Décision pluridisciplinaire Information du malade
Décision pluridisciplinaire
Information du malade
Maladie cancéreuse
• Stade localisé: bon pronostic,– Tt = chirurgie (ou radiothérapie)– pronostic souvent amélioré par Tt adjuvants– => faut bon chirurgien, discussion « médicale »
• Stade évolué: mauvais pronostic– Tt = chimiothérapie– Améliore le pronostic et la qualité de vie,– Parfois rend des patients curables;– nécessité de Tt associés:
• Chirurgie, radiothérapie • Discussion médicale
• Stade palliatif: soins parfois complexes
Maladie cancéreuse
• Plusieurs thérapeutiques:– coordonnées– plus que successives et sans lien
• Discussion collégiale de chaque dossier• Interdépendance des soignants:
pluridisciplinarité
Pluridisciplinarité• Assez récent !• Mise en commun des connaissances• Pour proposer au patient le meilleur traitement ou le
plus adapté• Réunion régulière autour du dossier patient:
– Bilan, diagnostic initial– Traitement initial (première ligne),– Prise en charge des récidives (autres lignes),– Décision de fin de traitement agressif etc ...
Pluridisciplinarité• Meilleure garantie pour meilleur traitement• Sans pluridisciplinarité:
– traitement fonction mode d ’entrée– mauvaise connaissance de la place de chacun– limite de ses compétences– « Mon malade »:
• bataille d ’école• fiertés professionnelles • animosités personnelles• habitudes ...
Pluridisciplinarité
• Nécessite une certaine humilité• Interdépendance des soignants, c’est à dire:• Relation
– de confiance entre soignants– permettant discussion:
• sereine• sans arrière-pensées• pour le patient;• réunion de compétences• plus qu ’ une opposition
Pluridisciplinarité
• S ’appuie sur la compétence de tous les acteurs de la cancérologie;
• Ne s ’oppose pas au dialogue singulier,• Le malade garde le libre choix de son
interlocuteur privilégié• Le médecin garde la responsabilité de sa
décision: accord ou non avec RCP (UCPS)!• S ’exerce dans le cadre du secret médical
PluridisciplinaritéPratique
• Réalisation ou acceptation d ’un « thésaurus »– en commun, en accord avec l ’état de la science,– respectant toutes les sensibilités,– révisé régulièrement
• Discussion de tout nouveau dossier– Après accord du patient– en UCPS– avant toute décision– avis « consultatif »– mais: plus compétent, plus évolutif
• Donne lieu à un schéma de traitement transmis au médecin traitant et au médecin référent
PluridisciplinaritéPratique
• Unité de Concertation Pluridisciplinaire Spécialisée:– oncologue médical– chirurgien « oncologue » – radiothérapeute– spécialiste médical– radiologue– anatomo-pathologiste– omnipraticien – éventuellement: psychologue, diététicienne,
A Sociale, IDE, kinésithérapeutes, ...
PluridisciplinaritéPratique
• Rassurant:– pour le patient: Tt le plus scientifique, accepté par tous
• sans querelle d ’école• notion d ’équipe: confiance• Faut 1 médecin référent
– pour le médecin traitant:• qualité de la décision• quelque soit le point d ’entrée
– pour le cancérologue:• avis consensuel, aide à la décision• diminue la pression, diminue le « burn out Sd»• sérénité• possibilité de prise en charge à plusieurs
Discussion thérapeutique• Plus aisée dans les formes initiales mais plus cruciale • Plus complexe ensuite:
– connaître ses limites– et les possibilités de chacun
• UCPS: langage commun• Garantie de qualité:
• lors du traitement initial• lors des rechutes ou• des complications• pour assurer le suivi
Pluridisciplinarité
• Impose un langage:– clair, précis, commun– et donc un dossier unique et partagé:
• CRO complet avec données nécessaires aux divers partenaires• dossier de XRT précis• dossier de Chimiothérapie accessible et suivi partagé
• Permet l ’association « simple » des moyens;• Le suivi des effets secondaires sans problèmes• La proposition d ’essais thérapeutiques
– acceptés par tous– qui vont faire avancer la « science » et aider le patient
PluridisciplinaritéAvantages
• Lors du diagnostic:– bilan orienté et logique– donc rapide
• Lors de la prise en charge initiale:– décision commune– en accord avec état de l ’art
• Lors du suivi: un seul suivi• Lors des rechutes:
– propositions plus originales– discutées, raisonnables
• Implique « grosse » équipe: – nombreux Patients, – meilleur Tt, meilleur suivi et meilleurs résultats
PluridisciplinaritéConclusions
• Garant d ’une prise en charge optimale• Garant des droits pour une prise en charge de
qualité• Préconise des stratégies
– validées ou– innovantes : essais cliniques
• Dossier clinique minimal:• contient les éléments de décision
• vecteur de communication = continuité des soins ///
Exemple
• Homme de 56 ans, sans antécédents,
• Diarrhées, rectorragies / 6 mois,
• AEG: - 13 % / 2 mois
• Gastroentérologue:– adénocarcinome sigmoidien non sténosant– foie multimétastatique
Métastases non résécables
Non résécable:tous les segments !Énormes métas !
