Dr Delphine QUARANTA Gynéco-Obstétrique, CHU Nice De L’importance de la collégialité en Oncogériatrie
D r D e l p h i n e Q U A R A N T A
G y n é c o - O b s t é t r i q u e , C H U N i c e
De L’importance de la collégialité en Oncogériatrie
Mme D…81 ans
Cs le 28/08/2012
Accompagnée de ses 2 filles
AEG
Constipation et douleurs abdominales
=> PS=3
Scanner abdomino-pelvien …..
Scanner abdomino-pelvien
CR
« lésions de carcinose péritonéale évoluées
Origine difficile à déterminer ».
Coelioscopie exploratrice
Plaque (cure d’éventration) totalement infiltrée par le processus tumoral
Laparo-conversion
Pelvis blindé
Non résécable d’emblée
Biopsies multiples
Pose de DVI
Diagnostic
Anatomopathologie
Adénocarcinome papillaire
compatible avec une origine ovarienne
Ascite carcinomateuse
stade IIIc
Avis UCOG
Avis oncologue
Antécédents Traitements
Cystocèle grade IV Opérée en 2012
PR
Sd de Goujeröt-Sjogren
Cataracte
SAOS VNI/BPCO
Syndrome dépressif
Obésité
Paracétamol/Contramal
Plaquenil
HBPM
OLD
Stilnox
Dulcolax
La patiente: son « terrain »
Evaluation oncogériatrique
Co- morbidités
Statut nutritionnel
dépendance Risque de chute, équilibre
et marche
Thymie et cognition
Charlson=12
MNA=
ADL=5/6 AMP=NR
GDS=8/15
CIRS-G=15
Albumine= 29 IADL=1/8 Vitesse de marche=NR Timed up and go test=NR
MMS=23/3O
Lee 13 -6Kg en 2 mois IMC=29
PS=3
Horloge=0
Qualité de Vie Situation sociale
QLQ-30=63/100
EN=0
Algoplus 2/5
Cibles
Anxiété,
Anorexie
Impact social et familial
Constipation
Faiblesse
Vit seule
Veuve depuis qq mois
Bon étayage familial
Très entourée par ses 5 enfants
Kinésithérapie
Aide ménagère 2/semaine
Ancienne couturière
Niveau certificat d’étude
Suite…
La patiente: son examen clinique
AEG Asthénie+++
constantes TA 11/6
pouls 80
Dyspnée Stade IV
Abdomen pléthorique Ascite
Douleurs à la palpation du flanc gauche et de l’HPCD droit
Au total…
Patiente antérieurement relativement autonome
actuellement Balducci 3
« très fragiles »
comorbidités > 3
patiente dépendante
=> traitement palliatif
Patiente Famille
connaît le diagnostic de cancer mais pas sa gravité
Ne sait pas quel traitement est possible
Accepte difficilement l’idée de ne rien faire
« Soins de support »
Pense que sa mère ne connaît pas son diagnostic,
Souhaite la préserver….
« elle passera pas noël, le
chirurgien m‘a prévenu »
« Ma sœur est malade sous chimiothérapie… »
Eux, qu’en pensent t’ils…?
Et vous…qu’en pensez vous?
Discussion RCP
But: trouver un équilibre QDV/survie
chirurgien: maladie trop évoluée pour la chirurgie
Oncologue: propose une chimiothérapie conventionnelle
TAXOL/CARBO
Gériatre: 2 options
Abstention avec organisation d’une HAD
MONO-chimiothérapie avec cycles de départ en SSR
Discussion collégiale: traitement adapté
…
La patiente: sa prise en charge
Organisation du plan de traitement Cure en HDJ sce d’oncologie digestive
CARBOPLATINE en monothérapie
Intercure en SSR
Kiné renforcement musculaire Marche Respiratoire + aérosols
Prise en charge nutritionnelle Aide à l’aidant: psychologue
Déroulement de la chimiothérapie 1er acte
C1 PS=3 Inter cure: SSR puis EHPAD « le clos de Cimiez »
C2 va bien PS=1
C3 DVI non fonctionnel=>repose PS=1
C4 Pick-line PS=1 RAD
Réévaluation par imagerie
Scanner TAP Pas de lésion d’allure évolutive Discrète régression de la masse ovarienne gauche Régression volumétrique des lésions de carcinose péritonéale avec
calcification Régression de l’épanchement libre intra péritonéal
CAT… 3 cycles supplémentaires
Poursuite de la chimiothérapie
C5 Chute -> fracture du poignet Immobilisation plâtrée et durogésic iatrogénie? PS=2 Scinti os-
C6 RAS
Re pose de DVI C7 Hb 10g PS=2 Augmentation des doses de durogésic + Actiskénan
évaluation de fin de traitement
Scanner TAP (Janvier 2013) Stabilité lésionnelle
CAT…
Avis oncogériatre (14 Février 2013)
Amélioration franche état général et autonomie
remarche seule
Examen clinique:
N’est plus dyspnéique au moindre effort
Ascite et masses palpées en nette régression
Kiné: renforcement musculaire des MI (potentiel de progression)
Avis oncogériatre: opérabilité?
