MUSCULATURA RESPIRATORIE
MUSCULATURA RESPIRATORIE
Este reprezentat de totalitatea muchilor prin intermediul crora
se realizeaz variaia volumului cutiei toracice ca urmare a
modificrii:
diametrului vertical care crete prin coborrea planeului format
de diafragm;
diametrului antero-posterior care crete prin orizontalizarea
coastelor II-VI i prin micrile din articulaia coastei I cu
sternul;
diametrului transversal care crete prin rotaie la nivelul
coastelor II-VI i VII-X.
Atunci cnd individul se afl n repaus, inspirul este un fenomen
activ, n timp ce expirul este un fenomen pasiv care are la baz
tendina rectigrii strii de echilibru dintre forele de expansiune
toracic i cele de retracie elastic a plmnului.
n momentul cnd apare necesitatea unor schimburi ventilatorii
crescute, inspirul se amplific prin recrutarea suplimentar de muchi
(muchii inspirului profund, muchii inspirului forat), iar expirul
devine activ tot ca urmare a recrutrii suplimentare de muchi.
Deci, cei mai muli muchi respiratori, care au ca aciune
ridicarea coastelor i sternului, sunt inspiratori.
Expirul normal fiind pasiv i n relaie direct cu elasticitatea
pereilor toracali i a parenhimului pulmonar, muchii expiratori
intervin, n principal, n realizarea expirului forat.
Dup aciunea exercitat n realizarea micrilor ventilatorii, muchii
respiratori pot fi clasificai, dup cum urmeaz:
I. Muchii inspirului de repaus:
muchiul diafragm
muchii intercostali
muchii scaleni
II. Muchii inspirului profund :
muchii inspirului de repaus +
muchii sternocleidomastoidieni
muchii ridictori ai coastelor
muchiul dinat postero-superior
muchii sacrospinali
III. Muchii inspirului forat :
muchii inspirului profund +
muchiul ridictor al omoplatului
muchiul trapez
muchiul romboid
muchiul pectoral mic
muchiul pectoral mare
muchiul mare dinat
IV. Muchii expirului forat :
muchii transveri abdominali
muchii oblici abdominali
muchiul ptrat lombar
muchiul dinat postero-inferior
muchii intercostali interni
MUCHII INSPIRULUI DE REPAUS
diafragm
intercostali
scaleni
MUCHIUL DIAFRAGM
Este principalul muchi al inspirului, fiind format dintr-o
poriune central tendinoas, denumit centru frenic, i din esut
muscular care se inser pe o traiectorie circular sterno costo
vertebral. n repaus, centrul frenic se proiecteaz ntre coastele V
VII.Circumferina de inserie a muchiului diafragm este reprezentat
de:
- faa intern a ultimelor ase arcuri costale, nivel la care
fibrele diafragmului se ntreptrund cu cele ale muchiului transvers
abdominal;
- faa posterioar a apendicelui xifoid;
- regiunea lombar a coloanei vertebrale, pe care inseria se face
prin pilierii drept i stng; tot la acest nivel se constituie si
formaiunile aponevrotice care unesc baza toracelui cu segmentul
lombar, respectiv arcadele Senac, ligamentul arcuat al
diafragmului, arcadele muchiului psoas.
Diafragmul este inervat din plexul cervical, prin nervul frenic
(C1-C2-C3).
Contracia diafragmului duce la aplatizarea cupolei acestuia,
realiznd:
creterea volumului cutiei toracice prin creterea diametrului
longitudinal, urmat de scderea presiunii intratoracice; scderea
volumului cavitii abdominale cu creterea presiunii intraabdominale
(fenomenul de pres abdominal).
Coborrea diafragmului poate fi blocat prin contracia muchilor
abdominali, transversul abdominal fiind antagonist al diafragmului
datorit inseriei costale comune.
Amplitudinea micrilor diafragmului este influenat de poziia
corpului: decubitul dorsal le amplific, poziia eznd le reduce.
MUCHII INTERCOSTALI
Sunt 11 perechi de muchi, interni i externi, pentru fiecare
hemitorace. Ei ocup primele unsprezece spaii intercostale, fiind
inervai de nervii intercostali corespunztori fiecrui spaiu
intercostal.
Intercostalii externi au originea pe marginea inferioar a
coastelor I-XI, de la tuberculul costal pn la articulaia
condrocostal, iar inseria se realizeaz la nivelul marginii
superioare a coastelor imediat urmtoare(II-XII). Intercostalii
interni au originea pe marginea superioar a coastelor II-XII, iar
originea pe marginea inferioar a costelor I-XI.
Muchii intercostali externi au o orientare oblic caudal i
lateral la nivelul regiunii posterioare a toracelui,oblic caudal i
ventral toracal lateral i oblic caudala i mediala, pe toracele
anterior.
Intercostalii interni au o orientare perpendicular pe cea a
intercostalilor externi, fiind considerai, n general,ca muchi ai
expirului.
De retinut ca aciunea respiratorie a muchilor intercostali
depinde de nivelul la care iau punct fix pentru realizarea
contraciei musculare.
Cnd punctul fix este luat superior, contracia concomitent a
scalenilor face din prima coast punctul superior fix, ceea ce va
permite muchilor intercostalilor ca, prin contracie, s ridice
coastele i s lrgeasc toracele (inspir).
Cnd iau punct fix inferior, ceea ce se ntmpl numai n efort,
concomitent cu contracia muchilor abdominali (n special oblicii),
se produce o tracionare n jos a ultimelor coaste, musculatura
intercostal apropiind i cobornd coastele, ceea ce va conduce la
scderea volumului intratoracic, cu producerea expirului.
Nu in ultimul rand, muchii intercostali mai intervin, alturi de
musculatura abdominal, n meninerea posturii i n realizarea micrilor
trunchiului.
MUCHII SCALENI
n numr de trei (anterior, median, posterior), i au originea la
nivelul apofizele transverse ale vertebrelor C2-C7 iar inseria pe
prima coast (scalenul anterior i medial) i pe coasta a doua
(scalenul posterior).
Inervaia este realizat prin nervii spinali C5 (scalenul
anterior) i C6-C7-C8 (scalenii median i posterior).
Aciune:
cnd iau punct fix cervical, scalenii tracioneaz primele dou
coaste, oferind punct fix
superior pentru contracia muchilor intercostali.
n timpul contraciei strict diaframatice, prin contracie
izometric, posturaz toracele i permit micarea liber a
diafragmului.
II. MUCHII INSPIRULUI PROFUND :
muchii inspirului de repaus +
m. sternocleidomastoidienii
m. ridictori ai coastelor
m. dinat postero-superior
m. Sacrospinali
MUCHII STERNOCLEIDOMASTOIDIENI
Au inseria superioar pe mastoid i pe linia occipital, iar
inseria inferioara, prin dou capete pe clavicul i al treilea cap pe
manubriul sternal, fiind situai deasupra scalenilor. Sunt inervai
de nervii spinali C2 C3.
Aciune: cnd iau punct fix pe mastoid, particip la ridicarea
toracelui (clavicula i sternul), oferind, alturi de scaleni, punct
fi pentru contracia muchilor intercostali
MUCHII RIDICTORI AI COASTELOR
Sunt n numr de 12 perechi, fiecare muchii fiind alctuit dintr-un
fascicul lung i un fascicul scurt.
Originea: pe apofizele transverse ale vertebrelor C7 T11.
Inseria: pe coasta imediat subiacent originii fasciculul scurt,
i pe urmtoarea, fasciculul lung.
Inervaia: prin nervii intercostali.
Aciune:
prin contracie ridic coastele i extind coloana, accentund
inspirul
suspend coastele la coloana vertebral.
MUCHIUL DINAT POSTERO-SUPERIOR
Origine : apofizele spinoase ale vertebrelor C7 T3
Inserie : primele cinci coaste, posterior
Inervaie : prin nervii spinali C7 T3
Aciune: cnd ia punct fix la nivelul vertebrelor tracioneaz
poriunile posterioare ale primelor cinci coaste participnd la
ridicarea acestora.
MUCHII SACROSPINALI
Sunt muchi care n majoritate i au originea ntr-o mas comun
sacral de unde alctuiesc, n funcie de dispoziia lor, trei grupe
principale:
ilio-costali (cervical, toracal, lombar),
spinali ( cervical, toracal),
lung toracic.
Aciune:
- de contrabalansare prin tracionarea trunchiul, n cazul unui
abdomen voluminos sau cnd purtm o greutate anterior, extind coloana
i mresc diametrul toracic antero-posterior.
III. MUCHII INSPIRULUI FORAT
muchii inspirului profund +
m. ridictor al omoplatului
m. trapez
m. romboid
m. pectoral mic
m. pectoral mare
m. mare dinat
Inspirul forat este ntlnit la persoanele sntoase care efectueaz
efort de intensitate crescuta i la bolnavii care nu-i pot asigura
schimburile gazoase de repaus din cauza afeciunilor de care sufer
(boli care nu sunt n mod obligatoriu respiratorii), ultimii fiind
obligai s recurg la compensarea deficitului respirator printr-o
aciune muscular suplimentar.
Aceti muchi pot aciona direct, n sensul modificrii volumului
toracic, i/sau indirect, oferind puncte fixe pentru muchii ce
acioneaz direct. n ultima categorie intr ridictorul omoplatului,
trapezul i romboizii, muchi ce permit fixarea omoplatului, oferind
un punct fix pentru contracia micului pectoral; acelasi rol il
poate avea si musculatura braului, care ofer punct fix pentru
contracia pectoralului mareMUCHIUL RIDICTOR AL OMOPLATULUI
Origine: apfizele transverse ale primelor treipatru vertebre
cervicale.
Inserie: unghiul superior al omoplatului
Inervaie: prin ramuri din plexul cervical (nervul ridictor al
scapulei) i brahial (nervul dorsal al scapulei).
MUCHIUL TRAPEZ
Origine: pe protuberana occipital, ligamentul occipital,
apofizele spinoase de la vertebra cervical 7 pn la toracala 12 i pe
ligamentul supraspinos toracal.
Inserie: 1/3 lateral clavicul, acromion, spina omoplatului.
Inervaie: prin nervul accesor i ramuri din plexul cervical.
MUCHIUL ROMBOID
Origine: procesele spinoase ale primelor patru vertebre
toracale.
Inserie: marginea medial a omoplatului.
Inervaie: prin nervul romboid, plexul cervical, i ramuri din
plexul brahial.
MUCHIUL PECTORAL MARE
Origine: pe medial a claviculei, faa anterioar a sternului,
cartilajele costale CI C VI, teaca muschiului drept abdominal.
Inserie: tuberculul mare al humerusului.
Inervaie: din plexul brahial, prin nervii pectorali.
Aciune: adducia i rotaia medial a braului i ridicarea coastelor,
n funcie de punctul fix.
MUCHIUL PECTORAL MIC
Origine: prin trei digitaii pe feele antero-laterale ale
coastelor III-V.
Inserie: procesul coracoid al omoplatului.
Inervaie: plexul brahial, nervii pectorali.
Aciune: coboar omoplatul sau coastele, n funcie de punctul fix
pe care l ia pentru a se contracta.
MUCHIUL MARE DINAT
Origine: faa extern a coastelor I- X, la nivelul jonciunilor
condro-costale
Inserie: unghiul superior, marginea medial i unghiul inferior
ale omoplatului
Inervaie: din plexul brahial
Aciune: fixarea omoplatului, rotaia lateral a omoplatului,
ridicarea coastelor.
IV. MUCHII EXPIRULUI FORAT:
m. transveri abdominali
m. oblici abdominali
m. ptrat lombar
m. dinat postero-inferior
m. intercostali interni
Expirul este un act pasiv prin care structurile toraco-pulmonare
elastice revin n mod controlat la stare anterioara inspirului.
