Demam Thypooid Tita

Laporan Kasus

DEMAM TIFOID

Oleh

Fatimah Putri Sonia100610039

Pembimbing

dr. Sukardi, Sp. A

BAGIAN / UPF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT MEUTIA ACEH UTARA

OKTOBER 2014

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL…………………………………………………….

DAFTAR ISI…………………………………………………………….

PENDAHULUAN………………………………………………………

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS………………………………………………….

II. ANAMNESIS…………………………………………….…..

III. PEMERIKSAAN FISIK……………………………………...

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA……...

V. RESUME………………………………………………….….

VI. DIAGNOSA...……….……………………………………….

VII. PENATALAKSANAAN…………………………………….

VIII. USULAN PEMERIKSAAN…………………………………

IX. PROGNOSIS………………………………………………....

X. PENCEGAHAN……………………………………………...

PEMBAHASAN………………………………………………………..

TINJAUAN PUSTAKA………………………………………………...

PENUTUP………………………………………………………………

DAFTAR PUSTAKA

Halaman

i

ii

1

3

3

7

12

12

14

15

15

15

16

17

22

47

ii

PENDAHULUAN

Demam tifoid merupakan penyakit infeksi akut pada usus halus yang

disebabkan oleh kuman Salmonella typhi dan Salmonela paratyphi.

Di Indonesia, saat ini penyakit demam tifoid masih merupakan penyakit

endemik, terutama di kota-kota besar yang padat penduduknya, seperti halnya di

negara-negara yang sedang berkembang lainnya. Hal ini berhubungan erat dengan

keadaan sanitasi, kebiasaan higiene yang tidak memuaskan dan tingkat pendidikan

yang rendah.

Etiologi demam tifoid adalah kuman Salmonella typhi, basil gram negatif,

bergerak dengan rambut getar, dan tidak berspora. Ada dua sumber penularan

Salmonella typhi, yakni pasien dengan demam tifoid dan yang lebih sering adalah

pembawa. Orang-orang tersebut mengekskresi 109 sampai 1011 kuman per gram tinja.

Di daerah endemik transmisi terjadi melalui air yang tercemar. Makanan yang

tercemar oleh pembawa merupakan sumber penularan yang paling sering. Pembawa

adalah orang yang sembuh dari demam tifoid dan masih terus mengekskresi

Salmonella typhi dalam tinja dan air kemih selama lebih dari satu tahun.

Masa tunas demam tifoid berlangsung 10 sampai 14 hari. Gejala yang timbul

amat bervariasi. Perbedaan ini tidak saja antara berbagai bagian dunia, tetapi juga di

daerah yang sama dari waktu ke waktu. Selain itu, gambaran penyakit bervariasi dari

penyakit ringan yang tidak terdiagnosis, sampai gambaran penyakit khas dengan

komplikasi dan kematian. Hal ini menyebabkan bahwa seorang ahli yang sangat

berpengalaman pun dapat mengalami kesulitan untuk membuat diagnosa klinis

1

demam tifoid. Adapun gejala klinis yang umumnya terjadi adalah demam 5 hari atau

lebih, gangguan pencernaan, dan gangguan kesadaran.

Berikut dilaporkan sebuah kasus demam tifoid pada seorang anak perempuan

berumur 12 tahun yang dirawat di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Cut Meutia

Aceh Utara.

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

1. Identitas penderita

Nama penderita : Mutia Sari

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat & tanggal lahir : Riau, 27 September 2002

2. Identitas orang tua / wali

AYAH : Nama : Rajali

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Pekan baru, Riau

IBU : Nama : Zainabon

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Desa Cot seutui Kec kuta makmur,

Buloh

II. ANAMNESIS

Kiriman dari : UGD

Dengan diagnosa : Suspect Thypoid

Aloanamnesa dengan : Ayah dan ibu pasien

Tanggal / jam : 2 November 2004 / 17.00 Wita

3

1. Keluhan utama : Panas

2. Riwayat penyakit sekarang :

Sekitar 8 hari sebelum masuk Rumah Sakit, anak tampak lesu, sering

mengeluh pusing dan terlihat tidak bersemangat. Sejak 6 hari sebelum

masuk Rumah Sakit, anak mulai panas, tidak mendadak, muncul perlahan

dan tidak terlalu tinggi, namun berangsur-angsur meningkat setiap harinya.

Oleh ibunya, anak diberi obat penurun panas, panas turun beberapa saat

setelah minum obat, namun kemudian naik lagi. Panas terus-menerus

sepanjang hari, meningkat terutama pada malam hari dan tidak begitu

panas pada pagi dan siang hari. Pada waktu malam hari penderita tekadang

mengigau, tidak berkeringat dan tidak ada kejang. Kurang lebih 3 hari

sebelum masuk Rumah Sakit, anak mengeluh nyeri di daerah ulu hati, anak

juga mengalami mual dan muntah, serta tidak ada buang air besar hingga

masuk Rumah Sakit. Muntah sering, dengan frekuensi 2 hingga 4 kali

dalam sehari. Isi muntahan berupa air yang diminum, dan terkadang berisi

apa yang dimakan. Nafsu makan anak menurun sejak terjadinya demam,

namun minum masih kuat. Buang air kecil normal seperti biasa, berwarna

kuning muda, dan tidak ada sakit waktu buang air kecil. Anak tidak ada

mengeluh nyeri otot atau nyeri pinggang, serta tidak ada riwayat bepergian

ke luar kota.

3. Riwayat penyakit dahulu :

4

Campak Diare Sesak / manggah

Batuk rejan Sakit tenggorokan

tidak pernah masuk RS

4. Riwayat kehamilan dan persalinan :

Riwayat antenatal : Saat hamil ibu tidak pernah memeriksakan

kehamilannya ke bidan ataupun ke Puskesmas

dan tidak pernah mendapat suntik TT, plasenta

previa

Riwayat natal :

Spontan / tidak spontan : Spontan

Berat badan lahir : 2800 gram

Panjang badan lahir : ibu tidak ingat

Lingkar kepala : -

Penolong : Dokter Spesialis kandungan

Tempat : Rumah Sakit

Riwayat neonatal : Langsung menangis, badan kemerahan, dan

gerak aktif

5. Riwayat perkembangan :

Tiarap : 6 bulan

Merangkak : 9 bulan

Duduk : 9 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 12 bulan

5

Saat ini : Kelas 1 SMA, masuk dalam 10 besar ranking

kelas.

