-
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Universitas Brawijaya
Pascasarjana
DATA ISIAN PERJALANAN PULANG
MAHASISWA PENERIMA Beasiswa…..............................
Nama :
..................................................................................................
NIM :
..................................................................................................
Strata / Program Studi :
..................................................................................................
Pangkat / Golongan :
..................................................................................................
Tahun SK Beasiswa :
..................................................................................................
Instansi Asal :
..................................................................................................
Kota / Propinsi :
..................................................................................................
Tiket & Boarding Pass : Dilampirkan
Tahun Anggaran :
..................................................................................................
Surat Keterangan Lulus : Dilampirkan
Nomor Telp. / HP :
..................................................................................................
Nomor Rekening BNI :
..................................................................................................
...................., ............................. Peserta
Penerima Biaya Perjalanan Pulang
...................................................
Catatan: 1. *) diisi skema/sumber Beasiswa yang diterima 2.
Lampiran wajib disertakan : Tiket, Bukti pembelian Tiket, boarding
pass asli, nota perjalanan darat jika ada 3. Periode pengumpulan
usulan perjalanan pulang :
a. Tahap 1 : tanggal tiket perjalanan bulan Januari – April,
harus sudah terkumpul di Pascasarjana pada akhir minggu ke-3 April
tahun berjalan
b. Tahap 2 : tanggal tiket perjalanan bulan Mei – Agustus, harus
sudah terkumpul di Pascasarjana pada akhir minggu ke-3 Agustus
tahun berjalan
c. Tahap 3 : tanggal tiket perjalanan bulan September –
November, harus sudah terkumpul di Pascasarjana pada akhir minggu
ke-3 November tahun berjalan
4. Pada form SPPD, tanda tangan Dekan/ Wakil Dekan/ Kabag Tata
Usaha dan stempel pada kolom no II. Disebelah kiri saja. Stempel
disetiap lembar (rangkap 3) tanpa ditulis apapun. Nama, Jabatan,
NIP pejabat yang bertandatangan di tulis di kertas kecil yang telah
disiapkan
5. Pada form Kuitansi, di TTD oleh yang melaksanakan perjalanan
pulang. Hanya TTD tanpa nama. 6. Berkas yang sudah lengkap TTD dan
lampiran dikirim ke : Sekretariat Beasiswa Pascasarjana
Universitas
Brawijaya, Lantai 1 Gedung A. Jl. MT. Haryono No. 169 Malang –
65145
-
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Universitas Brawijaya
Pascasarjana
Identitas Pejabat penandatangan SPPD
Nama :
NIP :
Jabatan :
-
Berangkat dari :
....................................................................
Ke :
....................................................................
Pada tanggal :
....................................................................
Kepala,
....................................................................................
( ..............................................)
II.
Tiba di :
.............................................................
Pada tanggal :
.............................................................
Kepala,
..........................................................................
( ..............................................)
Berangkat dari :
....................................................................
Ke :
....................................................................
Pada tanggal :
....................................................................
Kepala,
....................................................................................
( ..............................................)
III.
Tiba di :
.............................................................
Pada tanggal :
.............................................................
Kepala,
..........................................................................
( ..............................................)
Berangkat dari :
....................................................................
Ke :
....................................................................
Pada tanggal :
....................................................................
Kepala,
....................................................................................
( ..............................................)
IV.
Tiba kembali di :
............................................................
(Tempat kedudukan)
Pejabat yang memberi perintah
( ..............................................)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
DYAH KARTININGDYAH NIP. 19680920 199403 2002
V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI.
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalain dan
kealpaannya.
ASUSSticky NoteMohon diberi tandatangan (tanpa nama dan
keterangan) Pejabat (Rektor/Dekan/KTU) Instansi Asal dan diberi
stempel (Cetak Rangkap 3)NB : Sebelum di cetak mohon note ini di
hapus terlebih dahulu
-
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Tahun Anggaran :2020
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI No. Bukti Kas : Beban MAK
:
KWITANSI Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN DIREKTORAT
SUMBER DAYA Uang Sebesar : (dengan huruf) Untuk Pembayaran :
Rp.
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran : Tanggal :
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
JUMLAH :
Telah dibayar sejumlah Telah diterima uang sebesar
Bendahara Pengeluaran Pembantu N. NURMALA FAUJAN NIP.
198505082010122003
Yang menerima
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah : Pejabat Pembuat
Komitmen Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang/lebih :
DYAH KARTININGDYAH NIP. 196809201994032002
ASUSSticky NoteKwitansi jangan di isi hanya diberi tandatangan
peserta pejalanan dinas tanpa stempel dan nama (cetak rangkap 3)NB
: Sebelum di cetak mohon note ini di hapus terlebih dahulu
-
Peraturan Menteri Keuangan
Perjalan Dinas Jabatan Dalam Negeri
Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri
dan
Pegawai Tidak Tetap
Nomor : 113/PMK.05/2012
Tanggal : 03 Juli 2012
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN TINGGI
DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan :
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal . Nomor,
.................................................................,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya
transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang
tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi
NO U R A I A N JUMLAH
JUMLAH
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar
dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen DYAH
KARTININGDYAH NIP. 19680920 199403 2 002
…………, Yang melakukan perjalanan dinas,
Form Data Isian untuk SPPD - Pulang.pdf (p.1-2)SPPD 2020.pdf
(p.3)Kwitansi.pdf (p.4-5)