Síndromes aórticos agudos Dr. David Nazaeth Faz Muñoz R1MI Dr. Arturo Cadena Payton Dr. Luis Lara R3 MI
Índice• Abreviaturas• Objetivos• Definiciones• Antecedentes• Fisiopatología• Epidemiología• Generalidades detratamiento• Algoritmo diagnóstico• Perspectivas futuras• Conclusiones• Bibliografía
Abreviaturas• AAA:Aneurisma aórticoabdominal
• SAA:Síndrome(s)Aórtico (s)Agudo (s)
• IA:Insuficiencia aórtica• Cx:Cirugía• DA:Disección aórtica• EPOC:Enfermedad pulmonarobstructiva crónica
• HI:Hematomaintramural• HF:Historia familiar• UAP:Úlcera aórtica penetrante
• LV:Luzverdadera• LF:Luzfalsa• TAoPA:Tensionopresión arterial• IRAD:Internationalregistryofacuteaorticdissection
• GERAADA:GermanRegistryforacuteaorticdissectiontypeA
• Sind:Síndrome• Tx:Tratamiento• (T)EVAR:(Torácica)reparación aorticaendovascular
• ETE:Ecocardiografia transesofágica• ETT:Ecocardiografía transtorácica• TAC:Tomografia computarizada• RMN:Resonancia magnética
Objetivos• Conocerlaclasificacióndesíndromesaórticosagudos• ConocerlafisiopatologíadelosprincipalesSAA• Saberiniciarelalgoritmodiagnósticoparaculminarenreferenciadelpacientealespecialista• ConsiderarlosestudiosarealizarparaeldiagnósticodeunSAA• Establecerelmanejomédiconecesarioparaelpaciente• Considerarlosfactoresconfusores quepuedenretrasareltratamiento
Síndromeaórticoagudo
Sedefinecomoaquellapatologíaaguda,potencialmentefatalqueocurredentrodelaparedaórtica.Sepresentacuandoundañoala
íntimaounaúlcerapermitequesangrepenetredelaluzalamediaocuandopartedelosvasavasorum sangrandentrodelamedia.
AGUDO<14díasconsintomatología
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
Mussa,F.;Horton,J.AcuteAorticDissectionandIntramuralHematomaASystematicReview.JAMA2016(316),7.
Antecedentes
• “El25deOctubreselevantócomousualmentealas6,bebiósuchocolate;todassusaccioneseraninvariablementemetódicas.Uncuartodespuésdelas7fuealbaño.Suvaletenturnoescuchóunsonido,corriendo,alllegarencontróalreymuertoenelpiso”.
FrankNicholls
AorticDissection:A250-YearPerspectiveVolume38,Number6,2011
1760MuereelReyGeorgeIIDAtipoA
1819RenéLaennec“aneurismadisecante”
1954MichaelDeBakey,CooleyandCreechHouston1ªresecciónexitosadeaneurismadisecante deaortatorácica
1965DeBakeyPropuestaprimeraclasificación
1970StanfordProponenclasificaciónAyBAnnThorac Surg.1970Sep;10(3):237-47.
19991erTEVAR
AorticDissection:A250-YearPerspectiveVolume38,Number6,2011
2005MichaelDeBakey sufreunaDAtipoAOperadoconéxitoenHouston,Tx.
Antecedentes
• Diagnosisandmanagement ofaortic dissection.Recommendations ofthe Task Force on Aorticdissection.• European Heart Journal,2001.
Enfermedadaórtica
DisecciónaórticaClase1
HemorragiaIntramuralClase2
DiseccióndiscretaClase3
RupturadeplacaulceradaClase4
TraumáticaClase5
Erbel,R.Alfonso,F.Diagnosisandmanagementofaorticdissection.RecommendationsoftheTaskForceonAortic
dissection. EuropeanHeartJournal2001.22,pp1642-1681.
