NAMA : ALMARCHIANO SANDINPM : 1102014013KELOMPOK : A-7
WRAP UPDEMAM SORE HARILO.1 DEMAM LI.1.1 DEFINISI DEMAMDemam
adalah kenaikan suhu tubuh dari normalnya yang ditengahi oleh
kenaikan titik-ambang regulasi panas hipotalamus. Pusat
regulasi/pengatur panas hipotalamus mengendalikan suhu tubuh dengan
menyeimbangkan sinyal dari reseptor neuronal perifer dingin dan
panas.Dimana suhu dapat diukur melalui axila ,oral,dan rectal
.Terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila dan oral
maupun rektal.Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar
0.5C; suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral. Suhu tubuh
mengikuti irama sirkadian: suhu pada dini hari rendah, dan suhu
tertinggi terjadi pada pukul 16.00-18.00 .Tempat pengukuranJenis
termometerRentang; rerata suhu normal (oC)Demam(oC)
AksilaAir raksa, elektronik34,7 37,3; 36,437,4
SublingualAir raksa, elektronik35,5 37,5; 36,637,6
RektalAir raksa, elektronik36,6 37,9; 3738
TelingaEmisi infra merah35,7 37,5; 36,637,6
LI.1.2 POLA DEMAMBeberapa pola demam yang mungkin kita jumpai,
antara lain:a.Demam Septik : Pada tipe demam septik, suhu badan
berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan
turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Bila demam
yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga
demam hetik.b.Demam Remiten Pada tipe demam remiten, suhu badan
dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan
normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua
derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam
septik.c.Demam IntermitenPada tipe demam intermiten, suhu badan
turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari.
Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut
tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua
serangan demam disebut kuartana.d.Demam Kontinyu Pada demam
kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu
derajat. Pada tingkat demam terus menerus tinggi sekali disebut
hiperpireksia.e.Demam Siklik Pada demam siklik terjadi kenaikan
suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas
demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu
seperti semula.Relapsingfeverdandemam periodik:oDemam
periodikditandai oleh episode demam berulang dengan interval
regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa
hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang
dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam
terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari
ke-4).oRelapsing feveradalah istilah yang biasa dipakai untuk demam
rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar
6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atautick(tick-borne
RF).Gambar 6.Pola demam Borreliosis (pola
demamrelapsing)KlasifikasiPenyebab terseringLama demam pada
umumnya
Demam denganlocalizing signsInfeksi saluran nafas atas 40
tahun5-10
LI.3.3. ETIOLOGIDemam tifoid disebabkan olehSalmonella typhi
yang merupakan basil Gram-negatif, mempunyai flagel, tidak
berkapsul, tidak membentuk spora, fakulatif anaerob, Kebanyakkan
strain meragikan glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan
asam dan gas, tetapi tidak meragikan laktosa dan sukrosa.
OrganismeSalmonella typhitumbuh secara aerob dan mampu tumbuh
secara anaerob fakultatif. Kebanyakan spesies resistent terhadap
agen fisik namun dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4 C (130
F) selama 1 jam atau 60 C (140 F) selama 15 menit. Salmonella tetap
dapat hidup pada suhu ruang dan suhu yang rendah selama beberapa
hari dan dapat bertahan hidup selama berminggu-minggu dalam sampah,
bahan makanan kering dan bahan tinja. (Karnasih et al, 1994)Kuman
ini mempunyai 3 macam antigen, yaitu:1.Antigen O (somatik),
terletak pada lapisan luar, yang mempunyai komponen protein,
lipopolisakarida dan lipid. Sering disebut endotoksin.2.Antigen H
(flagela), terdapat pada flagela, fimbriae danpili dari kuman,
berstruktur kimia protein.3.Antigen Vi (antigen permukaan), pada
selaput dinding kuman untuk melindungi fagositosis dan berstruktur
kimia protein. Salmonella typhijuga dapat memperoleh plasmid
faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel
antibiotik.LI.3.4. PATOLOGI &PATOFISIOLOGIMakanan dan minuman
yang terkontaminasi merupakan mekanisme transmisi Salmonella,
termasukS. typhi.KhususnyaS. typhi,carrier manusia adalah sumber
infeksi.S. typhibisa berada dalam air, es, debu, sampah kering,
yang bila organisme ini masuk ke dalamvehicleyang cocok (daging,
kerang, dan sebagainya) akan berkembang biak mencapai dosis
infektif Salmonella thypimasuk ke tubuh manusia melalui makanan dan
air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan
sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid
plak peyeri di ileum terminalis yang hipertropi. Bila terjadi
komplikasi pendarahan dan perforasi intestinal, kuman menembus
lamina propia. Masuk aliran limfe mencapai kelenjar limfe
mesenterial dan masuk ke aliran darah melalui duktus
torasikus.Salmonella thypilain dapat mencapai hati melalui
sirkulasi portal dari usus.Salmonella thypibersarang di plak
peyeri, limpa, hati dan bagian-bagian lain sistem
retikuloendotelial.Endotoksin salmonella thypi berperan dalam
proses inflamasi lokal pada jaringan tempay kumantersebut
berkembang biak.Salmonella thypidan endotoksinnya merangsang
sintesis dan pelepasan zat pirogen danleukosit pada jaringan yang
meradang sehingga terjadi demam
LI.3.5. DIAGNOSISPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan
Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi, urinalis, kimia
klinik,imunoreologi, mikrobiologi, dan biologi molekular.
Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu menegakkan diagnosis
(adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis), menetapkan
prognosis, memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta
timbulnya penyulit..HematologiKadar hemoglobin dapat normal atau
menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau
perforasi.Pemeriksaan darah dilakukan pada biakan kuman (paling
tinggi pada minggu I sakit), diagnosis pasti Demam Tifoid. (Minggu
I : 80-90%, minggu II : 20-25%, minggu III : 10-15%) Hitung
leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau
tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan
limfositosis relatif. LED meningkat (Djoko, 2009)UrinalisTes Diazo
Positif : Urine + Reagens Diazo + beberapa tetes ammonia 30% (dalam
tabung reaksi)dikocokbuih berwarna merah atau merah muda (Djoko,
2009)Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat
demam).Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan
terjadi penyulit. Biakan kuman (paling tinggi pada minggu II/III
diagnosis pasti atau sakit carrier ( Sumarmo et al, 2010)Tinja
(feses)Ditemukian banyak eritrosit dalam tinja (Pra-Soup Stool),
kadang-kadang darah (bloody stool).Biakan kuman (diagnosis pasti
atau carrier posttyphi) pada minggu II atau III sakit. (Sumarmo et
al, 2010)Kimia KlinikEnzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat
dengan gambaran peradangan sampai hepatitis
akut.SerologiPemeriksaan WidalUji widal dilakukan untuk deteksi
antibodi terhadap kumanS.thypi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi
aglutinasi antara kumanS.thypidengan antibodi yang disebut
aglutinin . Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi
Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud
uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum
penderita tersangka demam tifoid yaitu :1. Aglutinin O (dari tubuh
kuman)2. Aglutinin H (flagela kuman)3. Aglutinin Vi (simpai
kuman)Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang
digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya
semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.Widal
dinyatakanpositifbila :1. Titer O Widal I 1/320 atau2. Titer O
Widal II naik 4 kali lipat atau lebih dibanding titer O Widal I
atau Titer O Widal I (-) tetapi titer O II (+) berapapun
angkanya.Diagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila
a/titer O = 1/160 , bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut
harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di
Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu.Melihat hal-hal
di atas maka permintaan tes widal ini pada penderita yang baru
menderita demam beberapa hari kurang tepat.Bila hasil reaktif
(positif) maka kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit
saat itu tetapi dari kontak sebelumnya.Pemeriksaan Elisa Salmonella
typhi/ paratyphi lgG dan lgMMerupakan uji imunologik yang lebih
baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji
Widal untuk mendeteksi Demam Tifoid/ Paratifoid.Sebagai tes cepat
(Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui.Diagnosis Demam
Tifoid/ Paratyphoid dinyatakan 1/ bila lgM positif menandakan
infeksi akut; 2/jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah
terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemik.( John, 2008).MikrobiologiUji
kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan demam
tiroid/paratifoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka
diagnosis pasti untuk demam tifoid/ paratifoid. Sebalikanya jika
hasil negatif, belum tentu bukan demam tifoid/ paratifoid, karena
hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor,
yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2 mL),
darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan
membeku dalamspuitsehingga kuman terperangkap di dalam bekuan),
saat pengambilan darah masih dalam minggu- 1 sakit, sudah
mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi.
Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui
karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara
2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7
hari).Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah
darah, kemudian untuk stadium lanjut/carrierdigunakan urin dan
tinja. (Sumarmo et al, 2010)Biologi molekular.PCR (Polymerase Chain
Reaction) Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di
lakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diidentifikasi dengan
DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman
yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta
kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula.Spesimen yang digunakan
dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan
biopsi.Kriteria diagnosis yang biasa digunakan adalah :1. Biakan
darah positif memastikan demam tifoid, tetapi biakan darah negative
tidak menyingkirkan demam tifoid.2. Biakan tinja positif menyokong
diagnosis klinis demam tifoid.3. Peningkatan titer uji widal 4 kali
lipat selama 23 minggu memastikan diagnosis demam tifoid.4. Reaksi
widal tunggal dengan titer antibodi Antigen O 1: 320 atau titer
antigen H 1: 640 menyokong diagnosis demam tifoid pada pasien
dengan gambaran klinis yang khas .Pada beberapa pasien, uji widal
tetap negatif pada pemeriksaan ulang walaupun biakan darah
positif.(Sumarmo, 2010).LI.3.6. TATALAKSANASampai saat ini masih
dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu : Istirahat dan
perawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif),
dan pemberian medikamentosa. Istirahat yang berupa tirah baring dan
perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi.
