Universitatea de Medicină şi Farmacie „GR. T. POPA” Iaşi Facultatea de Medicină Dentară REZUMAT Teza de doctorat DEFICIENŢELE NUTRIŢIONALE-FACTORI DE RISC IN PATOLOGIA ORALĂ A VÂRSTNICULUI CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: PROF. UNIV.DR.MARIA URSACHE DOCTORAND: DR. BULANCEA BOGDAN-PETRU IAŞI 2012
59
Embed
deficienţele nutriţionale - factori de risc în patologia orală a vârstnicului
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Universitatea de Medicină şi Farmacie „GR. T. POPA” Iaşi
INTRODUCERE.MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI Calitatea vieţii este în strânsă legătură cu menţinerea sănătăţii orale, parte a sănătăţii
generale de care este influenţată sau pe care o influenţează, având în final, un impact deosebit
asupra stării psihice şi integrării sociale.
În dietoterapie se pot da multiple exemple de regimuri alimentare din care ne vom
rezuma la câteva. Observaţiile experimentale l-au determinat pe UMBER să preconizeze, la
începutul secolului XX, un regim hiperglucidic – regim de protecţie hepatică – cirozele hepatice.
Nu s-au obţinut ameliorări în urma acestui regim[14].
VIDAL şi ARCHARD la sfârşitul secolului trecut şi începutul sec. XX au recomandat
regimul desodat în cirozele decompensate, regim ce rămâne valabil şi astăzi, cu corecţiile
necesare[92,93]. Constatările lui GILLMAN asupra numărului mare de ciroze din Africa de Sud
– consecinţă a subalimentaţiei proteice - au dus la ideea regimului hiperprotetic în bolile de
ficat[14]. În urma cunoştinţelor acumulate, părerile în privinţa acestor regimuri sunt
contradictorii. La sfârşitul secolului XIX şi începutul secolului XX s-au prescris regimuri de
menajare mecanică a stomacului prin semiînfometări, dar acestea accentuau contracţiile de
foame ale stomacului. În ultimii ani s-a ajuns la un punct de vedere ştiinţific în ceea ce priveşte
atitudinea dietetică în tratamentul ulcerului şi a altor boli de stomac.
Ultimele decenii ale secolului XX se caracterizează din punct de vedere demografic prin
sporirea ponderii populaţieiîncadrate in grupa a-III-a de varsta, fapt ce determina o atenţie sporita
problemelor complexe si foarte variate ale acestui grup populaţional.
Persoanele de vârsta a treia prezintă o serie de particularităţi nutriţionale care orientează
examenul clinic, paraclinic, diagnosticul şi planul de tratament protetic. Procesele generale de
îmbătrânire determina o serie de caracteristici care aparţin fenomenelor biologice, psihologice,
sociale, cu o patologie, de asemenea speciala, generala şi cu manifestări la nivelul sistemului
stomatognat.
Alimentaţia, poate să se reflecte asupra sănătăţii, duratei vieţii şi bineînţeles, a confortului
vieţii, având în vedere că aportul de alimente constituie un factor legat de plăcerile existenţei.
Într-o alimentaţie corectă, nu are importanţă deosebită cantitatea de alimente ingerate ci
asigurarea unei varietăţi a acestora şi a unui amestec corespunzător de alimente.
Din punct de vedere al statusului nutritional s-a constatat ca vârstnicii au nivele ale
nutrienţilor sub limitele admise În acest context populaţia vârstnica având un risc crescut pentru
un deficit nutritional.
Patologia complexa şi multipla a vârstnicului reprezintă o sursa de handicapuri şi
invalidităţi responsabile de evoluţia procesului de îmbătrânire. Este necesară o bună evaluare
gerontologică ce cuprinde totodată si un bilanţ nutritional pentru depistarea precoce a afecţiunilor
generale şi a tratamentului lor. Un rol important in evoluţia biologica a pacienţilor îl reprezintă
regimul alimentar individual.[124]
Gerontologia creează premisele unei abordări specifice vârstnicului in context bio-psiho-
social cu profund impact asupra inserţiei acestuia încercuitul social, fără a eluda crearea unui
cadru adecvat grefat pe cerinţele actuale ale calitatii vietii.[70]
Deficientele nutriţionale la vârstnici sunt o realitate, deoarece denutriţia si subnutriţia,
stresul oxidativ si patologia cronica contribuie la o influenţate a stării de sănătate. De aceea de
efectele diverselor carente nutritive ce pot determina îmbolnăviri la nivelul cavitaţii orale,si ca
urmare a prezentei unor factori supradaugati, ne-am ocupat in capitolele acestei lucrări.
5
CAPITOLUL I
CONSIDERAŢII GENERALE PRIVIND NUTRIŢIA PERSOANELOR IN
VÂRSTĂ
I.1 TRANSFORMĂRI FIZIOLOGICE ASOCIATE CU VÂRSTA
Recunoaşterea modificărilor fiziologice care survin la toate nivelele de organizare
împreună cu procesul de îmbătrânire este esenţială. Declinul fiziologic se amplifica în a cincea
decadă de viaţă, câteva mărimi fiziologice modificându-se foarte puţin (ex. viteza de conducere a
miocitelor cardiace) în timp ce altele suferă modificări semnificative (ex.debitul plasmatic renal).
Nu toate organele îmbătrânesc în aceeaşi măsură şi cu aceeaşi viteză.
In ceea ce priveşte procesul de îmbătrânire s-au formulat chiar si anumite teorii, teoria
stresului fiind una dintre ele, pe care o vom enunţa mai jos.[68,113]
Teoria stress-ului postulează că stresul din viaţa zilnică are ca rezultat uzura şi
distrugerea celulelor şi ţesuturilor organismului. Pe măsură ce persoanele îmbătrânesc ele se
schimbă. Stresul zilnic şi stilul de viaţă afectează starea de sănătate. Factorii de stres fizic,
precum şi factorii psihici de stres, duc la apariţia unui răspuns din partea organismului. în
elaborarea acestui răspuns intervin sistemul nervos şi cel hormonal. Stresul prelungit poate duce
la terminarea rezervelor organismului, lăsându-1 slăbit, îmbătrânit şi vulnerabil pentru boli. Pe
măsură ce oamenii îmbătrânesc ei îşi pierd capacitatea de adaptare, procesele de refacere devin
totmai puţin eficiente şi o solicitare excesivă poate scurta viaţa organismului la modificări
externe şi interne.
