DENGUE 1 I . Definisi Dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh infeksi salah satu atau lebih serotipe virus dengue. Infeksi dengue dapat bermanifestasi sebagai demam dengue dengan gejala klinik ringan dan menyerupai penyakit flu biasa, atau dalam bentuk yang lebih berat berupa demam berdarah dengue (DBD). Dalam kenyataannya, infeksi dengue yang lebih dikenal oleh masyarakat adalah DBD yang memberikan manifestasi pendarahan ditandai dengan penurunanan kadar trombosit darah, atau adanya tanda kebocoran plasma berupa peningkatan hematokrit darah. II . Epidemiologi Infeksi virus dengue umumnya terdapat di negara- negara sekitar ekuator yang beriklim tropis di mana penyebaran kasus berhubungan dengan daerah penyebaran nyamuk Aedes aegypti yang menularkan virus dengue dan menjadi vektor utamanya. Insiden infeksi dengue telah meningkat lebih dari 30 kali dalam 50 tahun terakhir yang melibatkan lebih dari 100 negara endemik dengue di mana sekitar 2,5 milyar orang tinggal di daerah endemik dengue tersebut, dengan jumlah kasus mencapai 50-100 juta orang pertahun. Sekitar 500.000 kasus pertahun bermanifestasi sebagai dengue dengan gejala klinik yang berat dengan tingkat kematian sekitar 2.5%. Infeksi dengan kasus berat yang lebih dikenal sebagai DBD mulai dilaporkan pada tahun 1950an di Filipina dan Thailand, dan sekarang telah menyerang ke hampir semua negara tropis di daerah Asia dan Amerika Latin, serta merupakan penyebab kesakitan dan kematian anak yang penting. Ada 4 serotipe virus dengue yang dikenal dengan Denv 1 sampai 4, di mana penyebarannya berbeda- beda di setiap daerah. Pada tahun 2010 dilaporkan bahwa infeksi Denv 1 dan Denv 2 umumnya lebih dominan pada kasus-kasus yang terjadi di negara- negara Amerika Latin seperti Meksiko, Kolombia dan Brasil. Makin ke arah timur, proporsi infeksi oleh Denv 3 dan Denv 4 semakin banyak seperti di Thailand, Malaysia dan Indonesia. Tren musiman insiden kasus infeksi dengue umumnya mengikuti turun naiknya curah hujan di suatu daerah, di mana puncak kasus DBD yang diamati di Indonesia umumnya terjadi pada bulan Januari – April yang merupakan puncak musim hujan, sementara pada musim kemarau, kasus DBD juga menjadi sangat rendah, walaupun di daerah endemik kasus tidak pernah benar-benar nol. III . Faktor yang mempengaruhi Pada prinsipnya, ada 4 faktor yang mempengaruhi gejala dan penularan virus dengue, yaitu: sebaran virus dengue, tingkat imunitas penderita, keberadaan nyamuk vektor, serta jenis dan keadaan lingkungan di suatu tempat. DENGUE dr. Isra Wahid, PhD Bagian Parasitologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin
8
Embed
DENGUE - gakken-idn.id · merangsang respon imun dari penderita, ... ini akan diterjemahkan oleh sistem tubuh untuk ... Fig.1 Skema replikasi virus dengue di dalam sel makrofag.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DENGUE 1
I . Definisi Dengue adalah penyakit demam akut yang
disebabkan oleh infeksi salah satu atau lebih
serotipe virus dengue. Infeksi dengue dapat
bermanifestasi sebagai demam dengue dengan
gejala klinik ringan dan menyerupai penyakit
flu biasa, atau dalam bentuk yang lebih berat
berupa demam berdarah dengue (DBD). Dalam
kenyataannya, infeksi dengue yang lebih dikenal
oleh masyarakat adalah DBD yang memberikan
man i fes tas i pendarahan d i tanda i dengan
penurunanan kadar trombosit darah, atau adanya
tanda kebocoran plasma berupa peningkatan
hematokrit darah.
