De ce? Cine? Unde? Cum?...Asistent şef Epidemiolog Laborator microbiologie Conducerea administrativă ... Consens pentru adoptarea ghidurilor medicale de bune practici. ... (farmacie,

Focsani, 16 mai 2019

D R . A L E X A N D R U CO M A N

M E D I C E P I D E M I OLOG

De ce? Cine?

Unde?Cum?

Antibiotice!!!

E rau cu ele! E si mai rau fara ele!

De ce ne trebuie antibiotice?◦ Aproape 50% din pacientii internati (in spitale finantate “corespunzator”) primesc tratament cu

antibiotice

◦ Toate realizarile medicinei modern se datoreaza antibioticelor

◦ Antibioticele salveaza vieti

Antibioticorezistenta – criza globala

10000000

700000

Decese

Decese datorate rezistentei la antibiotice

2050 Azi

Program de control al consumului de antibiotice

Antimicrobial stewardship: a coordinated program promoting the appropriate use of antimicrobial agents in order to improve patient outcomes, reduce antimicrobial resistance, and decrease the spread of infections caused by multidrug-resistant organisms.

Program de control al

consumului de antibiotice

Ordinul MS nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei

medicale în unităţile sanitare

Program de control al utilizării antibioticelor → gamă largă de intervenţiiclinice:

◦ Reducerea consumului irational de antibiotice

◦ Scăderea incidenţei apariţiei de tulpini bacteriene rezistente

◦ Creșterea siguranţei pacientului şi atingerea obiectivelorterapeutice ţintă

◦ Reducerea zilelor de spitalizare şi a costurilor pe pacient

Strategii/interventii pentruimplementarea programului❑Educarea prescriptorilor✓Cursuri

✓Mese rotunde

✓Distribuirea de materiale informative tiparite

❑Ghiduri de practica medicala✓Pot fi dezvoltate la nivelul fiecarui spital

✓Sunt specifice respectivului spital

✓Se inspira atat din ghidurile nationale cat si din studiile epidemiologice

❑Pre-aprobarea prescrierii de antibiotice✓Presupune stabilirea unei liste de antibiotice restrictionate, ce se prescriu doar dupa aprobarea de catre

infectionist/farmacist clinician

Strategii/interventii pentru implementarea programului❑Revizuirea post-prescriere✓Presupune revizuirea prescrierii curelor de antibiotice DUPA primirea rezultatelor de laborator/a altor

date clinice relevante

✓Permite de-escaladarea terapiei cu antibiotice cu spectru larg

❑Interventii asistate de calculator✓Asigura suport in timp real in vederea luarii deciziei de prescriere a unei cure de antibiotic

❑Stategii combinate

Alegerea strategiei potriviteComparatie pre-aprobarea prescrierii versus revizuire postprescriere

Pe termen scurt castiga ROSU

Pe termen mediu si lung (12/24 de luni) EGALITATE!

Alegerea strategiei (2)

Sectie Cadiologie – resurse limitate

- Educatie + revizuirea post prescriere (o data pe saptamana) = reducere cu 53% a costurilor cu antibioticele

Echipa

Program de

succes

Medic Specialist

Medic Infecţionist

Farmacist

EpidemiologAsistent şef

Laborator microbiologie

Conducerea administrativă

a spitalului

Mesaje importanteBeneficii pentru pacienti

????

Beneficii pentru clinicieni

????

Beneficii pentru spital/sistem

????

Operationalizarea consumului de antibioticeRevenim la definitia programului: interventie coordonata in vederea optimizarii utilizarii antibioticelor.

CUM MASURAM ASTA?

Metode/instrumente CALITATIVE – masoara corectitudinea prescrierii◦ Exemplu: Prescrierea de antibiotice se face conform ghidurilor de practica medicala

Metode/instrumente CANTITATIVE – masoara cantitati/volume/costuri

◦ Exemplu: Consum de antibiotice exprimat in DDD/1000 de zile spitalizare SAU Consum de X raportat la consumul total de antibiotice

Masuratori cantitative – avantaje si dezavantajeCosturi: alcatuirea bugetului/NU permite analize longitudinale/NU permite analize intre tari

Volume: pachete/tablete/retete

DDD (DEFINED DAILY DOSES) – OMS recomanda ☺ - pentru un antibiotic, doza medie/zi pentru utilizarea in indicatia principala LA ADULTI

PDD (PRESCRIBED DAILY DOSE) – doza medie prescrisa/zi (rezulta din studii / FOCG/ retete/ inteviuri cu pacientii

Masuratori calitative – avantaje si dezavantaje

Eficacitate maxima, toxicitate minima, ieftinAUDIT CLINIC – analiza detaliata a prescriptiilor

