DEMAM DA N INFEKSI BAKTERI - VIRUS DEMAM Demam (pireksia) adalah keadaan kenaikan suhu tubuh di atas normal, di mana suhu tubuh normal 36,5-37,2 o C dan batas suhu subnormal adalah 37,2 o C (suhu tubuh normal anak 36,1-37,8 o C atau 37+ 1-1,5 o C). Sedangkan hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 41 o C atau lebih, dan hipotermia adalah keadaan suhu tubuh di bawah 35 o C. Biasanya terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila, oral, membran timpani maupun rektal, di mana batas suhu normal aksila 37-37,2 o C (34,7-37,3 o C pada anak-anak), oral 37,6 o C (35,5-37,5 o C pada anak-anak), membran timpani 35,8-38 o C (pada anak-anak) dan rektal 37,2-37,5 o C (36,6-38 o C pada anak-anak), perbedaan sekitar 0,5 o C dengan suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral). Dikenal variasi diurnal pada tubuh, yaitu suhu terendah di pagi hari sekitar pukul 02.00-06.00 sebelum bangun tidur (37,2 o C pada pukul 06.00) dan suhu tertinggi di sore hari sekitar pukul 16.00- 19.00 (37,7 o C pada pukul 16.00), perbedaan kedua waktu pengukuran dapat mencapai 1 o C. Demam merupakan akibat peningkatan pusat pengaturan suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh interleukin-1 (IL-1). Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diatur, disebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan pembatasan panas 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DEMAM DA N INFEKSI BAKTERI - VIRUS
DEMAM
Demam (pireksia) adalah keadaan kenaikan suhu tubuh di atas normal, di mana suhu tubuh
normal 36,5-37,2oC dan batas suhu subnormal adalah 37,2oC (suhu tubuh normal anak 36,1-
37,8oC atau 37+1-1,5oC). Sedangkan hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan suhu tubuh
sampai setinggi 41oC atau lebih, dan hipotermia adalah keadaan suhu tubuh di bawah 35oC.
Biasanya terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila, oral, membran timpani maupun
rektal, di mana batas suhu normal aksila 37-37,2oC (34,7-37,3oC pada anak-anak), oral 37,6oC
(35,5-37,5oC pada anak-anak), membran timpani 35,8-38oC (pada anak-anak) dan rektal 37,2-
37,5oC (36,6-38oC pada anak-anak), perbedaan sekitar 0,5oC dengan suhu rektal lebih tinggi
daripada suhu oral). Dikenal variasi diurnal pada tubuh, yaitu suhu terendah di pagi hari sekitar
pukul 02.00-06.00 sebelum bangun tidur (37,2oC pada pukul 06.00) dan suhu tertinggi di sore
hari sekitar pukul 16.00-19.00 (37,7oC pada pukul 16.00), perbedaan kedua waktu pengukuran
dapat mencapai 1oC.
Demam merupakan akibat peningkatan pusat pengaturan suhu di hipotalamus yang dipengaruhi
oleh interleukin-1 (IL-1). Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diatur,
disebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan pembatasan panas dan IL-1 tidak terlibat
pada keadaan ini (hipotalamus dalam keadaan normal).
Demam terjadi karea penglepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang
oleh pirogen eksogen. Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, dan terdapat 2 jenis
pirogen yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh dan
berkemampuan untuk merangsang IL-1, sedangkan pirogen endogen berasal dari dalam tubuh
dan mempunyai kemampuan untuk merangsnag demam dengan mempengaruhi pusat pengaturan
suhu di hipotalamus. Kausa demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia,
keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, adanya gangguan pada pusat regulasi suhu
sentral yang menyebabkan peninggian temperatur seperti pada heat stroke, perdarahan otak,
koma atau gangguan sentral lainnya, sedangkan pada perdarahan internal disaat terjadi reabsorpsi
darah dapat pula menyebabkan peningkatan temperatur.
1
Pirogen eksogen
Pirogen eksogen biasanya merangsang demam dalam 2 jam setelah terpapar, dan pirogen
eksogen umumnya berinteraksi dengan sel fagosit, makrofag atau monosit untuk merangsang
sintesis IL-1 dan pirogen eksogen dapat bekerja langsung pada hipotalamus untuk mengubah
pengaturan suhu (misalnya endotoksin).
Pirogen mikrobial
1. Bakteri Gram-negatif
Pirogenitas bakteri Gram-negatif (misalnya Escherichi coli, Salmonela) disebabkan adanya
heat stable factor yaitu endotoksin. Komponen aktif endotoksin berupa lapisan luar bakteri
yaitu liposakarida, endotoksin ini menyebabkan peningkatan suhu yang progresif tergantung
dari dosis. Endotoksin Gram-negatif tidak selalu merangsang terjadinya demam, pada bayi
dan anak-anak infeksi bakteri Gram-negatif justru menyebabkan hipotermia.
