visiones Bibliogrficas:DEGLUCIN ATPICA: REVISIN DE LA
LITERATURAHOME>EDICIONES>VOLUMEN 51 N 1 / 2013>
Recibido para arbitraje: 28/04/2012Aceptado para Publicacin:
25/06/2012Alarcn A., A. M., Odontlogo egresada de laFacultad de
Odontologa de la UCV.
CORRESPONDENCIA:Alarcn Ascunce Andrea Margarita. Odontlogo de la
UCV. Av. Perimetral, C.C. Los Altos, nivel superior, local D-26,
Clnica Dental Ascunce-Alarcn. San Antonio de Los Altos, Edo.
Miranda, Venezuela. Telfonos:
0212-3711216/3712334/3720107.04265670662
[email protected]
DEGLUCIN ATPICA: REVISIN DE LA LITERATURA
RESUMEN:El sistema estomatogntico es la unidad orgnico-funcional
en la que se integran los sistemas digestivo, respiratorio y
fonoarticulatorio, as como los principales sentidos relacionados
con funciones tan vitales y primarias como la respiracin, la
masticacin y la deglucin. Las alteraciones en una o ms de estas
funciones, van a generar desequilibrios en el sistema
estomatogntico en general y en la oclusin dentaria.
En esta revisin bibliogrfica se hizo alusin a la deglucin y a
sus disfunciones o atipias. La deglucin, es una actividad
neuromuscular compleja que puede iniciarse conscientemente, durando
de 3 a 8 segundos, en la que actan msculos de la respiracin y del
aparato gastrointestinal. Est dividida en tres fases: fase bucal,
fase farngolarngea y fase esofgica, y sus objetivos son el
transporte del bolo alimenticio y la limpieza del tracto
respiratorio.Cuando existen movimientos inadecuados de la lengua
y/o de otras estructuras durante la fase bucal y farngolarngea de
la deglucin, hablamos de deglucin atpica, como un hbito no
fisiolgico. Sus objetivos pueden ser mltiples, actuando solos o
simultneamente de forma acumulativa.Adems del tratamiento
ortodncico, el tratamiento para la deglucin atpica consiste en la
terapia miofuncional, que debe ser orientada por un equipo
profesional multidisciplinario.
PALABRAS CLAVE:Deglucin, deglucin atpica, hbito no fisiolgico,
desequilibrios en el sistema estomatogntico, terapia
miofuncional.
ATYPICAL SWALLOWING: REVIEW OF THE LITERATURE
ABSTRACT:The stomatognathic system is the organic-functional
unit which integrates the digestive, respiratory and
phonoarticulatory systems and the main senses related to such vital
functions and elementary as breathing, chewing and swallowing.
Alterations in one or more of these functions will lead to
imbalances in the stomatognathic system in general and dental
occlusion.In this review reference was made to swallowing and its
dysfunctions or atypical features. Swallowing is a complex
neuromuscular activity that can begin consciously lasting from 3 to
8 seconds, intervene where breathing muscles and gastrointestinal
tract. It is divided into three phases: oral, pharyngolaryngeal and
esophageal phase stage, and aims to transport the food bolus and
cleaning the respiratory tract.When there are inadequate movements
of the tongue and / or other structures during the oral and the
pharyngolaryngeal phases of swallowing, swallowing is atypical as a
non-physiological habit. Its objectives can be multiple
simultaneously acting alone or cumulatively.In addition to
orthodontic treatment, treatment for atypical swallowing is the
myofunctional therapy, which should be guided by a
multidisciplinary professional team.
KEY WORDS:Swallowing, swallowing atypical, non-physiological
habit, imbalances in the stomatognathic system, myofunctional
therapy.
INTRODUCCIN:
Intentar corregir las estructuras seo-dentarias y
cartilaginosas, equilibrar las relaciones oclusales y normalizar el
tonismo de la musculatura orofacial, son las tareas principales y
los objetivos de la intervencin ortodncica. Sin embargo, el
desconocimiento de alteraciones miofuncionales, focalizando nuestra
atencin hacia estructuras y buscando nicamente el plano esttico,
van a repercutir negativamente sobre la intervencin ortodncica,
cuyos objetivos pueden verse alterados a mediano o largo plazo. Es
por ello, la importancia de conocer cules son los patrones
disfuncionales que pueden darse a nivel orofacial; cmo pueden
interferir en el tratamiento ortodncico; cul es la etiologa de
estas alteraciones, y cmo valorarlas; todo ello como paso previo a
la rehabilitacin miofuncional, tomando en cuenta que estas
disfunciones orofaciales no se dan de manera aislada, sino en
conjunto, observndose ms de una disfuncin a la vez1.
Durante el proceso de aprendizaje del individuo, ste va fijando
acciones conscientes, denominadas hbitos, que con cada repeticin se
irn volviendo inconscientes. Los hbitos miofuncionales a partir de
los 6 aos de edad se vuelven no fisiolgicos ya que pueden modificar
la posicin de los dientes y la relacin y forma de las arcadas
dentarias, afectando la funcin y esttica del paciente.
Entre los hbitos no fisiolgicos se encuentra la deglucin atpica,
que se da principalmente en nios cuando la lengua, los labios o la
musculatura peribucal interfieren presionando los dientes en una u
otra direccin. Suele ser una postura adaptativa para lograr un
correcto sellado bucal en el caso de que falte el contacto
interincisivo2.
REVISIN DE LA LITERATURA:
PATRN NORMAL O FUNCIONAL DE LA DEGLUCIN:
La deglucin es una accin biolgica, motora, automtica, coordinada
y neuromuscular compleja, que puede ser iniciada conscientemente
durando de 3 a 8 segundos, en la que actan msculos de la respiracin
y del aparato gastrointestinal. Fue identificada por Magendie,
1813, como un proceso de propulsin4,3,2.
El objetivo de la deglucin es el transporte del bolo alimenticio
como funcin necesaria para la alimentacin del individuo, y tambin
para la limpieza del tracto respiratorio. En ella participan unos
30 msculos aproximadamente y 6 pares enceflicos: trigmino-V par,
facial-VII par, glosofarngeo-IX par, accesorio espinal-XI par e
hipogloso-XII par. Est presente desde la octava semana de la
gestacin, siendo una funcin vital, pues es necesaria para
garantizar la supervivencia del individuo4,1,3.
Los nios degluten menos que los adultos, su promedio es de 600 a
1.000 veces por da, mientras que los adultos degluten de 2.400 a
2.600 veces. No hay acuerdo sobre estos valores, variando de autor
en autor. Nosotros como individuos deglutimos menos por la noche y
ms al hablar y al masticar, por ser funciones que requieren ms
produccin de saliva; producimos aproximadamente de un litro a un
litro y medio de saliva por da. Las personas de la tercera edad,
sin embargo, tienen menos saliva, deglutiendo menos cantidad de
veces3.
ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN LA DEGLUCIN2: La lengua:rgano
sensorial por excelencia, esencial en las funciones de masticacin,
fonacin y deglucin. Est compuesta por fibras musculares orientadas
en tres direcciones diferentes (17 msculos) y un especial
esqueleto, siendo una estructura mvil, capaz de realizar diversos
movimientos de forma y posicin, para cumplir complejas y diferentes
funciones. Entre estas, baando con la saliva al bolo alimenticio
presionndolo contra los dientes facilitando su paso desde la
cavidad bucal hacia el esfago, pasando por la faringe, durante el
proceso de deglucin.
Adems de la lengua, como msculo sensorial por excelencia,
durante la deglucin tambin participan la musculatura: Peribucal.
Los msculos masticatorios, tales como: el temporal, masetero,
pterigoideo interno y pterigoideo externo. Musculatura de los
labios. Msculos de la faringe. Msculos del esfago. Msculos
suprahioideos. Msculos del paladar blando Msculos de la
epiglotis.
CLASIFICACIN DE LA DEGLUCIN INFANTIL DEPENDIENDO DEL PERODO DE
VIDA DEL SER HUMANO:a. Deglucin visceral o infantil: es la que
existe desde el nacimiento hasta aproximadamente los 2 aos de edad,
aunque puede llegar a extenderse hasta los 5 aos de edad2,5. Sus
caractersticas son: Separacin de los maxilares y colocacin de la
lengua entre los rodetes alveolares. Estabilizacin de la mandbula
por contraccin muscular de interposicin lingual del VII par craneal
(Facial). La deglucin es controlada por intercambio sensorial entre
los labios, la lengua y la musculatura peribucal. En los recin
nacidos la lengua es relativamente grande. La mandbula se fija y se
proyecta hacia delante, de tal forma que la lengua puede presionar
el pezn de la madre contra la arcada dentaria superior durante el
amamantamiento. La punta de la lengua se introduce entre las
almohadillas gingivales anteriores y colabora en el sello
labial.5,6 Cuando erupcionan los incisivos en el sexto mes de
nacimiento, la lengua empieza a retroceder.6
La persistencia de los patrones de deglucin infantil puede
deberse a diferentes factores: la succin del pulgar, la alimentacin
con el bibern, la respiracin bucal, la succin lingual, y los
retrasos en el desarrollo del sistema nervioso central.6b. Deglucin
madura, adulta o somtica: este patrn de deglucin se va
estableciendo gradualmente debido a la aparicin de la denticin, al
menor tamao proporcional de la lengua con respecto a la cavidad
bucal (dado que crece mucho menos que las dimensiones generales
orofaciales), a la maduracin neuromuscular y al cambio en la
alimentacin al comenzar la ingestin de alimentos slidos2,5. En la
deglucin madura normal no se produce protrusin lingual ni una
postura adelantada. Sus caractersticas son: Los dientes superiores
e inferiores permanecen juntos haciendo contacto intercuspdeo en el
momento de la deglucin. La mandbula est firmemente estabilizada por
los msculos elevadores, principalmente los msculos inervados por el
V par craneal. No hay actividad contrctil al nivel de los msculos
peribucales, la deglucin no se exterioriza en la expresin facial
como ocurra en la deglucin visceral o infantil. La lengua, en el
momento de deglutir, queda situada en el interior de los arcos
dentarios con su vrtice en contacto con la parte anterior de la
bveda palatina. La deglucin se realiza en oclusin mxima, con los
labios en contacto con una contraccin mnima, y con una actividad
peristltica de la musculatura lingual2.