- Heredada- Degenerativa- Ateroesclerótica- Inflamatoria- Traumática- Toxica
Antecedentes
• Acute Aortic syndromes.Circulation 2005
• Considerabademaneraindividuallossíndromesaórticos• Agregabaagudo,aladescripcióndelossíndromes• Énfasisenelaltamortalidaddedichasenfermedades.
Tsai,T.Nienaber,C.AcuteAorticsyndromes.Circulation2005;112:3802-3813.
Antecedentes• IRAD• 464pacientes• Multicéntrico(12países)• Jun1996– Dic1998
• Objetivos• Historia• Signosysíntomas• Manejoymortalidad
Boening,A.Karkck,M.GermanRegistryforacuteaorticdissectiontypeA:Structure,Resultsandfuture
perspectives.Thoraciccardiovascularsurgeon.
• GERAADA• 3300pacientes• Multicéntrico(3países)• SóloDAAtipoA• 2006-2010
• Objetivos• Historia• Signosysíntomas• ValoraciónmortalidadcomparadaconIRAD
• IRAD
Hagan,P.Nienaber,C.TheInternationalregistryofacuteaorticdissection.JAMA,
2000(283).
Clasificación
SAA
Disecciónaorticaaguda
HematomaIntramural
Ulcerapenetrantedelaaorta
Pseudo-aneurismaaórtico
RupturacontenidadeAAA
Lesióntraumáticadelaaorta
Disecciónaórtica
iatrogénica
Fisiopatología
Mussa,F.;Horton,J.AcuteAorticDissectionandIntramuralHematomaASystematicReview.JAMA2016(316),7.
Formaciónlesióndeentrada
Disección
LF
LV
Paredaórticadisecada(flap intimal)
Hematoma
Rupturavasavasorum
LV
Úlceraateroesclerótica
Hematoma
LV
Ulceracióndeplacaateromatosa DISECCIÓNAÓRTICA
• Disrupcióndelacapamedia• Hemorragiaintramural• Luzverdaderayluzfalsa• Conosincomunicación
Condicióninicial
Lesiónintimal
ÚLCERAPENETRANTEDELAAORTA
• Ulceracion deunaplacaateromatosa atra vés delaíntima
• 2-7%detodoslosSAA• Historianaturalincluye
formacióndeaneurismassaculares ofusiformes
Condicióninicial
Ulceracióndeateroma
HEMATOMAINTRAMURAL
• Hematomaqueseoriginaenlacapamediadelaaorta
• Ausenciadeluzfalsa• Engrosamientocircularoen
crecientedemásde5mmdelaparedaortica
• 10-25%delosSAA
Condicióninicial
Rupturavasavasorum
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
Disecciónaórtica
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
DeBakey TipoI TipoII TipoIII
Stanford TipoA TipoA TipoB
Disecciónaórtica
• Epidemiología• Incidenciasecalculaen6/100000personasporaño• Pronósticoespeorenmujeres• IRAD:Edadmedia63años;65%hombres• 85-95%detodoslosSAA• PacientesconDAtipoAtieneneldobledemortalidadquetipoB(25%y12%respectivamente)• Insuficienciaaortica40-75%delasDAtipoA
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
Disecciónaórtica(TipoA)
EDAD
No.depacien
tes
Boening,A.Karkck,M.GermanRegistryforacuteaorticdissectiontypeA:Structure,Resultsandfutureperspectives.Thoracic
cardiovascularsurgeon.
Disecciónaórtica
• Mortalidad
Dias postpresentación
Mortalidadacumulada
A/Tx.Médico(n=81)B/Quirúrgico(n=35)Todoslospacientes(464)
A/Quirúrgico(n=208)B/Médico(n=140)
Hagan,P.Nienaber,C.TheInternationalregistryofacuteaorticdissection.JAMA,2000
(283).
Disecciónaórtica• Factoresderiesgo• Hipertensiónarterial(65-75%depacientes,malcontrol)• Tabaquismo• MutacionesenLRP1(protección)yULK4(riesgo)
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
Guo,D.,GroveM.etal.TheAmericanJournalofHumanGenetics99,1–8,September1,2016.