Alte modalitati de evaluare a calitatii:▪ Mortalitatea cauzata de infectii

▪ Prelungirea spitalizarii datorita infectiilor

▪ Durata spitalizarii pe sectiile de ATI

▪ Reinternarea pacientilor sub un anumit interval de timp de la externare

▪ Rata infectiilor asociate asistentei medicale

▪ Efecte adverse

Optimizare consumului de antibiotice –strategii ”comportamentale”Interventii persuasive

◦ Audit/feedback periodic cu recomandari

◦ Remindere/liste de control – pe hartie sau pe calculator – indica presciptorilor sa efectueze o activitate inaintea prescrierii de antibiotice

◦ Cursuri/mese rotunde/discutii/diseminarea de materiale informative

◦ Consens pentru adoptarea ghidurilor medicale de bune practici

Optimizare consumului de antibiotice –strategii ”comportamentale”Interventii restrictive

◦ Raportarea selectiva a profilului de rezistenta a unei bacterii (laborator)

◦ Restrangerea optiunilor in ceea ce priveste CALEA DE ADMINISTRARE a unui antibiotic

◦ Pre-autorizarea prescrierii

◦ Substituirea terapiei antibiotice

◦ ETC

Optimizare consumului de antibiotice –strategii ”comportamentale”Interventii structurale

◦ Utilizarea inregistrarilor electronice (farmacie, sectii)

◦ Teste rapide de laborator

◦ Sisteme de decizie asistate de calculator

◦ ETC

Cand se termina?

Planifica

Executa

Studiaza

Analizeaza

Educatia prescriptorilorGrup: Studenti/medici

Tipuri de interventii educative:◦ Cursuri

◦ Prezentari interactive

◦ mese rotunde

◦ Materiale tiparite

◦ Remindere

◦ Ghiduri/protocoale

◦ Audit/feedback

◦ Vizite de lucru

◦ Cursuri interactive online

Teste de laborator si biomarkeriNESIGURANTA prescriptorilor!!!!

Laborator◦ PCR

◦ MALDI-TOF

◦ Imunocromatografie

Sensibilitate/specificitate

Teste de laborator si biomarkeriNESIGURANTA prescriptorilor!!!!

Biomarkeri◦ Leucocite

◦ Eozinofile

◦ Fibrinogen

◦ VSH

◦ Proteina C reactiva

◦ Procalcitonina

◦ ETC

Institutul Inimii – experienta noastraCum am inceput?

Ce am facut?

Unde suntem acum?

Ce urmeaza sa facem?

• Colectarea datelor cu privire la consumul de antibiotice

• Calcul DDD

• Trenduri consum AB

• Întocmire fişe de restricţie AB

Parametri cantitativi

• Stabilirea unor criterii de diagnostic clinic al infecţiilor

• Stabilirea procentului de rezistenţă pentru tulpinile izolate

• Elaborarea de ghiduri locale de antibioterapie empirică

Parametri calitativi

Implementarea programului de monitorizare a

consumului de AB

Menţinerea unui program de monitorizare a consumului de antibiotice

Monitorizarea și analiza corectă a consumului de antibiotice

Evaluarea rezistenței la antibiotice și a efectelor strategiei de control

Tipare de prescriere Factori determinanţiUrmările prescrierii

de AB

EXEMPLE: Recuperare medicalaNeurologieATB (DDD) Ian Feb Mar Apr Mai Iun Iul Aug Sep Oct Nov Dec

Peniciline cu spectru larg 4.50 1.00 0.20 3.40 6.1 1.00 2.80 5.60 2.90 4.30 9.70 0.3

Cefalosporine (gen 1.) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Cefalosporine (gen.3) 1.60 3.4 2.70 0.1 0.7 0 0.6 0 1.6 1.1 0.20 1.10

Sulfonamide 0.80 0.15 1.10 0.00 1.50 2.60 0.20 0.00 0 0 0 0.00

Macrolide 0.00 0.80 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00

Aminogliozide 0 4.70 1.6 0 0.00 0.8 0 1.7 0 0.7 0.90 0.00

Fluorochinolone 9.5 8.3 0.4 1.2 5.2 8.6 5.3 3 3.40 5.3 5.00 11.20

Alte antibiotice 0.00 0 0.20 0.1 0 0 1.30 2.6 1.00 0.7 0.00 0.00

Carbapenemi 0.00 0.00 0.3 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00

Total 18.5 18.5 6.3 5.3 13.5 13.00 10.20 12.90 8.90 12.10 15.8 12.6

EXEMPLE: Recuperare medicalaNeurologie

EXEMPLE: Recuperare medicalaNeurologie

Secția Ingrijiri paliativeATB Ian Feb Mar Apr Mai Iun Iul Aug Sep Oct Nov Dec

Peniciline cu spectrularg 4.60 6.80 9.60 3.30 3.7 0.40 3.20 4.20 3.80 6.60 5.90 7.4