FASES DE LA DEGLUCIN:1. Fase de preparacin o fase bucal, es el
estado en el que se prepara el bolo alimenticio para ser deglutido.
La mandbula est relajada, la lengua descansa sobre la base de la
cavidad bucal y los labios estn pegados sin tensin. Con movimientos
linguales, maxilares y con ayuda de los msculos buccinadores y el
orbicular de los labios, el alimento es llevado a la posicin de
inicio de la deglucin, es decir, hacia la parte anterior de la
cavidad bucal entre la papila palatina o papila incisiva y la zona
del dorso anterior lingual, y los dientes entran en oclusin
cntrica. La sensibilidad bucal nos permitir saber cundo el bolo es
apto para ser deglutido1,4.
Todo este proceso es voluntario y consciente y,
consecuentemente, puede dirigirse aumentando o disminuyendo la
velocidad y el ritmo. La respiracin ha de ser nasal y, por tratarse
de una fase propiamente oral y anterior, no ha de verse
interrumpida1,42. Fase de deglucin propiamente dicha o
farngolarngea, fase consciente e involuntaria (o refleja), donde el
pice lingual se eleva apoyndose en la regin anterior del paladar
(rugas palatinas) y el dorso de la lengua se apoya progresivamente
de adelante hacia atrs contra la bveda palatina como si fuese una
ola. De esta manera, el bolo alimenticio es desplazado de forma
rpida hacia la faringe, acompaado del cierre de las vas
respiratorias, para luego dirigirse hacia el aparato
digestivo1,4.
Segn lo expuso Douglas C., R., Brasil, 1994, cuando el bolo
alimenticio alcanza la zona de encuentro entre las vas respiratoria
y digestiva, se desencadenan una serie de actos reflejos: el
esfnter hipofarngeo se relaja para dar paso al alimento de la
faringe al esfago, la epiglotis baja cerrando las vas respiratorias
como medida de proteccin, y la laringe se mueve hacia adelante y
arriba por la contraccin de los msculos infrahiodeos. Esta accin
exige que la mandbula sirva de apoyo a la contraccin y elevacin del
msculo hioides. Douglas aade que la boca debe permanecer cerrada
para que la mandbula funcione correctamente, a continuacin ocurre
el cierre de la nasofaringe, realizado por el esfnter velofarngeo,
verificndose la diferencia de presin necesaria para que el bolo
alimenticio tome la direccin correcta43. Fase de transporte del
alimento hacia el esfago o fase esofgica, fase inconsciente e
involuntaria. Con ayuda de los msculos constrictores farngeos medio
e inferior, que se relajan y se contraen de manera refleja, se
impulsa el bolo alimenticio hacia el esfago. La laringe vuelve a su
posicin original, el msculo hioides desciende junto con el velo del
paladar. A esta accin muscular se suma un aumento de la presin area
del espacio superior y una disminucin de dicha presin por debajo
del bolo alimenticio para facilitar ese pasaje. La lengua est en
reposo, la mandbula retorna a la posicin anterior y la respiracin
se normaliza. El reflejo de la deglucin que se mantiene tambin
durante el sueo, est asegurado por la participacin de varios pares
craneales que inervan los msculos que participan en este
acto1,4.
DESARROLLO DE LOS HBITOS EN LOS NIOS:
El individuo aprende a actuar de manera progresiva, y estas
actuaciones que se fijan gracias a ese proceso de aprendizaje,
denominadas hbitos, con cada repeticin sern menos conscientes y, si
es repetido muy a menudo, ser reflejado a una accin
inconsciente6.
En la actualidad, las maloclusiones dentarias son desrdenes muy
frecuentes, la mayora de las veces su origen es de carcter
hereditario, pero otras veces, estas alteraciones vienen dadas por
malos hbitos. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las
maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia dentro de las
patologas en salud bucodental, despus de la caries dental y de la
enfermedad periodontal. Latinoamrica no es la excepcin, porque
tambin tiene una situacin preocupante, con altos niveles de
incidencia y prevalencia de maloclusiones que superan el 85% de la
poblacin7,8.
As qued evidenciado en el estudio realizado por el Odontlogo,
Ortodoncista, Oscar Quirs lvarez, 2003 9, sobre las "Caractersticas
de la oclusin de los nios del Jardn de Infancia: Beatriz de Roche,
del Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas (I.V.I.C)".,
concluyendo que ms de un 60 % de los nios examinados present algn
tipo de hbito y que existe una relacin entre los hbitos bucales y
la presencia de maloclusiones, aunque no son estos un factor
indispensable para la aparicin de las mismas, ya que un alto
porcentaje de nios sin hbitos present maloclusiones5,9.
Los hbitos de presin interfieren en el crecimiento normal y en
la funcin de la musculatura orofacial. Se ha observado en estudios
realizados por E. Mack, que una presin continua de 50 mgs., durante
un periodo de 12 horas, provoca un desplazamiento considerable de
un diente6.
Segn expusieron Hale, Kellum y Gross, 1991, los desrdenes
miofuncionales de las estructuras orofaciales son: "cualquier
caracterstica anatmica o fisiolgica de las estructuras (labios,
dientes, lengua, mandbula, mejillas, paladar), que resulta
notablemente diferente e interfiere con un desarrollo normal de la
denticin, el habla y la salud, afectando la esttica y el desarrollo
psicosocial del paciente. Se incluye la postura de reposo de la
lengua, la deglucin y las posturas anmalas durante el habla u otras
acciones, as como la presencia de hbitos inoportunos o paratpicos
que influyen en la forma y funcin de las estructuras de la cara y
de la cavidad bucal7.
A partir de los 6 aos de edad, la presencia de cualquiera de
estos hbitos miofuncionales, pueden provocar un desequilibrio
notorio en el desarrollo facial y dental del individuo7.
Existen dos tipos de hbitos:1. Hbitos fisiolgicos: son aquellos
que nacen con el individuo (mecanismo de succin, movimientos
corporales, masticacin, habla, deglucin y respiracin nasal).2.
Hbitos no fisiolgicos: son aquellos que ejercen fuerzas perniciosas
contra los dientes, arcos dentarios y tejidos blandos, entre los
cuales tenemos: la succin del dedo o uso del chupn, la deglucin
atpica, succin del carrillo y la respiracin bucal. Estos hbitos
suelen considerarse reacciones automticas que pueden manifestarse
en momentos de estrs, frustracin, fatiga o aburrimiento, as como
por falta de atencin de los padres o representantes del nio,
tensiones en su entorno familiar e inmadurez emocional del
mismo6,10.
LOS HBITOS NO FISIOLGICOSson uno de los principales factores
etiolgicos o causas secundarias de las maloclusiones o
deformaciones dentoesquelticas, que pueden alterar el desarrollo
normal del sistema estomatogntico y causar un desequilibrio entre
fuerzas musculares bucales y peribucales, al interferir en el
normal desarrollo de los procesos alveolares, estimulando o
modificando la direccin del crecimiento en ciertas estructuras, que
va a tener mayor o menor repercusin segn la edad en que se inicia
el hbito5.
Cuanto menor sea la edad del paciente, mayor es el dao, porque
el hueso tiene ms capacidad de moldearse. Si actuamos de manera
temprana, tendremos ms posibilidades de modificar el patrn de
crecimiento de los maxilares y el desarrollo de los arcos
dentarios; al igual que si eliminamos el hbito deformante antes de
los 3 aos de edad, los problemas pueden corregirse
espontneamente5.
DIAGNSTICO DE HBITOS BUCALES NO FUNCIONALES:
El grado de las alteraciones producidas por un hbito no
funcional depender de la duracin, intensidad y frecuencia del
hbito, as como tambin de las caractersticas biotipolgicas del
paciente. El rea de las alteraciones producidas por hbitos bucales
en general se limita a la regin dentoalveolar5.
En el estudio clnico, resulta muy fcil detectar la relacin
causa-efecto de un hbito, ya que ellos dejan la huella de su accin;
por lo que en la mayora de los casos, la simple observacin de la
alteracin nos permite deducir el hbito bucal que lo caus. Esto se
corrobora fcilmente mediante la anamnesis y el estudio de las
funciones bucales del paciente.