6. Riwayat imunisasi

Nama Dasar(umur dalam hari/bulan)

Ulangan(umur dalam bulan)

BCG -Polio 2 bln - - -Hepatitis B - - -DPT - - -Campak -

7. Makanan :

Anak mendapat ASI sejak lahir sampai 2 bulan, dilanjutkan bubur saring

sampai 5 bulan, berisi sayuran, pisang, serta lauk (hati ayam, ikan, dan

lain-lain) yang dihancurkan. Hingga sekarang, kecuali pada saat sakit,

anak makan nasi ditambah lauk, tidak suka sayur, sebanyak 1 piring dan

biasanya habis.

8. Riwayat keluarga :

Ikhtisar keturunan : (Gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga

yang menderita penyakit sejenis)

ket : tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

Ayah, 45 tahun Ibu, 36 tahun

Pasien, 12 tahun Adik, 10 tahun

6

Kakak, 16 tahun Adik, 2 tahun

Susunan keluarga

No Nama Umur L/P

Jelaskan : Sehat, Sakit (apa)Meninggal (umur, sebab)

1 Rajali 45 th L Sehat2 Zainabon 36 th P Sehat3 Velia Wahyuni 16 th L Sehat4 Mutia Sari 12 th P Sakit 5 M. Arif 10 th L Sehat6 Fatimah Zahra 2 th P Sehat

9. Riwayat sosial lingkungan :

Anak tinggal bersama kedua orang tua, satu kakak dan 2 orang adik di

sebuah rumah sendiri yang terbuat dari kayu, ventilasi dan pencahayaan

cukup. Air untuk minum berasal dari sumur, MCK di sungai.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

GCS : 4 – 5 – 6

2. Pengukuran

Tanda vital:Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 86 X/menit, kualitas: kuat, reguler

Suhu : 38,2 OC

Respirasi : 25 X/menit, reguler

Berat badan : 49 kg

Panjang/tinggi badan : 150 cm

Lingkar lengan atas : -

7

Lingkar kepala : -

3. Kulit : Warna : Sawo matang

Sianosis : Tidak ada

Hemangioma : Tidak ada

Turgor : Cepat kembali

Kelembaban : Cukup

Pucat : Tidak ada

Lain-lain : -

4. Kepala : Bentuk : Mesosefali

UUB : Sudah menutup

UUK : Sudah menutup

Lain-lain : -

Rambut : Warna : Hitam

Tebal / tipis : Tebal

Jarang / tidak (distribusi) : Tidak

Alopesia : Tidak ada

Lain-lain : -

Mata : Palpebra : Tidak edem, tidak cekung

Alis dan bulu mata : Tidak mudah dicabut

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Produksi air mata : Cukup

Pupil : Diameter : 3 mm / 3 mm

8

Simetris : Isokor

Reflek cahaya : +/+

Kornea : Jernih

Telinga : Bentuk : Simetris

Sekret : Tidak ada

Serumen : Minimal

Nyeri : Tidak ada Lokasi : -

Hidung : Bentuk : Simetris

Pernapasan cuping hidung : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

Lain-lain : -

Mulut : Bentuk : Simetris

Bibir : Mukosa basah, berwarna merah muda

Gusi : - Mudah berdarah / tidak

- Pembengkakan : Tidak ada

Gigi-geligi : Lengkap

Lidah : Bentuk : Simetris

Pucat / tidak

Tremor / tidak

Kotor / iya

9

Warna : Bagian tengah agak putih, dan tepinya

kemerahan, bercak hitam di tengah

lidah

Faring : Hiperemi : Tidak ada

Edem : Tidak ada

Membran / pseudomembran : Tidak ada

Tonsil : Warna : Merah muda

Pembesaran : Tidak ada

Abses / tidak : Tidak ada

Membran / pseudomembran : Tidak ada

5. Leher :

- Vena Jugularis : Pulsasi : Tidak terlihat

Tekanan : Tidak meningkat

- Pembesaran kelenjar leher : Tidak ada

- Kaku kuduk : Tidak ada

- Masa : Tidak ada

- Tortikolis : Tidak ada

6. Toraks :

a. Dinding dada / paru

Inspeksi : Bentuk : Simetris

Retraksi : Tidak ada Lokasi : -

Dispnea : Tidak ada

Pernapasan : Gerakan simetris

10

Palpasi : Fremitus fokal : Simetris kanan – kiri

Perkusi : Sonor / sonor

Auskultasi : Suara napas dasar : Vesikuler

Suara napas tambahan: Tidak ada ronkhi dan tidak ada

wheezing

b. Jantung :

Inspeksi : Iktus : Tidak terlihat

Palpasi : Apeks : Tidak teraba Lokasi : -

Thrill : Tidak ada

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

Batas atas : ICS II linea parasternalis dextra

Auskultasi : Frekuensi : 86 X / menit, Irama : Reguler

Suara dasar : S1 dan S2 tunggal

Bising : Tidak ada Derajat : -

Lokasi : -

Punctum max : -

Penyebaran : -

7. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : Simetris, supel

Lain-lain : -

Palpasi : Hati : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

11

Ginjal : Tidak teraba

Masa : Tidak teraba

Ukuran : -

Lokasi : -

Permukaan : -

Konsistensi : -

Nyeri : Daerah epigastrika

Perkusi : Timpani / pekak : Timpani

Asites : Tidak ada

Auskultasi : Bising usus (+) menurun

8. Ekstremitas :

Umum : Akral atas dan bawah hangat, tidak

ada edem dan tidak ada parese

Neurologis

Lengan TungkaiKanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Normal Normal Normal NormalTonus Normal Normal Normal NormalTrofi Normal Normal Normal NormalKlonus - - - -Reflek fisiologis + + + +Reflek patologis - - - -Sensibilitas Normal Normal Normal NormalTanda meningeal - - - -

9. Susunan saraf : Tidak ada kelainan

10. Genitalia : Tidak ada kelainan

11. Anus : Tidak ada kelainan

12

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Darah : Hb 12,4 g/dL; LED 22; Eritrosit 4,5; Leukosit 7,2; Ht 38,7; MCV

86; MCH 27,6; MCHC 32,1; RDW 11,7; Trombosit 267

Urin : Keruh; Kuning muda; BJ 1,015; pH 5; Blood dan Hb (+)

Feses : -

Widal

V. RESUME

Nama : Mutia Sari

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 12 tahun

Berat badan : 49 kg

Keluhan utama : panas

Uraian : + 8 hari SMRS anak tampak lesu, pusing, dan tidak

bersemangat. Sejak + 6 hari SMRS anak mulai panas,

tidak mendadak, muncul perlahan dan tidak terlalu

tinggi, remitten. Setelah minum obat penurun panas,

panas turun namun kemudian naik lagi, terus naik,

terutama saat malam hari, mengigau (+), berkeringat

(-), kejang (-). 3 hari SMRS anak mengeluh nyeri di

Bakteri O HSalmonella typhi 1/160 1/320Salmonella paratyphi A 1/160 1/320Salmonella paratyphi B 1/320 1/320Salmonella paratyphi C 1/320 1/320

13

ulu hati, mual (+), muntah (+), muntah sering dengan

frekuensi 2 – 4 X/hari, berisi air atau makanan. Nafsu

makan menurun namun minum tetap kuat. BAB (-)

hingga MRS, BAK (+) normal, ikterik (-), nyeri (-).

