MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE SCOALA POSTLICEALA SANITARASF
VASILE CEL MARE BUCURETI
PROIECT DE ABSOLVIREDOMENIUL:SANATATE SI ASISTENTA
PEDAGOGICACALIFICAREA PROFESIONAL:SANATATE SI ASISTENTA
PEDAGOGICA
COORDONATORProf. VASILE MIHAELA CANDIDATLEU ALINA MARIANA
BUCURETI2015
NGRIJIREA PACIENTULUI CUDEFICIT MOTOR(SCLEROZA MULTIPL)
CUPRINS
Argument.......................................................................................................................................4
Capitolul I - Noiuni generale de anatomie i fiziologie a S .N
.C................................................5
Capitolul II - Noiuni despre boal: scleroza
multipl................................................................18
2.1.Definiie...............................................................................................................................182.2.Etiopatogenie
.........................................................................................................................182.3.Forme
clinice...........................................................................................................................202.4.Manifestri
clinice...................................................................................................................202.5.Metode
de
investigaie............................................................................................................222.6.Diagnosticul
pozitiv................................................................................................................222.7.Diagnosticul
diferenial al sclerozei
multiple..........................................................................222.8.Evoluie.
Prognostic................................................................................................................232.9.Tratament:-
igieno-dietetic......................................................................................................23-
medicamentos.........................................................................................................24-
fizioterapeutic..........................................................................................................242.10.Educaie
pentru
sntate.......................................................................................................25
Capitolul III-Ingrijiri
generale.....................................................................................................26
Capitolul IV Studiu de
cazuri...................................................................................................32*Caz
nr.1......................................................................................................................................32*Caz
nr.2......................................................................................................................................38*Caz
nr.
3.....................................................................................................................................45Capitolul
V-
Anexe......................................................................................................................52
Capitolul
VI-Concluzii.................................................................................................................60
Capitolul VII- Bibliografie
selectiv............................................................................................62
Argument
n mod tradiional, oamenii au definit sntatea n diferite
moduri,de exemplu sntatea nseamn practicarea cu regularitate a unui
complex de exerciii i asigurarea unor mese pregtite cu atenie
pentru meninerea unei greuti normale i a unei condiii fizice
bune.
Pentru meninerea unei condiii fizice bune, a unei snti fizice
este important s adoptm acele conduite ce ne confer o bunstare
fizic, de exemplu: evitarea igrilor, a consumului de alcool i o
alimentaia moderat.Punctul de vedere modern este acela c sntatea
are cteva dimensiuni: emoional, intelectual, fizic, social i
spiritual, fiecare contribuind la condiia de bunstare a unei
persoane.Scleroza Multipl continu mereu s fie o cauz frecvent a
internrilor de urgen n seciile de neurologie i este un factor
foarte important n morbiditatea i mortalitatea pacientilor.In
formele recente de boala se intalnesc leziunide tip inflamator, mai
ales la nivelul parenchimului nervos, in substanta alba, sub forma
de procese infiltrative, n jurul vaselor mici precapilare si
capilare si in jurul venulelor. Placile de scleroza mai recente
prezinta o infiltratie plasmocitara. n timpul inflamaiei din
sistemul nervos al bolnavilor cu SM, limfocitele T, microgliile i
macrofagele pun n libertate cantiti mari de glutamat, care activeaz
receptorii alfa-amino-3hidroxi-5metil-4 isoxazolepropionic acid,
mediind (crescnd) toxicitatea indus de neurotransmittorii
excitatori tip glutamat. n concluzie, reaciile inflamator-autoimune
distrug mielin prin aciunea direct a macrofagelor, dar i prin
intermediul autoanticorpilor, citochinelor i complementului. Cauza
S.M este necunoscut, dar se crede c implic trei factori:
vulnerabilitatea genetic (motenire de prea multe gene susceptibile
i prea puine gene de protecie), vreo form de expunere la unul sau
mai muli ageni patogeni din mediu i dezvoltarea rspunsului
imunologic patogen direcionat mpotriva sistemului nervos central
(SNC).
Capitolul INoiuni generale de anatomie i fiziologie a S N C
Generaliti
Sistemul nervos recepioneaz i transmite sub forme diferite
excitaii din exteriorul i din interiorul corpului n influxuri
nervoase, le prelucreaz i le conduce n diferite pri ale
organismului, realizeaz unitatea organismului i legtur lui cu
mediul nconjurtor.- dup topografia s, se mparte n pri distincte:
sistemul nervos central (encefal i mduva spinrii) i sistemul nervos
periferic;- din punct de vedere funcional, sistemul nervos este
alctuit din sistemul nervos cerebrospinal (creier + mduva spinrii)
i sistemul nervos autonom sau vegetativ.
Sistemul nervos cerebrospinal se mai numete sistem de relaie a
organismului cu mediul nconjurtor.
Sistemul nervos cerebrospinal se mai numete "somatic", cuprinznd
organele i elementele nervoase prin care se realizeaz actele
contiente.Sistemul nervos cerebrospinal ine sub control cele 5
simuri: vz, auz, gust, miros, pipit. Un doctor compar sistemul
nervos cu sistemul telefonic, a crui staie central este creierul,
cablurile i firele fiind reprezentate de mduva spinrii i nervi.
Creierul se subdivide i el n: creierul mare care ocup partea
superioar, frontal, mijlocie i posterioar a craniului; cerebelul
sau creierul mic ocup partea inferioar i posterioar a craniului;
mduva, captul lat al irei spinrii se afl n fa creierului mic.
Creierul mare se manifest prin activiti intelectuale. Creierul mic
regleaz micarea muchilor voluntari. Mduva este o mas lung de esut
nervos.
Sistemul nervos vegetativ se mai numete "autonom". El cuprinde
structurile nervoase prin care se coordoneaz activitatea organelor
interne n mod incontient.
Sistemul nervos vegetativ sau al vieii interne controleaz
activitatea organelor interne (nutriie, respiraie, circulaie,
excreie etc). La rndul sau este format din dou componente :
simpatic (consumator) i parasimpatic (reparator). Acest sistem are
totui o autonomie relativ pentru c este controlat de sistemul
nervos central. Sistemul nervos simpatic este compus dintr-un lan
ganglionar dublu (nodule), situat n prile coloanei vertebrale, iar
ganglionii sunt mprtiai n gt, cap, torace i abdomen. Ganglionul
este o mas de esut nervos, compus din celulele nervoase. Din
ganglioni ies fibre nervoase care merg n diferite organe, vase
sangvine etc. n unele puncte nervii se ntlnesc formnd plexuri.
Plexul solar este situat n regiunea epigastric (pe ambele pri ale
coloanei vertebrale). Este compus din substan cerebral alb i
cenuie. El ine sub control principalele organe interne. Este
centrul principal de acumulare a hranei, emannd for i energie n
corp. Pran se ia din aer, alimente i ap.
For nervoas care este manifestarea pranei (are caracter similar
cu cel al curentului electric) este for transmis de creier n corp
cu ajutorul nervilor. Fr aceast for nervoas inima nu bate, sngele
nu circul, plmnii nu respir, creierul nu gndete.
Lichidul cefalo-rahidian conine produsii de catabolism ai
sistemului nervos: azotai, uree, acid uric, CO2 etc, deci ajut
eliminarea produilor toxici ai metabolismului sistemului nervos
central. Exist doi mediatori chimici eliberatori n procesul de
excitaie a fibrelor nervoase: acetilcolin i adrenalin. Acetilcolin
eliberat de terminaia axonului este principala substan
neurotransmitatoare la nivel sinaptic. Adrenalin este un hormon
medular produs de suprarenal, la stres vrsndu-se n snge i mimnd
aciunea sistemului nervos simpatic, activnd inima, mrind consumul
de O2, eliberamd glucoz de glicogenul hepatic i acionnd c excitator
asupra substanelor reticulare de la baza creierului, cele care
intensifica excitatiile care vin de la periferie, punnd scoar n
stare de hiperactivitate.
Sistemul simpatic se gsete sub form de ganglioni simpatici:
cervicali, toracici, lombari, sacral, deoparte i de alt a mduvei
spinrii. i au originea n centrii medulari, dar de la ei pleac spre
organele vegetative nervii amielinici, care la capt elibereaz
adrenalin (nor-) c mediator chimic. Regleaz funciile
vegetative.
Sistemul parasimpatic este format dintr-o poriune cranian, una
medular i una sacral. Este format din fibre colinergice i
antagoniste sistemului simpatic.
Bolile sistemului nervos se mpart n 2 categorii:
1. Boli neurologice;
2. Boli psihice.
1.1. NeuronulNeuronul este unitatea anatomo-funcional a
Sistemului Nervos,fiind alctuit din corpul celular i prelungirile
sale.Acestea sunt: -axonul - prelungire de obicei unic i lung prin
care influxul nervos pleac de la celul;-dendritele prelungiri
scurte prin care influxul revine la celul.Fibra nervoas este
continuarea axonului i este constituit dintr-un fascicul de
neurofibrite, numite chidrax nvelite sau nu de o teac de mielin.
Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaz o legtur ntre doi
neuroni, legtur care poart denumirea de sinaps.Circulaia influxului
nervos la nivelul sinapsei se face ntr-o singur direcie, de la
cilindrax, i corpul celular.Energia care circul de-a lungul fibrei
nervoase se numete impuls nervos.
Dup sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent -
care conduce impulsul de la periferie ctre centru (calea senzitiv)
i un neuron aferent care conduce influxul de la centru la periferie
(calea motorie).Excitatiile mediului extern i excitatiile pornite
de la muchi, tendoane, articulaii, periost se transmit prin
intermediul sistemului nervos al vieii de relaie. n excitatiile
plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos
central vegetative.Aceste senzaii sunt recepionate de organe
specializate, numite receptori, care poi fi - -extrareceptori, care
culeg excitatiile pornite de la mediul extern ; - propioreceptori
care culeg informaii de la muchi, tendoane, articulaii; -
interoreceptori care culeg excitatiile viscerale.
Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori i
vegetativi.
Pe calea lor vin informaii de la periferia corpului, sau din
organele interne care vor merge prin intermediul neuronului
senzitiv spre centru, influxul nervos transmindu-se spre organele
efectuare pe calea neuronului motor, a nervilor motori.n general
nervii periferici sunt mixti, leziunea lor provocnd tulburri
chimice, motorii i sensitive.Din nervii periferici fac parte nervii
cranieni n numr de 12 perechi i nervi rahideieni.SNC este alctuit
din encefal care este format din dou emisfere centrale. Formaiunile
de la baza craniului, triunchiului cerebral, cerebel i mduva
spinrii.1.2. Emisferele cerebrale reprezint partea cea mai
dezvoltat a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprind cte patru
lobi : frontal, parietal temporal i occipital.Acetia sunt mprii
prin anuri i circumvoluii.
Encefalul este format din substan cenuie i substan alb.
Substan cenuie prezint numeroase celule de diferite forme i
dimensiuni, alctuind la suprafa scoar cerebral , iar n profunzime
nuclei cenuii centrali.n scoar se regsesc 14 miliarde de
celule.Substan alb este format din fibre nervoase care realizeaz
legtur ntre diferite zone corticale (fibr de asociaie), legtur ntre
cele dou emisfere (fibre comisurale corpul calos) i legtur ntre
diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de
protecie).Coordonnd funcionarea sistemului nervos, scoar cerebral
controleaz ntreag activitate a organismului.Ea deine n primul rnd
funcia de reprezentare i selecionare , de elaborare a ideilor
gndirea (raionamentul), denumit de Pavlov activitate nervoas
superioar.Spre deosebire de reflexele necondiionate, care sunt
inascute, reflexele condiionate sunt dobndite, aprnd n cursul
existenei individului, determinate de condiii diferite i variate
ale mediului extern.La nivelul scoarei se realizeaz integrarea
superioar, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbrile
mediulu extern, inregitrate cu finee i precizie, precum i legtur
dintre pri ale organismului.Lobul frontal corespunde circumferintei
centrale ascendant, este sediul neuronului motor central, deci
mediul micrilor voluntare.Leziunile lobului frontal se nsoesc de
tulburri motorii (paralizii), tulburri n articulaia vorbirii
(disartrie sau anartrie), tulburri de comportament.Lobul parietal
este mediul cortical, analizatorului sensibilitii generale.La acest
nivel se realizeaz sintez tuturor tipurilor de sensibilitate.