Sedangkan diet dan terapi penunjang merupakan hal yang cukup
penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena
makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita
akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama.Obat
antimikroba yang sering diberikan adalah kloramfenikol,
tiamfenikol, kotrimoksazol, dan sefalosporin generasi ketiga.
1. Kloramfenikol
FARMAKODINAMIK
Efek AntimikrobaKloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis
protein kuman.Efek toksik kloramfenikol pada sistem hemopoetik sel
mamalia diduga berhubungan dengan mekanisme keja obat
ini.Kloramfenikol umumnya bersifat bakteriostatik.Pada konsentrasi
tinggi kadang-kadang bersifat bakterisid terhadap kuman-kuman
tertentu.Spektrum antibakteri kloramfenikol kebanyakan kuman
anaerob.
ResistensiMekanisme resistensi terhadap kloramfenikol terjadi
melalui inaktivasi obat oleh asetil transferase yang diperantarai
oleh faktor-R dan adapula dengan merubah permeabilitas membran yang
mengurangi masuknya obat ke dalam sel bakteri.
FARMAKOKINETIK
Setelah pemberian oral, kloramfenikol diserap dengan cepat.
Kadar puncak dalam darah tercapai 2 jam.Kira-kira 50% kloramfenikol
dalam darah terikat dengan albumin.Obat ini didistribusikan secara
baik ke berbagai jaringan tubuh, termasuk jaringan otak, cairan
serebrospinal dan mata.Waktu paruh kloramfenikol memanjang pada
pasien gangguan faal hati sehingga dosis perlu dikurangi.
INDIKASI :Obat ini sebaiknya hanya digunakan untuk mengobati
demam tifoiddan meningitis olehH. influenzae. Infeksi lain
sebaiknya tidak diobati dengan kloramfenikol bila masih ada
antimikroba yang lebih aman dan efektif. Kloramfenikol
dikontraindikasikan untuk neonatus, pasien dengan gangguan faal
hati dan yang hipersensitif terhadapnya.Demam tifoidKloramfenikol
tidak lagi menjadi pilihan utama untuk mengobati penyakit tersebut
karena telah tersedia obat-obat yang lebih aman
seperisiprofloksasin dan seftriakson.Walaupun demikian,
pemakaiannya sebagai lini pertama masih dapat dibenarkan bila
resistensi belum merupakan masalah.Untuk pengobatan demam tifoid
dapat pula diberikantiamfenikol. Suatu uji klinik di Indonesia
menunjukkan bahwa terapi kloramfenikol (4x500 mg/hari) dan
siprofloksasin (2x500 mg/hari) peroral untuk demam tifoid selama 7
hari tidak berbeda bermakna dalam hal penyembuhan klinik maupun
turunnya demam. Sekalipun demikian siproflokasin lebih efektif
untuk membersihkan sumsum tulang dari Salmonella.Hingga sekarang
belum disepakati obat apa yang paling efektif untuk mengobati
status karier (carrier state) demam tifoid, namun beberapa stidi
menunjukkan bahwa norfloksasin dan spiroploksasin mungkin
bermanfaat untuk itu.Gastroenteritris akibatSalmonella spp(yang
bukanS. typhi) tidak perlu diberi antibiotik karena tidak
mempercepat sembuhnya infeksi dan dapat memperpanjangcarrier
state.
EFEK SAMPING:Reaksi hematologic, Terdapat dalam 2 bentuk. Yang
pertama ialah reaksi toksik dengan manifestasi depresi sumsum
tulang.Bentuk yang kedua adalah anemia aplastik dengan pansitopenia
yang ireversibel dan memiliki prognosis sangat buruk.Ada pendapat
yang menyatakan bahwa kloramfenikol yang diberikan secara
parenteral jarang menimbulkan anemia aplastik.Pengobatan terlalu
lama atau berulang kali perlu dihindarkan.Hitung sel darah secara
periodik, hitung leukosit, dan hitung jenis tiap 2 hari dapat
memberi petunjuk untuk mengurangi dosis atau menghentikan
terapi.Reaksi saluran cerna, Bermanifestasi dalam bentuk mual,
muntah, glositis, diare, dan enterokolitis.Sindrom gray. Pada
neonatus, terutama bayi prematur yang mendapat dosis tinggi (200
mg/kgBB) dapat timbul sindrom Gray.(Setiabudy, Rianto. 2009)2.
Fluorokuinolon
Daya antibakteri fluirokuinolon jauh lebih kuat dibandingkan
kuinolon lama.Selain itu diserap dengan baik pada pemberian oral,
dan beberapa derivatnya parenteral sehingga dapat digunakan untuk
infeksi berat khususnya yang disebabkan oleh kuman
gram-negatif.Daya antibakterinya terhadap kuman gram-positif
relatif lemah.Yang termasuk golongan ini ialah siprofloksasin,
pefloksasin, ofloksasin, norfloksasin, enoksasin, levofloksasin,
fleroksasin, dll.Terdapat golongan kuinolon baru yaitu
moksifloksasin, gatifloksasin, dan gemifloksasin.
