Dr. Jaime Alvarezcano Berroa [email protected]
Dr. Jaime Alvarezcano [email protected]
Arbovirus
Término utilizado para describir a los virus que se transmiten al
hombre y animales por picaduras de vectores artrópodos hematófagos
infectados, se incluyen zancudos, mosquitos, garrapatas y moscas
chupadoras.
El virus es transmitido al vector a través de la sangre y replicado en el
vector eventual desde donde a través de las glándulas salivales es
transmitido a un segundo animal.
Factores que incrementan la Incidencia de Enfermedades Arbovirales
Expansión Urbana → Explosión Demográfica
Increm. Transp. Aéreo → Propagación de Virus/Vectores
Cambios Ambientales → Deforestación
Naturales y Artificiales
Increm. Resistencia Insecticidas → Control Químico
Características de los Arbovirus
Existen más de 500 Arbovirus
Cerca de 100 están asociados con enfermedades del hombre y ani-
males
Se Clasifican en 5 familias:
Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae, Reoviridae y
Rhabdoviridae
Se producen en todo el mundo
Todas son transmitidas por artrópodos hematófagos, zancudos, mos-
quitos, garrapatas y moscas chupadoras.
Mantienen su transmisión en 2 ciclos básicos (selvático y urbano).
Causa 3 diferentes síndromes (febril, encefalítico y hemorrágico).
Enfermedades producidas por Arbovirus
Fiebre de Oropouche: Bunyavirus
Fiebre de Mayaro: Togaviridae
Fiebre Amarilla: Flaviviridae
Encefalitis Equina Venezolana: Togaviridae
Dengue: Flaviviridae
Hantavirus: Bunyaviridae
Virus, Vector yTransmisión
FLAVIVIRIDAEGénero Flavivirus
Virus de la Encefalitis Brasileña
(Virus Rocío)
Dengue
Encefalitis B Japonesa
Enfermedad del Bosque Kyasanur
“louping ill”
Encefalitis del Valle Murray
Encefalitis de San Luis
Fiebre Hemorrágica de Omsk
Powassan
Encefalitis Rusa de Primavera y
Verano
Encefalitis transmitida por garra-
patas
Fiebre del Oeste del Nilo
Fiebre Amarilla
EL VIRUS
Familia: Flaviviridae.
Causa el Dengue y Dengue Hemorrágico.
Transmitido por mosquitos.
Es un virus ARN (Ácido Ribonucleico de una sola hebra).
Tiene 4 serotipos: (DEN-1, 2, 3 y 4).
Serotipos del Dengue
Hay inmunidad específica para toda la vida, para cada serotipo.
Existe inmunidad cruzada a corto plazo.
Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
Variación genética dentro de los serotipos.
La mayor virulencia o el mayor potencial epidémico depende de algunas
variantes genéticas dentro de cada serotipo.
DENGUE
Reservorio: El Hombre
Modo de Transmisión: Picadura de mosquitos infectantes
Tiempo de Incubación: 3 a 14 días
Periodo de Transmisibilidad: Hasta 7 días
Susceptibilidad: Universal
EL VECTOR
En 1881 Carlos J Finlay →Aedes aegypti
Ciclo Hombre-Mosquito-Hombre: endemo-epidémico.
Aedes aegypti: Pertenece al género Stegomya El el principal transmisor del dengue Otros: A. albopictus, A. meiovittatus.
Es un mosquito muy doméstico
Se reproduce en recipientes artificiales, en el hábitat humano o en sus alrededores.
Vector de la fiebre amarilla urbanaEl principal vector del dengue
Aedes aegypti
El Mosquito Hembra infectado transmite la infección. Se alimenta principalmente durante el día. Vive dentro o cerca de las viviendas humanas.
CRIADEROS
Epidemiología
Distribución General de Dengue y/o Dengue Hemorrágico, 1975-1998
Actual y Potencial Distribución del Aedes Aegypti, 1998. WHO
Número de casos 54,248Número de muertes 989
Tasa de letalidad 1.3%
Número de Casos Reportados y muertes(indicado en paréntesis) de fiebre hemorrágica por Dengue en las Américas por País, 1981-1998.PAHO/WHO
1818 Epidemia en Lima 1877 Epidemia en Lima 1953 08 Casos 1954 09 Casos 1955 10 Casos 1958 08 Casos
Aedes Siglo pasado Fiebre Amarilla
1958 Certificado OMS1984 Reintroducción1990 Explosión epidémica Dengue 1 - 2
EPIDEMIOLOGIA EN EL PERU
CURVA HISTÓRICA DE CASOS DE DENGUE 1990 - 2005
0
5000
10000
15000
20000
25000
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
AÑOS
CA
SO
S
Factores de riesgo propuestospara el dengue hemorrágico
Cepa del virus.