Leziunile lobului parietal se vor nsoi deci, de tulurari privind
aprecirea volumului i a formei obiectului (stereagnezie), a
greturilor (barestezie), privind discriminarea tactil (aprecierea
distanei dintre dou atingeri ale pielii).Distrugerea total duce la
agnezie tactil , adic la nerecunoaterea prin pipit a obiectivului
respectiv.Lobul temporal - cuprinde sediul cortical al
analizatorului auditiv. Surditatea verbal (bolnavul aude, dar nu
nelege), halucinaii auditive, tulburri de echilibru,
imposibilitatea de a nelege scrisul (cecitate verbal) incapacitatea
de utilizare a obiectlor i de efectuare a gesturilor obinuite
(apraxie), uneori este pierdut nelegerea semnificaiei cuvntului
vorbit sau scris (afazie senzorial).Lobul occipital este sediul
captului cortical al analizatorului vizual.Leziunea s duce la
tulburri de orientare n spaiu, tulburri de vedere ( halucinaii
vizuale).Formaiunile de la baza creierului sunt diencefalul i
corpii striati.Diencefalul este alctuit n principal din: talamus,
staia cea mai important de releu pentru toate fibrele sensitive,
care merg dspre scoar cerebral (leziunile talamusului provocnd
grave tulburri de sensibilitate) i hipotalamus coordonatorul
sistemului vegetativ i al sistemului endocrin.Corpii striatiformai
dintr-un numr de nuclei de substan cenuie, au un rol deosebit n
realizarea micrilor autonome i a tonusului muscular, fiind
segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal.Leziunile
acestora duc la apariia unor tulburri ncadrate n noiunea generic de
Sindrom Extrapiramidal.1.3. Trunchiul cerebral este situat ntre
cerebel i mduva spinrii. Este format din mezencefal, bulbul
rahidian i punte.innd seama de important centrilor nervoi (
respiratori, circulatori, de deglutitie,) a cailor i a conexiunilor
de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc
manifestri complexe, grave i adesea mortale.De la acest nivel
pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care ndeplinesc
importante funcii motorii i sensitive.n sfera muchilor nervilor
cranieni i ai centrilor reflexelor vegetative , n trunchiul
cerebral se gsesc o serie de muchi nespecifici care alctuiesc
formaiunea reticular care are loc n transmiterea spre scoar
cerebral a diferitelor stimulri extero i interoceptive contribuind
la edificarea strii de veghe. ( de contiina )1.4. Cerebelul - se
afl localizat deasupra trunchiului cerebral, sub lobii occipitali
la baza craniului.Este alctuit din dou emisfere laterale cu rol n
coordonarea motorie i o regiune median , care contribuie n mod
deosebit la meninerea echilibului , numit Vermis- controleaz
coordonarea micrilor fine;- echilibrul;- tonusul muscular.1.5.
Mduva spinrii Se afl n canalul medular(nu-l ocup n ntregime), are o
lungime de 45cm i form de cilindru turtit antero-posterior. Se
ntinde de la orificiul vertebrei C1 pn la cel al vertebrei L2, unde
se continu cu conul terminal ce se prelungete cu filum terminale pn
la a dou vertebr coccigian. Filum terminale mpreun cu trunchiurile
nervilor spinali lombari i sacrali, alctuiesc "coad de cal". O
seciune transversal prin mduva spinrii relev c n mijlocul ei se afl
un canal numit canal central(ependimar). Organizarea intern arat
existena substanei cenuii, albe i reticulate. Substan cenuie este
dispus n centru, avnd form literei H. Bar transversal a H-ului
formeaz comisur cenuie(Gray) iar prile laterale formeaz coarnele
anterioare, laterale i posterioare. Mduva este format din corpii
neuronali, celule gliale, precum i dendrite i poriuni de axoni
nemielinizati.
Comisur cenuie are n centru canalul ependimar care conine lichid
cefalorahidian(LCR). Coarnele posterioare sunt subiri, alungite i
ndreptate spre anurile laterale posterioare. n ele se gsesc neuroni
somatosenzitivi i neuroni intercalri(de asociaie).
Neuronii somatosenzitivi reprezint deutoneuronii(al doilea
neuron) pentru majoritatea cailor ascendente specifice.
Protoneuronul (primul neuron) este situat n ganglionul spinal.
Neuronii intercalari fac legtur ntre neuronii somatosenzitivi cu
originea n ganglionul spinal i neuronii somatomotori din cornul
anterior medular.
Coarnele laterale conin neuroni viscerosenzitivi i visceromotori
simpatici. Neuroni viscerosenzitivi sunt situai n jumtatea
posterioar a cornului lateral i primesc informaii de la viscere
prin rdcina posterioar a nervilor spinali.Neuronii visceromotori se
gsesc n jumtatea anterioar a cornului lateral. Sunt neuroni
preganglionari simpatici i au axoni ce prsesc mduva pe calea
rdcinilor anterioare ale nervilor spinali. Neuronii visceromotori
se distribuie efectorilor viscerali.Substan alb se afl la periferia
mduvei i este dispus sub form de cordoane. Este alctuit din fibre
nervoase n majoritate mielinizate. Zona de substan alb situat
anterior i posterior de comisur cenuie, se numete comisur alb
anterioar respectiv comisur alb posterioar. Cordoanele de substan
alb sunt grupate n :anterioare, laterale i posterioare. Cordoanele
anterioare sunt situate ntre fisur median anterioar i coarnele
anterioare. Cordoanele laterale sunt situate ntre coarnele
anterioare i posterioare. Cordoanele posterioare sunt situate ntre
anul medial posterior i coarnele posterioare. n cordoane se afl
fibre nervoase ce aparin unor facicule(tracturi) ascendente(ale
sensibilitii), descendente(motorii) sau de asociaie. n cordoanele
posterioare se gsesc fascicule(tracturi) ascendente i de
asociaie.Leziunile mduvei provoac grave leziuni sensitive, motorii
i vegetative.La nivelul dintre cele dou rdcini anterioar ( motorie)
i posterioar (senzitiv) - se formeaz nervii rahidieni.Sistemul
nervos central ( encefalul i mduva spinrii ) este acoperit i
protejat de cele trei foie meningiene:DURAMATER o membrane fibroas
n contact cu osul ARAHNOID - o foia subire care cptuete fa intern a
duramaterului PIAMATER - un esut celular bogat vascularizat care
acoper esutul nervos.1.6. Cile motorii, senzitive i a reflexelorA )
Cile motorii Sistemul motor cuprinde 3 elemente:- neuronal central-
neuronal extrapiramidal- neuronul perifericNeuronul motor i
neuronal extrapiramidal, reprezint cele dou cai motorii , care merg
de la encefal la mduva.La nivelul acestuia, calea motorie este
unic, fiind reprezentat de neuronal periferic numit de aceea i
calea motorie final comun.Prin intermediul acestuia se transmit att
impulsuri venite pe calea neuronului central ( calea piramidal) ct
i cele venite pe cile extrapiramidale.Neuronul motor central
formeaz calea piramidal.Fascicolul piramidal are somele celulare
situate pe scoar circumvoluiei frontale ascendente. Axonii lor
alctuiesc calea pirmidala i se termin n coarnele anterioare ale
mduvei, unde fac sinapsa cu neuronal motor periferic , cu excepia
unor fibre scurte (fascicolul genicular) care se termin n nuclei de
origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral Cile
descendente se termin n coarnele anterioare ale mduvei prin
diferite fascicule.Subo - spinal Olivo spinal Tecto spinal
Vestibule spinalDe reinut c scoar cerebral la nivelul lobului
frontal are neuroni cu funcie extrapiramidala.Sistemul
extrapiramidal, de origine filogenetic mai veche, joac un rol n
micrile automate i n coordonarea i reglarea tonusului
muscular.Neuronul motor periferic - este poriunea terminal a caii
motorii.Corpurile celulare se gassc n coarnele anterioare ale
mduvei,iar axonii trec rdcina anterioar n nervii periferici,
terminndu-se n muchi.Legtur ntre nerv i muchi se face la nivelul
unei formaiuni de tip sinaptic, numit PLAC MOTORIE.Transmiterea
influxului la acest nivel, se face cu ajutourul unui mediator
chimic numit Acetilocolina.Nervul periferic primete excitaii att pe
calea neuronului motor central, ct i a neuronului extrapiramidal i
al arcului reflex medular, de aceea se mai numete i calea final
comun.
B) Cile sensibilitii.Informarea sistemului nervos asupra
variaiilor mediului extern i intern se realizeaz prin existena la
periferie a unor receptori specializiti pentru toate tipurile de
sensibilitateSe disting dou forme de sensibilitate:- elementar-
sistemicSensibilitatea elementar cuprinde:- sensibilitatea
superficial sau cutanata pentru pipit, cldur i durere (termic,
tactil i dureroas)- sensibilitatea profund sau proprioreceptiva,
care provine din muchi, tendoane ligamente, oase i articulaii-
sensibilitatea visceral ( interoceptiv), sub controlul sistemului
nervos vegetativ.Cile senzitive cuprind trei neuroni:Primul neuron
se gsete pe traiectul rdcinii posterioare a nervului rahidian, n
ganglionii spinali i n ganglionii anexai nervilor cranieni.El este
o prelungire cu rol de dendrite, care alctuiete fibr senzitiv a
nervului periferic i o prelungire cu rol de axon care ptrunde n
mduva.Aceast prelungire poate fi scurt, pentru sensibilitatea
superficial ( care se termin 2-3 segmente medulare mai sus) i lung
pentru sensibilitatea profund contient ( care se termin n nucleul
Gool i Burdach din bulb)Al doilea neuron transmite excitaia
senzitiv pentru sensibilitatea superficial prin fascicul
spinothalamic posterior i pentru sensibiliatatea tumoalgica, iar
pentru sensibilitatteaprofund fibrele care pornesc din nuclei Goll
i Burdach se nvecineaz n bulb, pe liania median i se termin n
talamus.Al treilea neuron este n poriunea cailor sensitive ntre
talamus i circumvoluia parietal.C) Cile reflexelor:Prin reflex se
nelege un rspuns motor, vasomotor sau secretor la o
excitaie.Substratul morfologic al reflexului este arcul reflex
format din minim 2 neuroni: unul senzitiv (aferent sau receptor) i
altul motor (eferent sau efector). Modificarea reflexelor are loc n
dou circumstane fundamentale: n cazul lezrii arcului reflex, precum
i n cazul lezrii etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni
piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, etc.)Se recunosc mai
multe tipuri de reflexe.-Reflexele osteotendinoaseDenumirea acestor
reflexe este legat de modul lor de obinere, adic de percutia
tendonului sau osului, care are drept rspuns contracia muschiului.
De fapt excitantul adecvat este ntinderea muschiului care se poate
solda cu o micare (reflexul tendinos sau form fazica a reflexului
miotatic) sau cu meninerea unei anumite poziii (reflexul de postura
sau form tonic a reflexului miotatic). Calea aferent este
reprezentat de primul neuron senzitiv al crui pericarion se gsete n
ganglionul rahidian. Acesta realizeaz o conexiune direct prin
rdcina posterioar la nivelul mduvei spinrii, n coarnele anterioare
ale acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic (
spino+muscular). Calea aferent este reprezentat de axonul acestui
ultim neuron care prsete mduva prin rdcina anterioar i ajunge n
cele din urm la nivelul muschiului. Dat fiind c este un reflex
monosinaptic, timpul de latent al reflexului osteotendinos este
foarte scurt.
