Demênc ias Transtornos Mentais Orgânicos Crônicos (Demências) (Demências
DemênciasTranstornos Mentais Orgânicos Crônicos
(Demências) (Demências
Demência
Síndrome, com três características principais:
· Prejuízo da memória: Desde um simples esquecimento leve até um prejuízo severo a ponto de não se recordar da própria identidade.
· Perda das habilidades: São as habilidades adquiridas durante a vida, tais como, organizar os compromissos, dirigir, vestir a roupa, cuidar da vida financeira, cozinhar, etc.
· Problemas de comportamento: Agitação, insônia, choro fácil, comportamentos inadequados, perda da inibição social normal, alterações de personalidade.
Demências
Sintomas mais comuns nas demências:
1- déficit de memória2- dificuldades de executar tarefas domésticas3- problema com o vocabulário4- desorientação no tempo e espaço5- incapacidade de julgar situações6- problemas com o raciocínio abstrato7- colocar objetos em lugares equivocados8- alterações de humor de comportamento9- alterações de personalidade
10- perda da iniciativa - passividade
Demência (CID -10) (CID -10)A demência é uma síndrome devida a uma doença cerebral,
usualmente de natureza crônica ou progressiva, na qual há comprometimento de numerosas funções corticais superiores, tais como a memória, o pensamento, a orientação, a compreensão, o cálculo, a capacidade de aprendizagem, a linguagem e o julgamento.
A síndrome não se acompanha de uma obnubilação da consciência.
O comprometimento das funções cognitivas se acompanha habitualmente e é por vezes precedida por uma deterioração do controle emocional, do comportamento social ou da motivação.
A síndrome ocorre na doença de Alzheimer, em doenças cerebrovasculares e em outras afecções que atingem primária ou secundariamente o cérebro.
Transição DemográficaDemências
IBGE 2005
16 milhões de idosos (9,3% da população)
405 milhões de idosos(6,6% da população)
Ao nascer 68 anos 71 anos
60 anos ± 16,8 anos ±19,3 anos
4.6 milhões de pessoas desenvolvem demência cada ano
• Se a cura não for encontrada, o número de pessoas com demência dobrará a cada 20 anos
Ferri CP, et al. 2005
Prevalência de Casos Leves, Moderado/Graves e Total de Casos de DA: 2000–2050
120
100
80
60
40
20
02000 2010 2020 2030 2040 2050
Núm
ero
de C
asos
(milh
ões)
LeveModerado/Grave
Sloane PD et al. Annu Rev Public Health. 2002;23:213-231.
O número de pessoas afetadas por demência vem crescendo significativamente com o envelhecimento da população mundial.
Estima-se que em 2025 o número de pessoas demenciadas no mundo seja de 34 milhões (hoje existem cerca de 18 milhões de pessoas com Demência).
O aumento na incidência da Demência será maior nos países em desenvolvimento, onde a população atual de pessoas com demência (11 milhões hoje) chegará a 24 milhões em 2025
Demências
•Degenerativas: de Alzheimer, Lewy, Pick, Parkinson, Creutzfeldt-Jakob, Wilson, Huntington •Vasculares: multi-infarto, doença cerebrovascular, vasculites •Lesionais: tumor cerebral, hematoma subdural.•Tóxicas: demência alcoólica, anóxia, metais pesados•Metabólicas: hipotireoidismo, deficiências vitamínicas •Infecciosas: sífilis, AIDS, cisticercose, encefalites•Traumáticas: demência pugilística, TCE
EXAMES COMPLEMENTARES NODIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA
• Hemograma• Vitamina B12 sérica• Ácido Fólico• Reações para sífilis e HIV• T4 livre, TSH• Cálcio sérico• Bilirrubinas, transaminases• Uréia e Creatinina• Proteínas totais e frações
Exames Especializados:
• Ressonância Magnética do Crânio
• TC do Crânio• SPECT• Exame Neuropsicológico• Exame LCR
NORMAL ALZHEIMER
A presença de atrofia aumenta a probabilidade do diagnóstico de demência em fase inicial, mas sua
ausência não o afasta.