Es necesario realizar un diagnstico diferencial que incluya
estudios radiogrficos, cefalomtricos, estudio de modelos,
fotografas, entre otros5.
ALTERACIONES ORTOPDICAS Y ORTODNCICAS QUE PUEDEN GENERAR LOS
HBITOS NO FISIOLGICOS: Mordidas abiertas anteriores y/o laterales,
llamadas mordidas abiertas funcionales, por su origen. En estos
casos no se observan alteraciones estructurales cefalomtricamente,
solamente deformaciones dentarias, y, prcticamente, se autocorrigen
al desaparecer el hbito que las origin. Lo contrario de una mordida
abierta con alteraciones esqueletales cefalomtricamente, aunque
algunas veces pueda estar asociada a un hbito, sin embargo ste no
es la causa de la mordida abierta, por lo que su eliminacin no
corregir totalmente la anomala5. Mordidas cruzadas anteriores o
laterales10. Protrusiones dentarias. Protrusiones dentoalveolares.
Vestbulo o linguoversiones dentarias. Inhibicin en la erupcin de
uno o varios dientes5.
PATRONES DISFUNCIONALES DE LA DEGLUCIN, O DEGLUCIN ATPICA, Y SUS
CONSECUENCIAS:
Cuando la deglucin no sigue los patrones normales y
equilibrados, hablamos de deglucin atpica o disfuncional. sta,
llamada tambin interposicin lingual, se produce si persiste el
patrn de deglucin infantil o visceral luego de la erupcin de los
dientes anteriores, es decir, que corresponde a movimientos
inadecuados de la lengua y/o de otras estructuras durante la fase
bucal y farngolarngea de la deglucin, caracterizndose como una de
las principales degluciones atpicas asociada a causas de las
maloclusiones, segn Moyers1,5,2,11.
En ocasiones, se puede afirmar tambin, que la deglucin atpica se
trata de un fenmeno secundario a la presencia de una mordida
abierta anterior, cuando el mecanismo innato de la deglucin es
interrumpido. Para Strauss, el empuje lingual es una mordida
abierta, donde la lengua se posiciona en los dientes anteriores
para tragar. No se sabe a ciencia cierta si es un hbito o una
posicin adaptativa5,2. Esta premisa la comprobaron recientemente
Aguilar, M.; Nieto I y De la Cruz J., 201112, en su estudio
descriptivo transversal de 525 historias clnicas escogidas al azar,
de pacientes que acudieron al servicio de Ortodoncia del Hospital
San Rafael de Madrid, desde el ao de 1998 hasta 2005, en su
artculo: "Relacin entre hbitos nocivos y maloclusiones en una
muestra de 525 pacientes de Ortodoncia."; concluyendo que la
interposicin lingual en reposo, deglucin atpica, succin digital y
la respiracin bucal, como hbitos bucales nocivos, estaban
relacionadas con la mordida abierta anterior. En este estudio
encontraron relacin estadsticamente significativa entre la deglucin
atpica y la presencia de mordida abierta anterior, disminucin de la
sobremordida y aumento del resalte.
De hecho, el apoyo de la lengua entre los incisivos como causa
de mordida abierta anterior ha sido recogido por diversos
autores12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22.
La lengua juega un papel primordial tanto para la oclusin como
para la correcta pronunciacin de las letras, por lo tanto su tamao
y su posicin, en reposo y funcin, son muy importantes. En cuanto al
tamao, se relaciona con el tamao de la mandbula. En cuanto a la
posicin, la lengua en condiciones normales debe estar ubicada entre
la bveda palatina, los arcos dentarios y el piso de la boca. Si
ocupa una posicin diferente, ocasiona problemas de maloclusin2.
En la verdadera atipia, solamente con el trabajo fonoaudiolgico
ya se podra crear la posibilidad de modificar el modo de deglutir.
En general, estas atipias ocurren por problemas de postura
inadecuada de la cabeza y por alteraciones del tono muscular y de
la movilidad o de la propiocepcin de los rganos fonoarticulatorios:
lengua, labios, mejillas y paladar blando. Los problemas de
deglucin tambin pueden venir asociados con alteraciones de otras
funciones como: presencia de baba, labios entre abiertos (por
respiracin bucal asociada), lengua proyectada anteriormente y
alteraciones en la masticacin y hasta en la propia deglucin,
formando parte as de un cuadro clnico mayor, denominado:
"disturbios bucales miofuncionales"3.
FACTORES ETIOLGICOS QUE FAVORECEN LA INSTAURACIN DE LA DEGLUCIN
ATPICA1,5:
Pueden ser mltiples y variados, siendo la deglucin atpica uno de
los temas ms discutidos en el campo profesional entre la Ortodoncia
y la Logopedia o Fonoaudiologa. Entre ellos se mencionan: Factores
que han incidido sobre la evolucin de las prcticas estomatolgicas
durante la infancia, impidiendo la maduracin adecuada y la
adquisicin de patrones musculares adultos de tipo hereditario, que
responden a patrones de tipo seo y/o a patrones de conducta
heredados. Factores relacionados con una malnutricin, con
dificultades para abandonar la alimentacin materna, o en el cambio
de lquidos a slidos. Falta de maduracin a nivel orofacial; la
persistencia de hbitos perniciosos o parafunciones son fcilmente
observables en nios que siguen succionando objetos (el dedo, los
labios, entre otros), y, que adems, han utilizado el tetero hasta
edades avanzadas. Respiracin bucal, frenillos linguales y/o
labiales cortos y amgdalas hipertrficas o inflamadas.
Desequilibrios del control nervioso que afectan el mantenimiento
del equilibrio muscular durante la deglucin. Macroglosia, es poco
frecuente y ocurre generalmente en pacientes portadores de
Cretinismo. Prdida prematura de los dientes temporales anteriores y
presencia de diastemas interincisales grandes, estos hacen que el
nio comience a colocar la lengua en estos espacios, adquiriendo el
hbito de la deglucin con interposicin lingual anterior.Existen
estadios de transicin entre la denticin primaria y mixta en los que
debido a la prdida del grupo incisivo se produce un espacio que
permite temporalmente la interposicin lingual. Tienen una duracin
muy breve, no producen efectos adversos y no requieren de
tratamiento.
ALTERACIONES DE LA FASE BUCAL Y FASE FARNGOLARNGEA DURANTE LA
DEGLUCIN ATPICA4: La masticacin no es siempre eficiente, por lo
tanto, alteraciones ortodncicas podrn afectarla. La lengua tiene
poca movilidad y tono, impidiendo los movimientos ondulatorios y la
posicin adecuada de la misma durante estas fases. Usualmente la
proyeccin de la lengua contra los dientes incisivos o entre los
incisivos superiores e inferiores, hace que el alimento tambin se
coloque en posicin anterior (vestibular), dificultando la formacin
del bolo alimenticio y favoreciendo el depsito de residuos
alimenticios en dicha zona de la cavidad bucal. Esto obliga al nio
a pasar la lengua frecuentemente por la zona a modo de muecas y
movimientos muy explcitos, debido a que los labios se encuentran
entreabiertos por la respiracin bucal asociada.Esto generalmente
causa impacto en las personas y/o familiares que rodean al nio,
siendo el acto de comer un momento de represin para l,
repercutiendo psicolgicamente en el mismo. La falta de movimientos
ondulatorios de la lengua favorece la ejecucin de movimientos con
el cuello, un movimiento anterior seguido inmediatamente de un
movimiento posterior, facilitando el paso del alimento hacia la
faringe. Existe una gran ingestin de lquidos durante las comidas,
con el mismo objetivo de facilitar la deglucin. Estos pacientes
prefieren alimentos pastosos que exijan poca masticacin, debido a
la flacidez de su musculatura y a la necesidad de tener la cavidad
bucal rpidamente liberada para que puedan respirar.
DIAGNSTICO DE LA DEGLUCIN ATPICA:
La valoracin del acto de deglucin incluye la observacin y
palpacin de los movimientos del paciente, tanto con lquidos como
con slidos, y en cada una de las fases de la misma, sobre todo en
la fase bucal que es donde aparecen tensiones y desequilibrios.
Para diagnosticar una deglucin atpica se debe observar en el
paciente la presencia de: Una posicin atpica de la lengua. Una
falta de contraccin de sus msculos maseteros. Una participacin de
la musculatura peribucal con presin del labio y movimientos con la
cabeza. Cmo es el tamao y tonicidad de la lengua. Si existe babeo
nocturno. Si existe dificultad de ingerir alimentos slidos. Si
existe alteraciones en la fonacin, con dificultad para pronunciar
los fonemas /d, t, s, h, y/, y Si existe acumulacin de saliva al
hablar1,5.
HBITOS PERNICIOSOS FRECUENTES QUE SE VERIFICAN EN LA DEGLUCIN
ATPICA:
Aunque la respiracin bucal sea una de las causas ms comunes de
la deglucin atpica, hbitos como el uso prolongado del chupn, chupar
el dedo (principalmente el pulgar) y chupar el labio inferior,
contribuyen tambin a la alteracin del acto de deglutir. Igualmente,
tetinas de bibern (tetero) muy largas y blandas o con mayor nmero
de agujeros estn desaconsejadas, ya que alteran la funcin
fisiolgica y correcta de la succin, accin que se ejecuta previo a
la deglucin, ambas funciones importantes neurovegetativas desde el
momento del nacimiento2.