Devine forat
la persoanele sntoase care efectueaz un efort maximal
la bolnavii cu afeciuni respiratorii, n stare de repaus.
MUCHIUL TRANSVERS ABDOMINAL
Origine: faa intern a ultimelor ase coaste, apofizele costiforme
ale vertebrelor lombare, 1/3 superoextern a arcadei crurale.
Inserie: aponevroza transversului opus, la nivelul liniei
albe.
Inervaie: nervii spinali D9-L 1
Aciune:
este principalul muchi expirator
prin contracie simultan cu diafragmul crete presiunea
intraabdominal (n tuse, strnut, defecaie, ridicare de greuti).
Paralizia muchiului transvers abdominal duce la imposibilitatea
expirului activ, a tusei, i la alterarea parial a inspirului prin
afectarea revenirii diafragmului la poziia de expir.
MUCHII OBILICI ABDOMINALI
Oblicul mare, extern:
Origine: pe faa intern a ultimelor 8 coaste.
Inserie: pe creasta iliac i pe pubis.
Aciune: prin contracie cu punct fix pe creasta iliac i pubis
produce traciunea n jos i nainte a coastelor.
Oblicul mic, intern :
Origine: pe creasta iliac
Inserie: pe ultimele patru cartilaje costale
Inervaie: din spinalii D9 L1
Aciune: prin contracie cu punct fix la nivelul crestei iliace
produce coborea coastelor.
MUCHIUL DREPT ABDOMINAL
Originea: cartilajele coastelor VVI-VII, apendicele xifoid,
ligamentul xifoidian.
Inserie: marginea suerioar a simfizei pubiene, formaiunile
aponevrotice din regiunea anterioar a peretelui abdominal.
Inervaie: ultimii nervi intercostali, nervul iliohipogastric,
nervul ilioinghinal.
Aciune:
rol direct n expir prin creterea presiunii intraabdominale;
ofer punct fix pentru ali muchi expiratori;
intervine n meninerea rectitudinii trunchiului.Examenul clinic
al aparatului respirator
Se va ncepe cu inspecia i palparea:
punctelor sinusale:
fronto-etmoidale (n unghiul supero-intern al orbitei);
maxilar (subzigomatic).
foselor nazale, examinandu-se permeabilitatea lor i eventual
prezena deviaiei de sept nazal.
concomitent, se chestioneaz pacientul n legatur cu perceperea
mirosurilor.
INCLUDEPICTURE "http://www.wayn.com/images/1x1t.gif" \*
MERGEFORMATINET
Examinarea toracelui se ncepe cu pacientul n poziie eznd, umerii
relaxai, cu palmele sprijinite pe genunchi.
La inspecie se urmrete:
forma toracelui
coloana vertebral;
tipul respirator;
frecvena respiraiilor;
evaluarea excursiei toracelui cu fiecare respiraie.
Palparea urmrete:
evaluarea amplitudinea micrilor respiratorii (AMR) la vrfuri i
la bazele toracelui; transmiterea vibraiilor vocale (n timp ce
pacientul rostete 33 sau 44" ).Percuia este digito-digital pe
ariile pulmonare, n mod simetric, urmrind:
zonele supraspinoase;
zonele interscapulovertebrale;
bazele toracelui;
axila dreapt;
subclavicular drept, apoi stng;
axila stang.
Auscultaia toracelui pe ariile pulmonare cercetate anterior la
percuie, se efectueaz, de asemenea, n mod simetric, i urmrete:
prezena murmurul vezicular;
elementele patologice: absena murmurului vezicular, apariia
ralurilor bronice/alveolare.Inspecia poate aprecia:
tipul constituional al pacientului starea general
starea de nutriie aliniamentul postural diverse modificri
tegumentare (incluznd i cicatricele postoperatorii)
aspectul musculaturii, articulaiilor
conformaia toracelui
conformaia abdomenului atitudini antalgice adoptate de
pacient
mersul.
n bolile pleuro-pulmonare examenul obiectiv descoper apariia
unor aspecte cu semnificaie patologic, cum ar fi:
semne si simptome funcionale :
dispneea, polipnea, orice modificare a ritmului respirator
cianoza
anemia
tusea seac sau cu diverse tipuri de sput
semne obiective:
modificri de volum ale cutiei toracice
n transmiterea vibraiilor vocale (diminuare) ale sonoritii
pulmonare cu apariia unor zgomote supraadugate cum sunt:
a) ralurile bronice: ronflante i sibilante
- bronhoalveolare: subcrepitante
- alveolare: crepitante
b) frectura pleural: - superficial - ritmat de respiraie
- neinfluenat de tuse murmurul vezicular, ce se poate
prezenta:
- accentuat sau nsprit
- diminuat sau abolit.
Dei par greu de realizat, percuia i, deasemenea, auscultaia,
ofer informaii importante pentru a localiza zonele cu secreii
abundente n lipsa unei radiografii, mai ales c efectuarea repetat a
radiografiilor comport unele riscuri prin iradierea pe care o
realizeaz (mai ales la copii, femei tinere).
Odat depistate aceste zone cu caracter de matitate la percuie i
care la auscultaie prezint diverse raluri (spre exemplu:
subcrepitante, bronice, crepitante) se poate formula indicaia de
drenaj bronic.
APRECIEREA FUNCIEI RESPIRATORII UTILIZND METODE
CLINICO-FUNCIONALE
Aceste metode se pot aplica acolo unde nu exist aparatura de
testare a funciei respiratorii, asociindu-se anamnezei pacientului.
n cazul anamnezei, ntrebrile trebuie s fie clare, simple, dac este
nevoie sugestive, folosind termeni i cuvinte n funcie de gradul de
cultur i nelegere al pacientului.
Aprecierea gradului de dispnee la efort se va face anamnestic,
chestionnd cu mult rbdare pacientul, urmrind chiar din timpul
discuiei modificrile de respiraie, dac ele exist (ritm respirator,
wheezing etc).
n urma informaiilor obinute, dispneea se ncadreaz ntr-unul din
gradele urmtoare (dup British Medical Research Council):
Gradul 1:
- dispneea apare la urcatul scrilor (peste 15-20 de trepte) i la
mersul n pant;
Gradul 2- dispneea apare la mersul pe suprafa plat n ritmul
impus de o persoan sntoas
Gradul 3- dispneea apare la mers pe teren plat n ritm
propriu
Gradul 4- dispneea apare la activitile uzuale: mbrcat, splat,
vorbit, pieptnat (ADL)
Gradul 5- dispneea este prezent i n repaus.
In coala francez, kinetoterapeuii folosesc o scal mai uoar
pentru a determina gradul de afectare respiratorie, folosind
observaia respiraiei chiar din timpul conversaiei anamnestice cu
pacientul.
Gradul I - accelerarea ventilaiei, conversaia normala, nu este
ntrerupt respiraia nazal
Gradul II - accelerarea ventilaiei, respiraie nazal i bucal,
conversaie ntrerupt
Gradul III - ,,tierea" respiraiei important, gfire, fraze scurte
sau monosilabice
Gradul IV - gfial extrem, respiraie foarte rapid i superficial
adesea cu blocare
O alt modalitate de evaluare este scala Borg care i d
posibilitatea kinetoterapeutului s afle starea de oboseal (dispneea
este tradus i neleas de bolnav ca o oboseal) de care sufer
pacientul. Pentru aceasta, pacientul indic terapeutului o not de la
6 la 20 ce i exprim cel mai bine starea de oboseal, dup cum
urmeaz:
6,7,8 oboseal este foarte foarte uoar;
9,10 obosete foarte uor;
11, 12 obosete uor;
13, 14 obosete moderat;
15, 16 obosete greu;
17, 18 obosete foarte greu;
19, 20 obosete foarte foarte greu.
Toate aceste clasificri sunt folosite pentru a urmri starea
clinic a pacientului n dinamic. Dup tratament, se urmrete ca gradul
de dispnee s scad, ca expresie a unei strii clinice ameliorate sub
tratament (bine indicat i bine condus). 1. Testul conversaiei i al
cititului - presupune observarea foarte atent a respiraiei
pacientului n timpul conversaiei sau cnd este rugat s citeasc un
text, identificarea momentului n care i face apariie dispneea sau
poate chiar cianoza, n cazurile grave de perturbare a respiraiei,
precum n insuficiena respiratorie, spre exemplu. 2. Testul lumnrii
(vezi reeducarea respiraiei)3. Testul formrii bulelor n ap (vezi
reeducarea respiraiei)4. Testul televizorului. Pacientul este rugat
s priveasc cu mare atenie un program la televizor (i se poate spune
c va fi interogat la final asupra unor aspecte urmrite pe ecran, ca
un mic test), ncercndu-se astfel relaxarea pacientului i obinerea
unei respiraii de repaus.Rrespiraia din aceste momente va fi
influenat numai de condiia patologic i nu de factorii psihici
(contientizarea afeciunii, anxietatea, durerea etc).5. Testul
apneii. Este un bun test de evoluie a bolii sau de eficiena a
tratamentului aplicat. Pacientului este rugat s execute o apnee ct
mai lung dup un inspir maxim. n mod normal, apneea voluntar poate s
dureze maxim 2-4 minute pentru c rezervele de oxigen din snge i
mioglobin sunt limitate, iar n diverse situaii patologice aceast
durat este modificat. Se cronometreaz aceast perioad, cu ct apneea
este mai scurt disfuncia ventilatorie fiind mai sever.Se consider c
momentul de oprire a apneei ar corespunde unei valori a PaCO2, de
aproximativ 50mmHg, iar valorea PaO2 la ncetarea apneei ar fi sub
70mmHg.6. Testul clinic de dezobstrucieSe utilizeaz mai ales la
pacienii astmatici sau cu obstrucie bronic. Este util n alegerea
unei medicaii pentru aerosoloterapie. Plmnul pacientului este
ascultat urmrind timpii respiraiei i modificrile stetacustice din
repaus (ex: n expir zgomote sibilante i raluri inspiratorii), i
apoi dup mobilizarea secreiilor, prin tuse. Se administreaz cu un
inhalator 2 pufuri de substan bronhodilatatoare, la interval de 5
minute.
Dup 10 minute se auscult din nou plmnul, iar dac zgomotele,
percepute iniial, au dispru,t aceasta este dovada c procesul
patologic este reprezentat de obstrucia bronic, aa cum se ntmpl,
spre exemplu, n astmul bronic.7. Perimetrie toracic Se folosete o
band metric obinuit pentru msurarea circumferinei toracelui n expir
i inspir maxim pe linia mamelonar. Ca valoare orientativ,
perimetrul toracic, msurat pe orizontala mamelonar, este egal cu
jumtate din nalimea individului exprimat n centrimetri. Diferena
dintre perimetrul toracic n inspir i expir forat trebuie s fie mai
mare de 7 cm (indice respirator sau indice de elasticitate
toracic). Aceast valoare sufer modificri, scznd, n toate procesele
patologice pulmonare care realizeaz o disfuncie ventilatorie de tip
restrictiv sau obstructiv.
.
