Demans ve Kognitif Fonksiyonlar · 2016-06-27 · onu (%) * Postprandial25 Hiperglisemi IGT† Tip 2 Diyabet Faz I Tip 2 Diyabet Faz II Tip 2 Diyabet Faz III 100 75 0 50 -12- 10 -6

Prediyabetik ve Diyabetik Dönemde Demans ve Kognitif Fonksiyonlar

Prof. Dr. İlhan Yetkin

Gazi Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

Türkiye diyabet verileri-2013

•International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 6th edition, 2013

•IDF 2013

2013’ te diyabet ve komplikasyonları = dünyada sağlık harcamalarının %11’ i

Dünyada Diyabetin Maliyeti

Diyabet 2013 Yılında 5.1 milyon ölüme sebep oldu. Her 6 Saniyede 1

Diyabetli Hasta Ölüyor.

2013 yılı: SGK bütçesi (181 milyar TL), SB bütçesi (17 milyar TL)

• Beyin yaşlanması hızlanır

• Bilişsel işlevler 1.2 – 1.5 misli daha fazla

bozulur

• Kognitif disfonksiyon olasılığı 1.7 misli artar

• Gelecekte demans olasılığı 1.6 misli artar

• Alzheimer Hastalığı (AH) riski 1.2-2.3 misli

artar

• Vasküler demans riski 2.2 – 3.4 katı artar

Diyabetlilerde

-h

ücr

e fo

nks

iyo

nu

(%

)*

Postprandial Hiperglisemi

IGT† Tip 2 Diyabet

Faz I Tip 2 Diyabet

Faz II

Tip 2 Diyabet Faz III

25

100

75

0

50

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14 Teşhisten sonraki süre (yıl)

* Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 from diagnosis based on Homeostasis Model Assessment (HOMA) data from UKPDS. † IGT=impaired glucose testing ‡ The data points for the time of diagnosis (0) and the subsequent 6 years are taken from a subset of the UPKDS population and were determined by the HOMA model. Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-153.

Prediyabet ve Diyabet Süreci

Diabetes Mellitus: İnsülin hormonunun mutlak ya da rölatif yetmezliği sonucu ortaya çıkan, her zaman hiperglisemi ile karakterize, PPP ve Ağız kuruması semptomları ile seyreden, akut komplikasyonları ile ölüme, kronik komplikasyonları ile yaşam kalitesini bozan karbonhidrat, protein ve yağ metabolizma bozukluğu olarak tanımlanır (WHO, 1999).

TURDEP-2010

1-Diyabetli %13,7

YIL: 2016

????????

Prediyabet ve T1, T2Diyabette Demans (Demans «Dementia»: Aklın yitirilmesi, edinilmiş entelektüel yıkım)

Demans Tanısı

•Hafıza

•Konuşma (Lisan)

•Görsel-uzamsal yetenek

•Kişilik

•Diğer kognitif fonksiyonlar:

•Yargılama, soyutlama, eleştiri, matematiksel yetenekler vs)

5 yetiden 3 ü varsa

Minimental durum muayenesi (MMDM): Tam puan 30 dur, 23-24 üzerinden bir cut-off noktası demans taraması için kullanılır

Demans Sınıflaması

•1- Tıbbi nedenlere bağlı demans: Hipotiroidi, Vit. Ekseklikleri: B12, Folat, Elektrolit İmbalansı, Kr. ağır anemiler

•2-Dejeneratif bozukluklar:

–Alzheimer: Erken: 65 yaş öncesi, Geç: 65 yaş sonrası

–Frontotemporal demans, Parkinson, Pick hastalığı, Huntington hastalığı, Creutzfeld-Jacop hastalığı, Madde kullanımı vs

•3-Vasküler nedenler:

–Multienfarkt demens, Laküner, Karotis, vertebrobaziler kaynaklı

•4- HIV bağlı demans:

5-Kafa travmasına bağlı:

