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Das diabetische Fußsyndrom
Prävention und Therapie
Dr. Elisabeth Krippl
Diabetes- und diabetische Fussambulanz Sanatorium Hera
Schwerpunktpraxis für chronische Wundbehandlung 1130 Wien
Ärztin für Allgemeinmedizin
Fachärztin für Innere Medizin
zertifizierte Wundmanagerin ZWM®
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Spätkomplikationen des Diabetes
mellitus
• Gefäßerkrankungen
– Makrovaskulär • pAVK (Gefäßerkrankung der unteren Extremitäten)
• KHK (coronare Herzerkrankung, Herzinfarkt)
• cerebrale Arteriosklerose (Gefäßerkrankung der Hirngefäße mit Schlaganfall)
– Mikrovaskulär • Diabetische Retinopathie (= Augenerkrankung, kann zur Erblindung
führen), diabetische Nephropathie (Nierenerkrankung mit Dialyse als Endpunkt)
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Spätkomplikationen des Diabetes
mellitus
• Neuropathische Veränderungen
– Distal symmetrische sensomotorische
Polyneuropathie
→ Diabetisches Fußsyndrom
– Erektile Dysfunktion
– Gastroparese
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Das Diabetische Fußsyndrom
• Eine der schwerwiegendsten und kostenintensivsten Folgeschäden des Diabetes mellitus – Breites Krankheitsbild
• Fußpilz-Infektion
• Ulzeration
• Infektion (Osteomyelitis, Sepsis)
• Destruktion (Gewebe und Knochen) Charcot Fuß
• Hauptursache für Hospitalisierung
• enorme gesundheitsökonomische Belastung (25 % der Behandlungskosten )
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Epidemiologie
• 40 – 60 % aller nichttraumatisch
bedingten Amputationen bei Patienten
mit Diabetes mellitus
• Die Amputationsrate der diabetischen Gesamtpopulation ist um
den Faktor 10 – 40 gesteigert
• 30 % der Patienten mit Amputation werden zum Pflegefall
• 85 % aller diabetesbezogenen Amputationen geht eine
ulceröse Läsion voraus
• perioperative Mortalität liegt bei 5 - 10 %
• Mortalitätsrate bei 40-86 %
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Epidemiologie
• Jeder 6. Diabetiker entwickelt im Laufe seines Lebens ein Fußgeschwür
• Jedes Jahr entwickeln 4 Mio. Menschen weltweit ein Fußulcus
• Alle 30 Sekunden fällt irgendwo auf der Welt ein Bein dem Diabetes zum Opfer (laut IDF und IWGDF 6/05)
• Bis zu 85% der Amputationen könnten verhindert werden
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Risikofaktoren
• lange Diabetesdauer mit schlechter Stoffwechselkontrolle
• PNP (diabetische Neuropathie)
• Multimorbidität: Nephropathie, KHK, Hypertonie,
Hyperlipidämie, Herzinsuffizienz
• pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)
• Adipositas, falsche Ernährung
• Nikotin-, Alkoholkonsum
• mangelnde Schulung, inadäquate Fußpflege
• ungeeignetes Schuhwerk
• soziale Isolation, Immobilität, eingeschränkte Sehkraft
• Fußdeformität, eingeschränkte Gelenkmobilität
• Zustand nach abgeheiltem Ulcus oder nach Amputation
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Pathogenetische Mechanismen
zur Entstehung eines DSF
• diabetische Polyneuropathie (PNP)
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
• Mischform
62%
13%
25%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Verteilungsmuster
PNP
pAVK
Mischform
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3 Komponenten der Neuropathie
• Motorische Neuropathie
• Autonome Neuropathie
• Sensible Neuropathie
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Motorische Neuropathie
verminderte Innervation der kleinen Fußmuskeln,
überwiegend der kleinen Zehenstrecker
Krallenzehenbildung, Hohl- und Spreizfußstellung
Druckmaximierung unter den Mittelfußköpfchen mit
Hyperkeratosebildung
Ausbildung von Druckulcera (Mal perforans)
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Autonome Neuropathie
• Verlust der Schweißsekretion
trockene, schuppende Haut und fehlende Geruchsbildung
• Hyperkeratosen bei Druckbelastung, Rhagaden
• Hyperperfusion
– Vasodilatation durch Ausfall der sympathischen Nervenfasern
– Öffnung arteriovenöser Shunts
warme, rosige Füße, Fehlen der reflektorischen Vasokonstriktion bei Lageveränderung
• Ödemneigung durch erhöhte Kapillarpermeabilät