Condicionesdealtoriesgo
Sind.Marfán
HFenfermedad
aortica
Valvulopatias
Aneurismatoracico
Previacx.cardiaca
HematomaIntramural
• Epidemiología• Pacientesconenfermedadateroescleróticaseveraehipertensión• Medianadeedad68añosy50-81%eranhombres(JAMA2016)• 10-25%delosSAA
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
Hematomaintramural
• TipoA10-20%deloscasos
• TipoB60-70%(mortalidad<10%)
• LamortalidaddelHItipoAessimilaraldeDAtipoA
• 30-40%HItipoAevolucionanaDA
• ¿Factoresderiesgo?
Úlceraaórticapenetrante
• Epidemiología• De2-7%detodoslosSAA• Encontradaenelescenariodeateroesclerosisextensa• Localizaciónmáscomúnesenlaaortatorácicadescendente(UAPtipoB)• Noexistenestudiosaleatorizadossobrelaevaluacióndeltratamiento
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
Úlcerapenetrantedelaaorta¿Factoresderiesgo?
TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery.Volume127,Number5
Variables
Edad 72+/- 9
Comorbilidades
Hipertensión 92%
Tabaquismo 77%
EPOC 24%
Cardiopatíaisquémica 46%
Enfermedadrenal 21%
AAA 61%
Sospechaclínica• IRAD
Hagan,P.Nienaber,C.TheInternationalregistryofacuteaorticdissection.JAMA,2000
(283).
Síntoma/Signo Total TipoA TipoB Valor depDolorabrupto 84% 85% 83% 0.65Precordial 72.7% 78.9% 62.9% <0.001Torácicoanterior 60.9% 71.0% 44.1% <0.001Dorsal 53.2% 46.6% 63.8% <0.001Abdominal 29.6% 21.6% 42.7% <0.001Síncope 9.4% 12.7% 4.1% 0.002Hipertensión 49% 35.7% 70.1% <0.001Hipotensión 8% 11.6% 2.3% <0.001SoplodeIA 31.6% 44% 12% <0.001Pulsosdébiles 15.1% 18.7% 9.2% 0.006
Sospechaclínica(apriori)Condicionesdealtoriesgo
Características deldolor Signosdealtoriesgo
SíndromedeMarfan Dolortorácico,dorsaloabdominal
Evidenciadehipoperfusión
HF deenfermedadaórtica -súbito - Pulsos débiles
Valvulopatia - Intenso - DiferenciaenTA
Aneurismaaórticotorácico
- desgarrador - Focalización neuronal
Manipulacióncirugiaaortica
Soplodiastólico aórtico
Hipotensiónochoque
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
Bajaprobabilidad0-1Altaprobabilidad2-3
Sospechaclínica
HematomaIntramural• Dolortorácicoydorsalabrupto,77%y61%respectivamente• Hipertensión68-96%
Úlcerapenetrantedeaorta• Hipertensión78%• Dolortorácicoodorsal• Datosdeunestudiode315pacientes,observacionalretrospectivo
Mussa,F.;Horton,J.AcuteAorticDissectionandIntramuralHematomaASystematic
Review.JAMA2016(316),7.
Nathan,D.Boonn,W.etal.Presentation,complicationsandnaturalhistoryof
penetratingatheroscleroticulcerdisease.JournalofVascularSurgery,2012;55.
