DANH MỤC THUỐC NĂM 2021 (Danh mục thuốc được bảo hiểm) XIN HÃY ĐỌC: TÀI LIỆU NÀY CHỨA CÁC THÔNG TIN VỀ CÁC LOẠI THUỐC MÀ CHÚNG TÔI SẼ ĐÀI THỌ TRONG CHƯƠNG TRÌNH NÀY Danh mục thuốc ID 00021037, Phiên bản 14 Chúng tôi đã không có thay đổi nào đối với danh mục này kể từ ngày 8/25/2020. Để biết thông tin cập nhật hoặc các câu hỏi khác, vui lòng liên hệ với Clever Care of Golden State theo số điện thoại 1-833-388-8168 (TTY: 711); Từ 1 tháng 10 đến 31 tháng 3: 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày trong tuần; từ 1 tháng 4 đến 30 tháng 9: 8 giờ sáng đến 8 giờ tối từ Thứ Hai đến Thứ Sáu; hoặc truy cập trang clevercarehealthplan.com/formulary. Lưu ý đối với các hội viên hiện tại: Danh mục thuốc này có sự thay đổi so với năm ngoái. Vui lòng xem lại tài liệu này để đảm bảo rằng các loại thuốc mà quý vị dùng vẫn có trong danh mục. Các từ “chúng tôi” hoặc “của chúng tôi” trong danh mục thuốc này là để chỉ Clever Care. Các từ “chương trình”, “chương trình của chúng tôi” hoặc “chương trình của quý vị” là để chỉ các chương trình Clever Care Longevity Medicare Advantage hoặc Clever Care Balance Medicare Advantage. Tài liệu này bao gồm một danh mục các loại thuốc (danh mục thuốc) cho chương trình của chúng tôi, cập nhật tại thời điểm ngày 5/10/2020. Để có danh mục thuốc mới nhất, vui lòng liên hệ với chúng tôi. Thông tin liên hệ của chúng tôi và ngày chúng tôi cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bìa trước và sau. Nói chung, quý vị phải sử dụng các nhà thuốc trong mạng lưới để sử dụng quyền lợi thuốc theo toa của mình. Quyền lợi, danh mục thuốc, mạng lưới nhà thuốc và/hoặc các khoản đồng trả/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1, 2022, và các thời điểm trong năm. H7607_21_CM0097C-VI_C 09242020
177
Embed
DANH MỤC THUỐC NĂM 2021 - vi.clevercarehealthplan.com
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DANH MỤC THUỐC NĂM 2021 (Danh mục thuốc được bảo hiểm)
XIN HAtildeY ĐỌC TAgraveI LIỆU NAgraveY CHỨA CAacuteC THOcircNG TIN VỀ CAacuteC LOẠI THUỐC MAgrave CHUacuteNG TOcircI SẼ ĐAgraveI THỌ TRONG CHƯƠNG TRIgraveNH NAgraveY
Danh mục thuốc ID 00021037 Phiecircn bản 14
Chuacuteng tocirci đatilde khocircng coacute thay đổi nagraveo đối với danh mục nagravey kể từ ngagravey 8252020
Để biết thocircng tin cập nhật hoặc caacutec cacircu hỏi khaacutec vui lograveng liecircn hệ với Clever Care of Golden State theo số điện thoại 1-833-388-8168 (TTY 711) Từ 1 thaacuteng 10 đến 31 thaacuteng 3 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối 7 ngagravey trong tuần từ 1 thaacuteng 4 đến 30 thaacuteng 9 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối từ Thứ Hai đến Thứ Saacuteu hoặc truy cập trang clevercarehealthplancomformulary
Lưu yacute đối với caacutec hội viecircn hiện tại Danh mục thuốc nagravey coacute sự thay đổi so với năm ngoaacutei Vui lograveng xem lại tagravei liệu nagravey để đảm bảo rằng caacutec loại thuốc magrave quyacute vị dugraveng vẫn coacute trong danh mục
Caacutec từ ldquochuacuteng tocircirdquo hoặc ldquocủa chuacuteng tocircirdquo trong danh mục thuốc nagravey lagrave để chỉ Clever Care Caacutec từ ldquochương trigravenhrdquo ldquochương trigravenh của chuacuteng tocircirdquo hoặc ldquochương trigravenh của quyacute vịrdquo lagrave để chỉ caacutec chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage hoặc Clever Care Balance Medicare Advantage
Tagravei liệu nagravey bao gồm một danh mục caacutec loại thuốc (danh mục thuốc) cho chương trigravenh của chuacuteng tocirci cập nhật tại thời điểm ngagravey 5102020 Để coacute danh mục thuốc mới nhất vui lograveng liecircn hệ với chuacuteng tocirci Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci vagrave ngagravey chuacuteng tocirci cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bigravea trước vagrave sau
Noacutei chung quyacute vị phải sử dụng caacutec nhagrave thuốc trong mạng lưới để sử dụng quyền lợi thuốc theo toa của migravenh Quyền lợi danh mục thuốc mạng lưới nhagrave thuốc vagravehoặc caacutec khoản đồng trảđồng bảo hiểm coacute thể thay đổi vagraveo ngagravey 1 thaacuteng 1 2022 vagrave caacutec thời điểm trong năm
H7607_21_CM0097C-VI_C 09242020
ii
Danh mục thuốc Clever Care Longevity Medicare Advantage vagrave Clever Care Balance Medicare lagrave gigrave Danh mục thuốc lagrave danh saacutech caacutec thuốc được bảo hiểm do Clever Care lựa chọn cugraveng với sự cố vấn của một nhoacutem caacutec nhagrave cung cấp dịch vụ chăm soacutec sức khỏe thể hiện caacutec liệu phaacutep chỉ định được tin lagrave một phần cần thiết của chương trigravenh điều trị coacute chất lượng Thocircng thường Clever Care sẽ bảo hiểm cho caacutec thuốc trong danh mục của chuacuteng tocirci với điều kiện thuốc đoacute lagrave cần thiết về mặt y tế được mua tại nhagrave thuốc trong mạng lưới của Clever Care vagrave phugrave hợp với caacutec quy định khaacutec của chương trigravenh Để biết thecircm về caacutech mua thuốc theo toa xin xem Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
Danh mục thuốc (danh saacutech thuốc) coacute thể thay đổi khocircng Hầu hết caacutec thay đổi về bảo hiểm thuốc diễn ra vagraveo ngagravey 1 thaacuteng 1 nhưng trong năm chuacuteng tocirci coacute thể thecircm hoặc bớt thuốc khỏi Danh mục thuốc chuyển thuốc sang bậc chia sẻ chi phiacute khaacutec hoặc thecircm caacutec giới hạn mới Chuacuteng tocirci phatildei tuacircn thủ quy định của Medicare về caacutec thay đổi nagravey
Caacutec thay đổi coacute thể ảnh hưởng đến quyacute vị trong năm nay Trong caacutec trường hợp dưới đacircy caacutec thay đổi về bảo hiểm trong năm sẽ coacute ảnh hưởng đến quyacute vị
Thuốc gốc mới Chuacuteng tocirci coacute thể ngay lập tức loại bỏ một loại thuốc biệt dược trong Danh mục thuốc của migravenh nếu
chuacuteng tocirci thay thế noacute bằng một loại thuốc gốc mới sẽ xuất hiện ở cugraveng một bậc chia sẻ chi phiacute hoặcthấp hơn vagrave coacute caacutec hạn chế tương đương hoặc iacutet hơn Ngoagravei ra khi bổ sung thuốc gốc mới chuacutengtocirci coacute thể quyết định giữ lại thuốc biệt dược trong Danh mục thuốc của migravenh nhưng sẽ ngay lậptức chuyển thuốc đoacute sang một bậc chia sẻ chi phiacute khaacutec hoặc thecircm caacutec hạn chế mới Nếu quyacute vịhiện đang sử dụng biệt dược đoacute chuacuteng tocirci khocircng thể cho quyacute vị biết trước khi thực hiện thay đổiđoacute nhưng sau đoacute chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cho quyacute vị thocircng tin về (caacutec) thay đổi cụ thể magrave chuacuteng tocirciđatilde thực hiện
o Nếu chuacuteng tocirci thực hiện một thay đổi như vậy quyacute vị hoặc người kecirc toa của quyacute vị coacute thểyecircu cầu chuacuteng tocirci đưa ra một ngoại lệ vagrave tiếp tục đagravei thọ thuốc biệt dược cho quyacute vị Thocircngbaacuteo magrave chuacuteng tocirci cung cấp cho quyacute vị cũng sẽ bao gồm caacutec thocircng tin về caacutech yecircu cầu mộtngoại lệ vagrave quyacute vị cũng coacute thể tigravem thấy thocircng tin trong phần becircn dưới với tựa đề ldquoLagravem caacutechnagraveo để yecircu cầu ngoại lệ đối với Danh mục thuốc Clever Carerdquo
Thuốc bị thu hồi khỏi thị trường Nếu Cục Quản lyacute Thực phẩm vagrave Dược phẩm cho rằng một loại thuốc trong danh mục của chuacuteng tocirci lagrave khocircng an toagraven hoặc nhagrave sản xuất thuốc thu hồi thuốc đoacute khỏi thị trường chuacuteng tocirci sẽ ngay lập tức loại bỏ loại thuốc đoacute khỏi danh mục của migravenh vagrave thocircng baacuteo cho caacutec hội viecircn sử dụng thuốc
Caacutec thay đổi khaacutec Chuacuteng tocirci coacute thể thực hiện caacutec thay đổi khaacutec ảnh hưởng đến caacutec hội viecircn hiện đang dugraveng thuốc Viacute
dụ chuacuteng tocirci coacute thể thecircm một loại thuốc gốc khocircng mới trecircn thị trường để thay thế một loại thuốcbiệt dược hiện coacute trong danh mục thuốc hoặc thecircm caacutec hạn chế mới đối với biệt dược hoặcchuyển noacute sang một bậc chia sẻ chi phiacute khaacutec hoặc cả hai Hoặc chuacuteng tocirci coacute thể thực hiện caacutecthay đổi dựa trecircn caacutec hướng dẫn lacircm sagraveng mới Nếu chuacuteng tocirci loại bỏ thuốc khỏi danh mục thecircmvagraveo yecircu cầu xin pheacutep trước giới hạn số lượng vagravehoặc giới hạn trị liệu theo giai đoạn đối với mộtloại thuốc chuacuteng tocirci phải thocircng baacuteo tất cả caacutec thay đổi cho caacutec hội viecircn hiện đang sử dụng caacutec loạithuốc đoacute iacutet nhất 30 ngagravey trước ngagravey thay đổi coacute hiệu lực hoặc vagraveo luacutec hội viecircn yecircu cầu được muathecircm thuốc đoacute luacutec đoacute hội viecircn sẽ nhận được thuốc cho 30 ngagravey
iii
o Nếu chuacuteng tocirci thực hiện caacutec thay đổi khaacutec nagravey quyacute vị hoặc người kecirc toa của quyacute vị coacute thểyecircu cầu chuacuteng tocirci đưa ra một ngoại lệ vagrave tiếp tục đagravei thọ thuốc biệt dược cho quyacute vị Thocircngbaacuteo magrave chuacuteng tocirci cung cấp cho quyacute vị cũng sẽ bao gồm caacutec thocircng tin về caacutech yecircu cầu mộtngoại lệ vagrave quyacute vị cũng coacute thể tigravem thấy thocircng tin trong phần becircn dưới với tựa đề ldquoLagravem caacutechnagraveo để yecircu cầu ngoại lệ đối với Danh mục thuốc Clever Carerdquo
Caacutec thay đổi sẽ khocircng ảnh hưởng đến quyacute vị nếu quyacute vị hiện đang dugraveng thuốc Thocircng thường nếu quyacute vị đang sử dụng một loại thuốc trong danh mục thuốc năm 2021 của chuacuteng tocirci đatilde được bảo hiểm vagraveo đầu năm chuacuteng tocirci sẽ khocircng ngừng hoặc giảm phạm vi bảo hiểm của thuốc trong năm đagravei thọ 2021 ngoại trừ trường hợp như mocirc tả ở trecircn Điều nagravey coacute nghĩa lagrave caacutec loại thuốc nagravey sẽ vẫn được cung cấp với cugraveng mức chia sẻ chi phiacute vagrave khocircng coacute hạn chế mới đối với caacutec hội viecircn dugraveng caacutec thuốc đoacute trong phần cograven lại của năm bảo hiểm Quyacute vị sẽ khocircng nhận được thocircng baacuteo trực tiếp trong năm nay về những thay đổi khocircng ảnh hưởng đến quyacute vị Tuy nhiecircn vagraveo ngagravey 1 thaacuteng 1 năm sau caacutec thay đổi đoacute sẽ ảnh hưởng đến quyacute vị vagrave điều quan trọng lagrave phải kiểm tra Danh mục thuốc cho năm quyền lợi mới để biết bất kỳ thay đổi nagraveo đối với thuốc
Danh mục thuốc kegravem theo đacircy coacute hiệu lực kể từ ngagravey 5102020 Để nhận thocircng tin cập nhật về caacutec loại thuốc được Clever Care đagravei thọ vui lograveng liecircn hệ với chuacuteng tocirci Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci coacute trecircn trang bigravea trước vagrave sau Trong trường hợp coacute sự thay đổi trong danh mục khocircng duy trigrave giữa năm chuacuteng tocirci sẽ gửi thocircng baacuteo cho quyacute vị 60 ngagravey trước khi thay đổi coacute hiệu lực
Sử dụng Danh mục thuốc như thế nagraveo Coacute hai caacutech để tigravem thuốc của quyacute vị trong danh mục thuốc
Theo bệnh Danh mục bắt đầu tại trang 3 Caacutec loại thuốc trong danh mục nagravey được nhoacutem thagravenh caacutec loại tugravey thuộc vagraveo loại bệnh magrave chuacuteng được sử dụng để điều trị Viacute dụ caacutec loại thuốc được sử dụng để điều trị bệnh tim được liệt kecirc trong danh mục ldquoThuốc điều trị tim mạchrdquo Nếu quyacute biết loại thuốc của migravenh được sử dụng cho bệnh gigrave hatildey tigravem tecircn mục trong danh saacutech bắt đầu tại trang 1 Sau đoacute tigravem dưới tecircn danh mục cho loại thuốc của quyacute vị
Danh saacutech theo thứ tự bảng chữ caacutei Nếu quyacute vị khocircng chắc chắn necircn xem mục nagraveo bạn necircn tigravem loại thuốc của migravenh trong Chỉ mục bắt đầu trecircn trang 1 Chỉ mục cung cấp một danh saacutech theo thứ tự bảng chữ caacutei của tất cả caacutec loại thuốc coacute trong tagravei liệu nagravey Cả thuốc biệt dược vagrave thuốc gốc đều được liệt kecirc trong Chỉ mục Hatildey xem trong Chỉ mục vagrave tigravem loại thuốc của quyacute vị Becircn cạnh loại thuốc của migravenh quyacute vị sẽ thấy số trang nơi quyacute vị coacute thể tigravem thấy thocircng tin bảo hiểm Lật lại trang được liệt kecirc trong Chỉ mục vagrave tigravem tecircn loại thuốc của quyacute vị trong cột đầu tiecircn của danh saacutech
Thuốc gốc lagrave gigrave Clever Care đagravei thọ cả thuốc biệt dược vagrave thuốc gốc Thuốc gốc được FDA phecirc duyệt lagrave thuốc coacute cugraveng thagravenh phần hoạt tiacutenh với thuốc biệt dược Thocircng thường thuốc gốc coacute giaacute thấp hơn thuốc biệt dược
iv
Coacute bất kỳ hạn chế nagraveo về phạm vi bảo hiểm của tocirci khocircng
Một số loại thuốc được bảo hiểm coacute thể coacute caacutec yecircu cầu hoặc giới hạn bổ sung về bảo hiểm Caacutecyecircu cầu vagrave giới hạn nagravey coacute thể bao gồm
Xin pheacutep trước Clever Care yecircu cầu quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị phải xin pheacutep trước cho một số loại thuốc Điều nagravey coacute nghĩa lagrave quyacute vị cần phải được Clever Care chấp thuận trước khi mua thuốc theo toa Nếu bạn khocircng được chấp thuận Clever Care coacute thể khocircng đagravei thọ thuốc Giới hạn số lượng Đối với một số loại thuốc Clever Care giới hạn số lượng thuốc magrave Clever Care sẽ đagravei thọ Viacute dụ chương trigravenh của chuacuteng tocirci cung cấp 12 viecircn mỗi toa thuốc 30 ngagravey đối với thuốc rizatriptan (thuốc gốc cho MAXALT) Đacircy coacute thể lagrave một giới hạn khaacutec ngoagravei quy định về lượng cấp một thaacuteng hoặc ba thaacuteng thocircng thường Liệu phaacutep theo bước Trong một số trường hợp Clever Care yecircu cầu quyacute vị thử trước một số loại thuốc để điều trị tigravenh trạng bệnh của migravenh trước khi chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một loại thuốc khaacutec cho bệnh Viacute dụ nếu Thuốc A vagrave Thuốc B đều điều trị tigravenh trạng bệnh của quyacute vị thigrave Clever Care coacute thể khocircng đagravei thọ Thuốc B trừ khi quyacute vị thử dugraveng Thuốc A trước Nếu Thuốc A khocircng hiệu quả với quyacute vị thigrave Clever Care sẽ đagravei thọ Thuốc B
