DENVER II

DENVER IIBambang MulyawanFK-UMM

Pendahuluan Perkembangan anak menggambarkan peningkatan kematangan fungsi individuHarus dipantau secara berkalaBayi/anak resiko tinggi perlu mendapat prioritas : prematur, BBLR, riwayat asfiksia, hiperbilirubin, infeksi intrapartum, ibu DM, gemelli, dll.Denver II : salah satu alat skrining mengetahui sedini mungkin penyimpangan perkembangan yg terjadi pd anak sejak lahir sp umur 6 tahun

Tujuan umum : mampu melakukan skrining perkembangan dg cara Denver II scr mandiriTujuan khusus : *menjelaskan pengertian skrining perkembangan *mendemonstrasikan menyiapkan skrining pkmb. *mendemonstrasikan langkah-langkah tes pkmb (perkembangan) scr berurutan *dpt menginterprestasikan hasil tes pkmb *membuat kesimpulan hasil tes perkembangan *menjelaskan tindak lanjut pd anak dg msl pkmb.

Langkah persiapanTempat : tenang, bersih. Sediakan meja tulis-kursi dan matrasPerlengakapan : gulungan benang wool merah (diameter 10 cm), kismis, kerincingan dg gagang yg kescil, 10 buah kubus berwarna dg ukuran 2,5 cm x 2,5 cm, botol kaca kecil dg diameter lubang 1,5 cm, bel kecil, bola tenis, pinsil merah, boneka kecil dh botol susu, cangkir plastik dg gagang/ pegangan, kertas kosong

Langkah persiapan ( lanj.)Formulir Denver II Deteksi dini penyimpangan perkembangan anak umur < 6 tahun, berisi 125 gugus tugas yang disusun dalam formulir menjadi 4 sektor menjaring fungsi berikut :1. personal sosial : penyesuaian diri dengan masyarakat dan perhatian terhadap kebutuhan perorangan2. fine motor adaptive ( adaptif-motorik halus ) : koordinasi mata tangan, memainkan, menggunakan benda-benda kecil3. language ( bahasa) : mendengar, mengerti menggunakan bahasa4. Gross motorik ( motorik kasar) : duduk, jalan, melompat, dan gerakan umum otot besar ( kekuatan sumbu badan )

Skala umur tertera pada bag. atas formulir yg terbagi dari umur dalam bulan dan tahun sejak lahir sp berusia 6 tahunSetiap ruang antara td umur mewakili 1 bulan, sp anak umur 24 bulan. Kemudian mewakili 3 bulan, sp anak berusia 6 tahunPada setiap tugas perkembangan yg berjumlah 125, terdapat batas kemampuan perkembangan yaitu 25%;50% dan 90% dari populasi anak lulus pd tugas perkembangan tsb.

6 9 12 15__________________________________ 25% 50% 75% 90% berjalan dg baik25% populasi anak sdh dpt berjalan dengan baik pd usia 11 bl50% pd usia 12 1/3 bulanPd ujung sebelah kiri dari daerah hitam menunjukkan bhw 75% populasi sdh dpt berjalan dg baik pd usia 13 bulanPadsa ujung kanan dari daerah hitam menunjukkan 90% populasi anak sdh dpt berjalan dg baik pd usia 15 bulan kurang

Pada bbrp tugas perkembangan tdp huruf dan angka pd ujung kotak sbl kiri :R ( report) = L (laporan) : tugas perkembangan tsb dpt lulus berdasar laporan ortu/pengasuh. Tetapi apabila memungkinkan maka penilai dpt memperhatikan apa yg bisa dilakukan anakAngka kecil menunjukkan tugas yg harus diker-jakan sesuai dg nomer yg ada di balik formulir_R________________1_______________

Langkah pelaksanaanSapa ortu/pengasuh dan anak dg ramahJelaskan tujuan dilakukan tes, ini bukan tes IQBuat komunikasi dg anakHitung umur anak dan buat garis umur ( 1 tahun :12 bl, 1 bl : 30 hr, 1 minggu : 7 hr)Bila lahir prematur ( dlm hal ini yg disebut aterm adalah 40 minggu), koreksi faktor prematuritas. Untuk anak yg lahir lebih 2 minggu sbl perkiraan dan anak berumur< 2 th, maka harus dilakukan koreksi

Latihan Tarik garis umur ke bawah dan cantumkan tgl pemeriksaan pd ujung atas garis umurLakukan tugas perkembangan untuk setiap sektor perkembangan dimulai dari sektor yg paling mudah dan dimulai dg tugas perkembangan yg terletak di seb kiri grs umur, dan dilanjutkan sampai ke kanan grs umur: pada setiap sektor lakukan min 3 tugas perkembangan yg paling dekat seb kiri serta tiap tugas perk.yg ditembus grs umurBila anak tidak mampu melakukan salah satu uji coba pd langkah 1 lanjutkan ke seb kiri pd sektor yg sama sp anak lulus 3 tugasJika telah lulus pd tugas 1, lanjutkan ke kanan grs umur sp anak gagal pd 3 tugas selanjutnya