Como fue mencionado anteriormente, durante la deglucin, la
lengua del nio se adapta al pezn de la madre y permanece entre los
rebordes de las encas. El uso de tetinas del bibern con agujeros
aumentados, hace que el flujo de leche esparcido en la cavidad
bucal sea mayor con respecto a aquel que el nio es capaz de
controlar, de esta forma, a fin de disminuir el exceso de lquido
derramado, el nio proyecta la lengua y presiona la tetina del
bibern contra los bordes anteriores de la enca, movimientos
totalmente opuestos a los fisiolgicamente correctos para la succin
y deglucin. Por otro lado, cuando las tetinas del bibern son muy
largas y blandas, el nio utilizar poco la musculatura peribucal,
sin el ejercicio correcto del msculo buccinador.
Segovia, 1988, describe que el tipo de maloclusin que all se
podr instaurar depender de la posicin del pulgar, de la contraccin
de las mejillas y de la posicin de la mandbula durante la succin.
No hay dudas en cuanto a la clara relacin entre la oclusin dental y
el habla, entre la deglucin y la oclusin y entre la fonacin y la
deglucin. Una alteracin que desencadene trastornos en la deglucin
posiblemente conllevar a una alteracin del habla2.
CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA DEGLUCIN ATPICA:1. Aprisionamiento
atpico de la lengua por interposicin lingual: el cual puede ser
anterior o lateral para algunos autores, y segn Strauss, puede ser
producto de alteraciones neuromusculares. Segn Moyers, 196411,
puede ser consecuencia de una retencin de la deglucin infantil o
visceral, trayendo como resultado maloclusiones, presin labial y
problemas en la fonacin.2. Contraccin de la musculatura peribucal,
caracterizada por: Rictus laterales desde el ala de la nariz hasta
la comisura labial. Aprisionamiento labial con interposicin del
labio inferior, aprecindose hipotonicidad de este ltimo, provocando
una maloclusin Clase II dentaria (segn Angle). Contraccin de los
msculos maseteros y temporales, provocando hipertona mentoniana e
hipotona del labio superior.
3. Movimiento de la cabeza al deglutir, como compensacin de la
elevacin del hueso hioides.4. Alteracin de los fonemas, siendo los
ms alterados: /l, n, t, d, s, z/.5. Aumento del volumen de la
lengua, pudiendo existir macroglosia, que puede provocar
biprotrusin de los maxilares y mordida abierta tanto anterior como
posterior.6. Aumento de salivacin y acumulacin de saliva en los
cantos de la boca.7. Dificultad para deglutir por encontrarse los
labios separados2.
CONSIDERACIONES ORTODNCICAS EN LA DEGLUCIN ATPICA:
Tomando en cuenta su etiologa, diagnstico y caractersticas
clnicas, existen diferentes posibilidades de deglucin
atpica:deglucin con interposicin lingual entre los dientes;
deglucin con empuje lingual sobre los incisivos inferiores o
superiores; deglucin con interposicin del labio inferior; con
succin labial; con contraccin peribucal, entre otros.
Cabe destacar, que las deformaciones que se observan durante una
deglucin atpica no se manifiestan a nivel esqueltico sino a nivel
dentario, por tal motivo, el diagnstico diferencial con las
maloclusiones de origen esquelticas es sencillo de
establecer1,5.
Entre las atipias de deglucin ms frecuentes, se encuentran:
A. Deglucin con presin atpica de la lengua o con interposicin
lingual entre los incisivos superiores e inferiores, que provoca
mordidas abiertas anteriores con protrusin de los incisivos6,2.
En pacientes con este tipo de problema, en el momento de
deglutir los dientes no entran en contacto. La lengua se aloja
entre los incisivos interponindose, a veces lateralizada entre
premolares y molares (expansin lateral), expandiendo lateralmente
la musculatura lingual de esta zona1. Se observa tambin contraccin
de los labios y las comisuras labiales, lo que provoca un
estrechamiento del arco dentario a nivel de los caninos, y del
msculo mentoniano. Los msculos elevadores de la mandbula no
muestran ninguna contraccin6. Clasificacin de la deglucin con
presin atpica de la lengua:1. Tipo I:no causa deformacin.2. Tipo II
con presin lingual anterior:la lengua durante la deglucin, ejerce
presin sobre los dientes anteriores por lingual o entre ellos. Las
deformaciones en la deglucin atpica Tipo I y Tipo II son: Mordida
abierta anterior, la presin se realiza en la regin anterior y la
deglucin se efecta con los dientes desocluidos y la lengua se queda
en una posicin que parece que va a ser mordida. En consecuencia,
hay una mordida abierta anterior. Mordida abierta y
vestibuloversin, la lengua adems de interponerse entre los dientes
en la regin anterior, ejerce tambin una presin anterior, y hace que
los incisivos anteriores y/o inferiores exhiban una severa
inclinacin vestibular (vestibuloversin)6. Mordida abierta anterior,
vestibuloversin y mordida cruzada posterior, el mismo cuadro
anterior, asociado a una mordida cruzada posterior uni o bilateral
a la altura de los molares, debido a la ruptura del equilibrio
muscular entre la lengua y los msculos del carrillo.
Tratamiento de la deglucin con presin atpica de la lengua Tipo
II: Aparato removible impedidor o rejilla impedidora:Procedimiento
inicial para una deglucin atpica con interposicin lingual anterior.
Este aparato es una Placa de Hawley superior con una rejilla
anterior o Perla de Tucat, que impedir que la lengua siga
interponindose entre los dientes. En casos especiales, la rejilla
impedidora puede ser fija, soldada a las bandas o coronas metlicas
preformadas6. Muralla acrlica:Es otro impedidor de lengua comnmente
utilizado, y tiene detrs de los incisivos superiores una barrera de
acrlico en lugar de una rejilla impedidora, su altura lleva todo el
espacio de la mordida abierta anterior y se prolonga hasta la
altura de los incisivos inferiores6.
Ambos aparatos citados anteriormente actan solamente como
impedidores, porque no corrigen el hbito. Aparato removible con un
orificio o anillo metlico a la altura de la papila palatina o
papila incisiva:Adems de impedir la interposicin de la lengua,
puede servir tambin como aparato reeducador del posicionamiento
lingual mediante este orificio o anillo metlico. El paciente debe
recibir orientacin del profesional para que en cada deglucin
coloque la punta de la lengua en el lugar demarcado. Tornillo
expansor mediano o un resorte de Coffin:Adems de impedir y reeducar
la musculatura lingual, esta aparatologa puede tener un tornillo
expansor mediano o un resorte de Coffin, con la finalidad de
descruzar la mordida posterior. El ajuste del tornillo expansor se
hace una vez por semana (2/4 de vuelta si se activa en la boca 1/4
de vuelta si se activa fuera de la boca). Cuadrihlice (Quadhelix) o
Bihlice (Bihelix):La mordida posterior tambin se descruza por medio
de estos aparatos, que se sueldan a las bandas de los molares
superiores por palatino. Se activan con el alicate Tridente6.
3. Tipo III con presin lingual lateral: la presin lingual se
realiza en la regin lateral del arco dental, a la altura de los
premolares, con obtencin de apoyo entre estos dientes de ambos
arcos dentales, superior e inferior. Las deformaciones en la
deglucin atpica Tipo III son: Mordida abierta lateral: la deglucin
se realiza con depresin de la mandbula, y la lengua es retenida en
la regin de los premolares. Mordida abierta lateral y mordida
cruzada: hay mordida abierta en la regin de apoyo, asociada a una
mordida cruzada posterior del lado opuesto. Tambin asociada a la
ruptura del equilibrio muscular de ese lado6.
Tratamiento de la deglucin con presin atpica de la lengua Tipo
III: Aparato removible impedidor o rejilla impedidora:Cuando la
deglucin atpica acta con presin lateral de la lengua se utiliza
igualmente este tipo de aparato, slo que la rejilla se colocar
lateralmente y al mismo tiempo la lengua debe ser dirigida a una
posicin correcta durante la deglucin mediante las instrucciones
dadas por el reeducador6.
4. Tipo IV con presin lingual anterior y lateral: Las
deformaciones resultantes en la deglucin atpica Tipo IV son:
Mordida abierta anterior y lateral. Mordida abierta anterior y
lateral, con vestibuloversin. Mordida abierta anterior y lateral,
con vestibuloversin y mordida cruzada posterior6.
Caractersticas de la deglucin atpica con interposicin lingual
(adaptado por Moyers)5:4. Deglucin con interposicin lingual
simple:2. Se caracteriza por la contraccin de los labios, msculos
mentonianos y elevadores de la mandbula.2. Dientes en oclusin,
mientras la lengua se encuentra protruida en la mordida abierta.2.
Mordida abierta muy circunscrita.2. Generalmente, nios respiradores
nasales con hbito de succin digital.2. Presentan buen ajuste
oclusal y buena intercuspidacin aunque est presente la
maloclusin.