Tidak ada riwayat keluar kota atau ke hutan.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis GCS : 4 – 5 – 6

Tensi : 100/70 mmHg

Denyut nadi : 86 kali/menit

Pernapasan : 25 kali/menit

Suhu : 38,2 OC

Kulit : Turgor cepat kembali, pucat (-)

Kepala : Mesosefali, UUB dan UUK sudah menutup

Mata : Isokor, cekung (-), anemis (-), ikterik (-)

Telinga : Simetris, sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir basah dan merah muda, oral thrush (+)

Toraks / paru : Simetris, sonor, sn. vesikuler, ronkhi (-),wheezing (-)

Jantung : S1 dan S2 tunggal, iktus (-), apeks (-), thrill (-)

Abdomen : Bising usus (+) menurun

Ekstremitas : Akral hangat, edem (-), parese (-)

Susunan saraf : Tidak ada kelainan

Genital : Tidak ada kelainan

14

Anus : Tidak ada kelainan

VI. DIAGNOSA

1. Diagnosa banding : Demam tifoid

Campak

Demam berdarah dengue derajat I

Meningitis

Tuberkulose Paru

Malaria

Infeksi saluran kemih

2. Diagnosa kerja : Suspect demam tifoid

3. Status gizi : Gizi Lebih (standar WHO NCHS)

VII. PENATALAKSANAAN

-Istirahat total

-IVFD D5 ¼ NS 20 tetes makro/menit

-Injeksi - Cefotaxime 1gr/12jam

- Ranitidin 1 amp/12jam

- Ondancetron 1 amp/hari

-Peroral - Mucogard syr 3 x Cth 1

- Paracetamol 500 mg (K/P)

-Diet lunak, rendah serat, tidak merangsang, tinggi kalori, tinggi protein

VIII. USUL PEMERIKSAAN

-Biakan darah

15

-Pemeriksaan serologis (Tes Widal, IgM)

-Tes tourniquet

-Biakan LCS

-Tes Mantoux

-Darah rutin (Hb, WBC, RBC, trombosit, LED, hitung jenis)

-Pemeriksaan hapusan darah tepi

-Biakan urin

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

X. PENCEGAHAN

-Menjaga kebersihan perorangan dan sanitasi lingkungan

-Imunisasi aktif

PEMBAHASAN

16

17

Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh

Salmonella enterica serotype typhi, dapat juga disebabkan oleh Salmonella enterica

serotype paratyphi A, B, atau C (demam paratifoid). Yang merupakan kuman gram

negatif berbentuk batang yang hanya ditemukan pada manusia. Salmonella termasuk

dalam famili Enterobacteriaceae yang memiliki lebih dari 2300 serotipe. Salmonella

typhi merupakan salah satu Salmonellae yang termasuk dalam jenis gram negatif,

memiliki flagel, tidak berkapsul, tidak bersporulasi, termasuk dalam basil anaerobik

fakultatif dalam fermentasi glukosa, mereduksi nitrat menjadi nitrit.

Penularan penyakit demam tifoid adalah secara “faeco-oral”, dan banyak

terdapat di masyarakat dengan higiene dan sanitasi yang kurang baik. Kuman

Salmonella typhi masuk ke tubuh melalui mulut bersama dengan makan atau

minuman yang tercemar. Sesudah melewati asam lambung, kuman menembus

mukosa usus dan masuk peredaran darah melalui aliran limfe. Selanjutnya, kuman

menyebar ke seluruh tubuh. Dalam sistem retikuloendotelial (hati, limpa, dll), kuman

berkembangbiak dan masuk ke dalam peredaran darah kembali (bakteriemia kedua).

Meskipun melalui peredaran darah kuman menyebar ke semua sistem tubuh dan

menimbulkan berbagai gejala, proses utama ialah di ileum terminalis. Bila berat,

seluruh ileum dapat terkena dan mungkin terjadi perforasi atau perdarahan. Kuman

melepaskan endotoksin yang merangsang terbentuknya pirogen endogen. Zat ini

mempengeruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus dan menimbulkan gejala

demam. Walaupun dapat difagositosis, kuman dapat berkembang biak di dalam

makrofag karena adanya hambatan metabolisme oksidatif. Kuman dapat menetap

atau bersembunyi pada satu tempat dalam tubuh penderita, dan hal ini dapat

mengakibatkan terjadinya relaps atau pengidap (pembawa).

Diagnosis demam tifoid ditegakkan atas dasar klinis, yaitu anamnesa dan

pemeriksaan fisik. Klinis didapatkan adanya demam, lidah tifoid, meteorismus, dan

hepatomegali serta roseola. Diagnosis ini disokong oleh hasil pemeriksaan serologis,

yaitu titer Widal O positif dengan kenaikan titer 4 kali atau pemeriksaan

bakteriologis didapatkan adanya kuman Salmonella typhi pada biakan darah.

Pasien sejak 8 hari sebelum masuk Rumah Sakit tampak lesu, mengeluh pusing,

dan terlihat tidak bersemangat. Gejala ini diduga merupakan gejala prodromal pada

masa inkubasi Salmonella typhi, yakni perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala,

pusing dan tidak bersemangat.

Enam hari kemudian, pada pasien ini didapatkan demam, tidak mendadak,

muncul perlahan, tidak terlalu tinggi, dan pada sore hingga malam hari demam lebih

tinggi dibandingkan pada pagi dan siang hari, dan berangsur-angsur meningkat setiap

harinya. Tipe demam demikian sesuai dengan gejala yang ditimbulkan akibat infeksi

Salmonella typhi.

Pada malam hari, pasien sering mengigau dalam tidurnya, tidak berkeringat.

Hal ini dimungkinkan adanya gangguan kesadaran yang merupakan salah satu gejala

dari demam tifoid.