TIPURI DE TORACE:torace emfizematos este globulos, rotund, cu
toate cele 3 diametre marite in specialcel sagital (torace in
butoi).Se caracterizeaza prin:-fixarea coastelor in inspir
fortat;-sternul este proeminent;-coastele sunt
orizontalizate;-unghiul xifoidian este marit (unghiul format de
coastele inferioare);-spatiile intercostale largite;-fosele
supraclaviculare sunt pline, proeminente (nu se mai
vad);-perimetrele toracice (subaxilar, mediu si bazal)
marite;-cartilajele costale sunt frecvent calcificate sau
osificate.-ampliatii respiratorii reduse.torace astenic aspect
general alungit si aplatizat. Are diametrul antero-posterior redus
sugerand predispozitia la varsta adolescentei pentru dezvoltarea
unor procesespecifice de tipul TBC.Din cauza formei toracelui,
segmentele invecinate sunt si ele modificate:-umerii sunt
coborati;-gatul aparent alungit si inclinat anterior;-fosele supra
si subclaviculare sunt adancite;-claviculele sunt
proeminente;-coastele foarte proeminente din cauza spatiilor
intercostale deprimate.-sternul este in general turtit;-omoplatii
cu marginea interna si unghiul inferior departate de planulcostal
creand aspectul de aripi de porumbel;-unghiul xifoidian este
ascutit;-miscari respiratorii de mica amplitudine.3.torace in
palnie aspect caracteristic mai dilatat in jumatatea superioara
dupa care sestramteaza sub mamelonar, jumatatea inferioara fiind
aproximaiv cilindrica cele 2 jumatati sunt separate printr-o
depresiune circulara, medio-toracica, orizontala, lanivelul
insertiei endotoracice transversale a diafragmului. Asocierea cu
adenopatiahilara (la nivelul hilurilor pulmonare) vizibila la
examenul radiologic, sugereazatrecutul bacilar.4.toracele conoid
(piramidal sau clopot) este dilatat la baza cu varf relativ
stramt.Evazarea bazala se datoreaza cresterii volumului abdomenului
in perioada de dezvoltarea organismului si este in mod uzual semn
de malnutritie (ascita malnutritie sauhepatosplenomegalie cresterea
in volum a organelor imediat sub torace)toracele rahiticpolimorf,
in functie de gravitatea deficitului de calciu si devitamina D, sau
de perioada in care a durat acest deficit. Modificari multiple
seintalnesc in asocieri variate:-modificari ale sternului care este
in general proeminent si este descris si catorace in carena, piept
de pasare sau prova de vapor;-matanii costale (proeminenta si apoi
calcifierea cartilajelor costale);-prezenta santului Harrison,
produs de un diafragm mai puternic dacatcutia toracica pe care se
insera;-cifozarea coloanei dorsale sau dimpotriva, infundarea
sternala la nivelulmedian, cifolordoze, cifoscolioze deviatii ale
coloanei vertebrale.Modificarile toracale sunt frecvent insotite de
dezaxari articulare lanivelul membrelor inferioare sau chiar
deformari ale segmentelor osoase.Alte variante de torace
rahitic:-torace infundat se caracterizeaza prin stern infundat in
portiuneainferioara sau pe toata lungimea (piept de pantofar), care
prexintaampliatii toracice reduse;-toracele cu modificari
xifoidiene apendice xifoid putand fi proeminentsau infundat,
distanta dintre acesta pana la coloana toracala putand fi chiar 1,5
cm.
Alte variante de modificari toracice: torace aplatizat si
toracele turtit lateral apare la fetele tinere cu sindrom Turner
toracele in scut sau in pavaza distrofia toracica asfixianta o
forma de condrodistrofie congenitala in carecartilajele costale se
micsoreaza treptat afectant gradat dar ireversibil
functiarespiratorie; anomaliile osoase sunt mai frecvente, cel mai
des intalnite fiind defectelecongenitale sau tulburaile de statica
vertebrala. Afectiunile congenitale potdetermina deformari toracale
prin afectarea in principal a plastronului sterno-costal (peretele
anterior al toracelui) sau prin modificari musculare. Aspectele
clinice sunt variate iar sunetul functional este inegal. Anomaliile
musculare sunt rare si insotesc de regula alte malformatii. Cea mai
frecventa este agenezia muschiului mare pectoral (absenta),
sindromul Poland. Poate aparea unilateral sau bilateral si se
asociaza de regula cu malformatii costale si musculare de tipul
:-relaxarea muschiului drept abdominal;-lateralizarea insertiilor
muschiului pectoral mare;-relaxarea muschiului diafragm, ceea ce
are ca urmare modificarea tuturor diametrelor cutiei toracice.
Dimensiunile cutiei toracice, precum si gradul de elasticitate
al acesteia, se apreciaza prin masurarea diametrelor toracice -
sagital sau antero-posterior, transversal si longitudinal, a
perimetrului toracic si a amplitudinii respiratorii, respectiv
diferenta dintre valorile obtinute in inspir profund si expir
fortat.
Dintre cele trei diametre toracice numai cele sagital si
transversal sunt masurabile direct, cu ajutorul compasului
antropometric, diametrul longitudinal putand fi apreciat numai
radiologic.
Diametrul toracic transvers se masoara din dreptul liniei
medioaxilare, la nivelul curburilor, la nivelul curburilor laterale
maxime ale coastelor cu compasul antropometric. Diferenta dintre
valoarea inspir expir maxim trebuie sa fie peste 7 cm, exprima
elasticitatea toracica.
Diametrul toracic anteroposterior se determina cu compasul un
varf la baza apendicelui xifoid,iar celalalt pe apofiza spinoasa a
vertebrei ce se afla la acelasi nivel.
Valorile medii ale diametrului toracic sagital sunt de 18 - 20
cm, cu ampliatie de 3 - 4 cm, iar ale diametrului toracic transvers
sunt de 25 - 28 cm, cu ampliatie de 2 - 3 cm.
Pentru toracele normal valoarea diametrului transversal trebuie
sa fie cu cel putin 8 cm mai mare decat cea a diametrului sagital,
in caz contrar fiind vorba despre un torace aplatizat sau
cilindric. Perimetrul toracic (PT) atesta gradul de dezvoltare a
cutiei toracicesi se masoara cu banda metrica, masurandu-se pana la
9 ani (la baieti si fete) pe linia mamara,anterior,si sub
omoplati,in spate. Dupa aceasta varsta,la baieti se masoara sub
relieful pecoral,iar la femei supramamar.
Perimetrul toracic, masurat cu banda metrica, trebuie sa aiba
valoarea medie la adult, in repaus respirator, de aproximativ 83 -
84 cm, cu ampliatie de 5 - 7 cm.PERIMETRUL TORACIC DE LA NATERE PN
LA 1 ANLa nou-nscut31 cm
La 1 luna34 cm
La 2 luni36 cm
La 3 luni37 cm
La 4 luni38 cm
La 5 luni39 cm
La 6 luni40 cm
La 7 luni 41 cm
La 8 luni42 cm
La 9 luni43 cm
La 10-11 luni44 cm
La 12 luni45 cm
PERIMETRUL TORACIC DE LA 2 ANI PN LA 20 DE ANI
VrstaBFVrstaBF
1 an 45451163664
2 ani4747126564
3 ani4949136667
4 ani5151147072
6 ani5353157378
7 ani5555168079
8 ani5757178280
9 ani59591884
10 ani616020
Indicele lui Erissman
IE=PT-T/2 PT= perimetrul toracic T/2= talia impartita la 2
Se scade din perimetrul toracic mediu (in cm) jumatate din
inaltimea corpului (tot in cm).Acest indice reprezinta raportul
dintre inaltimea si grosimea corpului. Valorile medii sunt de 3,8
la barbati adulti si de 3,5 la femei.
La limita intre examinarea antropometrica propriu-zisa si
examinarea functionala a aparatului respirator este determinarea
tipului respirator, care ofera date referitoare la modificarile
perimetrului toracic la diverse nivele in timpul actului respirator
si la simetria valorilor de elasticitate toracica. Aprecierea
tipului respirator se face cu ajutorul toracometrului. In functie
de variatiile pe care le pot inregistra excursiile toracice se
disting urmatoarele tipuri respiratorii :
tip costal superior - cu valori maxime in portiunea superioara a
toracelui, intre 0 si 5 cm pe toracometru tip costal inferior - cu
valori maxime in portiunea mijlocie, intre 5 si 10 cm pe
toracometru tip abdominal sau diafragmatic - cu valori maxime in
portiunea cuprinsa intre 10 si 15 cm pe toracometru. Tipurile
respiratorii inferioare, respectiv costal inferior si abdominal,
favorizeaza o volumetrie mai buna si caracterizeaza eficienta
crescuta a pompei diafragmatice. Aceste tipuri respiratorii sunt
caracteristice sportivilor bine antre-nati, tipul costal inferior
femeilor, iar cel abdominal barbatilor.
Proiecia plmnilor la nivelul suprafeei toracelui
Proiecia marginii anterioare:
ncepe la nivelul articulaiei sterno-claviculare, coboar paralel
cu marginea sternal, n dreapta pn la cartilajul costal VI;
n stnga, de la articulaia sterno-costal IV se ndreapt lateral,
apoi n jos (formnd scobitura cardiac), dup care atinge cartilajul
costal VI la 4 cm de linia median.
Proiecia marginilor inferioare ale plmnilor:
ncrucieaz coasta VI pe linia medio-clavicular; coasta VII pe
linia medio-axilar; coasta VIII pe linia scapular, continund
orizontal pn la vertebra T9.
Proiecia vrfurilor plmnilor:
ncepe posterior la nivelul vertebrelor T2-T3, se ndreapt n sus i
nainte, descriind o convexitate orientat superior n fosa
supraclavicular i se termin la nivelul articulaiilor
sterno-claviculare.
Proiecia fisurii oblice:
ncepe posterior, lng coloana vertebral, la nivelul coastei IV,
apoi coboar oblic n jos i nainte pn la articulaia condro-costal
VI.
Proiecia fisurii orizontale:
este prezent doar la plmnul drept
pornete din fisura oblic, la nivelul liniei axilare posterioare
(coasta IV); de aici se ndreapt anterior, terminndu-se pe a IV-a
articulaie sterno costalaTEHNICI DE RELAXARE
Relaxarea este un mijloc utilizat frecvent n programele de
reabilitare a pacientului cu disfuncii respiratorii avnd drept scop
obinerea unei stri de echilibru psihosomatic comparabil sau chiar
superioar celei care a precedat momentul interveniei factorilor
patogeni.
n cazul pacientului cu afeciune respiratorie, relaxarea acioneaz
n principal asupra sistemului neuro-psihic, sistemului respirator i
a celui muscular.
Relaxarea poate fi utilizat ca mijloc profilactic, terapeutic i
de reabilitare a pacientului cu afeciuni respiratorii.
Cele mai importante efecte induse de diferitele tehnici de
relaxare asupra pacienilor cu boli respiratorii sunt:
mbuntairea tonusului psiho-emoional general
reglarea tonusului musculaturii scheletice n general i a celui
al musculaturii respiratorii, n special
mbuntirea comenzii ventilatorii
inhibarea mecanismelor fiziopatologice care stau la baza
apariiei bronhospasmului, dispneei i tusei
ameliorarea schimburilor gazoase la nivelul membranei
alveolo-capilare i a oxigenrii esuturilor periferice.
Dup mijloacele folosite, exist dou tipuri principale de relaxare
(T.Sbenghe, 1983):
1. relaxarea extrinsec care se obine prin folosirea unor factori
exteriori pacientului cum ar fi medicaia sedativ i miorelaxant,
hipnoza, masajul, etc;
2. relaxarea intrinsec care se obine n mod autonom de ctre
pacient, n absena interveniei factorilor externi, prin inhibiia
reciproc dintre activitatea psihic i cea muscular.
Cele mai cunoscute i practicate metode de relaxare sunt incluse
n trei mari categorii:
1. tehnici care se bazeaz pe conceptul oriental de relaxare:
reprezint mijloace cvasiperfecte de obinere a relaxrii
sunt dificil de asimilat de ctre pacieni, presupunnd o instruire
special (n general instructori provenii din colile tradiionale
asiatice)
se recomand s fie utilizat mai ales n scop profilactic.
2. tehnici care au la baz conceptul fiziologic:
pornesc de la interaciunile ce se creaz ntre mecanismul
fiziologic al contraciei i cel al relaxrii musculaturii
scheletice
obinerea relaxrii este mai simpl i mai uor de aplicat prin
comparaie cu celelalte tehnici
pot avea scop terapeutic, dar i profilactic.