2. Bakteri Gram-positif
Pirogen utama bakteri Gram-positif (misalnya stafilokokus) adalah peptidoglikan dinding sel.
Mekanisme yang bertanggung jawab terjadinya demam yang disebabkan infeksi
pneumokokus diduga proses imunologik. Penyakit yang melibatkan produksi eksotoksin oleh
basil Gram-positif pada umumnya demam yang ditimbulkannya tidak begitu tinggi
dibandingkan dengan Gram-positif piogenik atau bakteri Gram-negatif lainnya.
3. Virus
Virus merupakan parasit sejati dan memiliki ukuran 10 hingga 100 kali lebih kecil dari
bakteri. Tubuhnya hanya terdiri dari seluruh protein dan isi yang terdiri DNA saja atau RNA
saja. Penyakit AIDS, cacar, polio, hepatitis, dan herpes merupakan contoh penyakit yang
disebabkan virus.
Sedangkan ciri-cirinya:
- Demam tinggi tanpa disertai gejala-gejala lain
- Demam akut yang mendadak.
- Panas tinggi sampai 39 derajat celcius tanpa disertai batuk, pilek dan seringkali panas
tinggi akan teratasi dengan obat turun panas.
2
- Ada ruam kemerahan (seperti penderita campak, demam berdarah)
Mekanisme virus memproduksi demam antara lain dengan cara melakukan invasi langsung
ke dalam makrofag, reaksi imunologik terhadap komponen virus termasuk di antaranya
pembentukan antibodi, induksi oleh interferon dan nekrosis sel akibat virus.
4. Jamur
Produk jamur baik mati maupun hidup memproduksi pirogen eksogen yang akan merangsang
terjadinya demam, dan demam umumnya timbul ketika mikroba beradal dalam peredaran
darah.
Pirogen nonmikrobial
1. Fagositosis
Fagositosis antigen nonmikrobial kemungkinan sangat bertanggung jawab untuk terjadinya
demam dalam proses transfusi darah dan anemia hemolitik imum.
2. Kompleks antigen-antibodi
Demam yang disebabkan oleh reaksi hipersensitif dapat timbul akibat rekasi antigen terhadap
antibodi yang beredar, yang tersensitasi (immune fever) atau oleh antigen yang diaktivasi sel-
T untuk memproduksi limfokin, yang sebaliknya akan merangsang monosit dan makrofag
untuk melepaskan IL-1. Demam yang berhubungan dengan hipersensitif terhadap penisilin
lebih mungkin disebabkan oleh akibat interaksi kompleks antigen-antibodi dengan leukosit
dibandingkan dengan pelepasan IL-1.
3. Steroid
Steroid tertentu bersifat pirogenik bagi manusia, ethiocholanolon dan metabolik androgen
dapat merangsang IL-1. Ethiocholanolon memproduksi demam hanya bila disuntikan secara
intramuskular (bukan intravena), dan diduga akibat pelepasan IL-1 oleh jaringan subkutis
pada tempat penyuntikan (pada sindrom adrenogenital dan fever of unknown origin).
4. Sistem monosit-makrofag
Sel mononuklear bertanggung jawab terhadap produksi IL-1 dan terjadinya demam. Monosit
dan makrofag berperan dalam pertahanan tubuh termasuk di antaranya merusak dan menelan
(engulfing) mikroba, mengenal antigen dan mempresentasikannya untuk menempel pada
3
limfosit, aktivasi limfosit T, dan destruksi sel tumor. Monosit dan makrofag mempunyai 2
produk utama yaitu IL-1 dan tumor necrosis factor (TNF).
Pirogen endogen
Interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor (TNF), dan interferon (INF) adalah jenis pirogen
endogen.
1. Interleukin-1 (IL-1)
Interleukin-1 (IL-1) disimpan dalam bentuk inaktif dalam sitoplasma sel sekretori dengan
bantuan enzim diubah menjadi bentuk aktif sebelum dilepas melalui membran sel ke dalam
sirkulasi. Selain makrofag sebagai sumber utama produksi IL-1, pada sel Kupffer (di hati),
keratinosit, sel Langerhans pankreas, serta astrosit juga memproduksi IL-1. Pada jaringan
otak, produksi IL-1 oleh astrosit diduga berperan dalam respons imun dalam susunan saraf
pusat (SSP) dan demam sekunder terhadap perdarahan SSP. Interleukin-1 (IL-1) mempunyai
banyak fungsi, fungsi primer menginduksi demam pada hipotalamus untuk menaikkan suhu
dan fungsi lainnya seperti berperan dalam aktivitas sel T dan B, reaksi fase akut, respons
inflamasi, stimulasi kolagenase dan prostaglandin E2, proteolisis otot, sebagai supresi nafsu
makan, absorpsi tulang dan merangsang rasa kantuk/tidur.