•6-Toksik: Alkol, Pb, Mn, Civa, Organofosforlar, CO

•7- Metabolik: DM, Hipotiroidi, Wilson, Üremik, CA’lar, Elektrolit: Hipo-hiper natremi, hiperkalsemi

•8-Mekanik: Travma, hidrosefali

•9-Miyelinizan hastalıklar: Multipl skleroz, Adult-onset lökodistrofiler

•10-MSS Enfeksiyonlar: Prion hastalığı, Ensefalit/Kr Menenjit, nörosifiliz, AİDS

•11-Neoplastik: Menengioma, Glioma, Hipofiz Tm., Metaztazlar,

•12-İnflamatuvar Hastalıklar

Testlerde bulunması gereken mental beceri ve kognitif fonksiyonlar

•Yer-Zaman Oryantasyonu

•Kişisel oryantasyon

•Genel bilgi

•Mental kontrol

•Dikkat ve anlık bellek

•Lisan

•Kısa süreli belek ve öğrenme

•Muhakeme

•Aritmetik ve problem çözme

•Soyutlama: Yapılandırma: Kelime bilgisi

•Hafıza

•Dikkat

•Vizüospasyal fonksiyon

•Problem çözme

•Hesaplama

•Personalite

•Affekt depresyon

•Düşünce

•Algılama

•Hastalığın farkında olma

•Sosyal beceriler

•Motor defisit

•İdrar gaita kontrolu

AH’da Testler ve Görüntüleme yöntemleri

1.Nöropsikolojik incelemeler

2.Nöropsikoloji + görüntüleme metodları

3.Metabolik aktivite azalması

4.Transkraniyel doppler (TCD)

5.Minimental durum muayenesi (MMDM),

6.Nöropsikometrik testler (NPT)

7.OİP: işitsel ve görsel P300 latansları

8.Tomografi: Kortikal atrofi

9.MRI: Temporal ve limbik alanda volüm azalması (Buck BH 1997Jagust W 2001),

10.SPECT: Bilateral posterior temporal ve parietal perfüzyon defekti

11.Hücre seviyesinde defektif glikoz metabolizması gösterilmiş

12.Apati varsa: temp-fronto düşük kan akımı

Word List Memory Word List Recall Word List Recognition Logical Memory Ia Logical Memory IIa Immediate story recall Delayed story recall Verbal Fluency Boston Naming Test Extended Range Vocabulary Test National Adult Reading Test Digit Span forward Digit Span backward Digit ordering Alpha span Judgment of Line Orientation Standard Progressive Matrices Symbol Digit Modalities Test Number Comparison

Bazı hastalarda Alzheimer tanısı: Hafıza testi ile birlikte beyin

sintigrafisi kombine değerlendirilmesi orta düzeyde kognitif sorunu olan hastalarda

tanı gücü çok yüksek (Susan M. Landau)

Saat Çizme Testi

Pratik Uygulamalar

•Anamnez

•Fizik muayene

•Mini mental test

•Saat vs. çizme

testi

•Geriatrik

depresyon skalası

ile takip edilir

En Sık Görülen Demans Çeşidi: Alzheimer Hastalığı Diabetes Mellitus ve AH İlişkisi

•Diyabette demans riski: 1.6 fazla

• Diyabette vasküler demans riski: 2.2–3.4 katı artar

•DM’de AH riski: 1.2-2.3 misli artar

•Rotterdam çalışması:

–DM ile AH arasındaki ilişki: Relatif risk 1.3-1.9

bildirmektedir

•Kungholsman çalışması:

–İyi ayarsız diyabet, AH ve vasküler demans riskini

arttırır

AH’a Yatkınlık Nedenleri

•AH ve Cinsiyet İlişkisi

–Irk ve seks farkı yok

–K> E göre biraz daha fazla (Small GW 1997,Geerlings MI 2000).

