De effecten van Motivational Interviewing op … Barkhof...– Bijwerkingen (BAS, AIMS, UPDRS, Lunsers) – Subjectieve ervaring (SWN) – Drug & alcoholgebruik (Middelen vragenlijst,

De effecten van De effecten van MotivationalMotivational

InterviewingInterviewing op therapietrouw bij op therapietrouw bij

patipatiëënten met psychotische nten met psychotische

stoornissenstoornissen

Emile Barkhof

AMC Divisie Psychiatrie

� Therapieontrouw bij antipsychoticagebruik

� Motivatie voor gedragsveranderingen

� Motivational Interviewing

� MATCH onderzoek

TherapieontrouwTherapieontrouw

• Antipsychotica effectief in gecontroleerde studies

• In klinische praktijk resultaten minder goed : ``efficacy-effectiveness gap``

TherapieontrouwTherapieontrouwPrevalentie

• ± 50% (20-89%) v/d ptn. stopt het antipsychoticum binnen het 1e jaar na herstel van een psychose

• ± 50% v/d ptn. met een bipolaire st. stopt de stremmingstabilisator binnen een jaar of gebruikt onregelmatig

• ± 50% v/d ptn. met een chronisch somatische aandoening (oa. hypertensie, diabetes, HIV) stopt de medicatie binnen een jaar of gebruikt onregelmatig

TherapieontrouwTherapieontrouwPrevalentie

• ADHD: 13-64 % van kinderen en volwassenen stopt de medicatie binnen 1-5 jaar of gebruikt onregelmatig

Adler LD & Nierenberg AA, 2010


SterkeSterke associatieassociatie tussentussen

therapieontrouwtherapieontrouw en psychose en psychose recidiefrecidief

Kans op recidief na staken APKans op recidief na staken AP

Bij followBij follow--up 1 jaar 4 : 1 up 1 jaar 4 : 1 ((FentonFenton, 1997) , 1997)

Bij followBij follow--up 2 jaar 5 : 1 up 2 jaar 5 : 1 (Robinson, 1999)(Robinson, 1999)

bijbij psychotischepsychotische stoornissenstoornissen

PartiPartiëëlele Therapieontrouw Therapieontrouw (Weiden, 2004)


• Therapieontrouw > ongunstige prognose

– Meer opnames

– Meer agressie-incidenten

– Meer suicides

– Slechter sociaal functioneren

– Hogere financiële kosten

• ’’ The other drug problem’’


TherapietrouwTherapietrouw inschatteninschatten

Adherence In de literatuur In uw praktijk ?

Volledigtherapietrouw

28% 43%

Kane et al, 2003

Meten van therapietrouwMeten van therapietrouw

•vragen aan patiënt

•vragen aan behandelaar

•vragen aan familie

•Pill counts

•Apotheekinfo

•MEMS (Medication Event Monitoring System)

•Bloedspiegels

• Tracer in urine

•Haaranalyse

’’OorzakenOorzaken’’ therapieontrouwtherapieontrouw

• Gebrek aan ziektebesef en ziekte-inzicht– anosognosie– coping strategie– onvoldoende informatie

• Ernst en aard van de psychopathologie– Ernstiger psychopathologie – Megalomane/paranoïde wanen

• Medicatie: bijwerkingen/problemen/↓effect• Cognitieve beperkingen• Middelengebruik• Sociale omstandigheden en (ontbreken van) sociale steun• Therapeutische relatie• Problemen motivatie/gedragsverandering


GedragsveranderingGedragsverandering

Motivatie is niet � een persoonlijkheidskenmerk

� stabiel over de tijd

Maar, motivatie � is de mate van bereidheid tot gedragsverandering

� kan verschillen per moment, per gedrag en per situatie

� kan beïnvloed worden in de interactie met de hulpverlener


• Er is altijd sprake van ambivalente gedachten en gevoelens ten aanzien van gedrag(veranderingen).

• Het belichten van één kant van de ambivalentie door het geven van een mening of advies, leidt bij de patiënt instinctief tot de neiging om de andere kant van de ambivalentie te belichten.


