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Rolando Sepúlveda Cortés Interno Medicina Servicio Psiquiatría 13 de junio de 2011
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Delirium Psiquiatría 2011

Jul 03, 2015

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Page 1: Delirium Psiquiatría 2011

Rolando Sepúlveda CortésInterno MedicinaServicio Psiquiatría13 de junio de 2011

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HipócratesAforismos, IV, L

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“Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivo global, de la atención, la actividad psicomotora y puede llegar

a fluctuar en su sintomatología dentro de un mismo día”

“Todas sus manifestaciones tienen una etiología directa, específica y demostrable”

Lipowski, 1990

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- Estado confusionalagudo.

- Insuficiencia cerebral aguda.

- Psicosis postoperatoria.

- Encefalopatía.

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Generalidades

• Síndrome psiquiátrico más

frecuente en hospitales generales.

• 25% muere en plazo breve.

• A pesar de la alta morbimortalidad se ha estudiado poco.

• Con frecuencia NO es reconocido o es pasado por alto (33-66% de los casos).

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Definición

Afección frecuentemente reversible y transitoria del metabolismo cerebral, de inicio agudo o subagudo, que se manifiesta por un amplio número de anomalías neuropsiquiátricas.

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Criterios diagnósticos DSM IV TR

• A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad deatención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar,mantener o dirigir la atención.

• B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteraciónperceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa oen desarrollo.

• C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

• D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de laspruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológicodirecto de una enfermedad médica.

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Epidemiología

• 10-15% de pacientes hospitalizados en servicios de medicina y cirugía.

• 60% de los pacientes en UCI 65 años.

• Entre el 14 y el 24% de los ancianos al momento de la hospitalización.

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Epidemiología

• 25% de los ancianos con cirugía ocular.

• Post quirúrgicos la incidencia es entre 10 y 52% (cirugías de cadera y procedimientos de urgencia).

A mayor edad mayor delirium.

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Factores predisponentes

Edad avanzada (> 60 años)

niños pequeños

Intervenciones cardíacas

QuemadosLesión cerebral

previa

Abstinencia de sustancias

SIDA

Potencialmente cualquier patología

podría producirlo.

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Factores precipitantes

Cirugía

Traumatismos.

Infecciones.Restricciones

físicas.

Deficiencias visuales o auditivas.

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Factores precipitantes

Medicamentos

Inmovilidad

Restricciones físicas

Enfermedades agudas

Suspensión de estimulantes

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Factores precipitantes

• Medicamentos

• Inmovilidad

• Restricciones físicas

• Enfermedades agudas

• Suspensión de estimulantes

• Factores ambientales

• Hipoxemia

• Alteraciones

metabólicas

• Anestesia general y

prolongada

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Fisiopatología

Modelo Reserva Cerebral:

- Capacidad de adaptación del SNC frente a la agresión externa.

- La respuesta depende de las condiciones individuales (edad, nutrición, comorbilidad, genética)

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Neurotransmisores

• dopamina endógena agitación, ilusiones

• Ach endógena desorientación

déficit de memoria

alucinaciones

• Serotonina, histamina, glutamato, GABA.

• Triptófano, citokinas, endorfinas.

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Alteración de la Atención

• Problemas para seguir la conversación con el evaluador.

• Es necesario repetir o reformular las preguntas al paciente.

• El paciente se distrae con estímulos irrelevantes.

• El paciente está centrado en una tarea y no le presta atención al entrevistador.

• Prueba: Contar de 7 en 7.

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Alteración de la Atención

AmbienteAmbiente

Normal delirium

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Alteraciones de Memoria

• Hay afectación memoria reciente y a corto plazo.

• Se le dice al paciente 3 palabras que luego de 5 minutos debe repetir.

• Dificultad para recordar las instrucciones que se le da o eventos ocurridos en el hospital.

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Desorientación

- En el tiempo: fecha, día, mes, año, estación del año.

- Espacio: Nombre del hospital, piso, ciudad, país.

- Persona: su nombre.

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Alteraciones del LenguajeSe le pide al paciente que:

• Nombre objetos (ej un lápiz, un reloj).

• Repita una frase.• Siga instrucciones: “Tome

un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa”.

• Lea y obedezca instrucciones escritas con letra grande que se le alcanzan en un papel: “Cierre los ojos”.

• Que escriba una oración que el paciente quiera.

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Alteraciones de la Percepción

• Ilusiones.

