Impacto do Bypass Gastrojejunal em Y de Roux sobre a Síndrome Metabólica: Análise de Resultados Comissão de Pós-Graduação - Programa em Ciências da Cirurgia Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP Defesa de Tese – Mestrado em Cirurgia Aluno: Everton Cazzo Orientador: Prof. Dr. Elinton Adami Chaim Co - Orientador: Prof. Dr. José Carlos Pareja Campinas, 14/08/2013
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Impacto do Bypass Gastrojejunal em Y de Roux sobre a Síndrome Metabólica:
Análise de Resultados
Comissão de Pós-Graduação - Programa em Ciências da Cirurgia
Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP
Defesa de Tese – Mestrado em Cirurgia
Aluno: Everton Cazzo
Orientador: Prof. Dr. Elinton Adami Chaim
Co-Orientador: Prof. Dr. José Carlos Pareja
Campinas, 14/08/2013
Síndrome Metabólica - Definição
Conjunto de fatores interconectados que elevam diretamente o risco de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus tipo II
Obesidade abdominal
Intolerância à Glicose ou Diabetes Mellitus
Hipertensão Arterial Sistêmica
Dislipidemias
NCEP (2001)
Alberti (2009)
Síndrome Metabólica - Sinonímia
Síndrome Plurimetabólica
Síndrome Dismetabólica
Síndrome X
Síndrome Cardiometabólica
Síndrome de Reaven
Síndrome “Beer Belly”
Gade (2010)
Abbalay (2013)
História
• Primeira descrição: Morgagni (1765) –obesidade, hipertensão, aterosclerose, gota e apneia do sono
• Obesidade Visceral → Resistência Leptínica → Distúrbios nos informes de saciedade no SNC
Gade (2010)
Muller (2012)
Tratamento Clínico
• Mudanças de estilo de vida (dieta, atividade física) e tratamento medicamentoso combinado dos elementos da síndrome
• Tratamentos de HAS e DM: adesão menor que 20% após um ano
WHO (2004)
Alberti (2009)
Tratamento Cirúrgico - História
• Friedmann (1955): reversão de DM após gastrectomias à Billroth II
• Angervall (1961) e Sokolnicki (1967): achados semelhantes
• Mecanismo ignorado à época
• 1970-1980: Melhora no tratamento clínico da doença péptica → Decréscimo na realização de gastrectomias
Pories (1995)
Garg (2010)
História
• Década de 1980: Ascensão da cirurgia bariátrica
• Pories (1995): melhora significativa do controle glicêmico em pacientes submetidos ao bypass gastrojejunal (85%) e derivações biliopancreáticas (90%)
• Buchwald (2004): Metanálise mostrou controle significativo do DM em todas as modalidades cirúrgicas avaliadas
Pories (1995)
Buchwald (2004)
Principais Cirurgias Bariátricas com Efeitos sobre Metabolismo Glicêmico
Bypass Gastrojejunal em Y de Roux
Derivações Biliopancreáticas:
Gastrectomia Parcial e Bypass Gastroileal Distal (Cirurgia de Scopinaro)
Gastrectomia Vertical e Bypass Duodenoileal Distal (Duodenal Switch)
Pareja 2006
Buchwald 2009
Fisiopatologia
• Melhora na homeostase glicêmica ocorre antes que haja perda de peso apreciável
• Exclusão duodenal (foregut hypothesis)
• Intestino distal (hindgut hypothesis)
Pareja (2006)
Santo (2012)
Fisiopatologia
• Trato gastrointestinal: o mais extenso órgão endócrino do organismo humano
• Saciedade: hormônios gastrointestinais orexígenos e anorexígenos
Garg (2010)
Schauer (2012)
Incretinas e Hormônios Gastrointestinais
• Incretinas: peptídeos produzidos no trato gastrointestinal que exerçam algum efeito direto sobre a homeostase glicêmica– GIP: polipeptídeo insulinotrópico gastrointestinal
– GLP-1: peptídeo semelhante ao glucagon
• Grelina
• Peptídeo YYSchauer (2012)
Zhang (2010)
Michalakis (2012)
Hormônios Gastrointestinais x Cirurgias Bariátricas
Grelina GIP GLP-1 PYY
Síntese
Fundo
gástrico e
duodeno
Células K no
duodeno e
jejuno
Células L no
íleo terminal
Íleo terminal e
Cólon
Efeitos
↑ fome
↑ motilidade
↓ secreção
insulina
↑ secreção
insulina
↑ prolif. céls. β
↓ sec. ácida
↑ lipogênese
↓ ingesta
↓motilidade
↑ sec. insulina
↑ prolif. cél. β
↓ ingesta
↓motilidade
Alterações pós-
operatórias
↓ RYGBP
↑ BPD
↑ RYGBP,
BPD
↑ RYGBP,
BPD
↑ RYGBP,
BPD
Suzuki (2005)
Michalakis (2012)