–Bazı araştırmalar K/E oranı 2/1

•Ülkeler arası fark

Kognitif Rezerv Hipotezi

Eğitimsiz bir kişinin 75 yaştan sonra demansa yakalanma riski, en az 8 yıllık eğitim almış birine göre iki kat fazla bulunmuştur (Dufouil C 2003).

•Eğitim ve sosyokültürel seviyesi yüksek olanlarda AH daha az (Bennet DA 2003).

•9 yıl ve üzeri eğitimlerde bozulmadaki azalma devam etmiyor

• Hispanik ve Black’lerde daha sık görülür

• Ülkeler arası fark YOK

Alzheimer Hastalığı ve DM

•AH’ın histolojisi:

–Beyin volümünde azalma,

–Ventriküler genişleme

–Kortikal nöronal atrofi

–Ekstrasellüler amiloid plaklar

–Nöronal stoplazma içinde

nörofibriler yumaklar (+)

Normal ve AH’da Patolojik Değişimler

•Beyindeki IR AH ile birlikte olur.

•Beyin hücrelerinde IR gelişiminde bir nörotoksin gibi davranan amyloid beta-derived diffüzibl ligandların (ADDL’ler) sinapslarda sinyal iletimini bozucu etkisi rol oynar.

•ADDL’ler; sinapsta

•Plastisiteyi azaltır,

•Sinaps kaybını potansiyelize eder,

•Oksidatif stresi artırır

•AH-tip tau hiperfosforilasyonun nedenidir.

•DM ve AH’nın belirtileri: Sağlıklı kişilere göre oksidatif streste ve AGE’lerde artış

•AGE’ler: AH‘da nörofibriler yumaklarda ve amiloid plaklarda depolanır.

Diyabetik olan ve olmayan Olgularda “Alzheimer” Kognitif Fonksiyonlar

•Prediyabetiklerde de AH riski ↑

•12 çalışmadan 11’inde DM’un kognitif

fonksiyonları bozduğu saptanmış

•60 yaş üzeri: tüm nedenlere bağlı

demans, vasküler demans ve

Alzheimer daha sık

Diabetli olgular

Diabetsiz olgular

9 yıl takip edilmiş diyabetlilerde diyabeti olmayanlara göre algı hızı %65 daha fazla azalma Zaman yıl

Algılam

a hızı

0 3 6 9

-0.5

0

0.5

-1.0

%65

Diabetsiz olgular Diabetli olgular

AH

Cu

mu

latif riski

Diyabetli olan ve olmayanlarda Alzheimer olma kümülatif riski

Hipoglisemi ve Demans Gelişimi

•Ağır hipoglisemi (20 mg/dl altı)

–Beyin hasarlanmasında

–Hafıza ve öğrenmede bozukluk

–Bir kısım farede ise ölüm görülmüş

•Bir hafta süren orta hipoglisemi (20-40 mg/dl)

–Kognitif disfonksiyon

•Rekürren moderate hipoglisemi

–Beyin hücre ölümü olur ve kognitif disturbance

•Tip 1 DM şiddetli hipoglisemi olanlarda

–Gecikmiş hatırlama daha kötü ve bu diyabetlilerde uzamsal bellek bozulur Erwin C.; Diabetes. 2010;59(4): 1055-1062.

AH Diyabetin Bir Formu mu?

•Bazı AH’da;

–Kan-beyin bariyerinden insülin geçişi bozuk

–İnsüline yanıt eksikliği ve/veya

–Beyinde düşük insülin etkisi veya beyinde insülin

direnci nedeniyle olabilir Cholerton B. At al. Insulin resistance and

pathological brain ageing. Diabet Med. 2011 Dec;28(12):1463-75.

– Beyin glukoz utilizasyonu ve enerji metabolizması bozuk

Diyabet ile demansın birlikte görülmesi nöroendokrin bir hastalık tip 3 DM

olarak da adlandırılır.