II . Epidemiologi Infeksi virus dengue umumnya terdapat di negara-
negara sekitar ekuator yang beriklim tropis di
mana penyebaran kasus berhubungan dengan
daerah penyebaran nyamuk Aedes aegypti yang
menularkan virus dengue dan menjadi vektor
utamanya. Insiden infeksi dengue telah meningkat
lebih dari 30 kali dalam 50 tahun terakhir yang
melibatkan lebih dari 100 negara endemik dengue
di mana sekitar 2,5 milyar orang tinggal di daerah
endemik dengue tersebut, dengan jumlah kasus
mencapai 50-100 juta orang pertahun. Sekitar
500.000 kasus pertahun bermanifestasi sebagai
dengue dengan gejala klinik yang berat dengan
tingkat kematian sekitar 2.5%. Infeksi dengan
kasus berat yang lebih dikenal sebagai DBD mulai
dilaporkan pada tahun 1950an di Filipina dan
Thailand, dan sekarang telah menyerang ke hampir
semua negara tropis di daerah Asia dan Amerika
Latin, serta merupakan penyebab kesakitan dan
kematian anak yang penting.
Ada 4 serotipe virus dengue yang dikenal dengan
Denv 1 sampai 4, di mana penyebarannya berbeda-
beda di setiap daerah. Pada tahun 2010 dilaporkan
bahwa infeksi Denv 1 dan Denv 2 umumnya lebih
dominan pada kasus-kasus yang terjadi di negara-
negara Amerika Latin seperti Meksiko, Kolombia
dan Brasil. Makin ke arah timur, proporsi infeksi
oleh Denv 3 dan Denv 4 semakin banyak seperti di
Thailand, Malaysia dan Indonesia.
Tren musiman insiden kasus infeksi dengue
umumnya mengikuti turun naiknya curah hujan
di suatu daerah, di mana puncak kasus DBD yang
diamati di Indonesia umumnya terjadi pada bulan
Januari – April yang merupakan puncak musim
hujan, sementara pada musim kemarau, kasus DBD
juga menjadi sangat rendah, walaupun di daerah
endemik kasus tidak pernah benar-benar nol.
III . Faktor yang mempengaruhi Pada prinsipnya, ada 4 faktor yang mempengaruhi
geja la dan penularan v i rus dengue, yaitu:
sebaran virus dengue, tingkat imunitas penderita,
keberadaan nyamuk vektor, serta jenis dan keadaan
lingkungan di suatu tempat.
DENGUE
dr. Isra Wahid, PhDBagian Parasitologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin
2 DENGUE
pembentukan virus. Pada saat bersamaan RNA
virus akan diduplikasi oleh enzim yang dihasilkan
sebelumnya untuk membentuk anakan RNA virus.
RNA anakan ini akan bergabung dengan protein
structural yang dibentuk untuk menghasilkan virus
utuh yang belum aktif. Setelah partikel virus ini
dilepaskan oleh sel yang terinfeksi, mereka menjadi
virus yang siap menginfeksi sel lain.
Patogenesis dan imunitas terhadap virus
dengue(Fig.2) Infeksi virus dengue dan replikasinya berperan
dalam timbulnya gejala klinik pada penderita.
Partikel virus yang masuk ke dalam tubuh akan
merangsang respon imun dari penderita, baik
respon imun akut yang sifatnya general, maupun
respon imun jangka panjang yang bersifat spesifik.
Pada infeksi pertama kali (infeksi primer),
respon imun tubuh yang segera bereaksi adalah
sistim innate immunity yang responnya bersifat
umum untuk antigen asing yang masuk ke dalam
tubuh. Innate immunity ini diperantarai Antigen
precenting cells (APC) yang akan memfagositosis
dan memecah virus dengue menjadi bagian-bagian
lebih kecil untuk dipresentasi/disampaikan ke sistem
imun selanjutnya untuk merangsang pembentukan
antibody cepat (IgM) untuk menetralisir partikel
virus, pelepasan sitokin dan mediator kimia
lain yang medorong rantai reaksi radang, serta
pengaktifan sel sitotoksik yang akan melisiskan sel
yang terinfeksi.
Virus dengue(Fig.1) Virus dengue merupakan virus RNA yang
ditularkan oleh nyamuk sebagai vektor penularnya,
sehingga digolongkan ke dalam Arbovirus, virus
yang ditularkan oleh arthropoda. Virus dengue
termasuk dalam family Flaviviridae, bersama
dengan virus Japanese Encephalitis dan virus Yellow
fever.