imagem estrutural“alterações precoces”exames funcionais
Memória e neuroimagemMemória e neuroimagem Demências
Entrevista: testes
• Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
(ou MINI MENTAL)
• Teste do Desenho do Relógio
• Teste de Fluência Verbal
• IADL (Instrumental Activities of Daily Living Scale)
• Escala Geriátrica de Depressão
Freqüência dos tipos de demência*
- de 65 anos + de 65 anos
Doença de Alzheimer 34% 55%
Demência Vascular 18% 20%
Demência Fronto-Temporal 12% -------
Demência corpos de Lewy 7% 20%
Outros 29% 5%
* Henry Brodaty (2004)
Demência x pseudodemência depressiva (Depressão + comprometimento cognitivo)
Demência
• Início insidioso• Sintomas duradouros• Flutuações do humor• Déficits cognitivos
estáveis • Justificativas dos erros• Minimização dos déficits
Pseudodemência depressiva
• Início agudo• Sintomas de curta duração• Humor depressivo• Flutuação déficits cognitivos• Respostas “não sei”• Hipervalorização dos déficits
Depressão
Medida Demência ou DA Depressão
Reconhecimento Comprometido e semelhante a recuperação tardia
Relativamente intacto e superior a recuperação tardia
Erros do tipo “não sei” Raros Comuns
Esforço na execução das tarefas
Bom Fraco
Desempenho em tarefas de igual dificuldade
Consistente Variável
Consciência do déficit Comprometida Intacta
Caixeta L. 2006
Doença de Alzheimer
• As pessoas com algum tipo de prejuízo cognitivo representam 5-10% da população com 65 anos ou mais.
• Dentre esses, mais de 50% dos casos são devidos à DA
• A Doença de Alzheimer (DA) é o tipo mais comum de demência.
• Considerada de Início Precoce: se o início ocorre aos 65 anos ou antes.
Causas da DA• Mutações nos genes da presenilina (presenilina I e
II) e no gene da proteína precursora do amilóide (APP -amyloid precursor protein) que afetam a proteína precursora do amilóide e seu metabolismo.
• Hipótese do depósito da substância amilóide para o surgimento da Doença de Alzheimer.
As pesquisas sugerem que o acúmulo de um peptídeo chamado beta-amilóide, por superprodução ou por incapacidade de degradação, levaria ao acúmulo de substância amilóide, causando as chamadas placas amilóides no tecido cerebral causando a morte celular (Plassman, 2000).
Doença de Alzheimer
Alois Alzheimer – 1906
Deterioração cognitiva
Autópsia (córtex cerebral)
- Placas senis ß-amilóide
- Emaranhados neurofibrilares proteína tau
Critérios Diagnósticos do DSM.IV para Demência do Tipo Alzheimer DSM-IV
A. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2): (1) comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender novas
informações ou recordar informações anteriormente aprendidas) (2) uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas: (a) afasia (perturbação da linguagem) (b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades
motoras, apesar de um funcionamento motor intacto) (c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos,
apesar de um funcionamento sensorial intacto) (d) perturbação do funcionamento executivo (isto é, planejamento,
organização, seqüenciamento, abstração)
B.Alteração significativa na atividade social ou profissional representado declínio
Critérios Diagnósticos do DSM.IV para Demência do Tipo Alzheimer
C. O curso caracteriza-se por um início gradual e um declínio cognitivo contínuo.
D. Os déficits cognitivos nos Critérios A1 e A2 não se devem a quaisquer dos seguintes fatores:
(1) outras condições do sistema nervoso central que causam déficits progressivos na memória e cognição (por ex., doença cerebrovascular, doença de Parkinson, doença de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, tumor cerebral
(2) condições sistêmicas que comprovadamente causam demência (por ex., hipotiroidismo, deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, deficiência de niacina, hipercalcemia, neurossífilis, infecção com HIV)(3) condições induzidas por substâncias
E. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.
F. A perturbação não é melhor explicada por um outro transtorno do Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Esquizofrenia).