Directe confrontatie (overtuigen) kan leiden tot het tegenovergestelde van het beoogde effect van de

hulpverlener


MotivationalMotivational InterviewingInterviewing

Basisprincipes

• Empathische attitude

• Meebuigen en gebruik maken van weerstand

• Exploreren van ambivalenties > ontwikkelen van

discrepantie

• Persoonlijke effectiviteit versterken


• Non-directieve technieken– Reflectief luisteren– Ordenend samenvatten– Open vragen stellen

• Directieve technieken�Bevorderen en bekrachtigen attitude- en gedragsveranderingen door:

– Selectieve reflectie– Provocatie– Informatie geven– Uitlokken zelfmotiverende uitspraken (‘’verandertaal”)


�� Onvoorwaardelijke acceptatie

� Constructieve confrontatie


Effectieve toepassingen MI bij:

• Misbruik en verslaving van alcohol en drugs

• Leefstijl interventies in de 1e lijn

• Dieët-maatregelen en medicatietrouw bij DM en hypertensie

• Verminderen onveilige sex bij risicogroepen voor HIV

• Gebruik van waterzuiveringstabletten in een ontwikkelingsland


Effect bij patiënten met psychotische

stoornissen ?

� Misbruik van middelen

� Therapieontrouw

MotivationalMotivational InterviewingInterviewing bij bij

patipatiëënten met schizofrenienten met schizofreniegericht op middelenmisbruik

• Verschillende kleine studies

• Heterogene groepen (niet alleen ptn. met psychotische stn.)

• Interventie vaak onderdeel van uitgebreider behandelprogramma

> Trend: enig positief resultaat


patipatiëënten met schizofrenienten met schizofreniegericht op therapieontrouw

• Compliance therapy (Kemp et al., 1996, 1998)

RCT, n=74 4-6 individuele sessies, ± MI

� verbetering compliance en ziekteinzicht na 6 maanden: 30% verschil (p<0.01)

� verbeteringen houden aan na 18 maanden: 19% verschil (95% CI 12.3-25.2%)

� kans op heropname in 18 maanden 1:2,2

• Compliance therapy (O’Donell et al., 2003)

Replicatie studie van Kemp, RCT, n=56

� Geen verschil in compliance


patipatiëënten met schizofrenienten met schizofreniegericht op therapieontrouw (2)

• Medication management training (Gray et al., 2004)

Compliance therapy, RCT, n=53� verbetering compliance, 15% verschil (p<0.01)

• Quatro study (Gray et al., 2006)

Adherence therapy, RCT, n=409� Geen verschil in QoL en compliance


patipatiëënten met schizofrenienten met schizofreniegericht op therapieontrouw; 3

• Adherence therapy (Maneesakorn et al., 2007)

RCT, n=32

� Verbetering attitude t.o.v. medicatie, 13% verschil (p=0.001)

• Treatment Adherence Therapy (Staring et al, 2010)

RCT, n= 116

� Toename Service Engagement en adherence, afnamegedwongen opnames


patipatiëënten met ADHDnten met ADHD

•Geen onderzoek dat zich specifiek richt op MI en therapieontrouw (wel bredere ondersteuningsprogramma’s, bijv Chronic

Care Model for Child health )

• Beperkt onderzoek dat MI gebruikt voor behandeling co-morbidemiddelengebruik.


patipatiëënten met schizofrenienten met schizofrenie

Specifieke problemen:

• negatieve symptomen > initiatiefarmoede > verminderde aandrift tot gedragsveranderingen

• cognitieve beperkingen > vermindert de mogelijkheden voor goede afweging van voor- en nadelen van veranderingen.

• Actieve psychotische symptomen en desorganisatie v/h

denken > interfereert met logisch redeneren


patipatiëënten met schizofrenienten met schizofrenieAdaptatie van MI

1. Meer actieve houding van therapeut- Meer inbreng sturen en aandragen; iets minder open vragen- Meer nadruk op verstrekken van informatie m.b.t.symptomen, medicatie en bijwerkingen - regelmatig samenvatten, parafraseren en cliëntlaten herhalen - Veel visuele feedback (meetlat, voor- en nadelen balans)