Anticuerpos anti-dengue preexistentes:
Infección previa.
Anticuerpos maternos en niños menores de un año.
Genética del huésped.
Edad
Factores de riesgo propuestospara el dengue hemorrágico
Mayor riesgo en infecciones secundarias.
Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos (con altos niveles)
en circulación simultánea (transmisión hiperendémica).
Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH
Cepa del virus (genotipo).
Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección.
Serotipo del virus.
El riesgo de dengue hemorrágico es máximo para DEN-2, seguido de
DEN-3, DEN-4 y DEN-1.
Año2005
0
5
10
15
20
25
30
Nº
Ca
so
s
< 15a 15 - 29a 30 - 44a 45 - 59a 60 a más
Edad
DENGUE HEMORRÁGICO POR GRUPOS DE EDAD. LCC - 2001*
* Hasta la S.E. 11
DENGUE HEMORRÁGICO POR SEXO. SRS LCC - 2001*
MASCULINO31%
FEMENINO69%
* Hasta la S.E. 11
CUADRO CLINICO
DENGUE
Inaparente Shock
Síndromes clínicos del Dengue Fiebre indiferenciada
Fiebre del dengue (dengue clásico)
Dengue Hemorrágico DH grado I DH grado II
Síndrome de Shock del dengue DH grado III DH grado IV
DENGUE CLASICO
Signos y Síntomas
Fiebre alta y continua (2 a 7 días)
Cefalea intensa
Dolor retro-ocular
Mialgias y artralgias (rompe huesos)
Náuseas o vómitos
Erupción cutánea
Diarrea y/o dolor abdominal
Puede haber Sangrado leve, epistaxis o petequias
EXANTEMA: 3er día
POSTRACIÓN Y CONGESTIÓN
Dengue Hemorrágico
Pat
ogen
ia K
ouri
y c
ol.(
Cu
ba,
198
1)H
ipót
esis
Int
egra
l
A) Factores epidemiológicosA) Factores epidemiológicos
B) Factores viralesB) Factores virales
C) Factores individualesC) Factores individuales
Población susceptible Aumento de densidad de vector Intervalo de infeción de 2 a 5 años Secuencia (segunda infección debe ser 2) Aumento de circulacion del virus
Virulencia de la cepa Serotipo
Edad, sexo, estado nutricional Enfermedad crónica preexistente Presencia de anticuerpos
CUADRO CLINICO
DENGUE HEMORRÁGICO
Principales Manifestaciones
Principales alteraciones en la FHD:
Extravasación capilar de fluidos
Hemorragias, trombocitopenia y otras alteraciones hematológicas.
Injuria hepática y miocárdica
Compromiso de SNC.
Daño de linfocitos y órganos linfoides.
Manifestaciones Hemorrágicasdel dengue
Hemorragias cutáneas:
petequias, púrpura, equímosis.
Sangrado gingival
Sangrado nasal
Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena, hemato-
quecia.
Hematuria
Aumento del flujo menstrual
EQUÍMOSIS EN CONJUNTIVA OCULAR
PRUEBA DEL MANGUITO (TORNIQUETE O LAZO)
Método:
Inflar el manguito del tensiómetro hasta una presión media entre la
presión diastólica y la sistólica, mantenerlo por un periodo de hasta
5 minutos (o menor si se hace positiva).
Interpretación:
Positiva si aparecen 3 o mas petequias por cm2 o veinte (20) o mas
petequias por pulgada cuadrada (2.5x2.5 cm) en el brazo o antebra-
zo.
El shock grave puede afectar la prueba (falso -)
PRUEBA DEL TORNIQUETE PRUEBA DEL TORNIQUETE
Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica del Denguedel Dengue
Todos los siguientes criterios deben estar presentes:
Fiebre o antecedente reciente de fiebre
Manifestaciones hemorrágicas, evidenciada por al menos uno de las siguientes evidencias:
Prueba positiva del torniquete
Petequias, equimosis o púrpura
Sangrado en las mucosas, tracto gastrointestinal, sitio de
inyección u otras.
Trombocitopenia (100,000 x mm3 o menos)
Extravasación del plasma debido al aumento de la permeabilidad vas-
cular, manifestada por al menos uno de los siguientes elementos:
� Hematocrito de 20% por encima del promedio para esa edad y población.
� Disminución de 20% en el hematocrito después del tratamiento.
� Signos asociados a la extravasación de plasma (derrame pleural,
ascitis o hipoproteinemia).
Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica Criterios Diagnósticos en Fiebre Hemorrágica del Denguedel Dengue
Criterios de Gravedad del Dengue Hemorrágico:
Se clasifica en 4 grados:
Grado I: Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos, la única manifestación hemorrágica es una prueba del torniquete positiva.
Grado II: Hemorragia espontánea, además de las manifestaciones de los pacientes de grado I, generalmente en forma de hemorragia cutánea y/o otra localización.
Grado III: Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta por pulso rápido y débil, tensión diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensión, con piel fría y humedad y agitación.
Grado IV: Shock profundo con presión arterial y pulso imperceptibles
OPS, Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevencióny control.1995
100%
40%
ExtravasaciónPlasma
50%
HemoconcentraciónEl 20% de 40% = 4 x 2 = 8
De 40% a 50% = 10 ↑↑↑
DENGUE HEMORRAGICO
FHD “EXANTEMA” EN MIEMBROS INFERIORES 6to día
SIGNOS DE ALARMAEN DENGUE HEMORRÁGICO
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vómitos persistentes
Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración
Decaimiento excesivo
Lipotimia, Irritabilidad, somnolencia
Presentaciones poco usualesde la fiebre del dengue severa
Encefalopatía
Daño hepático
Cardiomiopatía
Hemorragia gastrointestinal severa
DENGUE Cuadro Clínico
Asintomático Sintomático
Fiebreindiferenciada
(Síndrome viral)
Síndrome defiebre del Dengue
FiebreHemorrágica
SinHemorragia
ConHemorragia
(inusual)
Sin Shock Síndrome de Shockdel Dengue (SSD)
Dengue Dengue Hemorrágico (DH)
Infección viral por dengue
(Extravasación de plasma)
Diagnóstico de Laboratorio
IndispensableHematocrito
Recuento de plaquetas
Si requiere el pacienteSedimentación globular
Proteínas totalesElectrolitos en sangre
Gases en sangreUrea
CreatininaGlicemia
Pruebas hepáticas
Diagnóstico de Laboratorio
Aislamiento virus: cultivo en ratones, aislamiento viral en cultivo de te-jidos y mosquitos.
Identificación viral: anticuerpos monoclonales e IFA
Diagnóstico serológicos: IH, test de neutralización de la reducción en placa, ELISA, ultamicro-ELISA.
Detección molecular: PCR
Malaria por P. falciparum Otros Arbovirus: Mayaro, Oropuche, EEV Fiebre amarilla Hepatitis Fiebre Tifoidea complicada Sepsis Leptospirosis Síndrome disenteriforme Brucellosis Enfermedad de Carrión
GRADO II: Hemorragias espontáneas
En Dengue no hay IctericiaEn Dengue no hay Ictericia
Diagnóstico Diferencial
Otras causas de shock :
Hipovolémico.
Séptico.
Cardiogénico.
Anafiláctico
GRADO IV: Shock
Diagnóstico Diferencial
TRATAMIENTO
TRATAMIENTODengue clásico
Etapa febril (0 - 48horas)
Fiebre, cefalea, dolor
retroorbitario, mialgias
dolor abdominal, erupción
(o no)
Tratamiento ambulatorio Paracetamol (no aspirina, no
AINES, no corticoides, no inyectables
IM ni antibióticos) Rehidratación oral Explicación a familiares para buena
observación
Hospitalización
Evaluar estado de hidratación
Si hay epistaxis: taponamiento nasal
Determinación y control diario de hematocrito y plaquetas
Observación de signos de alarma y choque
DENGUE HEMORRAGICO: Grado IIHemorragias expontáneas
Permeabilizar vía periférica y/o Catéter Venoso Central Reposición de líquidos: 30 ml/Kg Monitoreo estricto - BHE CFV cada 15 - 30 min. Mantener buena diuresis Si no mejora, uso de plasma 10 - 20 ml /kg Control de hematocrito cada 2 horas Si hay sangrado evidente: Transfusión Evitar sobre-hidratación(Riesgo de Edema Pulmonar) Si es necesario, uso de cardiotónicos Dopamina (Intropin) o Dobutamina
(Dobutrex)
DENGUE HEMORRAGICO: Grado IITratamiento Intrahospitalario
Dengue HemorrágicoCriterios de alta - relativos
Mejoría clínica evidente
Hidratación adecuada
Buena tolerancia oral
Ausencia de fiebre durante 24 horas
Plaquetas mayor de 100,000 x mmc
Prueba del torniquete negativa
VIGILANCIA Y CONTROL
Vigilancia del síndrome febril.
Control vectorial integrado.
PARTICIPACION DE LA COMUNIDAD!