RYGBP: Bypass Gastrojejunal em Y de Roux
BPD: Derivações Biliopancreáticas
Mecanismos sacietógeno-incretínicos:
Aumento da saciedade (↓ grelina e ↑ PYY)
Melhora na sensibilidade periférica à insulina e na função das células β pancreáticas (↑ GLP-1 e GIP)
Redução da absorção de lípides, com menor teor no sangue portal e consequentemente menor deposição no fígado
Perda de peso – manutenção de longo prazo
Fisiopatologia
Pareja (2006)
Le Roux (2006)
Fisiopatologia do Tratamento Cirúrgico
Pareja (2006)
Adipocinas Hormônios metabolicamente ativos secretados pelo tecido
gorduroso
Atividade inflamatória, saciedade e metabolismo glicêmico
Adiponectina: secretada pelo tecido gorduroso não visceral; acentua a sensibilidade insulínica, reduz atividade inflamatória e aumenta a saciedade; após Bypass, ocorre aumento em seus níveis séricos
Leptina: secretada pelo tecido gorduroso visceral e não visceral; acentua a saciedade e tem efeito imunomodulador; após Bypass, ocorre redução em seus níveis séricos e aumento importante na sensibilidade a este hormônio
Unger (2002)
Vilsbøll (2003)
Ballantyne (2005)
Reversão do Diabetes MellitusCirurgia Reversão DM-2
Reversão do DM-2 Grave após BypassUsuários de insulina 62%
> 10 anos DM 54%
Reversão do DM-2 Bypass (Brasil)Santo et al. 94,3% (5 anos) / 84,7% (8 anos)
Pajecki et al. 76,5% (> 5 anos)
Reversão da HipertensãoCirurgia Reversão HAS
Bypass gastrojejunal 87%
Derivação Biliopancreática 92%
Buchwald (2004)
Reversão das DislipidemiasCirurgia Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia
Bypass Gastrojejunal 95% 94%
Derivação
Biliopancreática
99% 100%
Reversão da Síndrome Metabólica X Bypass Gastrojejunal
N Seguimento (meses) Reversão
Batsis et al. 143 40,8 68%
Coppini et al. 21 06 100%
Lee et al. 315 12 95,6%
Morínigo et al. 36 12 80%
Nugent et al. 286 10 74,5%Batsis (2008)
Coppini (2006)
Lee (2008)
Morínigo (2007)
Nugent (2008)
Evidências Literárias
• Cirurgias Bariátricas: impacto relevante em pacientes obesos por mecanismos diversos (sacietógeno-incretínicos) e não completamente esclarecidos
• Melhora precoce (anterior à perda de peso importante)
• Resultados relevantes com BypassGastrojejunal e Derivações Biliopancreáticas
Objetivos
Gerais:
1) Caracterizar os portadores de SM operados no HC-Unicamp em relação a:
- Idade, sexo e grupo racial- Medidas bioantropométricas- Morbidades relacionadas à SM- Parâmetros clínicos e bioquímicos
2) Descrever o impacto da intervenção cirúrgica (BypassGastrojejunal em Y de Roux) sobre a evolução da síndrome metabólica, do ponto de vista clínico e laboratorial
ObjetivosEspecíficos:
1) Descrever e analisar comparativamente os períodos pré e pós-operatório, em relação a:
• Variáveis bioantropométricas (Peso e IMC) e Percentual de perda do excesso de peso
• Evolução da SM e morbidades relacionadas (DM-2, HAS e Dislipidemias)
• Evolução de parâmetros bioquímicos: Glicemia de jejum, Hemoglobina Glicada, Insulinemia basal, Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos), Homeostasis Model Assessment (HOMA) I e II
2) Identificar, avaliar e correlacionar fatores associados à resolução ou manutenção pós-operatórias de: SM, DM-2, HAS e Dislipidemias
Casuística e Métodos• Estudo retrospectivo (Coorte histórica)
• Coleta de dados de prontuários médicos e entrevistas/avaliações clínicas
• Pacientes submetidos ao Bypass Gastrojejunal em Y de Roux para tratamento de Obesidade Severa
• Acompanhados no Ambulatório de Obesidade – HC/Unicamp
• Período: Janeiro/2000 a Agosto/2010
• Submissão e Aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa – CEP FCM/UNICAMP – parecer 787/2010
Casuística e Métodos
Critérios de inclusão:
• Indivíduos submetidos ao bypass gastrojejunal em Y de Roux há no mínimo 12 meses;
• Seguimento clínico ambulatorial pós-operatório mínimo de 12 meses;
• Diagnóstico de SM segundo IDF e ATP III
• Sexos feminino ou masculino;
• Faixa etária entre 18 a 65 anos.