Quyacute vị coacute thể tigravem hiểu xem thuốc của migravenh coacute yecircu cầu hoặc giới hạn bổ sung nagraveo hay khocircng bằng caacutech xem danh mục thuốc bắt đầu trecircn trang 3 Quyacute vị cũng coacute thể biết thecircm thocircng tin về caacutec hạn chế aacutep dụng cho caacutec loại thuốc được bảo hiểm cụ thể bằng caacutech truy cập trang web của chuacuteng tocirci Chuacuteng tocirci đatilde đưa lecircn trang web caacutec tagravei liệu giải thiacutech về caacutec hạn chế của chuacuteng tocirci đối với việc xin pheacutep trước vagrave liệu phaacutep theo bước Quyacute vị cũng coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci gửi cho migravenh một bản sao Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci vagrave ngagravey chuacuteng tocirci cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bigravea trước vagrave sau Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho migravenh hưởng ngoại lệ đối với những hạn chế hoặc giới hạn nagravey hoặc cho một danh saacutech caacutec loại thuốc tương tự khaacutec coacute thể điều trị bệnh của quyacute vị Vui lograveng xem phần ldquoLagravem thế nagraveo để yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục thuốc của chương trigravenh Clever Carerdquo tại trang v để biết thocircng tin về caacutech yecircu cầu được hưởng ngoại lệ Thuốc khocircng cần kecirc toa (OTC) lagrave gigrave
Thuốc OTC lagrave thuốc khi mua khocircng cần phải coacute toa baacutec sĩ magrave thường Chương trigravenh Thuốc theo toa Medicare khocircng đagravei thọ Clever Care đagravei thọ một số loại thuốc OTC Quyacute vị coacute thể tigravem thấy danh mục caacutec loại thuốc OTC trecircn trang clevercarehealthplancomotc Clever Care sẽ cung cấp caacutec loại thuốc OTC nagravey miễn phiacute cho quyacute vị Chi phiacute magrave chuacuteng tocirci chi trả cho caacutec thuốc OTC nagravey sẽ khocircng được tiacutenh vagraveo tổng chi phiacute thuốc Phần D của quyacute vị (tức lagrave chi phiacute thuốc OTC nagravey khocircng dugraveng để tiacutenh giai đoạn khocircng được trả bảo hiểm)
Nếu thuốc của tocirci khocircng coacute trong Danh mục thuốc thigrave sao
Nếu thuốc của quyacute vị khocircng coacute trong danh mục (danh saacutech thuốc được đagravei thọ) nagravey trước tiecircn quyacute vị necircn liecircn hệ với Bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng vagrave hỏi xem thuốc của quyacute vị coacute được đagravei thọ hay khocircng Nếu được trả lời rằng Clever Care khocircng đagravei thọ thuốc cho quyacute vị quyacute vị sẽ coacute hai lựa chọn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng cung cấp danh saacutech caacutec loại thuốc tương tự được Clever Care đagravei thọ Khi nhận được danh saacutech quyacute vị hatildey đưa cho baacutec sĩ của migravenh vagrave yecircu cầu họ kecirc toa một loại thuốc tương tự được Clever Care đagravei thọ
v
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho quyacute vị hưởng ngoại lệ vagrave đagravei thọ cho thuốc của quyacute vị Vui lograveng xem phần dưới đacircy để biết thocircng tin về caacutech yecircu cầu được hưởng ngoại lệ
Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục thuốc của chương trigravenh Clever Care
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho quyacute vị hưởng ngoại lệ đối với caacutec nguyecircn tắc bảo hiểm của chuacuteng tocirci Coacute một số loại ngoại lệ magrave quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci cho hưởng
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci đagravei thọ một loại thuốc ngay cả khi noacute khocircng coacute trong danh mục thuốc của chuacuteng tocirci Nếu được chấp thuận loại thuốc nagravey sẽ được đagravei thọ ở mức chia sẻ chi phiacute được xaacutec định trước vagrave quyacute vị sẽ khocircng thể yecircu cầu chuacuteng tocirci cung cấp thuốc ở mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci đagravei thọ một loại thuốc trong danh mục thuốc ở mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn nếu loại thuốc nagravey khocircng thuộc bậc thuốc đặc trị Nếu được chấp thuận số tiền quyacute vị phải trả cho thuốc của migravenh sẽ iacutet hơn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci bỏ hạn chế hoặc giới hạn bảo hiểm cho thuốc của quyacute vị Viacute dụ với một số thuốc nhất định Clever Care coacute giới hạn số lượng thuốc magrave chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ Nếu thuốc của quyacute vị coacute giới hạn về số lượng quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci bỏ giới hạn đoacute vagrave bảo hiểm cho quyacute vị số lượng thuốc lớn hơn
Noacutei chung Clever Care sẽ chỉ chấp thuận yecircu cầu hưởng ngoại lệ của quyacute vị nếu thuốc thay thế coacute trong danh mục thuốc của chương trigravenh thuốc coacute mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn hoặc khi caacutec hạn chế về việc sử dụng khaacutec sẽ khocircng coacute hiệu quả trong việc trị bệnh cho quyacute vị vagravehoặc sẽ gacircy cho quyacute vị caacutec taacutec dụng bất lợi về mặt y tế Quyacute vị necircn liecircn hệ với chuacuteng tocirci để yecircu cầu chuacuteng tocirci đưa ra quyết định đagravei thọ ban đầu cho một danh mục thuốc hoặc cho hưởng ngoại lệ về hạn chế sử dụng Khi yecircu cầu trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc về giới hạn sử dụng quyacute vị necircn gửi thecircm hồ sơ hỗ trợ yecircu cầu từ baacutec sĩ kecirc toa hoặc baacutec sĩ của migravenhNoacutei chung chuacuteng tocirci phải đưa ra quyết định trong vograveng 72 giờ kể từ khi nhận được giấy xaacutec nhận ủng hộ của người kecirc thuốc cho quyacute vị Quyacute vị coacute thể xin hưởng ngoại lệ xuacutec tiến (nhanh) nếu quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị tin rằng sức khỏe của quyacute vị coacute thể bị tổn hại nghiecircm trọng khi phải chờ đợi đến 72 giờ để ra quyết định Nếu yecircu cầu xuacutec tiến của quyacute vị được chấp nhận chuacuteng tocirci phải ra quyết định cho quyacute vị trong khocircng quaacute 24 giờ sau khi chuacuteng tocirci nhận được giấy xaacutec nhận ủng hộ của baacutec sĩ hay người kecirc thuốc cho quyacute vị Tocirci phải lagravem gigrave trước khi coacute thể noacutei chuyện với baacutec sĩ về việc thay đổi loại thuốc hoặc yecircu cầu hưởng ngoại lệ
Lagrave hội viecircn mới hoặc hội viecircn hiện tại trong chương trigravenh của chuacuteng tocirci quyacute vị coacute thể đang dugraveng caacutec loại thuốc khocircng coacute trong danh mục thuốc của chuacuteng tocirci Hoặc thuốc magrave quyacute vị đang dugraveng coacute thể coacute trong danh mục của chuacuteng tocirci nhưng quyacute vị iacutet coacute khả năng được nhận thuốc đoacute Viacute dụ quyacute vị coacute thể phải xin pheacutep chuacuteng tocirci trước mới được mua thuốc theo toa Quyacute vị necircn noacutei chuyện với baacutec sĩ của migravenh để quyết định xem quyacute vị coacute necircn đổi sang dugraveng một loại thuốc phugrave hợp được chuacuteng tocirci bảo hiểm hoặc xin hưởng ngoại lệ về danh mục thuốc hay khocircng để chuacuteng tocirci bảo hiểm cho thuốc quyacute vị dugraveng Trong khi quyacute vị trao đổi với baacutec sĩ của migravenh để xaacutec định caacutech phugrave hợp cho migravenh chuacuteng tocirci coacute thể bảo hiểm cho thuốc của quyacute vị trong một số trường hợp nhất định trong vograveng 90 ngagravey đầu sau khi quyacute vị trở thagravenh hội viecircn của chương trigravenh Đối với mỗi loại thuốc của quyacute vị khocircng nằm trong danh mục hoặc số lượng thuốc bị giới hạn chuacuteng tocirci sẽ bảo hiểm một số lượng tạm thời để dugraveng cho 30 ngagravey Nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho số ngagravey iacutet hơn
vi
chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua tiếp để coacute được lượng cấp tối đa 30 ngagravey của thuốc đoacute Sau khi bảo hiểm cho 30 ngagravey đầu tiecircn chuacuteng tocirci sẽ khocircng chi trả cho caacutec loại thuốc nagravey nữa ngay cả khi quyacute vị lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci dưới 90 ngagravey Nếu quyacute vị lagrave một người cư truacute tại một cơ sở chăm soacutec lacircu dagravei vagrave cần caacutec loại thuốc khocircng nằm trong danh mục hoặc nếu khả năng nhận được thuốc của quyacute vị bị giới hạn nhưng quyacute vị đatilde lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci hơn 90 ngagravey chuacuteng tocirci sẽ bảo hiểm một số lượng khẩn cấp cho 31 ngagravey trong thời gian quyacute vị yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục Lưu yacute
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) hoặc nằm viện về nhagrave vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 30 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 30 ngagravey)
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ nhagrave hoặc bệnh viện đến một cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 31 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 31 ngagravey)
Để biết thecircm thocircng tin Để biết thecircm thocircng tin chi tiết về bảo hiểm thuốc theo toa Clever Care của quyacute vị vui lograveng xem lại Chứng từ Bảo hiểm vagrave caacutec tagravei liệu chương trigravenh khaacutec Nếu quyacute vị coacute thắc mắc về Clever Care vui lograveng liecircn hệ với chuacuteng tocirci Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci vagrave ngagravey chuacuteng tocirci cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bigravea trước vagrave sau Nếu quyacute vị coacute thắc mắc chung về bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare vui lograveng gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 giờ một ngagravey7 ngagravey một tuần Người dugraveng TTY necircn gọi số 1-877-486-2048 Hoặc truy cập trang httpwwwmedicaregov Danh mục thuốc của Clever Care
Danh mục thuốc bắt đầu trecircn trang tiếp theo cung cấp thocircng tin bảo hiểm về caacutec loại thuốc được Clever Care đagravei thọ Nếu quyacute vị gặp khoacute khăn khi tigravem loại thuốc của migravenh trong danh mục hatildey chuyển đến Chỉ mục bắt đầu ở trang 1
Cột đầu tiecircn của biểu đồ kecirc tecircn thuốc Thuốc biệt dược được viết hoa (viacute dụ JARDIANCE) vagrave thuốc gốc được kecirc bằng chữ in nghiecircng viết thường (viacute dụ jasmiel)
Thocircng tin trong cột Yecircu cầuGiới hạn cho quyacute vị biết liệu Clever Care coacute bất kỳ yecircu cầu đặc biệt nagraveo đối với việc đagravei thọ thuốc của quyacute vị hay khocircng
vii
Chuacute thiacutech
VIẾT TẮT TEcircN MOcirc TẢ
BvD Bảo hiểm thuốc Medicare Phần B so với Medicare Phần D
Một số loại thuốc coacute thể yecircu cầu xaacutec định bảo hiểm Phần B hoặc Phần D dựa trecircn caacutec quy tắc bảo hiểm của Medicare
CB Quyền lợi tối đa Toa thuốc nagravey coacute mức quyền lợi tối đa
EX
Thuốc khocircng được bảo hiểm
Thuốc theo toa nagravey thường khocircng được bao trả trong Chương trigravenh Thuốc theo toa của Medicare Số tiền quyacute vị phải thanh toaacuten khi mua thuốc theo toa nagravey khocircng được tiacutenh vagraveo tổng chi phiacute thuốc của quyacute vị (coacute nghĩa lagrave số tiền quyacute vị thanh toaacuten khocircng giuacutep quyacute vị đủ điều kiện hưởng bảo hiểm tai họa) Nếu quyacute vị đang nhận trợ cấp đặc biệt cho thuốc kecirc toa của migravenh quyacute vị sẽ khocircng được nhận bất kỳ trợ cấp đặc biệt nagraveo để thanh toaacuten cho thuốc nagravey
GCB
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
GCL
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
LA Phacircn phối coacute giới hạn Toa thuốc nagravey coacute thể chỉ coacute sẵn tại một số nhagrave thuốc nhất định Để biết thecircm thocircng tin vui lograveng gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng
NSO Chỉ đối với bắt đầu mới Nếu trước đacircy quyacute vị chưa từng dugraveng thuốc nagravey quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị phải xin pheacutep trước
PA Xin pheacutep trước Việc bảo hiểm cho toa thuốc nagravey cần coacute sự cho pheacutep trước
QL Giới hạn số lượng Thuốc nagravey coacute giới hạn liều lượng hoặc số lượng theo toa Giới hạn liều tối đa hagraveng ngagravey được xaacutec định bởi FDA
SI
Chọn insulin đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Toa thuốc nagravey lagrave một phần trong Chương trigravenh Mocirc higravenh Tiết kiệm cho người cao niecircn
ST Liệu phaacutep theo bước Bảo hiểm cho toa thuốc nagravey được cung cấp khi đatilde thử caacutec liệu phaacutep điều trị hagraveng đầu hoặc thuốc ưu tiecircn khaacutec
viii
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ (Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
$5 đồng trả $15 đồng trả
$10 đồng trả $5 đồng trả
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu
tiecircn$35 đồng trả $105 đồng
trả $70 đồng trả $35 đồng trả
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
$75 đồng trả $225 đồng trả
$150 đồng trả $75 đồng trả
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng
trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộc mạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả vagrave đối với thuốc gốc bậc 2 quyacute vị phải trả $5 tiền đồng trả hoặc 25 chi phiacute tugravey theo mức nagraveo thấp hơn Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Chương trigravenh Clever Care Longevity đang tham gia vagraveo Phần D Mocirc higravenh tiết kiệm dagravenh cho người cao niecircn một saacuteng kiến mới trong năm 2021 của CMS Chương trigravenh được thiết kế để giảm chi phiacute thuốc theo toa vagrave cung cấp cho bệnh nhacircn Medicare sự lựa chọn mới trong caacutec chương trigravenh Phần D cung cấp insulin với chi phiacute hợp lyacute Insulin lagrave một phần của saacuteng kiến nagravey sẽ lagrave $5 (insulin giaacute rẻ hơn) hoặc $35 (insulin giaacute cao hơn) cho nguồn cung cấp trong 30 ngagravey trong tất cả caacutec giai đoạn bảo hiểm Thuốc liecircn quan đến Mocirc higravenh Tiết kiệm cho Người cao niecircn sẽ được đaacutenh dấu ldquoSIrdquo
ix
Clever Care Balance Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Khấu trừ hagraveng năm Quyacute vị phải trả $435 mỗi năm cho thuốc theo toa Phần D cho caacutec Bậc 2-5
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ
(Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộcmạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc ưu tiecircn Bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Nhận hỗ trợ bổ sung Nếu quyacute vị hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ Bổ sung thanh toaacuten cho thuốc theo toa của migravenh khoản đồng trả vagrave đồng bảo hiểm của quyacute vị coacute thể thấp hơn Caacutec hội viecircn hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ bổ sung sẽ nhận được ldquoChứng từ về Điều khoản riecircng Bảo hiểm cho Người được Hỗ trợ Bổ sung khi Thanh toaacuten Thuốc Theo toardquo (Điều khoản bổ sung LIS) Vui lograveng đọc để tigravem hiểu về chi phiacute của quyacute vị Quyacute vị cũng coacute thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci coacute trecircn trang bigravea
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 3
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
Analgesics Analgesics Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 6
CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG8 ML (100 MGML)
4
celecoxib oral capsule 100 mg 200 mg 400 mg 50 mg
(Celebrex) 2 GCL QL (60 per 30 days)
diclofenac epolamine transdermal patch 12 hour 13
(Flector) 4 PA QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 8
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 9
buprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg 8-2 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (60 per 30 days)
buprenorphine-naloxone sublingual film 2-05 mg 4-1 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 10
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 11
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 12
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
lorazepam oral tablet 05 mg 1 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (90 per 30 days)
lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (150 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 13
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINDAMYCIN 600 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 600 MG50 ML
2 GCL
CLINDAMYCIN 900 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 900 MG50 ML
2 GCL
clindamycin hcl oral capsule 150 mg 300 mg 75 mg
(Cleocin HCl) 1 GCB and GCL
clindamycin in 5 dextrose intravenous piggyback 300 mg50 ml
2 GCL
CLINDAMYCIN IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 600 MG50 ML 900 MG50 ML
metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg100 ml
(Metro IV) 2 GCL
metronidazole oral tablet 250 mg 1 GCB and GCL metronidazole oral tablet 500 mg (Flagyl) 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 14
cefdinir oral capsule 300 mg 2 GCL cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 250 mg5 ml
2 GCL
cefepime injection recon soln 1 gram 2 gram
2 GCL
cefixime oral capsule 400 mg (Suprax) 2 GCL cefixime oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Suprax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 15
azithromycin oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Zithromax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 16
amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 200 mg5 ml 250 mg5 ml 400 mg5 ml
1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 17
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
amoxicillin oral tablet 500 mg 875 mg
1 GCB and GCL
amoxicillin oral tabletchewable 125 mg 250 mg
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 200-285 mg5 ml 400-57 mg5 ml
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 250-625 mg5 ml
(Augmentin) 2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 600-429 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 18
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
penicillin g procaine intramuscular syringe 12 million unit2 ml 600000 unitml
2 GCL
penicillin gk 5 million unit pflatex-free 5 million unit
(Pfizerpen-G) 2 GCL
penicillin v potassium oral recon soln 125 mg5 ml 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 19
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 20
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 21
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
AYVAKIT ORAL TABLET 100 MG 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
azacitidine injection recon soln 100 mg
(Vidaza) 5
BALVERSA ORAL TABLET 3 MG 5 PA NSO QL (84 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 4 MG 5 PA NSO QL (56 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (28 per 28 days)
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
BOSULIF ORAL TABLET 400 MG 500 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
BRUKINSA ORAL CAPSULE 80 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG 60 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 22
DARZALEX FASPRO SUBCUTANEOUS SOLUTION 1800 MG-30000 UNIT15 ML
5 PA NSO
DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO LA
DAURISMO ORAL TABLET 100 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 23
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DAURISMO ORAL TABLET 25 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
decitabine intravenous recon soln 50 mg
(Dacogen) 5
docetaxel intravenous solution 20 mg2 ml (10 mgml) 20 mgml 20 mgml (1 ml) 80 mg4 ml (20 mgml) 80 mg8 ml (10 mgml)
5
doxorubicin intravenous solution 10 mg5 ml 2 mgml 20 mg10 ml 50 mg25 ml
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG50 ML 200 MG100 ML
5 PA NSO
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
erlotinib oral tablet 100 mg 25 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
erlotinib oral tablet 150 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 24
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 25
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ICLUSIG ORAL TABLET 10 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
IDHIFA ORAL TABLET 100 MG 50 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ifosfamide intravenous recon soln 1 gram
(Ifex) 2 GCL
ifosfamide intravenous solution 1 gram20 ml 3 gram60 ml
2 GCL
imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (180 per 30 days)
imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
INFUGEM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1200 MG120 ML (10 MGML) 1300 MG130 ML (10 MGML) 1400 MG140 ML (10 MGML) 1500 MG150 ML (10 MGML) 1600 MG160 ML (10 MGML) 1700 MG170 ML (10 MGML) 1800 MG180 ML (10 MGML) 1900 MG190 ML (10 MGML) 2000 MG200 ML (10 MGML) 2200 MG220 ML (10 MGML)
5
INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO QL (180 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 26
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
INQOVI ORAL TABLET 35-100 MG
5 PA NSO QL (5 per 28 days)
INREBIC ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
irinotecan intravenous solution 100 mg5 ml 300 mg15 ml 40 mg2 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 27
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MGDAY (10 MG X 1) 12 MGDAY (4 MG X 3) 14 MGDAY(10 MG X 1-4 MG X 1) 18 MGDAY (10 MG X 1-4 MG X2) 20 MGDAY (10 MG X 2) 24 MGDAY(10 MG X 2-4 MG X 1) 4 MG 8 MGDAY (4 MG X 2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 28
NUBEQA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO LA
OGIVRI INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 29
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750 UNITML
5 PA NSO
ONIVYDE INTRAVENOUS DISPERSION 43 MGML
5
ONTRUZANT INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
ONUREG ORAL TABLET 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (14 per 28 days)
OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG10 ML 240 MG24 ML 40 MG4 ML
5 PA NSO
oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg 50 mg
2 GCL
oxaliplatin intravenous solution 100 mg20 ml 200 mg40 ml 50 mg10 ml (5 mgml)
2 GCL
paclitaxel intravenous concentrate 6 mgml
2 PA BvD GCL
PADCEV INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 30 MG
5 PA NSO
PEMAZYRE ORAL TABLET 135 MG 45 MG 9 MG
5 PA NSO QL (14 per 21 days)
PEPAXTO INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG
5 PA NSO QL (2 per 28 days)
PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420 MG14 ML (30 MGML)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 30
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG50 ML (16 MGML)
5 PA NSO QL (100 per 21 days)
PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT
5
PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MGML
5
QINLOCK ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 31
TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG20 ML (60 MGML) 840 MG14 ML (60 MGML)
5 PA NSO
TEMODAR INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG
5 PA NSO
temsirolimus intravenous recon soln 30 mg3 ml (10 mgml) (first)
(Torisel) 5 PA BvD QL (4 per 28 days)
TEPMETKO ORAL TABLET 225 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
thiotepa injection recon soln 100 mg 15 mg
(Tepadina) 5
TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 32
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TICE BCG INTRAVESICAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 1125 MG
5 QL (1 per 84 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 225 MG
5 QL (1 per 168 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 375 MG
5 QL (1 per 28 days)
tretinoin (antineoplastic) oral capsule 10 mg
5
TRODELVY INTRAVENOUS RECON SOLN 180 MG
5 PA NSO
TRUXIMA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MGML
5 PA NSO
TUKYSA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
TUKYSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (300 per 30 days)
TURALIO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UKONIQ ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UNITUXIN INTRAVENOUS SOLUTION 35 MGML
5 PA NSO
valrubicin intravesical solution 40 mgml
(Valstar) 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 33
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG5 ML (20 MGML) 400 MG20 ML (20 MGML)
vinorelbine intravenous solution 10 mgml 50 mg5 ml
(Navelbine) 2 GCL
VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
VITRAKVI ORAL SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO QL (300 per 30 days)
VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
VYXEOS INTRAVENOUS RECON SOLN 44-100 MG
5 PA BvD
XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG 250 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XATMEP ORAL SOLUTION 25 MGML
4 PA BvD ST
XOSPATA ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 34
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 80 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG40 ML (5 MGML) 50 MG10 ML (5 MGML)
5 PA NSO
YONDELIS INTRAVENOUS RECON SOLN 1 MG
5 PA NSO
YONSA ORAL TABLET 125 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4 ML (25 MGML) 200 MG8 ML (25 MGML)
5 PA NSO
ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG
5 PA NSO QL (240 per 30 days)
ZEPZELCA INTRAVENOUS RECON SOLN 4 MG
5 PA NSO
ZIRABEV INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 108 MG
4 QL (1 per 84 days)
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 36 MG
4 QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 35
clobazam oral suspension 25 mgml (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (480 per 30 days)
clobazam oral tablet 10 mg 20 mg (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
DIACOMIT ORAL CAPSULE 250 MG
5 PA NSO QL (360 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 36
gabapentin oral capsule 400 mg (Neurontin) 1 GCB and GCL QL (270 per 30 days)
gabapentin oral solution 250 mg5 ml (Neurontin) 2 GCL QL (2160 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 37
oxcarbazepine oral suspension 300 mg5 ml (60 mgml)
(Trileptal) 2 GCL
oxcarbazepine oral tablet 150 mg 300 mg 600 mg
(Trileptal) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 38
SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG 4 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 39
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tiagabine oral tablet 12 mg 16 mg 2 mg 4 mg
(Gabitril) 2 GCL
topiramate oral capsule sprinkle 15 mg 25 mg
(Topamax) 2 GCL
topiramate oral tablet 100 mg 200 mg 25 mg 50 mg
(Topamax) 1 GCB and GCL
valproate sodium intravenous solution 500 mg5 ml (100 mgml)
2 GCL
valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 40
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 41
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 42
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 43
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SPRAVATO NASAL SPRAYNON-AEROSOL 56 MG (28 MG X 2) 84 MG (28 MG X 3)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 44
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 45
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 46
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 47
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 48
fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg50 ml 200 mg100 ml 400 mg200 ml
2 PA BvD GCL
fluconazole oral suspension for reconstitution 10 mgml 40 mgml
(Diflucan) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 49
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 50
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 51
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levocetirizine oral solution 25 mg5 ml
(Xyzal) 2 GCL
levocetirizine oral tablet 5 mg (24HR Allergy Relief) 1 GCB and GCL promethazine oral syrup 625 mg5 ml
EMGALITY SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MG3 ML (100 MGML X 3)
3 PA QL (3 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 52
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 53
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 54
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
dimenhydrinate injection solution 50 mgml
2 GCL
dronabinol oral capsule 10 mg 25 mg 5 mg
(Marinol) 2 PA GCL QL (60 per 30 days)
droperidol injection solution 25 mgml
2 GCL
EMEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 125 MG (25 MG ML FINAL CONC)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 55