Reflexele Cutanate Reflexele cutanate constau n apariia unei
contracii musculare, determinat de stimularea tegumentelor ( aceast
se prectica n clinic cu ajutorul acului ). Aceste refexe sunt
polisinaptice, ntre neuronul senzitiv i cel motor, interunindu-se
cu neuronii intercalri. Aceast explic latent mrit a acestor reflexe
n comparaie cu cea a reflexelor osteotendinoase. Unele din aceste
reflexe au semnificaia de aprare, contracia muscular tinznd s
ndeprteze respectiv zona de stimul nociceptiv.1.Reflexul
palmo-mentonier ( Marinescu Radovici ) Stimularea tegumentelor
eminenei tenare determina contracia musculaturii mentoniere,
homolateral sau eventual bilateral. n mod normal acest reflex este
absent, citndu-se totui un numr restrns de subieci normali la care
el este prezent. Existena s indic de regul o leziune bilateral a
fasciculelor geniculate i se ntlnete n sindromul
pseudobulbar.2.Reflexele abdominale Exciatrea tegumentelor
abdominale produce contracia musculaturiisubiacente. Aceste reflexe
pot lipsi la obezi i la multipare. Examinarea lor corect se execut
bolnavul fiind n decubit dorsal i cu genunchii uor flectati,
stimulnd tegumentele dinspre linia median n direcie lateral. Se
examineaz pe trei nivele:-supraombilical ( reflexul abdominal
superior neuromerele T6 T8 ), stimularea se efectueaz paralel cu
rebordul costal;-ombilical ( reflexul abdominal mijlociu
neuromerele T9 T10 ) se exercit stimularea pe o linie orizontal la
nivelul ombilicului;-subombilical ( reflexul abdominal inferior
neuromerele T11 T12 ) excitaia se practic paralel cu arcad
crural.3.Reflexul cremasterian (L1 L2 ) Stimularea tegumentelor
poriunii interne a coapsei n treimea s superioar determina
ridicarea testicolului homolateral prin contracia cremasterului.
Diminuarea sau abolirea reflexelor abdominale i cremasteriene indic
fie o leziune de fascicul piramidal, fie o leziune de arc reflex
spinal. n aceast ultima circumstan modificarea se refer de obicei
la o zona metameric mai restrns.4.Reflexul cutanat plantar ( L5 S1
) Se zgaraie tegumentele plantei n poriunea s extern, de la clcai
spre degete. Bolnavul fiind n decubit dorsal, examinatorul va
execut aceast manevr fixnd cu cealalt mna piciorul bolnavului de
planul patului. n mod normal apare flexia tuturor degetelor.
Apariia extensiei halucelui ( semnul Babinski ) asociat eventual cu
rsfirarea celorlalte degete ( semnul evantaiului ) are mare valoare
clinic, fiind unul dintre semnele cardinale ale leziunii de neuron
motor central. Manevr Rossalima const n percuia fetei plantare a
degetelor piciorului, urmat n caz de pozitivitate de flexia plantar
a degetelor.Manevr Mendel Bechterew const n percuia cuboidului,
urmat de acelai rspuns c i manevr precedent. Ambele manevre sunt
aspecte ale reflexului miotatic fazic (osteotendinos) de flexie
plantar a degetelor care nu poate fi ns evideniat n mod normal, ci
doar n condiiile unei hiperreflectiviti piramidale.Manevr Hoffmann
const n ciupirea brusc a falangei distale a mediusului. n leziunile
piramidale, mai precis n leziunile contingentului piramidal
destinat membrului superior, apare drept rspuns adductia policelui
i flexia ultimei sale falange.Reflexul fesier (S1) Excitarea
tegumentelor regiunii fesiere cu ajutorul acului se soldeaz cu
contracia muschiului mare fesier.Reflexul anal extern (S3) Se
examineaz excitnd tegumentele cu acul n imediat vecintate a
anusului, bolnavul stand n poziie genu-pectoral. Rspunsul normal la
aceast excitaie const n contracia sfincterului anal, nsoit
eventual, de contracia muchilor fesieri, de aceeai parte.
Diminuarea pn la abolire a reflexului fesier i anal extern se
ntlnesc n leziunile arcurilor reflexe respective. O eventual
diminuare a acestor reflexe se poate ntlni i n leziunile
piramidale.
Reflexele IdiomusculareReflexele idiomusculare constau ntr-o
contracie a muschiului determinat de excitarea s direct mecanic. n
clinic reflexele idiomusculare se examineaz percutnd mas muscular
cu ajutorul ciocanului de reflexe. n mod normal rspunsul const
ntr-o contracie brusc, de scurt durata, urmat de contracia brusc a
muschiului.n amiotrofiile primitive ( miopatice ) reflexele
idiomusculare sunt abolite precoce, n timp ce n amiotrofiile
secundare ( leziunile de neuron motor periferic ) acestea se menin
pn n stadiiile relativ avansate ale atrofiei musculare.n miotonia
hipertrofic contracia idiomusculara este ampl, prelungit, urmat de
o decontractie lent a muschiului.n miotonia atrofic exist grupe
musculare la nivelul crora reflexele idiomusculare sunt modificate
n sens miotonic, n timp ce la nivelul altora apar modificri de tip
miopatic.
Reflexul de tripl flexie ( tripl retracie ) Reflexul de tripl
flexie const n apariia unei micri complexe de flexie dorsal a
piciorului pe gamba, de flexie a gambei pe coaps i de flexie a
coapsei pe abdomen, la stimularea nociceptiva a membrului inferior
sau chiar a abdomenului ( stimulare sub nivelul metameric spinal
lezat ). Acest reflex sre o semnificaie net patologic, denotnd o
leziune medular grav ( practic seciune medular ), cu reapariia
automatismului segmentului medular sublezionar. El denot eliberarea
acestui segment de sub controlul frenator al centrilor superioeri.
Acest reflex are semnificaia unui reflex de aprare, iar alur s
complex se datorete activitii coordonate a mai multor neuromere
spinale. n cazul leziunilor brute i brutale ale mduvei, reflexul
apare doar dup trecerea unei perioade de ordinul zilelor ( perioada
ocului medular ). Examinarea acestui reflex se face prin ciupirea
tegumentului sau pliului format de tegumentele i esutul celular
subcutanat, la nivelul membrelor inferioare sau printr-o flexie
plantar ( extensie ) brusc a piciorului pe gamba.
Reflexul de postura ( form tonic a reflexelor miotatice )
Reflexele de postur constau n tendina muchiului de a pstra
pentru foarte scurt timp prin creterea tonusului su, poziia de
scurtare imprimat de ctre examinator, prin apropierea capetelor
sale de inserie. Reflexul de postur se examineaz n mod curent la
nivelul gambierului anterior, la nivelul musculaturii posterioare a
copasei i la nivelul bicepsului brahial.
Examinatorul flecteaz antebraul pe bra, gamba pe coaps sau
piciorul pe gamb, manevr care se soldeaz cu o scurt contracie tonic
a muchilor respectivi, aceast contracie diminu sau nu apare. Acest
fenomen nu are importan clinic practic. n schimb prezint importan
clinic prelungirea marcat a duratei de contracie, caracteristic
leziunilor extrapiramidale paleostriate ( boala Parkinson i
sindroamele parkinsoniene ).
1.7. Nervii cranieni
Exist 12 perechi de nervi cranieni.
Ei conin fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative. Dup
natura fibrelor neuronale se disting:
nervi motori: III, IV, XII
nervi senzoriali: I, II, VIII
nervi micsti: V, VII, IX, X, XI.
Fiecare nerv cranian are dou origini:
originea real: reprezint nucleul nervului care se gasete la
nivelul calotei trunchiului cerebral (cu exceptia nervului olfactiv
i optic );
originea aparent: reprezentat de punctul de ieire al nervului la
nivelul trunchiului cerebral.
I. Nervii olfactivi sunt nervi senzitivi i sunt reprezentani
prin axonii celulelor senzitive din mucoasa nazal de unde pornesc
impulsurile de miros pe care le transmit spre scoar cerebral. Nu
aparin trunchiului cerebral.
II. Nervii optici sunt nervi senzitivi i i au originea n
neuronii multipolari din rein i transmit impulsul determinat de
excitatiile vizuale spre scoar cerebral.
III. Nervii oculomotori sunt nervi motori i i au originea n
pedunculii cerebrali punnd n aciune o parte din muchii globilor
oculari (dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern,
oblicul inferior) i ridic pleoap superioar.
IV. Nervii trohleari sunt nervi motori i i au originea n
pedunculii cerebrali. Ei acioneaz asupra muschiului oblic superior
ai globilor oculari.
V. Nervii trigemeni sunt nervi micti i i au originea n mai muli
nuclei din trunchiul cerebral (bulb, punte, mezencefal). Ei sunt
formai din trei ramuri: olfactiv, maxilar i mandibular. Primele dou
sunt senzitive i inerveaz tegumentul i musculatura fetei, iar cea
de-a treia este mixt i inerveaz muchii masticatori.
VI. Nervii abducens sunt nervi motori cu originea n punte, punnd
n micare muchiul drept extern al globilor oculari.
VII. Nervii faciali sunt nervi micti care i au originea n punte.
Ei asigura inervatia musculaturii mimicii, sensibilitatea gustativ
i secreia glandelor salivare, sublingual sisubmaxilara.
VIII. Nervii vestibulo-cohleari sunt nervi senzitivi i sunt
formai din dou componente: ramur cohleara (acustic) ce culege de la
urechea intern impulsul produs de excitatiile auditive i ramur
vestibular care culege tot de la urechea intern informaii n legtur
cu poziia corpului n spaiu (echilibru). i are originea n punte.
IX. Nervii glosofaringieni sunt nervi micti i i au originea n
bulb. Ei asigura sensibilitatea gustativ, inervatia muchilor
laringelui i secreia glandelor parotide.
X. Nervii vagi sunt nervi micti cu originea n bulb i au
traiectul cel mai lung; au fibre senzitive, motorii i vegetative i
controleaz activitatea majoritii organelor interne (inima, plmni,
stomac etc).
XI. Nervii accesori sunt nervi motori i i au originea n bulb, i
inerveaz muchii sternocleidomastoidieni i frapezi.
XII. Nervii hipogloi sunt nervi motori cu originea n bulb i
inerveaz musculatura limbii.
Capitolul IINoiuni despre boal: Scleroza multipl
2.1 DefiniieScleroza multipl (SM) este o boal neurologic
invalidant, care afecteaza sistemul nervos central, in mod special
creierul, maduva spinarii si nervii optici.Scleroz multipl a fost
pentru prima dat descris din punct de vedere clinic i
anatomopatologic n anul 1866 de ctre Charcot i Vulpian. Termeni
sinonimi pentru a descrie scleroz multipl sunt: scleroz n plci,
scleroz insular, scleroz multilocular, leuconevraxita. 2.2.