Virus dengue terdiri dari 4 jenis serotipe seperti
disebutkan di atas: serotipe 1-4, di mana terdapat
variasi pada susunan protein pembungkus virus dan
tingkat virulensi. Struktur virus dengue terdiri dari
asam nukleat RNA sepanjang 11.000 nukleotida di
bagian inti yang terbungkus oleh protein Capsid,
serta pada bagian luar dibungkus oleh protein
Membran dan Envelope. Struktur ini dikode dalam
RNA virus yang terdiri dari 3 gene structural: gene
Envelope (E), Membran (prM) dan Capsid (C), serta
7 gene nonstructural: gene NS1, NS2A, NS2B, NS3,
NS4A, NS4B dan NS5. Setelah di-fagositosis oleh
makrofag, virus dengue akan melepaskan asam
nukleatnya ke dalam sitoplasma sel inang dan mulai
menginisiasi replikasi untuk membentuk anak-
anak virus. Replikasi dimulai dengan RNA virus
dengue menipu sistem tubuh dengan bertindak
menyerupai mRNA yang membawa kode protein
untuk gen structural dan non structural. RNA virus
ini akan diterjemahkan oleh sistem tubuh untuk
membentuk protein structural virus (C, prM dan E)
serta enzim virus (NS1-5) untuk mengkatalisis reaksi
Fig.1 Skema replikasi virus dengue di dalam sel makrofag
DENGUE 3
Pembentukan antibody akut IgM pada infeksi
primer biasanya dimulai beberapa hari setelah
terinfeksi dan akan bertahan sekitar 3 bulan untuk
memberi perlindungan terhadap virus tersebut,
sementara untuk perlindungan jangka panjang,
tubuh akan membentuk antibody IgG yang spesifik
terhadap serotipe virus yang menginfeksi dan
memberikan kekebalan seumur hidup terhadap
serot ipe v i rus yang sama dan menyimpan
informasinya melalui memory sel. Infeksi berikutnya
dengan serotipe yang sama hanya memberikan
gejala ringan atau tanpa gejala. Sementara infeksi
oleh serotipe yang berbeda, yang hanya memiliki
kesamaan epitope antigen akan merangsang
respon imun baru, termasuk untuk pembentukan
antibody IgM dan antibody IgG yang sesuai dengan
type virus yang baru, sehingga antibody IgG lama
yang dibentuk sebelumnya tidak dapat menetralisir
virus yang baru tetapi justru mengopsonisasi
virus tersebut untuk mebantu perlekatan ke sel
makrofag. Hal ini menyebabkan infeksi berulang
virus dengue oleh t ipe virus yang berbeda
cenderung akan meningkatkan tingkat kemampuan
replikasi virus dan pada akhirnya menghasilkan
gejala yang lebih berat, inilah yang dikenal dengan
sebutan antibody dependent enhancement (ADE).
Di samping respon imun yang diperantarai
antibody, respon imun terhadap virus dengue juga
diperantarai oleh sitokin, terutama IFN gamma, TNF
alfa, interleukin 6 (IL6) dan sel sitotoksik. Pelepasan
sitokin ini berakibat pada kerusakan sistem kapiler
pembuluh darah dan penurunan jumlah trombosit
yang berakibat pada terjadinya kebocoran plasma
keluar dari sistim pembuluh darah ke jaringan dan
juga terjadinya pendarahan akibat gangguan sistim
pembekuan yang diperantarai oleh trombosit.
Gejala klinik Gejala klinik dengue biasanya tidak terlalu jelas
pada demam dengue, tetapi lebih jelas pada DBD
berupa demam tinggi mendadak disertai nyeri otot
dan sendi, nyeri retroorbital, mual atau muntah,
adanya bintik kemerahan pada kulit, dengan
atau tanpa pendarahan, serta test tourniquet
(pembendungan vena) menunjukkan timbulnya
peteki di bawah daerah bendungan. Gejala dapat
menjadi berat dan menunjukkan tanda-tanda syok,
pendarahan gusi dan saluran cerna, kegagalan
organ, syok dan bahkan kematian. Kematian oleh
dengue umumnya karena syok hipovolemi akibat
kebocoran plasma ataupun pendarahan masif
organ dalam yang berujung ke berhentinya fungsi
organ vital termasuk jantung dan otak.