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
promethazine oral tablet 125 mg 25 mg 50 mg
1 GCB and GCL
promethazine rectal suppository 125 mg 50 mg
(Promethegan) 2 GCL
promethazine rectal suppository 25 mg
(Phenadoz) 2 GCL
promethegan rectal suppository 125 mg 25 mg 50 mg
2 GCL
scopolamine base transdermal patch 3 day 1 mg over 3 days
(Transderm-Scop) 2 GCL QL (10 per 30 days)
SYNDROS ORAL SOLUTION 5 MGML
5 PA QL (120 per 30 days)
Antiparasite Agents Antiparasite Agents albendazole oral tablet 200 mg (Albenza) 5 ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG5 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 56
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
pentamidine injection recon soln 300 mg
(Pentam) 2 GCL
PRIMAQUINE ORAL TABLET 263 MG
2 GCL
pyrimethamine oral tablet 25 mg (Daraprim) 5 PA quinine sulfate oral capsule 324 mg (Qualaquin) 2 PA GCL QL (42 per 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 57
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 58
ARISTADA INITIO INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 675 MG24 ML
5 QL (48 per 365 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 1064 MG39 ML
5 QL (39 per 56 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 441 MG16 ML
5 QL (16 per 28 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 662 MG24 ML
5 QL (24 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 59
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 882 MG32 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 60
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG075 ML
5 QL (075 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 156 MGML
5 QL (1 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 234 MG15 ML
5 QL (15 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 39 MG025 ML
4 QL (025 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 78 MG05 ML
5 QL (05 per 28 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG0875 ML
5 QL (0875 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 410 MG1315 ML
5 QL (1315 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 546 MG175 ML
5 QL (175 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 819 MG2625 ML
5 QL (2625 per 84 days)
LATUDA ORAL TABLET 120 MG 20 MG 40 MG 60 MG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 61
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 62
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 125 MG2 ML 25 MG2 ML
4 QL (4 per 28 days)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 375 MG2 ML 50 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 63
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG
4 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 300 MG
5 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 405 MG
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 64
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 65
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 66
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 67
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 68
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 69
enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg08 ml 80 mg08 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (48 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg03 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (18 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 70
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg04 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (24 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg06 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (36 per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg08 ml 5 mg04 ml 75 mg06 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 71
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DOPTELET (30 TAB PACK) ORAL TABLET 20 MG
5 PA QL (60 per 30 days)
FULPHILA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2000 UNIT
5 PA QL (30 per 30 days)
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 3000 UNIT
5 PA QL (20 per 30 days)
LEUKINE INJECTION RECON SOLN 250 MCG
5
MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 24 MG12 ML (20 MGML)
5
MULPLETA ORAL TABLET 3 MG 5 PA QL (7 per 7 days) NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NIVESTYM INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NIVESTYM SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NPLATE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 125 MCG 250 MCG 500 MCG
5 PA
NYVEPRIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
ORLADEYO ORAL CAPSULE 110 MG 150 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
PROMACTA ORAL POWDER IN PACKET 125 MG
5 PA QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 72
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 73
AMINOSYN II 85 -ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 85
4 PA BvD
AMINOSYN M 35 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 35
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 74
CLINIMIX E 275D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 275
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 75
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINIMIX E 425D10W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 425D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D15W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D20W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D10W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-10
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D14W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-14
4 PA BvD
CLINOLIPID INTRAVENOUS EMULSION 20
4 PA BvD
dextrose 10 in water (d10w) intravenous parenteral solution 10
2 PA BvD GCL
dextrose 5 in water (d5w) intravenous parenteral solution
FREAMINE III 10 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 10
4 PA BvD
HEPATAMINE 8 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8
4 PA BvD
INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 30
4 PA BvD
KABIVEN INTRAVENOUS EMULSION 331-98-39
4 PA BvD
NEPHRAMINE 54 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 54
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 76
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 77
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 78
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 79
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 80
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 81
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
propranolol oral solution 20 mg5 ml (4 mgml) 40 mg5 ml (8 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 82
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 83
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 84
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 85
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 86
simvastatin oral tablet 5 mg 1 GCB and GCL QL (30 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 05 GRAM
3 QL (240 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GRAM
3 QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 87
Central Nervous System Agents atomoxetine oral capsule 10 mg 18 mg 25 mg 40 mg
(Strattera) 2 GCL QL (60 per 30 days)
atomoxetine oral capsule 100 mg 60 mg 80 mg
(Strattera) 2 GCL QL (30 per 30 days)
AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG 7 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
AUSTEDO ORAL TABLET 12 MG 9 MG
5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 88
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 5 PA QL (60 per 30 days) AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 03 MG
5 PA QL (15 per 30 days)
caffeine citrate intravenous solution 60 mg3 ml (20 mgml)
(Cafcit) 2 PA BvD GCL
caffeine citrate oral solution 60 mg3 ml (20 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 89
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 90
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 91
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 92
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 93
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
aurovela 120 (21) oral tablet 1-20 mg-mcg
2 GCL
aurovela 24 fe oral tablet 1 mg-20 mcg (24)75 mg (4)
2 GCL
aurovela fe 1530 (28) oral tablet 15 mg-30 mcg (21)75 mg (7)
2 GCL
aurovela fe 1-20 (28) oral tablet 1 mg-20 mcg (21)75 mg (7)
daysee oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
2 GCL QL (91 per 84 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 94
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
deblitane oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL desog-eestradioleestradiol oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
incassia oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL introvale oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
isibloom oral tablet 015-003 mg 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 95
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
jaimiess oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 96
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 97
setlakin oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
sharobel oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 98
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
simliya (28) oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
2 GCL
simpesse oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 99
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tri-vylibra oral tablet 0180215025 mg-35 mcg (28)
2 GCL
tulana oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL tyblume oral tabletchewable 01 mg- 20 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 100
PANRETIN TOPICAL GEL 01 5 PICATO TOPICAL GEL 0015 3 QL (3 per 56 days) PICATO TOPICAL GEL 005 3 QL (2 per 56 days) podofilox topical solution 05 2 GCL REGRANEX TOPICAL GEL 001
5 PA QL (30 per 30 days)
SANTYL TOPICAL OINTMENT 250 UNITGRAM
4 QL (180 per 30 days)
TOLAK TOPICAL CREAM 4 4 VALCHLOR TOPICAL GEL 0016
5
VEREGEN TOPICAL OINTMENT 15
5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 101
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 102
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 103
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 104
tretinoin topical cream 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical cream 005 01 (Retin-A) 2 PA GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 105
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tretinoin topical gel 001 (Retin-A) 2 PA GCL tretinoin topical gel 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical gel 005 (Atralin) 2 PA GCL
Enzyme ReplacementModifiers ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 29 MG5 ML
5
CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 106
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
CREON ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 12000-38000 -60000 UNIT 24000-76000 -120000 UNIT 3000-9500- 15000 UNIT 36000-114000- 180000 UNIT 6000-19000 -30000 UNIT
3
ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG3 ML
5
ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG 75 MG
5
FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG 5 MG
5 PA
GALAFOLD ORAL CAPSULE 123 MG
5 PA QL (14 per 28 days)
KANUMA INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
KRYSTEXXA INTRAVENOUS SOLUTION 8 MGML
5 PA BvD
MEPSEVII INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
miglustat oral capsule 100 mg (Zavesca) 5 PA QL (90 per 30 days) NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML
5
nitisinone oral capsule 10 mg 2 mg 5 mg
(Orfadin) 5 PA
NITYR ORAL TABLET 10 MG 2 MG 5 MG
5 PA
ORFADIN ORAL CAPSULE 20 MG
5 PA
ORFADIN ORAL SUSPENSION 4 MGML
5 PA
PALYNZIQ SUBCUTANEOUS SYRINGE 10 MG05 ML 25 MG05 ML 20 MGML
5 PA
PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MGML
5 PA BvD
REVCOVI INTRAMUSCULAR SOLUTION 24 MG15 ML (16 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 107
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sapropterin oral tabletsoluble 100 mg
(Kuvan) 5
STRENSIQ SUBCUTANEOUS SOLUTION 18 MG045 ML 28 MG07 ML 40 MGML 80 MG08 ML
5 PA LA
VIMIZIM INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML (1 MGML)
5 PA
VPRIV INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
ZENPEP ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 10000-32000 -42000 UNIT 15000-47000 -63000 UNIT 20000-63000- 84000 UNIT 25000-79000- 105000 UNIT 3000-10000 -14000-UNIT 40000-126000- 168000 UNIT 5000-17000- 24000 UNIT
3
Eye Ear Nose Throat Agents Eye Ear Nose Throat Agents Miscellaneous
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 108
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
epinastine ophthalmic (eye) drops 005
2 GCL
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 21 mcg (003 )
2 GCL QL (30 per 28 days)
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 42 mcg (006 )
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 109
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 110
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic (eye) drops 10000 unit- 1 mgml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 111
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 112
sucralfate oral tablet 1 gram (Carafate) 2 GCL Gastrointestinal Agents Other AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG 8 MCG
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 113
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 114
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 115
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SUTAB ORAL TABLET 1479-0188 GRAM
3
trilyte with flavor packets oral recon soln 420 gram
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 116
penicillamine oral capsule 250 mg (Cuprimine) 5 PA penicillamine oral tablet 250 mg (Depen Titratabs) 5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 117
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