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Nervengefäßversorgung
normale Nervengefäße
A=Arteriole, V=Venole
pathologische Nervengefäße
S=arteriovenöse Shuntbildung NV=neue Gefäßsprossungen
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Sensible Neuropathie
• Asymptomatische Form
– Patient subjektiv noch beschwerdefrei
• Symptomatische Form
– Par- und Hyperästhesien
– Schmerzen – brennend, stechend, ziehend oder
krampfartig
– „restless legs“
– Beschwerden in Ruhe und Nachts
– Langsamer Verlauf, proximal aufsteigend
Verlust der Warnfunktion durch Schmerzen und
quälende Missempfindung
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Neuropathischer Fuß
• Hyperperfusion (erweiterte Hautgefäße)
• Verminderte Schweißproduktion
• Hyperkeratosen (an druckbelasteten Stellen)
• Atrophie der kleinen Fußmuskeln
veränderte biomechanische Belastung
Deformierungen
Neuropathische diabetische Füße sind
WARM, ROT und TROCKEN
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Typischer Fuß bei diabetischer
Neuropathie
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Auswirkungen
• Verminderte Sensibilität
• Schmerzlose Verletzungen
• Hyperkeratosen
(eventuell Einblutungen)
• Druckulcera (Mal perforans)
an Fußsohlen
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Plantares Druckulcus
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Stadieneinteilung nach Harkless&Wagner
• Grad 0 Deformation, Hyperkeratosen (Callosities)
• Grad 1 A/B Oberflächliche Hautläsion ohne Begleitentzündung
• Grad 2 A/B Tiefe Ulzeration mit Einbeziehung von Sehnen,
Knochen,Gelenkkapseln mit mäßiger
Weichteilentzündung
• Grad 3 A/B Tiefe Ulzeration mit Abszedierung oder
Osteomyelitis mit erheblicher Weichteilentzündung
• Grad 4 A/B Gangrän der Zehen oder von Teilen des Vorfußes
mit/ohne Abszedierung oder Osteomyelitis
mit/ohne Weichteilentzündung
• Grad 5 A/B Gangrän mit Übergreifen auf den ganzen Fuß
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Periphere arterielle
Verschlusskrankheit (pAVK)
• Sehr schmerzhaft (Claudicatio
intermittens)
• Häufig bei Rauchern, Patienten mit KHK und Hypertonie
• Blasse Füße, evtl. livide verfärbt und kalt
• Äußerst schmerzhafte Verletzungen
• Fußpulse abgeschwächt oder nicht tastbar
• Sensibilität erhalten
• Ulcera und Nekrosen an Zehen und Ferse
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Stadien der pAVK nach Fontaine
I Keine Beschwerden, aber nachweisbare
Veränderungen (Stenose, Verschluß)
II a schmerzfreie Gehstrecke > 200 m
II b schmerzfreie Gehstrecke < 200 m
III Ruheschmerz
IV Ulcerationen, Nekrosen, Gangrän
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Differenzialdiagnose
Neuropathie
• Ulcus an druckexponierter Stelle
• Par-, Hypästhesie, Ruheschmerz
• Pulse unauffällig
• Sensibilität reduziert, aufgehoben
• Reflexe abgeschwächt
• warmer Fuß, trockene Haut
• Ulcus indolent
Angiopathie
• Ulcus an Akren
• Claudicatio, Ruheschmerz
• Pulse abgeschwächt bis fehlend
• Sensibilität normal
• Reflexe normal
• kühler, blass-livider Fuß
• Ulcus schmerzhaft
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Neuropathisches vs. Ischämisches
Ulcus
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Neuropathisch – Ischämische
Mischformen
• Verzögerte Diagnose der pAVK
• Verminderte Druckempfindung
Drucknekrosen
• Schlechte Durchblutung
körpereigene Abwehr herabgesetzt
• Erhöhtes Infektionsrisiko
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Komplikationen
• Wundinfektion, Osteomyelitis
• Generalisierte Infektion (Sepsis)
• Osteoarthropathie (Charcot-Fuß)
• Amputation (hoher Prozentsatz) und Folgen
• Komplikationen der diabetischen Grunderkrankung (z.B. cardiovaskulär)
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Charcot Fuß (Osteoarthropathie)
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Diagnostik
• Anamnese (Diabetesdauer, Missempfindungen, etc.)
• Fußinspektion
– Form (Deformierung)
– Beschaffenheit der Haut
– Entzündungszeichen
– Frakturen (Charcot-Fuß)
– Beurteilung der Schuhversorgung
• Laborchemie
– HbA1C, Blutbild, CRP, Leber- und
Nierenfunktionsparameter,
Lipidstatus, etc.