Etiopatogenie Se consider c SM este rezultatul unei interaciuni
complexe ntre factorii declanatori de mediu (cum ar fi infeciile),
predispoziia genetic i activarea aberant a celulelor sistemului
imun.S-a observat c n lichidul cefalorahidian al pacienilor cu
scleroz multipl existena anticorpilor antirujeolici. De aici s-a
tras concluzia c agentul cauzal al acestei afeciuni ar fi virusul
rujeolic. Mecanismul patogenic al bolii este un mecanism
neuroalergic autoimun, de tip ntrziat i mediat. Dup inocularea
virusului, infecia viral are un rol permeabilizant asupra barierei
hematoencefalice. n urm dezintegrrii tecilor de mielin, se
elibereaz n circulaie un factor antigenic. C rspuns la acest fapt,
sistemul imunitar al organismului sintetizeaz anticorpi umorali i
celulari. Aceti anticorpi se infiltreaz la nivelul sistemului
nervos central unde declaneaz o a dou etap a demielinizrii, tecile
de mielin se dezintegreaz i se formeaz plci de scleroz. Teoria
neuroalergica este susinut de o serie de argumente clinice,
anatomice i experimentale: - argumentele clinice: invazia n
diferite puncte ale nevraxului, lund aspectul unei erupii; tendina
de evoluie n pusee; boal se agraveaz la infecii intercurene. -
argumentele anatomice: exist o oarecare asemnare de substrat
morfopatologic cu encefalitele secundare vaccinale i din bolile
infecioase eruptive. - argumentele experimentale: s-au putut obine
experimental encefalite demielinizante la animalele de experien
prin inocularea emulsiilor cerebrale homologe sau heterologe. Din
punct de vedere anatomopatologic, trei procese fundamentale se
suprapun n scleroz multipl: demielinizri multiloculare, proliferri
gliale i procese infiltrative inflamatorii interstiiale sau n jurul
vaselor mici. Zonele de demielinizare se ntlnesc la nivelul
ntregului sistem nervos central, au dimensiuni variabile i afecteaz
cu precdere substan alb a centrului oval, corpul calos,piramidele i
olivele bulbare, planeul ventricolului IV i cordoanele posterioare
medulare. Procesul de demielinizare se ntlnete mai rar la nivelul
nervilor cranieni, mai afectai fiind nervii optici, nervii
oculomotori i nervii cranieni VII i VIII. Macroscopic, plcile pot
avea mrimi i vrste diferite. Plcile mai vechi au o culoare cenuie i
o consistent crescut. Cele mai recente au o tent roiatic, o
consistent mai sczut, nefiind bine delimitate. Mrimea plcilor de
scleroz variaz de la civa milimetri pn la 4-5 cm. Microscopic, se
observ o lezare a tecii de mielin, demielinizarea fiind
nesistematizat i discontinu. Filamentul axial nu este afectat.
Celulele formatoare de mielin, oligodendrogliile, dispar destul de
repede dup debutul bolii. Proliferarea gliala urmeaz procesul de
demielinizare, interesnd micro i macroglia. Microglia participa la
procesul de fagocitare a produilor de distrugere lipoidic a
mielinei i formeaz corpii granulosi. Acetia curat focarele de
demielinizare. Macroglia are rol de a nlocui esuturile distruse i
delimiteaz plcile de scleroz.In formele recente de boala se
intalnesc leziunide tip inflamator, mai ales la nivelul
parenchimului nervos, in substanta alba, sub forma de procese
infiltrative, n jurul vaselor mici precapilare si capilare si in
jurul venulelor. Placile de scleroza mai recente prezinta o
infiltratie plasmocitara. n timpul inflamaiei din sistemul nervos
al bolnavilor cu SM, limfocitele T, microgliile i macrofagele pun n
libertate cantiti mari de glutamat, care activeaz receptorii
alfa-amino-3hidroxi-5metil-4 isoxazolepropionic acid, mediind
(crescnd) toxicitatea indus de neurotransmittorii excitatori tip
glutamat. n concluzie, putem spune c reaciile inflamator-autoimune
distrug mielin prin aciunea direct a macrofagelor, dar i prin
intermediul autoanticorpilor, citochinelor i complementului. Dup
cum am mai afirmat, cauza SM este necunoscut, dar se crede c implic
trei factori: vulnerabilitatea genetic (motenire de prea multe gene
susceptibile i prea puine gene de protecie), vreo form de expunere
la unul sau mai muli ageni patogeni din mediu i dezvoltarea
rspunsului imunologic patogen direcionat mpotriva sistemului nervos
central (SNC).
2.3. Forme cliniceDup evoluie exist: - form cronic ciclic, -
form cronic progresiv, - form fixat, - form acut. Dup vrst: - form
infantil - form tardiv care apare la 40-50 de ani. Dup topografia
leziunii: - form encefalomielitica, - form encefalitica, - form
mielitica, - form amiotrofic,
2.4. Manifestri cliniceLa majoritatea pacienilor manifestrile
clinice ale bolii apar n plin sntate aparen. Se poate ntlni i un
stadiu prodromal caracterizat prin astenie, cefalee, iritabilitate,
mialgii, artralgii. Simptomatologia se poate instala brusc, n cteva
zile, sau se poate instala lent progresiv, n sptmni sau luni.
Debutul bolii este legat de obicei de vrst tnra. La majoritatea
bolnavilor boal debuteaz ntre 20 i 30 de ani, dar poate debuta i
mai trziu, la 30, 40 sau chiar 50 de ani. S-au ntlnit i cazuri care
au debutat la vrste tinere, ntre 10 i 20 de ani. Debutul poate fi
declanat i de unii factori favorizanti, c surmenaj, traumatisme,
boli infecioase, sarcina. Simptomatologia de debut poate fi foarte
variabil, ntlnindu-se grupri simptomatice gen: - tulburri oculare:
strabism, diplopie, ambliopie sau amauroz; - tulburri motorii:
spasticitate n mers, tulburri de coordonare, paralizii, tulburri
sfincteriene, oboseal, fatigabilitate, pareze trectoare;-
parestezii, ameeli, furnicturi n membre, amoreli; Aceste tulburri
au n general un caracter tranzitor, aprnd ciclic, n pusee. Exist i
forme de boal cu debut brutal i evoluie rapid, debutul fiind
caracterizat prin paralizii variate ale membrelor, tulburri de
coordonare manifeste, tulburri de vedere i disfuncii ale
sfincterului vezical. Aceste forme cu debut brutal au n general un
prognostic rezervat. Simptomatologia perioadei de stare se definete
printr-o simptomatologie n general complex, constituit c urmare a
puseelor repetate. Manifestrile clinice majore sunt sindromul
piramidal, sindromul cerebelos, sindromul vestibular i suferin
nervilor cranieni. - Tulburrile piramidale se caracterizeaz prin
paraparez spastic i paraplegie spastic. Aspectele topografice sunt
variabile i pot fi reprezentate prin monopareze, hemipareze sau
tetrapareze. Se obiectiveaz o hipertonie piramidal cu exagerarea
reflexelor osteotendinoase, abolirea reflexelor cutanate abdominale
i apariia unor reflexe patologice.- Tulburrile cerebeloase se
caracterizeaz prin tulburri ale echilibrului static i dinamic,
tulburri de coordonare c dismetrie, asinergie, adiadococinezie.
Tremurturile intentionale ale membrelor superioare sunt principala
manifestare a acestor tulburri cerebeloase. Tremurturile
intentionale apar gradat, mai nti n cadrul micrilor de finee ale
membrelor superioare. Asocierea fenomenelor piramidale cu cele
cerebeloase dau mersului aspecte caracteristice: mersul este
cerebelospastic. Apar i tulburri de vorbire, vorbirea devenind
lent, sacadat, dizartrica. - Tulburrile vestibulare apar n cursul
puseelor evolutive, putnd lua aspectul unor stri vertiginoase sau
apar c o simptomatologie disarmonica, manifestndu-se prin tulburri
de echilibru i nistagmus multidirectional. - Tulburri ale nervilor
cranieni se manifest prin tulburri cohleare cu surditate
tranzitorie, scderea acuittii vizuale care apare brusc prin leziuni
de nevrit optic retrobulbar. Examenul fundului de ochi este normal.
Examenul cmpului vizual obiectiveaz un scotom central. Tulburrile
de tip hemianopsie apar mai rar. Paraliziile musculaturii
extrinseci ale globului ocular sunt frecvente. Fenomenele paretice
sunt mai puin marcante, tabloul clinic fiind dominat mai ales de
diplopie. Sunt frecvente paraliziile de nerv VI. Atingerile
nervului trigemen se manifest prin nevralgii trigeminale, iar
atingerile nervului facial determina paralizii faciale izolate.
Paralizia facial poate fi de tip periferic sau central. -
Tulburrile bulbare sunt rar ntlnite, dar dac apar n cadrul unui
puseu de acutizare, aceste tulburri bulbare indic un prognostic
nefavorabil. Manifestrile clinice minore sunt de regul inconstane i
se definesc prin tulburri de sensibilitate, tulburri
extrapiramidale, tulburri psihice i tulburri trofice. - Tulburrile
de sensibilitate acestea apar sub form de parestezii gen
furnicturi, amoreli, senzaie de greutate n membre. Alte simptome
sunt diesteziile termice, durerile la nivelul membrelor sub form de
descrcri electrice, senzaii dureroase de constricie toracic.
Sensibilitatea profund este puternic afectat. - Tulburrile
vegetative la nceput nu sunt importante. Odat cu evoluia bolii
apare incontinen i retenia de urin i constipaia. Tulburrile
genitale sunt prezente i se manifest prin impotena i frigiditate.
Funciile cardiace i respiratorii nu sunt afectate, aprnd numai
atunci cnd este interesat i bulbul rahidian. - Tulburrile psihice
apar n stadiile avansate ale bolii. Ele se manifest prin
emotivitate accentuat, oboseal rapid dup un efort intelectual,
diminuarea ateniei i memoriei. Uneori se ntlnete la aceti bolnavi o
stare de euforie sau optimism exagerat. Dac plcile de scleroz se
localizeaz n zona scoarei cerebrale motorii, apar crize convulsive
epileptice. Simptomele extrapiramidale i atrofiile musculare apar
rar pe parcursul bolii.
2.5. Metode de investigaieLichidul cefalorahidian are un aspect
clar. n perioadele evolutive se constat hiperproteinorahie (40-50
mg%), precum i pleiocitoza redus cu limfocitoz.Un aspect
caracteristic l constituie pozitivarea reaciei benzoecoloidal.
Reacia Bordet-Wassermann este negativ. Se constat diminuarea
albuminelor n snge i scderea raportului albumine/globuline, cresc
alfa2-globulinele i gama-globulinele. Examenele vestibulare
obiectiveaz suferin vestibular.Examenul fundului de ochi este n
general normal, observndu-se totui o uoar decolorare a papilei
optice, rezultat al nevritei optice retrobulbare. 2.6. Diagnosticul
pozitiv se bazeaz pe tetrad Charcot care const n:-tremurturi
intentionale, -vorbire sacadat -mers cerebelo-spastic.Diagnosticul
se mai poate face i pe baza triadei Marburg: - decolorare
bitemporala a papilelor optice, - areflexie cutanata abdominal -
spasticitate. 2.7. Diagnosticul diferenial al sclerozei multiple se
face cu: -mielit cronic luetic tip Erb, mielit diseminat, tabes,
-compresiunea medular, -sindromul neuroanemic, degenerescen
spinocerebeloas, -tumorile de fos cerebral posterioar,
siringomielia, -degenerescen hepato-lenticular,
nevrozele,-malformaiile articulatiei cranio-vertebrale. 2.8.
Evoluie. Prognostic Scleroz multipl are o evoluie lung, cu pusee de
acutizare i remisiuni temporare. La fiecare puseu de acutizare se
adaug noi simptome. Remisiunile nu au o perioada fix, ele variind
de la pacient la pacient. Exist i o form de scleroz multipl cu
debut brutal i evoluie rapid,fr remisiuni. Durata bolii este foarte
variabil. Dac simptomatologia se declaneaz la vrst tnra, evoluia
este mai bun, remisiunile sunt mai lungi. Dac debutul se face la o
vrst mai naintat, evoluia bolii este mai rapid. Nu exist un
tratament care s vindece boal, simptomatologia poate fi doar
ameliorat. Moartea survine prin fenomene bulbare sau prin infecii
intercurene datorit rezistenei mai sczute a organismului.2.9.
