Delier in de palliatieve fase

Delier in de palliatieve fase

Adriaan LemstraAlbert Event 20 maart 2013

Delier in de palliatieve fase

• Kenmerken

• Diagnostiek

• Delier protocol

• Behandeling

Kenmerken Delier

• Ernstige neuropsychiatrische aandoening met een acuut begin en een wisselend beloop.

• Gevolg van cerebrale ontregeling door een lichamelijke aandoening of bij gebruik van (genees-) middelen.

• Prevalentie 30%, in terminale fase tot 90 %

• 50 % delieren in palliatieve fase reversibel

• Bewustzijnsstoornis• Verandering cognitieve functies• Ontwikkelt zich in korte tijd en

fluctueert in het verloop van de dag• Gevolg van een somatische

aandoening of medicatie/intoxicatie

Delier criteria DSM IV

Bewustzijnsstoornis

• Verminderde helderheid, ‘wegzakken’

• Aandacht– Alertheid– Vasthouden aandacht– Verdelen aandacht– Verplaatsen aandacht

DD Bewustzijnsstoornis

• Hypoactief Delier

• Uitputting

• Sedatie door medicatie (morfine)

• Reactieve somberheid/depressie

DD: onrust

Oorzaken onrust:• Pijn• Angst• Benauwdheid• Hyperactief Delier

Cognitieve functiestoornis

• Oriëntatie• Geheugen• Denken • Waarneming

Beloop Delier

• Acuut begin– Dementie meer sluipend begin

• Wisselend beloop– Kenmerkend voor delier– In terminale fase vaak irreversibel

Beloop Delier

• Verminderde wilsbekwaamheid• Complicaties

– Vallen– Verwijderen sonde/infuus/catheter

• Verlies van contact met familie• De helft herinnert delier als nare

periode• 30 % overlijdt binnen een maand

Delier: oorzaken

• Postoperatief• Koorts, infecties, zuurstoftekort,

bloedarmoede• Elektrolyten: hyponatriëmie,

hypercalciëmie• Morfine en opiaten• Hersenmetastasen• Alcoholonttrekking

Protocol Delier

• Signaleren risicofactoren + gerichte interventies (preventie)

• Risicoprofiel vaststellen + bij verhoogd risico gericht observeren (vroegdetectie)

• Uniforme en adequate diagnostiek en behandeling

• <75 jaar: psychiatrie: • >75 jaar: geriatrie:

Risicoprofiel Delier

• delier in de voorgeschiedenis en/of verward voor opname3 punten

• cognitieve verstoringen: geheugenproblemen, CVA, contusio 3 punten

• ADL afhankelijkheid 3 punten• leeftijd > of = 70 1 punt• koorts > 38,5 graden 1 punt• hardhorendheid en/of slechtziendheid 1 punt• gebruik alcohol ( >4 eenheden p.d.) en/of drugs 1 punt• medicatie: sedativa, psychofarmaca en/of opiaten 1 punt• psychiatrie in de voorgeschiedenis 1 punt• ingreep onder narcose 1 punt

totaal

• bij score van 3 of meer: starten met Delirium Observatie Schaal (DOS schaal) i.v.m. verhoogd risico op delier gedurende 3 dagen

Behandeling Delier

• Diagnostiek en behandeling onderliggende aandoening

• Verpleegkundige interventies: – desoriëntatie– visuele en gehoorsstoornissen– angst/hallucinaties etc.

• Medicatie

Medicatieschema haldol

Ernst delirium /Specifieke omstandigheden

Dosering haloperidol per 24 uur(evaluatie dagelijks)

Co-medicatie

Licht tot matig ernstig delirium. (pt is gedesoriënteerd, wisselend alert maar wel coöperatief, blijft in bed en verwijdert geen sonde e.d.)

0,5 – 2,5 mg 2x daags oraal

Bij onrust die niet reageert op haldol: 0,5 mg lorazepam tot 3 ddBij slaapstoornis 0,5 mg lorazepam a.n. of temazepam/ loramet

Ernstig delirium. (pt is motorisch onrustig met mogelijk valgevaar, ernstig psychotisch, minder coöperatief en minder corrigeerbaar)Bij malabsorptie altijd parenteraal

2,5-10 mg intramusculair (pijnlijk!) of intraveneus 2x daags, maximaal 20 mg per dag.

Bij onrust die niet reageert op haldol: lorazepam oraal, i.m. of i.v., 0.5 tot 1mg 3 ddBij slaapstoornis hoogste dosering an.

Delirium met extreme angst en onrust, interfererend met de medische behandeling. (onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk, gevaar voor pt en/of omgeving)

5 mg haloperidol intraveneus, iedere 30 minuten herhalen tot maximaal 20 mg per dag.

Per keer 2 mg lorazepam Toevoegen

Alternatieven haloperidol

• Bij M. Parkinson: – Clozapine

• Bij onvoldoende reactie of EPS bij haloperidol:– Olanzapine, quetiapine

• Bij dementie Exelon