Diyabetes Mellitus ve Kognitif Fonksiyonlar (Hafıza, dikkat, konsantrasyon, soyut düşünme, lisan, dikkat vizüospasyal)

Diyabet ve Glukoz Transporterleri

•STZ ile DM oluşturulmuş sıçanlarda kan-beyin bariyerinde glukoz tarnsport

sistemleri araştırılmış. STZ ile DM yapılmış ratlarda kontrollara göre:

–Glukoz transporterlerde: %43 azalma

–Plazma membranındaki glukoz transporterleri %50 azalma

–Yüksek dansiteli mikrozomlarda %38 azalma

–Düşük dansiteli mikrozomlarda ise %45 azalma

•Sonuç: Beyinde insülin etkisi %15 azalır

•S. Methale. Blood-biran güçse transfer in diyabetse Mellitus. Derceyse nümler of güçse transportsa at blood-brain barrier.

DM’de Kognitif Bozulmanın Potansiyel Nedenleri

McCrimmon RJ, at al. Lancet. 2012 Jun 16;379(9833):2291-9.

Depresyon

Genetik Predispozisyon

Makrovasküler hastalıkar

Hipertansiyon

Amiloid Depozisyon

Fonksiyonel beyin insülin yetmezliği

İlaç Tedavisi

Dislipidemi İnflamatuvar Mediatörler

Tekrarlayıcı Hipoglisemi

Akut Hiperglisemi

AGE Ürinleri

Serebral Mikrovasküler Hastalık

HPA aks disregülasyon

Rheological hastalık

Kognitif Bozulma

•Diyabetlilerde bilişsel işlevlerdeki bozulma 1.2 – 1.5 misli fazla

Diyabette kognitif disfonksiyonun olası nedenleri (1)

•Metabolik faktörler

• Kronik hiperglisemi

• Akut hipoglisemi

• Tekrarlayan hipoglisemi

• Protein glikasyon

• Enerji metabolizmada ve Transportlarda değişikler

•Santral Sinir Sistemi Faktörleri

• Genetik

predispozisyon

• Amiloid dispozisyon

• Oksidatif stres

• Nöronal kalsiyum homeostazisi

• Depresyon

Diyabette kognitif disfonksiyonun olası nedenleri (2)

•Vasküler hastalıklar

• Mikrovasküler hastalıklar

• Makrovasküler hastalıklar

• Endotelyal disfonksiyon

• Inflamasyon

• Kan-Beyin bariyerinde permeabilite de değişiklikler

• Romatolojik faktörler

• Dislipidemi

•Endokrin faktörler

• İnsülin duyarlılığında

azalma

• Hiperinsülinemi

• Hipotalamik-Pituiter-

adrenal aksis disregülasyonu

• ADH’da artış

• Hiperleptinemi

Diyabetlilerde Kognitif Disfonksiyon

•T1DM •T2DM

● Bilginin işlenmesinde yavaşlama

● Psikomotor etkinlikte azalma

● Dikkat eksikliği

● Mental esneklikte azalma

● Hafızada kayıp (Bilgi işlemde yavaşlama* Psikomotor etkinlik*,

● Öğrenme güçlüğü

● Problem çözmede güçlük

● Görsel algı yeteneğinde kayıp

● Motor güç kaybı

● Genel entelektüel performansta kayıp (Yürütme/yönetme fonksiyonu *

● Hafızada kayıp (prospektif hafızada belirgin)

● Psikomotor hızda kayıp

● Yürütücü işlevlerde yavaşlama (karar verme, mantık yürütme vb işlevler)

● Sözel akıcılıkta azalma

● Dikkat eksikliği

● Kompleks motor işlevlerde kayıp

● Bilginin işlenmesinde yavaşlama

● Mental Esneklikte Azalma

Kodl CT et al, Endocrine Reviews 2008 Tip 1 ve 2’de kognitif disfonksiyon benzerlikleri yanı sıra farklılıkları da var,

Tip 1 DM’de Kognitif Fonksiyonlar

–Hastalığın ilk 2 yılından itibaren kognitif değişiklikler başlar

–T1DM’de kognitif fonksiyonlar ortalama 0.5-0.8 SD daha düşük

–<7 yaşta tanı alanlarda diğerlerine göre daha ciddi kognitif

bozukluk (Ryan CM. Diabetes and brain damage: more (or less) than meets the eye? Diabetologia

2006; 49: 2229–33.)

