DENGUE, MANEJO ACTUAL Y VACUNA - … · Guía para el diagnóstico y tratamiento del dengue clásico y dengue hemorrágico. Niños. OPS-OMS. 2009. CONTRAS •Rígida y demasiado dependiente

DENGUE, MANEJO ACTUAL Y VACUNA

Dra. Aurora Escalante San Román

EPIDEMIOLOGIA

• Enfermedad viral más importante transmitida por artrópodos.

• Su incidencia se ha incrementado 30 veces en los últimos 50 años.

• 50 millones de infecciones anuales.

• Aproximadamente 2.5 billones de personas viven en áreas endémicas.

AREA DE INFLUENCIA DEL DENGUE

DEFINICIÓN

• La fiebre por dengue (FD) es una enfermedad infecciosa aguda, causada por los 4 serotipos (1,2,3 o 4) del virus Dengue del género flavivirus. Structure of Dengue Virus: Implications for Flavivirus Organization, Maturation, and

Fusion Richard Kuhn, Wei Zhang, Michael G. Rossmann, Sergei V. Pletnev, Jeroen Corver, Edith Lenches, Christopher T. Jones, Suchetana Mukhopadhyay, Paul R. Chipman, Ellen G. Strauss, Timothy S. Baker, and James Strauss

CICLO BIOLÓGICO DE AEDES AEGYPTI

*NELSON, M.J. 1986. Aedes aegypti: Biología y Ecología . Organización Panamericana de la Salud. Washington, DC. 50 pp.

DENGUE

• Amplio espectro de manifestaciones clínicas con evolución y pronóstico impredecibles.

• La mayoría de los pacientes presentan una enfermedad autolimitada de curso clínico no severo, pero una pequeña proporción presentaran enfermedad severa caracterizada por extravasación de plasma con o sin hemorragia.

DENGUE GUIDELINES FOR DIAGNOSIS,TREATMENT, PREVENTION AND CONTROL New edition 2009. A joint publication of the World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)

DENGUE

• Es una infección sistémica y dinámica.

• Entre las formas graves se destacan las que producen hepatitis, insuficiencia hepática, encefalopatía, miocarditis, hemorragias severas y choque.

• La enfermedad inicia abruptamente y tiene tres fases.

Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue. Organización Panamericana de la Salud. 2009.

DENGUE


FASE FEBRIL

• Fiebre.

• Rubor, eritema, cefalea, mialgias,

artralgias, odinofagia, inyección conjuntival,

anorexia, náuseas, vómitos.

• Manifestaciones hemorrágicas leves.


FASE FEBRIL

En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes hemorragias.


FASE CRITICA

• Defervescencia.

• Incremento de la permeabilidad capilar

• Incremento del hto.

• La fuga de plasma precedida por

leucopenia y trombocitopenia.


AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR

• Hto elevado: 20% o más, o una disminución similar después del tratamiento de reemplazo de volumen.

• Disminución de proteína en suero.

• Derrames pleurales u otras efusiones.

CDC. Sección de enfermedades infecciosas transmitidas por vectores. Dengue: aspectos clínicos y de salud pública. Rev 2002.

FASE DE RECUPERACION

• Reabsorción de líquidos.

• Rash.

• Bradicardia y cambios ekg.

• Recuperación de los leucocitos.


GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FD Y DH EN NIÑOS

FIEBRE

FIEBRE SIN

OTRO

SINTOMA

DENGUE CLASICO DENGUE

HEMORRAGICO

Sin hemorragia Con hemorragia

Cefalea Dolor retroocular Mialgias Artralgias Exantema

A + B + C Plaquetas < 100,000/ hto > 20%, fuga capilar

Signos de alarma: Dolor abdominal continuo e intenso, vómitos

persistentes, hipotermia, cambios del status mental, piel pálida y fría

Sin choque Con choque

Grado I Grado II Grado

III Grado

IV

•Hematemesis •Melena •Derrame pleural •Ascitis •Edema en extremidades

Falla circulatoria •Pulso débil •Letargia •Oliguria

•Choque profundo: Presión arterial y pulso indetectable •CID

Prueba de torniquete + Manifestaciones hemorrágicas

Guía para el diagnóstico y tratamiento del dengue clásico y dengue hemorrágico. Niños. OPS-OMS. 2009.

CONTRAS

• Rígida y demasiado dependiente del laboratorio.

• No inclusiva de enfermos con dengue con otras formas de gravedad, tales como encefalitis, miocarditis o hepatitis grave.

• Poco útil para el manejo clínico de los enfermos.

• Es difícil aplicar todos los criterios a determinadas situaciones clínicas.