3. tehnici care au la baz curentul psihologic:
folosesc autocontrolul mental imaginativ, inducnd att relaxarea
periferic ct i la nivelul organelor interne.
METODA DE RELAXARE JACOBSON
A fost introdus de Edmund Jacobson (SUA) ca urmare a evidenierii
relaiei directe care exist ntre trirea emoional i gradul de
tensiune muscular.
Prin studii de electromiografie, acesta a demonstrat c i n cazul
n care doar ne imaginm o aciune putem declana n corpul nostru o
serie de modificri care se manifest pn la nivel de infrastructur
celular.
Tehnica introdus de Jacobson const n cicluri de contracii i
relaxri repetate, executate la nivelul diverselor grupe ale
musculaturii scheletice.
Sunt folosite contracii antigravitaionale, cu intensitatea 3 din
testingul muscular, contracii care permit deplasarea
antigravitaional a diferitelor segmente corporale (membre
superioare, membre inferioare, trunchi).
Pe msur ce antrenamentele avanseaz, prin reproducerea mental a
efectelor de ridicare, segmentele corporale se desprind tot mai
puin de planul de sprijin, ajungndu-se, dup o perioad de timp de
exersare a acestui tip de exerciii, doar la perceperea mental a
contraciei, care devine minim n plan corporal.
Relaxarea care urmeaz fiecrei contracii musculare presupune un
efort de concentrare maxim pentru realizarea imaginii mentale de
eliberare care st, de fapt, la baza obinerii rezultatului urmrit. n
timp, se ajunge la inducerea, cu minim de concentrare pe faza de
contracie, a unei stri de relaxare optime.
Un aspect extrem de important n acest tip de relaxare l
constituie sincronizarea respiraiei cu cele dou stri n care se afl
musculatura scheletic, sincronizare asupra creia se acioneaz n mod
deosebit. Se inspir pe faza de contracie muscular i se expir pe
relaxare.
Tehnica autorelaxrii Jacobson
Exist mai multe variante ale acestei tehnici n funcie de
segmentele corporale interesate, condiia fizic i patologia pe care
o prezint.
n general, edina de autorelaxare dureaz 30-40 minute i cuprinde
trei etape..
Prima etap, care dureaz 2-5 minute, este etapa de pregtire a
pacientului pentru intrarea n antrenamentul propriu-zis.
n aceast etap, pacientul, ntr-un microclimat optim (fr excitani
sonori sau vizuali, cu o temperatur de cca 28oC), se afl ntr-o
poziie comod, n decubit dorsal, cu capul n uoar anteflexie prin
sprijin pe o pern, braele n abducie de 30-45, cu antebraele i
minile n pronaie sprijinite pe pat. Genunchii sunt uor flectai prin
intermediul unei perne sau a unui sul introduse sub spaiul
popliteu, plantele sunt sprijinite pe pat.
Pe toat durata de pregtire a relaxrii, pacientul efectueaz un
efort de hiperventilaie, printr-o respiraie ampl i linitit.
Hiperventilaia, care produce alcaloz, va permite intrarea
pacientului ntr-o stare de euforie i pstrarea de ctre acesta a
etapelor de apnee din cursul fazelor de contracie muscular, care
altfel ar induce hipoxie periferic i acidoz tisular.
Figura 26. Etapa de pregtire a autorelaxrii
Pacienii care reuesc s-i induc starea de relaxare, chiar din
aceast prim etap, vor fi instruii s i coreleze percepiile corporale
cu fazele respiraiei (,,mi simt corpul uor ca un un fulg sau ca un
balon de spun ce se ridic uor n inspir/ mi simt corpul greu, de
plumb, afundndu-se n pat sau simt cum patul preseaz corpul n
expir").
Aceast faz de hiperventilaie este contraindicat n cazul
subiecilor care prezint dispnee, pn cnd acetia vor reui s asimileze
tehnicile de reeducare respiratorie. n caz contrar, se va agrava
dispneea.
De asemenea, nu este recomandat subiecilor cu spasmofilie latent
crora alcaloza le poate declana manifestri acute de
spasmofilie.
A doua etap este cea a autorelaxrii propriu-zise.
Pe parcursul acestei etape se realizeaz cicluri de contracie i
relaxare muscular succesive la nivelul diferitelor segmente
corporale (membre superioare, membre inferioare, trunchi).
Pentru musculatura membrului superior (drept/stng/ambele):
concomitent cu un inspir amplu, cotul se ridic foarte lent de pe
suprafaa patului i se flecteaz articulaiei pumnului, astfel nct
degetele s se desprind uor de pe pat;
se menine aceast poziie n apnee timp de 15-30s, pacientul
concentrndu-se pe dificultatea efortului efectuat de musculatur
pentru susinerea membrului superior n poziia de desprindere de pe
suprafaa de sprijin;
brusc, pe expir, se relaxeaz musculatura i se las membrul
superior s cad pe pat (se prbuete pe pat);
este momentul n care pacientul va ncerca s perceap ct mai bine
relaxarea total a musculaturii membrului superior;
n continuare, timp de 1-3 minute, pe o respiraie rar i ampl, se
vor rememora i compara mental percepiile diferite din cele dou
faze, de contracie i de relaxare muscular, punndu-se accent pe
amplificarea senzaiile din faza de relaxare.
Figura 27. Autorelaxarea musculaturii membrelor superioare
La nivelul membrelor superioare fiecare exerciiu se repet de 2-3
ori unilateral, iar n final simultan, la nivelul ambelor membre
superioare.
Pentru musculatura membrelor inferioare (drept/stng/ambele): pe
inspir, se desprinde uor spaiul popliteu de pe sulul de sprijin, fr
ridicarea suprafeei plantare de pe pat; genunchiul va fi ridicat
discret i dus spre linia median cu uoar rotaie intern deci, se va
executa o micare de flexie n articulaia genunchiului, urmat de
adducia i rotaia intern a coapsei;
se menine aceast poziie 15-30s pe apnee, percepndu-se
dificultatea efortului muscular efectuat;
pe expir, se relaxeaz brusc musculatura membrului inferior cu
parcurgerea percepiei mentale a strii de relaxare
n continuare, timp de 1-3 minute, pe o respiraie linitit, se
rememoreaz senzaiile nregistrate pe timpul contraciei i relaxrii
musculare.
Figura 28. Autorelaxarea musculaturii membrelor inferioarePentru
musculatura extensoare a trunchiului:
n inspir, se desprinde trunchiul de pe pat prin lordozarea
foarte discret a coloanei vertebrale
se menine aceast poziie timp de 15-30s pe apnee
pe expir, se aplatizeaz brusc regiunea lombar cu inducerea
percepiei de relaxare muscular
pacientul va maximiza din nou percepia senzaiilor prin
rememorare timp de 1-3 minute respirnd calm.
Exerciiile descrise anterior pot cuprinde diferite arii ale
musculaturii scheletice, mai mult sau mai puin extinse, putnd fi
repetate de 2-3 ori pentru fiecare segment n cadrul aceleiai edine,
n funcie de pacient.
A treia etap, etapa de revenire. Este perioada necesar pentru
revenirea musculaturii posturale la tonusul normal: se cere
pacientului s strng pleoapele, pumnii, s execute grimase i un uor
stretching global, executate pe inspir;
n final, pacientul se ridic de pe canapea direct sau trecnd prin
poziia eznd pe marginea patului.
De reinut c metoda Jacobson este un mijloc de relaxare ce
acioneaz mai ales la nivelul musculaturii striate voluntare i mai
puin la nivelul organelor interne.
La pacienii cu astenie fizic important, cu dureri
osteoarticulare, dup intervenii chirurgicale la nivelul toracelui,
cu dispnee, pacieni care nu pot parcurge perioadele de apnee
descrise n cadrul metodei Jacobson, se aplic metoda inversat, metod
care se se execut din aceeai postur cu cea prezentat anterior, dar
care prezint cteva particulariti:
pacientul efectueaz contracii izometrice de durat redus, cca 5s,
n timpul crora preseaz cu segmentul corporal interesat planul
patului, percepnd dificultatea acestui efort (echivalentul fazei de
contracie muscular);
brusc, se oprete din efort i percepe starea de relaxare.
Figura 29 (a,b). Relaxarea pendular
n situaia n care se urmrete relaxarea musculaturii umerilor i a
gtului se recomand tehnica relaxrii pendulare :
pacientul execut o antepulsie a membrului superior la
orizontal;
menine braul n acest poziie i percepe efortul muscular
contractil;
relaxeaz brusc musculatura membrului superior care cade brusc i
penduleaz, cu perceperea de strii de relaxare.
POSTURAREA
Reprezint un mijloc kinetoterapeutic de atenuare a strii de
disconfort respirator prin adoptarea unor poziii particulare ale
trunchiului i/sau ntregului corp. Exist dou categorii principale de
posturi dup obiectivele vizate:
- posturi relaxante i de faciliatare a respiraiei;
- posturi care particip la realizarea drenajului bronic.
A. POSTURI RELAXANTE I DE FACILITATARE A RESPIRAIEI
Exist mai multe tipuri de posturi:
1. postur n ortostatism, facilitatoare pentru bolnavul dispneic
aflat n criz n care pacientul se afl cu spatele sprijinit de
perete
coloana uor cifozat
trunchiul n anteflexie
umerii relaxai
membrele superioare atrnnd n faa corpului
genunchii uor flectai.
Este o poziie n anteflexie a toracelui care faciliteaz respiraia
prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal. 2. posturi
relaxante n patPacientul se afl n decubit dorsal :
trunchiul ridicat la 45 prin partea rabatabil a patului sau prin
sprijin pe perne capul uor anteflectat prin sprijin pe o pern
mic
braele n abducie de 30- 40
antebraele n pronaie, se sprijin pe dou perne aezate pe lng
corp
articulaiile oldurilor i genunchilor n uoar flexie prin perne
aezate sub coapse i genunchi
picioarele cu degetele n sus i suprafaa plantar n sprijin pe un
suport.
Pacientul n decubit lateral (de obicei drept) :
spatele cifozat cu oldurile i genunchii semiflectai
antebraele ncruciate la piept.
Decubit dorsal cu pern mic sub cap :
membrele superioare relaxate pe pat, pe lng corp
genunchii flectai la 45-60 prin sprijin pe pern i plantele pe
pat.
3. posturi relaxante n poziie eznd
Pacientul este aezat pe un scaun:
trunchiul n anteflexiei nu se sprijin pe sptarul scaunului
genunchii flectai, plantele pe sol, braele atrn pe lng corp cu
sprijin pe coapse.
Alte variante:
poziia mahomedan
pacientul este aezat pe gambe i taloane cu minile pe coapse i
trunchiul aplecat anterior (poziia de salut din Yoga )
De reinut urmtoarele aspecte:
factorul comun n aproape toate posturile descrise este
anteflexia toracelui; poziia cunoscut sub denumirea de ,,leaning
foward posture" (LFP), faciliteaz participarea diafragmului la
ventilaie prin blocarea concomitent a toracelui superior i
relaxarea musculaturii abdominale
adoptarea acestei poziii conduce la scderea presiunii viscerelor
pe diafragm, permind creterea mobilitii acestuia cu o mai bun
ventilaie a lobilor pulmonari inferiori i a zonelor hilurilor,
regiuni care de obicei sunt mai slab ventilate. B. POSTURAREA
PENTRU REALIZAREA DRENAJULUI BRONIC
Este o metod terapeutic folosit pe scar larg n seciile de
recuperare i n ambulatoriu cu scopul evacurii secreiilor bronice pe
baza principiului gravitaiei i a curgerii fluidelor datorit
gradientului de nlime.
