DATOS PERSONALES Universidad o Institución destino LOCALES 1 semestre Agosto - Diciembre Enero - Junio 1 año Duración de la estancia Periodo Nombre completo Fecha de nacimiento Correo electrónico Facebook Edad Sexo Apellido paterno día/mes/año Apellido materno F Nombre (s) M Si No Si No DATOS ACADÉMICOS INFORMACIÓN DE LOS PADRES Facultad, Escuela o Coordinación en la que estás inscrito Clave de alumno Promedio general actual ¿Cual? ¿Tienes alguna beca? Carrera que cursas Semestre que cursas actualmente Nombre completo del padre Edad Ocupación Profesión Vive Si No Vive en domicilio familiar Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Si No Nombre completo de la madre Edad Ocupación Profesión Vive Si No Vive en domicilio familiar Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) DVU-DCA-FRM-04 SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO / ESTUDIANTES LOCALES
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DATOS PERSONALES - Universidad Autónoma de … · Renta de domicilio $ Otros $ $ $ Total de gastos mensuales Agua $ Gas $ A cuanto ascienden los gastos mensuales en tu casa por concepto
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DATOS PERSONALES
Universidad o Institución destino
LOCALES
1 semestre
Agosto - DiciembreEnero - Junio
1 añoDuración de la estancia
Periodo
Nombre completo
Fecha de nacimiento
Correo electrónico Facebook
Edad Sexo
Apellido paterno
día/mes/año
Apellido materno
F
Nombre (s)
M
Si No
Si No
DATOS ACADÉMICOS
INFORMACIÓN DE LOS PADRES
Facultad, Escuela o Coordinación en la que estás inscrito
Clave de alumno
Promedio general actual
¿Cual?
¿Tienes alguna beca?
Carrera que cursas
Semestre que cursas actualmente
Nombre completo del padre
Edad
Ocupación
ProfesiónVive
Si NoVive en domicilio familiar
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Si No
Nombre completo de la madre
Edad
Ocupación
ProfesiónVive
Si NoVive en domicilio familiar
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
DVU-DCA-FRM-04
SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO / ESTUDIANTES LOCALES
DATOS ECONÓMICOS
Depende económicamente de
LOCALES
padre madre otro
Ingreso familiar mensual
1. Nombre Parentesco
Ocupación Monto
2. Nombre Parentesco
Ocupación
Total de ingresos mensuales
Monto
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO FAMILIAR
Cuantas personas dependen del ingreso familiar (incluyendote a ti)
$ $Luz Teléfono
$ $Alimentos Vestido
$Renta de domicilio $Otros
$
$
Total de gastos mensuales
$ $Agua Gas
A cuanto ascienden los gastos mensuales en tu casa por concepto de
Local (domicilio en S.L.P.)
Foráneo (si el domicilio familiar es fuera de S.L.P.)
Télefono
DVU-DCA-FRM-04(Con clave lada)
SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO / ESTUDIANTES LOCALES
DECLARACIÓN DEL PADRE O TUTOR
Yo (nombre del padre o tutor)
LOCALES
tutor de (nombre del estudiante)
Declaro que la información reportada en ésta solicitud es verídica y verificable. Autorizo a la Universi-dad Autónoma de San Luis Potosí, a confirmar de forma parcial o total la información que se presenta.Entiendo que el incurrir en falso testimonio anula automáticamente la posibilidad de proseguir con el trámite de apoto económico
Firma del padre o tutor Firma del estudiante
Fecha en que se firma este documento
Nota: Todo otorgamiento de apoyo económico está sujeto a concluir satisfactoriamente todos los trámites para participar en el Programa de Movilidad Estudiantil
DVU-DCA-FRM-04
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