• Pacientes gravemente enfermos no cumplían con todos los requisitos.

Balmaseda et al., 2005; Setiati et al., 2007


TDR/OMS: estudio DENCO

• Evaluación clínica.

• Obtener información de un número elevado de enfermos con dengue confirmado, y encontrar una forma mejor de clasificarlos.

• Identificar signos de alarma útiles.

• Mejorar el protocolo de manejo de casos de dengue.


• Se obtuvo información clínica de casi 2.000 enfermos con dengue confirmado, procedentes de siete países de dos continentes.

• De 18 a 40% de los casos no podían ser clasificados.

• Más de 15% de casos con choque tampoco podían ser clasificados como casos graves de dengue, porque no cumplían con alguno de los criterios de caso de FHD/SCD.


• Permitió identificar signos y síntomas que estaban presentes en los enfermos un día antes de agravarse

• Permite iniciar de manera precoz el tratamiento con reposición de líquidos IV y, de esa manera, mejorar el pronóstico del enfermo.

• El dolor abdominal intenso y continuo o el dolor referido a la palpación de abdomen fue un factor de riesgo significativo para adultos y niños, así como el sangrado de mucosas.


• En el adulto, otros signos de alarma fueron la letargia entendida como somnolencia; a veces alternando con irritabilidad; la hipoalbuminemia y el hematocrito elevado.

• También en adultos resultó significativa la presencia de cualquier condición clínica precedente, o sea, la comorbilidad (Jaenisch & Wills, 2008).


• El estudio también tuvo otro resultado consistente en la propuesta de una clasificación binaria de la enfermedad.

• Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad.

1. FUGA DE PLASMA 2. HEMORAGIA 3. DAÑO ORGANICO

SIN DATOS DE ALARMA

CON DATOS DE ALARMA

DENGUE DENGUE SEVERO


CRITERIOS PARA DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y SIN ELLOS

CRITERIOS PARA DENGUE SEVERO

GRUPO A Pacientes ambulatorios

CRITERIO DE GRUPO

• Pacientes sin signos de alarma:

Toleran vía oral

Diuresis adecuada

LABORATORIO

• BHc

• IgM dengue (5º día), serotipo viral (<5 días)

Algoritmo de atención clínica de casos dengue y dengue grave. © Copyright Organización Mundial de la Salud (OMS), 2010.

SIGNOS DE ALARMA

NO

CONDICION COEXISTENTE

NO

CASO PROBABLE DENGUE

sin signos de alarma

GRUPO A

SI

SI

CASO PROBABLE DENGUE

Con signos de alarma

Grupo b

Pacientes que deben ser

hospitalizados

ALGORITMO PARA ATENCION CLINICA Casos de dengue y dengue grave


GRUPO B Pacientes que deben ser hospitalizados

CRITERIOS DE GRUPO

• Condición coexistente o riesgo social.

• Uno o más signos de alarma.

PRUEBAS DE LABORATORIO

• BHc, evaluar Hto antes de iniciar líquidos IV.

• IgM y confirmación de serotipo viral.


GRUPO B

PACIENTE QUE NO TOLERA VO ESQUEMA DE LIQUIDOS IV

¿TOLERA

VO?

SI

Líquidos abundantes

Suero oral

NO

SF O.9% o Lactato de Ringer a dosis

de mantenimiento

MEJORIA

SI NO


GRUPO B

PACIENTE QUE NO TOLERA VO ESQUEMA DE LIQUIDOS IV

SF O.9% o Lactato de Ringer

dosis de mantenimiento

NO MEJORA

LACTATO DE RINGER

5-7 ml/kg/h por 1-2 hrs;


2-3 ml/kg/h o menos

de acuerdo a respuesta

NO MEJORA

5 a 10 ml/kg/h por 1 a 2 hrs

NO MEJORA

PASA A MANEJO COMO GRUPO C

Revaluar estado clínico y hto

•Deterioro de SV •↑ rápido del hto.


GRUPO C Pacientes que requieren tratamiento de emergencias

y cuidados intensivos

CRITERIOS DE GRUPO

• Uno o más de los siguientes hallazgos:

Importante fuga de plasma con shock

Acumulación de líquidos con distress respiratorio

Sangrado severo

Daño importante a órganos


GRUPO C PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS INTENSIVOS

MANEJO DEL SHOCK

Cristaloide IV, 5-10 ml/kg/hra en una hora

SI MEJORA

Disminuir líquidos IV gradualmente de acuerdo a estado hemodinámico

LACTATO DE RINGER



2-3 ml/kg/h

o menos de acuerdo a respuesta

NO MEJORA


GRUPO C PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS INTENSIVOS

MANEJO DEL SHOCK

NO mejora

Segundo bolo de cristaloide 10 a 20 ml/kg/hra en una hora

SI mejora

Reducir infusion de 7 a 10 ml/kg/hra y continuar

reduciendo:



2-3 ml/kg/h

o menos de acuerdo a respuesta

NO mejora

INICIAR INOTROPICOS


DATOS DE ESTABILIZACION

• Cese de la fuga capilar.