trientine oral capsule 250 mg (Clovique) 5 PA QL (240 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 118
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 119
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
yuvafem vaginal tablet 10 mcg 2 GCL QL (18 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 120
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
prednisolone 15 mg5 ml soln af df 15 mg5 ml (3 mgml)
2 PA BvD GCL
prednisolone oral solution 15 mg5 ml
2 PA BvD GCL
prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg5 ml (5 mgml)
GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SYRINGE 02 MG025 ML 04 MG025 ML 06 MG025 ML 08 MG025 ML 1 MG025 ML 12 MG025 ML 14 MG025 ML 16 MG025 ML 18 MG025 ML 2 MG025 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 121
NOCDURNA (MEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 553 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NOCDURNA (WOMEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 277 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG15 ML (67 MGML) 15 MG15 ML (10 MGML) 30 MG3 ML (10 MGML) 5 MG15 ML (33 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 122
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
NUTROPIN AQ NUSPIN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG2 ML (5 MGML) 20 MG2 ML (10 MGML) 5 MG2 ML (25 MGML)
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 60 MG02 ML 90 MG03 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 123
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 124
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levothyroxine oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg
(Euthyrox) 1 GCB and GCL
levothyroxine oral tablet 300 mcg (Levo-T) 1 GCB and GCL liothyronine oral tablet 25 mcg 5 mcg 50 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 125
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
cyclosporine modified oral capsule 50 mg
2 PA BvD GCL
cyclosporine modified oral solution 100 mgml
(Gengraf) 2 PA BvD GCL
cyclosporine oral capsule 100 mg 25 mg
(Sandimmune) 2 PA BvD GCL
DUPIXENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 300 MG2 ML
5 PA
DUPIXENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 200 MG114 ML 300 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 126
HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG04 ML 80 MG08 ML
5 PA
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG01 ML 20 MG02 ML 40 MG04 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 127
mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 200 mgml
(CellCept) 5 PA BvD
mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg
(CellCept) 2 PA BvD GCL
NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 250 MG
5 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 128
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 129
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
sirolimus oral solution 1 mgml (Rapamune) 5 PA BvD sirolimus oral tablet 05 mg 1 mg (Rapamune) 2 PA BvD GCL sirolimus oral tablet 2 mg (Rapamune) 5 PA BvD SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 150MG166ML(75 MG083 ML X2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 130
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN 10 MCG05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
BCG VACCINE LIVE (PF) PERCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
3
BEXSERO INTRAMUSCULAR SYRINGE 50-50-50-25 MCG05 ML
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG05 ML
3 PA BvD
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 131
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 4 MCG05 ML
3
MENQUADFI (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 10 MCG05 ML
3
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT 10-5 MCG05 ML
3
M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN 1000-12500 TCID5005 ML
3
PEDIARIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG-25LF-25 MCG-10LF05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 132
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 75 MCG05 ML
3
PENTACEL (PF) INTRAMUSCULAR KIT 15 LF UNIT-20 MCG-5 LF05 ML
3
PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 10EXP3-43-3- 399 TCID5005
TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 5-2 LF UNIT05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 133
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TETANUSDIPHTHERIA TOX PED(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-25 LF UNIT05 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 134
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
hydrocortisone rectal enema 100 mg60 ml
(Cortenema) 4
mesalamine oral capsule (with del rel tablets) 400 mg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 135
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
doxercalciferol intravenous solution 4 mcg2 ml
(Hectorol) 2 GCL
doxercalciferol oral capsule 05 mcg 1 mcg 25 mcg
2 GCL
EVENITY SUBCUTANEOUS SYRINGE 105 MG117 ML 210MG234ML ( 105MG117MLX2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 136
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 137
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
fomepizole intravenous solution 1 gramml
5
GVOKE HYPOPEN 1PK 05 MG01 ML 05 MG01 ML
3
GVOKE HYPOPEN 1-PK 1 MG02 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE HYPOPEN 2-PACK SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 1PK 05 MG01 ML SYR 05 MG01 ML
3
GVOKE PFS 1-PK 1 MG02 ML SYR 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
hydroxyzine pamoate oral capsule 100 mg
2 GCL
hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg 50 mg
(Vistaril) 2 GCL
KEVEYIS ORAL TABLET 50 MG 5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 138
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 139
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 140
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
IONOSOL-B IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
ISOLYTE-P IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
NORMOSOL-M IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
NORMOSOL-R PH 74 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 141
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 142
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100-25 MCGDOSE 200-25 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
budesonide inhalation suspension for nebulization 025 mg2 ml 05 mg2 ml 1 mg2 ml
(Pulmicort) 2 PA BvD GCL
FLOVENT 100 MCG DISKUS 100 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT 250 MCG DISKUS 250 MCGACTUATION
3 QL (120 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCGACTUATION 50 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCGACTUATION
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 143
SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 50 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 144
cromolyn inhalation solution for nebulization 20 mg2 ml
2 PA BvD GCL
DALIRESP ORAL TABLET 250 MCG
3 QL (28 per 28 days)
DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 145
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG
5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG 5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG 5 PA QL (90 per 30 days) FASENRA PEN SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 30 MGML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 146
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 147
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
alyq oral tablet 20 mg 5 PA QL (60 per 30 days) ambrisentan oral tablet 10 mg 5 mg (Letairis) 5 PA QL (30 per 30 days) epoprostenol (glycine) intravenous recon soln 05 mg
Quy định về Khả năng Tiếp cận vagrave Khocircng Phacircn biệt Đối xửPhacircn biệt Đối xử lagrave Vi phạm Phaacutep luật
Clever Care of Golden State cocircng ty con thuộc sở hữu toagraven bộ của Clever Care Health Plan Inc (sau đacircy được gọi lagrave Clever Care) tuacircn thủ luật dacircn quyền Liecircn bang hiện hagravenh vagrave khocircng phacircn biệt đối xử dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia giới tiacutenh tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật tổ tiecircn tocircn giaacuteo tigravenh trạng hocircn nhacircn giới tiacutenh nhận dạng giới hoặc khuynh hướng tigravenh dục
Clever Care bull Cung cấp hỗ trợ vagrave dịch vụ miễn phiacute cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chuacuteng tocirci chẳng
hạn như bull Thocircng dịch viecircn ngocircn ngữ kyacute hiệu coacute trigravenh độ bull Thocircng tin văn bản ở caacutec định dạng khaacutec (bản in cỡ lớn băng acircm thanh caacutec định dạng điện tử coacute thể
truy cập được caacutec định dạng khaacutec) bull Cung cấp caacutec dịch vụ ngocircn ngữ miễn phiacute cho những người coacute ngocircn ngữ chiacutenh khocircng phải lagrave tiếng Anh
chẳng hạn như bull Thocircng dịch viecircn coacute trigravenh độ bull Thocircng tin được viết bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec
Nếu quyacute vị cần những dịch vụ nagravey vui lograveng gọi số 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị tin rằng Clever Care đatilde khocircng cung cấp những dịch vụ nagravey hoặc bị phacircn biệt đối xử theo caacutech khaacutec dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật hoặc giới tiacutenh quyacute vị coacute thể gửi đơn khiếu nại bằng văn bản đến Điều phối viecircn Dacircn quyền của chuacuteng tocirci
Clever Care Điều phối viecircn Dacircn quyền 8990 Westminster Blvd 3rd Floor Westminster CA 92683 E-mail civilrightscoordinatorccmapdcom Điện thoại 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị cần trợ giuacutep trong việc nộp đơn khiếu nại Điều phối viecircn Dacircn Quyền của Clever Care luocircn sẵn sagraveng trợ giuacutep quyacute vị
Quyacute vị cũng coacute thể nộp đơn khiếu nại về quyền cocircng dacircn cho Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ Văn phograveng Dacircn Quyền theo phương thức điện tử thocircng qua cổng thocircng tin Văn phograveng Khiếu nại Dacircn Quyền tại httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf hoặc qua thư hay qua điện thoại tới Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Biểu mẫu khiếu nại coacute sẵn tại httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
H7607_21_CM0010C_VI_C 06292020
M10003-C-VI (1020)Clever Care of Golden State Inc is a wholly owned subsidiary of Clever Care Health Plan Inc
Multi-language Interpreter Services
English ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711)
Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla Espantildeol contamos con servicios de asistencia linguumliacutestica gratuitos para usted Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tiếng Việt (Vietnamese) LƯU Yacute Nếu quyacute vị noacutei Tiếng Việt dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ được cung cấp miễn phiacute cho quyacute vị Hatildey gọi 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tagalog (Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog magagamit mo ang mga serbisyo ng tulong sa wika nang libre Tumawag sa 1-833-388-8168 (TTY 711)
한국어 (Korean) 주의 한국어를 말할 수 있는 경우 언어 지원 서비스가 무료로 제공될 수 있습니다 1-833-388-8168 (청각장애자용 711)로 전화하십시오
Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն կարող եք օգտվել թարգմանչի անվճար ծառայություններից Զանգահարեք 1-833-388-8168 հեռախոսահամարով (TTY 711)
(TTY 711) rlmتوجه اگر به زبان انگلیسیrlmصحبت میrlmکنید خدمات زبانی به صورت رایگان در دسترس شماست rlmبا شماره)Farsi(انگلیسیrlm8168-388-833-1 تماس بگیرید
По Русски (Russian) ВНИМАНИЕ Если ты говоришь по русскиВам доступны бесплатные языковые услуги Позвоните по телефону 1-833-388-8168 (TTY 711)
Để biết thocircng tin cập nhật hoặc caacutec cacircu hỏi khaacutec vui lograveng liecircn hệ với Clever Care Health Plan theo số điện thoại 1-833-388-8168 (TTY 711) Từ 1 thaacuteng 10 đến 31 thaacuteng 3 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối 7 ngagravey trong tuần từ 1 thaacuteng 4 đến 30 thaacuteng 9 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối từ Thứ Hai đến Thứ Saacuteu hoặc truy cập trang clevercarehealthplancomformulary
ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711) ATENCIOacuteN Si habla espanol tiene a su disposicioacuten gratis el servicio deasistencia en idiomas Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711) 多語言版本資訊 注意如果您說中文您可獲得
免費語言協助服務請致電 1-833-388-8168(聽障專線711)
copy 2021 Clever Care Health Plan Inc All rights reserved D10002-C-VI (0621)
ii
Danh mục thuốc Clever Care Longevity Medicare Advantage vagrave Clever Care Balance Medicare lagrave gigrave Danh mục thuốc lagrave danh saacutech caacutec thuốc được bảo hiểm do Clever Care lựa chọn cugraveng với sự cố vấn của một nhoacutem caacutec nhagrave cung cấp dịch vụ chăm soacutec sức khỏe thể hiện caacutec liệu phaacutep chỉ định được tin lagrave một phần cần thiết của chương trigravenh điều trị coacute chất lượng Thocircng thường Clever Care sẽ bảo hiểm cho caacutec thuốc trong danh mục của chuacuteng tocirci với điều kiện thuốc đoacute lagrave cần thiết về mặt y tế được mua tại nhagrave thuốc trong mạng lưới của Clever Care vagrave phugrave hợp với caacutec quy định khaacutec của chương trigravenh Để biết thecircm về caacutech mua thuốc theo toa xin xem Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
Danh mục thuốc (danh saacutech thuốc) coacute thể thay đổi khocircng Hầu hết caacutec thay đổi về bảo hiểm thuốc diễn ra vagraveo ngagravey 1 thaacuteng 1 nhưng trong năm chuacuteng tocirci coacute thể thecircm hoặc bớt thuốc khỏi Danh mục thuốc chuyển thuốc sang bậc chia sẻ chi phiacute khaacutec hoặc thecircm caacutec giới hạn mới Chuacuteng tocirci phatildei tuacircn thủ quy định của Medicare về caacutec thay đổi nagravey
Caacutec thay đổi coacute thể ảnh hưởng đến quyacute vị trong năm nay Trong caacutec trường hợp dưới đacircy caacutec thay đổi về bảo hiểm trong năm sẽ coacute ảnh hưởng đến quyacute vị
Thuốc gốc mới Chuacuteng tocirci coacute thể ngay lập tức loại bỏ một loại thuốc biệt dược trong Danh mục thuốc của migravenh nếu