2. Tumor necrosis factor (TNF)
Tumor necrosis factor (TNF) dihasilkan oleh monosit dan makrofag, limfosit, sel NK
(natural-killer), sel kupffer, astrosit otak, sebagai respons tubuh terhadap rangsang atau luka
yang invasif. Tumor necrosis factor (TNF) dalam jumlah sedikit mempunyai efek biologik
yang menguntungkan dan TNF dapat mengubah pertahanan tubuh terjadap infeksi dan
merangsang pemulihan jaringan menjadi normal (termasuk penyembuhan luka), namun TNF
juga mempunyai efek langsung terhadap sel tumor.
3. Interferon (INF)
Interferon (INF) diproduksi oleh limfosit T yang teraktivasi, dan INF mempunyai
kemampuan untuk merintangi replikasi virus di dalam sel yang terinfeksi. Interferon (INF)
terbagi atas 3 jenis molekul yang berbeda yaitu INF-α, INF-β, dan INF-γ. INF-α dan INF-β
diproduksi oleh hampir semua sel (seperti leukosit, fibroblas, dan makrofag) sebagai respons
terhadap infeksi virus, sedangkan sintesis INF-γ dibatasi oleh limfosit T.
4
Interferon-γ dikenal sebagai penginduksi makrofag yang poten dan menstimulasi sel B untuk
meningkatkan produksi antibodi. Fungsi sebagai pirogen endogen dapat secara tidak
langsung pada makrofag untuk melepaskan IL-1 (macrophage activating factor) atau secara
langsung pada pusat pengatur suhu di hipotalamus.
4. Interleukin 2 (IL-2)
Interleukin 2 (IL-2) merupakan limfokin kedua (setelah INF) yang dilepaskan oleh limsoft T
yang teraktivitas sebagai respons stimulasi IL-1. Interleukin 2 (IL-2) dapat menstimulasi
pelepasan sitokin lain, seperti IL-1, TNF, dan INF-α, yang akan menginduksi aktivitas sel
endotel, mendahului bocornya pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan edema paru dan
retensi cairan yang hebat.
Patogenesis demam
Suhu tubuh terdiri dari suhu permukaan dan suhu inti, di mana suhu permukaan adalah suhu
yang terdapat pada permukaan tubuh (pada kulit dan jaringan subkutan) dan suhu inti adalah sihi
yang terdapat pada organ visera yang terlindung dari paparan suhu lingkungan sekitar.
Pengaturan suhu tubuh memerlukan mekanisme perifer yang utuh yaitu keseimbangan produksi
dan pelepasan panas, serta fungsi pusat pengatur suhu di hipotalamus yang mengatur seluruh
mekanisme.
Pada keadaan istirahat, berbagai organ seperti otak, otot, hati, jantung, tiroid, pankreas dan
kelenjar adrenal berperan dalam menghasilkan panas pada tingkat sel yang melibatkan adenosin
trifosfat (ATP). Pada orang dewasa dan anak yang lebih besar untuk mempertahankan panas
dengan cara vasokontriksi dan memproduksi panas dengan menggigil sebagai respons terhadap
selesma atau kenaikan suhu. Pada lingkungan panas atau bila suhu meningkat, pusat pengaturan
suhu di hipotalamus mempengaruhi serabut eferen dari sistem saraf otonom untuk melebarkan
pembuluh darah, sehingga peningkatan aliran darah di kulit menyebabkan pelepasan panas dari
pusat tubuh melalui permukaan kulit ke sekitarnya dalam bentuk keringat. Di lain pihak, pada
lingkungan dingin, terjadi vasokontriksi atau penurunan peredaran darah di kulit untuk
mempertahankan suhu tubuh.
5
Tubuh melepaskan panas melalui 4 cara, yaitu radiasi, penguapan, konveksi dan konduksi.
Secara umum, 60% panas dilepaskan secara radiasi (transfer dari permukaan kulit melalui
permukaan luar dengan gelombang elektromagnet), 25% lainnya dilepaskan melalui penguapan
dari kulit dan paru dalam bentuk air yang diubah dari bentuk cair ke gas (58 kkal dilepaskan
untuk setiap 100 ml air). Konveksi adalah pemindahan panas melalui pergerakan udara atau
cairan yang menyelimuti permukaan kulit, sedangkan konduksi adalah pemindahan panas antara
2 objek secara langsung pada suhu berbeda.