• Estabilización de la presión sanguínea, pulso y perfusión periférica.

• Disminución del hematocrito en presencia de un buen volumen de pulso.

• Ausencia de fiebre por al menos por 24 horas.

• Resolución de síntomas abdominales.

• Mejora del gasto urinario. DENGUE GUIDELINES FOR DIAGNOSIS,TREATMENT, PREVENTION AND CONTROL New edition 2009. A joint publication of the World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

• El sangrado de mucosas en el paciente estable se debe considerar como menor.

• En pacientes con trombocitopenia profunda,se debe garantizar el reposo estricto en cama .

• No aplicar inyecciones intramusculares para evitar hematomas.

TRANSFUSIONES EN DENGUE

• La transfusión profilácticas de plaquetas para la trombocitopenia intensa en pacientes hemodinámicamente estables, no ha demostrado ser efectiva y no es necesaria.

• No producen mejoría en el estado de coagulación durante la fuga de plasma (1).

• No influyen en la incidencia de sangrado severo en la mayoría de los casos (2).

(1). See Lum et al. Preventive transfusion in dengue shock syndrome–Is it necessary? The Journal of Pediatrics November 2003

(2) Alex Chairulfatah, Djatnika Setiabudi, Ridad Agoes and Robert Colebunders. Thrombocytopenia and Platelet Transfusions in DHF and DSS. Dengue Bulletin – Vol 27, 2003

Alex Chairulfatah, Djatnika Setiabudi, Ridad Agoes and Robert Colebunders. Thrombocytopenia and Platelet Transfusions in DHF and DSS. Dengue Bulletin – Vol 27, 2003

• En el paciente pediátrico la transfusión profiláctica de plaquetas o PFC no disminuye el sangrado ni acelera la recuperación plaquetaria (3)

• En cambio causa sobrecarga de líquidos y prolonga la hospitalización. (3)

• Además el incremento de plaquetas es transitorio (< 5 horas) (3).

(3) David C. Lye, Vernon J. Lee, Yan Sun, and Yee Sin Leo.Lack of Efficacy of Prophylactic Platelet Transfusion for Severe Thrombocytopenia in Adults with Acute Uncomplicated Dengue Infection. Clinical Infectious Diseases Volume 48, Issue 9 Pp. 1262-1265.

TRANSFUSIONES EN DENGUE

DR. DOUG ROSS. PEDIATRIA. ALIAS GEORGE CLOONEY

INDICACION DE PLAQUETAS

• < 5,000 plaquetas, independientemente de que exista hemorragia.

• Recuento plaquetario de 5,000 a 30,000 plaquetas/mm3, si existe un riesgo significativo de hemorragia.

• Necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos, obstétricos o invasivos, aún cuando el recuento plaquetario sea ≥ 50,000.

• Hemorragia activa no controlada.

RIESGO DE SANGRADO MASIVO

• Choque prolongado o resistente al tratamiento. • Choque con hipotensión e insuficiencia renal o

hepática o acidosis metabólica grave y persistente.

• Administración de aines. • Úlcera péptica preexistente. • Terapia con anticoagulantes; • Cualquier forma de trauma, incluida la inyección

intramuscular. • Condiciones hemolíticas.

RECONOCIMIENTO DEL SANGRADO MASIVO

• Sangrado aparente persistente o grave en presencia de estado hemodinámico inestable, independientemente del valor del hematocrito.

• Disminución en el hematocrito después de la reanimación con líquidos junto con un estado hemodinámico inestable.


• Choque que no responde a la reanimación con

Líquidos a una tasa de 40 a 60 ml/kg;

• Choque con hipotensión con hematocrito bajo o normal antes de la reanimación con líquidos.

• Acidosis metabólica persistente.

• La transfusión se debe administrar tan pronto como se sospeche o se tenga conocimiento del sangrado masivo.

• No esperar a que el hematocrito disminuya demasiado antes de decidir hacer la transfusión de sangre.

• Administre 5–10ml/kg de glóbulos rojos frescos empacados o 10–20 ml/kg de sangre completa fresca o glóbulos rojos frescos.


VIRUS DENGUE

• Partícula esférica de 40 a 50nm de diámetro.