Ecocardiografía
• Transtorácica• Sensibilidad77-80%• Especificidad93-96%• Lalesiónsedefinecomointerrupcióndelacontinuidaddelflap intimal• Limitadaenpacientesconobesidad,enfisemapulmonaroconventilaciónmecánica• InadecuadoparaHIniUAP
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
Ecocardiografía
• Transesofágica• Sensibilidad99%• Especificidad89%• VPP89%VPN99%
• InadecuadoparaUAP• Ventajas,rapidez,doppler-colorparaIA• Desventajas:Operadordependiente
Shiga,T.Wakima Z.etal.Diagnosticaccuracyoftransesophagealechocardiography,helical
computedtomographyandmagneticresonanceimagingforsuspectedthoracic
aorticdissection.ArchInternMed.2006;166:1350-1356
1-EspecificidadSensibilidad
ETE
TAChelicoidal• Hallazgoclave:Flapintimal separando2lúmenes• Reconstrucciónmultiplanar tieneunpapelimportante• Caraconvexa=LF• “Tripledescarte”
Shiga,T.Wakima Z.etal.Diagnosticaccuracyoftransesophagealechocardiography,helical
computedtomographyandmagneticresonanceimagingforsuspectedthoracic
aorticdissection.ArchInternMed.2006;166:1350-1356
1-EspecificidadSensibilidad
TAChelicoidal
TAChelicoidal• Sensibilidad100%• Especificidad98%• Ventajas• Operadorindependiente
• GoldStandardparaHIyUAP
Shiga,T.Wakima Z.etal.Diagnosticaccuracyoftransesophagealechocardiography,helical
computedtomographyandmagneticresonanceimagingforsuspectedthoracic
aorticdissection.ArchInternMed.2006;166:1350-1356
Disecciónaórtica
Mussa,F.;Horton,J.AcuteAorticDissectionandIntramuralHematomaASystematic
Review.JAMA2016(316),7.
Hematomaintramural
Mussa,F.;Horton,J.AcuteAorticDissectionandIntramuralHematomaASystematic
Review.JAMA2016(316),7.
Úlceraaórticapenetrante
Nathan,D.Boonn,W.etal.Presentation,complicationsandnaturalhistoryof
penetratingatheroscleroticulcerdisease.JournalofVascularSurgery,2012;55.
Resonanciamágnética• Consideradalatécnicalíder• Demuestralaextensióndelaenfermedad• Hallazgoclavetambiénelflap intimal• LaLFsemuestrahiperintensa porflujoturbulento• Inconvenientes:Tiempo
1-EspecificidadSensibilidad
RMN
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
Otrosestudios
• Radiografíadetórax• Electrocardiograma
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
http://emedicine.medscape.com/article/418480-overviewIRAD.JAMA,2000(283).
Isquemia 15%
Noanormalidades 31.3%
CambiosSToTnoespecíficos
41.4%
HVI 26.1%
Marcadoresbioquímicos• Dimero D
• Suvalorhasidoestudiadosólodentrodelasprimeras24h
• Puntodecorte500ng/ml
• AUC:0.84
Circulation.2009;119:2702-2707
DAvstodoDAvsIAMDAvsAnginaDAvsTEPDAvsotro
1-especificidad
Sensibilidad
Troponina T
EuropeanHeartJournal:AcuteCardiovascularCare1–11.2015
Retrasohospitalario>75ºpercentil
Retrasohospitalario/Angiografíacoronaria/terapiaantitrombótica
Troponina +/EKG+n=29
Troponina +/EKG-n=41
Troponina -/EKG-n=73
Troponina T
• Mortalidadenanálisisunivariado• OR1.02(0.39-2.7)
• Nosepudorealizaranálisismultivariado• Noparecetenerrepercusióndirectaenmortalidad
EuropeanHeartJournal:AcuteCardiovascularCare1–11.2015
Tratamientomédico
• ControldehipertensiónyFC• TA<120-80• FC<60
• ¿Estatinas?• ¿Anticoagulantes?
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
Tratamientomédico
Variable HR IC95%
TipoA
IECA 0.85 0.48-1.5
Beta bloqueador 0.47 0.24-0.89
Caantagonista 1.47 0.85-2.5
TipoB
IECA 0.81 0.51-1.28
Betabloqueador 0.71 0.34-1.49
Caantagonista 0.55 0.34-0.88
AmJCardiol 2012;109:122–127
A B
Cirugía(T)EVAR
vs.Médico
Disecciónaórticaaguda
Erbels R.,Aboyans,V.etal.European
HeartJournal(2014)35,2873–2926.