TratamentTratamentul sclerozei multiple cuprinde: tratament
igieno-dietetic, tratament medicamentos i tratament
fizioterapeutic. a.Tratamentul igieno-dietetic: n timpul puseelor
pacientul trebuie s stea n repaus la pat. ntre pusee, pacientul
trebuie s evite expunerea la frig, umezeal, cureni de aer, soare,
cldur excesiv. Regimul alimentar trebuie s fie substanial, bogat n
vitamine i oligoelemente. n numeroase studii s-a urmrit,
independent de sectorul geografic, relaia dintre SM i grsimi.S-a
stabilit c persoanele atinse de SM au probleme la nivelul asimilrii
grsimilor,avnd un deficit de acizi grai eseniali. Lipsa acestor
acizi perturb metabolismul sistemului nervos. De asemenea, grsimile
animale au un efect nociv asupra bolnavilor, diminuandoxigenarea
esuturilor i organelor acestora.Acizii grai eseniali sunt necesari
persoanelor atinse de SM, ei servind la creterea i refacerea
esutului nervos i la meninerea structurii sale.Unele studii au
artat c substan alb din sistemul nervos al bolnavilor cu SM, este
srac n acizi grai eseniali. Acest fapt face c mielin din substan
alb a acestor bolnavi s fie mai vulnerabil la unele agresiuni intr-
sau extrinseci.Alte studii pe bolnavi cu SM au artat c alturi de
mielin, n globulele roii i albe, n plachetele sanguine lipsesc n
aceeai msur acizii grai eseniali i mai ales acidul
linoleic.Alimentele autorizate fr restricie sunt: albusul de ou,
petele, crustaceele, carnea de pui fr piele, laptele degresat,
brnzeturile albe,iaurtul fcut din lapte degresat, pine integral,
cereale, orez, pateuri, fn de mlai, toate fructele proaspete, toate
legumele proaspete (sau congelate),dulceat, miere, prjituri, sucuri
i siropuri naturale, gelatin, ceai, cafea, buturi gazoase i
alcoolizate moderat. Uneori, listei i s-a adugat i margarin
preparat din vegetale.Alimente interzise sunt: lapte gras, smntn,
unt, ngheat, brnz gras i toate produsele lactate care conin grsimi
animale, margarin sintetic solid, ciocolat, unt de cacao, nuca de
coco (uleiuri de nuc de coco i palmier), cacao, biscuii, cipsuri,
sticksuri, preparatele i din carne, conservele, toate supele cu
crem sau produse lactate.Sunt alimente autorizate n cantitate
moderat, adic s nu conin toate la un loc mai mult de 3 linguri de
grsime pe zi. Aici pot intr: ficat,rinichi, limb, ou, inim, carne
de fazan, iepure, vac, ra, gasc i chiar porc n cantitate de 60
gr/zi. Regimul trebuie completat cu vitamina E sub form de capsule
sau semipreparatele germeni de gru, o lingur de ulei de peste pe zi
i o capsul de multivitamine i sruri minerale.b. Tratamentul
medicamentos: are drept scop interceptarea mecanismului inflamator
alergic i stimularea procesului de remielinizare. Cur Kreindler se
compune dintr-o serie de medicamente desensibilizante: Glucosalil,
Tiosulfat de sodiu, Piramidon, Histamin. Tratamentul se face n mai
multe serii de cte 14 zile.Tratamentul imunosupresor se face cu
Cortizon si ACTH. Medicaia cu efect metabolic remielinizant
folosete vitaminele din complexul B, n special B12. Pentru
combaterea spasticittii se folosesc miorelaxante sau neuroleptice
cu efect miorelaxant (diazepam). Pentru combaterea strilor
vertiginoase se administreaz emetiral. c. Tratamentul
fizioterapeutic se compune din kinetoterapie: masaj, gimnastic
medical. La nceputul tratamentului fizioterapic, muli pacieni nu se
vor simi confortabil n aceast situaie. Fizioterapeutul poate fi
privit de ctre bolnav c un prieten care poate s-l ajute s depseasc
invaliditile fizice sau c un duman care l-ar putea expune la alte
suferine fizice. Tratarea bolnavului cu SM necesit nu numai
aptitudini clinice, ci i nelegere, bunvoint de a-i petrece mult
timp lang bolnav i de a avea o mare rbdare. Toate aceste cliti care
in de maturitatea i experien fizioterapeutului, joac cel mai mare
rol n obinerea succesului tratamentului. Restabilirea i reeducarea
tulburrilor de postur i de mobilitate cauzate de SM constituie
activitatea major a fizioterapeutului n acest domeniu. Datorit
naturii progresive a bolii este important c fizioterapeutul s-i
asume un rol terapeutic profilactic. Fizioterapeutii trebuie s
evite s insufle pacienilor, contient sau incontient, team de ceea
ce se poate ntmpl n viitor, dar nu trebuie s se fereasc de
necesitatea implementrii tratamentelor profilactice acolo unde sunt
recomandate.Principiile de baz ale tratamentului fizioterapeutic
sunt:- S ncurajeze dezvoltarea strategiilor de micare;- S ncurajeze
deprinderea aptitudinilor motorii;- S mbuntteasc calitatea micrii;
- S diminueze tonusul muscular;- S accentueze aplicarea funcional a
fizioterapiei; - S susin pacientul n scopul meninerii mobilitii i
colaborrii,pentru consolidarea terapiei; - S implementeze terapia
profilactic;
2.10.Educaie pentru sntate
Exist o serie de msuri ce pot fi luate i la domiciliul persoanei
afectate de Scleroz Multipl pentru a face c aceast s fac fa mult
mai uor simptomelor. Trebuie sftuit pacientul s-s foloseasc energia
pentru activitile strict necesare i s-s amenajeze locuina astfel
nct s-i fie foarte uor s se deplaseze i lucrurile necesare s-i fie
la ndemn. Toate acestea l vor ajut s fie o persoan independenta.
Exerciiile fizice regulate, o diet echilibrat sunt foarte
importante n cadrul tratamentului. Exerciiile pot ajut la meninerea
tonusului, a coordonrii i a rezistenei, dar i n meninerea greutii i
n reducerea posibilitii de apariie a constipaiei. n ceea ce privete
alimentaia persoanelor cu SM este foarte important c acestea s cear
toate informaiile privind alimentaia medicului curant, deoarece
consumul de proteine poate interfera cu absortia medicamentelor i
poate modific eficacitatea lor. Este indicat c pacienii s-s pstreze
o stare ct mai bun de sntate. O diet echilibrat, odihn, precum i
suportul emoional i practic din partea familiei, pot fi de mare
ajutor. Recunoaterea i tratarea depresiei reprezint o parte
important a terapiei la domiciliu. Depresia este frecvena la cei cu
SM i poate aprea nainte c boal s fie diagnosticat. O persoan aflat
ntr-o faza avansat a bolii este limitat n ceea ce privete
libertatea de micare i efectuarea activitilor zilnice. Simptomele
se pot modific de la o zi la alt i efectele adverse ale
medicamentelor folosite n cadrul tratamentului pot limita eficient
acestuia. Medicul curant va trebui s modifice tratamentul n funcie
de modificrile ce apar n simptomatologia bolii. Un logoped poate
recomand exerciii de respiraie i de vorbire ce pot s ajute
pacienii, care au vorbirea monoton, imprecis, optit, specific celor
afectai de SM, mai ales n stadiile finale. Trebuie s existe o
modificare i n ceea ce privete alimentaia, referitor la ce i cum
mnnc. De exemplu, acetia se pot hrni stand n picioare i mncnd cte
puin, iar alimentele s fie ct mai uor de mestecat. Toate acestea
pot s scuteasc pacientul de eventualele probleme legate de
alimentaie. innd brbia ridicat, nghiind des i evitnd dulciurile se
poate reduce salivaia. Blocarea muscular poate fi rezolvat prin
efectuarea unor micri intenionate. Deplasarea ctre un punct fix pe
pmnt, fcnd un prim pas precis, lung, n stil de mar poate ajut la
depirea episoadelor de rigiditate muscular.
Capitolul III Ingrijiri generale
- Internarea bolnavuluiInternarea n spital constituie un
eveniment important n via bolnavului; el se desparte de mediul sau
obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni
strini.Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la
medicul de familie. Bolnavii internai sunt nscrii la Biroul
serviciului de primire n registrul de internri, unde se completeaz
i foaia de observaie clinic cu datele de identitate ale
bolnavului.Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de
garda, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau nsoitor i
le va not n foaia de observaie, stabilind diagnosticul prezumtiv
necesar i din punctul de vedere al dirijrii bonavului n seciile de
spital. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de garda,
asisten medical ajut bolnavul s se dezbrace.Dup stabilirea
diagnosticului prezumtiv i repartizarea bolnavului n secie, asisten
medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ
tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut
s-i fac baie (dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de
mbrcare unde l ajut s se mbrace cu hainele de spital (pijama,
ciorapi, papuci, halat).Hainele bolnavului vor fi preluate i
nregistrate cu grij n vederea nmagazinrii, eliberndu-se bolnavului
sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie i hainele vor fi
supuse deparazitrii).Astfel pregtit, asisten conduce bolnavul la
salon unde l prezint celorlali pacieni, l informeaz asupra
regulamentului de ordine interioar a spitalului i l ajut s se aeze
n patul pregtit cu lenjerie curat.Dup ce a fost culcat bolnavul n
pat, asisten medical ntocmete foaia de temperatura, determina
greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele obinute le
noteaz n foaie de observaie.Asisten medical va liniti i membrii
familiei pacientului, asigurndu-i asupra ngrijirii de calitate de
care bolnavul va beneficia n spital, comunicandu-le numrul
salonului n care a fost internat bolnavul i orarul
vizitelor.Primirea bolnavilor n secie i iniierea lor n obiceiurile
seciei, reprezint un moment hotrtor n ctigarea ncrederii bolnavului
n personalul medico-sanitar.- Asigurarea conditiilor de
mediu-ConfortulRegimul terapeutic de protecie urmrete s creeze
condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de
confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce
intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect
plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien,
cerinele estetice i de confort.Orientarea camerelor de spital este
indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile
distantate, astfel c bolnavii s nu se deranjeze unii pe
alii.-AerisireaSe face prin deschiderea ferestrelor diminea dup
toalet bolnavului, dup tratamente, vizit medicului, dup mese,
vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv
se vor pulveriza substane odorizante.Umidificarea aerului din
ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se
fac, pentru c o atmosfera prea uscat, irit cile respiratorii
superioare.Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care
trebuie s prezinte cel puin din suprafa salonului. nclzirea se
realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu
cu termometre de camera, pentru a se realiza: n saloanele de aduli
o temperatura de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C.Linitea
este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai,
pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este
un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai
ndelungat, dect cel obinuit.
-Asigurarea igieneiToaleta pacientului face parte din
ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate de asistenta
medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena
bolnavului.Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n
prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a
vindecrii .Toalet pacientului poate fi : - zilnic pe regiuni ;-
sptmnal sau baia general n funcie de tipul pacientului acesta :- nu
are nevoie de ajutor ;- are nevoie de sprijin fizic i psihic ;- are
nevoie de ajutor parial ;- necesit ajutor complet .Obiective :
ndeprtarea de pe suprafa pielii a stratului cornos descuamat i
impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare; deschiderea
orificilor de escretie ale glandelor pielii ; nviorarea circulaiei
cutanate i a ntregului organism ; producerea unei hiperemii active
a pieli, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor ; linitirea
bolnavului, crearea unei stri plcute de confort ; se verific
temperatura ambiana, pentru a evita rcirea bolnavului ; se evita
cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor se izoleaz
bolnavul de anturajul sau ; se pregtesc n apropriere materialele
necesare toaletei, schimbrii lenjeriei, a patului i a bolnavului
pentru a preveni escarele ; bolnavul va fi dezbrcat complet i se va
acoperi cu cearaf i ptur ; se descoper progresiv numai partea care
se va spal ; se stoarce corect buretele sau mnu de baie, pentru a
nu se scurge ap n pat sau pe bolnav ; se spunete i se cltete cu o
mna ferm, fr brutalitate pentru a favoriza circulaia sanguin ; ap
cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este
nevoie, fr a se las spunul n ap ; se insist la pliuri, sub sni, la
mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile se imobilizeaz
articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse
escarelor; ordinea n care se face toalet pe regiuni: splat, cltit,
uscat ; se mut musamaua i alez de protecie n funcie de regiunea pe
care o splm .