Latihan ( lanjutanPemberian skor penilaian :P : pass /lulusF : fail / gagalNo : no oppurtinity : tidak ada kesempatan ( hanya pada kotak dg tanda R)R : refusal / anak menolak untuk melakukan uji coba

Interpretasi penilaian individual :1. lebih / advance : bila P lewat seb kanan grs umur2. normal a. Bila F atau R pd seb kanan grs umur b. Bila anak P atau F atau R pd tugas antara persen 25 dan 753. caution/ peringatan : bila F atau R dimana grs umur terletak pada atau antara persen 75 904. delayed/keterlambatan : bila F atau R melakukan uji coba yg terletak lengkap di seb.kiri grs umur5. no oppurtunity / tidak ada kesempatan : pd tugas perkembangan yg berdasar laporan (R), ortu melaporkan bhw anaknya tak ada kesempatan utk melakukan tugas tsb. Ini tidak dimasukkan dlm mengambil kesimpulan

Tes perilakuSelama tes perkembangan, amati perilaku anak. Apakah ada perilaku khas, bandingkan dengan anak lainnya. Bila ada perilaku yg khas tanyakan pd ortu/pengasuh, apakah perilaku tsb merupakan perilaku sehari-hari yg dimiliki anak tsb. Bila tes perkembangan dilakukan sewaktu anak sakit, merasa lapar dll, dpt memberikan perilaku yg mnghambat tes perkembanganTes perilaku : khusus, patuh, tertarik sekeliling, ketakutan, lama perhatian

Langkah mengambil kesimpulanNormal : bila tidak ada keterlambatan dan atau paling banyak caution. Lakukan ulangan pada kontrol berikutnya.Suspect / suspek : bila didapatka >/= 2 caution dan/atau >/= 1 keterlambatan. Lakukan uji ulang dlm 1 minggu untuk menghilangkan faktor sesaat spt takut, sakit, kelelahanUntestable/ tidak dapat diuji : bila ada skor menolak pd >/= 1 uji coba terletak seb kiri grs umur atau menolak pd > 1 uji coba yg ditembus grs umur pd daerah 75-90%. Lakukan uji ulang dalam 1 2 minggu

Tindak lanjutSkrining perkembangan : A. Suspek / curiga ada gangguan B. NormalJika A evaluasi utk diagnostik masalah perkembangan intervensi diniJika B monitoring / stimulasi

Penutup

Beri pujian pada orang tua/ pengasuh atas kesedi-annya membawa anak untuk dilakukan tes perkembanganBeri penjelasan mengenai hasil tes perkembangan kapan harus kembali, anjuran di rumah dan apabila ada anjuran tindak lanjutUcapkan terima kasih atas kunjungannya

Latihan : 1.Hitung umur Adi ! Tgl pemeriksaan 15 Des.04 Tgl lahir 10 Sept. 2004 2.Hitung umur Ani . Tgl pemeriksaan 12 Juni 2004. Tgl lahir 26 Des. 20033.Hitung umur Ali. Tgl pemeriksaan 28 Maret 2004. Tgl lahir 30 April 2001. Anak lahir dg masa gestasi 35 minggu4. Hitung umur Ami. Tgl pemeriksaan 28 Maret 2004. Tgl lahir 30 April 2002. Anak lahir dg masa gestasi 35 mingguLakukan penilaian dengan formulir Denver II !

Selamat belajar

IntroductionFacial clefting is the second most common congenital deformity (after clubfoot).Affects 1in 750 birthsProblems are cosmetic, dental, speech, swallowing, hearing, facial growth, emotionalOtolaryngologist holds key role on CP team

AnatomyHard PalateBones: Maxilla( Palatine Processes) + Palatine Bones(Horizontal Lamina)Blood Supply: Greater Palatine ArteryNerve Supply: Anterior Palatine Nerve

AnatomySoft PalateFibromuscular shelf attached like a shelf to posterior portion of hard palateTenses, elevates, contacts Passavants RidgeMuscles: Tensor Veli Palatini(CNV), Levator Veli Palatini(Primary Elevator), Musculus Uvulae, Palatoglossus, Palatopharyngeus(CN IX and X)

EmbryologyPrimary Palate- Triangular area of hard palate anterior to incisive foramen to point just lateral to lateral incisor teethIncludes that portion of alveolar ridge and four incisor teeth. Secondary Palate- Remaining hard palate and all of soft palate

EmbryologyPrimary PalateForms during 4th to 7th week of GestationTwo maxillary swellings merge Two medial nasal swelling fuseIntermaxillary Segment Forms: Labial Component(Philtrum) Maxilla Component(Alveolus + 4 Incisors) Palatal Component(Triangular Primary Palate)

EmbryologySecondary PalateForms in 6th to 9th weeks of gestationPalatal shelves change from vertical to horizontal position and fuseTongue must migrate antero-inferiorly

Cleft FormationCleft result in a deficiency of tissueCleft lip occurs when an epithelial bridge failsClefts of primary palate occur anterior to incisive foramenClefts of secondary palate occur posterior to incisive foramen

Cleft FormationSecondary Palate closes 1 week later in femalesCleft of lip increases liklihood of cleft of palate because tongue gets trapped.