–Çocuk beyni erişkin beynine göre etkilenmeye daha açık ( bu

grupta glisemik kontrol de zor)

Tip 1 Diyabette Bilişsel Fonksiyon

•Erkek tip 1DM’de;

–Verbal zeka,

–Somatosensorial testler,

–Ossilasyon performansı daha kötü

•DCCT: 18 yıl izlenen bireylerde;

–HbA1c: %7.4’ün altında bireylerde,

HbA1c: %8.8’in üstünde olanlara göre

Motor hız ve psikomotor etkinlik daha iyi

olduğu saptanmış (N Eng J Med 2007).

–Komplike diyabetiklerde bilişsel fonksiyonlar

daha kötü

–4 yaş öncesi DM gelişen çocuklarda, 4 yaş

sonrasına göre;

–Dikkat,

–İşlem hızı,

–Yürütme yetenekleri daha kötü

Sağlıklı ve Tip 1DM’lilerde Kognitif Fonksiyonlar

IGT ve Tip 2 Diyabette Kognitif Fonksiyonlar

T2DM’de Kognitif Fonksiyon

–Kognitif disfonksiyon 1.7 misli ↑

–HbA1c>% 7.0 hafif kognitif bozukluk 4 x ↑

–Diyabet komplikasyonları ve hastalık süresi

ile ilişkili

–Öğrenme ve hafıza güçlükleri T2DM’de

T1DM’den daha fazla bozuk olur (ayırıcı

özellik)

IGT olanlarda Kognitif Fonksiyon

–Artmış AH ve vasküler demans riski

–Hafıza ve verbal akıcılıkta azalma

–AGE artışı ve Oksidatif stres artışı biyolojik yaşlanmanın nedenleridir

Endoc Rev. 2008;29:494

ARIC Çalışması: 8442 nondiyabetik birey ve 516 T2 diyabetik hasta, 6 yıllık takip Diyabet tanısı koyulmuş

olmak DSST (Sayı, sembol yerine koyma testi) testinde bozulma ile ilişkili

HR:1.40

İnsülin Dirençi (Azalmış İnsülin Etkisi)

Tau Fosforilasyon α, β

Nöronal Unit Disfonksiyonu

Nöronal Zedelenme

Vasküler Zedelenme

Hiperinsülinemi

Kognitif Disfonksiyon

AGE, İnflamasyon, ROS

Tip 2 Diabetes Mellitus

Sinaptik Disfonksiyon

T2DM ve Kognitif Disfonksiyon Birlikteliğinin Patogenezi

IGT ve Tip 2 Diyabette Kognitif Fonksiyonlar

Kungsholmen Projesi

•> 75 yaş ……hasta

•MCI (mild cognitive impairment) (Orta Şiddette Kognitif Bozulma)‘nın demansa ilerlemesinde diyabetin etkisi var mı diye bakılmış

•Metod:

•302 MCI’den 155’i demansa ilerlemiş

–Diyabet varlığı: HR: 2.87

–Prediyabet varlığı: HR: 4.96

–Diabet ve prediyabet demansa ilerlemeyi şiddetlendirir ve orta düzeyde kognitif bozulması olanlarda 3 yıllık süreçte demansa geçişi görülmesine neden olur.

•2067 demans olmayan birey 6.8 yıl takip

•2 yılda bir => «Kognitif Yetkinlik Fonksiyon Tarama Enstrumanı»

•T2DM (-)

•Kan şekeri 100 vs 115 olanda

-HR: 1.18.

