Der Demographische Wandel und Der Demographische Wandel und seine Folgen seine Folgen Auswirkungen der Auswirkungen der demographischen Entwicklung auf demographischen Entwicklung auf das Krankenversicherungssystem das Krankenversicherungssystem der BRD der BRD Dr. rer. medic. Wolfgang Böcking, MBA Dr. rer. medic. Wolfgang Böcking, MBA Dresden, 7. November 2005 Dresden, 7. November 2005
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Der Demographische Wandel und seine Folgen Auswirkungen der demographischen Entwicklung auf das Krankenversicherungssystem der BRD Dr. rer. medic. Wolfgang.
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Der Demographische Wandel und Der Demographische Wandel und seine Folgenseine Folgen
Auswirkungen der demographischen Auswirkungen der demographischen Entwicklung auf das Entwicklung auf das
Krankenversicherungssystem der BRDKrankenversicherungssystem der BRD
Dr. rer. medic. Wolfgang Böcking, MBADr. rer. medic. Wolfgang Böcking, MBA
Dresden, 7. November 2005Dresden, 7. November 2005
22
Überblick Ausgaben und Finanzierung der Gesundheitssystems
System der GKV
Relevante Faktoren der demographischen Entwicklung
Reformhaben zur Krankenversicherung und Bewertung
AgendaAgenda
33
Gesundheitsausgaben nach EinrichtungenGesundheitsausgaben nach Einrichtungen
91,0
33,0
17,314,2
9,16,2 6,4 4,5 4,1
53,9
0
20
40
60
80
100
Ausgaben 2003 (Mrd. Euro) Total: 239,7 Mrd. Euro
Stationäre/
teilstationäre
Einrichtungen Arztpraxen
Apotheken
Gesundheitshandwerk/
-einzelhandel
Ambulante Pflege
Gesundheitsschutz
Verwaltu
ng
Sonst. Einric
htungen/
private Haushalte
Investitionen
Sonstige
Quelle: Statistisches Bundesamt
44
Finanzierung der Gesundheitsausgaben in der BRDFinanzierung der Gesundheitsausgaben in der BRD
Selbst-beteiligung und private Ausgaben
risiko-äquivalente
Prämien
Sozialabgaben (Arbeitnehmer und
Arbeitgeber)
Sozial-abgaben (Arbeit-geber)
Lohnfort-zahlung
Steuern
Gesetzl.RV
Arbeit-geber
öffentlicheHaushalte
Gesetzl.Unfall-vers.
Private Haushalte
PKV GKVGesetzl.Pflege-vers.
Ausgabenträger
Finanzierungsformen
55
Unterschiede GKV vs. PKVUnterschiede GKV vs. PKV
GKV PKV
Prozentsatz auf Lohn-/ Gehaltseinkommen (Leistungsfähigkeits-/Solidaritätsprinzip)
Risikoabhängige Prämie, Risikoäquivalenz
Beitragsfreie Familienmitversicherung
Prämie für jeden Versicherten
Hälftige Finanzierung durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer
Zuschuss durch Arbeitgeber
Beitragssatzstabilität Prämienstabilität wichtig für Reputation
Kontrahierungszwang Kein Kontrahierungszwang
Umlageverfahren Kapitaldeckungsverfahren (Auswirkungen auf Wechselmöglichkeiten)
66
Entwicklung der GesundheitsausgabenEntwicklung der Gesundheitsausgaben
Diverse Zuzahlungen durch Versicherten, bei chronisch Kranken max. 1% des Brutto-einkommens, bei normal Versicherten 2%
Förderung der Gesundheit und Verhütung von Krankheiten (Primäre Prävention)
Früherkennung von Krankheiten (sekundäre Prävention)
Behandlung von Krankheiten (therapeutische und diagnostische Leistungen sowie tertiäre Prävention)
Krankengeld Fahrkosten
Krankenkassen sind rechtsfähige Körper-schaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung
Versicherte können Kassen seit 1997 frei wählen und (relativ) frei wechseln
Wettbewerb führte zu Konzentrations-prozessen
Unterschiedliche Risiken der Mitglieder werden ausgeglichen durch Risikostruktur-ausgleich, um adverse Selektion zu vermeiden
1414
Rational für Einführung des Risikostrukturausgleich in Rational für Einführung des Risikostrukturausgleich in der GKVder GKV
1996 Einführung der Kassenwahlfreiheit als mittel- bis langfristig
wirksames Instrument zur Steigerung der Effizienz bzw.