2. Grotere flexibiliteit m.b.t. sessieduur en tijden (concentratie / geheugen)

3. Omgaan met specifieke symptomen die invloed hebben op adherence: waanideeën over medicatie

MATCHMATCH

MMotivationotivation forfor

AAdherencedherence to to

TTreatmentreatment in in CHCHronicronic

psychoticpsychotic disordersdisorders

MATCHMATCHDoel van de studie

� Effect MI op de therapietrouw aan antipsychotica en het ziektebeloop

� Invloed van neurcocognitieve stoornissen op de uitkomsten van MI

MATCHMATCHOnderzoeksopzet

• N = 114 (AMC, Arkin, InGeest)

• psychose recidief/klinische verslechtering door therapieontrouw in afgelopen jaar

• (enige) verbetering na herinstelling op AP; indien volledig hersteld, niet langer dan 1 jaar stabiel

• Interventie groep → Motivational Interviewing

• Controle groep → Maatschappelijke- en gezondheids educatie

• 5-8 individuele sessies, 20-45 minuten, naast gewone behandeling

MATCHMATCHOnderzoeksopzet - Metingen

� Screening bij baseline– Diagnostiek (SCID)

– Demografische gegevens (CSSRI)

– Neurocognitief functioneren (ANT, Raven)

– Psychopathologie (PANSS, MADRS, CGI)

– Ziekteinzicht (SAI-E)

– Bijwerkingen (BAS, AIMS, UPDRS, Lunsers)

– Subjectieve ervaring (SWN)

– Drug & alcoholgebruik (Middelen vragenlijst, UDS)

MATCHMATCH

Primaire uitkomstmaat

• Verandering adherence na 6 maanden en 1 jaar

Secundaire uitkomstmaten

• Ziektebeloop – terugvalpercentage

• Invloed neurocognitief dysfunctioneren op effect Motivational Interviewing

MATCHMATCHOnderzoeksopzet - Metingen

� Effectmetingen bij 6 en 12 maanden– Adherence (MARS, DAI, LCS)

– Relapse (LCS)

– Psychopathologie (PANSS, MADRS, CGI)

– Ziekteinzicht (SAI-E)

– Bijwerkingen (BAS, AIMS, UPDRS, Lunsers)

– Subjectieve ervaring (SWN)

– Therapeutische relatie (WAI)

– Drug & alcoholgebruik (Middelen vragenlijst, UDS)

MATCHMATCHPatients referred

N = 403

Patients meeting criteria

N = 186

Informedconsent

N = 114

MotivationalInterviewing

N = 55

Control condition(health education)

N = 59

MI compl.

N=45

MIdrop-out

N=10

controlscompl.

N=51

controlsdrop-out

N=8

Sekse Leeftijd

Ethniciteit

SCID-diagnose

Ziekteduur aantal opnames

ResultatenResultatenLCS Medicatietrouw

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

T0 T1 T2

MI Contr

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

T0 T1 T2

MI Contr

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

T0 T1 T2

MI Contr

patiënten behandelaren

betrokkenen

ResultatenResultaten

Medicatietrouw(MARS)

0123456789

10

T0 T1 T2

MIContr


Attitude t.ov.medicatie(DAI)

0123456789

10

T0 T1 T2

MIContr


PsychopathologiePsychopathologie

(PANSS)(PANSS)

0102030405060708090

100

T0 T1 T2

MIContr


(Her)opnames(Her)opnames

44 4439 40

27

40

0102030405060708090

100

T0 T1 T2

MIContr


opnameduuropnameduur

1,77 1,77

0,99

1,67

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

T0-T1 T1-T2

MIContr

ConclusiesConclusies� Therapie-ontrouw is een onderschat probleem. Het komt frequent

voor bij psychotische stoornissen, net als bij alle chronische aandoeningen, zoals ook ADHD; ongunstige prognose

� Motivational Interviewing effectief bij verslaving en gedragsveranderingen op andere medische terreinen

� Effect van Motivational Interviewing op vergroten therapietrouw bij ptn met schizofrenie: wisselende resultaten

� MATCH: � Geen meetbaar effect op adherence maten� Vermindering aantal opnames, afname opnameduur

� Motivational Interviewing nog niet specifiek onderzocht bij ADHD

De effecten van Motivational Interviewing op … Barkhof...– Bijwerkingen (BAS, AIMS, UPDRS, Lunsers) – Subjectieve ervaring (SWN) – Drug & alcoholgebruik (Middelen vragenlijst,

Documents