CS chirurgicale: Que faire
• CHIR CLASSIQUE– cancer du côlon:
• s ’opère
• pour éviter occlusion
– métastases:• inopérables
• palliatif = décès
• si AEG reste après Chir:
– ne rien faire
– soins de confort
• CHIR ONCOLOGUE– dossier vu en UCPS
– Avis:• pas de chirurgie colique:
– pas symptomatique
– pronostic au foie
• chimiothérapie 1ère
• car:– jeune
– fatigué
– taper « fort » vite
4 mois de chimiothérapie
Réponse objective majeure !!!
Malade suivi par oncologue
• Hors UCPS– je suis content
– je suis très content
– mon traitement a marché
– je le continue !!!!
– Hélas la maladie restera la plus forte … dans quelques mois ou années
• En UCPS– je suis content,
– je montre le dossier /UCPS
– les chirurgiens sont contents
– ils peuvent l ’opérer
1 - Résection lésions foie G2 - Embolisation portale Dte3 - Hémicolectomie Gauche
PuisHépatectomie Dte
En vie sans récidive à 1 an
Le patient est content
Annoncer une « mauvaise nouvelle »
• Lieu calme, intimité possible, langage accessible, disponibilité
• Explorer ce qu ’il sait déjà
• Lui demander ce qu ’il veut savoir, pourquoi, avec qui veut-il partager l ’information
• Lier l ’information à un engagement de prise en charge (de traitement, de soutien)
• Interroger sur son ressenti, le rassurer sur sa réaction
• En fin de rencontre: conseils précis: contact, RdV, dates de soins, …
• Avec un proche ???
• Pas de données définitives (%, chiffres)
La vérité: cancer
• Ce sera toujours terrible !• Au rythme du malade:
– laisser le temps de récupérer,
– de digérer (sidération)
• Essayer de répondre à toutes les questions• Place de la famille:
– peut refuser l ’annonce au patient
– pour le protéger ?
– Mais: « on m ’a menti »
– peur de la discussion ?
– Vérité: pour le malade, sauf ...
Information - Education• « demandes » du patient:• première étape:
– informations sur Dg,
– pronostic,
– traitements, mutilations, …
• phases plus évoluées:– informations sur le confort psy,
– la douleur, la nutrition,
– les répercussions sur les proches, leur soutien affectif
• hommes: moins de questions• anxieux: plus exigeants, moins satisfaits
Information du malade:les données récentes
• Eviter les annonces bâclées dans un coin de couloir;
• Formaliser ce dispositif d’annonce et l’associer à une garantie de prise en charge « optimale »:– Consultation d’annonce
et– Dispositif d’annonce
et– Programme Personnalisé de Soins
Dispositif d’annonce
Annonce du diagnostic de cancer
UCPSProposition d’une stratégie
thérapeutiqueRemise d’un ProgrammePersonnalisé de Soins
Mise à disposition d’une équipe soignante
(IDE d’annonce)
Consultation d’annonce
• Consultation longue qui doit pouvoir aborder la majorité des questions du patient
• Conditions assez particulières: calme, date, …
• Jusqu’où aller: vérité = violence
• Règle des 3 R: Répéter, Reformuler, Renforcer
• Avec paramédical en même temps ou à la suite
Programme Personnalisé de Soins
• Fait suite à l’UCPS qui suit la Consultation d’Annonce
• UCPS => schéma thérapeutique
• Qui va être décrit au patient / document remis
• Avec dates de rendez vous
• Discussion avec personnel paramédical pour expliquer
Consultation paramédicale
• Pour répéter, reformuler,
• Reprendre ce qui n’a pas été compris
• Décrire les divers examens, traitements
• Donner des rendez-vous, des noms
• Savoir si il y a lieu de prévoir d’autres CS– Assistantes sociales (perruque, enfants, argent, …),– Soins de support (psychologue, diététicienne, …)
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