chuacuteng tocirci thay thế noacute bằng một loại thuốc gốc mới sẽ xuất hiện ở cugraveng một bậc chia sẻ chi phiacute hoặcthấp hơn vagrave coacute caacutec hạn chế tương đương hoặc iacutet hơn Ngoagravei ra khi bổ sung thuốc gốc mới chuacutengtocirci coacute thể quyết định giữ lại thuốc biệt dược trong Danh mục thuốc của migravenh nhưng sẽ ngay lậptức chuyển thuốc đoacute sang một bậc chia sẻ chi phiacute khaacutec hoặc thecircm caacutec hạn chế mới Nếu quyacute vịhiện đang sử dụng biệt dược đoacute chuacuteng tocirci khocircng thể cho quyacute vị biết trước khi thực hiện thay đổiđoacute nhưng sau đoacute chuacuteng tocirci sẽ cung cấp cho quyacute vị thocircng tin về (caacutec) thay đổi cụ thể magrave chuacuteng tocirciđatilde thực hiện
o Nếu chuacuteng tocirci thực hiện một thay đổi như vậy quyacute vị hoặc người kecirc toa của quyacute vị coacute thểyecircu cầu chuacuteng tocirci đưa ra một ngoại lệ vagrave tiếp tục đagravei thọ thuốc biệt dược cho quyacute vị Thocircngbaacuteo magrave chuacuteng tocirci cung cấp cho quyacute vị cũng sẽ bao gồm caacutec thocircng tin về caacutech yecircu cầu mộtngoại lệ vagrave quyacute vị cũng coacute thể tigravem thấy thocircng tin trong phần becircn dưới với tựa đề ldquoLagravem caacutechnagraveo để yecircu cầu ngoại lệ đối với Danh mục thuốc Clever Carerdquo
Thuốc bị thu hồi khỏi thị trường Nếu Cục Quản lyacute Thực phẩm vagrave Dược phẩm cho rằng một loại thuốc trong danh mục của chuacuteng tocirci lagrave khocircng an toagraven hoặc nhagrave sản xuất thuốc thu hồi thuốc đoacute khỏi thị trường chuacuteng tocirci sẽ ngay lập tức loại bỏ loại thuốc đoacute khỏi danh mục của migravenh vagrave thocircng baacuteo cho caacutec hội viecircn sử dụng thuốc
Caacutec thay đổi khaacutec Chuacuteng tocirci coacute thể thực hiện caacutec thay đổi khaacutec ảnh hưởng đến caacutec hội viecircn hiện đang dugraveng thuốc Viacute
dụ chuacuteng tocirci coacute thể thecircm một loại thuốc gốc khocircng mới trecircn thị trường để thay thế một loại thuốcbiệt dược hiện coacute trong danh mục thuốc hoặc thecircm caacutec hạn chế mới đối với biệt dược hoặcchuyển noacute sang một bậc chia sẻ chi phiacute khaacutec hoặc cả hai Hoặc chuacuteng tocirci coacute thể thực hiện caacutecthay đổi dựa trecircn caacutec hướng dẫn lacircm sagraveng mới Nếu chuacuteng tocirci loại bỏ thuốc khỏi danh mục thecircmvagraveo yecircu cầu xin pheacutep trước giới hạn số lượng vagravehoặc giới hạn trị liệu theo giai đoạn đối với mộtloại thuốc chuacuteng tocirci phải thocircng baacuteo tất cả caacutec thay đổi cho caacutec hội viecircn hiện đang sử dụng caacutec loạithuốc đoacute iacutet nhất 30 ngagravey trước ngagravey thay đổi coacute hiệu lực hoặc vagraveo luacutec hội viecircn yecircu cầu được muathecircm thuốc đoacute luacutec đoacute hội viecircn sẽ nhận được thuốc cho 30 ngagravey
iii
o Nếu chuacuteng tocirci thực hiện caacutec thay đổi khaacutec nagravey quyacute vị hoặc người kecirc toa của quyacute vị coacute thểyecircu cầu chuacuteng tocirci đưa ra một ngoại lệ vagrave tiếp tục đagravei thọ thuốc biệt dược cho quyacute vị Thocircngbaacuteo magrave chuacuteng tocirci cung cấp cho quyacute vị cũng sẽ bao gồm caacutec thocircng tin về caacutech yecircu cầu mộtngoại lệ vagrave quyacute vị cũng coacute thể tigravem thấy thocircng tin trong phần becircn dưới với tựa đề ldquoLagravem caacutechnagraveo để yecircu cầu ngoại lệ đối với Danh mục thuốc Clever Carerdquo
Caacutec thay đổi sẽ khocircng ảnh hưởng đến quyacute vị nếu quyacute vị hiện đang dugraveng thuốc Thocircng thường nếu quyacute vị đang sử dụng một loại thuốc trong danh mục thuốc năm 2021 của chuacuteng tocirci đatilde được bảo hiểm vagraveo đầu năm chuacuteng tocirci sẽ khocircng ngừng hoặc giảm phạm vi bảo hiểm của thuốc trong năm đagravei thọ 2021 ngoại trừ trường hợp như mocirc tả ở trecircn Điều nagravey coacute nghĩa lagrave caacutec loại thuốc nagravey sẽ vẫn được cung cấp với cugraveng mức chia sẻ chi phiacute vagrave khocircng coacute hạn chế mới đối với caacutec hội viecircn dugraveng caacutec thuốc đoacute trong phần cograven lại của năm bảo hiểm Quyacute vị sẽ khocircng nhận được thocircng baacuteo trực tiếp trong năm nay về những thay đổi khocircng ảnh hưởng đến quyacute vị Tuy nhiecircn vagraveo ngagravey 1 thaacuteng 1 năm sau caacutec thay đổi đoacute sẽ ảnh hưởng đến quyacute vị vagrave điều quan trọng lagrave phải kiểm tra Danh mục thuốc cho năm quyền lợi mới để biết bất kỳ thay đổi nagraveo đối với thuốc
Danh mục thuốc kegravem theo đacircy coacute hiệu lực kể từ ngagravey 5102020 Để nhận thocircng tin cập nhật về caacutec loại thuốc được Clever Care đagravei thọ vui lograveng liecircn hệ với chuacuteng tocirci Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci coacute trecircn trang bigravea trước vagrave sau Trong trường hợp coacute sự thay đổi trong danh mục khocircng duy trigrave giữa năm chuacuteng tocirci sẽ gửi thocircng baacuteo cho quyacute vị 60 ngagravey trước khi thay đổi coacute hiệu lực
Sử dụng Danh mục thuốc như thế nagraveo Coacute hai caacutech để tigravem thuốc của quyacute vị trong danh mục thuốc
Theo bệnh Danh mục bắt đầu tại trang 3 Caacutec loại thuốc trong danh mục nagravey được nhoacutem thagravenh caacutec loại tugravey thuộc vagraveo loại bệnh magrave chuacuteng được sử dụng để điều trị Viacute dụ caacutec loại thuốc được sử dụng để điều trị bệnh tim được liệt kecirc trong danh mục ldquoThuốc điều trị tim mạchrdquo Nếu quyacute biết loại thuốc của migravenh được sử dụng cho bệnh gigrave hatildey tigravem tecircn mục trong danh saacutech bắt đầu tại trang 1 Sau đoacute tigravem dưới tecircn danh mục cho loại thuốc của quyacute vị
Danh saacutech theo thứ tự bảng chữ caacutei Nếu quyacute vị khocircng chắc chắn necircn xem mục nagraveo bạn necircn tigravem loại thuốc của migravenh trong Chỉ mục bắt đầu trecircn trang 1 Chỉ mục cung cấp một danh saacutech theo thứ tự bảng chữ caacutei của tất cả caacutec loại thuốc coacute trong tagravei liệu nagravey Cả thuốc biệt dược vagrave thuốc gốc đều được liệt kecirc trong Chỉ mục Hatildey xem trong Chỉ mục vagrave tigravem loại thuốc của quyacute vị Becircn cạnh loại thuốc của migravenh quyacute vị sẽ thấy số trang nơi quyacute vị coacute thể tigravem thấy thocircng tin bảo hiểm Lật lại trang được liệt kecirc trong Chỉ mục vagrave tigravem tecircn loại thuốc của quyacute vị trong cột đầu tiecircn của danh saacutech
Thuốc gốc lagrave gigrave Clever Care đagravei thọ cả thuốc biệt dược vagrave thuốc gốc Thuốc gốc được FDA phecirc duyệt lagrave thuốc coacute cugraveng thagravenh phần hoạt tiacutenh với thuốc biệt dược Thocircng thường thuốc gốc coacute giaacute thấp hơn thuốc biệt dược
iv
Coacute bất kỳ hạn chế nagraveo về phạm vi bảo hiểm của tocirci khocircng
Một số loại thuốc được bảo hiểm coacute thể coacute caacutec yecircu cầu hoặc giới hạn bổ sung về bảo hiểm Caacutecyecircu cầu vagrave giới hạn nagravey coacute thể bao gồm
Xin pheacutep trước Clever Care yecircu cầu quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị phải xin pheacutep trước cho một số loại thuốc Điều nagravey coacute nghĩa lagrave quyacute vị cần phải được Clever Care chấp thuận trước khi mua thuốc theo toa Nếu bạn khocircng được chấp thuận Clever Care coacute thể khocircng đagravei thọ thuốc Giới hạn số lượng Đối với một số loại thuốc Clever Care giới hạn số lượng thuốc magrave Clever Care sẽ đagravei thọ Viacute dụ chương trigravenh của chuacuteng tocirci cung cấp 12 viecircn mỗi toa thuốc 30 ngagravey đối với thuốc rizatriptan (thuốc gốc cho MAXALT) Đacircy coacute thể lagrave một giới hạn khaacutec ngoagravei quy định về lượng cấp một thaacuteng hoặc ba thaacuteng thocircng thường Liệu phaacutep theo bước Trong một số trường hợp Clever Care yecircu cầu quyacute vị thử trước một số loại thuốc để điều trị tigravenh trạng bệnh của migravenh trước khi chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một loại thuốc khaacutec cho bệnh Viacute dụ nếu Thuốc A vagrave Thuốc B đều điều trị tigravenh trạng bệnh của quyacute vị thigrave Clever Care coacute thể khocircng đagravei thọ Thuốc B trừ khi quyacute vị thử dugraveng Thuốc A trước Nếu Thuốc A khocircng hiệu quả với quyacute vị thigrave Clever Care sẽ đagravei thọ Thuốc B
Quyacute vị coacute thể tigravem hiểu xem thuốc của migravenh coacute yecircu cầu hoặc giới hạn bổ sung nagraveo hay khocircng bằng caacutech xem danh mục thuốc bắt đầu trecircn trang 3 Quyacute vị cũng coacute thể biết thecircm thocircng tin về caacutec hạn chế aacutep dụng cho caacutec loại thuốc được bảo hiểm cụ thể bằng caacutech truy cập trang web của chuacuteng tocirci Chuacuteng tocirci đatilde đưa lecircn trang web caacutec tagravei liệu giải thiacutech về caacutec hạn chế của chuacuteng tocirci đối với việc xin pheacutep trước vagrave liệu phaacutep theo bước Quyacute vị cũng coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci gửi cho migravenh một bản sao Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci vagrave ngagravey chuacuteng tocirci cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bigravea trước vagrave sau Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho migravenh hưởng ngoại lệ đối với những hạn chế hoặc giới hạn nagravey hoặc cho một danh saacutech caacutec loại thuốc tương tự khaacutec coacute thể điều trị bệnh của quyacute vị Vui lograveng xem phần ldquoLagravem thế nagraveo để yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục thuốc của chương trigravenh Clever Carerdquo tại trang v để biết thocircng tin về caacutech yecircu cầu được hưởng ngoại lệ Thuốc khocircng cần kecirc toa (OTC) lagrave gigrave
Thuốc OTC lagrave thuốc khi mua khocircng cần phải coacute toa baacutec sĩ magrave thường Chương trigravenh Thuốc theo toa Medicare khocircng đagravei thọ Clever Care đagravei thọ một số loại thuốc OTC Quyacute vị coacute thể tigravem thấy danh mục caacutec loại thuốc OTC trecircn trang clevercarehealthplancomotc Clever Care sẽ cung cấp caacutec loại thuốc OTC nagravey miễn phiacute cho quyacute vị Chi phiacute magrave chuacuteng tocirci chi trả cho caacutec thuốc OTC nagravey sẽ khocircng được tiacutenh vagraveo tổng chi phiacute thuốc Phần D của quyacute vị (tức lagrave chi phiacute thuốc OTC nagravey khocircng dugraveng để tiacutenh giai đoạn khocircng được trả bảo hiểm)
Nếu thuốc của tocirci khocircng coacute trong Danh mục thuốc thigrave sao
Nếu thuốc của quyacute vị khocircng coacute trong danh mục (danh saacutech thuốc được đagravei thọ) nagravey trước tiecircn quyacute vị necircn liecircn hệ với Bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng vagrave hỏi xem thuốc của quyacute vị coacute được đagravei thọ hay khocircng Nếu được trả lời rằng Clever Care khocircng đagravei thọ thuốc cho quyacute vị quyacute vị sẽ coacute hai lựa chọn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng cung cấp danh saacutech caacutec loại thuốc tương tự được Clever Care đagravei thọ Khi nhận được danh saacutech quyacute vị hatildey đưa cho baacutec sĩ của migravenh vagrave yecircu cầu họ kecirc toa một loại thuốc tương tự được Clever Care đagravei thọ
v
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho quyacute vị hưởng ngoại lệ vagrave đagravei thọ cho thuốc của quyacute vị Vui lograveng xem phần dưới đacircy để biết thocircng tin về caacutech yecircu cầu được hưởng ngoại lệ
Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục thuốc của chương trigravenh Clever Care
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho quyacute vị hưởng ngoại lệ đối với caacutec nguyecircn tắc bảo hiểm của chuacuteng tocirci Coacute một số loại ngoại lệ magrave quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci cho hưởng
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci đagravei thọ một loại thuốc ngay cả khi noacute khocircng coacute trong danh mục thuốc của chuacuteng tocirci Nếu được chấp thuận loại thuốc nagravey sẽ được đagravei thọ ở mức chia sẻ chi phiacute được xaacutec định trước vagrave quyacute vị sẽ khocircng thể yecircu cầu chuacuteng tocirci cung cấp thuốc ở mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci đagravei thọ một loại thuốc trong danh mục thuốc ở mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn nếu loại thuốc nagravey khocircng thuộc bậc thuốc đặc trị Nếu được chấp thuận số tiền quyacute vị phải trả cho thuốc của migravenh sẽ iacutet hơn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci bỏ hạn chế hoặc giới hạn bảo hiểm cho thuốc của quyacute vị Viacute dụ với một số thuốc nhất định Clever Care coacute giới hạn số lượng thuốc magrave chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ Nếu thuốc của quyacute vị coacute giới hạn về số lượng quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci bỏ giới hạn đoacute vagrave bảo hiểm cho quyacute vị số lượng thuốc lớn hơn
Noacutei chung Clever Care sẽ chỉ chấp thuận yecircu cầu hưởng ngoại lệ của quyacute vị nếu thuốc thay thế coacute trong danh mục thuốc của chương trigravenh thuốc coacute mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn hoặc khi caacutec hạn chế về việc sử dụng khaacutec sẽ khocircng coacute hiệu quả trong việc trị bệnh cho quyacute vị vagravehoặc sẽ gacircy cho quyacute vị caacutec taacutec dụng bất lợi về mặt y tế Quyacute vị necircn liecircn hệ với chuacuteng tocirci để yecircu cầu chuacuteng tocirci đưa ra quyết định đagravei thọ ban đầu cho một danh mục thuốc hoặc cho hưởng ngoại lệ về hạn chế sử dụng Khi yecircu cầu trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc về giới hạn sử dụng quyacute vị necircn gửi thecircm hồ sơ hỗ trợ yecircu cầu từ baacutec sĩ kecirc toa hoặc baacutec sĩ của migravenhNoacutei chung chuacuteng tocirci phải đưa ra quyết định trong vograveng 72 giờ kể từ khi nhận được giấy xaacutec nhận ủng hộ của người kecirc thuốc cho quyacute vị Quyacute vị coacute thể xin hưởng ngoại lệ xuacutec tiến (nhanh) nếu quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị tin rằng sức khỏe của quyacute vị coacute thể bị tổn hại nghiecircm trọng khi phải chờ đợi đến 72 giờ để ra quyết định Nếu yecircu cầu xuacutec tiến của quyacute vị được chấp nhận chuacuteng tocirci phải ra quyết định cho quyacute vị trong khocircng quaacute 24 giờ sau khi chuacuteng tocirci nhận được giấy xaacutec nhận ủng hộ của baacutec sĩ hay người kecirc thuốc cho quyacute vị Tocirci phải lagravem gigrave trước khi coacute thể noacutei chuyện với baacutec sĩ về việc thay đổi loại thuốc hoặc yecircu cầu hưởng ngoại lệ
