David Cas Index Mère : TB pleuro-pulmonaire bacillifère Période de Contagiosité remontant quasiment à la naissance de l’enfant ! Cas Contact : David 4 mois Vu 15 jours après le diagnostic maternel Asymptomatique sauf discrète hypotonie axiale Bonne croissance staturo-pondérale non vacciné / IDR + 13 mm / QFG + 1
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David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->
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Transcript
David
� Cas Index � Mère : TB pleuro-pulmonaire bacillifère� Période de Contagiosité remontant quasiment à la naissance de
l’enfant !
� Cas Contact : David 4 mois� Vu 15 jours après le diagnostic maternel� Asymptomatique sauf discrète hypotonie axiale� Bonne croissance staturo-pondérale� non vacciné / IDR + 13 mm / QFG +
-> 2 remplissages, amélioration hémodynamique et neuro ensuite
� fatiguée, geignarde, refus de marcher� Pas de purpura� Nuque souple
� Etiquetée virose probable
CRP:15, PCT<0,1 plaquettes: 494 000
Rx thx:
� En interrogeant la mère : � S3 post accouchement � Toux > 1 mois� Augmentin, puis Rulid, amélioration … +/-
Radio : abcès du poumon, avis pneumologue en cours� Radio : abcès du poumon, avis pneumologue en cours
J10 (H24 d’hospit°)�Aggravation progressive et rapide :
Glasgow 13 le matin puis 10 dans la journée. Somnolence ++
�Pas de signe de localisation, ni sd méningé�FC fluctuante, mini 95/min (N pour cet age)�FC fluctuante, mini 95/min (N pour cet age)�EEG non faisable �PL:
Aggravation neurologique et épisodes de bradycardies-> hospitalisation en réa, IOT
Scanner cérébral: HTIC avec dilatation tri ventriculaire et résorption trans-épendymaire. Prise de contraste et résorption trans-épendymaire. Prise de contraste bilatérale des V et VI.
-> Dérivation ventriculo externe en urgence en neuro chir
� Après arrêt de la sédation, clonies des yeux + déviation des yeux à gauche� Dépakine puis Keppra
� IRM cérébrale : prise de contraste diffuse méningée ++ à la base du crâne et autour du tronc cérébral, vascularite la base du crâne et autour du tronc cérébral, vascularite diffuse et lésion d’ischémie temporale corticale bilatérale et des NGC.� méningite inflammatoire importante de la base du
crâne avec ischémie hémisphérique droite et atteinte rhombencéphalique à prédominance droite
Neurochir
ex complémentaires
� Listeriose, CMV, EBV, toxo, enterovirus, HIV, ag soluble pneumocoque, mycoplasme, PCR 16S, PCR 23S: négatifsBCR BK LCR négativeBCR BK LCR négative
� BK tubages: neg� IDR 5 mm Quantiféron: positif
� Quels diagnostics évoquer ?� Oui, mais sur quels arguments� Donc, que faire ?
Neurochir
Prise en charge thérapeutique
� Isolement à J2 neuro chir pendant 10 jours� Trithérapie anti BK
� Rifampicine Isoniazide Pirazinamide
� + corticothérapie 2mg/kg pendant 10 jours environ
� + clamoxyl, zovirax et « autre ATB à large spectre anti-pyogène » ….
Au retour dans notre service
19 moisPas de contact oculairePas de tonus axial, ne tient pas sa tête, ne tient pas assiseROT vifs à gaucheHémiparésie gauche Spasticité gauche>droiteLangue déviée vers la gaucheLangue déviée vers la gaucheSuccion ok, déglutition ok Pas de fausse routeReflexe nauséeux présentPtosis droitPupilles peu réactives
Méningo encéphalite tuberculeuse et médiastino pulmonaire
� Adaptation des posologies des ttts antiBK � Nouvelles posos AFSAPPS
� Maintien CTC posologies élevées pour 4 à 12 semaines
� Bilan de TB exhaustif : Pneumonie TB, et ADP compressives à la fibroscopie � Pneumonie TB, et ADP compressives à la fibroscopie bronchique.
