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KINDERKLINIK UND KINDERPOLIKLINIK IMDR. VON HAUNERSCHES KINDERPITAL
Christine Prell
Abt. Stoffwechsel und Ernährungsmedizin
Dr. von Haunersches Kinderspital, München
MALNUTRITION BEI CHRONISCH KRANKEN KINDERN –
EIN PROBLEM IN DEUTSCHLAND?
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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Darlegung potentieller Interessenkonflikte
� Honorar für Vortrags- und/oder Beratertätigkeit:
Fa. Hipp
� Übernachtungs- und Reisekosten:
Fa. Hipp, Fa. Nestlé
� Aktien oder Patente an o.g. Firmen:
Nein
� Forschungs- oder Studiengelder:
Fa. Mead Johnson, Fa. Nestlé
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PATHOGENESE, HÄUFIGKEIT UND
FOLGEN EINER MALNUTRITION
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Nährstoffzufuhr im frühen Kindesalter wichtiger als in jedem anderen Alter
� Sehr schnelles Wachstum
� ↑↑ Nährstoffbedarf / kg Körpergewicht
� �� Reserven
� Unreife Funktionen (Magen-Darm, Stoffwechsel, Niere)
� Rasche Organentwicklung
� Substratzufuhr / -stoffwechsel haben hohe unmittelbare und langfristige Bedeutung
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Mangel Überschuss Imbalance
Körperform, -größe, -zusammensetzung
Funktion, klinische Endpunkte
Nachteilige Effekte
Pathogenese einer Fehlernährung
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Erhöhte Verluste • Erbrechen, Spucken• Maldigestion• Malabsorption• Exsudativ, lymphatisch
Energie-Defizienz bei Malnutrition
Erhöhter Bedarf• Fieber• Entzündung• Metabolisch, endokrin• Chronische Erkrankung
Verminderte Zufuhr• Schmerzen/Unwohlsein• Obstruktion, Motilitätsstörung• Elektrolytstörung • Vernachlässigung • inadäquate Diät, alternative Kost• Stoffwechsel• zentral, myogen• Interaktionsstörung
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● Untergewicht (waisting)
● Kleinwuchs (stunting)
● Veränderte Köperzusammensetzung bei Normalgewicht
(z.B. Ödeme bei Proteinmangel, Herz- oder
Lebererkrankung)
● Dystrophie (Körperfett reduziert)
● Gedeihstörung (Perzentilenabfall / -knick)
● Nährstoffdefizite (mit/ohne Normalgewicht, z. B.
Eisenmangel)
● (Adipositas)
Klinische Präsentation einer Fehlernährung
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Häufigkeit einer Mangelernährung bei Krankenhausaufnahme (LMU München)
Pawellek et al, Clin Nutr. 2008;27:72-6.
Anthropometrie bei 475 konsekutiven, unselektierten Kindern
bei Aufnahme in das Dr. von Haunersche Kinderspital
17,9%
4,4%1,7%
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Häufigkeit einer Mangelernährung bei Krankenhausaufnahme (LMU München)
Pawellek et al, Clin Nutr. 2008;27:72-6.
Anthropometrie bei 475 konsekutiven, unselektierten Kindern
bei Aufnahme in das Dr. von Haunersche Kinderspital
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Häufigkeit einer Mangelernährung bei Krankenhausaufnahme (LMU München)
Pawellek et al, Clin Nutr. 2008;27:72-6.
< 90. P. 81.- 90. P. 70.- 80. P. < 70. P.
Gewicht-Längen-Relation
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� Proteinsynthese, � Muskelkraft
↑ Mukosaatrophie, � Digest. Enzyme, � Absorption
� Neurotransmitter-Synthese, � Aktivität, � Vigilanz, � kognitive Leistungsfähigkeit
� Humor. & zellul. Immunität, ↑ Infektionen
� Wundheilung, ↑ postop. Komplikationen
� Lungenfunktion, ↑ respirator. Infektionen
� Knochendichte
� Lebensqualität
Folgen der Malnutrition
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Je früher, desto größer die Risiken!