–Kan şekeri 160 karşın 190 =>

–HR: 1.40

Sağlıklı Grup

Kronik Hiperglisemi ve Kognitif Fonksiyonlar

S.A. Wrighten et al. Biochimica et Biophysica Acta (2008)

Kronik Hiperglisemi ve Beyin Fonksiyonları

•Akut veya kr. hiperglisemi

“Glukoz: 270 mg/dl üzeri” kognitif

fonksiyonlarda yavaşlama

•Kr. Hiperglisemi:

•Kognitif fonksiyondaki olumsuzluk daha uzun

•Beyinde yapısal değişikliklere neden olabilir

•Hem T1, hem de T2DM’de;

–Mental ve motor yavaşlama

–Dikkat ve özellikli işlerde azalma

–Ayrıca nöral yavaşlama, kortikal atrofi, beyaz

cevherde mikro yapılarda anomaliler görülür

•Tip 2 DM’de çok yüksek glisemi

düzeyleri:

•Bozuk moral düzeyi ve kötü hafıza fonksiyonları

ile birliktelik gösterir (McCrimmon RJ, at al. Lancet. 2012

Jun 16;379(9833):2291-9)

•T1 ve T2DM transient hiperglisemi:

•Kognitif fonksiyonlar açısından negatif etkili

•Strachan MW; Diabetic Medicine 28 (2), 141-7 (Feb 2011

•) Maggi a F at al. a, b for the ILSA Study Group.

•Dement Geriatr Cogn Disord 2009;27:24–33

Sonuçta; Yaşlı diyabetiklerde Kognitif fonksiyonların

korunmasında iyi glisemik kontrol önemlidir

HbA1c yüksekliği her iki cinste de kognitif azalmanın bağımsız göstergesidir

Ayarsız DM ve Kognitif Disfonksiyon

T1 ve/veya T2DM

Hiperglisemi/Hiperinsülinemi

AGE oluşumu = ROS

AGE ve ROS = Biyolojik yaşlanma

Beyin yaşlanması BOS’da İnsülin etkisi Nörotrofik etkisi = Lökoaraiosis artar

Lökoaraiosis: Beyaz cevherde yüksek intensitede lezyonlar

Roriz-Filho J. At al. Biochim Biophys Acta. 2009

Beyin yaşlanır (Mikrovasküler komplikasyonlar)

Lökoaraiosis; Ne kadar fazla ise

yönetimsel yetenekler, kognitif fonksiyon o kadar

bozuk ve AH gelişim ihtimali o kadar

yüksek

Kronik Hiperglisemi ve Beyin Fonksiyonları

•PROSPER çalışması:

•Sonuçlar:

–DM’lilerde kontrol grubuna göre beyin atrofisinin ilerlemesi hızlanmış

(p<0.01).

–DM olgularda kognitif fonksiyonda hızlanmış bir kayıp (p<0.02).

•Sonuç: Demansı olmayan diyabetli yaşlı hastalarda;

–Beyin atrofisi şiddetlenmiş

–Kognitif fonksiyonlar daha erken ve fazla azalmış

Van Elderen SG, de Roos A. Neurology. 2010 Sep 14;75(11):997-1002.

Akut Hiperglisemi ve Beyin Fonksiyonları

•Akut hiperglisemide tüm

kognitif fonksiyonlar yavaşlar

Hipoglisemi ve Beyin Fonksiyonları

Hipoglisemi ve Kognitif Fonksiyonlar

•Ağır hipoglisemi (20 mg/dl altı):

•Beyin hasarlanmasında hafıza ve öğrenmede bozukluk

•Rekürren moderate hipoglisemi:

•Beyin hücre ölümü olur ve kognitif disturbance

•Bir hafta süren orta hipoglisemi (20-40 mg/dl):

•Kognitif disfonksiyon ve bir kısım farede ise ölüm görülmüş

•Ağır ve uzun hipoglisemide:

•Hafıza ve öğrenme bozulur

•Tip 1 DM şiddetli hipoglisemi olanlarda:

•Gecikmiş hatırlama daha kötü ve bu diyabetlilerde uzamsal bellek bozulur.