MEKANISME KERJA
Fluorokuinolon bekerja dengan mekanisme yang sama dengan
kelompok kuinolon terdahulu. Fluorokuinolon baru menghambat
topoisomerase II (=DNA Girase) dan IV pada kuman.
FARMAKOKINETIK
Fluorokuinolon diserap lebih baik melalui saluran
cerna.Bioavailablitasnya pada pemberian oral sama dengan pemberian
parenteralFluorokuinolon hanya sedikit terikat dengan
protein.Golongan obat ini hanya didistribusi dengan baik pada
berbagai organ.Golongan obat ini mampu mencapai kadar tinggi dalam
jaringan prostat dan masa paruh eliminasinya panjang sehingga obat
cukup diberikan 2 kali sehari.Kebanyakan fluorokuinolon
dimetabolisme di hati dan di ekskresikan melalui ginjal.
RESISTENSIMekanisme resistensi melalui plasmid tidak dijumpai
pada golongan kuinolon, namun resistensi terhadap kuinolon dapat
terjadi melalui 3 mekanisme yaitu:1. Mutasi gen gyr A yang
menyebabkan subunit A dari DNA girase kuman berubah sehingga tidak
dapat diduduki molekul obat lagi2. Perubahan pada permukaan sel
kuman yang mempersulit penetrasi obat ke dalam sel 3. Peningkatan
mekanisme pemompaan obat keluar sel (efflux)Indikasi.Fluorokuinolon
digunakan untuk indikasi yang jauh lebih luas antara lain:Infeksi
saluran kemih (ISK) : Fluorokuinolon efektif untuk ISK dengan atau
tanpa penyulit. Siprofloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin dapat
mencapai kadar yang cukup tinggi di jaringan prostat dan dapat
digunakan untuk terapi prostatitis bakterial akut maupun kronik.
Infeksi saluran pencernaan: Fluorokuinolon juga efektif untuk diare
yang disebabkan
olehShigella,Salmonella,E.colidanCampylobacter.Siprofloksasin dan
ofloksasin mempunyai efektivitas yang baik terhadap demam
tifoid.Infeksi saluran nafas (ISN) : Secara umum efektivitas
flurokuinolon generasi pertama untuk infeksi bakterial saluran
napas bawah adalah cukup baik. Namun perlu diperhatikan bahwa
kumanS.pneumoniaedanS.aureusyang sering menjadi penyebab ISN kurang
peka terhadap golongan obat ini.Penyakit yang ditularkan melalui
hubungan seksual: Siprofloksasin oral dan levofloksasin oral
merupakan obat pilihan utama disamping seftriakson dan sefiksim
untuk pengobatan uretris dan servitis oleh gonokokus.Infeksi tulang
dan sendi : Siprofloksasin oral yang diberikan selama 4-6 minggu
efektif untuk mengatasi infeksi pada tulang dan sendi yang
disebabkan oleh kuman yang peka.Infeksi kulit dan jaringan :
Fluorokuinolon oraal mempunyai efektivitas sebanding dengan
sefalosporin parenteral generasi ketiga untuk pengobatan infeksi
berat pada kulit atau jaringan lunak.
EFEK SAMPINGBeberapa efek samping yang dihubungkan dengan
penggunaan obat ini ialah: Saluran cerna: Paling sering timbul pada
penggunan golongan kuinolon dan bermanifestasi dalam bentuk mual,
muntah, dan rasa tidak enak di perut. Susunan saraf pusat : Yang
paling sering dijumpai ialah sakit kepala dan pusing.Bentuk yang
jarang timbul ialah halusinasi, kejang dan
delirium.Hepatotoksisitas: Efek samping ini jarang terjadi.
Kardiotoksisitas : Beberpa fluorokuinolon antara lain sparfloksasin
dan grepafloksasin (kedua obat ini sekarang tidak dipasarkan lagi)
dapat memperpanjang interval QTc (corrected QT
interval).Disglikemia : Gatifloksasin dapat menimbulkan hiper-atau
hipoglikemia, khususnya pada pasien berusia lanjut. Obat ini tidak
boleh diberikan kepada pasien diabetes melitus. Fototosisitas :
Klinafloksasin (tidak dipasarkan lagi) dan sparfloksasin adalah
fluorokuinolon yang relatif sering menimbulkan fototoksisitas.Lain-
lain : Golongan kuinolon hingga sekarang tidak diindikasikan untuk
anak (sampai 18 tahun) dan wanita hamil karena data dari penelitian
hewan menunjukkan bahwa golongan ini dapat menimbulkan kerusakan
sendi.
INTERAKSI OBATGolongan kuinolon dan fluorokuinolon berinteraksi
dengan beberapa obat, misalnya:Antasid dan preparat besi
(Fe)TeofilinObat-obat yang memperpanjang interval QTc. (Setiabudy,
Rianto. 2009)3. KotrimoksazolTrimetoprim dan sulfametoksazol
menghambat reaksi enzimatik obligat pada dua tahap berurutan pada
mikroba, sehingga kombinasi kedua obat memberikan efek sinergi.