Critérios de Exclusão:
• Submetidos a outros procedimentos bariátricos adicionais após o bypass gastrojejunal em Y de Roux
• Não preenchimento dos critérios de IDF ou ATP III para SM
• Seguimento ambulatorial pós-operatório < 12 meses
• Grupos vulneráveis (menores de idade, portadores de deficiências mentais, institucionalizados)
Casuística e Métodos
Critérios de Indicação Cirúrgica:
• Pacientes entre 18 e 65 anos obesos há pelo menos 5 anos, com insucesso em pelo menos 2 tentativas de tratamento clínico/comportamental, com avaliação psiquiátrica sem contraindicações, que apresentem:
– IMC superior ou igual a 40
– IMC superior ou igual a 35 associado a morbidade grave relacionada:• Hipertensão Arterial Sistêmica• Diabetes Mellitus tipo 2• Dislipidemia (Hipercolesterolemia ou Hipertrigliceridemia)• Apneia do Sono• Osteoartropatias degenerativas• Síndrome de Pickwick
Casuística e Métodos
Técnica Cirúrgica:
• Gastroplastia Redutora (Reservatório de 20-40 mL com anastomose calibrada com sonda de Foucher 32Fr) com Derivação Intestinal em Y de Roux (Alça Aferente: 100 cm; Alça Alimentar: 150 cm)
Casuística e Métodos
Critérios de resolução de comorbidades
• HAS: 3 mensurações inferiores a 130/85 mmHg em dias não-consecutivos sem uso de medicação anti-hipertensiva
• Dislipidemias: LDL < 160 mg/dL, HDL > 40 em homens e >50 em mulheres e Triglicerídeos < 150 mg/dL sem uso de medicação hipolipemiante
• DM-2: Glicemia de jejum < 100 mg/dL e HbA1c ≤ 6,5% sem uso de insulina ou antidiabéticos orais (ADA)
• SM: Não preenchimento de critérios IDF e ATP III sem uso de medicações
Casuística e Métodos
Cálculo do Homeostasis Model Assessment (HOMA)
HOMA I: fórmulas de Matthews
HOMA I – Resistência Insulínica (RI) HOMA I – Células Beta (%β)
HOMA II: calculadora de Oxford
Casuística e Métodos
Matthews (1998)
Análise Estatística:
• Comparação de proporções: Teste Qui-quadrado ou Teste exato de Fisher
• Comparação de medidas contínuas em dois momentos de avaliação: teste de Wilcoxon
• Comparação de proporções entre dois momentos: teste de McNemar
• Comparação de medidas contínuas entre grupos independentes: teste de Mann-Whitney
• Identificação de fatores associados a desfechos: análise de regressão logística múltipla
• Nível de significância: 5% (p<0,05)
• SAS System for Windows (Statistic Analysis System), versão 9.2
Casuística e Métodos
Janeiro/2000 Agosto/2010
672 casos
Sem critérios IDF/ATP III
(n=483)
Seguimento < 12 meses
(n=84)
Procedimentoadicional
(n=9)
EXC
LUSÃ
O
96 pacientes selecionados
Casuística e Métodos
Resultados
• Sexo, Raça e Idade:
- 77,1% sexo feminino- 54,2% brancos- Idade média: 46,1 ± 10,8 anos
(22-64) 4
5
8
7
16
12
16
22
6
05
10
15
20
Núm
ero
de p
acie
nte
s
20 30 40 50 60Idade (anos)
55%25%
20% Brancos
Pardos
Negros
Seguimento pós-operatório:
- 34,1 ± 25,1 meses (12-120)
Resultados
36
12
6
2
8
10
45
1
6
1
3
010
20
30
40
Núm
ero
de p
aci
ente
s
0 20 40 60 80Tempo decorrido de pós-operatório (meses)