Eficacitatea drenajului postural este condiionat de asocierea
acestuia cu trei factori :
1. modularea fluxului aerian prin cile respiratorii n funcie de
fazele respiraiei (fluxul expirator crescut - fluxul inspirator
lent)
2. exercitarea unei presiuni externe pe torace n timpul
expirului care va crete fluxul expirator (foarte util la copii
)
3. executarea de vibraii sau tapotaj toracic.
Poziionarea minilor kinetoterapeutului pentru producerea
vibraiilorTehnica de realizare a drenajului postural se execut
nainte de mas, cu stomacul gol, pentru a evita accidentele produse
de vrsturi sau regurgitaii
la pacienii cu sindrom obstructiv este precedat, cu 10-15 minute
nainte de edina de posturare, de administrarea unui aerosol
bronhodilatator
se execut o dat sau de mai multe ori pe zi, n funcie de necesiti
(obilgatoriu dimineaa, a jeune)
O edin de drenaj bronic se ntinde pe o perioad de maxim 45 de
minute, n care se folosesc doar cteva poziionri, o poziionare durnd
5-10 minute.
Ca regul general, zonele cele mai ncrcate se dreneaz
primele.
La ncheierea unei poziionri, pacientul respir profund, cu accent
pe expir, i tuete de cteva ori, expectornd ntr-un recipient pe care
trebuie s-l aib n permenen la dispoziie.
Dup fiecare poziionare, timp de aproximativ 1 minut,
kinetoterapeutul va executa deasupra segmentului drenat vibraii
(cnd sputa este fluid) sau tapotri (sput vscoas), sau, alternativ,
vibraii i tapotri ( minut vibraie - minut tapotare).
n prezent, posturrile se asociaz cu utilizarea diferitelor
aparate pentru aspirarea mucozitilor n scopul unui drenaj mai
eficient.
Indicaiile pentru utilizarea drenajului postural preoperator, la
pacienii cu expectoraie bronic postoperator, la pacienii cu ncrcare
bronic postanestezie sau cu atelectazii postoperatorii
bronhopneumopatii inflamatorii acute mucoviscidoz bronite
cronice broniectazii abces pulmonar atelectazii pulmonare boli care
impun o ventilaie artificial prelungit pacieni cu boli neurologice
imobilizai la pat, bolnavii comatoi.
Contraindicaii
- pacienii care nu pot coopera, cu tulburri ale controlului
neuro-motor sau cu tulburri ale strii de contien - pacieni cu
manifetri algice exacerbate n condiiile de realizare a
posturrilor
- pneumotorax, pleurezie, edem pulmonar, embolie pulmonar, corp
strin intrabronic, hemoptizii etc.
Pozitiile sunt desacrise in curs. Atentie! Gradele de la
Trendelenburg sunt egale cu cm de inclinare (Trendelenburg de 30o=
30cm inclinarea corpului samd). Ca principiu general (exista si
mici exceptii) cu cat se merge mai spre lobii inferiori, cu atat
Trendelenburgul creste).
PROGRAMUL DE EXERCIII HASS Acest complex de exerciii va fi
asimilat de ctre pacient pentru a fi practicat la domiciliu, de dou
ori pe zi, dimineaa i seara.
EXERCITIUL I din eznd, se adopt 5 poziii, a cte 10-15s fiecare:
eznd cu spatele drept
trunchiul flectat lateral dreapta
trunchiul flectat lateral stnga
extensie trunchi la 300 anteflexie trunchi la 450.EXERCIIUL II
decubit dorsal, apoi decubit ventral,se menine fiecare poziie cte
10-15s.
EXERCIIUL III din decubit lateral se trece prin 4 poziii, a cte
10-15s fiecare:: decubit lateral stnga cu o pern mic sub cap
se rotete la maxim umrul drept i trunchiul ctre anterior, prin
pivotare pe umrul stng
se reia exerciiul din decubit lateral drept.EXERCIIUL IV decubit
dorsal cu o pern sub abdomenul inferior i capul sprijinit pe
antebraele ncruciate, se menine poziia 10-15s.
EXERCIIUL V decubit ventral cu o pern mic sub fese,
Trendelenburg de 150, genunchii n flexie la 900, se menine poziia
20s.EXERCIIUL VI 2 poziii de cte 10-15s fiecare, n Trendelenburg
de150:
decubit lateral stnga, cu o pern mic sub old i baza
toracelui
decubit lateral dreapta, idem.
EXERCIIUL VII patru poziii de cte 10-15s fiecare, n
Trendelenburg de 200 decubit dorsal
rotaia trunchiului spre spre stnga cu umrul pn la 450, membrele
inferioare rmnnd n poziia iniial
decubit dorsal rotaie spre dreapta cu umrul pn la 450, membrele
inferioare rmnnd n poziia iniial;
EXERCIIUL VIII durez 3-20 min, fiind utilizat pentru drenarea
bronhiilor mari:
decubit ventral, aezat n transversal pe pat, cu bazinul i
membrele inferioare sprijinite pe pat, trunchiul aplecat de la
mijloc spre podea (la 450), sprijinit cu fruntea pe minile aezate
pe podea
pacientul are la dispoziie un recipient pentru colectarea
reziduurilor.Atentie! Ca sa se poata retine mai usor. Ex I si VIII
sunt separate. Ex celelalte sunt grupate astfel:
I din sezut
- II+ III (dorsal, ventral, lateral) fara inclinatie
- IV + V + VI (dorsal, ventral, lateral) cu inclinatie 15o sau
15cm
- VII (dorsal + rotatie spre lateral stanga, dorsal+rotatie spre
dreapta) inclinatie 200.
VIII din decubit ventral, transversal pe canapea, pat etc.
Drenajul postural se asociaz de obicei cu alte metode, cum sunt
cele de modulare a fluxului expirator i exerciiile fizice.
n acest sens, asocierea drenajului postural cu modularea
fluxului expirator este mai eficient dect utilizarea fiecreia
dintre aceste metode n mod separat. n contrast cu aceast ultim
situaie, utilizarea simultan a drenajului postural cu percuia
toracelui este mai puin recomandat, putnd conduce la instalarea
bronhospasmului, hipoxiei i a tulburrilor de ritm cardiac.
O alt asociere a drenajului postural se refer la cea cu
ventilaia mecanic n scopul creterii ventilaiei ntr-un segment
pulmonar ncrcat i pentru a facilita dezobstrucia prin amplificarea
fluxului respirator.
Pentru ca s fie eficient, drenajul de postur se nsoete, n mod
obligatoriu, de modularea fluxului expirator (flux expirator forat
dar cu vitez sczut, tuse).
Fluidificare secreiilor bronice prin utilizarea vibraiilor
n reeducarea respiratorie, vibraiile au ca scop scderea
vscozitii secreiilor bronice prin modificarea proprietilor lor
reologice, n principal prin tixotropie care este proprietatea unui
corp de a-i crete gradul de fluidificare ca urmare a aplicrii de
unde mecanice vibratorii.
Tehnicile prin care se produc vibraiile sunt manuale sau
mecanice.
Vibraiile manuale extratoracice
Se bazeaz pe tetanizarea muchilor antebraelor cu generare de
vibraii care se transmit prin brae ntregului ansamblu
toraco-pulmonar. Este un efort destul de obositor pentru
kinetoterapeut, care n general nu poate realiza o vibraie manual
stabil pe o perioad mai mare de 5 secunde.
Vibraii mecanice extratoracice
Sunt ralizate cu ajutorul aparatelor. Se pot distinge dou tipuri
de aparate: aparate cu frecven fix, de 50Hz, sau de 100Hz, la care
frecvena se poate regla ntre 50 i 100Hz etc.
Vibraii intratoracice
Se bazeaz pe faptul c acte fiziologie, cum sunt plnsul, iptul
sau vorbitul pot produce vibraii cu frecvene de cca 40Hz.
MIJLOACE DE REEDUCARE A RESPIRAIEI
Reeducarea respiratorie se realizeaz prin:
dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare
reeducarea respiraiei costale
reeducarea respiraiei diafragmatice
controlul i coordonarea respiraiei
educarea tusei.
Reeducarea respiratorie realizeaz un model respirator nou,
adaptat necesitilor unui bolnav cu deficite respiratorii bine
investigate, model care urmrete optimizarea curgerii aerului prin
cile aeriene superioare.
Acest nou model respirator este expresia modificarii micrilor
costale i diafragmatice, frecvenei respiratorii, duratei fazelor
respiratorii i a pauzelor dintre ele, posturii.
Obiectivele majore ale unui program de reeducare costal sunt
reprezentate de: creterea volumelor de aer mobilizabile pentru
ntreg plmnul sau numai pentru anumite regiuni ale plmnului
diminuarea travaliului ventilator prin scderea rezistenelor
dinamice la flux i/sau prin creterea complianei toracice
tonifierea musculaturii respiratorii.
DIRIJAREA AERULUI LA NIVELUL CILOR RESPIRATORII SUPERIOARE Se
acioneaz att pe faza de inspir, ct i pe expir. De menionat c
asimilarea tehnicii cntatului este deosebit de eficace n cadrul
programelor de reeducare a respiraiei, mai ales a expirului.
Reeducarea inspirului
Se utilizeaz exerciii de inspir cu creterea rezistenei la fluxul
aerian n cavitatea nazal avnd ca scop tonifierea musculaturii
inspiratorii.
Exemple:
inspiruri ntrerupte ritmic, sacadate
inspir alternativ pe cte o nar, nara opus fiind presat cu
degetul inspiruri simultane cu btaia ritmic cu degetele a aripilor
nasului
inspir prin tub din recipiente aezate n serie cu crearea unei
rezistene de aspiraie.Inspirul n presiune pozitiv intermitent
(RPPI)
Este o tehnic de reeducare a respiraiei prin aplicarea de
presiunii pozitive la nceputul inspirului. Odat atins presiunea
pozitiv dorit (reglat de aparat), ea nceteaz, i plmnii se golesc
rapid, pn la nivelul de repaus.
Efectele aplicrii acestei metode sunt:
prevenirea sau corectarea hipoventilaiei compartimentelor slab
ventilate sau a zonelor cu atelectazie, ameliornd distribuia
intrapulmonara a aerului facilitarea evacurii secreiilor bronice
stagnante n compartimentele hipoventilate (bolnavul poate s ntrerup
edina de respiraie c s tueasc i s expectoreze) bronhodilataie
prevenirea sau atenuarea edemului pulmonar diminuarea travaliul
respirator prin scderea rezistenei la flux n cile respiratorii.
Cnd RPPI se asociaz cu aerosoloterapia terapeutic distribuia se
face mai bine n zonele pulmonare afectate.
Efectele RPPI au fost comparate cu efectele unei hiperventilaii
voluntare care induce creterea ventilatiei globale i alveolare, a
saturaiei arteriale n oxigen, scderea PaCO2, chiar pn la alcaloz
respiratorie.
Ca urmare a modificrii volumelor i debitelor pulmonare se obin o
serie de ameliorri ale funciei respiratorii
creterea volumului curent benefic pentru bolnavii
obstructivi;
creterea cu pana la 10-15% a CV, VEMS;
normalizarea CPT;
scderea CRF si VR cu 20-45%.
Indicaiile RPPI sunt:
insuficiena respiratorie acut/cronic;
disfuncia ventilatorie obstructiv;
disfuncia ventilatorie restrictiv;
disfuncia ventilatorie mixt;
insuficiena cardiac stng , etc.Contraindicaiile RPPI:
hemoptizia;
pneumotoraxul;
emfizemul subcutanat;
insuficien cardiac hipodiastolic.
Aerosoloterapia cu RPPI
Folosete un sistem de pulverizare intercalat pe circuitul de
inspir pentru producerea de aerosoli pentru a umidifica aerul
inspirat sau pentru administrarea de medicamente (mai ales la
bolnavii obstructivi).