Klasifikasi WHO dan DENCO
Fig.2 Respon imun tubuh pada infeksi virus dengue (dikuip dari: Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: current approches to management. Medical Progress, October 1980)
4 DENGUE
Menurut WHO infeksi dengue dibedakan menjadi
demam dengue dan demam berdarah dengue
(DBD) yang dibedakan oleh terjadinya kebocoran
plasma pada penderita DBD, berupa peningkatan
hematokrit, kebocoran plasma ke rongga serosa
berupa ascites, efusi pleura dan bocornya albumin
ke luar pembuluh darah dan menyebabkan
hipoalbuminemia.
DBD oleh WHO diklasifikasikan menjadi 4 derajat
berdasarkan tanda pendarahan dan tanda-tanda
syok;
• Grade I, hanya ditemukan tanda hemokonsentrasi
dan peteki pada tes tourniquet;
• Grade II, terdapat tanda pendarahan spontan
berupa peteki, purpura atau ekimosis, dan
pendarahan subkonjungtiva;
• Grade III, tanda pre-syok berupa nadi cepat,
pulsasi lemah dan berkeringat dingin, atau
terjadi pendarahan saluran cerna;
• Grade IV, penurunan kesadaran, syok, kegagalan
organ dan kematian. Grade III dan IV dikategorikan
sebagai infeksi dengue berat.
Klasifikasi derajat dengue yang diperbaharui
(klasifikasi DENCO, Dengue Control) membagi
infeksi dengue menjadi: dengue dengan atau tanpa
warning sign dan dengue berat:
• Dengue tanpa warning sign disebut sebagai
probable dengue apabila tidak ada konfirmasi
laboratorium tetapi gejala klinis khas ditemui
seperti demam akut, arthralgia, nyeri retroorbital,
sakit kepala, mual, muntah dan adanya peteki
pada tourniquet tes;
• Dengue dengan warning sign jika detemukan
nyeri perut, muntah yang persisten, pendarahan
spontan, efusi pleura atau ascites, pembesaran
hati, dan peningkatan hematokrit disertai
penurunan trombosit;
• Dengue berat, jika ditemukan kebocoran plasma
yang berat berupa syok dan penumpukan cairan
di paru-paru, pendarahan berat, gangguan
organ yang berat berupa gangguan kesadaran,
kenaikan nilai ALT / AST > 1000, kegagalan
jantung dan organ lain.
Diagnosis dan prognosis Diagnosis demam dengue secara klinis agak
sulit mengingat gejalanya yang mirip banyak
penyakit ringan lain dengan demam. Diagnosis
hanya bisa dikonfirmasi dengan pemeriksaan
laboratorium yang menunjukkan adanya RNA (RT-
PCR) atau antigen (Denge NS1) dari virus dengue,
atau adanya peningkatan antibody akut IgM di
dalam darah penderita. Peningkatan antibody IgG
spesifik terhadap virus dengue biasanya tidak bisa
memberikan hasil positif pada infeksi primer, tetapi
lebih bermakna pada infeksi ulangan di mana sel
memory dengan cepat memproduksi antibody dari
ingatan infeksi sebelumnya.
DBD lebih memberikan gejala yang khas seperti
adanya kombinasi antara demam akut, tes
tourniquet positif, sakit kepala, nyeri retroorbital
dan nyeri otot dan sendi serta rasa tidak nyaman
di perut. Jika dua dari gejala tersebut dikombinasi
dengan dua dari penemuan laboratorium berikut:
penurunan trombosit <100.000/ul, peningkatan
hematokrit >20%, adanya hipoalbuminemi atau
timbul hiperkolesterolemi, maka diagnosis DBD
dapat ditegakkan sesuai kriteria WHO. Konfirmasi
DBD tetap ditegakkan dengan pemeriksaan yang
membuktikan adanya RNA atau antigen virus
menggunakan metode molecular atau serologis
seperti disebutkan diatas. Diagnosis pasti yang
dianggap sebagai baku emas adalah ditemukannya
virus dengue pada kultur sel serum penderita.