Selain demam, pasien juga mengalami mual dan muntah, di mana muntah

terjadi dari 2 hingga 4 kali dalam sehari, isi muntahan berupa air dan kadang-kadang

berupa apa yang dimakan, dan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak

ada buang air besar disertai menurunnya nafsu makan. Pada demam tifoid, dalam

18

minggu pertama perjalanan penyakit, keluhan dan gejala serupa dengan penyakit

infeksi akut pada umumnya, yakni demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot,

anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan

epistaksis. Dan pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat.

Jika perjalanan penyakit demam tifoid pasien terus dimonitor, maka biasanya

pada minggu kedua didapatkan gejala-gejala yang lebih jelas. Gejala yang timbul

pada minggu kedua berupa demam, bradikardi relarif, lidah yang khas (kotor di

tengah, tepi dan ujung merah dan tremor), hepatomegali, splenomegali, meteorismus,

gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis, roseolae

jarang ditemukan pada orang Indonesia.

Oleh karena dari gejala yang diperoleh pada pasien ini belum terlalu jelas,

maka ada beberapa penyakit infeksi akut lain yang dapat dijadikan sebagai diagnosa

banding, yaitu :

1. Campak

Terdapat gejala demam, batuk, pilek, mata merah (konjungtivitis), anoreksia,

malaise, dan gejala khasnya adalah timbulnya enamtem di mukosa bukal

(bercak koplik) yang merupakan tanda patognomonis untuk campak. Dari

pasien hanya ditemukan gejala demam, anoreksia dan malaise, tetapi gejala

khas campak tidak ditemukan.

2. Demam berdarah dengue derajat I

19

20

Pada minggu pertama penyakit ini biasanya tidak ditemukan gejala umum yang

khas, hanya terdapat demam antara 2 hingga 7 hari tanpa adanya manifestasi

perdarahan. Akan tetapi, pada uji tourniquet didapatkan hasil yang positif.

3. Meningitis

Penyakit ini mempunyai gejala untuk anak berumur lebih dari 2 tahun adalah

panas, menggigil, muntah, dan nyeri kepala. Selain itu juga adanya kejang,

gangguan kesadaran, serta positifnya tanda-tanda rangsang meningeal seperti

kaku kuduk, tanda Brudzinski dan Kernig. Pada pasien tidak didapatkan adanya

tanda-tanda perangsangan meningeal.

4. Tuberkulose paru

Pada anak kebanyakan penderita penyakit ini adalah asimptomatik. Keluhan

dapat berupa demam yang sering (sub febril), anoreksia, berat badan menurun,

keringat malam, hemoptoe jarang sekali. Yang terpenting adalah adanya

sumber penularan atau kontak di lingkungan pasien. Pasien pada kasus ini

memiliki status gizi yang normal dan tidak ada keringat malam ataupun

hemoptoe.

5. Malaria

Adanya demam yang turun naik atau intermitten disertai dengan menggigil,

diare, muntah, dan terkadang kejang merupakan beberapa gejala penyakit

malaria. Akan tetapi pada pasien ini tidak didapatkan menggigil serta tidak

adanya riwayat keluar kota atau ke hutan.

6. Infeksi saluran kemih

21

Penyakit ini memiliki beberapa gejala seperti demam tanpa diketahui sebabnya,

nyeri perut atau pinggang, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria,

enuresis, air kemih berbau dan berubah warna. Pada pasien ini tidak ditemukan

nyeri perut atau pinggang, serta tidak adanya kelainan dalam buang air kecil.

Agar semua diagnosa banding tersebut di atas dapat disingkirkan, maka perlu

dilakukan pemeriksaan penunjang guna membuktikan pemeriksaan yang tidak

didapatkan pada anamnesa maupun pemeriksaan fisik.

Biakan darah, pemeriksaan darah rutin, dan tes serologis Widal dilakukan guna

menegakkan diagnosis demam tifoid, pemeriksaan serologis IgM untuk mendeteksi

kemungkinan adanya infeksi campak, tes tourniquet untuk melihat adanya

manifestasi perdarahan pada penderita demam berdarah dengue. Biakan liquor

serebrospinal diharapkan dapat mengetahui ada tidaknya infeksi pada selaput

meningeal. Tes Mantoux digunakan untuk membuktikan ada atau tidaknya infeksi

tuberkulose. Pemeriksaan darah rutin dan hapusan darah tepi berfungsi untuk

mendeteksi adanya kemungkinan terinfeksi malaria.

Dari keseluruhan diagnosa banding yang ada, diagnosa klinis adalah suspect

demam tifoid. Di mana pada periksaan penunjang berupa biakan darah, pemeriksaan

darah rutin dan tes serologis Widal diharapkan dapat menegakkan diagnosa klinis

pasien ini.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Tifoid Abdominalis adalah penyakit infeksi sistemik oleh Salmonella typhi yang

semula menyerang usus halus & klinis antara lain ditandai demam remitten,

splenomegali, limfadenopati intestinal & roseola.

2.2. KRITERIA DIAGNOSIS

1. Demam naik secara bertangga lalu menentap selama beberapa hari, demam

terutama pada sore/malam hari.

2. Sulit buang air besar atau diare, sakit kepala.

3. Kesadaran berkabut, bradikardia relatif, lidah kotor, nyeri abdomen,

hepatomegali, atau splenomegali.

4. Kriteria Zulkarnaen:

a. Febris > 7 hari, naik perlahan, seperti anak tangga bisa remitten atau

kontinua, disertai delirium/apatis, gangguan defekasi.

b. Terdapat 2 atau lebih :

a. Lekopeni.

b. Malaria -.

c. Kelainan urine -.

Terdapat 2 atau lebih : 22

23

a. Penurunan kesadaran.

b. Rangsang meningeal -.

c. Perdarahan usus +.

d. Bradikardi relatif.

e. Splenomegali +.

Dengan pemberian chloramfenicol 4 x 500mg, suhu akan lisis dalam 3 - 5

hari.

Temperatur turun, nadi naik : “Toten creutz”.

Diagnosa ditegakkan dari :

o Riwayat dan gejala klinik sesuai untuk typhus (5 gejala kardinal dianggap

sebagai positif, 3 gejala kardinal curiga).

5 cardinal sign (Manson-Bahr (1985))

1. Demam

2. Ratio frekuensi nadi = suhu yang rendah (bradikardi relatif).

3. Toxemia yang karakteristik.

4. Splenomegali

5. Rose spot

Sign lainnya :

24

1. Distensi abdomen.

2. Pea soup stool.

3. Perdarahan intestinal

o Biakkan Salmonella typhi +

o Tes widal meningkat atau peninggian ≥ 4x pada 2 kali pemeriksaan.

o Gall kultur+, Media SS agar.