Erwin C.; Diabetes. 2010;59(4): 1055-1062.

30-60 dk beyinde: 1. Nöronal nekroz

2. Ekstraselüler aspartat artışı 3. Alkaloz, düz EEG trasesi 4. Laminar nekroz, gliosis

5. Hemisferler arası asimetrik nöron ölümü

Hipoglisemi ve Kognitif Bozukluklar

Akut hipoglisemi esnasında

–Verbal,

–Görsel,

–İş,

–Gecikmiş hafıza

–Vizüel-motor,

–Vizüel 3 boyutlu,

–Global bilişsel fonksiyon becerileri

–Prospektif hafıza (hatırlamayı hatırlama) bozulur

•Erken nokturnal uyku bozulur

Endoc Rev. 2008;29:494

•Tekrarlayan şiddetli hipoglisemiler sonrası

öglisemi sırasında;

–Verbal IQ

–Dikkat

–Verbal becerilerde bozulma

–Hazırlılık halinde,

–Vizüel-uzaysal hafızada,

–Kısa vadeli ve verbal hafızada bozulma

Endoc Rev. 2008;29:494

Diyabetik Olmayan Popülasyonunda Kognitif Fonksiyon Kan Şekeri İlişkisi

MONA LISA çalışması

•1172 Non-diyabetik birey kesitsel taranmış

•Metod:

•DSST( Sayı sembol yerine koyma testi)

•Sonuç:

•HbA1c, Erkekte VKİ ve bel çevresi ile kognitif fonksiyonlar

ters ilişkili P = 0.037

ONTARGET-TRANSCENT çalışması

•>30.000 katılımcı

•Glisemik kontrol ve kognisyon arasındaki ilişki incelenmiş

•Metod: Mini Mental Test Skoru

•Tüm katılımcılar: DM (+) ve DM (-)

–AKŞ’de 18 mg/dl yükseklik => MMSE skoru 0.06 birim düşük

–T2DM (+) hastalarda DM(-) ‘lere göre «ortalama MMSE skoru 0.4» birim daha düşük (P<0.0001).

Hoorn Çalışması

•1989’da diyabeti olmayanlarda başlatılmış,

•2005-2007 yılları arasındaki T2DM (+) hastalara kognitif fonksiyon testleri uygulanmış

•Kognitif fonksiyonları bozuk olanlar normal olanlar karşılaştırılmış.

•Kognitif fonksiyonları bozuk olanların başlangıç sistolik KB 14-18 mmHg yüksek

•Gruplar arasında lipid profili ve kilo yönünden fark saptanmamış.

•HbA1c düşüklüğü olanlarda kognitif fonksiyonlar daha iyi

Framingam Çalışması

● Çalışmanın 7. Vizitinde:

● Hastaların kognitif fonksiyonları ölçülmüş, ve metabolik parametrelerle karşılaştırılmış

● T2DM ve yüksek HbA1c:

● Kötü yöneticilik fonkfsiyon skorunda artış ile ilişkili (P<0.038),

● HOMA-IR ve Açlık İnsülin düzeyi ile visuospatial memory ters ilişkilidir (P ,0.007)

● Tüm modellerde metabolik disfonksiyon ile total beyin volümü arasında ters bir ilişki saptanmış.

İnsülin Rezistansı ve Beyin Fonksiyonları

İnsülin Rezistansının Katkısı

•Artan inflamatuar belirteçlerin katkısı

–(CRP, IL-6, α1-antichymotripsin, ICAM 1)

•HPA Aksında bozulma

–Artan Glukokortikoidler hippokampusda nöron fonksiyonlarını azaltır ve yapısal hasar yapar

•Senil plak yapımının artması

β-amiloid, İDE tarafından yıkılır.

İnsülin bu enzimi up-regüle eder.