Lagrave hội viecircn mới hoặc hội viecircn hiện tại trong chương trigravenh của chuacuteng tocirci quyacute vị coacute thể đang dugraveng caacutec loại thuốc khocircng coacute trong danh mục thuốc của chuacuteng tocirci Hoặc thuốc magrave quyacute vị đang dugraveng coacute thể coacute trong danh mục của chuacuteng tocirci nhưng quyacute vị iacutet coacute khả năng được nhận thuốc đoacute Viacute dụ quyacute vị coacute thể phải xin pheacutep chuacuteng tocirci trước mới được mua thuốc theo toa Quyacute vị necircn noacutei chuyện với baacutec sĩ của migravenh để quyết định xem quyacute vị coacute necircn đổi sang dugraveng một loại thuốc phugrave hợp được chuacuteng tocirci bảo hiểm hoặc xin hưởng ngoại lệ về danh mục thuốc hay khocircng để chuacuteng tocirci bảo hiểm cho thuốc quyacute vị dugraveng Trong khi quyacute vị trao đổi với baacutec sĩ của migravenh để xaacutec định caacutech phugrave hợp cho migravenh chuacuteng tocirci coacute thể bảo hiểm cho thuốc của quyacute vị trong một số trường hợp nhất định trong vograveng 90 ngagravey đầu sau khi quyacute vị trở thagravenh hội viecircn của chương trigravenh Đối với mỗi loại thuốc của quyacute vị khocircng nằm trong danh mục hoặc số lượng thuốc bị giới hạn chuacuteng tocirci sẽ bảo hiểm một số lượng tạm thời để dugraveng cho 30 ngagravey Nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho số ngagravey iacutet hơn
vi
chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua tiếp để coacute được lượng cấp tối đa 30 ngagravey của thuốc đoacute Sau khi bảo hiểm cho 30 ngagravey đầu tiecircn chuacuteng tocirci sẽ khocircng chi trả cho caacutec loại thuốc nagravey nữa ngay cả khi quyacute vị lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci dưới 90 ngagravey Nếu quyacute vị lagrave một người cư truacute tại một cơ sở chăm soacutec lacircu dagravei vagrave cần caacutec loại thuốc khocircng nằm trong danh mục hoặc nếu khả năng nhận được thuốc của quyacute vị bị giới hạn nhưng quyacute vị đatilde lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci hơn 90 ngagravey chuacuteng tocirci sẽ bảo hiểm một số lượng khẩn cấp cho 31 ngagravey trong thời gian quyacute vị yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục Lưu yacute
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) hoặc nằm viện về nhagrave vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 30 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 30 ngagravey)
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ nhagrave hoặc bệnh viện đến một cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 31 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 31 ngagravey)
Để biết thecircm thocircng tin Để biết thecircm thocircng tin chi tiết về bảo hiểm thuốc theo toa Clever Care của quyacute vị vui lograveng xem lại Chứng từ Bảo hiểm vagrave caacutec tagravei liệu chương trigravenh khaacutec Nếu quyacute vị coacute thắc mắc về Clever Care vui lograveng liecircn hệ với chuacuteng tocirci Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci vagrave ngagravey chuacuteng tocirci cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bigravea trước vagrave sau Nếu quyacute vị coacute thắc mắc chung về bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare vui lograveng gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 giờ một ngagravey7 ngagravey một tuần Người dugraveng TTY necircn gọi số 1-877-486-2048 Hoặc truy cập trang httpwwwmedicaregov Danh mục thuốc của Clever Care
Danh mục thuốc bắt đầu trecircn trang tiếp theo cung cấp thocircng tin bảo hiểm về caacutec loại thuốc được Clever Care đagravei thọ Nếu quyacute vị gặp khoacute khăn khi tigravem loại thuốc của migravenh trong danh mục hatildey chuyển đến Chỉ mục bắt đầu ở trang 1
Cột đầu tiecircn của biểu đồ kecirc tecircn thuốc Thuốc biệt dược được viết hoa (viacute dụ JARDIANCE) vagrave thuốc gốc được kecirc bằng chữ in nghiecircng viết thường (viacute dụ jasmiel)
Thocircng tin trong cột Yecircu cầuGiới hạn cho quyacute vị biết liệu Clever Care coacute bất kỳ yecircu cầu đặc biệt nagraveo đối với việc đagravei thọ thuốc của quyacute vị hay khocircng
vii
Chuacute thiacutech
VIẾT TẮT TEcircN MOcirc TẢ
BvD Bảo hiểm thuốc Medicare Phần B so với Medicare Phần D
Một số loại thuốc coacute thể yecircu cầu xaacutec định bảo hiểm Phần B hoặc Phần D dựa trecircn caacutec quy tắc bảo hiểm của Medicare
CB Quyền lợi tối đa Toa thuốc nagravey coacute mức quyền lợi tối đa
EX
Thuốc khocircng được bảo hiểm
Thuốc theo toa nagravey thường khocircng được bao trả trong Chương trigravenh Thuốc theo toa của Medicare Số tiền quyacute vị phải thanh toaacuten khi mua thuốc theo toa nagravey khocircng được tiacutenh vagraveo tổng chi phiacute thuốc của quyacute vị (coacute nghĩa lagrave số tiền quyacute vị thanh toaacuten khocircng giuacutep quyacute vị đủ điều kiện hưởng bảo hiểm tai họa) Nếu quyacute vị đang nhận trợ cấp đặc biệt cho thuốc kecirc toa của migravenh quyacute vị sẽ khocircng được nhận bất kỳ trợ cấp đặc biệt nagraveo để thanh toaacuten cho thuốc nagravey
GCB
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
GCL
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
LA Phacircn phối coacute giới hạn Toa thuốc nagravey coacute thể chỉ coacute sẵn tại một số nhagrave thuốc nhất định Để biết thecircm thocircng tin vui lograveng gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng
NSO Chỉ đối với bắt đầu mới Nếu trước đacircy quyacute vị chưa từng dugraveng thuốc nagravey quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị phải xin pheacutep trước
PA Xin pheacutep trước Việc bảo hiểm cho toa thuốc nagravey cần coacute sự cho pheacutep trước
QL Giới hạn số lượng Thuốc nagravey coacute giới hạn liều lượng hoặc số lượng theo toa Giới hạn liều tối đa hagraveng ngagravey được xaacutec định bởi FDA
SI
Chọn insulin đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Toa thuốc nagravey lagrave một phần trong Chương trigravenh Mocirc higravenh Tiết kiệm cho người cao niecircn
ST Liệu phaacutep theo bước Bảo hiểm cho toa thuốc nagravey được cung cấp khi đatilde thử caacutec liệu phaacutep điều trị hagraveng đầu hoặc thuốc ưu tiecircn khaacutec
viii
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ (Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
$5 đồng trả $15 đồng trả
$10 đồng trả $5 đồng trả
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu
tiecircn$35 đồng trả $105 đồng
trả $70 đồng trả $35 đồng trả
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
$75 đồng trả $225 đồng trả
$150 đồng trả $75 đồng trả
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng
trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộc mạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả vagrave đối với thuốc gốc bậc 2 quyacute vị phải trả $5 tiền đồng trả hoặc 25 chi phiacute tugravey theo mức nagraveo thấp hơn Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Chương trigravenh Clever Care Longevity đang tham gia vagraveo Phần D Mocirc higravenh tiết kiệm dagravenh cho người cao niecircn một saacuteng kiến mới trong năm 2021 của CMS Chương trigravenh được thiết kế để giảm chi phiacute thuốc theo toa vagrave cung cấp cho bệnh nhacircn Medicare sự lựa chọn mới trong caacutec chương trigravenh Phần D cung cấp insulin với chi phiacute hợp lyacute Insulin lagrave một phần của saacuteng kiến nagravey sẽ lagrave $5 (insulin giaacute rẻ hơn) hoặc $35 (insulin giaacute cao hơn) cho nguồn cung cấp trong 30 ngagravey trong tất cả caacutec giai đoạn bảo hiểm Thuốc liecircn quan đến Mocirc higravenh Tiết kiệm cho Người cao niecircn sẽ được đaacutenh dấu ldquoSIrdquo
ix
Clever Care Balance Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Khấu trừ hagraveng năm Quyacute vị phải trả $435 mỗi năm cho thuốc theo toa Phần D cho caacutec Bậc 2-5
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ
(Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộcmạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc ưu tiecircn Bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Nhận hỗ trợ bổ sung Nếu quyacute vị hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ Bổ sung thanh toaacuten cho thuốc theo toa của migravenh khoản đồng trả vagrave đồng bảo hiểm của quyacute vị coacute thể thấp hơn Caacutec hội viecircn hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ bổ sung sẽ nhận được ldquoChứng từ về Điều khoản riecircng Bảo hiểm cho Người được Hỗ trợ Bổ sung khi Thanh toaacuten Thuốc Theo toardquo (Điều khoản bổ sung LIS) Vui lograveng đọc để tigravem hiểu về chi phiacute của quyacute vị Quyacute vị cũng coacute thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci coacute trecircn trang bigravea
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 3
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
Analgesics Analgesics Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 6
CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG8 ML (100 MGML)
4
celecoxib oral capsule 100 mg 200 mg 400 mg 50 mg
(Celebrex) 2 GCL QL (60 per 30 days)
diclofenac epolamine transdermal patch 12 hour 13
(Flector) 4 PA QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 8
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 9
buprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg 8-2 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (60 per 30 days)
buprenorphine-naloxone sublingual film 2-05 mg 4-1 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 10
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 11
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 12
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
lorazepam oral tablet 05 mg 1 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (90 per 30 days)
lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (150 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 13
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINDAMYCIN 600 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 600 MG50 ML
2 GCL
CLINDAMYCIN 900 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 900 MG50 ML
2 GCL
clindamycin hcl oral capsule 150 mg 300 mg 75 mg
(Cleocin HCl) 1 GCB and GCL
clindamycin in 5 dextrose intravenous piggyback 300 mg50 ml
2 GCL
CLINDAMYCIN IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 600 MG50 ML 900 MG50 ML
metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg100 ml
(Metro IV) 2 GCL
metronidazole oral tablet 250 mg 1 GCB and GCL metronidazole oral tablet 500 mg (Flagyl) 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 14
cefdinir oral capsule 300 mg 2 GCL cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 250 mg5 ml
2 GCL
cefepime injection recon soln 1 gram 2 gram
2 GCL
cefixime oral capsule 400 mg (Suprax) 2 GCL cefixime oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Suprax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 15
azithromycin oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Zithromax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 16
amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 200 mg5 ml 250 mg5 ml 400 mg5 ml
1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 17
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
amoxicillin oral tablet 500 mg 875 mg
1 GCB and GCL
amoxicillin oral tabletchewable 125 mg 250 mg
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 200-285 mg5 ml 400-57 mg5 ml
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 250-625 mg5 ml
(Augmentin) 2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 600-429 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 18
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
penicillin g procaine intramuscular syringe 12 million unit2 ml 600000 unitml
2 GCL
penicillin gk 5 million unit pflatex-free 5 million unit
(Pfizerpen-G) 2 GCL
penicillin v potassium oral recon soln 125 mg5 ml 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 19
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 20
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 21
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
AYVAKIT ORAL TABLET 100 MG 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
azacitidine injection recon soln 100 mg
(Vidaza) 5
BALVERSA ORAL TABLET 3 MG 5 PA NSO QL (84 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 4 MG 5 PA NSO QL (56 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (28 per 28 days)
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
BOSULIF ORAL TABLET 400 MG 500 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
BRUKINSA ORAL CAPSULE 80 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG 60 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 22
DARZALEX FASPRO SUBCUTANEOUS SOLUTION 1800 MG-30000 UNIT15 ML
5 PA NSO
DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO LA
DAURISMO ORAL TABLET 100 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 23
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DAURISMO ORAL TABLET 25 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
decitabine intravenous recon soln 50 mg
(Dacogen) 5
docetaxel intravenous solution 20 mg2 ml (10 mgml) 20 mgml 20 mgml (1 ml) 80 mg4 ml (20 mgml) 80 mg8 ml (10 mgml)
5
doxorubicin intravenous solution 10 mg5 ml 2 mgml 20 mg10 ml 50 mg25 ml
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG50 ML 200 MG100 ML
5 PA NSO
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
erlotinib oral tablet 100 mg 25 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
erlotinib oral tablet 150 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 24
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 25
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ICLUSIG ORAL TABLET 10 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
