Déclaration des évènements indésirables - Analyse des causes - Performance du système J.Ragni JL. Bernard – G.Bellagamba ViGeRiS
Déclaration des évènements
indésirables
-
Analyse des causes
-
Performance du système
J.Ragni JL. Bernard – G.Bellagamba
ViGeRiS
Differents SSA
DRESS
2007 SSA Classe 1 SSA Classe 2 SSA Classe 3
Type Passif Passif Actif
Qui ? Professionnels Patients
3a: Analyse rétrospective des cas
3b: Analyse de risques sur site
3c: Analyse automatisée de traces
électroniques
Concrétisation de la
culture
Fédération des acteurs
Point d’entrée vers C 3
Stabilité des
données
Bonne
motivation
3a: Performance, sélection par EI
sentinelles
3b: Engagement de Direction
3c: Approche épidémiologique
Sous-déclaration
massive
Définitions floues
Protection incertaine
Acculturation faible
Défauts d’ergonomie
Suspicion des
professionnels
Pilotage
nécessaire par
professionnels
3a: Consommation temps-RH
3c: Coût à grande échelle, questions
éthiques, non protection des données,
déplacement des erreurs, résistance
des professionnels à l’usage
informatique.
Ex. Vigilances Pays
anglosaxons Accréditation Spécialités à Risques
Revue Morbidité Mortalité
Définir les risques acceptables
Mise en œuvre de l’activité à risques
Réaliser Saisie et lecture des indicateurs
Identifier-Hiérarchiser- Analyser
Mesures de maîtrise des risques
Maîtriser les risques
Gérer les risques résiduels
Cartographie
a posteriori
• RMM : Revue Morbidité Mortalité
• Débriefing
• Analyse systémique
• REX, RETEX, retour d’expérience
• Gestion des risques a posteriori
• Système Signalement Apprentissage type 3
moment d’analyse collective des cas pour comprendre et apprendre ensemble
occasion d’établir le lien entre un cas et les statistiques du service
méthode de gestion des risques
La RMM ce n’est:
PAS une démarche de diagnostic médical (staff)
PAS une démarche disciplinaire ni judiciaire
PAS la recherche de la faute pour trouver un coupable
PAS la recherche de la faute pour instaurer une sanction
PAS l’établissement d’un lien faute-préjudice
La RMM c’est:
Certification V2010
• Critère 28a Mise en œuvre des démarches
d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
• Il est demandé obligatoirement une analyse de
la mortalité-morbidité selon une méthode
validée par la HAS:
– Anesthésie-réanimation
– Chirurgie
– Cancérologie
Nombre de professionnels impliqués
2-
Période
d’organisation
3-
Préparation de la séance
4-
Déroulement de la réunion
1-
Période
préparatoire
1- Phase préliminaire
INFORMER et FORMER
Les responsables médicaux
Les autres médecins
Les soignants non-médecins
Les professionnels non-soignants
Reason
Reason
Rasmussen
Erreurs humaines
inéluctables
inhérentes au raisonnement
Nb erreurs avec
la complexité du système
La vision systémique de l’accident
3 principes fondamentaux
Modèle de J.Reason
Application au domaine de la santé:
Le Modèle ALARM de Charles Vincent
Programmation
Qui doit participer ?
Officialiser = Charte + Diffusion/Communication
Définir la périodicité
Définir le lieu
Médecins du service
Personnel non médical
Secrétaires
Tout professionnel impliqué dans le parcours
de soin du patient
Etudiants +++
Groupe pilotage + 1 senior responsable RMM
Supervise la collecte des EI
Sélectionne les EI pour la RMM
Coordonne et conduit les RMM
2- Période d’organisation
D’abord
Sélectionner des cas
Criticité = Fréquence X Gravité
3- Préparation d’une réunion
Potentiel
d’amélioration
Fréquence
Gravité
Risques infimes Risques hyperfréquents
Risques hypergraves Risques intolérables
On les néglige
On change ou on abandonne le projet
On prend des mesures permanentes
On est contraint de les prendre
Les risques que l’on doit gérer sont ici
Ne se gèrent pas
Ne se gèrent pas Ne se gèrent pas
Ne se gèrent pas
Analyse
systémique
de cas
Enregistrement
prospectif pour le suivi
statistique
Dossier de reporting pour analyse systémique de cas:
Analyse
systémique
ALARM Recueil de
données =
Analyse factuelle
Elaboration de
mesures
correctrices
EI
L’analyse de l’accident
3 temps clefs
Etablir l’analyse chronologique
Comment se fait une analyse factuelle?
Identifier les défauts de soins
= causes immédiates de l’accident
Ensuite
Faire la revue de la littérature
2 intérêts majeurs
Elaborer des
procédures
internes
«evidence based »
Dépassionner l’analyse
en dépersonnalisant le
cas
3- Préparation d’une réunion
Présentation par responsable RMM ou membre du groupe
Anonyme
Neutre
Factuelle
Facilement lisible
4 - Déroulement d’une séance RMM
1er tempo: le rapport factuel chronologique
Mme X 17ans
Dom: « la
Réunion »
Ingestion
Destop
• Gastrectomie
Plastie iléale
• EP postop
(Previscan)
• Sténose
œsoph.