Wirtschaftlichkeit
Versicherungsmärkte ohne risikoäquivalente Prämiengestaltung
können zu Risikoselektion/adverser Selektion führen
Ausgleich der unterschiedlichen Einnahmensituation der Kassen je
nach Versichertenstruktur (Einnahmen der Versicherten, viele/wenige
beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige) und unterschiedlichen
Ausgabensituation je nach Versichertenstruktur (viele/wenige
„Kranke")
Alle Krankenkassen so stellen, als hätten sie die gleichen Versichertenstrukturen
1515
Funktionsweise des RSAFunktionsweise des RSA
Bildung von homogenen Versichertengruppen (Alter, Geschlecht und Berufs- bzw.
Arbeitsunfähigkeit)
Standardisierte Leistungsausgaben je Versichertengruppe
Beitragsbedarf je Kasse (fiktiv): Summe der standardisierten Leistungsausgaben der
konkret in dieser Kasse Versicherten („Soll-Ausgaben" der Kasse)
Ausgleichsbedarfssatz: Beitragsbedarfssumme aller Kassen / beitragspflichtige
Einnahmen aller Mitglieder (Art „Idealbeitragssatz")
Finanzkraft je Kasse (fiktiv): beitragspflichtige Einnahmen der konkret in dieser Kasse
Versicherten x Ausgleichsbedarfssatz („Soll-Einnahmen“ der Kasse)
Vergleich Beitragsbedarf und Finanzkraft ergibt Zahlungspflicht oder Ausgleichsanspruch
im RSA
Kein Ausgleich tatsächlicher Ausgaben! Anreiz zu Leistungsmanagement und geringen
Verwaltungskosten bleibt erhalten
1616
Weiterentwicklung des RSAWeiterentwicklung des RSA
Seit 1999: Ausgleich der Unterschiede von Finanzkraft und Versichertenstrukturen zwischen alten und neuen Bundesländern
Seit 2002: Risikopool, d.h. gesonderter Ausgleich (bis 60%) von Ausgaben für Versicherte mit Kosten > 20.450 € Kosten im Ausgleichsjahr
Seit 2002: Förderung für Kassen, die Disease-Management-Programmen (DMPs) anbieten
Strukturierte Behandlungsprogramme für definierte chronische Krankheiten
Ziel: Qualitätsverbesserung und Kosteneinsparung
Ab 2007 (?) „morbiditätsorientierter" RSA Rational für Einführung
- Weiterhin Risikoselektion im RSA
- Krankenkassen mit geringem Anteil an kranken Versicherten können niedrigere Beitragssätze ansetzen als Krankenkassen mit hohem Anteil kranker Versicherter
- Versicherte wechseln zu Kassen mit wenig Kranken und günstigen Beitragssätzen (Kassenwechsler sind in aller Regel gesund!)
Berücksichtigung des Gesundheitszustands der Versicherten
Wissenschaftler empfehlen amerikanisches Modell mit Zuschlägen für Morbiditätsmerkmale Arzneimittelverordnungen, Krankenhausdiagnosen, Erwerbsminderungsstatus, Alter, Geschlecht
Wegfall DMP und Risikopool
1717
Kritik der „Nettozahler“ am RSAKritik der „Nettozahler“ am RSA
RSA schon heute zu komplex, ungerecht und intransparent Weitere Zunahme des Umverteilungsvolumens von derzeit ca.