4. Deglucin con interposicin lingual compleja:3. Contracciones
de los labios y de los msculos faciales y mentoniano.3. Ninguna
contraccin de los dems msculos.3. Interposicin de la lengua entre
los dientes y deglucin con los dientes separados.3. Mordida abierta
generalmente ms difusa y difcil de definir.3. En muchas ocasiones,
no presenta mordida abierta.3. Inestabilidad en la
intercuspidacin.3. Generalmente respiradores bucales y casi siempre
con antecedentes de enfermedad respiratoria crnica o alergias5.
4. Deglucin infantil persistente:4. Persistencia predominante
del reflejo de deglucin infantil post-erupcin de los dientes
permanentes.4. Fuertes contracciones de los labios y de la
musculatura facial.4. Interposicin de la lengua entre los dientes,
tanto en la parte anterior como lateralmente.4. Musculaturas facial
y bucal tensas, fuertes contracciones del musculo buccinador.4. Los
pacientes presentan serias dificultades en la masticacin, ya que
los dientes casi siempre slo ocluyen sobre un molar de cada
cuadrante5.
B. Deglucin con presin atpica del labio inferior o con
interposicin del labio inferior contra los incisivos inferiores,
est relacionada con la Clase II dentaria, divisin 1 y mordida
abierta anterior, ya que se ha comprobado que las personas con este
tipo de maloclusin degluten con ms frecuencia.
Se presenta en los casos de extremo overjet. Ocurre en pacientes
que se encuentran normalmente en reposo y los labios no estn en
contacto. En el momento de la deglucin el sellado de la parte
anterior de la cavidad bucal no se realiza por el contacto simple
del labio superior con el inferior, sino mediante una fuerte
contraccin del labio inferior que se interpone entre los incisivos
superiores e inferiores. Los incisivos inferiores, de esta manera,
se inclinan en sentido lingual apindose, mientras que los incisivos
superiores se vestibularizan2.
Como el labio superior no participa en la deglucin, se torna
cada vez ms hipotnico, y adquiere un aspecto de labio corto. Sin
embrago, el labio inferior por su gran participacin, se torna cada
vez ms hipertnico, as como los msculos del mentn. La prdida del
contacto funcional anterior favorece la extrusin dentaria,
aumentando el resalte horizontal y la sobremordida vertical. El
desplazamiento vestibular de los incisivos superiores rompe el
punto de contacto entre los incisivos laterales y caninos, y
favorece la migracin de los segmentos posteriores6. Tratamiento de
la deglucin con presin atpica del labio inferior: Placa labio
activa o Lip Bumper:Es un arco de alambre ortodncico de 1,2 mm.,
con la parte anterior revertida de acrlico. Puede encajarse en los
tubos de las bandas cementadas en los primeros molares inferiores
(si el paciente tiene las races de los molares, completas).
Cuando el paciente presenta una deglucin atpica con interposicin
del labio superior, el Lip Bumper ser colocado en el arco superior
ejerciendo la misma funcin que hara con interposicin del labio
inferior6. Placa de Hawley inferior:Su funcin consiste en impedir
la presin incorrecta del labio durante la deglucin, adems de
liberar la tonicidad tanto del labio como de los msculos del mentn.
Placa de levantamiento de mordida anterior:Se utiliza para corregir
la mordida profunda, y consiste en una placa de Hawley superior con
acrlico ms espeso en la regin palatina de los incisivos superiores.
Cuando el paciente ocluye, los incisivos inferiores tocan este
acrlico, impidiendo su extrusin, dejando los dientes posteriores
sin oclusin. Sabemos que los dientes sin oclusin con el antagonista
se extruyen y por los tanto levantan la mordida. Para un buen
resultado, este aparato debe ser usado 24 horas al da, en pacientes
cuyo vector de crecimiento facial tiende a ser horizontal6. Arco de
intrusin de incisivos (aparato fijo):Se indica cuando ya hubo mucha
extrusin de los dientes anteriores y el paciente tiene un
crecimiento vertical, ya que la extrusin de los posteriores para el
levantamiento de mordida est totalmente contraindicada. Arco
extrabucal (Face Bow):Indicado para reducir la Clase II cuando sta
ya se ha instalado en el paciente. Si las races de los primeros
molares ya estuviesen con rizognesis completa, el arco extrabucal
puede ser insertado en los tubos de las bandas de los molares
superiores, de lo contrario, el arco extra bucal debe acoplarse a
una Placa de Hawley superior y de esta manera el aparato recibe el
nombre de Splint o Arco Extrabucal Conjugado (AEB conjugado). En
este caso el Splint debe ser confeccionado como una placa de
levantamiento de mordida anterior y debe tener un tornillo expansor
mediano, con la finalidad de compensar lateralmente el ajuste en el
arco superior y en el inferior durante la reduccin de la Clase
II.
La traccin hecha debe ser una traccin media o alta, ya que es
dada por el casquete del tipo IHG. Por lo tanto, un paciente
portador de Clase II dentaria, divisin 1, con proyeccin de la
maxila, crecimiento horizontal y sobremordida profunda, cuya
etiologa es el hbito de deglucin atpica con interposicin del labio
inferior, debe usar al mismo tiempo el Lip Bumper, la placa de
levantamiento de mordida anterior y el aparato extrabucal6. Placa
vestibular o escudo vestibular:Para la correccin de la hipotona del
labio superior, se recomienda que el paciente haga algunos
ejercicios con la finalidad de aumentar el tono muscular. Esta
placa o escudo vestibular sirve como aparato auxiliar en dichos
ejercicios, creado en 1912 por Newel. Es un aparato verstil y
sencillo en el tratamiento interceptivo precoz de las deformaciones
del arco dentario; acta bsicamente en la correccin de la disfuncin
muscular peribucal. Las fuerzas musculares que tienen un potencial
deformador pueden usarse para corregir maloclusiones
dentarias6.
C. Deglucin con contraccin comisural, es una deglucin en la cual
se observa la produccin de hoyos cerca de las comisuras de la boca.
Se trata de la contraccin de los msculos risorios. En estos casos
se puede observar una endognatia (palabra que deriva del griego
endo y gnatos = maxilar hacia dentro), de los maxilares a nivel de
los caninos, sumada a la endognatia total a causa de la ausencia de
la lengua en el paladar al momento de deglutir, y de esta manera no
estimula a ste transversalmente7.
TRATAMIENTO PARA LA DEGLUCIN ATPICA:
Adems del tratamiento ortodncico debido a la presencia de
maloclusiones, el tratamiento para la deglucin atpica consiste en
la terapia miofuncional, que se debe llevar a cabo entre el
Odontlogo (Ortopedista y/u Ortodoncista) y el Terapista del
lenguaje o Fonoaudilogo, siendo la relacin entre ambos
profesionales de carcter anatmico y funcional. De carcter anatmico,
ya que se debe a la intervencin de elementos anatmicos, tales como:
faringe, labios, lengua, dientes y paladar blando, durante la
funcin masticatoria y articular; y de carcter funcional, por la
adopcin del organismo a funcionar dependiendo de sus necesidades de
defensa y supervisin (funcin de adaptacin)2,3.
La terapia miofuncional consiste en una serie de ejercicios que
tienen como objetivo eliminar los esquemas neuromusculares de
hbitos no funcionales y fijar unos nuevos, enfocados, en este caso,
en el establecimiento de un patrn de deglucin fisiolgico normal,
rehabilitando la posicin y funcin de los msculos de la lengua,
labios, mejillas y paladar blando. Para lograr este fin, se debe
establecer una relacin de confianza entre el paciente y el
terapeuta, en donde este ltimo deber: Explicar el objetivo del
tratamiento. Explicar la funcin de los ejercicios que se le
indicarn al paciente. Mostrar cul es la forma correcta de ejecutar
los ejercicios. Motivar al paciente y a sus padres y/o
representantes2,3.Esta manera de cmo los terapeutas, pertenecientes
al equipo multidisciplinario para tratamiento del paciente, le
deben dar la informacin y normativas pertinentes a este, es
considerado de suma importancia. Si bien el paciente debe conocer
los objetivos inmediatos de los ejercicios y las causas de por qu
se realizan, no por ello recaer sobre l nicamente la
responsabilidad de la correccin, sino tambin sobre los terapeutas y
sus representantes y/o familiares, que deben entender, cooperar y
apoyar la terapia y el tratamiento. De cmo se resuelva esta
complicidad, surgir o no, por parte del paciente, el inters que
permita el seguimiento del tratamiento23.
Los fonoaudilogos clasifican la deglucin como atpica, no slo
cuando encuentran proyeccin de la lengua o interposicin del labio
inferior, sino tambin cuando encuentran: contraccin de la
musculatura periorbicular; contraccin del msculo mentoniano e
interposicin del labio inferior; deglucin sin contraccin del msculo
masetero; con movimientos de la cabeza; con ruidos y con residuos
en la cavidad bucal despus de deglutir; entre otros. El diagnstico
entre el Odontlogo y el Mdico foniatra es de vital importancia en
su decisin. Al realizar el examen diagnstico, el Mdico foniatra
toma en cuenta: una entrevista con los padres, un examen de
pronunciacin del paciente, un examen de desarrollo intelectual y un
examen de psicomotricidad, que incluye: conducta respiratoria,
discriminacin de los sonidos, fonemas y palabras3.