� Infektionen & Mortalität ↑
� Wachstum, Entwicklung �
� Bleibende Schäden d. Organentwicklung
� Langfristige Programmierung der Gesundheit bis ins Alter
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Untergewicht und Krankenhausaufenthalt
Untersuchung an 2567 Kindern im Alter von 1 Mo. – 18 J.an 14 Zentren in 12 Ländern
• Anthropometrie < 24 h nach stationärer Aufnahme
• BMI < -2 SDS: 7,0% (4,0 – 9,3%)
• -3 SDS ≤ BMI <-2 SDS: + 1,3 Tage (95% CI: 1,01- 1,55)
• BMI < -3 SDS: + 1,6 Tage (95% CI: 1,27 – 2,10)
Hecht et al, Clin Nutr 2015
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Untergewicht und Sterblichkeit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
>-1SD -1 to 2 SD -2 to -3 SD < -3SD
Alle Todesfälle
SDS Gewicht für Alter
RelativesRisiko
*
*
*
Zehn prospektive Kohortenstudien, > 62.000 Kinder < 5 J.
Caulfield et al, AJCN 2004
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Ernährung und Verlaufbei cystischer Fibrose (CF)
CF-Patienten in BOSTON TORONTO
(n=499) (n=534)
Weiblich 43 % 42 %
Alter (J., M+SD) 15.9+9.6 15.2+8.3
Fettzufuhr niedrig normal
Gewicht 35. Perz. 43. Perz.
Lebenserwartung 21 J. 30 J.
(Median)
Corey et al, 1988
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Frühe Malnutrition in Industrieländern:� Kognitive Leistungsfähigkeit
Systematische Übersicht und Meta-Analyse zu späterenAuswirkungen einer Gedeihstörung im Säuglingsalter
Mittlerer IQ � 4.2 Punkte (95%CI 2–6)
Corbett & Drewett, J Child Psychol Psychiatry 2004;45:641-54
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ERKENNEN EINER KINDLICHEN
FEHLERNÄHRUNG
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Normal AcuteMalnutrition
ChronicMalnutrition
Mixedtype
Einschätzung der kindlichen Gedeihstörung
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• Gewicht und /oder Länge bezogen aus das Alter < 3. Perzentile oder < -2 SDS
• Gewicht-Längen-Relation < -2 SDS
• Gewicht und/oder Länge kreuzen zwei Hauptperzentilen
• Gewicht unter 80% des Normalgewichtes (P50) für die Länge („Längensollgewicht“)
• BMI < 3. Perzentile bzw. < -2 SDS
• Cave: „catch down growth“
Mangelernährung: Definition?
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Einschätzung der kindlichen Gedeihstörung
Koletzko, Monatsschr Kinderheilkd 2008;156:803-16.
• Längensollgewicht: bei längerer Dauer auch � Größe
• BMI (kg/m2) bei Erwachsenen etabliert
• für Kinder alters- und geschlechtsspezifische untere BMI-Grenzwerte
• andere Anteile der Patienten als untergewichtig klassifiziert als mit LSG
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BeurteilungGewicht
(% Längensollgewicht)
Größe
(% d. Altersnorm)
Normal 90-110 % 95-105 %
Untergewicht 80-89 % 90-94 %
Malnutrition 70-79 % 85-89 %
Schwere
Malnutrition<70 od. Ödeme <85 %
Einschätzung der kindlichen Gedeihstörung
Koletzko, Monatsschr Kinderheilkd 2008;156:803-16.
Wellcome-Klassifikation
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• � Unterhautfettgewebe und Körperfettgehalt
• Messung d. Hautfaltendicke
(Harpenden-Caliper; Vergleich mit Perzentilen)
Dystrophie
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Untergewicht
Zufuhr � Verluste � Energie-verbrauch�
Nahrungsprotokoll,Beobachtung
Erbrechen, Sputum,
enterale oderrenale Verluste
IndirekteKalorimetrie
Differentialdiagnose
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Malnutrition Screening Tools
• Pediatric Nutritional Risk Score (PNRS)
• Subjektive Global Nutriotnal Assessment (SGNA)
• Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)
• Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in
Pediatrics (STAMP)
• Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status
and Growth (STRONGkids)
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Malnutrition Screening Tools
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Hulst et al., 2010
STRONGkids
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Hulst et al., 2010
STRONGkids
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Chourdakis et al, Clin Nutr, 2016
Vergleich PYMS – STAMP – STRONGkids
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Chourdakis et al, Clin Nutr, 2016
Vergleich PYMS – STAMP – STRONGkids
Kinder mit BMI < -2 SDS, die nicht in die Hoch-Risiko-
Gruppe klassifiziert wurden:
• PYMS: 9,1%
• STAMP: 22,7%
• STRONGkids: 54,6%
→ aktuell kann die Verwendung von Screening Tools nicht
empfohlen werden
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BEHANDLUNG EINER MALNUTRITION
IM KINDESALTER
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• ↑ Lebensqualität, Krankheitsverlauf
• Zunahme Körpergewicht
• Rekonstitution funktioneller Gewebe (↑ Magermasse,↑ Oberarmumfang)
• Bedarfsdeckung essenzieller Substrate
• Zielgewicht? <Median der Norm?