Balducci 3 -> 2
« Très fragile » à « fragile »
Terrain respiratoire SAOS+SGS avec atteinte interstitielle pulmonaire
=> EFR, bilan cardio et avis anesthésique
Patiente et famille motivées
Discussion RCP
récusée pour une prise en charge chirurgicale de cytoréduction
Charge tumorale trop importante
Terrain « peu engageant »
Chimiothérapie de 2ème ligne
C7 de CARBOPLATINE
tolérance correcte mais risque de cytopénie en cas de répétition des cycles
Taxol Hebdo+/- AVASTIN
Patiente: refuse une chimiothérapie alopéciante
Au final…
GEMZAR hebdo
Déroulement de la chimiothérapie 2ème acte
C1: HDJ onco digestive
PS=1
bonne tolérance
C1J8
PS=1
C1J15
PS=1
Neutropénie à 600=>Nivestim
C2J1
Thrombopénie 87 000
Poursuite Nivestim
C2J8
Asthénie de grade II
Douleurs abdominales
Diminution des injections de Nivestim
Suite…
AEG => hospitalisation en médecine interne
Asthénie et douleurs abdominales diffuses
Tri cytopénie
Chimiothérapie suspendue
Scanner TAP (Mai 2013)
Micro nodule sous pleural apical droit
Majoration des lésions de carcinose péritonéale
Transfert en SSR
En SSR…
Déni oncopsychologue
Prise en charge antalgique palier III
Prise en charge de l’anémie Transfusion CGR
Surinfection bronchique à pseudomonas Antibiothérapie
Stabilisation => RAD Aides à domicile
soins infirmiers
séances de kinésithérapie
Nouvelle dégradation =>hospitalisation oncologie digestive
PS=4, AEG et dyspnée
Examen abdominal
Ascite de grande abondance, abdomen peu souple, douloureux
Nodule violacé sous ombilical
OMI
Examen pulmonaire
Diminution murmure vésiculaire aux bases
ECBU+ à E coli
Antibiothérapie: Oflocet 200x2 7j
Prise en charge antalgique
Stop Durogesic et Actiskenan=> SAP Oxynorm+Lyrica
efficacité mais nausées importantes => Primpéran et Solumédrol
Nouvelle imagerie…
Scanner TAP (Septembre 2013)
Progression
Ascite de grande abondance
Carcinose péritonéale diffuse (+++étage pelvien)
CAT…
Cs UMIPIOG (Septembre 2013) Dyspnée stade IV
Douleurs abdominales diffuses
Douleur face antéro externe cuisse droite
« picotement »
EVA 10/10
=> scanner dorso-lombaire
Volumineuse ascite
N’est plus dans le déni
Communique bien
Hospitalisation en USP
USP phase palliative terminale
20 Septembre -> 3 Octobre 2013
Prise en charge Soins de base et de confort
Réadaptation du traitement antalgique
Kinésithérapie
Soutien psychologique patiente + entourage
Évolution troubles de conscience fluctuants
confusion
coma spontané Rudkin 5
Inconfort: gémissement et clonies à la mobilisation
Concertation collégiale pluridisciplinaire Renfort de la sédation par hypnovel
Décès en situation de coma calme
Conclusion
Importance de la collégialité
Évaluation individualisée
=> solution « sur-mesure »
Plan de soin personnalisé
Au total:
chimiothérapie adaptée
en sécurité (SSR)
perspective de chirurgie
mais surtout une qualité de vie améliorée et un RAD
Merci de votre attention!