Îmbătrânirea cerebrală
Creierul, ca toate organele corpului, răspunde atât de factorii genetici cât şi de
mediu care îi cresc sau îi diminuă capacitatea. Una din provocările studierii creierului a
reprezentat distingerea modificărilor determinate de îmbătrânire şi modificările date de
boli şi de modificările induse de factorii extrinseci de tipul regimului alimentar.
Normal creierul suferă unele modificări odată cu vârsta. Pe de o parte scade fluxul
cerebral. Pe de altă parte scade şi numărul neuronilor cerebrali. Când numărul celulelor
nervoase dintr-o anumită parte a creierului scade, atunci sunt afectate auzul şi vorbirea.
Pierderea neuronilor din altă parte a creierului poate afecta funcţia cognitivă sau memoria.
Scăderea numărului de neuroni din creierul posterior determină tulburări de echilibru. [79]
Se cunoaşte că pierderea funcţiei cognitive şi a memoriei , care apar odată cu
îmbătrânirea, se atribuie în mare parte factorilor extrinseci, controlabili, de tipul regimului
alimentar, dar pot exista şi alte cauze, de tipul tumorilor cerebrale. În cazuri precum boala
Alzheimer, cauza este genetică.
Deficitul nutriţional şi funcţionarea cerebrală
Deficitul nutritiv moderat, îndelungat poate contribui la pierderea de memorie şi a funcţiei
cognitive, aşa cum apare la unii dintre vârstnici. De exemplu, capacitatea neuronilor de a
sintetiza neurotransmiţători specifici depinde parţial de disponibilitatea unor precursori
6
nutriţionali obţinuţi din regimul alimentar. Serotonina provine din triptofan. Pentru a
funcţiona corespunzător enzimele implicate în sinteza neurotransmiţătorilor necesită
vitamine şi substanţe minerale. Deficitul sever de tiamină, vitamină B6, vitamină B12, folat
şi vitamină C afectează capacitatea de memorie. Elemente precum Fe şi Zn asigură de
asemenea o funcţie cerebrală normală
Putem afirma acum cu tărie că starea de nutriţie are un rol important în funcţionarea
întregului organism. O nutriţie sănătoasă reprezintă un efort prea mic pentru efectele
benefice pe care le are.[147]
I.2 APRECIEREA STATUSULUI NUTRIŢIONAL LA VÂRSTNIC
Hrana şi nutriţia sunt cerinţele de bază necesare pentru promovarea şi protecţia sănătăţii,
cerinţe care permit afirmarea maximă a creşterii umane şi dezvoltării.
Obiceiurile alimentare pot fi atrase de factori socio-economici şi culturali, de starea
sănătăţii şi de factorii legaţi de sănătatea orală.
În ceea ce priveşte sănătatea orală prezenţa dinţilor, număr de dinţi funcţionali precum şi
folosirea protezei pot afecta eficienţa şi abilitatea masticatorie influenţând astfel alegerea
alimentelor şi modul de gătire al acestora. Sănătatea orală deficitară poate afecta consumul de
nutrienţi contribuind la devierea dezvoltării şi conducând la o calitate a vieţii nesatisfăcătoareîn
special la persoanele în vârstă.[7]
Potrivit literaturii de specialitate persoanele fără dinţi preferă consumul de alimente moi şi a
mâncării procesate evitând consumul de fructe, legume şi cărnuri care sunt considerate dificil sau
imposibil de mestecat şi prezintă un consum deficitar de vitamina C, calciu, polizaharide şi
proteine. în plus s-a descoperit că aceste schimbări în dietă conduc la un consum mai mare de
calorii din mâncăruri bogate în grăsimi crescând astfel şansele dezvoltării unor boli cronice
inclusiv boli cardio-vasculare. Pentru ca starea de nutriţie să poată fi considerată o oglindire a modului de alimentaţie şi deci o
metodă indirectă de informare asupra alimentaţiei dintr-o colectivitate, trebuie respectate o serie
de condiţii:
lotul (eşantionul) de persoane ales pentru examinare să fie reprezentativ pentru întreaga
colectivitate şi să cuprindă un număr suficient de mare de cazuri pentru a estompa
diferenţele individuale;
să se folosească teste care să permită o explorare cât mai completă a organismului, să fie
uşor de executat într-un timp scurt, pentru a putea fi aplicate la un număr mare de persoane;
studiul să se efectueze pe o perioadă mai lungă de timp, prin examene repetate, deoarece
organismul are posibilitatea să se adapteze şi nu răspunde prompt prin modificări sesizabile
atunci când este supus temporar unei alimentaţii necorespunzătoare;
să se urmărească şi evidenţierea malnutriţiilor prin exces alimentar, nu numai prin carenţă de
aport alimentar[48,49]
Examenul stării de nutriţie se realizează prin:
examen somatometric (antropometric)
examen clinic general
examene de laborator
teste speciale (Gavãt V.)
7
Prin screening se pot identifica persoanele care ar avea nevoie de evaluare nutriţională. În
continuare vor fi prezentate unele proceduri standard, tabele şi formule frecvent întâlnite în
evaluarea nutriţională.
Rolul alimentţiei este major în viaţa omului, de aceea apare necesitatea urmãririi sale
stiinţifice. Investigaţia se face prin anchetele alimentare. Ancheta alimentara este o metoda de
apreciere cantitativa (pe grupe de alimente) şi calitativa (pe principii nutritive) privind
alimentaţia.
Anchetele alimentare care au drept scop aprecierea cantitativa şi calitativa a ingestiei de
alimente se mai numesc şi anchete alimentare de consum. Anchetele care scot în evidenţa factorii
conştienţi sau inconştienţi ai consumului alimentar se mai numesc şi anchete de motivaţie.
Anchetele realizate în dinamica evidenţieaza evoluţia comportamentului alimentar în timp.(49)
Examenul fizic
Cu ajutorul examenului fizic se pot căuta semnele de deficienţă nutriţională sau de exces.
Ca şi alte metode, presupune cunoaştere şi îndemânare. Multe semne fizice sunt nespecifice
ele putând reflecta deficienţă severă dar şi alte afecţiuni care nu ţin de nutriţie.
Pentru aprecierea stării de nutriţie este suficientă măsurarea înălţimii, a greutăţii corporale,
perimetrul toracic şi grosimea pliului cutanat. Interpretarea rezultatelor obţinute presupune
existenţa unor tabele cu norme. Acestea sunt valori medii, rezultate din măsurători pe un mare
număr de indivizi care au avut condiţii optime de alimentaţie.