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Erweiterte Diagnostik
• Röntgen
• MRT (Goldstandard bei Osteomyelitis)
• Bakterienkultur
• Pilzdiagnostik
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Diagnostik der diabetischen PNP
• Ausschluss anderer Ursachen
• Einfache orientierende
neurophysiologische Tests
– Reflexe
– Schmerz: Nadel
– Berührung: Wattebausch
– Temperatur: Tiptherm
– Druck: Monofilament (Semmes-
Weinstein)
– Vibration: Stimmgabel (Rydell-Seiffer)
– EMG, NLG, evozierte Potentiale
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Diagnostik der pAVK
• Hausärztliche Diagnostik
– Anamnese
– Fußinspektion
– Fußpulse
• Weiterführende fachärztliche Diagnostik
– Dopplerindex
– Duplex
– Angiographie
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Prävention und rechtzeitig
eingeleitete
Therapie von immenser
Bedeutung
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Angestrebte Ziele
• Vermeidung von Komplikationen
• Reduktion der Amputationsrate
(St. Vinzenz Deklaration von 1989)
• Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität und
der Mobilität
• Reduktion der Kosten
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Prävention Vorbeugen ist Trumpf
• Patientenschulung und -motivation
• Tägliche Fußhygiene mit lauwarmem Wasser
• Tägliche Fußkontrolle - auch der
Zehenzwischenräume
• Fußpflege durch geschultes Personal
– Keine unsachgemäße Selbstbehandlung
• tägliche Bewegungsübungen der
Fuß- und Zehengelenke
• Eincremen - nicht in Zehenzwischenräumen
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Prävention
• peinlichster Schutz vor Fußschädigungen und
Verletzungen Integrität der Hautoberfläche erhalten
– keine heißen Fußbäder oder Heizkissen
keine heiße Wärmflasche
– Vermeiden von Barfußgehen
• Adäquate Schuhversorgung
– in Hinblick auf Größe, Material und Luftdurchlässigkeit
– Pedographie bei Patienten mit PNP
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Prävention
Risikofaktor Fußuntersuchung
Keine Neuropathie 1 x alle 12 Monate
Sensorische Neuropathie 1 x alle 6 Monate
Sensorische Neuropathie und
pAVK und/oder Fußdeformität
1 x alle 3 Monate
Zustand nach früherem Ulcus 1 x alle 1 bis 3 Monate
Regelmäßige Kontrollen beim Arzt (Screening)
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Prävention
Risikogruppe Schuhwerk
0: keine Sensibilitätsstörung normaler Konfektionsschuh
1: Sensibilität vermindert oder PAVK konfektionierter Schutzschuh
2: Sensibilität vermindert und Fußdeformität orthopädischer Maßschuh
3: Sensibilität vermindert und
eingeschränkte Gelenksbeweglichkeit
oder früheres Ulcus und Deformität
orthopädischer Maßschuh
mit starrer Vorfußrolle
4: Charcot-Arthropathie
+ Vorfußfraktur
+ Mittelfußfraktur
+ Rückfußfraktur
orthopädischer Maßschuh
mit starrer Vorfußrolle
mit Mittelfußversteifung
mit Rückfuß-
/Sprunggelenksversteifung
5: Akutes Ulcus Entlastungsschuh , Verbandschuh
Individuell angepasstes Schuhwerk
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Therapie - causal
• Jeweilige Grundkrankheit behandeln
– Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%)
– Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg)
– Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, TG < 150)
– Gewichtsreduktion (BMI < 25 – 27 kg/m2)
• Therapie der PNP und/oder pAVK
• Lokaltherapie
• Versorgung mit Spezialschuh
• Patientenschulung
• Lymphdrainage
• Ernährung, Zusatzstoffe (z. B. Zink systemisch)
• Thromboseprophylaxe bei immobilen Patienten
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Therapie
aktualisierte Leitlinien
• Lebensstilmodifikation → Basis jedes
antidiabetischen Managements
– ÖDG Empfehlung bezüglich Lebensstilmodifikation
Nikotinkarenz Gewichtsnormalisierung Gesunde
Ernährung 3x wöchentlich 30 Minuten
Bewegung
• Pharmakotherapie → Stufenschema
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Therapie symptomatisch Therapie der pAVK
• Gefäßrevaskularisierung
– konservativ • regelmäßiges Gehtraining
• nächtliches Tieflagern der Extremitäten ab Stadium IIb
• Hämorheologische Maßnahmen mit vasoaktiven Substanzen
(z.B. oral: Trental, i.v.: Prostavasin)
• Antikoagulation (Acetylsalicylsäure)
• Lokale Lyse
– interventionell oder gefäßchirurgisch • Perkutane transluminale Angioplasie (PTA), Dilatation
• Pedale Bypässe
• Profundaplastik
• Amputation Stadium IV
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Orthopädische Therapie
• Einlagen
• Orthopädische Schuhversorgung
• Orthesen (Entlastungsorthesen)
• Vollkontaktgips (TCC)
• Chirurgische Rekonstruktion
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Maßnehmen mit Scan Pedographie
Druckentlastung Plantare Druckverteilung
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Schuhtechnische Versorgung
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Cave: Kein
Vorfußentlastungsschuh!! • Patienten kippen nach vorne – die zu
entlastende Stelle trägt das ganze
Gewicht
• Höhendifferenz – Hüft- und
Rückenprobleme
Dr.Elisabeth Krippl
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Lokale Ulcustherapie
• Wunddébridement - Schaffung eines sauberen
Wundgrundes
– (chirurgisch, biochirurgisch, autolytisch od.