Utilizarea aerosoloterapiei are avantajul creterii reteniei de
particule de aerosoli chiar i n compartimentele slab ventilate,
diminuarii pierderile de substan activ, pulverizarea realizandu-se
numai n inspir, concomitent cu o dozare mai corect a substanelor
administrate pe aceast cale.Indicaii: obstruciile bronice i
atelectaziile pulmonare.
Printre substanele utilizate cel mai frecvent se numr:
bronhodilatatoarele, mucoliticele, glugocorticoizii,
antibioticele.
Oxigenoterapia cu RPPI
Aparatele de RPPI mai sunt utilizate i pentru administrarea de
oxigen n diferite concentraii.
Fluxul gazos generat de aparat este aer mbogit cu oxigen sau
oxigen pur. Aceast tehnic este folosit mai ales n serviciile de
anestezie i terapie intensiv.
Indicaiile sunt:
insuficiena respiratorie acut
insuficiena cronic acutizat
insuficiena respiratorie cronic sever
BPOC.O edin de RPPI dureaz n medie 20 minute, timp la care se
ajunge dup cteva edine progresive ca durat; edina se poate repeta
de 2-3-4-6 ori pe zi, n funcie de necesitile pacientului.
Reeducarea expirului
De obicei, acest tip de exerciii se execut expirnd pe nas. Fac
excepie bolnavii cu sindrom obstructiv la care se recomand expirul
oral pentru a diminua rezistena la flux, mai puin n cazul n care
acetia se expun la temperaturi sczute. n aceast ultim situaie,
bolnavul va expira pe nas pentru nclzirea mucoasei nazale.
Pentru evitarea obstruciei bronice n expir, bolnavilor cu
sindrom obstructiv li se va recomanda respiraia cu buzele strnse
(pursed lips breathing) sau concomitent cu pronunarea unor sunete
(f, pf, h) care produc acelasi efect.
Utilizarea expirului ca mijloc de dezobstrucie bronic
Amplificarea fluxului expirator(AFE)Eficacitatea maxim a
tehnicii de amplificare a fluxului expirator (AFE) se situeaz la
nivelul marilor trunchiuri aeriene, datorit calibrului lor relativ
redus obtinut prin insumarea acestora. Aciunea periferic se
manifest datorit compresiei dinamice, dar eficacitatea sa mai redus
se datoreaz diminurii progresive a vitezei de curgere a coloanei de
aer (legat de creterea progresiv a calibrului bronic global
rezultat prin nsumarea cilor aeriene mici) i a presiunii motorii
(dat de debitul aerian).
Modularea fluxului expirator conduce deci la un compromis:
creterea debitului respirator produce un flux aerian suficient
pentru a mobiliza secreiile fr s antreneze nchiderea precoce a
cilor aeriene prin compresie dinamic. Din aceast cauz,
dezobstruarea cilor aeriene distale impune un expir prelungit la
debit lent, astfel ca dezobstrucia cilor aeriene proximale, mai
puin sensibile la compresiune datorit calibrului i structurii lor
mai rigide, s permit folosirea unui expir mai scurt i mai
dinamic.
Utilizarea rezistenei expiratorii bucale sau instrumentale, care
creaz o presiune expiratorie pozitiv, poate reduce presiunea
dinamic. Ritmul i durata AFE nu trebuie s induc agravarea dispneei
sau alterarea de durat a schimburilor gazoase.Este o tehnic de
dezobstrucie bronic a crei definiie ar putea fi ,,expir activ sau
pasiv cu volume mai mult sau mai puin crescut, a crui vitez, for i
lungime variaza pentru a gsi debitul optim necesar dezobstruciei
bronice.
Aceast tehnic este reprezentat deci, de un expir care va fi
dozat n sensul gsirii unui debit expirator cat mai favorabil
progresiei secreiilor bronice.
Schematic, se descriu dou manevre:
- un expir lent i prelungit (AFE lent) cu un debit expirator
superior debitului expirator spontan, dar neforat, pentru
dezobstrucia cilor aeriene periferice; se realizeaz mai ales dup un
inspir moderat;
- un expir mai dinamic dup un inspir amplu (AFE rapid) pentru
dezobstrucia broniilor mari i a traheei. Aceast variant se apropie
mai mult de FET, n termen de debit. AFE poate fi total pasiv la un
pacient sedat n reanimare. n acest caz, presiunile toracice manuale
realizate de doi kinetoterapeui sunt succeptibile de a crea debite
expiratorii suficiente pentru dezobstrucie.
Tehnica expirului forat (FET)
Const n dou expiruri forate, cu glota deschis, care debuteaz cu
un volum expirator mediu si ajunge la un volum rdus. Atunci cndse
efectueaza serii de FET ntrerupte de pauze de ventilaie
diafragmatic calm i controlat, asociate cu drenajul de postur, avem
de a face cu un ciclu de ventilaie activ (ACBT- active cycle
breathing technique).Mai multe expiruri forate succesive la volume
expiratorii sczute sunt cunoscute sub denumirea de ,,hauffinguri,,
(huff coughing tuse suflat).
REEDUCAREA RESPIRAIEI COSTALE
La baza reeducrii respiraiei costale st principiul contientizrii
micrilor toracale care se relizeaz prin producerea de ctre
kinetoterapeut a unor contrarezistene pentru micrile costale, fornd
muchii s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor de sesizat de
ctre pacient.
Tehnica de realizare a contrarezistenei la inspir cu ajutorul
minilor kinetoterapeutului:
minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit, cu degetele
de-a lungul coastelor;
se solicit expirul complet timp n care minile kinetoterapeutului
execut o presiune pe peretele costal, presiune ce crete pe msur ce
se apropie sfritul expiraiei (este faza de punere n tensiune a
musculaturii respective);
micarea inspiratorie, ce urmeaz expirului, va gsi n zona
antrenat o contrarezisten creat de minile kinetoterapeutului, ceea
ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii inspiratorii
interesate pentru realizarea fazei de inspir;
n continuare, presiunea exercitat va slbi treptat pe msur ce se
termin inspirul, n aa fel nct, n final, toracele s fie liber de
orice presiune.
La pacienii operai pe torace, cu redori toracice, atelectazii,
bronite segmentare sau broniectazii, la care se cer micri toracice
ample, presiunea minilor, dei ferm, nu trebuie s blocheze n inspir
micarea toracic.
Efectele induse de aplicarea acestei tehnici sunt: 1.
contientizarea micrilor costale pentru ca pacientul s le poat
executa singur n cadrul programului su de reeducare
respiratorie;
2. mrirea ventilaiei zonei pulmonare, subiacente zonei pe care
se exercit rezistena, prin mrirea amplitudinii inspirului i
facilitarea expirului;3. creterea forei musculaturii inspiratorii
regionale (n aceast situaie, n care nu intereseaz amplitudinea
micrii toracice, contrarezistena va fi mai mare, muchiul lucrnd
aproape n izometrie).Contrarezistena pentru reeducarea respiraiei
costale inferioare poate fi realizat prin utilizarea unor benzi
textile cu lungimea de cca 1,5m i limea de 10-20cm, ncruciate la
baza hemitoracelui, astfel nct fiecare mn s controleaze presiunea
pe hemitoracele contralateral. Contrarezistena se execut dup
tehnica descris prin aplicarea minilor. Avantajul utilizrii acestei
metode este acela c se realizeaz o presiune uniform pe toat
circumferina toracelui i nu doar limitat la minile
kinetoterapeutului.
Reeducarea respiraiei costale pe regiuni toracice
Reeducarea vrfurilor
Kinetoterapeutul se aeaz la capul pacientului aflat initial n
decubit (apoi i din eznd), policele este pe stern i degetele spre
axile. Dac se ncearc reeducarea numai a unui hemitorace se va
nclina capul spre partea opus.
Reeducarea sectorului axilar se face cu pacientul aezat n
decubit-lateral. Pentru a deschide i mai mult hemitoracele superior
se va indica ridicarea i mai mult a braului. Prin deschiderea unui
hemitorace, coastele realizeaz o micare ampl ce presupune o mai bun
ventilaie a zonei pulmonare subiacente.Reeducarea costal inferioar
i medie
Kinetoterapeutul i aeaz minile realiznd presiunile dup principiu
expus anterior. Pentru acest tip de reeducare se mai poate folosi
sistemul alctuit dintr-o ching, din material textil, pe care o
poate folosi chiar pacientul singur (prezentat anterior). Chinga
respectiv cuprinde toracele inferior, capetele se ncrucieaz n faa,
la baza toracelui. Principiul dup care acioneaz este simplu:
pacientul strange de capatele chingii deprtnd minile n expir i n
inspir las treptat, uor s se apropie minile.
Pentru reeducarea numai a unui singur hemitorace inferior
bolnavul este instruit s folosesc chinga in modul urmator: un capt
se ine n mna dreapta, se trece peste baza hemitoracelui stng, spre
lomb, flanc drept, pube, faa anterioar a coapsei stngi, captul
chingii fixndu-se sub coapsa stng i scaun (bolnavul st n poziie
eznd pe capatul chingii).
Reeducarea costal posterioarPentru reeducarea aceastei zone se
indic pacientului poziia de decubit ventral pentru a bloca
expansiunea anterioar a cutiei toracice. Kinetoterapeutul i plaseaz
mnile n zona postero-inferioar, dup principiul cunoscut.
REEDUCAREA RESPIRAIEI DIAFRAGMATICE
nvarea respiraiei abdominale corecte : pacientul se afl n
decubit dorsal cu capul n anteflexie prin sprijin pe pern (pentru a
evita participarea costal superioar prin eliminareaa aciunii
scalenilor i sternocleidomastoidienilor), cu genunchii flectai
pentru relaxarea musculaturii abdominale inspirul va fi nsoit de
bombarea abdomenului, expirul de escavarea abdomenului. Dup nvarea
respiraiei abdominale n decubit dorsal, aceasta poate fi executat i
din semiculcat, eznd, ortostatism sau mers.
Antrenarea diafragmului contra unei rezistene :
Acest tip de exerciii se realizeaz prin utilizarea de greuti
(saci de nisip, cri etc) aezate pe abdomen.
Se ncepe cu greuti de 1-2 Kg i se crete treptat pn la 7-10 Kg,
chiar dublu la pacienii obstructivi. La aceti pacieni trebuie
evitate, totui, suprancrcrile care prin interesarea drepilor
abdominali pot duce la blocarea diafragmului n inspir prin reflex
antigravitaional.
Mai poate fi folosit i poziia Trendelenburg cu ridicarea
picioarelor la cca. 50cm.
Exerciiile propriu-zise constau n:
inspir pe nas pe o singur nar, sacadat, ntrerupt etc.
inspir pe o nar sau pe gur printr-un tub de calibru i lungime
variabile;
utilizarea borcanelor Pescher sau a unor dispozitive asemntoare,
intensitatea efortului expirator sau inspirator fiind dozat prin
cantitatea de lichid deplasat dintr-un dintr-un recipient n
altul.
Antrenarea muchiului diafragm contrarezisten urmrete:
mbuntirea controlului neuro - muscular diafragmatic;
creterea amplitudinii micrilor diafragmatice;
prevenirea oboselii induse de respiraia abdominal;
facilitarea adoptrii unui nou model respirator.
CONTROLUL I COORDONAREA RESPIRAIEI
Este un obiectiv important al reeducrii respiratorii prin care
se urmrete scderea tahipneei avnd la baz contientizarea unei scheme
ventilatorii adecvate deficitului funcional respirator i
solicitrilor variate ale activitii zilnice.
Principalele componente ale unui astfel de program vizeaz ritmul
i amplitudinea respiraiei, volumele de aer expirate i inspirate,
ritmul timpilor respiratori n raport cu efortul.
Controlul ritmului respirator
n acest caz se acioneaz n sensul scderii ritmului respirator.