Examenul clinic
Cu ocazia efectuării examenului clinic ne informăm asupra antecedentelor medicale a celor
investigaţi, asupra bolilor actuale şi intervenţiilor chirurgicale, asupra utilizării de medicamente
şi asupra fumatului şi consumului de alcool.
La efectuarea examenului clinic se va ţine seama de câteva reguli generale:
- de cele mai multe ori semnele clinice prin care se manifestă dezechilibrele nutritive nu
sunt specifice, ele putând fi produse şi de alţi factori, de aceea, fiecare semn trebuie interpretat în
lumina unor date anamnestice şi corelat cu alte semne şi cu rezultatele pe care le furnizează
investigaţiile de laborator.
- în condiţii obişnuite deficienţele nutriţionale nu se limitează la o singură substanţă
nutritivă, ci sunt de fapt polideficienţe în care una, dominantă, imprimă caracterul său tabloului
clinic.
- aceeaşi deficienţă nutriţională se poate manifesta prin semne clinice diferite, în funcţie de
modul cum s-a instituit: suprimarea bruscă şi totală (forma acută a carenţei) sau reducerea
parţială şi pe timp îndelungat (forma cronică a carenţei); semnele carenţei acute se pot suprapune
peste cele ale carenţei cronice, făcând polimorf tabloul clinic.
- au devenit din ce în ce mai rare cazurile de deficienţe nutriţionale avansate care să ducă la
formele clasice ale bolilor carenţiale (caşexia şi edemul de foame, scorbut, beri-beri, pelagră).
Este posibilă apariţia unor stări de precarenţă determinate de variaţiile sezoniere în alimentaţie,
de consumul exagerat de produse alimentare rafinate sau de persistenţa unor obiceiuri alimentare
incorecte.
Pentru aprecierea stării de nutriţie este suficientă măsurarea înălţimii, a greutăţii corporale,
perimetrul toracic şi grosimea pliului cutanat. Interpretarea rezultatelor obţinute presupune
existenţa unor tabele cu norme. Acestea sunt valori medii, rezultate din măsurători pe un mare
număr de indivizi care au avut condiţii optime de alimentaţie.
8
I.2.2 Modificări la nivelul structurilor moi consecutive protezării Mucoasa bucală a edentatului geriatrie prezintă o serie de modificări zonale, atât la
pacienţii protezaţi, cât şi la cei neprotezaţi.[55]. Deşi diferită structural în funcţie de zonele
cavităţii bucale, mucoasa orală, ca parte componentă a biotopului, alături de lichidul bucal şi
biocenoză are o rezistenţă particulară conferită de adaptarea formei la funcţie şi particularizată
printr-o serie de caracteristici anatomice şi fiziologice, integrate sistemului stomatognat căruia îi
aparţine ca element, dar implicit şi sistemului uman.
Mucoasa crestelor reziduale şi fibromucoasapalatinală sunt implicate mai intens în
procesul de masticaţie la edentatul neprotezat, iar la cel protezat suportă presiuni mari, dar
intermitente, prin intermediul conectorului principal al protezei [144]. Cunoaşterea datelor de
morfofiziologie a mucoasei bucale ; permite o înţelegere corectă a reacţiilor fiziopatologice
survenitela pacienţii vârstnici protezaţi amovibil ca şi la interpretarea corectă a mecanismelor de
îmbolnăvire.
I.3FOLOSIREA TERAPEUTICA SUPLIMENTELOR NUTRITIVE
LA VÂRSTNICI
Uneori este greu de ştiut dacă alimentaţia noastră este sau nu echilibrată. Legumele pe
care le mâncăm poate au fost cultivate pe un sol deficitar în minerale sau poate conţinutul lor de
vitamine a scăzut ca urmare a depozitării îndelungate. Fierberea (coacerea) prelungită a acestora,
săritul unor mese sau consumul unor gustări inadecvate contribuie împreună la scăderea
aportului de substanţe nutritive vitale.
Există variaţii deosebite legate de măsura în care oamenii sunt capabili să utilizeze
substanţele nutritive benefice din suplimentele alimentare, datorită variaţiei a ceea ce numim
biodisponibilitate. [42]
Costul acestor suplimenţi este limitat şi poate duce la restrângerea fondurilor alocate
alimentaţiei. În plus, ele pot fi un sortiment fals de siguranţă, ceea ce duce la o atenţie scăzută
asupra alimentaţiei.
Cele mai frecvent utilizate ca suplimente sunt vitamina C şi E nici una nefiind deficitară
la bătrâni. Nutrienţi cu risc deficitar precum calciul, zincul şi vitamina B6, sunt în schimb, rar
folosiţi ca suplimente. Prin urmare aceste suplimente nu modifică deficienţele întâlnite la bătrâni.
Suplimentele au un rol important la cei care nu sunt expuşi suficient la lumina soarelui
(deficit de vitamina D), iau medicamente care duc la malabsorbţia nutrientului(cum ar fi
potasiul) şi sunt malnutriţi sau nu se pot alimenta corespunzător. De aceea vârstnicii trebuie
încurajaţi să consume mai multe alimente ce conţin substanţe nutritive în loc să consume
suplimente neadecvate.
I.4. OBICEIURILE ALIMENTARE ALE VÂRSTNICULUI Este esenţial sa se cunoască ce alimente prefera bătrânii, în ce mediu prefera sa servească
aceste alimente, daca pot cumpăra şi prepara alimente pentru ca intervenţia nutriţionistului sa
aibă şanse de succes.
Alimentaţia este un proces condiţionat de factori multipli: biologici, psihologici, medicali,
dentari şi socio-economici.
Deficitul uneia sau mai multor componente duce la modificări ale echilibrului nutriţional
şi aşa foarte fragil, care afectează fondul fiziologic şi biochimic de adaptare al vârstnicului.
Alimentaţia prezintă un factor mediu indispensabil existenţei organismului. El furnizează
substanţele nutritive ce asigură energia necesară proceselor vitale, permit sintetizarea
9
substanţelor proprii, pentru a reface uzura contribuie la o bună desfăşurare a proceselor
metabolice.
Menţinerea homeostaziei mediului intern al organismului depinde de caracteristicile alimentare,
care vor influenţa funcţiile sistemului, în special factorii enzimatici şi hormonali. Dezechilibrele
componentelor alimentare vor afecta fondul metabolic celular general la toate nivelurile de
organizare.