Cirurgia:
- Tempo: 104,1 ± 28,2 minutos (80 –180)
- Sangramento: 134,4 ± 18,1 mL (100 – 700)
- Procedimentos adicionais: Colecistectomia (9,4%) e Esplenectomia (1%)
- Tempo de hospitalização: 4,3 ± 0,3 dias (4-7)
- Morbidade: 11,4%
- Mortalidade: Zero
Resultados
Complicações % (n)
Infecção:Ferida operatóriaTrato urinário
5,2 (5)4,2 (4)1,0 (1)
Pulmonar:Atelectasia
3,1 (3)3,1 (3)
Reoperação:Hemorragia intracavitáriaEvisceração
2,1 (2)1,0 (1)1,0 (1)
Hemorragia digestivaÚlcera de boca anastomótica
1,0 (1)1,0 (1)
MORBIDADE GLOBAL 11,4 (11)
• Peso: 102,2 ± 18,1 kg → 72,4 ±11,4 kg
• ∆ Peso: 29,9 ± 9,1 kg (p<0,0001)
• IMC: 44,3 ± 8,7 kg/m2 → 31,5 ±7,7 kg/m2
• ∆ IMC: 12,8 ± 5,5 kg/m2 (p<0,0001)
• Circunferência Abdominal: 128,5 ±13,9 cm → 97,9 ± 14,3 cm
• ∆ CA: 30,5 ± 12,7 cm (p<0,0001)
• Percentual de perda do excesso de peso: 71,8 ± 25,2%
ResultadosIMC
CA
Hipertensão Arterial
• 90 (93,7%) → 13 (13,5%) (p<0,0001)
• Resolução: 85,6%
Resultados
Fatores Associados à Resolução da HAS:
– HOMA II – RI (p=0,0482)
– IMC pós-operatório (p=0,0017)
– Insulinemia basal pré-operatória (p=0,0385)
– Número de anti-hipertensivos pré-operatórios (p=0,0072)
– Número de anti-hipertensivos pós-operatórios (p=0,0002)
– Percentual de perda de peso pós-operatório (p=0,0011)
Resultados
Dislipidemias• 83 (86,5%) → 38 (39,6%) (p<0,0001)• Resolução: 54,2%• Não foram observados fatores independentes associados à
- Uso pós-operatório de antidiabéticos orais (p=0,0025)
- Número de classes anti-hipertensivas pré-operatórias (p=0,0062)
- Número de classes anti-hipertensivas pós-operatórias (p=0,0005)
- Triglicerídeos pós-operatórios (p=0,0008)
- Percentual de perda de peso pós-operatório (p=0,0073)
Resultados
Resultados
Controle glicêmico (AACE)
HbA1c < 7%
• Inadequado: 50 (52,1%) → 6 (6,2%) (p<0,0001)
Controle Glicêmico (ADA)
HbA1c < 6,5%
• Inadequado: 36 (37,5%) → 6 (6,2%) (p<0,0001)
HOMA I – RI
• 4,4 ± 4,9 → 1,9 ± 3,2 (p<0,0001)
HOMA I - %β
• 146,3% ± 133 → 182,9% ± 229,4 (p= 0,4554)
Resultados
HOMA II – RI
• 2 ± 1,5 → 1 ± 1,1 (p<0,0001)
HOMA II - %β
• 105% ± 60,6 → 104,3% ± 55,3 (p=0,0697)
Resultados
Conclusão
• Bypass gastrojejunal em Y de Roux apresentou baixa morbidade global na população avaliada, compatível com a literatura
• Não houve mortalidade cirúrgica na população de estudo
• Levou a reduções estatisticamente significativas de peso, IMC e circunferência abdominal
• O percentual médio de perda do excesso de peso (71,82%) foi considerado satisfatório perante a literatura
Varela (2008)
Higa (2010)
Conclusão
• Índice de resolução da HAS: 85,6%
• Diferença estatisticamente significativa
• Resolução comparável à observada na literatura
• Fatores associados à remissão da HAS: HOMA II pós-operatório, IMC pós, insulinemia pré, número de classes anti-hipertensivas pré e pós-operatórias e percentual de perda de peso
Sugerman (2003)
Fernstrom (2006)
Hinosoja (2009)
• Índice de resolução das dislipidemias: 54,2%