� Cs ophtalmo: OK� Pas d’atteinte osseuse
� Mère � Masque FFP2 15 jours en réa neuro chir, au cas
où …� PEC ? � DO enfant + 17 jours DO enfant + 17 jours � Cs CLAT + 19 jrs car SI en attente au fax� Puis Hospit
� Père � Attente convocation CLAT avec 3 H° différentes
� Sœur de 3 semaines� Attente que la DO de la grande soit faite soit J19
aussi car en attente au fax
Au total
� Mère : TB pulmonaire > 100 BAAR/champ� Notion de toux fébrile > 1 mois, abcès du poumon
� Errance et Retard diagnostic� Pas de DO, errance du SI …
� Retard diagnostic chez l’enfant de 19 moisDélai thérapeutique� Délai thérapeutique
� Ctc insuffisante probablement� Séquelles sévères, en centre, encéphalopathie
� Retard diagnostic chez la sœur� Risque de 35-40% de TM sévère (disséminée,
méningée…)� Finalement que TB médiastino pulmonaire sans
compression bronchique …
Scanner thoracique
Scanner thoracique
� Nombreuses adénopathies médiastinopulmonaires dont certaines nécrotiques (sous carénaires, para hilaires et interbronchiques gauches (maximum 20 mm).
� Anomalies parenchymateuses gauches: nodule de 9 � Anomalies parenchymateuses gauches: nodule de 9 mm, situé dans le lobe supérieur, zone de condensation sous pleurale du lobe inférieur.
� Aspect très évocateur de tuberculeuse à prédominance ganglionnaire et à moindre degré pulmonaire.
Yvonne, 11 ans
Antécédents
� Née au Cameroun
� En France depuis 1,5 an � Vit avec sa tante, en 6 eme
Pas de contage � Pas de contage � Pas de BCG
� Pas d’ATCD, pas de TTT de fond� Non reglée
Histoire de la maladie
� douleurs abdos d’intensité croissante + selles liquides.
� Pas de fièvre, pas de frissons, pas de contage, pas de voyagecontage, pas de voyage
� �Suspicion Appendicite:� �défense FID, tuméfaction péri ombilicale, reste
normal.� CRP = 111mg/L
bilan hépatique normal
� Echo abdo: multiples ADP mésentériques
� TDM abdo: Multiples masses ganglionnaires intra-péritonéales en majorité nécrotiques, avec atteinte péritonéale. Petit épanchement intra-péritonéal.Hépatomégalie homogène. Microcalcification en arrière du muscle grand droit.Microcalcification en arrière du muscle grand droit.
� Aspect en faveur d'une tuberculose abdominale.
� TDM thoracique: Aspect TDM en faveur d'une tuberculose pulmonaire.Pas de lésion osseuse.
� Fébrile à 39C, enfant grognon� Examen neurologique:
� Pas de raideur de nuque� Paires crâniens normaux� Paires crâniens normaux� Pas de déficit moteur
Examens complémentaires
� IRM cérébrale :
� Méningite basilaire BK� Atteinte artérielle: sténose quasi complète courte de
l’ACM gauche aspect grêle des artères carotidiennes internes supra caverneuses et de l’artère cérébrale internes supra caverneuses et de l’artère cérébrale moyenne droite à son origine)
� Atteinte osseuse: os sphénoïde� Atteinte de nerfs II/ discret VI et III bilatéraux.� Multiples lésions nodulaires de la substance blanche
supra tentorielle (ischémiques)
� Pas d’hydrocéphalie� Bonne perméabilité des sinus veineux.