-Alimentatia bolnavuluiRegimul alimentar va fi nceput numai cu
lichid, apoi de consistent moale pentru a putea fi nghiit de
bolnav, adesea el avnd probleme de deglutitie i de masticaie. n
funcie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face: activ pasiv
Alimentaia pasiv se aeaz pacientul n poziie semisezand cu ajutorul
rezematorului de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i
aplecat nainte pentru a uura deglutitia; i se protejeaz lenjeria cu
un prosop curat ; se aranjeaz un prosop n jurul gtului ; se
adapteaz msu la pat i i se aeaz mncarea astfel nct s vad ce i se
introduce n gur ; asisten se aeaz n dreapta pacientului i i ridic
uor capul cu pern ; verific temperatura alimentelor ; i servete sup
cu lingur sau din can cu cioc, taie alimentele solide ;
supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste
puterile de deglutitie ale pacientului ; este ters la gur, i se
aranjeaz patul ; se ndeprteaz eventualele resturi alimetare care
ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele escare ; acoper
pacientul i aerisete salonul;
-Pregtirea bolnavului pentru explorri-Pregtirea psihic a
bolnavului:Atitudinea fa de bolnav trebuie s reflecte dorina
permanent de a-l ajut; crearea climatului favorabil; atitudinea
apropiat constituie factorii importani ai unei bune pregtiri
psihice.n preajma examinrilor de orice natur, asisten medical
trebuie s lmureasc bolnavul asupra caracterului inofensiv al
examinrilor, cutnd s reduc la minimum durerile.Bolnavul nu trebuie
indus niciodat n eroare, cci altfel i va pierde ncrederea n
noi.Dezbrcarea i mbrcarea pacientului:Bolnavul nu trebuie s stea
complet dezvelit n fa oricrei examinri, ns dezvelirea parial a
suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la gtul
bolnavului nu trebuie practicat cci aceast poate ascunde o serie de
simptome importante.Dup terminarea examenului clinic bolnavul
trebuie mbrcat n lenjeria de spital. mbrcarea i dezbrcarea trebuie
efectuate cu foarte mult tact i finee pentru a nu provoca
dureri.-Supravegherea bolnavului-asisten va vizit bolnavul ct mai
des, chiar fr solicitare;-va urmri i not manifestrile patologice
cum sunt: hemoragii, manifestri de comportament, contracii sau
convulsii i le va raporta medicului;-va not volumetric eliminrile
de lichide;-asisten va determina densitatea fiecrei emisii de urin
i o va not n F.O.;-va urmrii TA, P, R, T, iar n cazurile de
constipaie va face clism evacuatoare.
-Administrarea tratamentuluiAdministrarea tratamentului se face
respectnd condiiile de igien, doz recomandat de medic i orarul.
Pentru o administrare lejer se utilizeaz calea intravenoas cu
ajutorul unei branule,aceast scutind pacientul de multiple
nepturi.De asemenea,asisten medical va educa pacientul s evite
automedicaia.
Monitorizarea funciilor vitale i vegetative
a. PulsulPoate fi luat pe orice arter accesibil palprii care
poate fi comprimat pe un plan osos(arter
radial,temporal,carotid,femural,humeral,pedioasa
posterioar).Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15
minute nainte de numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea
distal a antebraului n continuarea policelui.Palparea pulsului se
face cu vrful degetelor index,mediu i inelar de la mn dreapta. Se
execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei
degete pn la perceperea zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea
degetelor se realizeaz cu ajutorul policelui care mbrieaz antebraul
la nivelul respectiv.Numrarea se face timp de un minut cu ajutorul
unui ceas cu secundar.Notarea n foaia de temperatura se face cu pix
rou, pentru fiecare linie orizontal socotindu-se patru
pulsaii.Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut.b.
Tensiunea arterialPentru msurarea tensiunii arteriale pacientul va
fi pregtit fizic i psihic.Se aplic manet sprijinit i n extensie cu
braul,se fixeaz membran stetoscopului pe arter humeral sub marginea
interioar a mansetei.Se introduc olivele stetoscopului n urechi, se
pompeaz aer n manet pneumatic cu ajutorul parei de cauciuc pn la
dispariia zgomotelor pulsatile. Se decomprim progresiv aerul din
manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe primul zgomot
arterial care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime. Se
reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului
pentru a fi consemnat. Se continu decomprimarea, zgomotele
arteriale devenind tot mai puternice, se reine valoarea indicat de
coloana de mercur sau de acul manometrului n momentul n care
zgomotele dispar,aceast valoare reprezentnd tensiunea arterial
minim.Se noteaz n foaia de temperatura valorile obinute cu linie
orizontal de culoare roie,socotind pentru fiecare linie a foii o
unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii
verticale i se haureaz spaiul rezultat.Valorile normale la adult
fiind de: tensiune arterial maxim 115-140 mmHg iar tensiunea
arterial minim 75-90 mmHg.
c. Respiraian timpul msurrii respiraiei pacientul va fi aezat n
decubit dorsal fr a explic tehnic ce urmeaz s fie efectuat cu palm
minii pe suprafa palmar pe torace.Se numr inspiraiile timp de un
minut.Aprecierea respiraiei se poate face prin simpl observare a
micrilor respiratorii prin ridicarea i revenirea toracelui la
normal.Pe foaia de temperatura se noteaz cu verde,fiecare linie
orizontal reprezentnd dou respiraii.Valorile normale la adult: sear
20 respiraii/minut, diminea 18 respiraii/minut.d. DiurezaPentru
determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui
pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele
cilindrice gradate vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a
mpiedic procesele de fermentaie.Alturi de nregistrarea valorii
diurezei se va not i cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre
cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect bilanul
circulaiei apei n organism.Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de
ore.La brbai este de 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400
ml/24 de ore.Externarea pacientuluiPentru asistentul medical
specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie s fie o
preocupare, aa cum s-a artat c trebuie s fie i primirea acestuia.Un
segment mare al bolnavilor nu ridic probleme la externare, ei
cunosc dat externrii, se pot deplasa singuri ns cu dificultate din
cauza parezelor a diferite poriuni ale corpului.n aceste situaii,
asistentul medical specialist trebuie s se ocupe c formele de
externare efectuate de medic s ajung la bolnavi la timp, s dea
unele lmuriri suplimentare, dac bolnavul nu a neles perfect
lmuririle date i scrise de medic i, prin atitudinea s, s arate
bolnavului preocuparea pe care o are fa de el pn n momentul cnd
acesta prsete spitalul.
Capitolul IV Studiu de cazuri
PREZENTARE DE CAZ 11.CULEGEREA DE DATE-Nume:
M-Prenume:G-Sex:feminin-Vrst:40 ani-Domiciliul:Bucureti-Alergii:nu
prezinta-Dat internrii:1-05-2014Diagnostic clinic:-Scleroz multipl
recurent remisivaSemne obiectve:-scderea acuittii vizuale la ambii
ochi-amputarea cmpului vizual n cadranul superonazal
drept-nistagmus-tulburri de sensibilitate superficial-tulburri
sfincteriene(mictiuni imperioase)Antecedente
personale:-fiziologice:bolile infecioase ale copilrieiAntecedente
heredocolaterale:-fara importantaAntecedente patologice:-Pacienta a
fost internat de dou ori n clinic de neurologie pentru pusee de
nevrit optic dreapta i parez de oculomotor extern i care n urm
tratamentului cu corticoizi s-a remis complet.
Din discuiile cu pacienta,aceasta afirm ca a observat o scdere
progresiv a forei musculare la membrele superioare,apoi i la
membrele inferioare;tulburri de echilibru,scderea acuittii vizuale
i senzaie de furnicturi la nivelul membrelor superioare.Toate
aceste semne au impus reinternarea n clinic de neurologie.
Examenul obiectiv la internare:-scderea acuittii
vizuale-nistagmus-tulburri de sensibilitate superficial2.ANALIZI
INTERPRETAREProbleme:-deficit motor al membrelor-tulburri de
echilibru-tulburri de vedereManifestri de dependen:-imposibilitatea
deplasrii-imposibilitatea efecturii igienei personale-peturbarea
somnului-tulburri sfincterieneSurse de dificultate:-sindrom
bipiramidal-sindrom cerebelosNevoi peturbate:-nevoia de a se mic i
a-i menine o bun postura-nevoia de a bea i a mnca-nevoia de a
elimina-nevoia de a dormi i a se odihni-nevoia de a se mbrac i
dezbrac-nevoia de a-i menine tegumentele curate i integreAnalize de
laborator:-LCR:raportul IgG/albumina=18%,index
IgG=0,8%-Glicemie=124mg/dl-Creatinin=1.00mg/dl-Sodiu=141mmol/l-Potasiu=3,6mmol/l-CK=56u/l-GPT=
1
1u/l-GOT=12u/l-LDH=214u/l-Hb=12,9g/dl-Ht=38,9%-Trombocite=219.000/mm3-Leucocite=6.200/mm3-Formula
leucocitara:-Neutrofile
segmentate=53%-Euzinofile=2%-Bazofile=1%-Limfocite=36,3%-Monocite=10.7%-VSH=12mm/h-Uree=23mg/dlExamen
F.O:Decolorare pupilar temporal la ambii ochi,atrofie optic i edem
macular.Tratament:-1-2-05.2014-Prednol 500 mg n 500 ml ser
fiziologic-Quamatel 1 fl iv. La 12h/zi-Soluie Ringer 250
ml-Vitamina B1 2fl/zi -Vitamina B6 1 f/zi -Diazepam 1 capsul
seara,nainte de culcare cu 30 min-Algocalmin 1 f,la nevoie-Dryptane
5 mg/zi-Prednol 250 mg n 250 ml ser fiziologic-Quamatel 1 f iv. La
12h/zi-Soluie Ringer 250 ml-Vitamina B1 2f/zi-Vitamina B5 1
f/zi-Vitamina C500 1f/zi-Diazepam 1 cp sear,nainte de culcare cu 30
min-Algocalmin1f, la nevoie-Drypatane 5 mg/zi-Cortrosyn 1mg
im.-Soluie Ringer 250 ml-Vitamina B1 2f/zi-Vitamina B6
1f/zi-Vitamina C500 1f/zi-Dryptane 5 mg/zi-Betaferon 1f=8.000.000
UI injectabil s.c.,la 2 zile-Famatidina 40 mg,2cp/zi-Vitamina B1
3cp/ziVitamina B6 2 cp/zi-Xanax 0,25 mg,1 cp sear-Dryptane
5mg/ziDiagnostic de ngrijire:-Alterarea mobilitii datorit
tretaparezei-Autoservire ineficient prin deficit motor al membrelor
superioare/inferioare-Alterarea miciunii prin
imperiozitate-Degradarea autonomiei pentru ngrijiri
personale-Disconfort datorit modificarilor tulburrilor de somn i
odihnPlan de ngrijire conform diagnosticului de ngrijire:1
Problema:-Alterarea mobilitii datorit sindromului bipiramidal prin
deficit motor i tulburri de sensibilitate i datorit sindromului
cerebelos.-Manifestri de dependen:-tetraparez-hipotonie
muscular-parestezii la nivelul membrelor superioare-contracii
musculare cu deplasarea parial a segmentelor-ataxieObiective de
ngrijire:-recuperarea deficitului motor-pacienta s-i imbunteasc for
i tonusul muscular-pacienta s-i poat menine ortostatismul-s se poat
deplasa cu ajutorul cadrului Mobilizare pasiva:-efectuez micri de
amplitudine ale memrelor-nu efectuez manevre brutale care pot
provoca ntinderi i rupturi ale
muchilor,ligamentelor,fracturi-durata edinei de mobilizare pasiv
este cuprins ntre 10-30 min-ntre mobilizri se vor face pauze
Mobiizare autopasiva:-pacienta preia o parte din programul
mobilizrilor pasive deoarece prezint capacitate de
mobilizare,micrile fiind ample-explic pacientei c micrile dei sunt
simple s se execute corect i
eficient,astfel:abductie,aductie,flexie,extensie,rotaie,dupinatie,pronatie
Mobilizare activa:-corespunzatoare etapei n care pacienta a
nregistrat mari progrese neuro-motorii-exerseaza micrile deficitare
cu ajutorul specialistului n kinetoterapie-mobilizez activ pacienta
pentru a o aeza la marginea patului i a-i menine
ortostatismul-pentru exerciiile de mobilizare activ meninerea
fiecrei poziii este progresiv ncepnd cu circa 5 minute i se va
crete n etape de pn la 30 minute-evit c pacienta s fie poziionat n
ortostatism rapid sau s efectueze muscri n exces-ajut pacienta n
efectuarea micrilor cu ajutorul cadruluiEvaluare:-terapia
recuperatorie este efectuat n cadrul conduitei terapeutice
generale-pacienta dobndete mbunttire uoar in mobilitatea articular
i capacitatea motorie voluntar-deplasarea se face cu ajutorul
cadrului2.Problema:Dificultate n a sehidrata i alimenta
corespunztor Manifestri de
dependen:-tremurturi-disfagie-depresieObiective de ngrijire
-pacienta s se hidrateze corespunzator-s prezinte un aport
alimentar necesar nevoilor metabolismuluiIntervenii autonome i
delegate:- evaluez capacitatea de deglutitie nainte de a ncepe
alimentaia per-os-ridic capul pacientului i asigur rotaia de partea
sntoas n timp ce acesta ncearc s nghit fractionat cu linguri numai
lichide.- stabilesc timpul necesar pentru mese,regim conform
afeciunii de care sufer- msor cu atenie lichidele ingerate i cele
eliminate;realizez bilantul hidroelectrolitic- explicat pacientului
necesitatea consumului de lichide pentru a evita deshidratarea.