Frecvena respiratorie va fi sczut progresiv, evitnd trecerea brusc
la ritmuri respiratorii joase care pot produce disconfort
respirator i respingerea de ctre pacient a gimnasticii
respiratorii
Trecerea de la o frecven respiratorie la alta se va face doar n
momentul n care pacientul este perfect adaptat la frecvena
respiratorie anterioar.
n general, ritmul respirator va fi sczut cu 4-6 respiraiipe
minut pentru o treapt, pn la o frecven respiratorie de minim 18
respiraii/minut (pentru a evita scderea ventilaiei alveolare). Un
mijloc eficient pentru a ajuta pacienii s adopte un ritm respirator
lent este utilizarea simulatoarelor de respiraie, aparate care
produc un zgomot asemntor cu cel respirator, ntr-un ritm reglabil
pe care pacientul l va adopta n mod incontient. Ritmarea respiraiei
se poate face i cu ajutorul pulsului. Pacientul i palpeaz pulsul
(radial, carotidian) ncercnd s inspire pe durata a 3-4 bti i expir
pe alte 3-4 bti, progresiv ajungnd s efectueze o faz respiratorie
pe parcursul a 5-6 bti cardiace . Controlul volumului curent Pentru
meninerea debitului respirator (D=VCFR), concomitent cu scderea
frecvenei respiratorii (FR), se impune creterea volumului curent
(VC), fapt realizabil prin creterea amplitudinii micrilor
respiratorii
Creterea volumului curent la pacienii obstructivi induce
bronhodilataiei i facilitarea aciunii drenatoare a sistemului
ciliar. Trebuie ns evit un inspir prea profund care prin
mobilizarea regiunii superioare a toracelui poate inhiba micarea
diafragmatic.
La pacienii cu sindroame restrictive se prefer utilizarea unor
volume curente mai mici, la fel ca i la bolnavii obstructivi cu
complian toracic sczut, creterea volumelor respiratorii putnd
conduce la scderea concomitent a complianei toracice.
Controlul raportului ntre timpii respiratori
n condiii normale, raportul inspir - expir este de 1/1,2
n n programul de reabilitare respiratorie a obstructivilor se
vizeaz scderea acestui raport la 1/2-1/2,5 ceea ce nseamn un expir
dublu ca durat fa de inspir.
Prelungirea expirului se poate realiza pornindu-se de la
ritmarea respiraiei pe puls; iniial, de la timpi respiratori egali,
pe 2-4 bti cardiace, se crete expirul spre timpul corespunztor unui
numr dublu de bti cardiace.
Durata apneei postinspiratorii poate crete treptat pn la dublul
perioadei expirului n funcie de tolerana pacientului
respirator.
Creterea pauzei postinspiratorii, apneea postinspiratorie, prin
reinerea aerului n plmni poate produce la bolnavul obstructiv
egalizarea ventilaiei tuturor compartimentelor pulmonare.
Apneea postinspiratorie are i rolul de scadere a excitabilitii
receptorilor tusigeni i de mrire a calibrul bronic.
Utilizarea apneeei respiratorie la pacienii sechelari
pleuretici, poate contribui la combaterea aderenelor pleurale.
Controlul fluxului de aerUn principiu de baz n programele de
reabilitare respiratorie este ca inspirul i mai ales expirul s fie
lente, prelungite, la viteze de flux joase.
Pentru antrenarea expirului se folosesc mai multe metode. Una
dintre cele mai cunoscute este suflarea lumnrii care se realizeaz
de la distana de cca 20cm, astfel nct flacra s fie deviat pe tot
timpul expirului prin meninerea unui flux aerian egal. n timp, pe
msur ce antrenamentul d rezultate, se mut lumnarea la distane tot
mai mari.
Alte metode constau in utilizarea unor mijloace de monitorizare
vizual sau auditiv a fluxului respirator., concomitent cu
posibilitatea variaiei presiunilor la expir sau inspir (masca
PEP).
O metod asemntoare este cea care utilizeaz expirul printr-un tub
ntr-un recipient cu o anumit cantitate de ap, pe perioada expirului
urmrindu-se durata i uniformitatea acestuia prin observarea bulelor
ce apar la suprafaa lichidului.
EDUCAREA VORBIRII
Corelaia strns ntre formarea sunetului i respiraie face ca
exerciiile de educare a vorbirii s fie n acelai timp un foarte bun
mijloc de antrenament respirator.
n acest sens, la pacientul respirator se ntlnesc aspecte
particulare:
dificultatea meninerii unei contracii permanente i la aceeai
intensitate a musculaturii abdomino-toraco-faringiene n timpul
vorbirii;
creterea rezistenelor dinamice n expir;
accentuarea dispneei prin inspir oral concomitent cu vorbirea i
creterea vitezei inspirului.Tehnica educrii vorbirii:
n funcie de gradul de dispnee, pacientul va fi antrenat s adopte
un ritm de vorbire adecvat, respectiv s exprime ntr-o expiraie un
numr limitat de cuvinte i silabe, prin exprimarea n propoziii
scurte;
se vor alctui grupuri de cuvinte (relativ scurte) pe care
pacientul le va rosti cu voce tare de mai multe ori pe zi ;
fiecare cuvnt va fi rostit pe expir, pauz n pronunie pe inspir,
cu continuarea pronuniei pe expir;
se recomand ca grupurile de cuvinte s fie reprezentate de
versuri care vor fi citite iniial mai rapid, apoi din ce n ce mai
rar; ritmul de citire va fi adaptat continuu la potenialul
respirator al pacientului, orice rrire a ritmului nsemnnd o
prelungire a expirului; n continuare se va trece la citirea unor
grupuri de cuvinte mult diferite ca numr de silabe i de cuvinte,
din acest stadiu putndu-se continua cu exerciii de cntat sau
vocalize. EDUCAREA TUSEI
n cazul tusei iritative, care obosete inutil bolnavul,
kinetoterapeutul poate interveni prin exerciii de relaxare i
linitire a hiperexcitabilitii zonelor tusigene superioare
(laringe-trahee).
n aceast situaie, se recomand inspirul pe gur, ncercnd meninerea
toracelui n poziie inspiratorie, urmat de retractarea abdomenul
inferior, lsnd s se evacueze aerul spontan.
n acest fel se va produce o expiraie fr presiune, iar coloana de
aer nu va ntreine iritabilitatea receptorilor de tuse.
Cnd tusea devine ineficient este necesar nvarea tehnicii tusei
eficiente prin, respectiv poziionare corpului n timpul tusei,
controlul respiraiei i tonifierea musculaturii expiratorii.
Poziiile pentru tusen general se adopt poziii care faciliteaz
expirul prin uurarea contraciei musculaturii peretelui abdominal cu
creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia
musculaturii toracale ce crete presiune intratoracic.
Se folosesc:
a) poziia eznd - umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele
uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii flectai, picioarele
n sprijin pe sol; o pern n zona abdominal, inut cu braele, ajut la
ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal; n timpul
expulsiei aerului prin tuse, trunchiul se apleac nainte;
b) poziia semieznd sau n decubit lateral - este adoptat cnd
bolnavul nu poate prsi patul; trunchiul este ridicat i n
anteflexie, cu genunchii flectai; trebuie reinut c o poziiile de
decubit dorsal sau lateral obinuite nu pot favoriza expectoraia
prin tuse.
Tehnica controlul respiraiei n accesul de tuse:
pacientul va inspira pe nas lent i profund;
n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat;
inspirul pe nas va favoriza utilizarea diafragmului i a
musculaturii toracale inferioare, n timp ce inspirul pe gur
utilizeaz musculatura toracal superioar i muchii inspiratori
accesori;
abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna;
aerul inspirat va fi pstrat cteva secunde intrapulmonar - gura
nchis, bolta palatin ridicat;
expulsia aerului se va face fracionat, n 2-3 reprize, n timp ce
trunchiul se apleac nainte, iar abdomenul se retract;
se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, ceea ce
semnific o tuse nsoit de expectoraie, care indic interesarea
bronhiilor inferioare.Dac se observ c n timpul acestui tip de tuse
pacientul se congestioneaz la fa i gt (semne de hiperpresiune
intratoracic), i se cere ca naintea executrii expulsiei de tuse
propriu-zis s arunce afar din plmn o cantitate mic de aer.
Dac pacientul este slbit i tusea i produce ameeal sau senzaie
lipotimic, va fi sftuit s tueasc cu gura i glota deschise; dup
inspir va rmne cu gura deschis, fr perioada de apnee i fr cretere
de presiune intratoracic;
Pacienii cu mare hiperinflaie pulmonar vor fi nvai iniial doar
cum s expulzeze aerul n 3-4 reprize concomitent cu anteflexia
trunchiului; n continuare, se va educa i inspirul, solicitnd ns
inspiruri mici ; bolnavul va repeta de cteva ori tusea pn cnd va
evacua o cantitate de sput suficient pentru calmarea reflexului
tusigen.
Reflexul de tuse poate fi stimulat prin prinderea ntre degete a
cartilajului cricoid i micarea lui stnga-dreapta. Gimnastica
corectoare respiratorie
corectarea pozitiei cap gat
corectarea pozitiei umerilor
corectarea pozitiei coloanei
corectarea toracelui
corectarea pozitiei bazinului
Elementele implicate in respiratie :
structura si aliniamentul
capul si gatul
umerii si omoplatii
colana
toracele
bazinul
membrele inferioare (coxale si genunchi)
La nivelul capului si gatului inclinat anterior
Obiective:
tonifierea musculaturi posterioare a capului si gatului in
conditii de scurtare
tonifierea musculaturi anterioare a SMC in conditii de
alungire
stergerea reflexului gresit de postura si formarea unui reflex
nou si stabil
obtinerea mobilitatii la nivel cervical ex: exercitii simple din
poziti cu baza mare de sprijin: din sezand, stand la spalier s.a;
ex de tonifiere ( date printr-un reper de constientizare : sa se
miste in oglinda, decubit dorsal sa impinga occiputul in pat
dupa care aceste exercitii se combina cu respiratie ex:
strechingul simplu : din decubit dorsal intoarce capul lateral si
il pune sa se uite cat mai jos; ex cu o minge medicinala (din
patrupedie sa o impinga cu capul) sau cu o carte pe cap
elongatii (manuale)
La nivelul umerilor si scapulelor
In afectiunile respiratori umerii sunt in general contractatii,
acensionati cu caracter pe mastoidieni si SCM
Obiective:
miscari de mobilizare, rotarii, tonifiere musculara ex in
decubit dorsal il punem sa impina cu umeri in pat, ex cu bastonul
(fie simetric fie asimetric). Toate aceste ex trebuie sa fie
combinate cu inspir si expir
presiuni pe umerii (din decubit dorsal, fara perna il impingem
de umeri
La nivelul coloanei vertebrale
Obiective:
tonifierea musculaturii spatelui tonifierea musculaturii
abdominale
stergerea reflexului gresit de postura si corectarea lui
Mijloace
mobilizari ale coloanei de circumductie, indoirii laterale,
rasucirii cu atentionare la batrani, cu probleme de vertij
in decubit lateral cu o perna in partea convexa
la spalier (in probleme respiratori nu se ridica bratele peste
90 de grade pentru ca se blocheaza respiratia
exercitii cu baston tinut simetric sub coate ( pentru cifoza
la nivelul coloanei elongatii
La nivelul toracelui
Intalnim contracturi musculare, intervertebrale, paravertebrale,
apar deformari ale toracelui : infundat, asimetric, diferente de
amplitudine la hemitorace
Obiective
corectarea pozitiei
decontracturarea musculara
Mijloace:
manipulari ale toracelui
manevre de presiune paravertebrala pentru a dezontractura
articulatia intervertebrala
ex cu greutatii (in decubit dorsal sau ventral si ii asezam o
carte mai grea pe torace sau pe abdomen ( pentru diafragm si
abdomen
La nivelul bazinului
Inclinat posterior, retroversat, inclinat anterior/posterior
Obiective
constientizarea pozitiei (din decubit dorsal, stand langa un
perete)
tonifierea musculaturii abdominale
tonifierea fesiera
exercitii de tonifiere ale musculaturi pelvitrohanteriene si a
planseului pelvin (subiectul in decubit dorsal cu genunchi
flectatii, ridica bazinul si revine)
Tensiunea arterial.