2.3. PATOGENESIS

Benda tercemar kuman (tinja, muntah, keringat) => sistem pencernaan =>

lambung, kuman akan berkurang oleh karena HCl => pada usus kecil, melakukan

penetrasi & berbiak di kelenjar limfoid mesenterik => masuk ductus thoracicus

=>masuk ke peredaran darah (bakteriemi I) => ditangkap oleh RES (sampai disini

disebebut silent period/masa tunas) => kemudian di RES akan bermultiplikasi

intraseluler => masuk ke dalam peredaran darah (bakteriemi II) => beredar di seluruh

tubuh => masuk ke dalam empedu & usus, di usus akan membuat luka di plaque

payeri. Bila Salmonella typhi menetap di empedu/limpa dapat terjadi relaps/carrier.

Terjadinya febris diduga disebabkan oleh endotoksin (suatu lipopolisakarida

penyebab leukopeni) yang bersama-sama Salmonella typhi merangsang leukosit di

jaringan. Inflamasi merangsang pengeluaran zat pirogen.

Pada fase bakteriemi (minggu ke I, 7 hari pertama) Salmonella ada di hati, limpa,

ginjal, sumsum tulang, kantung empedu => bermanifestasi di usus (plaque payeri)

dimana akan terjadi :

Minggu I => membuat luka hiperemis pada plaque payeri.

Minggu II => terjadi necrosis pada plaque payeri.

Minggu III => terbentuk tukak/ulcus yang ukurannya bervariasi dimana dapat

terjadi perdarahan dan perforasi.

Minggu IV => dapat sembuh dengan sendirinya.

2.4. GEJALA KLINIS

1. Masa inkubasi : 10 -14 hari (mungkin kurang dari 7 hari atau lebih dari 21

hari)

2. Keluhan utama yang mencolok:

1. Panas yang makin tinggi terutama pada malam hari dan pagi hari, bila

panas sering disertai delirium, demam dapat bersifat remitten dapat

pula kontinua. Suhu meningkat dan bertahap seperti tangga, mencapai

puncaknya pada hari ke 5, dapat mencapai 39o - 40oC.

2. Lemah badan, nyeri kepala di frontal.

3. Mual - anoreksia.

25

4. Gangguan defekasi :

Obstipasi pada minggu I.

Diare pada minggu II (peas soup diare). Karena peradangan

kataral dari usus, sering disertai dengan perdarahan dari

selaput lendir usus, terutama ileum.

5. Insomnia.

6. Muntah.

7. Nyeri perut.

8. Apatis/bingung dapat diakibatkan toksik menjadi delirium yang akan

menjadi meningismus (akhir minggu ke I).

9. Myalgi/atralgi.

10. Batuk.

3. Nadi terjadi bradicardi relatif (normalnya frekuensi nadi akan meningkat

sebanyak 18x/menit pada setiap peningkatan suhu tubuh sebanyak 1o C, pada

demam typoid denyut nadi akan lebih lambat dari perhitungan yang

seharusnya), hal ini disebabkan oleh karena efek endotoksin pada miokard.

o Lidah, typhoid tongue, dengan warna lidah putih kotor kecoklatan dengan

ujung dan tepi hiperemis dan terdapat tremor.

26

o Thoraks, paru-paru dapat terjadi bronchitis/pneumonia, pada umumnya bersifat

tidak produktif, terjadi pada minggu ke II atau minggu ke III, yang

disebabkan oleh pneumococcus atau yang lainnya.

o Abdomen, agak cembung dan meteorismus.

1. Splenomegali pada 70% dari kasus, dengan perabaan keras, mulai

teraba pada akhir minggu ke I sampai minggu ke III, akan tetapi dapat

juga lunak dan nyeri tekan positif.

2. Hepatomegali pada 25% dari kasus, terjadi pada minggu ke II sampai

dengan masa konvalesens.

3. Kantung empedu, merupakan sumber kuman yang dapat tetap utuh,

dapat terjadi kholesistitis akut terutama pada wanita tua dan gemuk.

Karier sering terjadi pada penderita dengan kholesistitis kronik dan

batu empedu. Meteorismus, kita harus hati-hati untuk tanda

perforasi/adanya perdarahan pada usus.

4. Perubahan terjadi pada bagian distal dari Ileum, Plaque payeri

menunjukkan :

Hiperplasti pada minggu ke I.

Nekrose pada minggu ke II.

Ulcerasi pada minggu ke III.

Penyembuhan pada minggu ke IV.

27

Kulit, Rose spot, adalah suatu rash yang khas untuk tipoid, terjadi pada akhir

minggu ke I sampai minggu ke III terutama pada dinding dada dan perut. Hal ini

terjadi karena infiltrasi oleh sel monosit pada ujung-ujung kapiler yang

disebabkan oleh infiltrasi kuman Salmonella typhi pada kulit, yang menyebabkan

terjadinya proses radang, sehingga terjadi perembesan dari sel eritrosit, karena

permeabilitas kapiler meningkat.

Ginjal, karena 25% - 30% dari penderita demam tifoid mengeksresikan

Salmonella typhi dalam air kemih pada stadium akut dari penyakit, maka

dianggap bahwa ginjal sering terjangkit. Tetapi kelainan ginjal yang menetap

jarang terjadi, seperti juga jarangnya karier air kemih.

Sistim syaraf pusat, dapat timbul encephalopathy dengan ring haemorrhagic,

trombus kapiler, demyelinasi perivaskuler, transverse myelitis dan Guillain Barre

syndrome. Meningitis purulenta telah dilaporkan. Penurunan pendengaran juga

sering ditemukan.

Lesi-lesi fokal, abses tifoid dapat terjadi dimana-mana:

1. Osteomyelitis.

2. Abses otak.

3. Abses limfa.

4. Eksudat pada kasus-kasus ini merupakan suatu PMN dan bukan

mononuklear.

28

Status typhosa :

1. Toxic

2. Mengantuk

3. Apatis

4. Delirium

5. Incontinentia urine et alvi

6. Tremor halus: tangan dan lidah.

7. Gejala psikose sampai koma.

2.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin.

Leukopeni (47% dari kasus) 2000 - 3000 sampai dengan 5000/mm3. Bila

ada leukositosis (4% dari kasus) hati-hati ada penyulit, perforasi atau

infeksi sekunder.