• 3 proteínas estructurales (cápside, envoltura y de membrana) que surgen como finas proyecciones hacia la superficie.

• 7 no estructurales (NS).

VIRUS DENGUE

• El material genético está contenido dentro de una nucleocápside (C) poliédrica de aprox. 25-30nm de diámetro.

• El genoma de ARN es una cadena lineal simple, y de polaridad positiva, de aproximadamente 11.000 pares de bases de longitud y codifica a 10 proteínas.

VIRUS DENGUE

• La proteína pre-M es el precursor glicosilado de la proteína M.

• Chaperona para la proteína E durante el proceso de maduración viral, ayudándola a mantener su estructura y protegiéndola del ph ácido, hasta que se complete el ensamblaje y el virión pueda salir de la célula.

• Capaz de inducir respuesta de anticuerpos.

VIRUS DENGUE

• La proteína E es el antígeno viral más importante.

• Asociada con la unión al receptor celular.

• Funciones de membrana virus específicas que permiten iniciar el ciclo de replicación viral intracelular.

• Asociado a hemaglutinación de eritrocitos e inducción de anticuerpos neutralizantes.

Betzana M. Zambrano Mora. Estado actual de las vacunas contra el dengue. Perspectivas. Rev Biomed 2010; 21:197-211.

HISTORIA

¿porqué no se cuenta todavía con una vacuna contra el dengue?

• Falta de un modelo animal que desarrolle la enfermedad.

• Dificultad en lograr una respuesta balanceada de inmunogenicidad para los 4 serotipos.

CARACTERÍSTICAS IDEALES

• Contener los 4 serotipos.

• Buen perfil de seguridad.

• Respuesta balanceada de inmunogenicidad y reactogenicidad para los 4 serotipos.

• Esquema corto.

• Protección duradera.

• Fácil aplicación, transporte y almacenamiento.

CARACTERÍSTICAS IDEALES

• Costo accesible.

• No interferencia inmunológica con otras vacunas.

• Estabilidad genética: viremia aceptable de replicación en el huésped con limitada capacidad de replicación en el mosquito.

VACUNAS CONTRA EL DENGUE

VACUNAS VIVAS ATENUADAS

• Las vacunas vivas atenuadas han enfrentado el cuestionamiento por el hecho de que la enfermedad natural en una segunda infección podría causar cuadros clínicos severos de dengue. (amplificación dependiente de anticuerpos).

• Por tanto las vacunas vivas atenuadas deberían ser tetravalentes.

¿QUIMERAS?

VACUNAS VIVAS ATENUADAS QUIMÉRICAS

• La quimerización es el mecanismo mediante el cual los genes estructurales de un virus son reemplazados por genes homológos de otro para producir la atenuación.

• El desarrollo que se encuentra en etapa más avanzada es el que está basado en la quimerización del virus vacunal atenuado contra la fiebre amarilla al cual se le insertan genes que codifican proteínas del virus salvaje del dengue.

Bruno Guya,∗, Beatrice Barrerea, Claire Malinowskib, Melanie Saville a, Remy Teyssouc, Jean Langa. From research to phase III: Preclinical, industrial and clinical development of the Sanofi Pasteur tetravalent dengue vaccine. Vaccine 29 (2011) 7229– 7241

VACUNA TETRAVALENTE

• La vacuna tetravalente contra el dengue está compuesta 4 vacunas vivas atenuadas recombinantes usando como columna la vacuna del virus de la fiebre amarilla.

• Genética y fenotípicamente estable.

• No hepatotrópico.

• Menos neurovirulento que YFV 17D.

Guy B, Saville M, Lang J. Development of Sanofi Pasteur tetravalent dengue vaccine. Hum Vaccin, 2010 Sep 16;6(9).

VACUNA TETRAVALENTE

• No infecta al mosquito por vía oral.

• Mayoría de efectos adversos leves y transitorios.

• Seropositividad al 100% después de 3 dosis (USA).

• Seropositividad 88-100% en niños mexicanos de entres 2 a 5 años, después de 3 dosis (0, 6 y 12 meses)

Guy B, Saville M, Lang J. Development of Sanofi Pasteur tetravalent dengue vaccine. Hum Vaccin, 2010 Sep 16;6(9).

• La vacuna es un liofilizado sin preservadores, adyuvantes o antibióticos.

• Presentación de monodosis o en viales de 5 dosis.

VACUNA TETRAVALENTE

¡MUCHAS GRACIAS!

DENGUE, MANEJO ACTUAL Y VACUNA - … · Guía para el diagnóstico y tratamiento del dengue clásico y dengue hemorrágico. Niños. OPS-OMS. 2009. CONTRAS •Rígida y demasiado dependiente

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