Ar fi greşit să concluzionăm în lipsa unor dovezi puternice, că edentaţia este lipsită de importanţă
pentru că ea afectează alegerea alimentaţiei, scade consumul de carne, de fructe proaspete şi de
legume, este legată de gastrită şi de alte tulburări de digestie şi absorbţie şi poate afecta digestia
în caz de consum de fibre nepreparate sau în cazul unei disfuncţii gastrointestinale. În plus
digestia elementelor mai puţin mestecate este importantă pentru sănătate şi nutriţie doar dacă e
însoţită şi de alţi factori de risc.
Fig.1
I.5EFECTE ASUPRA STATUSULUI NUTRIŢIONAL ŞI A STĂRII
GENERALE DE SĂNĂTATE LA VARSTNICI
Aşa cum era de aşteptat, modificările obişnuinţelor alimentare descrise mai înainte au dus
la valori mai mici ale acidului ascorbic sangvin la pacienţi edentaţi, în comparaţie cu subiecţii de
control. De asemenea aceşti pacienţi aveau şi hemoglobina cu 12% mai mică decât a celor de
control.
Un studiu efectuat la 28 bărbaţi şi 25 de femei cu masticaţie ineficientă nu s-a găsit nici o
relaţie între eficienţa masticaţiei şi nivelele de hemoglobină[127].
Totuşi valorile hemoglobinei erau legate de cantitatea de carne consumată.
Majoritatea studiilor asupra efectelor edentaţiei la oameni şi animale au raportat efecte adverse
semnificative asupra statusului nutriţional, a stării generale de sănătate tulburări gastro-
intestinale şi modificări ale digestiei.
I.6 STATUSUL NUTRIIONAL ŞI RECOMANDĂRI ASOCIATE Diverse studii efectuate au arătat că majoritatea persoanelor peste 65 ani au o dietă
inadecvată, având un risc crescut pentru deficienţa nutriţională. În trecut malnutriţia persoanelor
vârstnice spitalizate a reprezentat o cauză majoră a morbidităţii. Pacienţii evaluaţi în ambulator
aveau nivele ale nutrienţelor sub limitele admise, dar semnificaţia acestora e încă în studiu.[47]
Sugestii:
-osteoporoza: se recomandă aport crescut de calciu ( ex. lactate, legume verzi)
- servirea mesei de unul singur: realizarea unor mese interesante, planificarea altor activităţi
odată cu masa (ascultarea radioului, urmărirea emisiunilor TV, citirea ziarului)
-arome: în loc de sare se pot folosi alte plante sau arome (ex: oregano, usturoi, ceapă etc.)
-dulciuri: aport scăzut (deoarece sunt bogate în calorii şi au valoare nutritivă scăzută,
-alcoolul: aport limitat. Poate interfera cu medicaţia antihipertensivă şi poate duce la aport
alimentar inadecvat (uneori folosirea alcoolului înaintea meselor poate duce la creşterea apetitului -
de obicei vinul
10
CAPITOLUL II
NECESARUL NUTRIŢIONAL AL VÂRSTNICULUI
Nevoile nutriţionale ale persoanelor în vârsta sunt greu de cuantificat datorita diversităţii şi
heterogenitatii fiziologice precum şi datorita prevalentei bolilor cronice. Semne şi fie similare
cu acelea ale grupurilor populationale de vârsta medie. Oricum, exista dovezi clare ale unei nevoi
sporite pentru anumiţi nutrienti.
II.1Nutriţia şi longevitatea
Doar în acest secol limita de viaţă a crescut atât de mult încât să permită studiul
procesului de îmbătrânire. Studierea însă este dificilă. Atunci când vârstnicii au probleme
de sănătate, este greu de stabilit dacă acestea sunt legate de vârstă sau de alte condiţii. Dacă
aceste probleme legate de vârstă pot fi prevenite, atunci cercetările ar trebui să fie
focalizate asupra rolului nutriţiei sau a altor factori implicaţi.
II.2Observaţii asupra persoanelor vârstnice Se observă că unii oameni sunt mai tineri decât vârsta lor, iar alţii arată mai bătrâni.
Ce face diferenţa ?
Stilul de viaţă. Există şase elemente care influenţează îmbătrânirea:
abstinenţa sau consumul moderat de alcool;
regularitatea meselor;
controlul greutăţii;
somnul adecvat;
lipsa fumatului;
activitate fizică regulată.
Activitatea fizică. Chiar şi o activitate fizică moderată (o plimbarea de 30
minute/zi) are o acţiune protectoare împotriva mortalităţii. Acest lucru a fost
demonstrat într-un studiu ce a vizat 16.000 bărbaţi cu vârste între 35 şi 76 ani şi
care a ţinut 12-16 ani.[136] Cei care au făcut exerciţiul fizic au avut o rată de deces
cu 25-33% mai mică decât a celor fără exerciţiu fizic. Exerciţiul fizic afectează
riscul decesului mai mult decât ereditatea, fumatul, HTA sau obezitatea. Activitatea
fizică reduce şi riscul bolilor cardio-vasculare.
Factorii care cresc longevitatea includ consumul moderat (abstinenţa de alcool,
mese regulate, controlul greutăţii, somn adecvat, lipsa fumatului şi activitatea fizică
regulată). Doar nutriţia nu poate asigura o viaţă adecvată, dar poate influenţa procesul de
îmbătrânire şi longevitatea prin prevenirea apariţiei unor boli.[39]
Factorii care cresc longevitatea includ consumul moderat (abstinenţa de alcool,
mese regulate, controlul greutăţii, somn adecvat, lipsa fumatului ş i activitatea fizică
11
regulată). Doar nutriţia nu poate asigura o viaţă adecvată, dar poate influenţa procesul de
îmbătrânire şi longevitatea prin prevenirea apariţiei unor boli.[39]
II.3Procesul de îmbătrânire
Pe măsură ce persoanele îmbătrânesc ele se schimbă. Stresul zilnic şi stilul de
viaţă afectează starea de sănătate. Factorii de stres fizic, cum ar fi consumul de alcool sau
abuzul de medicamente, fumatul, durerea, febra şi boala, precum şi factorii psihici de
stres, cum ar fi examenele, divorţul, mutarea şi decesul unor persoane dragi, duc la
apariţia unui răspuns din partea organismului. În elaborarea acestui răspuns intervin
sistemele nervoase şi cele hormonale. Stresul prelungit poate duce la terminarea rezervelor
organismului, lăsându-l slăbit, îmbătrânit şi vulnerabil pentru boli. Pe măsură ce oamenii
îmbătrânesc ei îşi pierd capacitatea de adaptare la modificări externe şi interne. De aceea
orice stres face aceste persoane mai vulnerabile la deces decât cele tinere.