Cefalosporine (gen 1.) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Cefalosporine (gen 2) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30 0.00 0.00 0.00 4.30 0.00 2.80 0.50

Cefalosporine (gen.3) 0.00 1.6 3.10 0.6 2.5 0.7 0.2 0.1 0.9 3 4 0.80

Sulfonamide 0.00 0.00 0.00 0.00 0.50 1.40 1.20 0.00 0 0 0.00 0.00

Macrolide 0.00 0.60 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00

Aminogliozide 5 3.10 3.6 0.6 2.00 1.3 2.3 2.4 2.3 0.1 0.00 1.70

Fluorochinolone 5.1 12 6.8 1.7 3 2.3 5 1 0.60 0.3 5.40 4.40

Alte antibiotice 0.30 0.6 4.20 2.7 2.1 7.2 5.80 1.5 5.50 2.4 7.5 2.10

Carbapenemi 0 0 4.1 0.6 0 0 2.4 5.7 0 0 0 0

Total 14.9 24.7 41.2 9.6 13.7 14.00 20.10 14.90 17.40 12.40 25.60 16.90

Secția Ingrijiri paliative

Secția Ingrijiri paliative

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Ian Feb Mar Apr Mai Iun Iul Aug Sep Oct Nov Dec

DDD Consum total

Secția Recuperare medicala CardiologieATB Ian Feb Mar Apr Mai Iun Iul Aug Sep Oct Nov Dec

Peniciline cu spectrularg 3.70 0.00 0.00 1.40 1.6 2.40 0.00 0.00 4.30 0.00 5.90 0

Cefalosporine (gen 1.) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Cefalosporine (gen. 2) 1.60 0.00 0.00 0.00 0.00

Cefalosporine (gen.3) 3.00 3 3.50 0.4 2 0 1.5 2.8 6.2 1.5 3.2 0.00

Sulfonamide 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20 1.20 0.00 0.00 0 0 0.00 0.00

Macrolide 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0.00

Aminogliozide 0 3.80 0 0 0.00 0 0 1.4 0 4.1 0.00 0.00

Fluorochinolone 2.3 1.6 0 0.5 0 2.2 3.2 1 0.00 0 0.90 2.70

Alte antibiotice 0.00 2 1.60 0.1 0.1 0 0.00 0.7 0.90 1.3 0 0.00

Carbapenemi 0 0.8 0 0 1.3 2.4 0 1.6 0 0 0 0

total 9.4 11.1 7.7 2.4 5.2 8.20 4.70 9.10 11.40 6.90 10.00 2.7

Secția Recuperare medicala Cardiologie

Secția Recuperare medicala Cardiologie

0

2

4

6

8

10

12

Ian Feb Mar Apr Mai Iun Iul Aug Sep Oct Nov Dec

DDD Consum total

Alt exemplu…

Ghiduri de diagnostic si tratament boliinfectioase - 2019GHID PREOPERATOR – CHIRURGIE CARDIOVASCULARĂ

PROTOCOL DE PROFILAXIE ANTIBIOTICĂ ÎN CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ

PROTOCOL DE PROFILAXIE ANTIBIOTICĂ ÎN CARDIOLOGIA INTERVENȚIONALĂ

INFECȚIILE DE PLAGĂ CHIRURGICALĂ

PNEUMONIA NOSOCOMIALĂ

ENTEROCOLITA CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE

INFECȚIILE DE DISPOZITIV CARDIAC IMPLANTABIL

INFECȚIA DE CATETER VENOS CENTRAL TEMPORAR

Continuare…INFECȚIA URINARĂ ASOCIATĂ UNEI SONDE URINARE

PNEUMONIA COMUNITARĂ

ASPIRAȚIA PULMONARĂ

BPOC ACUTIZAT INFECȚIOS

GRIPA

INFECȚIILE DE TRACT URINAR (ITU)

INFECȚIILE CUTANATE ȘI DE ȚESUT SUBCUTANAT

Concluzie

Pregătire continuă

✓https://escmid.pulselinks.com/

✓http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/guidance-infection-prevention-control/Pages/Antimicrobial-stewardship-courses.aspx

✓https://med.stanford.edu/cme/courses/online/antimicrobial.html

✓https://www.elsevier.com/books/antimicrobial-stewardship/pulcini/978-0-12-810477-4

Bibliografie

1.O’Neill J. Antimicrobial resistance: tackling a crisis for the health and wealth of nations, The review on antimicrobial resistance; 2014, http://amrreview.org/sites/default/files/AMR%20Review%20Paper%20%20Tackling%20a%20crisis%20for%20the%20health%20and%20wealth%20of%20nations_1.pdf.

2.ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net), http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2014.pdf; 2014.

3.https://www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=J01&showdescription=no