TratamientoDAtipoA
Recomendación Clase derecomendación
Terapiamédicay controldeldolor IC
Cirugía urgenterecomendada IC
Enpacientes condatosdemalperfusiónenórganoblancosedebehacerunabordajehibrido
IIB
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.
FactoresindependientesdeaumentodemortalidadVariablesdepresentación Mortalidad(OR)
Historiadereemplazovalvular 3.12 (1.16-8.4)
Dolortorácicomigratorio 2.77(1.49-5.15)
Hipotensióncomo signodeDA 1.95(1.08-3.52)
Choqueotamponado 2.69(1.41-5.11)
Tamponade preoperatorio 2.22(1.17-4.22)
Isquemiadeextremidades 2.10(1.00-4.38)
JThorac Cardiovasc Surg 2005;129:112-22
DiseccióntipoB
• Abordajesedivideensihaydatosdemalperfusiónono,asícomoenlapersistenciadelossíntomas
Recomendación Clase derecomendación
En diseccióntipoBnocomplicadasiempresedeberecomendartratamientomédico
I
En TipoBnocomplicadadebeconsiderarseTEVAR
IIa
EnDAtipoBcomplicadaserecomiendaTEVAR(Cirugia puedeconsiderarse)
I (IIb)
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.
Dias postpresentación
Mortalidadacumulada
Hagan,P.Nienaber,C.TheInternationalregistryofacuteaorticdissection.JAMA,2000
(283).
ComplicacionesdelaDA• InsuficienciaAórtica• Isquemiaoinfartoagudoalmiocardio• Tamponade pericárdico<20%depacientes• Fallacardiacacongestiva<10%• Derramepleural15-20%• Síncope(TIPOA)• Síntomasneurológicos15-40%• Fallarenal(TIPOA)
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.
Hematomaintramural
A B
Cirugia Tratamientomédico
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.
Predictoresdecomplicaciones
Dolorpersistenteyrecurrenteapesardeóptimotratamientomédico
DificultadencontroldelaHTA
Involucrodeaortaascendente
Máximodiámetroaórtico>o=a50mm
Grosordeparedaortica>11mm
Crecimientodeldiámetro aórtico
Derramepleuralrecurrente
AcompañamientodeUAP
Dañoaórganoblancopormalperfusión
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.
Recomendación Clase derecomendación
Tratamientomédicorecomendado I
HItipoAdebeserabordadoquirúrgico I
HItipoBsedebeiniciarcontratamietnomedicoóptimo
I
SedebehacerseguimientoporimagendelosHItipoBnocomplicados
I
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.
Úlcerapenetrantedelaaorta
• Objetivoesprevenirunarupturaaortica• Factoresderiesgoparaprogresión• Diametro UAP>20mmasintomático• CuellodeUAP>10mmasíntomatico• Pacienteconsíntomasrefractarios
• Noexistenestudiosprospectivosquevalorentratamiento
JVasc Surg 2012;55:10-5
Recomendación Clase derecomendación
Tratamientomédicorecomendado I
UAPtipoAconsiderarcirugia IIa
UAPtipoB,médicoyvigilancia I
SedebehacerseguimientoporimagendeUAPtipoBnocomplicados
I
ConsiderarTEVARenpacientesconUAPtipoBcomplicada
IIa
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.
DOLORABRUPTOHISTORIACOMPATIBLE
HDINESTABLE
ETT+ETE/TAC
SÍNDROMEAORTICOAGUDOCONFIRMADO
SÍNDROMEAORTICOAGUDODESCARTADO
CONSIDERAROTRODIAGNÓSTICO
DESCARTARIAMCEST
-+
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.
HEMODINAMICAMENTEESTABLE
BAJAPROBABILIDAD(SCORE0-1)
Dimero D+ETT+Rx deTórax
SINARGUMENTOSPARAAAS
SIGNOSDESAA MEDIASTINOENSANCHADO
TAC(RMNOETE)
SAACONFIRMADO CONSIDERARDIAGNÓSTICOALTERNATIVO
- + +
+
-+
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.