Méningite basilaire
tuberculeuse
Méningite basilaire
tuberculeuse
Sur le plan pulmonaire
Sur le plan pulmonaire
� 3 BK tubages négatifs� Quantiferon positif� TDM thoracique: petites adp, mais pas de miliaire co décrite
en roumanie
Examens complémentaires
� Sur le plan osseux pas d’anomalie Discrète prise de contraste à l’IRM de l’os sphénoïde et doute sur une interruption de la corticale du clivus.
Distension thoracique.Opacités interstitielles diffuses, de type miliaire.Bandes d’atélectasie du lobe inférieur gauche.Possible épanchement pleural gauche de faible abondance.
Micronodules bronchiolaires diffus. Plages de condensation alvéolaire bilatérales. Adénopathies nécrotiques hilaires bilatérales et para-œsophagienne.Tableau compatible avec une miliaire tuberculeuse.Images calciques de la vésicule biliaire, à explorer par échographie.
Fibroscopie bronchique :Granulome et obstruction complète à l’entrée de la Br LSD. Obstruction en amont de la lobaire moyenne de 90%. A gauche : obstruction de 70% de la lingula.
Antoine
Antoine - Ludivine
� TB Résistante à 2 ATBmais non MDR car reste sensible à INH …
� Choix ATB � Au moins 3 ATB actifs � Au moins 3 ATB actifs � Durée prolongée ? Atteinte médiastino pulmR
� 9 à 12 mois en fonction de l’évolution …
� INH, ETB, FQ pour 9 mois � INH : tox hépatique� PYR : tox visuelle : NORB évaluation difficile chez enfant� FQ : tox tendineuse, articulaire, photosensibilité
Fibroscopie bronchique :Granulome et obstruction complète à l’entrée de la Br LSD. Obstruction en amont de la lobaire moyenne de 90%. A gauche : obstruction de 70% de la lingula.
TB pulmonaire et ganglionnaire a M. tuberculosis
BKT + 10 BAAR/champ Gêne Xpert : pas de mutation de rpoB -> sensible à RIF
-> quadrithérapie : RIF – INH – PYR – ETB
Evolution
Amélioration clinique : apyréxie, + 13 kg à M2
Amélioration radiologique (M0 – M1 – M2)
Fibro M1 – M2.5 : quasi identique + issue de caséeumMais BKT + M0 : 10 BAAR/champ cult+
ATBgramme génotypique :Biologie moléculaire : recherche de mutations des gènes de résistance aux ATB :
� geneXpert en 2 hrs : sensibilité à RIF (gêne rpoB)
� Genotype MTB DR + en 1 semaine : sensibilité
� RIFPYR
ATBgramme phénotypique définitif en milieu solide en 2 Mois :
� Résistance à 2 ATB majeurs de 1ère ligne = RIF + INH non détectée par séquençage des gènes de
résistance: mutation rare ?Résistance de Haut niveau à l‘INH (bas grade
initialement -> acquisition 2R)Sensibilité aux autres ATB sauf Ethionamide
� Souche BK multi-résistante = MDR
� PYR� FQ� INH
Gêne katA –Mais mutation promoteur inhA : R de bas niveau à INH
� Génotypiquement : souche seulement résistante de bas niveau à INH.
résistante = MDR
Pentathérapie à M2 :1ère ligne : Pyrazinamide
Ethambutol2ème ligne FQ : Moxifloxacine
Aminoside : AmikacinePAS (PASER®) (ATU)
Beverly
� Tuberculose pulmonaire et ganglionnaire� Bacillifère à 2 mois de traitement antituberculeux� Échec thérapeutique lié à :
− Souche M. tuberculosis multi-résistante MDR :� INH : mutation bas puis haut niveau� Rifampicine : détectée sur ATBgr à M2 mais pas
par PCR à S1 … (sens 97%...)
� Problèmes posés par :� Effets secondaires des médicaments � Durée du ttt : 18-22 mois après négativation de la culture � Prise en charge et traitement des contacts :
ITL car ttt de réf par INH + RIF impossible� PYR seul ? � Autres ? Peu d’études