Ejercicios miofuncionales recomendados para el tratamiento de la
deglucin atpica: Reeducacin de la posicin lingual: Pastilla de
"Minimenta": usar una pastilla de mini menta, en donde se le indica
al nio que mantenga la misma con la punta de la lengua en contacto
con la zona de las rugosidades palatinas. Mientras mantiene as a la
pastilla, fluye la saliva y el nio se ve obligado a deglutir.
Frecuencia: mantener la pastilla en posicin hasta que esta se
disuelva. Efecto secundario: tonifica los msculos de la base de la
lengua, contrae los msculos de la masticacin y estimula los
impulsos propioceptivos de la deglucin 5. Uso de dos elsticos
pequeos circulares: se coloca un elstico en la zona anterior de la
lengua, y otro en el labio inferior. La lengua se coloca en
contacto con las rugosidades palatinas mientras el paciente traga
manteniendo el elstico presionado contra el paladar; mientras
mantiene los labios en contacto sosteniendo el otro elstico. Los
elsticos pueden sustituirse las pastillas de "Minimentas".
Frecuencia: mantener los dos elsticos en posicin de deglutir
durante 5 minutos, cada 30 segundos. Con patillas de "Minimentas"
es hasta que stas se disuelvan. Efecto secundario: tonifica los
msculos de la base de la lengua, contrae los msculos de la
masticacin y estimula los impulsos propioceptivos de la
deglucin24.
Cierre labial: Chupar el caramelo salvavidas (en forma de aro).
Frecuencia: mximo 5 caramelos al da, el paciente debe sujetar cada
caramelo con los labios, chupndolo durante 1 minuto con movimientos
labiales antes de introducirlo al interior de la boca. Efecto
secundario: estimula los msculos orbiculares de los labios y
contrae el msculo mentoniano. Efectos adversos: contraindicado en
pacientes con mordidas abiertas o en pacientes diabticos24.
Mantener un baja lengua y un cepillo de dientes en sube y baja:
Frecuencia: 1 vez al da, 25 veces, mantenindolos arriba durante 5
segundos. Cambiar, despus de una semana, levantando un cepillo de
dientes por el mango, con la misma frecuencia. Efecto secundario:
estimula msculos orbiculares de los labios y contrae el msculo
mentoniano. Sujetar una hoja de papel bond entre los labios:
Frecuencia: 1 vez al da, 25 veces, mantenindola arriba durante 5
segundos. Se puede alternar con el ejercicio anterior. El paciente
debe sujetar la hoja de papel con los labios mientras el terapista
trata de sacarla de la boca. Efecto secundario: estimula msculos
orbiculares y contrae el msculo mentoniano24. Competencia de llevar
cucharas entre los labios: Frecuencia: 1 vez al da, a modo de
competencia, transportando objetos sobre una cucharilla,
sostenindola entre los labios; terminado el juego, se obsequia al
paciente, o a los competidores, un premio por el esfuerzo realizado
(refuerzo positivo de conducta). Efecto secundario: estimula
msculos orbiculares de los labios y contrae el msculo mentoniano.
Levantar pesas: Frecuencia: 1 vez al da caminar 5 pasos sosteniendo
las pesas con los labios, sujetas a un trozo de cuerda (pabilo),
aumentar progresivamente la cantidad de pesas y la cantidad de
pasos a dar. Se recomienda el uso de arandelas de metal (Rondanas),
como material para la construccin de las pesas. Efecto secundario:
estimula msculos orbiculares de los labios y contrae el msculo
mentoniano24.
Aumentar la tonicidad de los msculos peribucales: El Botn: se
utilizar un botn plano de aproximadamente 2.5 cm. de dimetro,
sujeto con un pabilo de 28 cm. de largo. El botn debe tener el
tamao adecuado para abarcar los labios sin daar los frenillos
labiales. Se coloca el botn entre los labios y los dientes (en el
vestbulo bucal), y este se sostiene los labios apretndolos con
mucha fuerza, y luego se tiene que halar del pabilo (deber sonar un
pequeo ruido como de explosivo al sacarlo de los labios). Repetirlo
entre 6 y 12 veces. Indicaciones: Hipotona del orbicular de los
labios. Contraindicaciones: Hipertona del mentn7. Guerra de
Botones: con dos botones del tamao de una moneda de 50 centavos,
unidos con un hilo encerado de 50 cm., se motiva al paciente para
que a travs de la competencia entre dos personas (participantes),
fortalezcan el msculo orbicular de los labios. Indicaciones y
contraindicaciones: las mismas que para el ejercicio del botn7.
Aumentar el tono muscular y lograr el afinamiento de la lengua:
Empujar la paleta: colocar un baja lenguas de frente a la boca,
sostenerlo firmemente con la mano, luego, sacar la lengua y tratar
en lo posible de empujarlo. Empujar primero suave y luego fuerte
cuando la lengua haya adquirido ms fuerza.
Tambin puede realizarse el ejercicio colocando la paleta (el
baja lenguas) sobre la lengua; el paciente empujar la paleta hacia
arriba, tratando de subir la lengua. Indicaciones: Posicin baja de
la lengua. Hilo Dental: su objetivo es elevar la punta de la
lengua. Colocando un trozo de hilo dental firmemente en tensin de
frente a la boca en posicin vertical, el paciente deber subir la
punta de la lengua. Indicaciones: deglucin atpica, lengua
hipotnica7.
Reeducar la posicin correcta de la lengua: Mantener la punta de
la lengua en el paladar: sostener la punta de la lengua firmemente
en la papila palatina durante 20 segundos. El paciente debe sentir
el contacto de la punta de la lengua con el paladar, su boca debe
permanecer abierta. Indicaciones: deglucin atpica, hipotona de la
lengua7.
Estimular el movimiento anterior de la mandbula y fortalecer los
msculos de la lengua: Los Juguetes: se usa una cuerda o un cordn no
muy grueso al cual se le coloca al final un juguete o varios. El
paciente deber sostener el cordn con la punta de la lengua apoyada
contra la papila palatina. Usando nicamente los labios, ir subiendo
el cordn con los juguetes. Cuidar en este ejercicio la posible
interposicin labial que el paciente puede efectuar al subir la
cuerda. Repetir 3 veces. Indicaciones: deglucin atpica,
distoclusin. Contraindicaciones: Maloclusiones Clase III y
problemas de ATM7.
Lograr la tonicidad de la mitad de la lengua: Caballito: hacer
el sonido de un caballo corriendo, chocando fuertemente la mitad de
la lengua al paladar (chasquear la lengua contra el paladar duro).
Indicaciones: deglucin atpica, posicin baja de la lengua en reposo,
falta de contacto de la mitad de la lengua al paladar. Chocolate:
Colocar chocolate cremoso o leche en polvo en la mitad de la
lengua, luego succionar la lengua al paladar procurando diluir el
chocolate y saborearlo en contra al paladar. Indicaciones: deglucin
atpica y en pacientes que se les dificulta elevar la mitad de la
lengua. Contraindicaciones: pacientes con un alto ndice
cariognico7.
Estiramiento del Labio superior:Con los dientes de la arcada
inferior el paciente debe sujetar y mantener el labio superior.
Indicaciones: En pacientes con labio superior corto7. Masaje labial
(masaje sobre y debajo de los labios) para relajar la musculatura
alrededor de los labios y aumentar la flexibilidad de estos:
Usando la yema de los dedos, hacer pequeos movimientos en
crculos, masajeando alrededor de los labios. Indicaciones: En
pacientes con labio superior corto y retrado7. Contraccin de los
msculos maseteros para aumentar su tono: Tubo de goma: Con un tubo
de goma hueco de unos 5 mm., de dimetro y unos 15-30 cm., de largo,
se realizan ejercicios de masticacin. El tubo se dobla en forma de
U (siguiendo la forma de la arcada dentaria), y los extremos se
colocarn en la cara oclusal de los molares. El paciente debe morder
el tubo de goma contactando igualmente las caras oclusales de los
molares con el mismo. Se le pide al paciente que frote esta
superficie y realice ligeros desplazamientos de derecha a
izquierda. Repetirlo 6 veces, 2 veces al da. Indicaciones: hipotona
de los msculos maseteros7.
Contraccin-relajacin de la borla del mentn (masaje del msculo
del mentn) para relajar el labio inferior y eliminar la contraccin
del msculo mentoniano:
Usando los dedos ndice y medio hacer pequeos crculos sobre el
msculo mentoniano. El paciente no debe hacer resistencia mientras
se realiza este ejercicio. Luego, colocando ambos dedos abiertos en
"V" invertida sobre el msculo, despacio y firmemente, masajear,
moviendo los dedos en direccin diagonal y hacia abajo, alejndolos
de la lnea media. Indicaciones: msculo mentoniano hipertnico7.
Comprobar que la punta de la lengua est siendo colocada
correctamente en el paladar: Agua/lquidos: el paciente deber tomar
un poco de lquido, luego sin tragarlo y con la boca abierta, deber
bajar la cabeza, comprobando que el lquido no se derrama y
permanece sostenido por la lengua fuertemente adosada al
paladar7.