Evaluare:- bolnavul reuete s se hidrateze n limite acceptabile,
conform problemelor de sntate pe care le are iar alimentatia se
realizeazcu lichide i alimente pstoase.3.Problema:Disconfort
datorit tulburrilor de somn i odihnManifestri de
dependen:-indispoziie i acuze despre oboseal-iritabilitate i
agitaie-anxietate psihic-diminuarea puterii de concentrareObiective
de ngrijire:-pacienta sa aibe acoperita nevoia de odihn- starea de
anxietatesa se reducaIntervenii autonome i delegate:-asigur mediu i
poziia confortabil pentru odihn -supraveghez n permanent pacienta,
anunand medicul n cazul aparitiilor unor noi manifestari-evit
desfurarea activitilor de nursing n timpul
odihneiEvaluare:-Pacienta i-a ameliorat ritmul
veghe-somn,respectandperioadele de relaxare(timp de repaus, cu
perioada de exerciii fizice.)
PREZENTARE DE CAZ 21.CULEGEREA DE DATENume:IPrenume:VVrst:33
aniSex:masculinDomiciliul:BucuretiOcupaia:sudorAlergii
cunoscute:nuDat internrii:-07.04.2014
Diagnostic clinic:-Scleroz multipl recurent remisivaSemne
obiective:-paraparez spastic,parez brahial
stnga-ataxie-nistagmus-sensibilitate profund global
alterat-tulburri sfincteriene-incontinen urinarAspecte
heredocolaterale:-tatl i sora au fost diagnosticai cu scleroz
multiplAntecedente patologice;istoricul bolii:Pacientul a fost
diagnosticat n 2000 cu SM recurent remisiva,diagnostic confirmat de
RMN.Frecvena puseelor a fu fost de 3 pe an,necesitnd numeroase cure
de corticoterapie,remisiunile fiind incomplete.n ultimul an s-a
nregistrat o progresie a handicapului i un rspuns sczut al puseelor
la terapia cu corticoizi,de aceea s-a decis introducerea
tratamentului de fond Metotrexat 7,5mg pe sptmna.Pacientul revine n
clinic pentru o nou agravare,cu paraparez spastic,ataxie,tulburri
de sensibilitate i tulburri sfincteriene.
Examenul clinic general-Greutate : 75 kg \ Talie: 175 cm-Starea
de contient: suprimat-Tegumente i mucoase: palide,uscate i
reci-Fanere: normal implantate-Tegumente i mucoase: normal
colorate.-Sistem ganglionar i limfatic: normal-Aparat respirator:
fr raluri.-Aparat cardio-vascular:-TA =130/80 mm Hg-P = 70-Zgomote
cardiace fr raluri cardiocervicale.2.ANALIZI
INTERPRETAREProbleme:-deficit motor al memprelor
superioare/inferioare-tulburri de echilibru(ataxie)-incontinen
urinar-tulburri de masticaie i deglutitieManifestri de
dependen:-deplasare imposibil(mers,ortostatism cu sprijin
bilateral,civa pai)-imposibilitatea efecturii igienei
personaleSurse de dificultate:-tulburri motorii-tulburri
cerebeloase-tulburri senzitive-tulburri sfincterieneNevoi
peturbate:-nevoia de a se mic i de a-i menine o bun postura-nevoia
de a se alimenta i hidrata-nevoia de a elimina-nevoia de a dormi i
a se odihni-nevoia de a se mbrac i dezbrac-nevoia de a-i menine
tegumentele curate i integerAnalize de laborator:
-LCR:raportul IgG/albumina=19%,index
IgG=0,8%-Glicemie=124mg/dl-Creatinin=1.00mg/dl-Sodiu=141mmol/l-Potasiu=3,6mmol/l-CK=56u/l-GPT=
1
1u/l-GOT=12u/l-LDH=214u/l-Hb=12,9g/dl-Ht=38,9%-Trombocite=219.000/mm3-Leucocite=6.200/mm3-Formul
leucocitar:-Neutrofile
segmentate=53%-Euzinofile=2%-Bazofile=1%-Limfocite=36,3%-Monocite=10.7%-VSH=12mm/h-Uree=23mg/dl-Urocultur:>100.000
germeni=Pseudomonas aeruginoasa;sensibil n urm antibiogramei la
Norfloxacin i Gentamicin.Tratament:-7,8-2014-Prednol 500 mg n 500
ml ser fiziologic-Vitamina B1 2fl.-Vitamina B6 1fl.-Soluie Ringer
500 ml-Metotrexat 7,5 mg pe sptmna-Quamatel 1fl iv. La 12
h-Dicarbocalm 3tb/zi-Myolostam 1tb/zi-Hidroxizin 1cp
sear-Gentamicin 40mg 1fl iv. La 12 h-Dryptane 5mg/zi-Prednol 250 mg
n 250 ml ser fiziologic-Vitamina B1 2fl.Vitamina B6 1 fl.-Soluie
Ringer 500 ml-Metotrexat 7,5 mg pe sptmna-Quamatel 1fl iv. La 12
h-Dicarbocalm 3tb/zi-Myolastam 1tb/zi-Hidroxizin 1cp
sear-Gentamicin 40 mg 1fl iv. La 12 h-Dryptane 5mg/ziDiagnostic de
ngijire:-Alterarea mobilitii i capacitii autonome-Risc de
complicaii prin apariia tulburrilor trofice cutanate cauzate de
imobilitate i incontinen urinar-Alterarea miciunii manifestat prin
incontinen urinar;infecie urinar-Degradarea autonomiei pentru
ngrijirile personale-Disconfort general
Plan de ngrijire1.Problema:-Alterarea mobilitii i capacitii de
autonomie prin tulburri motorii manifestate prin paraparez
spasticManifestri de dependen:-paraparez spastic-hipotonie
muscular-tulburri de sensibilitateObiective de ngrijire -mbuntairea
deficitului motor afectat de afeciune-pacientul s-i recapete for i
tonusul muscular-pacientul s-i menin ortostatismul-autonomie n
deplasare-terapia recuperatorie s fie obligatorie avizat de ctre
medic cu respectarea etapelor recuperatorii
Intervenii delegate i autonome:-evaluez riscul pentru producerea
escarelor-asigur zilnic toalet pacientului-schimb poziia
pacientului n pat:decubit dorsal/decubit lateral stng/decubit
lateral drept-la indicaia medicului montez cateter vezical
respectnd toare regulile de sterilizare i ale tehnicii de
lucru-controlez dac pacinetul prezint mictiune spontan sau
declanat-educ pacientul c micrile dei sunt simple s se execute
corect i
eficient,astfel:abductie,aductie,flexie,extensie,rotaie,dupinatie,pronatieEvaluare:-esutul
adipos i muchii nu au fost afectai de suprafa de contact-pacientul
nu prezint tulburri trofice,tegumentele fiind
integre2.Problema:-tulburri de masticaie i deglutitieManifestri de
dependen:- dificultate n a se alimenta i hidrata
Obiective de ngrijire -pacientul s se hidrateze corespunzator
asigurnd asfel necesitaile organismuluiIntervenii autonome i
delegate:- evaluez capacitatea de deglutitie nainte de a ncepe
alimentaia per-os-ridic capul pacientului i asigur rotaia de partea
sntoas n timp ce acesta ncearc s nghit fractionat cu linguri numai
lichide.- stabilesc timpul necesar pentru mese,regim conform
afeciunii de care sufer- msor cu atenie lichidele ingerate i cele
eliminate;Evaluare:- bolnavul reuete s se hidrateze corespunztor-
bolnavul a reuit s se alimenteze cu lichide i alimente pstoase
3.Problema:Incontinen urinarManifestri de
dependen:-imposibilitatea de a elimina normal,pacientul prezentnd
disurieObiective de ngrijire:Pacientul s:- prezint diminuarea
episoadelor de incontinen;- s redobndeasc parial continena urinar n
decurs de 7 zileIntervenii autonome i delegate:-explic motivul
incontinentei urinare i faptul c este o problema reversibil;-i
explic necesitatea sondajului vezical i instituirea sondei pentru o
perioada de timp;-dup scoaterea sondei stabilim de acord comun un
program de eliminare din 3 n 3 ore, urmnd c intervalele s creasc
progresiv (urmresc diureza zilnic).
Evaluare:-sondajul vezical a fost suportat foarte bine de ctre
pacient;-episoadele de incontinen s-au diminuat, dup scoaterea
sondei;-pacientul folosete urinarul
4.Problema:-alterare a nutriiei Manifestri de dependen:-risc de
alterare a nutriiei -scdere ponderal
Obiective de ngrijire - pacientul s-i menin starea de nutriie, s
fie alimentat i hidratat corespunztor cantitativ i calitativ pe
toat perioada spitalizrii, 25 cal/kg corp/zi (110 kg- 2750
cal/zi-20%=2200cal/zi);- s se hidrateze utiliznd can cu cioc.
Intervenii autonome i delegate:
-am evaluat n permanent capacitatea de deglutitie;-am
administrat oral alimente lichide i semi solide- cantiti mici la
intervale mici;-la solicitarea medicului i-am instituit PEV iv,
explicndu-i c este necesar din cauza aportului mic de
alimente;-educ mama pacientului cu privire la regimul ce trebuie
urmat de pacient (fr carne de porc, tutun) i poziia bolnavului;-l
nv s foloseasc mna stnga pentru susinerea celei drepte;
Evaluare:-pacientul bea din can cu cioc i cu paiul; se
administreaz pe cale oral 1500-2000 ml/zi
5.Problema-anxietate
Manifestri de dependenta:-alterarea imaginii de sine
Obiective de ngrijire -pacientul s-i accepte modificarea
imaginii corporale, avnd n vedere vrst-anxietatea s fie
diminuat
Intervenii autonome i delegate:- ajutt pacientul printr-o
comunicare permanent s se adapteze la nou situaie, convingndu-l c
este tranzitorie;-explic pacientului c voin lui e foarte important
pentru a depi aceast faza grea.
Evaluare:-pacientul i-a revenit din agitaie i anxietate datorit
progreselor fcute.
PREZENTARE DE CAZ 3
1.CULEGERE DE DATENume: PPrenume: IVrst: 55 aniSex:
brbtescDomiciliu: BucuretiOcupaia:pensionerAlergii cunoscute: nu
afirmDat Internrii: 03.04.2014
Diagnostic clinic:-scleroz multiplSemne obiective:-hemiparez
stnga-tremor de aciune membre superioare
stngi-nistagmus-disfonie-hipotonie muscular stnga-ataxie mb.
Stngi-mictiuni dificile,frecvente-constipaie-dizartrieSemne
subiective:-dificultate la mers-dificultate n vorbireAntecedente
personale:-natere prematuraAntecedente heredocolaterale:-tatl sufer
de scleroz multipl
Antecedente patologice:-pacientul a fost internat de patru ori n
clinic de neurologie pentru tulburri de echilibru cu instabilitate
n timpul mersului,urmate de deficit motor stng.