• Alucinaciones

– visuales

– táctiles

– olfatorias

– auditivas.

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Alteraciones Psicomotoras

Retardo: Hipoactivo: somnolencia, apatía,confusión

– Inactividad; el paciente se mueve o habla muy lentamente, permanece el una misma posición por largo rato.

Agitación: Hiperactivo: agitación, hipervigilancia, hiperactividad motora

Inquietud, se aferra a las sábanas, mueve las manos, cambia frecuentemente de postura, reacción exagerada ante los estímulos, necesidad de vigilancia o contención mecánica.

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Alteraciones del

Pensamiento

– Tangencial

– Circunstancial

– Incoherente

– Desorganizado

–Delirios: • Ideas delirantes de tipo

paranoide no sistematizadas y poco congruentes con el humor.

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Alteraciones

Emocionales

• Labilidad afectiva: – se pueden presentar

oscilaciones rápidas en su estado emocional

– Personal se suele fijar más en esto que en cualquiera de los elementos anteriores sin reconocer el delirium.

– 20% pacientes cuyo motivo de consulta era depresión

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Características Clínicas

Anomalías psicomotoras

Alteración de la memoria

– Gravemente alterada la capacidad de registrar nueva

información

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Características Clínicas

Alteraciones neurológicas

– Agrafia: indicador más sensible de delirium

– Temblor

– Mioclonías

– Asterixis

– Alteración de reflejos

– Alteración del tono muscular

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MMSE

• La prueba más ampliamente usada.

• Puntaje: 0-30.

• Puntaje < ó = 24 falla cognitiva:– Delirium.

– Demencia.

• Puntaje puede resultar deficiente en individuos de inteligencia limitada o bajo grado de instrucción.

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Diagnóstico Diferencial

NormalNormalAfectada AfectadaMemoria

Normal, generalmente

Normal, generalmente

Anormal en 80-90%

Anormal en 80-90%

EEG

FrecuentePoco frecuenteMenos común

ComúnPsicosis

AfectadaAfectadaNo muy afectada

AfectadaAtención

Normales, aunque podrían alterarse en estado agudo

Generalmente normales

Conservadas hasta estadios avanzados

AlteradasConciencia y orientación

VariableVariación diurna

ProgresivoFluctuanteCurso

VariableVariableInsidiosoAgudoInicio

EsquizofreniaDepresiónDemenciaDELIRIUM

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Etiología

• Con mucha frecuencia es multifactorial.

• Se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casos.

• En un caso dado, suelen haber entre 2 y 6 factores que lo favorecen.

• Aunque parezca clara determinada etiología, es necesario seguir buscando otras posibles causas.

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Etiología

infeccionesabstinenciaalteraciones metabólicas agudastraumatismospatología del SNC

hipoxiadéficitsendocrinopatíasavetóxicos o fármacosmetales pesados

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Más frecuentes

Fármacos– Empleo usual.– Intoxicación.– Abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.

Post quirúrgicoAlteraciones bioquímicas y metabólicasEnfermedades intercurrentes:

– Infecciones

– Fiebre.Enfermedades auto inmunes.

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Causas

Neurológicas

• Demencia

• Ictus

• TEC

• Infecciones

Cardiopulmonares

• IAM

• ICC

• TEP

• Neumonía

• EPOC

Gastrointestinales

• Encefalopatía hepática

• Impactación fecal

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Causas

Genitourinarias

• Uremia

• Infección

• Retención urinaria severa

Infecciosas

• Potencialmente cualquiera

Metabólicas

• Trastornos electrolíticos

• Malnutrición

• Deshidratación

• Hiper/hipotiroidismo

• Hiper/hipoglucemia

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Actitud DiagnósticaHistoria

– Obtenerla del paciente y los cuidadores

– Revisar uso de medicamentos, alcohol…

– Buscar precipitantes/predisponentes

Exploración– Valorar el estado mental– Exploración física y neurológica

cuidadosa– Buscar signos de causas

frecuentes

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Exámenes de Laboratorio

• Hemograma

• Bioquímica función hepática, renal.

• Análisis de orina, sedimento, tóxicos.

• Electrolitos

• EKG. Rx tórax. EEG. TC o RNM craneal.

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Exámenes de Laboratorio

• Examen del LCR

• Gases.

• Hormonas tiroideas.

• B12, folato.

• VIH, hemocultivos.

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TRATAMIENTO DEL DELIRIUM.

El tratamiento del delirium es el de

las causassubyacentes.