Kombinasi ini lebih dikenal dengan nama kotrimoksazol.
FARMAKOKINETIK
Rasio kadar sulfametoksazol & trimetoprim yang ingin dicapai
dalam darah ialah sekitar 20:1. Karena sifat nya yang lipofilik,
trimetoprim mempunyai volume distribusi yang lebih besar daripada
sulfametoksazol. Dengan memberikan sulfametoksazol 800 mg dan
trimetoprim 160 mg per oral (rasio sulfametoksazol : trimetoprim =
5:1) dapat diperoleh rasio kadar kedua obat tersebut dalam darah
kurang lebih 20:1Trimetoprim cepat distribusi ke dalam jaringan dan
kira-kira 40% terikat pada protein plasma dengan adanya
sulfametoksazol.Volume distribusi trimetoprim hampir 9 kali lebih
besar dari pada sulfametoksazol.Obat masuk ke CSS dan salivadengan
mudah. Masingmasing kompenen ditemukan dalam kadar tinggi di dalam
empedu. Kira-kira 65% sulfametoksazol terikat pada protein plasma.
Sampai 60% trimetoprim dan 25-50% sulfametoksazol di eksresikan
melalui urine dalam 24 jam setelah pemberian. Dua-pertiga dari
sulfonamid tidak mengalami konjugasi. Metabolit trimetoprim
ditemukan juga diurin,pada pasien uremia, kecepatan eksresi dan
kadar urin kedua obat jenis menurunKotrimoksazol tersedia dalam
bentuk tablet oral, mengandung 400 mg sulfametoksazol dan 80 mg
trimetoprim atau 800 mg sulfametoksazol dan 160 mg trimetoprim.
Untuk anakanak tersedia juga suspensi oral yang mengandung 200mg
sulfametoksazol dan 40 mg trimetoprim/5 mL, serta tablet pediatrik
yang mengandung 100 mg sulfametoksazol dan 20 mg trimetoprim.untuk
pemberian IV tersedia sediaan infus yang mengandung 400mg
sulfametoksazol dan 80 mg trimetoprim setiap 12 jam. Pada infeksi
yang lebih berat diberikan dosis yang lebih besar.dengan pasien
gagal ginjal diberikan dosis biasa bila klirens kreatinin lebih
dari30 ml/menit: bila klirens kreatinin 15-30 mL/menit, dosis 2
tablet diberikan setiap 24 jam obat ini tidak boleh diberikan.
RESISTENSI:Frekuensi terjadinya resistensi terhadap
kotrimoksazol lebih rendah dari pada masingmasing obat, karena
mikroba yang resistensi terhadap salah satu komponen masih peka
terhadap komponen lain nya.Resistensi mikroba terhadap trimetoprim
dapat terjadi karena mutasi. Resistensi yang terjadi pada bakteri
Gram-negatif disebabkan oleh adanya plasmid yang membawa sifat
menghambat kerja obat terhadap enzim dihidrofolat reduktase.
EFEK SAMPING:Pada dosis yang dianjurkan tidak terbukti bahwa
kotrimoksazol menimbulkan defisiensi folat pada orang normal, namun
batas antara toksisitas untuk bakteri dan manusia relatif sempit
bila sel tubuh mengalami defisiensi folat, dalam keadaan demikian
obat ini mungkin menimbulkan megaloblastosis, leukopenia atau
trombositopenia.Kira-kira 75% efek samping terjadi pada kulit,
berupa reaksi yang khas ditimbulkan oleh sulfonamid.namun demikian
kombinasi sulfametoksazol-trimetoprim dilaporkan dapat menimbulkan
reaksi kulit sampai tiga kali lebih sering dibandingkan
sulfametoksazol tunggal (5,9% vs 1,7%). Dermatitis eksfoliatif,
sindrom stevens-johnson dan toxic epidermal necrolysis jarang
terjadi.Gejala pada saluran pencernaan terutama berupa mual dan
muntah, diare jarang terjadi glositis dan stomatitis relatif
sering.Ikterus terutama terjadi pada pasien yang sebelumnya telah
mengalami hepatitis kolestatik alergik.Reaksi pada susunan saraf
pusat berupa sakit kepala, depresi, dan halussinasi, disebabkan
oleh sulfonanid. Reaksi hematologi lainnya ialah berbagai macam
anemia (aplastik, hemolitik dan makrositik) gangguan koagulasi,
granulositopenia, agranulositosis, purpura, purpura
henoch-schonlein dan sulfhemoglobinemia.