ALTAPROBABILIDAD(SCORE2-3)DOLORTIPICO
ETT(TAC?)
DATIPOADEFINITIVA INCONCLUSO
TAC(ETE)REFERIRAEQUIPOQUIRURGICOYETE
SAACONFIRMADO CONSIDERARDIAGNÓSTICOALTERNATIVO
-+
-+
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.
Mortalidadasociadaalcentrodeatención
Mortalidad
58%menorencentrosdealtovolumen
34%vs25%
P=0.003
>30-40casospor
año
Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.
Perspectivasfuturas
• Biomarcadores• Fragmentossolublesdeelastina
Arterioscler Thromb Vasc Biol.2003;23:1839-1844.
DAabiertaDAcerradaIAM
Edad(años)
Perspectivasfuturas
• CorrerestudiosprospectivosevaluandolosdiferentestiposdeSAA• Implementacióndecentrosaórticosennuestropaís• Desarrollodemétodosdinámicosdeimagenen3D• Crearherramientasparavalorarelmomentoidóneodeuna“intervenciónpreventiva”
Conclusiones• Esimportantetenerlasospechaclínicaparaeladecuadodiagnósticodiferencial• Clasificarelriesgodelospacientesparatomardecisionesenelabordaje• Utilizarelmétododeimagenconlaquesetengamásexperienciaenelcentrodondesetrabaje• Referiralespecialistauhospitalde3ernivelloantesposible• LosSAAsonunprocesodinámicodeavancerápidoporloqueeltiempoesesencial
Bibliografía• Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.• Mussa,F.;Horton,J.AcuteAorticDissectionandIntramuralHematomaASystematicReview.JAMA2016(316)7.
• FrankJ.Criado.AorticDissection:A250-YearPerspectiveVolume38,Number6,2011
• Erbel,R.Alfonso,F.Diagnosisandmanagement ofaortic dissection.Recommendations ofthe Task Force on Aortic dissection.European HeartJournal,2001
• Tsai,T.Nienaber,C.AcuteAorticsyndromes.Circulation2005;112:3802-3813.• Boening,A.Karkck,M.GermanRegistryforacuteaorticdissectiontypeA:Structure,Resultsandfutureperspectives.Thoraciccardiovascularsurgeon.
• Hagan,P.Nienaber,C.TheInternationalregistryofacuteaorticdissection.JAMA,2000(283).
• Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.
• Guo,D.,GroveM.etal.TheAmericanJournalofHumanGenetics99,1–8,September1,2016.
• TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery.Volume127,Number5
Bibliografía• Mussa,F.;Horton,J.AcuteAorticDissectionandIntramuralHematomaASystematicReview.JAMA2016(316),
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• Nathan,D.Boonn,W.etal.Presentation,complicationsandnaturalhistoryofpenetratingatheroscleroticulcerdisease.JournalofVascularSurgery,2012;55.
• Shiga,T.Wakima Z.etal.Diagnosticaccuracyoftransesophagealechocardiography,helicalcomputedtomographyandmagneticresonanceimagingforsuspectedthoracicaorticdissection.ArchInternMed.2006;166:1350-1356
• ToruSuzukietal.DiagnosisofAcuteAorticDissectionbyD-DimerTheInternationalRegistryofAcuteAorticDissectionSubstudy onBiomarkers(IRAD-Bio)ExperienceCirculation.2009;119:2702-2707
• FabioVagnarelli1,AnnaCorsini1,GiuliaBugan.TroponinTelevationinacuteaorticsyndromes:Frequency andimpact .ondiagnosticdelayandmisdiagnosisEuropean HeartJournal:AcuteCardiovascularCare1–11.2015
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• ChristophA.Nienaber.EndovascularRepairofTypeBAorticDissectionLong-termResultsoftheRandomizedInvestigationofStentGraftsinAorticDissectionTrial.Circ Cardiovasc Interv.2013;6:407-416.
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