Tratamento DA
• Inibidores da Colinesterase: Rivastigmina, Galantamina, Donepezil (doença leve ou moderada)• Memantina (DA moderada ou grave)• Uso concomitante de Antipsicóticos (quando necessário)
Inibidores da AChE: características farmacocinéticas
Physicians’ Desk Reference, 2001; Nordberg e Svensson, 1998
CYP = citocromo
Característica Tacrina Donepezil Rivastigmina Galantamina
Meia-vidaplasmática (hora) 2–4 ~70 ~1 ~7
Via de eliminação Fígado Fígado Rim 50% rim50% fígado
Metabolismo pelasisoenzimas doCYP450 Sim Sim Mínimo SimNecessárioscuidados especiais
Insuficiênciahepática
Insuficiênciahepática
Insuficiênciarenal e
hepática
Insuficiênciarenal e
hepática
Efeitos Colaterais
Wilkinson DG, et al. Int J Clin Pract 2002; 56:441-46Weinstock M. CNS Drugs 1999; 12:307-9
Demências
Estratégias não Colinérgicas
Memantina
Glutamato - maior neurotransmissor excitatório
Receptor NMDA - plasticidade neuronal, memória e aprendizado
Na DA - A estimula ac. nítrico na glia liberação e
recaptação do glutamato injuria neuronal
Antagonistas do NMDA neurotoxicidade do glutamato
Memantina- antagonista do NMDA de baixa afinidade
Demências
Nem todo esquecimento é sinônimo de Doença de Alzheimer...
• Envelhecimento normal• Transtorno cognitivo leve• Depressão
Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006Feldman HH. 2007
Envelhecimento Normal• A memória do idoso declina progressivamente, mesmo quando ele goza de
boas condições de saúde• Recordar conscientemente o material apresentado com antecedência, ou seja,
relacionado a memória declarativa ou explícita• Déficits de memória implícita, que não envolvem recuperação consciente, não
são marcantes no idoso• Amnésia isolada, sem outros sintomas, tais como distúrbios de linguagem,
retração social, comprometimento das AVDs
Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006Feldman HH. 2007Gwyther LP, 1985
Envelhecimento Normal
• Esquecimento de partes do evento, não do evento em si• Freqüente recuperação posterior do material
inicialmente esquecido, inclusive espontaneamente• Curso não progressivo• Utilização de pistas, lembretes e estratégias
compensatórias auxiliam o desempenho
“ O adulto normal esquece, lembra-se de que esqueceu e mais tarde lembra o que esqueceu. O portador de DA esquece, esquece que esqueceu e não está preocupado com isso segundos depois”
Dr. Dan Blazer
• Demência
Memória episódica
Redução leve da fluência verbal, nomeação, capacidade de compreensão
Leitura preservada
Envelhecimento normal Transtorno cognitivo leve Demência
Queixa em relação à memória
Alteração objetiva da memória
Função cognitiva geral normal
Atividades diárias preservadas
Não preenche critérios parademência
Transtorno (déficit) Cognitivo Leve (mínimo)
• Comprometimento da memória além do esperado para a idade– na ausência de demência,– sem comprometimento das AVD ou déficit em
outras áreas da cognição• Progressão para DA em taxas variando entre 6
a 25% ao ano.
Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006Feldman HH. 2007Gwyther LP, 1985
Estágios dos sintomas na DA1. Primeiro estágio (procura do diagnóstico) – 2 a 4 anos
1. O que foi que me disseram?2. Mamãe parece distante e desinteressada3. Ela já não é a mesma
2. Segundo estágio – 2 a 10 anos após o diagnóstico1. Você não é o meu marido? Eu preciso achar o papai.2. Deus me leve embora para sempre, quero morrer3. Eu era um chefão agora sou um velho bobo4. Há bebês na casa5. A polícia está a minha procura6. Quero ir para minha casa
Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006
Estágios dos sintomas na DA
3. Terceiro estágio – 1 a 3 anos
1. Não se reconhece no espelho nem a família2. Perda de peso3. Grande dificuldade de se comunicar – mutismo4. Perda completa das habilidades cognitivas e
dependência total para higiene pessoal5. Resmunga, faz barulhos com a boca6. Pode ter convulsões7. Engasgos
Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006
Estágios dos sintomas na DA
4. Quarto estágio
1. Dependência total2. Problemas de locomoção3. Praticamente sem comunicação, ou por gestos elementares e
vocabulário extremamente restrito
5. Quinto estágio ou estágio terminal1. Abulia cognitiva2. Paciente acamado, postura flexora3. Sinais clínicos de infecção, escaras, broncoaspiração e óbito.
Caixeta L. 2006Brito Marques PR. 2006