INDIKASI:Infeksi saluran kemihSulfonamid masih berguna untuk
infeksi ringan pada saluran kemih bagian bawah. Tapi timbulnya
resistensi makin meningkat terutama bakteri Gram-negatif sehingga
sulfonamid tidak dapat digunakn pada pengobatan infeksi yang lebih
berat pada saluran kemih tsb,penting untuk membedakan antara
infeksi pada ginjal dan infeksi pada saluran kemih bagian
bawah,pada keadaan pielonefritis akut yang disertai dengan demam
hebat dan bila ada kemungkinan timbulnya bakteremia dan syok,
sebaiknya jangan diberikanpengobtan dengan Sulfonamid tetapi
dianjurkan diberikan sesuatu antimikroba yang bakterisid secara
parenteral yang dipilih berdasarkan uji sensitivitasmikroba dari
hasil kultur urin, Sulfonamid digunakan untuk pengobatan sistitis
akut maupun kronik,infeksi kronik bagiab kemih bagian atas dan
bakteriuria yang asimtomatik. Sulfonamid efektif untuk sistitis
akut penyulit pada wanita,pengobatan infeksi ringan saluran kemih
bagian bawah dengan kotrimoksazol ternyata sangat efektif bahkan
untuk infeksi oleh mikroba yang telah resistensi terhadap
Sulfonamid sendiri.
Infeksi saluran pernafasanKotrimoksazol tidak dianjurkan untuk
pengobatan faringitis akut oleh S. Pyogenes, karena tidak dapat
membasmi mikroba.preparat kombinasi ini efektif untuk pengobatan
bronkitis kronik dengan eksaserbasi akut.
Infeksi saluran cernaSediaan kombinasi ini sangat berguna untuk
pengobatan shigellosis karena beberapa strain mikroba menyebabkan
telah resisten terhadap ampisilin,obat ini juga ampuh dan efektif
untuk demam tifoid, karena prevalensi resistensi mikroba
menyebabkan terhadap obat ini masih rendah.
Infeksi oleh PneumocytisPengobatan dengan dosis tinggi
(trimetoprim 20 mg/kgBB perhari dengan sulfametoksazol100 mg/kgBB
per hari,dalam 3-4 kali pemberian). Efektif untuk pasien infeksi
berat pada pasien AIDS.
Infeksi genitaliaKarena resistensis mikroba Kotrimoksazol Tidak
dianjurkan lagi untuk pengobatan gonore.pemberian eritromisin 500mg
4 kali sehari selama 10hari atau 160mg trimetoprim dan 800mg
sulfametoksazol peroral dua kali sehari selama 10 hari efektif
untuk pengobatan chancroid.
Infeksi lainnyaInfeksi oleh jamur nokardia dapat diobati dengan
kombinasi ini, sulfametoksazol mungkin efektif untuk pengobatan
bruselosis bahkan bila ada lesi lokal seperti
artritis,endokarditis,atau epididimoorkitis,(Setiabudy R, Mariana
Y. 2009)4.Sefalosporin Generasi KetigaSefalosporin golongan ketiga
umumnya kurang aktif dibandingkan dengan generasi pertama terhadap
kokus Gram-positif, tetapijauh lebih aktif
terhadapEnterobacteriaceae,termasuk strain penghasil penisilinase.
Seftazidim dan sefoperazon aktif terhadapP. Aeruginosa.(Istiantoro
YH & Gan VHS. 2009).Hingga saat inisefalosproin generasi ketiga
yang terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson.
(Widodo D. 2009)
FARMAKOKINETIKBeberapa sefalosporin generasi ketiga misalnya
sefuroksim, seftriakson, sefepim, sefotaksim dan seftizoksim
mencapai kadar yang tinggi di cairan serebrospinal (CSS), sehingga
dapat bermanfaat untuk pengobatan meningitis purulenta. Selain itu
sefalosporin juga melewati sawar darah uri, mencapai kadar tinggi
di cairan sinovial dan cairan perikardium. Pada pemberian sistemik,
kadar sefalosporin generasi ketiga di cairan mata relatif tinggi,
tetapi tidak mencapai vitreus. Kadar sefalosporin dalam empedu
umumnya tinggi, terutama sefoperazon.Kebanyakan sefalosporin
diekskresi dalam bentuk utuh melalui ginjal, dengan proses sekresi
tubuli, kecuali sefoperazon yang sebagian besar diekskresi melalui
empedu. Karena itu dosis sefalosporin umumnya harus dikurangi pada
pasien insufisiensi ginjal.Probenesid mengurangi ekskresi
sefalosporin, kecuali moksalaktam dan beberapa lainnya.Sefalotin,
sefapirin dan sefotaksim mengalami deasetilasi; metabolit yang
aktivitas antimikrobanya lebih rendah juga diekskresi melalui
ginjal.