Sistemul imun. Modificările sistemului imun duc de asemenea la declinul
organismului odată cu vârsta. Sistemul imun este compromis şi prin deficitul nutriţional şi
astfel asocierea îmbolnăvirii cu malnutriţia fac vârstnicii mai vulnerabili la infecţii. De
obicei antibioticele nu sunt eficiente împotriva infecţiilor la cei cu sistemul imun
compromis.[15]
Tractul gastro-intestinal. Peretele intestinal îşi pierde forţa şi elasticitatea odată cu
vârsta, scăzându-i şi motilitate. Constipaţia este de 4-8 ori mai frecventă la vârstnici.
Gastrita atrofică, care afectează aproximativ 1/3 din cei peste 60 de ani, se caracterizează
prin inflamaţia stomacului, înmulţirea bacteriilor şi lipsa acidului clorhidric, toate afectând
digestia şi absorbţia nutrienţilor, în special a vitaminei B12, biotinei, Ca2+
şi Fe2+
.
Pierderea dentiţiei. Pierderea danturii şi afecţiunile gingivale sunt frecvent
întâlnite la vârstnici, făcând procesul de masticaţie mai dificil şi dureros. Protezele
dentare, chiar şi atunci când se potrivesc perfect, sunt mai puţin eficiente decât dentiţia
naturală, iar masticaţia ineficientă poate duce la înec. Persoanele cu astfel de probleme
tind să selecteze alimentaţia, apelând la produsele noi. Dacă alimente precum porumbul,
merele şi chiflele tari sunt înlocuite cu crema de porumb, sucul de mere şi orez, , atunci
statutul nutritiv poate să nu fie grav afectat, dar atunci când aceste grupe de alimente sunt
eliminate, iar variaţia este limitată, poate urma un deficit nutriţional .
Modificări sociale
Malnutriţia vârstnicilor apare în special la cei mai puţin educaţi, la cei ce locuiesc
singuri în centre de bătrâni (indicator al venitului redus) şi la cei ce au suferit recent o
modificare a stilului de viaţă. Riscul deficitului nutriţional este mare la cei ce locuiesc
singuri, în special bărbaţi. Adulţii care locuiesc singuri nu fac neapărat alegeri alimentare
proaste, ci consumă prea puţin, acest aport inadecvat fiind asociat cu singurătatea.
Pe scurt, multe din modificările care însoţesc procesul de îmbătrânire afectează
starea de nutriţie.
II.4 Date generale privind necesarul nutriţional al vârstnicilor Apa
Persoanele în vârsta trebuie sfătuite în permanenta sa bea apa şi alte lichide. Din
experienţa persoanelor care se ocupa de îngrijirea acestora reiese ca unul din cele mai dificile
lucruri este sa-i convingă pe bătrâni sa bea mai multa apa sau sucuri de fructe.
12
Carbohidraţii
Carbohidraţii împreună cu grăsimile reprezintă sursa de energie pentru ţesuturi, şi
preferatate la pacienţii vârstnici, a căror activitate fizică e mai scăzută. Carbohidraţii sunt
preferaţi de vârstnici, deoarece alimentele bogate în aceşti compuşi sunt mai facile de
consumat,ţinând cont de starea de edentaţie prezentă la foarte mulţi dintre vârstnici şi pentru că
le conferă o senzaţie de saţietate rapidă,dar riscul apare datorită rapidităţii cu care aceştia
fermentează, fenomenul fiind mai prezent la acele persoane care nu au o igienă corespunzătoare
sau a căror medicaţie conduce la apariţia xerostomiei. Consecinţa consumului acestor alimente
este perceput la nivelul sistemului stomatognat.
Magneziul
Deşi mulţi dintre noi nu dăm prea multă importanţă magneziului, este demn de reţinut că
magneziul este important pentru corpul uman. Majoritatea produselor alimentare conţin
magneziu, în special cerealele, nucile şi legumele verzi.
II.5. Analize biochimice
Tot ceea ce s-a prezentat până acum a adus date privind exteriorul organismului.
Analizele biochimice aduc date despre modificările din interiorul organismului.
Majoritatea testelor se bazează pe analiza probelor de sânge şi urină, care conţin nutrienţi,
enzime şi metaboliţi care reflectă starea de nutriţie. Alte teste, precum glicemia, ajută la
evidenţierea unor afecţiuni care sunt asociate problemelor de nutriţie. Testele care
definesc echilibrul hidro-electrolitic, acido-bazic sau funcţia de organ au de asemenea
implicaţie în starea de nutriţie.
13
CAPITOLUL III
FACTORI DERISC PENTRU UN STATUS NUTRIŢIONAL DEFICITAR
Hrana şi nutriţia sunt cerinţele de bază necesare pentru promovarea şi protecţia sănătăţii,
cerinţe care permit afirmarea maximă a creşterii umane şi dezvoltării.
Obiceiurile alimentare pot fi atrase de factori socio economici şi culturali, de starea
sănătăţii şi de factorii legaţi de sănătatea orală.
În ceea ce priveşte sănătatea orală prezenţa dinţilor, număr de dinţi funcţionali precum şi
folosirea protezei pot afecta eficienţa şi abilitatea masticatorie influenţând astfel alegerea
alimentelor şi modul de gătire al acestora. Sănătatea orală deficitară poate afecta consumul de
nutrienţi contribuind la devierea dezvoltării şi conducând la o calitate a vieţii nesatisfăcătoareîn
special la persoanele în vârstă.