Œsoplastie
iléocæcale
programmée
pour J0
J-6 J-5
Admission CS
anesthésie
Relais ?
Stratégie/AC ?
J-3
Bilan
biologique
Arrivée au
bloc
08h30
08h40
IOT
Incision
Transfert
USPI
IOT + VC
Reprise
chir
Ischémie
plastie
J2
Echec
cathéterisme
artériel
AB
prophylaxie
Pas de
KTVC
Cristalloides
5000 ml
Macromolécules
1500 ml
Pas de
saignement
Réchauff
monitorage
Tachycardie
135 bpm
Oligurie
32
4C
TOF 0/4
Pas de déficit
neurologique
TP 41%
Ratio TCA 1,04
albumine 43 g Stop
Previscan
Epanchement
pleural D
Extubation TP 47%
J0
08h05
VPA non
identifiée
06 heures 30
09h30 16h
37
2C
TOF 4/4
96%
22h 23h
Transfert
Réa
J-1
Vit K 20 mg
prescrite
Administration?
Pas de
contrôle TP
Rachianesthésie
Induction
08h40
Confirmation
téléphonique
rétrospective
de l’absence
de Lovenox le
matin
J5
Même en fonctionnement
normal il y a toujours
une partie turbulente
« hors-cadre »
dans le fonctionnement
du système.
l Les règles ne suffisent
pas.
l Aucune organisation ne
résisterait à l’application
absolue de ses propres
règles.
l Besoin d’intelligence
locale collective, d’auto-
organisation.
Analyse factuelle: la « rationalité limitée »
Paries
Le défi de l’enquête
=
Comprendre le monde tel
qu’il fonctionne,
et non tel qu’on le prescrit…
4 - Déroulement d’une séance RMM (suite)
1. Identifier consensuellement les défauts de soin =
causes immédiates de l’accident
2.Repérer les facteurs latents =
causes racines (profondes) de l’accident
2eme tempo: l’analyse systémique
Mme X 17ans
Dom: « la
Réunion »
Ingestion
Destop
• Gastrectomie
Plastie iléale
• EP postop
(Previscan)
• Sténose
œsoph.
Œsoplastie
iléocæcale
programmée
pour J0
J-6 J-5
Admission CS
anesthésie
Relais ?
Stratégie/AC ?
J-3
Bilan
biologique
Arrivée au
bloc
08h30
08h40
IOT
Incision
Transfert
USPI
IOT + VC
Reprise
chir
Ischémie
plastie
J2
Echec
cathéterisme
artériel
AB
prophylaxie
Pas de
KTVC
Cristalloides
5000 ml
Macromolécules
1500 ml
Pas de
saignement
Réchauff
monitorage
Tachycardie
135 bpm
Oligurie
32
4C
TOF 0/4
Pas de déficit
neurologique
TP 41%
Ratio TCA 1,04
albumine 43 g Stop
Previscan
Epanchement
pleural D
Extubation TP 47%
J0
08h05
VPA non
identifiée
06 heures 30
09h30 16h
37
2C
TOF 4/4
96%
22h 23h
Transfert
Réa
J-1
Vit K 20 mg
prescrite
Administration?
Pas de
contrôle TP
Rachianesthésie
Induction
08h40
Confirmation
téléphonique
rétrospective
de l’absence
de Lovenox le
matin
J5
Pas de
KTVC
Tachycardie
135 bpm
Oligurie
32
4C
TOF 0/4
Pas de
contrôle TP
Que sont les facteurs latents ?
Comment les rechercher?
Facteurs latents liés aux patients
Facteurs latents liés aux acteurs
Facteurs latents liés à l’équipe
Facteurs latents liés aux taches
Facteurs liés à l’environnement
Facteurs liés à l’organisation
Facteurs latents liés à l’institution
Modèle ALARM de C. Vincent
Défaut
de soins
F. Patient F. Acteurs F. Équipe
Taches Procédures
F. Environnement Conditions Travail
F. Organisation F. Institutionnel
Stratégie
Financement
Gestion RH
Contexte Social
Organisations
Moyens
humains
Moyens
materiels
Relations
Niveau
intervenants
Charge travail
Effectifs
Transmission
Lieu & Materiel
Protocoles
Examens
complémentaires
Données
Santé
Communication
Personnalité
Milieu Social
Savoir
Savoir faire
Savoir être
Encadrement
Communication
Relations
4 - Déroulement d’une séance RMM (suite)
1.Énoncer consensuellement les mesures
d’amélioration
2. Déléguer à un membre de l’équipe la mise en
place et le suivi de chacune de ces actions
3. Etablir un calendrier de mise en œuvre
3eme tempo: l’énoncé des mesures de
maitrise
Construire et/ou réparer les défenses en profondeur
ACCIDENT
Erreurs
Système
=
Facteurs Latents
Erreurs Humaines
=
Facteurs actifs
t4
Proposition de mesures correctives
t3
Identification des erreurs système
t2
Identification des défauts de soins
t1
Reconstitution chronologique des faits
Organisation = comment …
Le CR doit être accessible aux professionnels
Courriel? Affichage? Classeur? Intranet? Etc.