enzymatisch)
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Lokale Ulcustherapie
• Feuchte Wundbehandlung – Wundkonditionierung mit interaktiven Wundverbänden
(Hydrogele, Alginate, Hydrofaser, PU-Schaumstoffe,
Hydrokolloide)
– Antimikrobielle Wundverbände (Aktivkohle, Silber)
– Folien, nichtadhärende Wundverbände
– Biologische Therapieoption
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Lokale Ulcustherapie
• Infektionskontrolle
– Verdacht auf Wundinfektion
• Fieber, positive Laborparameter
• übelriechendes Sekret bzw. Pus, Verfärbung des Gewebes
• plötzliches Stehenbleiben des Heilungsverlaufes
• vermehrtes Auftreten von Nekrosen und Belägen
• tiefe Wunden, Wundhöhlen, Fisteln, Taschenbildungen
• vermehrte Wundschmerzen
– Antibiotikaregime nach Antibiogramm (Wundabstrich)
AB-Therapie systemisch – niemals lokal!
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Niemals okklusive Verbände auf eine
infizierte Wunde!
AB-Therapie systemisch – niemals lokal!
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Dr.Elisabeth Krippl
Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®
Lokaltherapie
Niemals Tupfer und Mullbinden auf
stark sezernierende Wunden!
Keine Betaisodona- oder sonstigen
Fußbäder
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Aufgaben des Wundverbandes
– Wundschutz • Schutz vor mechanischen Einflüssen, vor Verschmutzung
und chemischen Irritationen
• Schutz vor Austrocknung und Verlust von Körperflüssigkeiten (Elektrolytverlusten) feuchtes Wundmilieu
• Schutz vor Sekundärinfektionen
– Aktive Beeinflussung der Wundheilung • Reinigung der Wunde
• Schaffung eines wundheilungsfördernden Mikroklimas
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Aufgaben eines
Wundverbandes
– Entfernung ohne Traumatisierung der Wunde
– Möglichkeit des Wundmonitorings
– Anpassungsfähigkeit und geringer
Platzverbrauch im Schuh
– Kosteneffektivität und leichte Verfügbarkeit
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Erweiterte Wundtherapie
• V.A.C.System (vacuum assisted closure/V.A.C.™)
• Lasertherapie (Low level Laser)
• HBO – Therapie (Hyperbare Oxygenation)
• Ozontherapie
• Magnetodyn
• Vagusstimulation
• Elektrotherapie
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Cave • Auch kleine Wunden stellen beim Diabetiker einen
medizinischen Notfall dar und müssen unverzüglich
von einem qualifizierten Arzt behandelt werden!