Limfositosis relatif (pasien tetap leukopeni tetapi persentasi limfosit lebih

banyak dari normal).

Aneosinofilia.

2. Pemeriksaan bakteriologik

Biakan Gall, untuk diagnosa pasti! Biakan dapat diambil dari :

29

a. Sumsum tulang (90% ketelitian) pada minggu ke I dan minggu ke II.

b. Darah pada minggu ke I dan minggu ke II (70% - 90%) minggu ke II

sampai minggu ke III (30% - 40%).

Biakan pada agar SS bahan diambil dari :

a. Tinja pada minggu ke II sampai minggu ke III.

b. Urine pada minggu ke III sampai minggu ke IV.

c. Jangan menggunakan Gall culture, Rose spot boleh di Gall kultur.

Bila Gall positif diagnosa pasti dari tiphoid abdominalis, tetapi bila

negatif belum tentu bebas tiphoid abdominalis tergantung dari teknik

pengambilan bahan, waktu perjalanan penyakit, post vaksinasi.

3. Pemeriksaan serologik

Test aglutinasi mikroskopik cepat, nilai positif bila terjadi penggumpalan,

pemeriksaan ini berguna untuk identifiksai pendahuluan pada biakan

kuman.

Test Widal (Aglutinasi pengenceran pada tabung)

a. Yang diukur adalah aglutinasi antigen H (flagela, suatu protein yang

spesies spesifik), dan antigen O (somatik, suatu lipopolisakarida

(endotoksin) group spesifik)

b. Interpretasi hasil pemeriksaan:

30

c. Positif bila titer O meningkat lebih dari 1/160 atau peningkatan > 4x

pada pengambilan serum yang berangkaian.

d. Nilai O 1/80 menunjukkan suggestif tifoid. sedangkan untuk titer H

nilai positif adalah > 1/800 semua hasil tersebut dengan syarat tidak

menerima vaksinasi typhoid dalam 6 bulan terakhir.

e. Peninggian titer H > 1/160 menunjukkan bahwa penderita pernah

divaksinasi atau terinfeksi Salmonella typhi.

f. Titer Vi (antigen kapsul) meninggi pada pembawa kuman atau karier.

2.6. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

1. Paratiphoid.

2. Malaria.

3. TBC millier.

4. Influenza.

5. Dengue.

6. Rheumatic fever.

7. Sistemic lupus erimatosus.

8. Hepatitis.

31

2.7. KOMPLIKASI

1. Relaps, febris timbul kembali setelah ± 10 hari afebris atau setelah 3 minggu

diberikan terapi kloramfenikol. Relaps kronik jarang terjadi tetapi dapat

ditemukan setelah beberapa bulan, terutama dengan penderita yang mendapat

terapi tidak adekuat (Manson-Bahr, 1985), limfa yang tetap teraba adalah

gejala penting dari impending relaps.

Insidensi 10% - 20%.

Patogenesa :

a. Penderita diserang oleh banyak strain tetapi hanya satu strain yang

bermanifestasi, sedang strain yang lainnya bersembunyi, waktu

relaps disebabkan oleh kuman yang tersembunyi.

b. Chloramfenikol menghambat atau memperlambat pembentukkan

antibodi, sehingga memudahkan relaps tapi justru relaps pada titer

antibodi yang tinggi hal ini dibuktikan dengan titer widal, yaitu

penularan bukan oleh karena kekebalan.

c. Salmonella typhi istirahat dalam sel dan baru aktif pada saat sel

tubuh tersebut mati.

2. Perdarahan usus, biasanya timbul pada hari ke 14 - ke 21 dari perjalanan

penyakit. Dapat berupa perdarahan yang minimal sampai perdarahan

tersembunyi yang masif. Yang ditandai dengan :

32

Penurunan suhu mendadak.

Tanda-tanda shock.

a. Tensi turun mendadak sampai dibawah normal.

b. Nadi cepat dan kecil.

c. Sianosis.

d. Tachypnoe.

e. Kulit dingin dan lembab.

Perdarahan per ani yang tidak selalu tampak.

3. Perforasi usus, biasanya muncul pada akhir minggu ke III, umumnya terjadi

di daerah sekitar 60cm dari bagian akhir ileum. Dengan gejala yang kita

dapatkan adalah:

KU buruk.

Reaksi tubuh dan mental menjadi lambat.

Tiba-tiba menjadi gelisah dan mengeluh nyeri perut.

Muntah-muntah.

Suhu tiba-tiba turun.

Pernafasan cepat dan hanya menggunakan otot-otot intercostal.

33

Dinding perut tegang, defence musculare, terutama di perut sebelah kanan

(pada lokasi ileum).

Pekak hati menghilang.

Perkusi menjadi tympani.

Bising usus menurun sampai hilang.

Foto RÖ BNO : tampak udara bebas dalam rongga perut terutama

dibawah diafragma. Preperitoneal fat hilang karena terdapat oedem dan

pengumpulan exudat.

4. Miokarditis, keluhan klinis terjadi pada minggu ke II sampai minggu ke III,

berupa :

Takikardia.

Nadi kecil dan lemah.

Bunyi jantung redup.

Gallop rhythm.

Tekanan darah turun atau peningkatan tekanan vena tanpa ada gejala

dekompresi lain.

5. Cholecystitis

6. Thypoid toxic, secara klinis terjadi perubahan mental yang terdiri dari

disorientasi, kebingungan, delirium > 5 hari, yang dapat diikuti dengan/tanpa

34

munculnya gejala neurologis : afasia, ataxia, perubahan refleks, konvulsi dan

lain-lainnya. Thypoid toxic dapat dibagi menjadi :

Meningocerebral

a. Demam > 6 hari dan menjadi delirium, setengah sadar atau tidak

sadar.

b. Selalu ada kaku kuduk.

c. Tanda kernig dapat positif atau negatif.

d. Refleks tendo menjadi meninggi terutama APR.

e. Liquor cerebro spinal normal.

f. Prognosa: dapat sembuh sempurna!

Encephalitis diffus

a. Demam tinggi diikuti penurunan kesadaran.

b. Refleks tendo dapat positif atau menurun, refleks dinding perut

negatif.

c. Rangsang meningen negatif.

d. Setelah berlangsung lebih dari 1 minggu akan sembuh sempurna.

Encephalitis akut

a. Tiba-tiba hiperpireksia.

35

b. Tidak sadar dan kejang umum 24 jam setelah onset.

c. Bisa timbul kejang ulang.

d. Prognosa : buruk!