Débuter la séance par le rappel des décisions
prises lors de la précédente
Archiver les documents ?
Diffuser l’information ?
Gérer le suivi immédiat ?
Dans le Dossier patient
l’EI et la prise en charge de l’EI.
La RMM n’est pas mentionnée dans le DP
Gérer le suivi à long terme ? Fin de 1ere année : initiation de la phase
d’évaluation des mesures
Tableau de bord de suivi des actions
Dans les documents de travail du service
Fiche de déclaration, Analyse et CR anonymisés
Absence de démarche RMM
Analyse efficace
des causes racines
RMM organisée
méthodologie incomplète
• Label APHM des RMM:
Service Formateur à la RMM
Service organisateur de RMM avec
méthodologie à améliorer
Service n’ayant pas réalisé la RMM
ou pas transmis la traçabilité
• 1 seule fois (au démarrage):
Signer la Charte APHM
L’obtention du label: 3 périodes
• A chaque RMM (quadrimestre):
Liste de présence + Compte-rendu
• 1 x par an:
Autoévaluation sur le site de l’APHP
• Compte-rendu de séance:
Terme générique de l’accident
Ecarts de soins retrouvés
Facteurs systémiques retrouvés
Mesures d’amélioration
énoncées
Services formateurs aux RMM
1 Organisation débutante < à 6 mois et/ou non formalisée
2 Organisation formalisée, récente (< à 1 an)
3 Organisation formalisée, régulière, sans évaluation OU
Mise en œuvre des actions d’amélioration
4
Organisation formalisée, évaluée avec actions d'amélioration
ponctuelles OU
Mesure de l’amélioration
5
Organisation intégrée dans la routine, avec une amélioration
continue OU
Suivi régulier et benchmarking
Les risques associés aux soins
41
Evénements indésirables avérés
Conséquences
non souhaitées
Les risques associés aux soins
42
DECLARATION et
GESTION
Evénements indésirables avérés
Conséquences
non souhaitées
J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba
Les risques associés aux soins
43
DECLARATION et
GESTION
Evénements indésirables avérés
Conséquences
non souhaitées
Actions
J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba
Les risques associés aux soins
44
Evénements indésirables avérés
Evénements indésirables potentiels
Conséquences
non souhaitées
Effets
non souhaités
J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba
Les risques associés aux soins
45
Evénements indésirables avérés
Evénements indésirables potentiels
DANGERS
RISQUES
Conséquences
non souhaitées
Effets
non souhaités
J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba
Les risques associés aux soins
46
Evénements indésirables avérés
Evénements indésirables potentiels
DANGERS
RISQUES
Conséquences
non souhaitées
Effets
non souhaités
Evénement
sentinelle
Un événement sentinelle correspond à la survenue d’un danger préalablement identifié comme ayant une valeur d’alerte au regard de la sécurité des soins.
J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba
Les risques associés aux soins
47
CARTOGRAPHIE des
RISQUES A PRIORI
Evénements indésirables avérés
Evénements indésirables potentiels
DANGERS
RISQUES
Conséquences
non souhaitées
Effets
non souhaités
J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba
Les risques associés aux soins
48
CARTOGRAPHIE des
RISQUES A PRIORI
Evénements indésirables avérés
Evénements indésirables potentiels
DANGERS
RISQUES
Conséquences
non souhaitées
Effets
non souhaités
Actions
J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba
Les risques associés aux soins
49
CARTOGRAPHIE des
RISQUES A PRIORI
DECLARATION et
GESTION
Evénements indésirables avérés
Evénements indésirables potentiels
DANGERS
RISQUES
Conséquences
non souhaitées
Effets
non souhaités
Actions
J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba
Gestion des risques
Risques à priori
Evénements indésirables
Actions
50
Cartographie Hiérarchisation
Gestion des EI Hiérarchisation
Analyse Cartographie
J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba
Gestion des risques
Risques à priori
EPP
Evénements indésirables
Actions
51
RMM
Cartographie Hiérarchisation
Gestion des EI Hiérarchisation
Analyse Cartographie
J.Ragni - JL. Bernard – G.Bellagamba
Evénements
indésirables
Cartographie
a priori
Accréditation
EPP EPP
Programme
d’Actions
Instances
d’analyse Instances
d’analyse Instances
d’analyse
Investissement
Temps
RMM
Structures
d’analyse
EPP
Evénements sentinelles
Plaintes
Réclamations
Autoévaluation Certification
Traçabilité
des formations