• Die Hälfte aller diabetisch bedingten Amputationen
könnten verhindert und eine Verbesserung der
Lebensqualität erzielt werden
• Prävention von immenser Bedeutung
• Motivation und Compliance fördern
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Zusammenfassung
• Kausale-Therapie jeweilige Grundkrankheit behandeln
• Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%)
• Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg)
• Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, Triglyzeride < 150)
• Gewichtsreduktion (BMI < 25 – 27 kg/m2)
• Gefäßrevaskularisierung (konservativ, interventionell oder
gefäßchirurgisch)
• Lokaltherapie
• Debridement, Wundreinigung, interaktive Wundverbände
• Adäquate Schuhversorgung Druckentlastung
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Zusammenfassung Therapie des DFS • Prävention und rasch eingeleitete Therapie ist immens
wichtig
• Behandlung der Grunderkrankung
– BZ einstellen, Gefäßrevaskularisierung, Risikofaktoren
eliminieren
• Druckentlastung
– Orthopädische Einlagen oder Schuhe, Orthesen
• Adäquate Lokaltherapie (feuchte Wundbehandlung)
• Ergänzende Therapien
– Nahrungsergänzung, Lymphdrainagen, Laser, Strom,
Magnetodyn
• Soziales Umfeld miteinbeziehen, Psyche
berücksichtigen, Mitarbeit des Patienten fördern,
Geduld und Hausverstand
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Cave
• Keine Betaisodona oder sonstigen Fussbäder
• Keine lokalen Antibiotika oder sonstige Salben
• Keine Tupfer auf sezernierende Wunden
• Keine Pehahaft-Verbände
• Keine Vorfußentlastungsschuhe
• Keine okkludierenden Verbände v.a. nicht bei
Infektion
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Einflussfaktoren
• Eine erfolgreiche Wundtherapie berücksichtigt
Einflussfaktoren, die sich auf die Wundheilung
ungünstig auswirken
• Lebensalter und Herzkreislauffunktion
• Stoffwechselstörungen, wie Diabetes Mellitus
• Eiweiß- und Vitaminmangel
• schlechter Ernährungszustand,
Flüssigkeitsmangel
• schlechter Immunstatus
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Unterstützende und begleitende
Maßnahmen
• Nahrungsergänzung
• Entlastung mit Vorfußentlastungsschuh →
NEIN Fersenentlastungsschuh, Orthese
– anschließend orthopädischer Schuh
• Lagerungsmaßnahmen, Spezialbett, -matratze
• Krücken, Rollstuhl
• Immobilisation
• Lymphdrainagen
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Grundvoraussetzung für Therapieerfolg
• Vor Beginn einer Lokaltherapie immer Abklärung der Ursachen
• Behandlung der Grundkrankheiten und Defizite
– Bei Diabetes Blutzuckereinstellung optimieren
– Bei Ulcus cruris evtl. Venen-OP, Abklärung einer Vaskulitis und bei Diagnose dementsprechende Therapie
– Nötigenfalls Lymphdrainagen und/oder bandagieren → Kompression
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Grundvoraussetzung für Therapieerfolg
• Arterielle Durchblutung ? → gegebenenfalls revaskularisieren (PTA, pedale Bypässe)
• Druckentlastung
• Ernährungsstatus bei Bedarf substituieren
• Ausgiebiges Débridement vor Beginn einer Therapie und auch laufend während der Therapie
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Wundmanagement
• Behandlung von chronischen Wunden stellt neben
persönlichen Leiden der Betroffenen auch einen
hohen Kostenfaktor dar
• Nicht die Behandlung der Wunden steht im
Vordergrund, sondern die des Menschen
• adäquate und sinnvolle Therapie angepaßt an die
Lebensumstände des Einzelnen auswählen
• systematische Vorgangsweise in Form eines
Wundbehandlungskonzeptes, eben eines
Managements unter Berücksichtigung aller
auslösenden Faktoren und des sozialen Umfeldes
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Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®
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Ziele der Wundtherapie
• Infektionen und Komplikationen vermeiden
• Heildauer verkürzen
• Mobilität, Selbständigkeit und Lebensqualität erhalten bzw. verbessern
• Reduktion der Amputationsrate
• Kosten minimieren
• Materialverbrauch senken
• Pflegeaufwand reduzieren
• Einsatz topischer Antibiotika reduzieren
Dr.Elisabeth Krippl
Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®
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Conclusio
• Eigenverantwortung -Selbstkontrolle, Fußhygiene,
lifestyle
• Regelmäßige Screenings
• Risikofaktoren minimieren
• Bei geringsten Verletzungen Arzt konsultieren
• Regelmäßige Fußpflege
• Prävention extrem wichtig
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Dr.Elisabeth Krippl
Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®
Gut organisierte medizinische
Versorgung
&
interdisziplinäre Zusammenarbeit
und Kommunikation
Ärzte, Pflegepersonal, Wundmanager, Fußpfleger, Orthopädieschuhmacher,
Heilmasseure od. Physiotherapeuten
Optimierte Patientenbetreuung
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Zufriedene Patienten
Dr.Elisabeth Krippl
Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM®
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George B. Shaw
„ I marvel that society would pay a surgeon a large sum of
money to remove a patient´s leg…
….but nothing to save it.“
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Aus des Diabetikers Fuß soll
kein Diabetischer Fuß werden!