Unilateral Cleft LipNasal floor communicates with oral cavityMaxilla on cleft side is hypoplasticColumella is displaced to normal sideNasal ala on cleft side is laterally, posteriorly, and inferiorly displacedLower lat on cleft side -lower, more obtuseLip muscles insert into ala and columella

Palatal CleftsSoft palate muscles insert on posterior margin of remaining hard palate rather than midline raphe.Associated Dental AbnormalitiesSupernumery Teeth- 20%Dystrophic Teeth- 30%Missing Teeth- 50%Malocclusion- 100%

GeneticsNon-syndromic inheritance is multifactorialCleft Lip, With or Without Cleft Palate:One Parent-2%One Sibling- 4% Two Siblings- 9%One Parent + One Sibling- 15%Cleft Palate:One Parent- 7%One Sibling- 2% Two Siblings- 1%One Parent + One Sibling- 17%

GeneticsIncreased clefts with chromosome aberationsClefts a part of a Syndrome 15-60% of timeMore than 200 syndromes include cleftsCleft Palate- Aperts, Sticklers, TreacherCleft Lip +/- Palate- Van der Woudes, Waardenbergs

EpidemiologyCleft Lip +/- Palate- 2 Male: 1 FemaleCleft Palate - 2 Female: 1 MaleCleft Lip +/- Palate- Native Americans > Oriental and Caucasians > BlacksCleft Palate- Same among ethnic groupsEnvironmental: Ethanol, Rubella virus, thalidomide, aminopterin

EpidemiologyIncreased Clefts with maternal diabetes mellitus and amniotic band syndromeIncreased Clefts with increased paternal ageCleft Lip + Palate- 50%Cleft Palate- 30%Cleft Lip- 20%Cleft Lip + Alveolus- 5%

ManagementTeam ApproachOtolaryngologist has a pivotal roleInitial Head and Neck ExaminationSpeech DisordersEar DiseaseAirway ProblemsSurgical Repair

Head and Neck ExamHead- facial symmetryOtologic- auricle and canal development and location, pneumatic otoscopy, forksRhinoscopy- identifies clefting, septal anomalies, masses, choanal atresiaOral Exam- cleft, dental, tongueUpper airway- phonation, cough, swallow

Speech DisordersErrors in Articulation: Fricatives, AffricatesVelopharyngeal Competence- Most important determinant of speech quality in cleft palate patients-75% achieve competence after initial palate surgeryIncompetence- nasal emission or snortEvaluation- Direct exam , Fiberoptic Exam

Ear DiseaseCleft Lip- Incidence similar to normal pop.Cleft Palate- Almost all with ETD, CHLETD- Due to abnormal insertion of levator veli palatini and tensor veli palatini into posterior hard palateETD- Returns to normal by mid-adolescentCleft Palate- Increased Cholesteatoma(7%)

Ear DiseaseOtologic Goals For Cleft Palate PatientsAdequate hearingOssicular chain continuityAdequate middle ear spacePrevent TM deteriorationIndications for Myringotomy TubesCHL, Persistent/Recurrent effusion, RetractionCleft palate: Multiple BMTs from 3mo. - 12 yrs

Airway ProblemsMore common in Cleft Palate patients with concomitant structural or functional anomalies. e.g. Pierre-Robin SequenceMicrognathia, Cleft Palate, GlossoptosisMay develop airway distress from tongue becoming lodged in palatal defect

Surgical Repair- Cleft LipLip Adhesions- 2 weeks of ageConverts complete cleft into incomplete cleftServes as temporizing measure for those with feeding problemsMay interfere with definitive lip repairLess often needed in recent years due to wider variety of specialty feeding nipples

Surgical Repair- Cleft LipCleft lip repaired at 10 weeksRotation-advancement method- Most common in the U.S.Nine LandmarksRotation Flap cuts made firstAdvancement cuts made nextCleft side nasal ala cuts made last

Surgical Repair- Cleft PalateSeveral Techniques- Trend is towards less scarring and less tension on palateScarring of palate may cause impaired mid-facial growth(alveolar arch collapse, midface retrusion, malocclusion)Facial growth may be less affected if surgery is delayed until 18-24 months, but feeding, speech, socialization may suffer.

Surgical Repair- Cleft PalateBardach Method- Two Flap techniqueMedial incisions made, which separate oral and nasal mucosaLateral incisions made at junction of palate and alveolar ridgeElevate flaps, preserve greater palatine artery. Detach velar muscles from posterior palate Close in 3 layers

Non-Surgical TreatmentDental ObturatorFor high-risk patients or those that refuse surgery.Advantage- High rate of closureDisadvantage- Need to wear a prosthesis, and need to modify prosthesis as child grows.

ConclusionsCleft Lip and Palate are common congenital deformities that often affect speech, hearing, and cosmesis; and may at times lead to airway compromise. The otolaryngologist is a key member of the cleft palate team, and is in a unique position to identify and manage many of these problems .