PAGE 1 DE 1 RÉPUBLIQUE DU SÉNÉGAL MINISTÉRE DES AFFAIRES ÉTRANGERES AMBASSADE DU SÉNÉGAL AU CANADA UN PEUPLE - UN BUT - UNE FOI 57 Avenue Marlborough, Ottawa- Ontario K1N-8E8 Tél: (613) 238-6392 Fax: (613) 238-2695 www.ambsencanada.org DEMANDE DE SAUF CONDUIT Nom : Prénom(s) : Pronom(s) du pére : Nom de la mére : Prénom de la mére : À : Profession : Né(e) le : Adresse Ville Province C P Identification Titre d'identité présenté : C-N-I Autre ou Préciser: Délivré(e) le : À : Date d'expiration Preuve d'identité Je déclare sur l'honneur avoir perdu mon passeport et/ou n'être en possession d'aucun autre titre de voyage en cours de validité. J'admets par la présente avoir été averti qu'en cas de fausse déclaration, je pourrai faire l'objet de sanctions et me voir refuser tout passeport conformément aux articles 22 et 23 du décret 75-087 du 23 Octobre 1978 modifié. Déclaration sur l'honneur Réservée à l'administration Signature du réquérant : Date: Date prévue pour se rendre au Sénégal :