Potrivit literaturii de specialitate persoanele fără dinţi preferă consumul de alimente moi
şi a mâncării procesate evitând consumul de fructe, legume şi cărnuri care sunt considerate dificil
sau imposibil de mestecat şi prezintă un consum deficitar de vitamina C, calciu, polizaharide şi
proteine. în plus s-a descoperit că aceste schimbări în dietă conduc la un consum mai mare de
calorii din mâncăruri bogate în grăsimi crescând astfel şansele dezvoltării unor boli cronice
inclusiv boli cardio-vasculare, lucru ce reprezintă cauza principală a morţii la adulţii şi vârstnicii
din România reprezentând 34% din totalul cauzelor de deces.[69]
Ca urmare trebuie analizaţi factorii de risc ai unui status nutritional deficitar care pot fi:
Orali
- modificări ale capacităţii de a mesteca alimentele
- modificări ale gustului şi mirosului
- xerostomie indusă medicamentos
Fizici
- modificări ale capacităţii de absorbţie şi de utilizare a nutrineţilor
- modificări ale capacităţii de metabolizare a nutrienţilor
- modificări ale procesului energetic şi ale activităţii
- efectele medicaţiei asupra apetitului şi absorbţiei nutrienţilor şi asupra utilizării lor
Funcţionale:
- tulburări de vedere şi auz
- dizabilităţi fizice precum artrite şi accident vascular cerebral inabilitate de a cumpăra şi
a căra cumpărăturile
Psiho-sociali:
- singurătate şi izolare
- pierderea apetitului şi a interesului de a se alimenta
- lipsa resurselor financiare
- depresia
14
III.1 Probleme de sănătate generale
Majoritatea adulţilor cu vârste mai mari de 65 de ani au una sau mai multe afecţiuni
cronice. Prevalenţa acestora creste o dată cu vârsta şi variază în funcţie de sex şi rasa[134]. Cele
mai obişnuite afecţiuni care apar la aceasta vârsta sunt sintetizate în tabelul I.
Tabel I Afecţiuni cronice comune la persoanele în vârsta
Afecţiune Procent în populaţia vârstnică
Artrita 43-60
disacuzii 18-45
afecţiuni ortopedice 14-19
afectarea a aparatului vizual 5-11
hipertensiune 30-42
Sinuzita 11-19
constipaţie 5-10
Diabet 9-11
Cauzele principale de deces la aceasta categorie de vârsta includ bolile cardiovasculare,
cancerul, accidentele vasculare, bronhopneumoaptia cronica obstructiva, pneumonia şi gripa,
diabetul şi alte accidente.
III.2 Probleme de sănătate orală
Deşi numai aproximativ 10,5 din populaţie este edentata, pe măsura ce înaintează în
vârsta prevalenţa scăderii dentaţiei scade. Aproximativ unul din cinci adulţi în USA este
purtătoare a unui tip de proteza prostodontotică. Acest tip de dispozitiv este purtat mai frecvent
de către femei decât de către bărbaţi şi mai puţin frecvent de către albi decât de către negri.
Aproximativ 60 % dintre purtătorii de proteze dentare au probleme cu dantura. Pacienţii care au
dinţi cariaţi sau lipsa, dificultăţi în masticaţie, danturi care nu se ecluzează bine sau care nu
reuşesc sa-si poarte protezele au un risc crescut sa atingă un stadiu nutriţional nesatisfăcător
datorita unui aport alimentar scăzut sau modificat.
Potenţialul virulent al Candidei Albicans tulpină implicată în candidoza bucală este
incert. Celulele Candidei Albicans cu un nivel de suprafaţă hidrofoba crescut, aşa numitele
hidrofobe prezintă o aderenţă mai eficientă pe anumite ţesuturi decât celulele cu suprafeţe mici
sau chiar hidrofile.[20]
Candidoza bucală are ca factori principali: hiposalivaţia, igiena orală precară, diabet şi
folosirea protezelor dentare. Cu privire la ultimul factor s-a demonstrat că folosirea protezelor
poate creşte riscul dezvoltării candidei de până la 11,3 ori, iar o incidenţă crescută a stomatitelor
protetice poate fi corelată cu prezenţa fungilor unicelulari patogeni ci şi cu o mare deficienţă în
igienizarea protezelor.
15
Suprafeţele protezelor sunt medii ce favorizează adeziunea şi dezvoltarea mai multor
tipuri de candida din cauza hidrofobiei relative a elementelor acrilice şi a particularităţilor
fungilor. Mai mult pelicula formată de Candida albicans pe suprafeţele protetice acrilice poate să
le crească rezistenţa la numeroşi agenţi antimicrobieni într-un mod semnificativ.
Edentaţia parţială sau totala reprezintă o afecţiune complexă a sistemului stomatognat,
care alterează atât integritatea arcadelor dento-alverolare, cât şi întreaga morfo-funcţionalitate a
acestui sistem.[137] De aceea, edentaţia constituie o boală cu simptomatologie subiectivă şi
obiectivă.
A. Simptomele subiective
Manifestările clinice subiective ale edentaţiei parţiale sunt reprezentate de totalitatea
acuzelor pe care le descrie pacientul în momentul prezentării în cabinetul de medicină dentară.
Dintre acestea, prezentăm cele mai importante simptome subiective şi anume: durerea
şi,insuficienţa masticatorie.
B. . Semnele clinice intraorale Apariţia edentaţiei parţiale este însoţită de apariţia a două elemente: în locul coroanelor
dinţilor absenţi apar breşele, iar în locul rădăcinilor dinţilor absenţi apare creasta edentată.
Breşa edentată reprezintă spaţiul cuprins între feţele proximale ale dinţilor restanţi.
Datorită migrărilor dentare orizontale şi verticale, consecutive edentaţiei, dimensiunile acestui
spaţiu se modifică. în acest spaţiu, cu dimensiuni modificate, trebuie să se ins ere proteza
dentară. De aceea se numeşte spaţiu potenţial protetic. După cum se observă, spaţiul breşei
edentate este diferit de spaţiul potenţial protetic
Modificări linguale la vârstnic
Modificările involutive la nivelul limbii ne oferă unele aspecte particulare caracteristice,
greu de diferenţiat de aspectele patologice. Limba suferă un proces de involuţie tisulară şi
muscular, astfel că, fibrele musculare transversale se alungesc, determinând o
pseudomacroglosie favorizată de hipotonia acestora şi imbibiţia tisulară instalată.
Scade numărul de receptori gustativi, în special în 2/3 anterioare ceea ce determină
scăderea funcţiei gustative. Există însă numeroase controverse în acest sens întrucât o serie de
cercetări recente încearcă să demonstreze că numărul receptorilor gustative nu scade cuvârsta şi
ar exista mai puţine praguri ale sensibilităţii gustative decât se credea înainte.
Senescenţa oaselor maxilare
Senescenţa oaselor maxilare cuprinde fenomene involutive caracteristice scheletului în
general, dar cu particularităţi histologice, radiologice şi clinice ce interesează ambele
oasemaxilare, în funcţie de prezenţa sau absenţa dinţilor.