Umumnya infeksi primer yang bermanifestasi
sebagai demam dengue memberikan prognosis
yang baik, demikian juga DBD grade I dan II,
sementara infeksi dengue berat (DBD grade III dan
IV, atau dengue dengan warning sign dan dengue
berat pada klasifikasi DENCO) memberi prognosis
yang kurang baik.
Managemen infeksi dengue Sampai saat ini belum ada vaksin maupun untuk
DENGUE 5
untuk menghisap darah kembali. Siklus sejak
menghisap darah dan bertelur kembali ini disebut
siklus gonodotropik dan menentukan berapa kali
nyamuk betina dewasa yang terinfeksi virus dapat
menularkan virus tersebut ke manusia. Telur yang
diletakkan di permukaan wadah ini cukup tahan
terhadap kekeringan, sehingga daerah tropis
dengan siklus kering–basah yang cukup sangat
mendukung populasi nyamuk Aedes ini. Telur akan
menetas dalam masa 1-2 jam setelah terendam air,
lalu akan menghasilkan jentik nyamuk Aedes yang
akan berganti kulit sebanyak 4 kali sampai menjadi
pupa (kepompong air) di mana mereka tidak lagi
makan tetapi melakukan proses pematangan
menjadi nyamuk dewasa. Dibutuhkan waktu sekitar
seminggu untuk larva yang baru menetas menjadi
pupa dan nyamuk dewasa. Dalam 1-2 hari setelah
menetas, nyamuk akan kawin dan nyamuk betina
siap menghisap darah.
Jika nyamuk betina Aedes menghisap darah
penderita DBD, maka virus dengue akan ikut
ter isap ke dalam proboscis nyamuk untuk
selanjutnya masuk ke dalam usus nyamuk. Di sini
virus akan menembus dinding usus dan menyebar
ke seluruh jaringan tubuh nyamuk, termasuk
kelenjar ludah. Virus dengue akan ditemukan pada
kelenjar ludah nyamuk Aedes betina dalam waktu
4-7 hari setelah menghisap darah terinfeksi. Inilah
yang disebut masa inkubasi ekstrinsik virus yang
terjadi di dalam tubuh nyamuk. Panjangnya masa
inkubasi dari menghisap darah sampai timbulnya
virus di kelenjar ludah sangat dipengaruhi oleh
suhu sekitar, makin tinggi suhu makin singkat
masa inkubasi ekstrinsiknya. Begitu virus sudah
sampai di kelenjar ludah nyamuk, maka nyamuk
tersebut akan menjadi infekt i f dan dapat
menularkan virus dengue seumur hidupnya setiap
kali ia mengsekresikan ludahnya saat menggigit
dan menghisap darah untuk mencegah terjadi
pembukuan darah selama dalam proses menghisap
tersebut. Nyamuk Aedes betina yang infektif dapat
menularkan virus dengue sebanyak 5-10 kali dalam
mencegah dan melawan infeksi virus dengue.
Penanganan pasien terutama berupa terapi
simptomatik untuk meringankan gejala, dan
terapi suportif berupa rehidrasi untuk mengganti
kebocoran plasma. Jika terjadi pendarahan dapat
diberikan transfusi darah, baik whole blood
maupun untuk komponen darah tertentu saja
seperti eritrosit maupun trombosit. Penanganan
utama untuk penderita DBD adalah diagnosis
yang tepat dan penanganan yang cepat disertai
monitoring tanda vital sesering mungkin, karena
penderita dapat masuk ke fase berat dengan tiba-
tiba, baik oleh karena syok hipovolemik akibat
kebocoran plasma maupun karena pendarahan
masif. Rehidrasi pada penderita DBD dapat
dilakukan secara oral maupun intravena, jika
pemberian oral tidak cukup cepat mengganti
kehilangan cairan.
Dengue vektor(Fig.3) Virus dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes
aegypti sebagai vektor utama dan nyamuk Ae.
albopictus sebagai vektor alternatif. Masa hidup
nyamuk di alam berkisar 2 minggu – 2 bulan,
umumnya dapat bertahan hidup sekitar satu bulan.
Hanya nyamuk betina yang menghisap darah untuk
memperoleh protein dalam rangka pembentukan
telur. Dalam masa 3 hari setelah menghisap darah,
nyamuk betina akan menghasilkan telur yang
diletakkan di dinding wadah air tepat di atas garis