Sngele circul prin artere cu o anumit presiune (presiunea
arterial)care se exercit i asupra pereilor arteriali determinnd
tensiunea arterial.
Presiunea arterial (P = Q x R) (Q = debit ; R = rezisten)
depinde de :
un factor central , care e reprezentat de :
debitul cardiac (debitul = debitul sistolic x frecvena
cardiac)
fora de contracie a inimii
Inervaia vegetativ simpatic ce crete frecvena cardiac i fora de
contracie , deci debitul sistolic, determin creterea debitului
cardiac i a presiunii arteriale.
un factor periferic , rezistena , care depinde de :
sectorul rezistiv
vscozitatea sngelui
cantitatea de snge din vas
elasticitatea pereilor vasculari
n vasoconstricia arterial rezistena periferic i presiunea
arterial cresc.
n vasodilataia arterial rezistena periferic i presiunea arterial
scad.
Cnd vscozitatea sngelui crete (n poliglobulii) rezistena la
naintarea coloanei de snge va fi mai mare , i ca s fie nvins va
crete fora de contracie a inimii , crescnd astfel i presiunea
arterial.
Metode de determinare a presiunii arteriale :
directe sngernde prin puncie arterial i cuplarea acului la un
manometru folosite experimental , n cercetare , n
chirurgia-cardiovascular (cateterism) indirecte se determin
presiunea arterial prin msurarea gradului de tensionare a pereilor
, folosind n acest scop un tensiometru Metode indirecte :
Principiu de determinare se deduce indirect tensionarea pereilor
arteriali , dup presiunea de comprimare necesar pentru a ntrerupe
scurgerea sngelui prin arter. Comprimarea se realizeaz cu maneta
pneumatic a aparatului de tensiune .
Presiunea minim necesar pentru ntreruperea fluxului sanguin n
sistol corespunde presiunii arteriale sistolice sau maxime
Presiunea minim necesar pentru a ntrerupe fluxul sanguin n
diastol , corespunde presiunii arteriale diastolice sau minime
Tehnic pacientul trebuie s fie n repaos fizic i psihic , de
obicei determinarea e fcut n decubit dorsal , la braul drept. Se
poate lua tensiunea i n ortostatism , dar maneta trebuie s fie ct
mai aproape de nivelul inimii.
Metoda palpatorie Riva-Rocci se nchide robinetul de la para de
cauciuc i cu ajutorul ei , se pompeaz aer n manet crescnd presiunea
exterioar braului , pn ce dispare pulsul radial palpat la nivelul
articulaiei pumnului. Se decomprim lent maneta , pn cnd simim prima
pulsaie n anul arterei radiale , aceasta artndu-ne la manometru n
acest moment valoarea tensiunii arteriale maxime.
Metoda ascultatorie a lui Korotkov punem stetoscopul la plica
cotului pe artera brahial i creem presiune n maneta aparatului ,
superioar presiunii sistolice. Apoi ncepem s decomprimm
treptat.
Momentul cnd continund decomprimarea auzim primul zgomot n plnia
stetoscopului ne indic valoarea presiunii sistolice maxime
Continund apoi decomprimarea auzim o serie de zgomote i sufluri
n plnia stetoscopului , date de curgerea turbulent a sngelui prin
vasul parial comprimat. Cu ct decomprimarea prin manet se apropie
ca valoare de presiunea minim , cu att artera rmne mai mult timp
deschis , fluxul este mai mare i zgomotele i suflurile mai
puternice.
Momentul cnd zgomotele diminu brusc n intensitate , ne indic
valoare presiunii diastolice
Presiunea sistolic (maxim) depinde de :
fora de contracie a inimii
volumul evacuat n sistol
presiunea intraventricular
rezistena periferic
valori normale 100-140 mm Hg , cu variaii n funcie de sex ,
vrst
Presiunea diastolic depinde de :
proprietile i calitatea sectorului arterelor mari
rezistena periferic
valori normale 60-80 mm Hg , P.diastolic = P.sistolic/2 +10 mm
Hg
Presiunea pulsului sau diferenial = P.sistolic P.diastolic
Presiunea medie = P.diastolic + 1/3 P.diferenialVariaii
fiziologice ale TA :
creteri ale TA:
cu 3-4 mm Hg la braul drept fa de cel stng
cu 8-10 mm Hg la trecerea brusc din clino n ortostatism
cu 10- 20 mm Hg n digestie
n efort fizic
n expunere la frig
n sarcin
n obezitate
cu vrsta (la 60 de ani presiunea sistolic 160 mm Hg e
normal)
la membrele inferioare n decubit cu 20-40 mm Hg pt. sistolic
fa de membrele superioare cu 10-20 mm Hg pt. diastolic
scderi ale TA :
n somn
imediat dup efort fizic
cnd crete temperatura ambiant
la sportivi , antrenai
Explorarea funcional a aparatului respirator
Respiraia este una din fuciile nutritive vitale , care asigur
nivelul constant al gazelor respiratorii O2 i CO2 . Prin
mecanismele respiratorii este :
furnizat continuu O2 care se consum n arderile tisulare
eliminat CO2 rezultat n urma arderilor tisulare
Respiraia intern asigur schimburile la nivel tisular
Respiraia extern asigur schimburile gazoase la nivel
pulmonar
presupune desfurarea urmtoarelor procese :
ventilaia pulmonar
n inspir se contract muchii diafragmatici intercostali
externi
se mrete volumul toracelui i prin intermediul pleurelor i cel
pulmonar
n inspirul forat (n efort) se contract i muchii inspiratori
accesori pectorali
scaleni sternocleidomastoidieni marele dinat trapez
Expirul de repaus este o faz pasiv n care
structurile toraco-pulmonare revin la poziia iniial
Expirul forat (n efort) este o faz activ
se contract muchi intercostali interni i muchi abdominali
perfuzia capilarelor pulmonare se asigur prin : mica circulaie
(VD , artera pulmonar , artere pt. fiecare plmn , lob pulmonar ,
capilare , venule , vene , 4 vene pulmonare ce se vars n AS)
circulaia nutritiv este reprezentat de arterele i venele
bronice
difuziunea gazelor respiratorii reprezint trecerea gazelor
dintr-un mediul cu presiune mare n mediul cu presiune sczut.
calitiile barierei alveolo-hemtice
gradientul presional dintre dou medii
constanta de difuziune a gazelor
mrimea suprafeei i timpul de contact dintre cele dou medii
VOLUME I CAPACITI RESPIRATORII
VT (volumul curent)
este cantitatea de gaz mobilizat n cursul unei respiraii de
repaus
500-800 ml 12% CV
VIR (volumul inspirator de rezerv)
este volumul de aer inspirat forat , la sfritul unei inspiraii
de repaus
1800-2600 ml 55% CV
VER (volumul expirator de rezerv)
este volumul de aer expirat forat , la sfritul unei expiraii de
repaus
800-1500 ml 22-25% CV
CV (capacitatea vital) CV=VT +VIR +VER
este volumul de aer expirat forat , dup o inspiraie forat
valorile ei variaz fiziologic cu sexul tipul constituional
vrsta starea de antrenament fizic
Brbai = T3 x FCECA Femei = 80% din valoarea brbai
Biei = (40 x T) + (30 x G) 4400 Fete = (40 x T) + (10 x G)
3800
3500-5000 ml
VR (volumul rezidual)
volumul de aer care tmne n plmni la sfritul unei expiraii
forate
CPT (capacitatea pulmonar total) CPT = CV + VR
cantitatea de aer existent n plmni la sfritul unei inspiraii
forate
Brbai = 36,2 (0,06 x V) x T Femei = 28,6 (0,06 x V) x T
5500-7000 ml
CI (capacitatea inspiratorie) CI = VT + VIR
cantitatea de aer inspirat printr-o inspiraie forat , dup o
expiraie de repaus
CRF (capacitatea rezidual funcional) CRF = VER + VR
volumul de aer din plmni , de la sfritul unui expir de
repausDEBITE RESPIRATORII Vrep (ventilaia de repaus)
este cantitatea de aer ventilat ntr-un minut , n condiii de
repaus
este dependent de VT i frecvena respiratorie
Brbai = Sc x 3,61 Femei = Sc x 3,21
6-8 l/min
VEMS sau FEV1 (volumul expirator maxim pe secund)
este volumul de aer expirat n prima secund a unei expiraii
maxime i rapide, ce urmeaz dup o inspiraie forat
T3 x FCECA pt.VEMS 2800-4000 ml
FEF25-75 (debitul mediu expirator maxim ntre 25 i 75% din CV
FEF50-75 (debitul mediu expirator maxim ntre 50 i 75% din CV
aceste determinri pot semnala modificri incipiente , discrete
ale funciei ventilatorii , pe care nu le semnaleaz VEMS
Vmax (ventilaia maxim)
este cantitatea maxim de aer ventilat ntr-un minut , n condiii
de effort
120-150 l/min
Consumul de O2 este cantitatea de O2 reinut de organism ntr-un
minut , n repaus
SPIROGRAFIE
Spirografia permite evaluarea volumelor, capacitilor
respiratorii ct i a debitelor pulmonare. Determinrile spirografice
pot avea loc : n cicuit deschis cnd se inspir din atmosfer i se
expir n aparat
n circuit nchis cnd respiraia se face din/i n aparat
Spirografele n circuit nchis pot fi necompensate
compensate (cu stabilizator de volum)
Spirografele necompensate sunt spirografe simple , alctuite
dintr-un cilindru ce se mic liber ntr-un recipient cu ap. Cilindrul
este pus n legtur cu pacientul printr-un sistem de tuburi , la care
este anexat piesa bucal. Datorit unui sistem de valve se asigur un
circuit unidirecionat al aerului n aparat se descrie :
un circuit inspirator
un circuit expirator , pe traseul cruia este plasat un vas cu
calce sodat , pentru absoria CO2 expirat i a vaporilor de ap
Cilindrul este pus prin intermediul unui scripete , n legtur cu
penia inscriptoare , care va trasa grafic micrile cilindrului ,
datorate variailor volumului de gaz din interiorul su. Prin
consumarea unei cantiti de O2 din cilindru , volumul de gaz din
interiorul lui va scdea , determinnd coborrea cilindrului , iar
graficul va avea traseu ascendent.Viteza de derulare a hrtiei este
: 30 mm/min , 60 mm/min , 1200 mm/min.
Spirografele compensate au n plus un cilindru , ce va constitui
rezervorul de O2 al primului cilindru .
n primul cilindru va exista un amestec gazos cu compoziia
aerului atmosferic , compoziie ce este meninut prin O2 ce vine
periodic din cel de al doilea cilindru , prin intermediul unei
supape. Se vor nscrie astfel dou trasee :
unul cu traiect orizontal reprezentnd volumele i debitele
respiratorii
unul cu traiect ascendent marcnd consumul de O2 din cel de al
doilea cilindru
Tehnica de lucru :
Examinarea se face : n repaus , pe nemncate. Testarea , n
practic , poate s fie fcut dimineaa , dup un mic dejun uor , fr s
se fumeze cu o or nainte de determinare. Subiectul va sta comod pe
scaun , uor aplecat.
Legtura spirografului cu pacientul se face prin piesa bucal , a
crei parte lrgit va fi introdus n vestibulul bucal al pacientului ,
iar cele dou tifturi ale piesei vor fi inute ntre dini. Nasul se
obstrueaz cu ajutorul unei cleme nazale.
Iniial , subiectul