Meningitis akut

a. Liquor cerebro spinal : jernih dengan pleositosis ringan.

b. Electro encephalograph : gambaran encephalopati.

Bisa terjadi karena dikaitkan dengan sistem imunologis atau kekebalan

seseorang.

Dapat dikaitkan pula dengan kepribadian seseorang, orang yang gampang

histeris, akan lebih gampang jatuh ke dalam toxic typhoid.

Pasien dalam keadaan delirium / bicara ngaco / berteriak-teriak dan

mengalami agitasi.

Terdapat gerakan-gerakan seperti menarik-narik seprei.

7. Hepatitis typhosa

8. Pneumotyphoid

9. Pankreatitis typhosa

10. Carrier typhosa, setelah 6 bulan diperiksa 3 x berturut-turut selang 1 bulan

masih tetap positif (pada pemeriksaan faeces yang dibiakkan).

36

2.8. PENATALAKSANAAN

1. Terapi secara umum

Non medikamentosa

Perawatan :

Bed rest total sampai dengan bebas demam 1 minggu tetapi sebaiknya

sampai akhir minggu ke III oleh karena bahaya perdarahan dan

perforasi.

Tujuannya untuk :

Mempercepat penyembuhan.

Mencegah perforasi usus.

Karena banyak gerak akan menyebabkan gerakan

peristaltik meningkat, dengan peningkatan peristaltik maka akan terjadi

peningkatan dari aktifitas pembuluh darah, hal ini akan meningkatkan

kadar toksin yang masuk ke dalam darah, dapat menyebabkan peningatan

dari suhu tubuh.

Mobilisasi berangsur-angsur dilakukan setelah pasien 3

hari bebas demam.

Dietetik :

Harus cukup kalori, protein, cairan dan elektrolit.

37

Mudah dicerna dan halus.

Kebutuhan 2500 kkal, 100 gr protein, 2 - 3 liter cairan.

Typhoid diet I : Bubur susu/cair tidak diberikan pada pasien yang

demam tanpa komplikasi.

Typhoid diet II : Bubur saring.

Typhoid diet III : Bubur biasa.

Typhoid diet IV : Nasi tim.

Prinsip pengelolaan dietetik pada typhoid padat dini, rendah

serat/rendah selulosa.

Typoid diet biasanya dimulai dari TD II, setelah 3 hari bebas demam

menjadi TD III, sampai 3 hari kemudian dapat diganti kembali menjadi

TD IV.

Harus diberikan rendah serat karena pada typoid abdominalis ada luka

di ileum terminale bila banyak selulosa maka akan menyebabkan

peningkatan kerja usus, hal ini menyebabkan luka makin hebat.

Medika mentosa:

Antibiotik

Drug of Choice adalah Chloramfenicol dengan dosis 4 x 500 mg/hari

selama 7 hari afebris atau sampai 1 minggu bebas demam.

39

Kontra indikasi :

Tidak boleh diberikan pada wanita hamil trisemester 3.

Grey baby syndrome.

Partus premature.

Kematian intrauterine (IUFD).

Jangan berikan pada pasien yang leukositnya kurang dari 2000.

Pengobatan dianggap gagal (chloramfenicol resisten) bila dalam 10

hari pemberian pasien tetap demam, gunakan antibiotik yang lain.

Cotrimoxazole, dengan dosis 400 mg 2 x 2 tablet/hari sampai 7 hari

afebris. RSHS 2 x 3 tablet.

Waktu yang diperlukan untuk penurunan suhu sama dengan

chloramfenicol.

Tidak terjadi krisis toksik.

Gejala lebih cepat hilang.

Dapat digunakan untuk pasien yang toksik dan delirium.

Lebih unggul dalam mencegah relaps.

Efek samping yang perlu diperhatikan adalah trombositopenia,

untuk menghindarkannya kita berikan asam folic.

40

Amphicillin, dosis 3 - 4 x (0.5 - 1 gram)/hari selama 15

hari (RSHS)

Digunakan untuk tifoid abdominalis ringan dan untuk karier.

Amoxicilin, dosis 4 x 1 gr(untuk ukuran kecil) - 6 gr (untuk ukuran

besar)/hari.

Untuk kasus karier 6 gr/hari selama 6 minggu

Golongan Quinolon.

Ciprofloksasin, dosis 2 x 750 mg sampai 4 minggu, untuk

menanggulangi karier, karena pasien dapat menularkan secara

fecal - oral (typhoid mary).

Tidak boleh diberikan pada pasien dengan usia kurang dari 15

tahun, karena bisa menyebabkan penutupan epifise tulang lebih

cepat.

Keuntungan dari Quinolon:

Waktu yang diperlukan untuk terapi lebih pendek.

Bersifat bakterisida.

Hati-hati akan terjadi reaksi “harxheimer reaction” yang

merupakan reaksi yang hebat dari pemberian awal dari antibiotic

pada perderita typhoid, oleh karena dilepaskannya secara

mendadak dalam jumlah besar, antigen dari kuman typhoid.(reaksi

41

seperti anafilaktik syok, dimana pasien dapat jatuh kedalam

keadaan komatous)

Simptomatik:

Analgetik antipiretik (DOC : parasetamol)

Jangan menggunakan asam salisilat, karena bisa menyebabkan

hiperhidrosis.

Jangan pada penderita hepatitis.

Dapat merangsang mukosa usus.

Efek anti piretik dapat berlebihan.

Menghambat efek dari chloramfenicol.

Laxantia dan enema, untuk memudahkan buang air besar.

Hati-hati perdarahan dan perforasi.

Muntah-muntah

Prochlorperazine (Stemetil) dengan dosis 3 x 5mg atau 3 x

10 mg.

Prometazine (Phenergan) dengan dosis 3 x 25 mg.

Diare

Diphenoxylate hydrochloride (Lomotil, Reasec) 4 x 2 tab

42

Meteorismus

Intake diganti dengan parenteral

Gunakan stomach tube dan aspirasi tiap jam.

Supportif

Kortikosteroid

Hanya dianjurkan untuk penderita dengan toksemia berat dan

hiperpireksi berat.

Tidak boleh dipergunakan secara rutin.

Harus dihindarkan dalam minggu ke III karena bila ada

perdarahan kita tidak tahu dari penyakit atau dari

kortikosteroid.

Memperpendek deman dan gejala cepat hilang.

Menghambat pembentukkan immunitas sehingga mudah untuk

relaps.