Modificările histologice interesează oasele maxilare în egală măsură,atât în structura de
fond (trabeculaţia) cât şi în corticală.Trabeculaţia se rarefiază, estimai puţin organizată în
direcţia forţelor ce solicită osul şi se caracterizează prin existenţa linor cavităţi de rezorbţie
lărgite (geode), la nivelul sistemului Hawersian. Apariţia unor dezechilibre între procesele
osteoblastice şi osteoclazice în favoarea osteoclaziei, antrenează tulburări în metabolismul
calciului, cu pierderea ionilor de calciu ce determină o balanţă calcică negativă, cu
16
predominanţa fenomenului de rezorbţie faţă de apoziţie, cu demineralizare şi osteopenie
fiziologică, fenomene agravate de suprapunerea fenomenelor patologice.
Modificări ale dentiţiei
Trăsătura cea mai des întâlnită la dentiţia care îmbătrâneşte este pierderea dinţilor şl
apariţia edentaţiei. Suferinţa arcadei se va manifestăprin scurtare, întrerupere sau dispariţie.
Astăzi procentajul celor care mai păstrează dinţi restanţi pe arcadă este în creştere, dar având în
vedere modificările în structura demografică, şi frecvenţa edentaţiilor este crescută.
Pierderea dinţilor are drept consecinţă uzura importantă, migrarea dinţilor cu modificări
de ocluzie importante cu supraîncărcarea ţesuturilor restante cu afectare parodontală şi cu
instalarea unor malrelaţii mandibulo-craniene şi alterări funcţionale majore[60]
Tulburările dentare cauzate de instalarea edentaţiei parţiale sunt reprezentate în principal
de migrări ale dinţilor restanţi, însoţite de modificări ale poziţiei pe arcadă ale acestora. Migrările
dinţilor restanţi spre spaţiile edentate sunt cunoscute sub denumirea de fenomenul Godon.
Migrările dentare pot fi. de două tipuri: migrări orizontale şi migrăriverticale.
Modificări ale ţesuturilor parodontale
Efectele îmbătrânirii asupra parodonţiului au o semnificaţie clinică deosebită asupra
evoluţiei bolii dar şi efecte posibile asupra tratamentului. Procesele biologice în raport cu
senescenţa constituie un mod normal al evoluţiei materiei vii, ce îşi au originea în diminuarea
metabolismului global al organismului, nuanţat de factori individuali. Imbătrânirea organismului
produce importante modificări involutive la nivelul ţesutului conjunctiv, componentul major al
7. Appollonio I, Carabellese C, Frattola A, Trabucchi M (1997). Influence of dental
status on dietary intake and survival in community-dwelling elderly subjects.Age Ageing
26:445–456
8. Asuman Kiyak- Reducing Barriers to Older Per.son's Use of Dental Services.
9. Vellas, P. J. Ousset, P. Hostier, J.L. Albrorede .L’evaluation gerontologique.Rev.
Gerontologie practique âgé, Nr. 35, 1992
10. B.T. Burton and W.R.Foster,Health Implications of obesity, an HIH Consensus
Development Conference, Journal of the American Dietetic Association 85 (1985): 1117-1121 11. Bagchi K, Puri S. - Free radicals and antioxidants in health and disease. Eastern Mediterranean Health
42. Ferry M.-Principales causes des perturbations du gout et de l'appetit chez les personnes
agees. La revue de Geriatrie, Tome 17, nr. 10, dec. 1992, p. 561-563 43. Fleishman R. PelesD.B, Pisanti S.: Oral Mucosul Lesions Among Elderly in Israel- JDent J.Dent
Res,1985, 64(5):831-836,
44. Fontijn-Tekamp FA, van‘t Hof MA, Slagter AP, van Waas MAJ (1996). The state of
dentition in relation to nutrition in elderly .. Eur J Clin Nutr 50:117–122
45. Fricker J., Gaussard C.- Methodes d'appreciations de l'etat nutritionel. La revue
Geriatrie, Tome 17, nr. 10, dec. 1992, p. 570-575
46. G.A. Bray, A handout presented of a North American Association for the study of
Obesity and Emory University School of Medicine conference of University School of Medicine
conference of Obesity Update: Pathophysiology, Clinical Consequences and Therapeutic
56. Harper A.E.-Nutrition, ageing and longevity Am.J. Clin Nutr,1982, 36:737-741 57. Hirai T.: - Osteoporosis and reduction of residual ridge in edentulous patients. J. Prosthet. Dent, 1993, 69
(1):49-56
58. Greeley,Nutrition and the elderly; FDA Consumer, October 1990, pp. 25-28.
59. Grant and S. DeHoog,Nutritional Assessment and Support 3rd ed 1985
60. Hung, H.-. Willett W, Ascherio A,. Rosner B A, Rimm E, JoshipuraaK J.,Tooth loss
and dietary intake J Am Dent Assoc, 2003; 134(9): 1185 - 1192. 61. IeremiaL., Chirilă MioaraBalaş: Gerontognatoprotetica. Elemente fundamentale şi applicative, Tg.
Mureş, 1999.
62. Iliescu A., Gafar M.: Cariologie sj odontoterapie restauratoare. Ed Medicala,
Bucureşti, 2001
63. Ingegerd Johansson, Thorild Ericson, Lars Steen- Studies of the Effect of Diet on
Saliva Secretionand Caries Development: The Effect of Fastingon Saliva Composition of Female
102. Morrison N G., Hark L. - "Medical Nutrition & Disease", Blackwell Science, 1998
103. Mulane DM,editors.Saliva and dental health. London:Brit.Dent.Assoc;l 990:27-41
104. Nederfors T., Dahlof C:Effects of the antihypertensive drug captoprii on salivary
secretion rate and composition. European J. of Oral Sciences.l995,103(6):35t-4 105. Nevalainen MJ, Narhi TO, Ainamo A:Oral mucosal lesions and oral hygiene habits in the home-living
Eating and weight changes following chemoradiation therapy for advanced head and neck
cancer.Arch Otol Head Neck Surg 124:589–592
107. Nibkin-Meydani S. - "Nutrition, Aging, and Immune Function", Nutrition Reviews,
Number 4 (Part II), Volume 53, April 1995
108. Noss-Whitney E.,Cataldo CB., Rolfes S. - "Understanding Normal and Clinical
Nutrition", West Publishing Company, 1991
109. P. Astrand,Physical activity and fitness, American Journal of Clinical Nutrition
(supplement) 55 (1992): 1231-1236.