Pacientul prezint de la vrst de 6-7 ani tremor n extremiti
predominant la membrul superior stng,iar din 1999-tulburri de
echilibru cu instabilitate n timpul mersului.A fost internat n
clinic de neurologie n martie 2014 cu diagnosticul de atrofie
cerebeloas.De circa o sptmna,pacientul observ o scdere de for
marcat la membrele de partea stnga,imposibilitatea articulrii
corecte a cuvintelor,mers dezechilibrat.Examen obiectiv efectuat la
internare:Pacient contient,orientat
temporo-spaial,prezentnd:-asimetrie facial-TA=120/80mmHg;AV=80
b./min-tremor de aciune membru superior stng-hemianopsie homonima
stnga-pupile egale-nistagmus orizontogirator pe orizontal-RFG
abolit,disfonie-ortostatiune i mers cu baza larg de
susinere-hemiparez stnga,predominant brachial-hipotonie muscular
stnga-ataxie membre stngi-dizartrie2.ANALIZI
INTERPRETAREProbleme:-tulburri de echilibru-deficit motor al
membrelor stngi-tulburri de vorbire de tip
dizartric-disurie-constipaieManifestri de dependen:-mers
instabil-dificultate n desfurarea activitilor normale-comunicare
ineficient-peturbarea somnuluiSurse de dificultate:-atrofie
cerebeloas-stres datorit suferinei prelungite
Nevoi peturbate:-mers instabil-nevoia de a bea i a mnca-nevoia
de a elimina-nevoia de a se mbrac i dezbrac-nevoia de a menine
tegumentele integre-nevoia de a dormi i a se odihni-nevoia de a
evita pericolele-nevoia de a comunicaAnalize
laborator:Hb=12,9g/dlHt=38,9%Trombocite=219.000/mm3Leucocite=6.200/mm3Formula
leucocitara:Neutrofile
segmentare=53%Euzinofile=2%Bazofile=1%Limfocite=36,3%Monocite=10,7%VSH=12mm/hUree=23mg/dlGlicemie=124mg/dlCreatinina=1.00mg/dlSodiu=141mmol/dlPotasiu=3,6mmol/lCK=56u/lGPT=1
1u/lGOT=12u/lLDH=214u/lCoaculograma:AP=83%APTT=38,5
secINR=1.14Bilirubina totala:1.42mg/dlAcid
uric=3,8mg/dlColesterol=163mg/dlFosfataza
alcalina=81U/ICK-MB=4U/IAmilaze=1408Lipide=700LCR:Aspect limpede
incolorAlbumina=0.36g%Elemente=0.66 hematii/mm3 si 1.66 elemente
nucleate/mm3Explorri funcionale:EKG=ritm sinusal,fr
modifcariRx.Cardio-pulmonar=fr leziuni evolutive
pleuro-pulmonareEx.CT cerebral=atrofie cerebeloas,lacune parietal
profunde pe partea dreapta i pontina paramedian pe dreapta.Ex.
F.O.=pupila plan,contur net,normal coloratEx. RMN=la nivelul
ambelor emisfere cerebrale,precum i la nivelul trunchiului cerebral
se observ numeroase imagini rotunde-ovulare,n cea mai mare parte
bine delimitate i relative omogene.La nivel medular,de la C2 la
C4,se observ asemenea imagini liniare,relative omogene,difuz
delimitate.Tratament:-3,4-03.2014-Solu-Medrol 500 mg in 500 ml ser
fiziologic/zi-Solutie Ringer 500 nl/zi-Quamatel 2fl./zi ,1fl.IV la
fiecare 12 h-Vitamina B1 2f/zi in PIV-Vitamina B6 1f/zi in
PIV-Vitamina C500 1f./zi in PIV-Orfiril 300 mg 2cp/zi-Dryptane
5mg/zi-Prednison 5 mg,10 cp/zi-Famotidina 40 mg,2cp/zi-Orfirul 300
mg,3 cp/zi-Vitamina B1 2f/zi in PIV-Vitamina B6 1f/zi in
PIV-Solu-Medrol 500 mg in 500 ml ser fiziologic/zi-Dryptane
5mg/ziDiagnostic de ngrijire:-alterarea mobilitii i capacitii de
autonomie prin demielinizri la nivelul emisferelor cerebrale i
trunchiului cerebral manifestate prin deficit motor al membrelor
stngi-alimentaie inadecvat datorat autoservirii ineficiente prin
deficit motor al membrului superior stng-alterarea miciunii prin
hiperactivitatea detrusorului,disurie.-degradarea autonomiei pentru
ngrijirile personale:mbrcat-dezbrcat,autoservire la
mas,toalet.-comunicare deficitar datorat tulburrilor de vorbire i
de tip dizartric.Plan de ngrijire conform diagnosticului de
ngrijire:1.Problema:-Alterarea mobilitii i capacitii de autonomie
din cauza demielinizrii la nivelul emisferelor cerebrale i al
trunchiului cerebral manifestate prin deficit motor al membrelor de
partea stnga
Manifestri de dependen:-hemiparez stnga-hipotonie
muscular-ataxie cerebeloas(mers dezechilibrat cu baza de susinere
lrgit)Obiective de ngrijire -recuperarea n timp a deficitului
motor-pacientul s-i recapete treptat for i tonusul
muscular-pacientul s-i poat menine ortostatismul-autonomie n
deplasareInterventii autonome i delegate:-terapia recuperatorie s
fie obligatoriu avizat de ctre medic i respectarea etapelor
recuperatorii-efectum micri de amplitudine ale memrelor-durata
edinei de mobilizare pasiv este cuprins ntre 10-30 min-ntre
mobilizri se vor face pauzeEvaluare:-terapia recuperatorie este
efectuat n cadrul conduitei terapeutice generale-pacientul posed
mobilitate articular imbuntita -pacientul a recuperat capacitatea
de autoservire general i capacitate de autonomie parial
2.Problema:-Alimentaie inadecvat datorat autoservirii
ineficiente Manifestri de dependen:-autoservire ineficient-scdere
ponderalObiective de ngrijire:-asigurarea alimentaiei n raport cu
nevoile pacientului- pacientul s se hidrateze utiliznd can cu cioc
pentru a nu vars lichideleIntervenii delegate i autonome-evaluez n
permanent capacitatea de deglutitie;-administrez oral alimente
lichide i semi solide- cantiti mici la interval
mici;Evaluare:-pacientul bea din can cu cioc i cu paiul; se
administreaz pe cale oral 1500-2000 ml/zi i
semilichide3.Problema:-Alterarea comunicrii datorit tulburrilor de
vorbire de tip dizartricManifestri de dependen:-comunicare
deficitar datorit tulburrilor de vorbire-diminuarea puterii de
concentrare-indispoziie i acuze despre oboseal-iritabilitate i
agitaieObiective de ngrijire:-reeducarea tulburrilor de
vorbireIntervenii delegate i autonome:-efectuez cu pacientul
exerciii de exprimare specifice-stimulez interesul intelectual al
pacientului-efectuez cu pacientul exerciii pentru numirea
diferitelor obiecte-observ i comunic medicului eventualele schimbri
apruteEvaluare:-pacientul a obinut progrese n expresia
verbal-strile de agitaie i iritabilitate s-au diminuat
vizibil4.Problema:Incontinen urinarManifestri de
dependen:-imposibilitatea de a elimina normal,pacientul prezentnd
disurie
Obiective de ngrijire:- pacientul s prezinte diminuarea
episoadelor de incontinen;-mictiunile s nu mai devin
dureroaseIntervenii autonome i delegate:-explic motivul
incontinentei urinare i faptul c este o problema reversibil;-n urm
antibiogramei administrez antibioticul prescris de
medic(Augumentin=1cp/12h)Evaluare:-sondajul vezical a fost suportat
foarte bine de ctre pacient;-mictiunile dureroase se amelioreaz
Capitolul V- Anexe
*Recoltarea lichidului cefalo-rahidianRecoltarea lichidului
cefalo-rahidian se efectuiaz prin punctie rahidian.Definiie:Punctia
rahidian reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac n spaiul
subarahnoidian, printre vertebre.Scop:*explorator:- recoltarea
lichidului n vederea examenului macroscopic i de laborator; -
injectarea de substane radioopace pentru examen radiologic al
mduvei (aer sau substane pe baza de iod).
*terapeutic:- prin punctie se face decomprimarea n cazul
sindromului de hipertensiune intracranian;- introducerea
medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune n
spaiul subarahnoidian.*anestezic: - introducerea substanelor
anestezice: rahianestezia.
Locul punctiei:- punctia lombar- D12-L1 sau L4-L5;- punctia
dorsal D6-D7;- punctia suboccipitala.Pregtirea materialelor pentru
punctie:- materiale de protecie a mesei sau a patului;- materiale
de dezinfecie tip 3;- instrumente i materiale sterile: ace lungi cu
diametrul de 1-1,5mm cu mandren, seringi, ace i seringi pentru
anestezie, cmpuri chirurgicale, comprese i tampoane, mnui de
cauciuc, pense hemostatice, anatomice; - eprubete, lampa de spirt,
tvi renal, - medicamente: anestezice locale pentru rahianestezie,
antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate
cortizonice.Materialele se aleg n funcie de scopul
punctiei.Pregtirea pacientului:*psihic*fizic: - poziia este dat n
funcie de locul punctiei i starea pacientului- poziia decubit
lateral, n pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe
abdomen, brbia atinge pieptul (poziia spate de pisica);Efectuarea
punctiei: se face de ctre medic, ajutat de asistente. Se desfoar n
sala de tratamente, salon sau sala de operaie.ngrijirea ulterioar:-
pacientul st n decubit dorsal fr pern 24ore;- dup 6 ore se poate
alimenta i hidrata la pat;- se supravegheaz funciile vitale (puls,
tensiune, respiraie);- se informeaz medicul n cazul apariiei unor
manifestri cum ar fi: vrsturi, greuri, cefalee.Pregtirea produsului
pentru examinare:- examinarea macroscopic se face imediat pentru a
aprecia culoarea, aspectul ( este clar i se scurge pictur cu
pictur);- n stri patologice LCR poate fi hemoragic
purulent.Accidente:- sindrom post-punctional (ameeli, cefalee,
vrsturi);- hemoragii ce apar n timpul punctiei prin ac;- dureri
violente n membrele inferioare determinate de atingerea
ramificatiilor cozii de cal sau mduvei spinrii, cu vrful acului;-
contractur fetei, gtului, a unui membru prin atingerea mduvei
cervicale;
*Recoltarea de produse biologice prin punctie venoasObiectivele
procedurii:Crearea accesului la o ven pentru:recoltare de snge n
siguran pentru examene de laboratorPregtirea
materialelor-Garou;-Mnui de unic folosin;-Seringi, ace, sistem
vacutainer (dup scop);-Tampon;-Alcool;-Muama,
alez;-Eticheta;-Eprubete;-Band adeziv non alergic;-Formulare pentru
laborator;-Alte materiale n funcie de obiectivul urmrit, tvi
renal;-Recipient pentru colectarea materialelor;Pregtirea
pacientuluiSe verific indicaia medicului privind scopul punctiei
venoase.a)Psihic:-Se informeaz i se explic pacientului necesitatea
procedurii;-Se explic pacientului cum poate participa la procedura,
anunndu-l c e puin dureroas, n funcie de starea pacientului
(contient, incontient);-Se ntreab dac i s-a mai recoltat snge alt
dat; dac a simit lein, transpiraie, stare de grea, vrstur;-Se obine
consimmntul informat;
b)Fizic:-Se asigura poziia corespunztoare n conformitate cu
starea pacientului, scopul i locul punctiei (decubit dorsal);Se
examineaz calitatea i starea venelor i se alege locul;Efectuarea
tehnicii:-Se identific pacientul;-Se spal minile i mbrcm mnuile
pentru a preveni contaminarea;-Se selecteaz locul potrivit (venele
distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai rar cel