih kancera

DERMATOLOSKA FARMAKOLOGIJA.pdf

Documents