EFEK SAMPINGReaksi alergi merupakan efek samping yang paling
sering terjadi, gejalanya mirip dengan reaksi alergi yang
ditimbulkan oleh penisilin.Reaksi mendadak yaitu anafilaksis dengan
spasme bronkus dan urtikaria dapat terjadi.Reaksi silang umumnya
terjadi pada pasien dengan alergi penisilin berat, sedangkan pada
alergi penisilin ringan atau sedang kemungkinannya kecil.Dengan
demikian pada pasien dengan alergi penisilin berat, tidak
dianjurkan penggunaan sefalosporin atau kalau sangat diperlukan
harus diawasi dengan sungguh-sungguh.Reaksi Coombs sering timbul
pada penggunaan sefalosporin dosis tinggi.Depresi sumsum tulang
terutama granulositopenia dapat timbul meskipun jarang.Sefalosporin
bersifat nefrotoksik, meskipun jauh lebih ringan dibandingkan
aminoglikosida dan polimiksin.Nekrosis ginjal dapat terjadi pada
pemberian sefaloridin 4 g/hari (obat ini tidak beredar di
Indonesia). Sefalosporin lain pada dosis terapi jauh kurang toksik
dibandingkan dengan sefaloridin. Kombinasi sefalosporin dengan
gentamisin atau tobramisin mempermudah terjadinya
nefrotoksisitas.Diare dapat timbul terutama pada pemberian
sefoperazon, mungkin karena ekskresinya terutama melalui empedu,
sehingga mengganggu flora normal usus.Selain itu dapat terjadi
perdarahan hebat karena hipoprotrombinemia, dan/atau disfungsi
trombosit, khususnya pada pemberian
moksalaktam.INDIKASISefalosporin generasi ketiga tunggal atau dalam
kombinasi dengan aminoglikosida merupakan obat pilihan utama untuk
infeksi berat olehKlebsiella, Enterobacter, Proteus, Provedencia,
SerratiadanHaemophillusspesies.Seftriakson dewasa ini merupakan
obat pilihan untuk semua bentuk gonore dan infeksi berat penyakit
Lyme.(Istiantoro YH & Gan VHS. 2009).
-----------Perawatan dan pengobatan terhadap penderita penyakit
demam tifoid bertujuan menghentikan invasi kuman, memperpendek
perjalanan penyakit, mencegah terjadinya komplikasi, serta mencegah
agar tak kambuh kembali. Pengobatan penyakit tifus dilakukan dengan
jalan mengisolasi penderita dan melakukan desinfeksi pakaian, feses
dan urine untuk mencegah penularan.
Nonfarmakologis
Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam
tifoid, yaitu :Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang
(simptomatik dan suportif), dan pemberian antimikroba.
Istirahat yang berupa tirah baring dan perawatan profesional
bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dengan perawatan
sepenuhnya di tempat seperti makan, minum,mandi, buang air kecil,
buang air besar akan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan
perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan
perlengkapan yang dipakai. (Djoko, 2009) Diet dan terapi penunjang
merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit
demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan
umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan
akan menjadi lama. Pemberian bubur saring bertujuan untukk
menghindari komplikasi pendarahan saluran cerna atau perforasi
usus. (Djoko, 2009)
Farmakologis
Obat-obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati
demam tifoid adalah sebagai berikut:
ObatDosisRute
First-line AntibioticsKloramfenikol500 mg 4x /hariOral, IV
Trimetofrim -Sulfametakzol160/800 mg 2x/hari, 4-20 mg/kg bagi 2
dosisOral, IV
Ampicillin/ Amoxycillin1000-2000 mg 4x/hari ; 50-100 mg/kg ,
bagi 4 dosisOral, IV, IM
Second-line Antibiotics( Fluoroquinolon)Norfloxacin2 x 400
mg/hari selama 14 hariOral
Ciprofloxacin2 x 500 mg/hari selama 6 hariOral , IV
Ofloxacin2 x 400 mg/hari selama 7 hariOral
Pefloxacin400 mg/hari selama 7 hariOral, IV
Fleroxacin400 mg/hari selama 7 hariOral
CephalosporinCeftriaxon1-2 gr/hari ; 50-75 mg/kg : dibagi 1-2
dosis selama 7-10 hariIM, IV
Cefotaxim1-2 gr/hari, 40-80 mg/hari: dibagi 2-3 dosis selama 14
hariIM, IV
Cefoperazon1-2 gr 2x/hari 50-100 mg/kg dibagi 2 dosis selama 14
hariOral
Antibiotik lainnyaAztreonam1 gr/ 2-4x/hari ; 50-70 mg/kgIM
Azithromycin1 gr 1x/hari ; 5-10 mg/kgOral
(RM. Santillan, 2000)Pengobatan Demam Tifoid pada Wanita
Hamil
Persentase pengaruh antibiotik terhadap S.typhi
Antibiotik%
Ceftriaxon92.6
Kloramfenikol94.1
Tetrasiklin100
Trimetoprim- Sulfametoksazol100
Ciprofloksasin100
Levofloksasin100
LI.3.7. PROGNOSISPrognosis demam tifoid tergantung tepatnya
terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya
komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat,
angka mortalitas < 1 %.Di negara berkembang, angka mortalitasnya
> 10% biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan
pengobatan.Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal
atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia,
mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. 8Prognosis
juga menjadi kurang baik atau buruk bila terdapat gejala klinis
yang berat seperti : 4a. Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris
kontinub. Kesadaran menurun sekali yaitu stupor, koma, atau
deliriumc. Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi energi
protein)
LI.3.8. KOMPLIKASIBeberapa komplikasi yang dapat terjadi pada
demam tifoid yaitu:1. Komplikasi intestinal
Komplikasi didahului dengan penurunan suhu, tekanan darah dan
peningkatan frekuensi nadi.Umumnya jarang terjadi, akan tetapi
sering fatal, yaitu:
0. Perdarahan ususDilaporkan dapat terjadi pada 1-10% kasus
demam tifoid anak.Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan
pemeriksaan tinja dengan benzidin.Bila perdarahan banyak terjadi
melena.