El profesional deber seleccionar la cantidad de ejercicios de
terapia miofuncional que el paciente pueda llevar a cabo, segn su
caso y la motivacin que existe para seguirlos en casa. Es
importante que estos ejercicios sean realizados bajo la supervisin
de un adulto24,25,7.
La duracin del tratamiento miofuncional vara de acuerdo con los
pacientes y el grado de colaboracin de los mismos. Mientras el
paciente educa su lengua y msculos para que funcionen adecuadamente
durante el proceso de deglucin, se puede realizar el tratamiento de
tipo ortodncico indicado segn sea el caso, como aquellos que fueron
mencionados anteriormente5.
Como exponen Garca, Jenny; Djurisic, Aura; Quirs, Oscar; Molero,
Lennys; Alcedo, Carolina; y Tedaldi, Jorge, en su artculo: "Hbitos
susceptibles de ser corregidos mediante Terapias Miofuncionales",
en el ao de 20107; la Terapia Miofuncional no es un sustituto de la
Ortodoncia, tampoco representa la solucin o respuesta absoluta a
todos los problemas citados. Es sin embargo, una modalidad
teraputica ms que nosotros, profesionales de la salud, podemos
aplicar al servicio del paciente. No es slo un mtodo para corregir
o eliminar, sino una teraputica para unas fuerzas bucofaciales
equilibradas, y de esta forma, la maloclusin corregida pueda ser
retenida ms eficazmente.
DISCUSIN:
El complejo maxilofacial se compone de tres sistemas: el sistema
esqueltico, el sistema muscular y el sistema dentario. Cuando no
existe obstculo en el desarrollo de estos, tenemos una oclusin
funcionalmente equilibrada6.
Los hbitos bucales no fisiolgicos o hbitos perniciosos, entre
los cuales se encuentra la deglucin atpica, pueden ser considerados
como obstculos o interferencias responsables de una gran cantidad
de maloclusiones en pacientes que se encuentran en etapa de
crecimiento. Dichos hbitos, prolongados en el tiempo tanto en
duracin como en frecuencia de aparicin, dificultaran la correccin
de las maloclusiones. Sin embargo, vale destacar que stas pueden
aparecer sin que haya presencia de hbitos no fisiolgicos 3, 1, 6.La
importancia del tratamiento de la apariencia dental y facial de un
nio o adolescente en edades tempranas, determina su grado de
autoestima personal, que suele aumentar a medida que el tratamiento
armoniza sus dientes, labios y cara, previniendo as incidencias
negativas en edades ms avanzadas26.
Todo lo que hagamos para interceptar y erradicar oportunamente
los hbitos bucales no fisiolgicos, redundar en un desarrollo
armnico y funcional del sistema estomatogntico6.
La funcin de deglutir siempre ha parecido la ms perjudicial para
el sistema estomatogntico en el rea de Ortodoncia y Ortopedia
maxilar, aunque la literatura mencione tambin los perjuicios
causados por la respiracin bucal, masticacin y el habla cuando
estos estn alterados3.
Segn expusieron Sih, Sakano, Hayashi y Morell, 19994, las
degluciones atpicas suelen darse de forma mixta o combinada, en vez
de ser alteraciones aisladas. Los movimientos anmalos de la lengua
(bien sea con interposicin durante la deglucin, con movimientos de
expansin o con empujes sobre incisivos), suelen ir acompaados de
contracciones peribucales y/o de succin labial, sobre todo del
labio inferior, lo cual provoca fuerzas que comprometen la
normoclusin1. Si a ello aadimos que los movimientos de la deglucin
se producen ms de dos mil veces al da, podemos darnos cuenta del
alcance de estas disfunciones y de lo importante que es corregir
una deglucin atpica2.
Existen evidencias de que la frecuencia del movimiento en el
nmero de degluciones es mayor en nios que en adultos; frecuencia an
mayor en perodos de irritabilidad del nio. El acto de la deglucin
repetida frecuentemente, puede tener un efecto marcado sobre el
maxilar superior e inferior. La macroglosia puede provocar
biprotrusin de los maxilares y mordida abierta tanto anterior como
posterior2.
De all a la importancia que radica de que el odontlogo, como
profesional de la salud, reconozca la relacin entre el balance
muscular orofacial y la salud bucal, ya que un desbalance muscular
contribuye de manera significativa al desarrollo de patrones de
crecimiento inadecuados del individuo y, como consecuencia, la
salud bucal se ver afectada2.
El odontlogo deber trabajar en conjunto con el fonoaudilogo;
profesional del rea de la salud encargado de los procesos de
prevencin, promocin, intervencin y rehabilitacin en el rea
fonitrica, audiolgica y del lenguaje, en todas las etapas de
desarrollo del individuo. Los mtodos de rehabilitacin que el
fonoaudilogo aplica, son mtodos para lograr cambios en la aplicacin
de fuerzas musculares por equilibrios nuevos en las mismas, o la
eleccin de prtesis para devolverle al paciente su capacidad
comunicativa dentro de los lmites de la ciencia. Sin embargo, an
despus de la reeducacin neuromuscular, se han registrado algunas
recidivas3,2.
El mdico foniatra y el odontlogo deben examinar la deglucin del
paciente con la intencin de hacer un diagnstico diferencial,
preguntndose: ser la manera de deglutir que observamos la
responsable por la mala oclusin que presenta el paciente?, o ser la
deglucin, consecuencia de la mala oclusin?; estar la deglucin
adaptada al padrn esqueltico?; ser que la deglucin es consecuencia
de otra etiologa como, por ejemplo, proyeccin anterior de la lengua
por aumento de las amgdalas?3.
Las atipias de la deglucin en s pueden resultar de muchos otros
problemas, tales como: alteraciones respiratorias; alteraciones del
cambio de los dientes; de los diferentes tipos de oclusin y de
mordida; del tipo de esqueleto; del tono de la propiocepcin; de la
reduccin del espacio bucal interno; de presencia de hbitos bucales
mantenidos por largos perodos de tiempo; y hasta de la edad. Puesto
que la deglucin se modifica a lo largo de la vida debido, entre
otras cosas, al tamao de la cavidad bucal y a su relacin con el
crecimiento y desarrollo de la lengua2.
An en los casos en que la correccin ortopdica y/o ortodncica ya
fue realizada para tratar problemas de maloclusin, podemos observar
deglucin atpica. Esto ocurre por la gran automatizacin de los
hbitos adquiridos antes de esa correccin. En esos casos, a pesar de
no existir ms la alteracin dentaria y oclusal, permanece la manera
de deglutir adquirida anteriormente. El ortodoncista y/u
ortopedista, por lo tanto, deben diagnosticar los casos que todava
conservan viejos hbitos de deglutir incorrectamente, siendo
fundamental que se rehabilite la deglucin del paciente con la ayuda
de un equipo profesional multidisciplinario, conformado por: el
fonoaudilogo, el cirujano bucal (en casos avanzados que lo
ameriten), el mdico, el fisioterapeuta y el psiclogo; a fin de
evitar posibles recidivas3.
Al final del examen diagnstico, haciendo un diagnstico
diferencial, estaremos comprendiendo si la deglucin es atpica de
hecho o si hubo una adaptacin de la forma de deglutir como
consecuencia de caractersticas individuales del paciente3.
Estudios recientes han demostrado que un patrn de la deglucin
atpica a la edad de 6 a 9 aos estaba relacionado con maloclusin
grave a los 12 aos de edad27. Por ello la importancia del control a
tiempo de los hbitos no fisiolgicos para la autocorreccin de las
maloclusiones en los primeros aos de vida, ya que puede
desarrollarse una mordida abierta esqueltica si durante el perodo
de crecimiento la mandbula rota en direccin horaria (hacia abajo y
hacia atrs), en tal grado que el mecanismo compensador
dentoalveolar resulte insuficiente28,29.
Kawamura, en Agosto de 200330, encuentra un aumento del ngulo
del plano mandibular de 4,7 en pacientes con deglucin atpica,
afirmando que sta afectara no slo a los dientes sino tambin a la
morfologa maxilofacial.
Segn el estudio descriptivo realizado por Aguilar, M.; Nieto I y
De la Cruz J., en Octubre de 201112, se encontr una relacin
estadsticamente significativa entre los hbitos bucales: deglucin
atpica y respiracin bucal 12, descrita esta, ya en estudios
anteriores31,28. Y la interposicin de la lengua entre los arcos
dentarios, se encontr frecuente en los nios con hipertrofia
adenoidea y amigdalar29,32.
En el estudio realizado por Jimenez C.; Camblor A.; Cogorno V.;
Gutirrez H. y Veitia J.26; en el Centro Odontopeditrico de Carapa,
en la Parroquia Antmano de Caracas, desde Enero de 2000 hasta
Octubre de 2007; en pacientes con un rango de edad de 2 a 16 aos,
los hbitos bucales no fisiolgicos ms frecuentemente encontrados,
segn el nmero de maloclusiones observadas en 2.221 pacientes,
fueron: la deglucin atpica, con un 12,08%, y la respiracin bucal,
con el 6,78%. Resultados similares a los datos estadsticos
obtenidos en otro estudio realizado por Urrieta, E. y cols., en el
ao 200833; donde se encontr que estos dos tipos de hbitos tenan una
alta prevalencia, de 30, 95% 26, en pacientes que fueron atendidos
durante el Diplomado de Ortodoncia Interceptiva, de la Universidad
Gran Mariscal de Ayacucho, durante el perodo lectivo
2006-200733.