15 Mrd. Euro befürchtet („Zahler“: BKK ca. 10 Mrd., TKK ca. 4 Mrd. / Empfänger: AOK ca. 13 Mrd. Euro)
Morbiditätsorientierter RSA führt zu maßloser Umverteilung nach Kriterien, die für die Versicherten und
Beitragszahler völlig undurchsichtig sind
enormer Ausweitung des dazu erforderlichen bürokratischen Aufwands
Mangelnde finanzielle Eigenverantwortung der Kassen Fehlende Anreize zu qualitäts- und kostenbewusster
Vertragspolitik
1818
Überblick Ausgaben und Finanzierung der Gesundheitssystems
System der GKV
Relevante Faktoren der demographischen Entwicklung
Reformhaben zur Krankenversicherung und Bewertung
AgendaAgenda
1919
Einflussfaktoren auf die demographische EntwicklungEinflussfaktoren auf die demographische EntwicklungEinführung
Geburtenrate
Männer Frauen
Lebenserwartung
Bevölkerungsstruktur
MigrationMigration
2020
Sinkende GeburtenrateSinkende GeburtenrateDurchschnittliche Kinderzahl pro FrauDurchschnittliche Kinderzahl pro Frau
Erhebung demographischer Daten
Westdeutschland Ostdeutschland
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
1,61
1,73
1,94
1,54
2,19
2,51
2,33
1,45
1,28
1,44
1,45
2,02
2,51
2,36
1,34
1,41
0,84
1,21
Quelle: Statistisches Bundesamt; Statistische Jahrbücher der DDR
Fertilität
2121
Entwicklung der Familienstrukturen in Entwicklung der Familienstrukturen in DeutschlandDeutschlandAnteile der Frauen nach Anzahl der Kinder in Anteile der Frauen nach Anzahl der Kinder in ProzentProzent
4 und mehr Kinder
2 Kinder
1 Kind
3 Kinderkeine Kinder
1940 1945 1950 1955 1960 19650
5
10
15
20
25
30
35
40
Quelle: Birg 2001
[Jahr]
[%]
Fertilität
2222
Durchschnittliche Kinderzahl von Durchschnittliche Kinderzahl von 35-40-jährigen Frauen in 35-40-jährigen Frauen in Westdeutschland nach Westdeutschland nach Bildungsabschluss der FrauBildungsabschluss der Frau
1991 1993 1995 1997 1999 2001
Lehre Ohne Berufsabschluss Hochschule
1,00
1,10
1,20
1,30
1,40
1,50
1,60
Quelle: Grünheid 2003, IW-Berechnungen
Fertilität
2323
Steigende LebenserwartungSteigende LebenserwartungLebenserwartung bei Geburt in JahrenLebenserwartung bei Geburt in Jahren
Mädchen Jungen
1871 / 1880
1924 / 1926
1932 / 1934
1949 / 1951
1958 / 1960
1968 / 1970
1978 / 1980
1988 / 1990
1998 / 2000
2001 / 2003
1901 / 1910
79,0
76,3
73,4
72,4
64,6
62,8
58,8
48,3
38,5
75,6
74,8
69,6
67,2
66,8
57,7
59,9
56,0
44,8
35,6
80,8
72,6
81,3
Quelle: Statistisches Bundesamt
Mortalität
2424
Stilisierter Aufbau von BevölkerungspyramidenStilisierter Aufbau von Bevölkerungspyramiden
Bevölkerungsmodelle
908070605040302010
908070605040302010
908070605040302010
908070605040302010
Spitzhelm Pyramide
Glocke Urne
Sterbetafel1871/81
Volkszählung 1910
Sterbetafel1970/72
Prognose2030
Hohe MortalitätHohe Fertilität
Sinkende MortalitätHohe Fertilität
Niedrige MortalitätFertilität bei Ersatz der Elterngeneration
Niedrige MortalitätFertilität unterhalb des Reproduktionsniveaus
Alter Alter
AlterAlter
Quelle: Höhn, 1999
2525