0. Perforasi ususDilaporkan dapat terjadi pada 0,5-3%. Timbul
biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada
bagian distal ileum.Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya
dapat ditemukan bila terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu
pekak hati menghilang dan terdapat udara di antara hati dan
diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan
tegak.
Peritonitis
Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa
perforasi usus.Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang
hebat, defance muskulare, dan nyeri pada penekanan.(Djoko, 2009)1.
Komplikasi di luar usus (ekstraintestinal)
Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia)
yaitu meningitis, kolesistitis, ensefelopati dan lain-lain.Terjadi
karena infeksi sekunder, yaitu bronkopneumonia.
Komplikasi kardiovaskuler : gagal sirkulasi perifer,
miokarditis, tromboflebitis. Komplikasi darah : anemia hemolitik,
trombositopenia, KID, rthritis. Komplikasi paru : pneumonia,
empiema, pleuritis Komplikasi hepatobilier : hepatitis,
kolesistitis Komplikasi ginjal : glumerolunofritis, pielonefritis,
perinefritis Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis,
spondilitis, arthritis Komplikasi neuropsikiatrik/tifoid
toksik(Djoko, 2009)
LI.3.9. PENCEGAHANLINGKUNGAN HIDUP1. Sediakan air minum yang
memenuhi syarat. Misalnya, diambil dari tempat yang higienis,
seperti sumur dan produk minuman yang terjamin.Jangan gunakan air
yang sudah tercemar.Jangan lupa, masak air terlebih dulu hingga
mendidih (100 derajat C).2. Pembuangan kotoran manusia harus pada
tempatnya. Juga jangan pernah membuangnya secara sembarangan
sehingga mengundang lalat karena lalat akan membawa bakteri
Salmonella typhi. Terutama ke makanan3. Bila di rumah banyak lalat,
basmi hingga tuntas.
DIRI SENDIRI1. Lakukan vaksinasi terhadap seluruh keluarga.
Vaksinasi dapat mencegah kuman masuk dan berkembang biak. Saat ini
pencegahan terhadap kuman Salmonella sudah bisa dilakukan dengan
vaksinasi bernama chotipa (cholera-tifoid-paratifoid) atau tipa
(tifoid-paratifoid). Untuk anak usia 2 tahun yang masih rentan,
bisa juga divaksinasi.2. Menemukan dan mengawasi pengidap kuman
(carrier). Pengawasan diperlukan agar dia tidak lengah terhadap
kuman yang dibawanya. Sebab jika dia lengah, sewaktu-waktu
penyakitnya akan kambuh.Dua vaksin yang aman dan efektif telah
mendapat lisensi dan sudah ada di pasaran. Satu vaksin berdasar
subunit antigen tertentu dan yang lain berdasar bakteri (whole
cell) hidup dilemahkan. Vaksin pertama, mengandung Vi polisakarida,
diberikan cukup sekali, subcutan atau intramuskular. Diberikan
mulai usia > 2 tahun. Re-imunisasi tiap 3 tahun. Kadar protektif
bila mempunyai antibodi anti-Vi 1 g/ml.Vaksin Ty21a hidup
dilemahkan diberikan secara oral, bentuk kapsul enterocoated atau
sirup.Diberikan 3 dosis, selang sehari pada perut kosong. Untuk
anak usia 5 tahun. Reimunisasi tiap tahun.Tidak boleh diberi
antibiotik selama kurun waktu 1 minggu sebelum sampai 1 minggu
sesudah imunisasi.Kebal AntibiotikPenelitian menunjukkan, kini
banyak kuman Salmonella typhi yang kebal terhadap
antibiotika.Akhirnya, penyakit ini makin sulit disembuhkan. Hanya
saja, jika bakteri sudah menyerang otak, tetap akan membawa dampak.
Misalnya, kesadarannya berkurang, kurang cepat tanggap, dan lambat
dalam mengingat. Jadi, jangan sepelekan demam tifoid dan rawat anak
baik-baik jika ia terserang penyakit ini.Makanan Yang Dianjurkan1.
Boleh semua jenis makanan, yang penting lunak.1. Makanan harus
mudah dicerna, mengandung cukup cairan, kalori, serat, tinggi
protein dan vitamin, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak
gas.1. Makanan saring/lunak diberikan selama istirahat.1. Jika
kembali kontrol ke dokter dan disarankan makan nasi yang lebih
keras, harus dijalankan.1. Untuk kembali ke makanan normal, lakukan
secara bertahap bersamaan dengan mobilisasi. Misalnya hari pertama
makanan lunak, hari ke-2 makanan lunak, hari ke-3 makanan biasa,
dan seterusnya.