Dosis :

Hari ke I : Hidrokortison 200 mg im

Prednison 3 x 15 mg

Hari ke II : Prednison 3 x 10 mg

43

Hari ke III : Prednison 3 x 5 mg

Hari ke IV : Prednison 3 x 5 mg

Hari ke V : Prednison 1 x 5 mg.

Roborantia

Vitamin B dan vitamin C.

Terapi untuk karier yang gagal pengobatan dengan

medikamentosa kita lakukan cholecystectomy.

o Perforasi usus.

1. Cito operasi !

2. Persiapan :

- Puasakan pasien.

- Infus dengan Ringer Lactat.

- Berikan Antibiotika dosis tinggi.

- Gunakan gastric suction untuk kompresi.

3. Prognosa :

Mortalitas 20% - 50%, dimana hal ini dipengaruhi oleh:

- Umur.

- Keadaan umum sebelum pembedahan.

44

- Diagnosa yang lambat (>24 jam).

- Terdapat sepsis intraperitoneal.

- Perforasi ulang atau penyulit lainnya.

o Toxic typhoid

1. Pasang maag slang (NGT) dan akan digunakan untuk pemberian

nutrisi :

Untuk keadaan yang berat sekali gunakan TD I.

Untuk keadaan yang tidak berat kita gunakan TD II yang telah

diblender dahulu.

2. Pasang infus, untuk pemberian kemicetin 3 - 4 x 1 gr/hari secara IV, bila

sudah membaik berikan peroral dengna dosis 4 x 2 tablet selama 2

minggu.

3. Kortikosteroid

Berikan kalmethasone yang dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau dextran

5% atau Ringer Lactat.

1 mg kalmethasone dilarutkan dalam 2 cc larutan.

8 jam pertama berikan 3 mg/kgBB secara IV.

45

30 ml diberikan dalam infus pada 6 - 8 jam kedua dan selanjutnya

diberikan 1 mg/kgBB diberikan 6 x (1 ampul kalmethasone = 4 ml)

dalam waktu 2 hari.

Jangan diberikan pada akhir minggu ke II atau ke III karena bisa

merangsang gaster menambah bahaya terjadinya perforasi.

Minggu ke I boleh diberikan karena kalau ada melena pada minggu ke

I pasti oleh kortikosteroid, sedangkan pada minggu ke II atau ke III,

kita tidak tahu penyebab dari melena karena bisa dari perforasi atau

karena obat.

Bila ada septik shock berikan dopamin 2 ampul (1 amp = 200 mg)

larutkan dalam dextrose 5% dengan kecepatan 8 tetes permenit sampai

shock teratasi ganti dengan Dextran saja 10 tetes per menit.

4. Prognosa, sangat bervariasi, dapat menjadi jelek dan angka kematian

tinggi bila terdapat gangguan SSP.

46

PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus diduga demam tifoid pada seorang anak

perempuan berusia 12 tahun dengan berat badan 49 kg yang dirawat di bangsal ruang

anak RSUD Cut Meutia. Diagnosa demam tifoid ditegakkan berdasarkan anamnesa

yang dilakukan pada ibu dan ayah kandung pasien dan dari hasil pemeriksaan fisik

yang didapatkan pada pasien, yakni demam selama 6 hari, remitten, disertai rasa

mual dan muntah, dengan frekuensi 2 – 4 kali dalam sehari dengan isi air atau

makanan yang dimakan. Selain itu pasien selama 3 hari terakhir tidak ada buang air

besar. Status gizi anak sendiri tergolong lebih. Dapat disimpulkan bahwa anak

diduga mengalami infeksi akut oleh kuman Salmonella typhi.

47

DAFTAR PUSTAKA

1. Juwono R. Penyakit tropik dan menular : Demam tifoid. Dalam: Noer MS, Waspadji S, Rachman AM, et al, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009. h. 435-442.

2. Widodo Darmowandoyo. Demam Tifoid. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropis. Edisi pertama. 2002. Jakarta ;Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI: 367-375

3. Alan R. Tumbelaka. Diagnosis dan Tata laksana Demam Tifoid. Dalam Pediatrics Update. Cetakan pertama. 2003. Jakarta ;Ikatan Dokter Anak Indonesia: 37-46

4. Kaspan MF, Soejoso DA, Soegijanto S, et al. Penyakit tropik dan menular: Demam tifoid. Dalam: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, penunting. Pedoman diagnosis dan terapi lab/UPF ilmu kesehatan anak. Surabaya: Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. 2007. h. 187-189.

5. Rampenan TH, Laurentz. Demam tifoid. Dalam: Rampenan TH, penyunting. Infeksi tropik pada anak:. Jakarta: EGC. 2010. h. 53-71.

6. Gunawan G. Infeksi: Demam tifoid. Dalam: Yunanto A, Gunawan G dan Muhyi R, penyunting. Pedoman diagnosis dan terapi bagian/SMF ilmu kesehatan anak. Edisi I. Banjarmasin: Rumah Sakit Umum Daerah Ulin. 2000. h. 16-17

7. Wheeler DT. typhoid fever. Department of ophthalmology, Oregon health scienses university; 2011 (online). Available from: URL: http://www.emedicine.com/med/topic2331.htm.

8. Corales R. Typhoid fever. Department of infectious disease and tropical medicine, Birmingham heartlands hospital; 2010 (online). Available from: URL: http://www.emedicine.com/med/topic2331.htm

9. Alatas H. Demam tifoid. Dalam : Sunoto, Tambunan T, Madiyono B, Alatas H, penyunting. Buku panduan tatalaksana prosedur baku pediatrik UPF anak rumah

sakit cipto mangunkusumo fakultas kedokteran universitas indonesia. Jakarta: UPF Anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001. h. 278-280.

10. Suharso D. Neurologi: Meningitis. Dalam: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, penunting. Pedoman diagnosis dan terapi lab/UPF ilmu kesehatan anak. Surabaya: Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. 2007. h. 154-158.

11. Santosa G dan Makmun MS. Pulmologi: Tuberkulosis paru. Dalam: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, penunting. Pedoman diagnosis dan terapi lab/UPF ilmu kesehatan anak. Surabaya: Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. 2007. h. 238-240.

12. Zulkarnain, Iskandar. Malaria berat (malaria pernisiosa). Dalam: Noer MS, Waspadji S, Rachman AM, et al, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. 2009. h. 504-507.

13. Noer MS. Nefrologi: Infeksi saluran kemih. Dalam: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, penunting. Pedoman diagnosis dan terapi lab/UPF ilmu kesehatan anak. Surabaya: Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. 2007. h. 191-121.