• Diferença estatisticamente significativa
• Resolução comparável à literatura
• Nenhum dos fatores avaliados apresentou associação significativa com a resolução
Conclusão
Nguyen (2006)
Benaiges (2012)
• Redução significativa de Colesterol Total
• Redução significativa de LDL
• Aumento significativo de HDL
• Redução significativa de Triglicerídeos
• Resultados comparáveis à literatura
Conclusão
Jones (1992)
Brolin (2000)
Benaiges (2012)
• Índice de resolução do DM-2: 90,6%
• Diferença estatisticamente significativa
• Principais fatores com associação estatisticamente significativa à resolução: HOMA I – RI pós-operatório, HOMA II – RI pós-operatório, glicemia/hemoglobina glicada/insulinemia pós-operatórias, tempo de DM-2, uso de insulina pré-operatório, uso pós-operatório de antidiabéticos orais, controle glicêmico pós-operatório
• O percentual de perda de peso não esteve associado à resolução
• Resolução comparável à literatura
Conclusão
Buchwald (2004)
Pajecki (2007)
Buchwald (2009)
Santo (2010)
Conclusão
• Redução significativa da glicemia de jejum
• Redução significativa da insulinemia basal
• Redução significativa da hemoglobina glicada
• Resultados comparáveis à literatura
Morínigo (2006)
García-Fuentes (2006)
Monte (2012)
Conclusão
• Índice de resolução da SM: 88,5%
• Diferença estatisticamente significativa
• Principais fatores com associação estatisticamente significativa à resolução: HOMA I – RI pós-operatório, HOMA II – RI pós-operatório, glicemia/hemoglobina glicadapós-operatórias, uso pós-operatório de antidiabéticos orais, controle glicêmico pós-operatório, número de anti-hipertensivos pré e pós-operatórios, triglicerídeos pós-operatórios e percentual de perda de peso
Batsis (2008)
Coppini (2006)
Lee (2008)
Morínigo (2007)
Nugent (2008)
• Resolução da SM comparável à literatura:
Conclusão
N Seguimento (meses) Reversão
Batsis et al. 143 40,8 68%
Coppini et al. 21 06 100%
Lee et al. 315 12 95,6%
Morínigo et al. 36 12 80%
Nugent et al. 286 10 74,5%
Esta série 96 34,1 88,5%Batsis (2008)
Coppini (2006)
Lee (2008)
Morínigo (2007)
Nugent (2008)
• Redução significativa da resistência insulínica avaliada por HOMA I e II
• Ambas situaram-se no período pós-operatório abaixo dos valores de corte para resistência insulínica na população brasileira
Conclusão
HOMA I – RI HOMA II - RI
Pré 4,4 2,0
Pós 1,9 1,0
Cut off (Brasil) 2,7 1,8
Ballantyne (2009)
Vasques (2009)
Lin (2010)
• Não houve alteração na função pancreática endócrina avaliada por HOMA I e II - %B
• Houve melhora significativa do controle glicêmico avaliado segundo os parâmetros de ADA e AACE
Conclusão
Mumme (2009)
Dorman (2012)
Perna (2012)
• Bypass gastrojejunal em Y de Roux demonstrou ser uma modalidade terapêutica segura e efetiva em pacientes obesos portadores de Síndrome Metabólica
• Impacto significativo na resolução da SM e componentes individuais
• Impacto significativo nos parâmetros bioantropométricos e bioquímicos avaliados