Hay que tener en cuenta que todas las alteraciones que se
presenten durante la deglucin, as como en cualquier otra funcin
vital del individuo, estarn acentuadas en aquellas personas con
problemas mentales o neuromotores. Sin embargo, cualquiera que sea
la alteracin encontrada en la evaluacin, lo ms importante es, antes
de simplemente clasificarla como deglucin atpica, comprender cmo y
por qu aquella alteracin ocurre de una forma y no de otra. Cuando
miramos la forma de la cara y la postura de los rganos
fonoarticulares, debemos prever lo que podr ocurrir en el momento
de la deglucin3.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:1. Borrs S., S.; Rosell
C., V.: Gua para la reeducacin de la deglucin atpica y trastornos
asociados. Serie: Patologas. Espaa, Ediciones Nau Libres. 2005.2.
Vera A., Chacn E., Ulloa R., Vera S.: Estudio de la relacin entre
la Deglucin atpica, Mordida abierta, Diccin y rendimiento escolar
por sexo y edad, en nios de preescolar a sexto grado en dos
colegios de Catia, Propatria, en el segundo trimestre del ao 2001.
2004, obtenible en Ortodoncia.ws Revista Latinoamericana de
Ortodoncia y
Odontopediatra:http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/art6.asp.
[Consulta: agosto de 2011]3. Queiroz I.: Deglucin -Diagnstico y
Posibilidades Teraputicas. 2003, obtenible en Revista
CEFAC:http://www.cefac.br/library/artigos/31af4e64637e7e8a38e85169f7188c3f.pdf[Consulta:
agosto de 2011]4. Sih T.; Sakano E.; Hayashi E., L.; Morell C., G:
Otorrinolaringologa peditrica. Ediciones Springer Science &
Business media. 1999.5. Laboren M.; Medina C.; Viloria C.; Quirs
O.; DJurisic A.; Alcedo C.; Molero L.; Tedaldi J.: Hbitos Bucales
ms frecuentes y su relacin con maloclusiones en nios con denticin
primaria. 2010, obtenible en Ortodoncia.ws Revista Latinoamericana
de Ortodoncia y
Odontopediatra:http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2010/art20.asp[Consulta:
agosto de 2012]6. Lugo C.; Toyo I: Hbitos orales no fisiolgicos ms
comunes y cmo influyen en las Maloclusiones. 2011, obtenible en
Ortodoncia.ws Revista Latinoamericana de Ortodoncia y
Odontopediatra:http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2011/art5.asp[Consulta:
agosto de 2011]7. Garca,J.; DJurisic A.; Quirs O.; Molero L.;
Alcedo C.; Tedaldi J.: Hbitos susceptibles de ser corregidos
mediante Terapias Miofuncionales. 2010, obtenible en Ortodoncia.ws
Revista Latinoamericana de Ortodoncia y
Odontopediatra:http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2010/art21.asp[Consulta:
agosto de 2011]8. Prez, C.; Quiroga, M.: Prevencin de Maloclusiones
a partir de la promocin de la lactancia materna y la educacin para
el control de hbitos. 2006, obtenible en WikiJaveriana- Pontificia
Universidad Javeriana. Bogot,
Colombia:http://recursostic.javeriana.edu.co/wiki/index.php/Prevenci%C3%B3n_de_Maloclusiones_a_partir_de_la_promoci%C3%B3n_de_la_lactancia_materna_y_la_educaci%C3%B3n_para_el_control_de_h%C3%A1bitos[Consulta:
agosto de 2011]9. Quirs, O.: Caractersticas de la oclusin de los
nios del jardn de infancia Beatriz de Roche, del Instituto
Venezolano de Investigaciones Cientficas (IVIC). 2003, obtenible en
Acta Odontolgica Venezolana, N 41
1:http://www.actaodontologica.com/oscar_quiros/13.asp[Consulta:
julio de 2011]10. Ricard F.: Tratado de osteopata craneal
articulacin temporomandibular: anlisis y tratamiento ortodntico.
Madrid, Espaa. Editorial Mdica Panamericana, 2da. edicin. 2005.11.
Moyers. Manual de Ortodoncia. Tratamiento temprano. 1964.12.
Aguilar M.; Nieto I.; De la Cruz J.: Relacin entre hbitos nocivos y
maloclusiones en una muestra de 525 pacientes de Ortodoncia. 2011,
obtenible en Ortodoncia.ws - Revista Latinoamericana de Ortodoncia
y
Odontopediatra:http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2011/art25.asp[Consulta:
enero de 2012]13. Planells del Pozo P., N.; Martn C., S.: Hbito de
interposicin lingual en el paciente infantil. Profesin Dental.
(1997); 23: 30-35.14. Proffit W., R.; Fields H., W. Jr.: Ortodoncia
contempornea. Teora y prctica. Espaa. Ediciones Harcourt, sa., 3
edicin. 2001.15. Albadalejo A.; Leons A., M.: La musculatura, un
aparato de ortodoncia y contencin natural. 2004, obtenible en
Revista de Ortodncica
Clnica:http://www.nexusediciones.com/pdf/oc2004_3/oc-7-3-003.pdf[Consulta:
noviembre de 2011]16. Justus R.: Correction of anterior open bite
wits spurs: Long-term Stability. World J Orthod. (2001);
2:219-231.17. Stuani M., B.; Stuani A., S.; Stuani A., S.: Modified
Thurow appliance: a clinical alternative for correcting skeletal
open bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. (2005);
128(1):118-25.18. Kim Y., S.; Kown S., Y.: Clinical Application of
the Tongue Elevator. JCO. (2002); 104-106.19. Costa C., X.: La
fuerza muscular. Revista de Ortodoncia Clnica. (2003); 6(1):7-820.
Sayin M., O.; Akin E.; Karaay S. y cols: Initial effects of the
tongue crib on tongue movements during deglutition: a cine-magnetic
resonance imaging study. Angle Orthodontics. (2006); 76(3)400-5.21.
Witzig J., W.; Spahl T., J.: Ortopedia Maxilofacial. Clnica y
Aparatologa. Espaa. Ediciones Masson-Salvat Odontologa. 1991.22.
Cozza P; Bacceti T.; Franchi L.; Mucedero M.; Polimeni A.: Sucking
habits and facial hyperdivergency as risk factors for anterior open
bite in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
(2005); 128 (4):517-519.23. Pea-Casanova J.: Manual de logopedia.
Espaa. Ediciones Elsevier, 3era edicin ilustrada. 2002.24. Quirs,
O.: Bases biomecnicas y aplicaciones clnicas en Ortodoncia
Interceptiva. Venezuela. Editorial Amolca. 2006.25. Crdoba L.:
Tratamiento miofuncional de hbitos linguales en pacientes
peditricos, Trabajo especial de grado. Caracas-Venezuela. Facultad
Odontologa. UCV. 2006.26. Jimenez C.; Camblor A.; Cogorno V.;
Gutirrez H.; Veitia J.: Estudio retrospectivo de Maloclusiones
frecuentes en infantes de 2 a 16 aos de edad en el Centro
Odontopeditrico de Carapa ubicado en la Parroquia Antmano, Caracas,
en el perodo 2000 2007. 2008, obtenible en Ortodoncia.ws Revista
Latinoamericana de Ortodoncia y
Odontopediatra:http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2008/art14.asp[Consulta:
julio de 2011]27. Yokota R.; Mishiro M.; Abe T.: Pressure on
anterior region of palate during thumb-sucking. Bull Tokyo Dent
Coll. (2007); (48):57-66.28. Morales J., L.; Zamorano F., A.;
Caizares P.: Hbitos relacionados con maloclusin dentaria. Aportacin
de los logopedas a la correccin de los mismos. Gaceta Dental.
(2002); (131)64-69.29. Fernndez D., F., J.; Lpez T., J., M.;
Vallejo B., E.: Prevencin de las maloclusiones. Gaceta Dental.
(2003); (134): 66-80.30. Kawamura M.; Nojima K., N y cols: A
cineradiographic study of deglutive tongue movement in patients
with anterior open bite. Bull.Tokyio DentColl. (2003);
44(3):133-139.31. Planells del Pozo P., N.; Martn C., S.; Echaniz,
V., R.: Hbitos de succin digital y chupete en el paciente
odontopeditrico. Enfoques teraputicos. Profesin Dental. (1997).
Artculos Originales; (20): 28-33.32. Cozza, P.; Bacceti, L.;
Franchi, L. y cols: Treatment effects of a modified Quad-Helix in
patients with dentoskeletal open bites. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. (2006); 129(6): 734- 739.33. Urrieta E.; Lpez I; Quirs O;
Farias M; Rondn S; Lerner, H.: Hbitos bucales y maloclusin presente
en los pacientes atendidos durante el Diplomado de Ortodoncia
Interceptiva U.G.M.A aos 2006-2007. 2008, obtenible en
Ortodoncia.ws Revista Latinoamericana de Ortodoncia y
Odontopediatra:http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2008/art5.asp[Consulta:
agosto de 2011]