• Keine Fettmast!(Keine ↑↑ Hautfaltendicke)
Therapieziele bei Gedeihstörung
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• Unzureichende orale Zufuhr:
• Weniger als 60-80 % des Bedarfes
• bei Jugendlichen über >10 Tage
• bei Kindern >1 Jahr >5 Tage
• bei Säuglingen <1 Jahr >3 Tage
• Fütterung >4-6 Std. bei behinderten Kindern
ESPGHAN CoN, J Pediatr Gastro Nutr 2010
Indikationen zur Ernährungstherapie
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Beratung,Nahrungs-
anreicherung,Diätet. Produkt
Enterale Ernährung
Parenterale Ernährung
Ernährungstherapie
Diagnostische Evaluation
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1. Ursachen behandeln, falls möglich
2. Multidiszipl. Ernährungsteam Arzt + Ernährungsfachkraft
3. Ernährungsberatung: ↑ KaloriendichteCave: ↑ Osmolalität, Nährstoffimbalancen
4. Trinknahrungen / Supplemente
5. Nächtliche Sondenernährung
6. Kontinuierliche Sondenernährung
7. Parenterale Ernährung
Schritte der Ernährungstherapie
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• Unzureichende Gewichtsentwicklung mit energiereicher
Normalkost und adäquater Therapie (z. B. der
Malassimilation) ⇒ häusliche Ernährung kalorisch
anreichern
• � Energiedichte der Mahlzeiten (kcal/Portion) ⇒
� gesamte Kalorienzufuhr
Kalorische Anreicherung
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• � Konzentration der Säuglingsnahrung
z.B.13% → 15%
Cave: � renale Belastung
• Glukosepolymere (Maltodextrin 1-3%)
• Fett (1 g/kg & Tag, z.B. Rapsöl; bei Pat. mit
Fettmalabsorption ggf. MCT/Ceres Öl)
• Maltodextrin + Fett (z.B. Bical, Duocal)
• Fettemulsionen (z.B. Calogen)
• Cave: relative Verdünnung der Eiweiß- und Nährstoffzufuhr
• Energiedichte Therapienahrungen (1 kcal/ml)
Kalorische Anreicherung bei Säuglingen
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• Fett (Rapsöl, Sonnenblumen-, Soja- oder Olivenöl, Margarine, Mayonaise, Sahne, Butter, etc.)
• Kohlenhydrate (Maltodextrine, [Zucker])
• Häufige energiereiche Zwischenmahlzeiten: (hausgemachte) Milchshakes, Eiskrem mit Sahne, Schokolade, Nüsse, Schokoriegel, Kartoffelchips, fritierteSpeisen etc.
• Kommerzielle (trinkbare) Supplementnahrung
Kalorische Anreicherung bei Kindern
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Magen bevorzugen, wann immer möglich
• Physiologisch, Reservoir mit allmählicher Freisetzung
• Antimikrobieller Effekt
• Einfache Sondenplazierung
• Weniger Durchfall, bessere osmotische Toleranz
Postpylorisch – jejunal
• � Reflux, � pulmonale Infektionen
• Kontinuierliche Sondierung (Pumpe) essenziell
• Indikationen z. B. rez. Aspirationen, Gastroparese,
Obstruktion des Magenausgangs, frühe postoperative
Zufuhr nach großer Bauchchirurgie
Wohin sondieren?