İR’da biriken amiloid RAGE’e bağlanıp mikroglial ve nöronal disfonksiyon yapar

•Artmış HOMA-IR ve bireysel kalp hastalıkları bozulmuş kognitif fonksiyonla (yönetim hızında azalma) birliktedir.

Çevresel Faktörler

Şüpheli genler

İnsülin Rezistansı

Hiperglisemi

T2DM İskemik Serebro-vasküler Hastalık

Alzheimer Tip Patoloji

Kognitif Azalma

Metabolik Sendrom

İnsülin Tedavilerinin Katkısı

•İnsülin reseptör mRNA‘ları, GLUT 4 ve GLUT8 beyinde yaygın olarak bulunur

•İntranazal insülin tedavisi;

•AH’da verbal hafızayı akut olarak düzeltir

•8 haftalık intranazal insülin tedavisi ile gecikmiş hatırlama ve moral’de düzelme, öfke kontrolu, özgüven artışı bildirilmiştir

•İntraserebral insülin tedavisi;

•Non-diyabetiklerde insülin infüzyonu ile hafıza ve selektif dikkatte düzelme bildirilmiş

•Senil plak yapımının artması;

•β-amiloid, insulin degrading enzyme tarafından yıkılır. İnsülin bu enzimi up-regüle eder. İR’da biriken amiloid RAGE’e bağlanıp mikroglial ve nöronal disfonksiyona yol açar

DM ve beyin atrofisi: Yaşlı insanlarda CT çalışması

•Ön çalışmalar T2DM’de

•Öğrenme ve hafıza defektleri olduğunu gösteriyor.

•Kognitif fonksiyon ve CT incelemeleri arasında ilişki incelendi.

•Sonuç:

•«Yaşlı tip 2 DM hastalarında kötü glisemik kontrol ile beyin atrofisindeki

hızlanma arasında ilişki saptandı.

H. Soininen Vol 13 issue 6, November-December 1992, Pages 717-721

DM Kognitif Fonksiyonların Nöropsikolojik-Nörofizyolojik

Testlerle Değerlendirilme

•Sevda Erer et.al. Uludağ Üniversitesi Nöroloji Ana Bilim Dalı, Bursa, Türk Nörol Derg. Yıl: 2007 Cilt: 13 Sayı: 6 400-408. T2DM:

•Minimental durum muayenesi (MMDM), nöropsikometrik testler (NPT), endojen uyarılmış potansiyeller (OİP: işitsel ve görsel P300 latansları) kullanılarak gösterilmeye çalışıldı. T2DM, yaşları 40-65 arası (ort. 53 yıl) olan, 29’u K, 19’u E toplam 48 olgu ile aynı yaş grubundaki 10’uE, 10’u K 20 gönüllü normal çalışmaya alındı. DM’li ve kontrol gruplarında;

•MMDM skorlaması,

•Sonuç:

•Diyabetiklerde:

•Diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak

•Sözel ve görsel bellek, dikkat gibi kognitif süreçler üzerinde önemli etkileri olabileceğini

•Demans gelişiminde diyabetin önemli bir unsur olabileceğine dikkat çekildi

Sonuç

•Beyin diyabetin komplikasyon açısından hedef organlarından biridir

•Hem akut hem kr. Hiperglisemi hem de hipoglisemi beyni «demans ve kognitif

fonksiyonlar açısından» olumsuz etkiler

•Diyabetlilerde Demans ve Kognitif fonksiyon bozuklukları daha sıklıkla

görülebilir.

•Beyindeki IR, AH’da ve Kognitif fonksiyon azalmasında önemli

•Diyabetin beyin fonksiyonlarını bozucu etkilerini azaltmada şimdilik bilinen en

yararlı yöntemler Beyin rezervini artırmak (Eğitim ve süresi) «iyi glisemik ayar»

ve »Egzersiz»dir

Sonsöz

Tıp bilimlerinde en büyük yanılgı

kalıplaşmış düşüncelere bağlı kalarak her

zaman

doğruluğa ulaşılabileceğine inanılmasıdır.