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Tratamiento

• Manejo sintomático

• Haloperidol

– Joven: leve 2 mg

mod 5 mg

grave 10 mg

– Adulto Mayor: leve 0.5 mg

mod 1 mg

grave 2 mg

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Tratamiento

• En pacientes que no respondan al Haloperidol o que tengan

posibilidades para su uso neurolépticos atípicos

• Risperidona 0.5 4.5mg por noche

• Quetiapina 25 a 100mg por noche

• Olanzapina 2.5 a 15 mg por noche

• BZD NO son recomendadas a excepción de abstinencia de alcohol,

efecto paradojal en el anciano, de ser necesarias, preferir

lorazepam 4.0mg IM o EV

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Tratamiento

Manejo ambiental

Estrategias de reorientación:

– Uso de reloj y calendario en habitaciones

– Objetos familiares del paciente

– Iluminación nocturna

– Lentes , audífonos

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Tratamiento

–No juntar dos pacientes con delirium o confusionales.

–Utilizar cuartos independientes.

–Evitar sobreestímulos o deprivación.

–Ventana en la habitación.

–Orientación día / noche.

–Retirar objetos innecesarios

–Educar al personal y/o cuidadores

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Curso y Pronóstico

• mortalidad (10 a 65%)

• Prolongación de la hospitalización

• Mayor institucionalización

• Declinamiento funcional y cognoscitivo.

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Curso y Pronóstico

• Posibilidades:

– Recuperación total

– Progresión a estupor y coma

– Convulsiones

– Sd. cerebrales crónicos

– Muerte

– Morbilidad asociada

• Fracturas

• Hematomas subdurales

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Curso y Pronóstico

• Paciente con delirium emplea 4 veces más

tiempo en recuperarse luego del alta

• A futuro más propenso a:

– Fallecer

– Perder la independencia

– Deterioro cognitivo

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Los síntomas cardinales del delirium son:

a) Alucinaciones visuales y compromiso de conciencia

b) Agitación, oscuridad de conciencia y delirio poranoide

c) Alucinaciones y delirios

d) Compromiso de conciencia

e) Hiperactividad autonómica y desorientación

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El tratamiento más adecuado en la agitación en un paciente con delirium es:

a) Clorpromazina 50mg EV y Lorazepam 4.0mg IM

b) Haloperidol 2.5 mg IM y Lorazepam 2.0mg IM

c) Haloperidol 5.0mg EV y diazepam 10mg EV

d) Clorpromazina 50mg IM

e) Haloperidol 10mg IM

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El tratamiento del delirium debe apuntar a:

a) Controlar la agitación, lograr la orientación del paciente

b) Identificar y tratar la causa de base

c) Tratar la causa de base y manejar las alteraciones conductuales

d) Referir precozmente a un servicio de psiquiatría

e) Identificar el estresor ambiental o familiar que lo provocó

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La etiología más frecuente de los cuadros de delirium es

a) Infecciones

b) Intoxicaciones

c) Multicausal

d) Traumatismos

e) Enfermedades metabólicas

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El delirium se caracteriza por:

a) Inicio insidioso, compromiso de conciencia y acentuación matinal.

b) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuación matinal

c) Inicio agudo, lucidez de la conciencia, acentuación nocturna

d) Inicio insidioso, lucidez de la conciencia y alucinaciones visuales.

e) Inicio agudo, compromiso de conciencia, acentuación nocturna.

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¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos cursa con alteración de conciencia?

a) Esquizofrenia hebefrénica

b) Manía

c) Esquizofrenia paranoide

d) Esquizofrenia simple

e) Delirium

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El fármaco de elección en el tratamiento inicial del delirium es:

a) Clorpromazina

b) Amitriptilina

c) Lorazepam

d) haloperidol

e) clonazepam

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Referencias

- Marta Moreno, Javier. Abordaje práctico del delirium, Editorial Masson, 2004.

- Mingote Adán, José Carlos. Delirium, asistencia clínica, Guía práctica de psiquiatría clínica, Editorial Díaz de Santos, 2002.

- Gutiérrez, Ma. José, Delirium, Clase Psiquiatría, Medicina UFRO 2010.

- Tammy T. Hshieh, et cols. Cholinergirg Deficiency Hypothesisin Delirium: A Synthesis of Current Evidence, J Gerontol A BiolMed Sci, 2008.

- González, Matías, et cols. Delirium : A predictor of mortlity in the elderly, The European Journal of Psychiatry, jul-sept 2005

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