Pada daerah spesifik dari IL-1 preoptik dan hipotalamus anterior, yang mengandung sekelompok
saraf termosentif yang berlokasi di dinding rostral ventrikel III, disebut juga sebagai korpus
kalosum lamina terminalis yaitu batas antara sirkulasi dan otak. Saraf termosensitif ini
terpengaruh oleh daerah yang dialiri darah dan masukan dari reseptor kulit dan otot, saraf yang
sensitif terhadap hangat terpengaruh dan meningkat dengan penghangatan (penurunan dingin)
dan saraf yang sensitif terhadap dingin meningkat dengan pendinginan (penurunan dengan
penghangatan). Interleukin-1 dapat menghambat saraf sensitif terhadap hangat dan merangsang
saraf yang sensitif terhadap dingin, dan korpus kalosum lamina terminalis mungkin merupakan
sumber prostaglandin.
Selama demam, IL-1 masuk ke dalam ruangan perivaskular korpus kalosum lamina terminalis
melalui jendela kapiler untuk merangsang sel memproduksi prostaglandin E2 (PGE-2), secara
difusi masuk ke dalam preoptik atau regio hipotalamus untuk menyebabkan demam atau bereaksi
pada serabut saraf dalam korpus kalosum lamina terminalis. Terdapat 4 jenis reseptor PGE-2
dam setiap sinyal pada sel berbeda jalurnya, namun hanya reseptor yang ketiga (EP-3) yang
penting pada proses demam. Meskipun PGE-2 sangat penting dalam demam tetapi PGE-2
bukanlah neurotransmiter, jadi setelah terjadi pelepasan PGE-2 dari sisi otak pada reseptor PGE2
endotelium hipotalamus di sel glial maka selanjutnya akan terjadi pelepasan secara langsung
cAMP yang merupakan suatu neurotransmiter. Pelepasan cAMP dari sel glial akan mengaktifkan
persaraf terakhir dari pusat termoregulator pada area tersebut. Hasil akhirnya adalah terjadi
peningkatan thermostatic set point yang akan memberi sinyal serabut eferen, terutama serabut
simpatis untuk memulai menahan panas (vasokontriksi) dan produksi panas (menggigil), serta
dibantu dengan tingkah laku manusia yang mencari daerah yang hangat atau menutup tubuh
dengan selimut. Hasil peningkatan suhu melajut sampai suhu tubuh mencapai peningkatan set
6
point yang akhirnya terjadilah demam (Gambar 1). Kembalinya suhu menjadi normal diawali
oleh vasodilatasi dan berkeringat melalui peningkatan aliran darah kulit yang dikendalikan
serabut simpatis.
Gambar 1. Patogenesis Demam
Tipe-tipe demam
Terdapat beberapa tipe-tipe demam, antara lain:
1. Demam septik (Gambar 2); di mana suhu tubuh berangsur naik ke tingkat tinggi sekali pada
malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari, dan sering disertai
dengan keluhan menggigil dan berkeringat.
2. Demam heptik (Gambar 3); di mana suhu tubuh berangsur naik ke tingkat tinggi sekali pada
malam hari dan turun kembali ke tingkat di normal pada pagi hari.
3. Demam remiten (Gambar 4); di mana suhu tubuh dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah
mencapai suhu badan normal, dan perbedaan suhu yang tercatat dapat mencapai 2 oC (>1oC)
dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik (ditemukan pada demam
tifoid awal dan berbagai penyakit virus).
7
Gambar 2. Demam Septik
Gambar 3. Demam Hektik
8
Gambar 4. Demam Remiten
4. Demam intermiten (Gambar 5); di mana suhu badan dapat turun ke tingkat normal selama
beberapa jam dalam 1 hari biasanya dengan perbedaan suhunya >1oC (ditemukan pada
endokarditis bakterial, malaria bruselosis).
5. Demam tersiana dan kuartana; merupakan demam intermiten yang ditandai dengan periode
demam yang diselangi dengan periode normal, bila demam ini terjadi pada setiap 2 hari
sekali maka disebut tersiana (demam terjadi pada hari ke-1 dan ke-3, pada malaria oleh
Plasmodium vivax) dan bila terjadi 2 hari bebas demam di antara serangan demam maka
disebut kuartana (demam terjadi pada hari ke-1 dan ke-4, pada Plasmodium malariae).
6. Demam kontinyu (Gambar 6); di mana terjadi variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda dan
tidak lebih dari 1oC (0,55-0,82oC), dan demam ini meliputi penyakit pneumonia tipe lobar,