Die Alterung und Schrumpfung in DeutschlandDie Alterung und Schrumpfung in Deutschland
AltenquotientAltenquotientPersonen im Rentenalter...Personen im Rentenalter...je 100 Personen im Erwerbsalterje 100 Personen im Erwerbsalter
2828
Entwicklung und Prognosen der GeburtenrateEntwicklung und Prognosen der GeburtenrateGeburtenrate (TFR) in Kindern je FrauGeburtenrate (TFR) in Kindern je Frau
Quelle: Statistisches Bundesamt; Statistische Jahrbücher der DDR; Prognosen
[Jahr]
[TFR]
2929
Bevölkerung 2050: Aderlass in OstdeutschlandBevölkerung 2050: Aderlass in OstdeutschlandAbnahme der Bevölkerung im Zeitraum 2000 bis 2050 in ProzentAbnahme der Bevölkerung im Zeitraum 2000 bis 2050 in Prozent
Prognosen und Projektionen
Hamburg
Bayern
Baden-Württemberg
Thüringen
Mecklenburg-Vorpommern
Saarland
Schleswig-Holstein
NiedersachsenBremen
Rheinland-Pfalz
Nordrhein-Westfalen
Hessen
Sachsen
Brandenburg
Berlin
Sachsen-Anhalt-30,8
-28,3
-27,6
-23,9
-12,4
-11,1
-10,9
-10,0
-9,3
-4,9
-3,3
-1,2
-0,1
0,8
3,3
-30,2
Quelle: Statistisches Bundesamt
3030
Ökonomische und soziale Konsequenzen des AlternsÖkonomische und soziale Konsequenzen des AlternsAuswirkungen demographischer Prognosen
Quelle: BIB
Arbeitsmarkt
Bildung
Siedlungs-strukturen
Medizinische Versorgung
Renten
Arbeitskräftepotential wird massiv rückläufig ab 2020 und älter
Rückläufige Schülerzahlen und alterndes Lehrpersonal
Zunehmende Tendenz von „Ruhesitzwanderungen“; Anteil älterer Menschen in Städten steigt
Anstieg der Anzahl der Menschen mit erhöhter Morbidität, insbesondere chronisch-degenerative Erkrankungen mit Pflegebedarf und somit Anstieg der Gesundheitsausgaben
Dramatischer Anstieg des Altenquotienten gefährdet das auf Umlagefinanzierung basierte Rentensystem
3131
Öffentliche Ausgaben: Was das Alter kostetÖffentliche Ausgaben: Was das Alter kostetAltersbezogene Ausgaben in Prozent des BruttoinlandsproduktesAltersbezogene Ausgaben in Prozent des Bruttoinlandsproduktes
2001 2015 2030 2050
Pflegeversicherung
Beamtenpensionen
Familienunterstützung
Gesundheitsversorgung
Gesetzliche Rente9,7 10,0
13,4 14,8
7,38,68,2
7,8
4,4 3,9 3,5 3,0
1,4 1,7 2,3 2,4
0,9 1,1 1,2 1,5
Insgesamt 23,7 24,5 28,7 30,4
Quelle: IWF
3232
Ausgaben für Behandlung im LebensverlaufAusgaben für Behandlung im Lebensverlauf
Quelle: Kruse et al (2003), S. 22. Datenbasis: Reschke / Jacobs (1994), S. 30f
3333
Schlußfolgerung: Die Alterung der Gesellschaft …Schlußfolgerung: Die Alterung der Gesellschaft …
… … kann zu Beitragssätzen allein für die kann zu Beitragssätzen allein für die Krankenversicherung von über 25% führenKrankenversicherung von über 25% führen
0
5
10
15
20
25
2005 2015 2030 2050
3535
Die Auswirkungen: Die Auswirkungen:
Lohn
EKSt
RV
RV
GKV
GKV
Lohn
EKSt
RV
RV
GKV
GKV
2005 2050
Illustrativ
100%
50%
25%
125%
150%
-25%
+25%
3636
Überblick Ausgaben und Finanzierung der Gesundheitssystems
System der GKV
Relevante Faktoren der demographischen Entwicklung