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Nahrung (% der Verordnung)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
NG-Sonde PEG
Gewichtszunahme/Woche
0
0,5
1
1,5
Vor Nach
p<0,05
p<0,05
kg/Wo%
40 erw. Pat. mit neurolog. bedingter Dysphagie randomisiert NG-Sonde oder PEG. Park et al, BMJ 1992
Nasogastrisch oder perkutan endo-skopischeGastrostomie (PEG)?
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• Hochmolekular, nährstoffdefiniert
(Polymer-Diät; meist 1,0 kcal/ml, mit Milcheiweiß,
ohne MCT, cholesterinarm, gluten- und fruktosefrei,
laktosearm, meist ≈10–15 g Ballaststoffe/1000 kcal)
• Niedermolekular, hydrolysiertes Eiweiß (Oligopeptid-Diät)
• Basierend auf Aminosäuren (Elementar-Diät)
• Krankheitsspezifisch (z. B. Niereninsuffizienz, Cholestase,
Fettreich (>40E%), MCT, u.a.)
Bilanzierte Formelnahrungen
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Polymer-Diät Semi-Elementardiät Elementardiät
Eiweißquelle
(Kuhmilch, Soja, andere)Intaktes Protein Kleine Peptide Aminosäuren
Kohlenhydrate Glukosepolymere
Fette LCT oder LCT+MCT
Osmolarität 300 300-450 300-600
IndikationenStandardnahrung für
d. meisten Pat.Allergie,
Malabsorption
Schwere oder multiple Allergien, schwere
Malabsorption
VorteileGeschmack, preiswerter
Hypoallergen,rasche Absorption
An-allergen
LimitationenIntakter Darm
notwendig
Teurer, schmeckt bitter, erfordert meist
Sonde
Sehr teuer,erfordert meist Sonde,
oft hyperosmolar
Formeln zur enteralen Ernährung
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Enterale Ernährung: sind altersadaptierte Produkte notwendig?
Eine Größe für Alle? Oder altersadaptiert?
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Energiebedarf (kcal/kg)
Proteinbedarf (g/100 kcal)
basierend auf den D-A-CH Referenzwerten
Empfohlene Zufuhr für gesunde Kinder
0
20
40
60
80
100
120
0 5 10 15 20 250
0,5
1
1,5
2
2,5
0 5 10 15 20 25
Alter (Jahre) Alter (Jahre)
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Großes Energiedefizit in Level III multidisciplinärer pädiatr. IPS
• Energiebilanzstudien an 298 Tagen bei 0-18jährigen in d. ersten IPS-Woche (beatmet & spontanatmend)
• Mittlere Energiezufuhr (31 kcal/kgxd) nur 70 % des gemessenen Energieverbrauchs (44.6 kcal/kg x d; p<0.001)
• Patienten defizitär an 60 % der Tage
Oosterveld et al, Pediatr Crit Care Med 2006
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Orale Ernähr.
EN möglichPN EN
EN Mengeausreichend*
Weiter EN,Aufbau orale Zufuhr
plus PN
Orale Zufuhr
Ja
JaNein
Ja
Nein
Nein
*Ausreichende EN (% v. Ziel):• Kind, T3: >70 %• Adoleszent, T3: >60 %
Mögliche Strategie auf päd. Intensivstationen
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ZUSAMMENFASSUNG
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DR. VON HAUNERSCHES KINDERSPITAL
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• Krankheitsassoziierte Mangelernährung in der Pädiatrie ist
auch in Industriestaaten häufig, zu wenig erkannt und
behandelt
• Der Ernährungszustand hat einen wesentlichen Einfluss
auf den Krankheitsverlauf, die Komplikationsrate, die
Hospitalisationsdauer und die Lebensqualität
• Das Erkennen und die Behandlung stellt eine gemeinsame
Aufgabe von Ärzten, Pflege- und Ernährungsfachkräften
dar.
Kernbotschaften
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J Pediatr Gastro Nutr 2010 Jul;51:110-22.
Noch Fragen?
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VIELEN DANK!
50
Dr. med. Christine PrellAbteilung für Stoffwechsel und Ernährungsmedizin
Dr. von Haunersches Kinderspital
Klinikum der Universität München
Campus Innenstadt
Lindwurmstraße 4
D-80337 München
Mail: [email protected]