110. P. J. Nestel,Dietary tar for the elderly: What are the issues? in Nutrition of the Elderly,
eds. H. Munroand G. Schlierf (New York: Raven Press, 1992), pp. 119-127. 111. Page R.C.:Periodontal disease in the elderly : a critical evaluation of current Information, Gerodontology
1984, 3(1):63,
112. Palmer C., Cassidy and Larsen C.,Nutrition diet and dental health: concepts and
methods (self-study curse), Chicago, 1981, American Dental Hygienists Association.
113. Papas AS, Joshi A, Giunta JL, Palmer C (1998). Relationships among education,
dentate status, and diet in adults.Spec Care Dentist 18:26–32
114. Papas AS, Palmer CA, Rounds MC, Russell RM (1998).The effects of denture status
on nutrition.Spec Care Dentist 18:17–25 115. Paranhos O H de Freitas, PanzeriH., Guimarăes EH L, Candido RC, Yoko Ito I. Capacity of
denture plaque/biofilm removal and antimicrobial action of a new denture paste. Braz. Dent J. (2000) 11 (2) : 97-
104.
58
116. Parisien M., Cosman F., Melish R.W., Schnitzer M.,Nieves . et. Al.,Bone structure in
postmenopausal hyperparatyroid, osteoporotic and normal women. Journal of Bone and Mineral
Research.10(9):1993,1995 117. Phipps KR., Chan BK.S, Jennings-Holt M ,.Geurs NC., Reddy MS,.Lewis CEand.Orwoll
ES: Periodontal health of older men: the MrOS dental study, Gerodontology2009; 26:122-129
118. Position of The American Dietetic Association: Nutrition, aging, and the continuum of
health care, Journal of the American Dietetic Association 93 (1993): 90-82.
119. R. Chernoff,Demographics of aging in Geriatric Nutrition: The Health Professional’s
Handbook, Ed. R. Chernoff (Gaithersburg Md.: Aspen Publishers, 1991) pp. 1-9 120. Ramage G., Tomsett K., Wickes B., Lopez-Ribot J.L., Redding Spencer W. - Denture stomatitis: A
role for Candida Biofilms, Oral Sugery, Oral Medicine, Oral Pathology. Oral Radiology &Endodontics, 2004, 98
(1): 53-59.
121. Rapin C.H.Techniques de renutrition de la personne âgées et resultate aittendus .La
Rev. Geriatric Tom 17 Nr. 10 1992, pag. 564-568 122. Rapp PM, RappLK, Nursing Facility Care.Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology.2009; 251-275
123. Reichart P.A., Weigel D., Schmidt-Westhausen A., Pohle H.D. - Exfoliative cheilitis (EC) in ASIS:
association with Candida infection. J. Oral Pathol Med. 1997 Jul; 26(6) 290- 3.
124. Reuben DB, Rosen S.Principles of Geriatric Assessment.Hazzard's Geriatrie Medicine and Gerontology.
2009, 141-153
125. Rhodus NL, Brown J (1990). The association of xerostomia and inadequate intake in
older adults.Am Diet Assoc 90:1688–1692. 126. Richard AM.Biology of aging aud Longevity.Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology.2009; 3-15
127. Roberts S.- "Energy Regulation and Aging: Recent Findings and Their Implications",
Nutrition Reviews, Number 4, Volume 58, April 2000
128. Rosan, B., Appelbaum, B., Golub, D., Malamud, D. ,Mandel, D. (1982) Enhanced
saliva mediated bacterial aggregation and decreased bacterial adhesion in caries-resistant
versus caries-susceptible individuals. Infect. Immun. 38, 1056-1059
129. Russell and Suter,Are older Americans making better food choices to meet diet and
health recommendations, Nutrition Revieus 51 (1993): 20-22.
130. S. Kobayashi,A scientific basis for the longevity of Japanese in relation to diet and
nutrition, Nutrition Reviews 50(1992): 353-359 131. Shay K.:Root caries in the older patient: significance, prevention and treatment- . J. Am. Geriatr. Soc,
2002; 50 (3): 511 - 40.
132. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, Finch S, Walls AW (1999).The impact of oral
health on stated ability to eat certain foods; findings from the National Diet and Nutrition Survey
of Older People in Great Britain.Gerodontology 16:11–20
133. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, Lowe C, Finch S, Bates CJ, (2001). The
relationship among dental status, nutrient intake, and nutritional status in older people.J Dent
Res 80:408–413
134. Shils M., Olson J., Shike M., Ross C. - "Modern Nutrition in Health and Disease – 9th
Edition", Williams & Wilkins, 1998
135. Ship J.A., P.C. Fox& B.J.Baum.:How much saliva is enough? J.Am.Dent.
Assoc.1991,119:298-304
136. Shuhei KobayashiA scientific bazis for the longevity of japanse in relation to diet and
138. Society of the Actuaries and Associations of Life Insurance Medical Directors of
America, 1979 Build Study, 1980
139. Sreebny L:Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int. Dent.J.2000;50:
59
140-161
140. Thaysen J.K. and Colab. : Excretion of sodium, potassium,chloride and carbondiozide
in human parotid saliva. Am J Physiol 1984,178:155-9 141. Tomiţă DI,Ursache M,Dragomirescu C, Dulharu A, Irimia T.,: Aspecte privind percepţia
igienei orale la vârstnici. Supliment nr. 1 .Rev. Medico-chirurgicală mai, 2006, vol l10 nr. 2, p. 198-201
142. Toth M., Poehlman E. - "Energetic Adaptation to Chronic Disease in the Elderly",
Nutrition Reviews, Number 3 (Part I), Volume 58, March 2000
143. Ubbink J. - "Diet and Longevity - Does Increased Dietary Folate Reduce
Cardiovascular Disease?", Nutrition Reviews, Number 7, Volume 54, July 1996 144. Ursache M, Constantinescu IR, Frăţilă D., Mihalache C: Aspecte ale prevenţiei în patologia
orală a vârstnicului protezat parţial amovibil Rev. Medicină stomatologică 2005, nr.4-5. Volumul 9,. p.39-46
145. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S, (1999). The
Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly
patients.Nutrition 15:116–122
146. Walter P. - "Effects of Vegetarian Diets on Aging and Longevity", Nutrition Reviews,
Number 1 (Part II), Volume 55, January 1997
147. Warren JJ, Cowen HJ, Watkins CM, Hand JS. Dental caries prevalence and dental
care utilization among the very old. JADA, 2000;131:1571–9
148. Young J.A. - Secretion by the major salivary glands. In: Johnson LR,editor.Physiology
of the gastrointestinal tract,2nd ed. New york:Raven Press;1987,p. 773-815