IDHIFA ORAL TABLET 100 MG 50 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ifosfamide intravenous recon soln 1 gram
(Ifex) 2 GCL
ifosfamide intravenous solution 1 gram20 ml 3 gram60 ml
2 GCL
imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (180 per 30 days)
imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
INFUGEM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1200 MG120 ML (10 MGML) 1300 MG130 ML (10 MGML) 1400 MG140 ML (10 MGML) 1500 MG150 ML (10 MGML) 1600 MG160 ML (10 MGML) 1700 MG170 ML (10 MGML) 1800 MG180 ML (10 MGML) 1900 MG190 ML (10 MGML) 2000 MG200 ML (10 MGML) 2200 MG220 ML (10 MGML)
5
INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO QL (180 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 26
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
INQOVI ORAL TABLET 35-100 MG
5 PA NSO QL (5 per 28 days)
INREBIC ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
irinotecan intravenous solution 100 mg5 ml 300 mg15 ml 40 mg2 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 27
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MGDAY (10 MG X 1) 12 MGDAY (4 MG X 3) 14 MGDAY(10 MG X 1-4 MG X 1) 18 MGDAY (10 MG X 1-4 MG X2) 20 MGDAY (10 MG X 2) 24 MGDAY(10 MG X 2-4 MG X 1) 4 MG 8 MGDAY (4 MG X 2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 28
NUBEQA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO LA
OGIVRI INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 29
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750 UNITML
5 PA NSO
ONIVYDE INTRAVENOUS DISPERSION 43 MGML
5
ONTRUZANT INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
ONUREG ORAL TABLET 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (14 per 28 days)
OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG10 ML 240 MG24 ML 40 MG4 ML
5 PA NSO
oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg 50 mg
2 GCL
oxaliplatin intravenous solution 100 mg20 ml 200 mg40 ml 50 mg10 ml (5 mgml)
2 GCL
paclitaxel intravenous concentrate 6 mgml
2 PA BvD GCL
PADCEV INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 30 MG
5 PA NSO
PEMAZYRE ORAL TABLET 135 MG 45 MG 9 MG
5 PA NSO QL (14 per 21 days)
PEPAXTO INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG
5 PA NSO QL (2 per 28 days)
PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420 MG14 ML (30 MGML)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 30
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG50 ML (16 MGML)
5 PA NSO QL (100 per 21 days)
PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT
5
PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MGML
5
QINLOCK ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 31
TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG20 ML (60 MGML) 840 MG14 ML (60 MGML)
5 PA NSO
TEMODAR INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG
5 PA NSO
temsirolimus intravenous recon soln 30 mg3 ml (10 mgml) (first)
(Torisel) 5 PA BvD QL (4 per 28 days)
TEPMETKO ORAL TABLET 225 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
thiotepa injection recon soln 100 mg 15 mg
(Tepadina) 5
TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 32
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TICE BCG INTRAVESICAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 1125 MG
5 QL (1 per 84 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 225 MG
5 QL (1 per 168 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 375 MG
5 QL (1 per 28 days)
tretinoin (antineoplastic) oral capsule 10 mg
5
TRODELVY INTRAVENOUS RECON SOLN 180 MG
5 PA NSO
TRUXIMA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MGML
5 PA NSO
TUKYSA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
TUKYSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (300 per 30 days)
TURALIO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UKONIQ ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UNITUXIN INTRAVENOUS SOLUTION 35 MGML
5 PA NSO
valrubicin intravesical solution 40 mgml
(Valstar) 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 33
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG5 ML (20 MGML) 400 MG20 ML (20 MGML)
vinorelbine intravenous solution 10 mgml 50 mg5 ml
(Navelbine) 2 GCL
VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
VITRAKVI ORAL SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO QL (300 per 30 days)
VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
VYXEOS INTRAVENOUS RECON SOLN 44-100 MG
5 PA BvD
XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG 250 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XATMEP ORAL SOLUTION 25 MGML
4 PA BvD ST
XOSPATA ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 34
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 80 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG40 ML (5 MGML) 50 MG10 ML (5 MGML)
5 PA NSO
YONDELIS INTRAVENOUS RECON SOLN 1 MG
5 PA NSO
YONSA ORAL TABLET 125 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4 ML (25 MGML) 200 MG8 ML (25 MGML)
5 PA NSO
ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG
5 PA NSO QL (240 per 30 days)
ZEPZELCA INTRAVENOUS RECON SOLN 4 MG
5 PA NSO
ZIRABEV INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 108 MG
4 QL (1 per 84 days)
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 36 MG
4 QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 35
clobazam oral suspension 25 mgml (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (480 per 30 days)
clobazam oral tablet 10 mg 20 mg (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
DIACOMIT ORAL CAPSULE 250 MG
5 PA NSO QL (360 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 36
gabapentin oral capsule 400 mg (Neurontin) 1 GCB and GCL QL (270 per 30 days)
gabapentin oral solution 250 mg5 ml (Neurontin) 2 GCL QL (2160 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 37
oxcarbazepine oral suspension 300 mg5 ml (60 mgml)
(Trileptal) 2 GCL
oxcarbazepine oral tablet 150 mg 300 mg 600 mg
(Trileptal) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 38
SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG 4 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 39
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tiagabine oral tablet 12 mg 16 mg 2 mg 4 mg
(Gabitril) 2 GCL
topiramate oral capsule sprinkle 15 mg 25 mg
(Topamax) 2 GCL
topiramate oral tablet 100 mg 200 mg 25 mg 50 mg
(Topamax) 1 GCB and GCL
valproate sodium intravenous solution 500 mg5 ml (100 mgml)
2 GCL
valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 40
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 41
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 42
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 43
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SPRAVATO NASAL SPRAYNON-AEROSOL 56 MG (28 MG X 2) 84 MG (28 MG X 3)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 44
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 45
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 46
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 47
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 48
fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg50 ml 200 mg100 ml 400 mg200 ml
2 PA BvD GCL
fluconazole oral suspension for reconstitution 10 mgml 40 mgml
(Diflucan) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 49
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 50
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 51
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levocetirizine oral solution 25 mg5 ml
(Xyzal) 2 GCL
levocetirizine oral tablet 5 mg (24HR Allergy Relief) 1 GCB and GCL promethazine oral syrup 625 mg5 ml
EMGALITY SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MG3 ML (100 MGML X 3)
3 PA QL (3 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 52
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 53
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 54
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
dimenhydrinate injection solution 50 mgml
2 GCL
dronabinol oral capsule 10 mg 25 mg 5 mg
(Marinol) 2 PA GCL QL (60 per 30 days)
droperidol injection solution 25 mgml
2 GCL
EMEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 125 MG (25 MG ML FINAL CONC)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 55
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
promethazine oral tablet 125 mg 25 mg 50 mg
1 GCB and GCL
promethazine rectal suppository 125 mg 50 mg
(Promethegan) 2 GCL
promethazine rectal suppository 25 mg
(Phenadoz) 2 GCL
promethegan rectal suppository 125 mg 25 mg 50 mg
2 GCL
scopolamine base transdermal patch 3 day 1 mg over 3 days
(Transderm-Scop) 2 GCL QL (10 per 30 days)
SYNDROS ORAL SOLUTION 5 MGML
5 PA QL (120 per 30 days)
Antiparasite Agents Antiparasite Agents albendazole oral tablet 200 mg (Albenza) 5 ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG5 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 56
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
pentamidine injection recon soln 300 mg
(Pentam) 2 GCL
PRIMAQUINE ORAL TABLET 263 MG
2 GCL
pyrimethamine oral tablet 25 mg (Daraprim) 5 PA quinine sulfate oral capsule 324 mg (Qualaquin) 2 PA GCL QL (42 per 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 57
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 58
ARISTADA INITIO INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 675 MG24 ML
5 QL (48 per 365 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 1064 MG39 ML
5 QL (39 per 56 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 441 MG16 ML
5 QL (16 per 28 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 662 MG24 ML
5 QL (24 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 59
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 882 MG32 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 60
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG075 ML
5 QL (075 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 156 MGML
5 QL (1 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 234 MG15 ML
5 QL (15 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 39 MG025 ML
4 QL (025 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 78 MG05 ML
5 QL (05 per 28 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG0875 ML
5 QL (0875 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 410 MG1315 ML
5 QL (1315 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 546 MG175 ML
5 QL (175 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 819 MG2625 ML
5 QL (2625 per 84 days)
LATUDA ORAL TABLET 120 MG 20 MG 40 MG 60 MG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 61
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 62
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 125 MG2 ML 25 MG2 ML
4 QL (4 per 28 days)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 375 MG2 ML 50 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 63
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG
4 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 300 MG
5 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 405 MG
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 64
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 65
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 66
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 67
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 68
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 69
enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg08 ml 80 mg08 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (48 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg03 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (18 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 70
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg04 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (24 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg06 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (36 per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg08 ml 5 mg04 ml 75 mg06 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 71
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DOPTELET (30 TAB PACK) ORAL TABLET 20 MG
5 PA QL (60 per 30 days)
FULPHILA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2000 UNIT
5 PA QL (30 per 30 days)
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 3000 UNIT
5 PA QL (20 per 30 days)
LEUKINE INJECTION RECON SOLN 250 MCG
5
MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 24 MG12 ML (20 MGML)
5
MULPLETA ORAL TABLET 3 MG 5 PA QL (7 per 7 days) NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NIVESTYM INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NIVESTYM SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NPLATE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 125 MCG 250 MCG 500 MCG
5 PA
NYVEPRIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
ORLADEYO ORAL CAPSULE 110 MG 150 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
PROMACTA ORAL POWDER IN PACKET 125 MG
5 PA QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 72
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 73
AMINOSYN II 85 -ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 85
4 PA BvD
AMINOSYN M 35 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 35
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 74
CLINIMIX E 275D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 275
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 75
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINIMIX E 425D10W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 425D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D15W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D20W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D10W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-10
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D14W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-14
4 PA BvD
CLINOLIPID INTRAVENOUS EMULSION 20
4 PA BvD
dextrose 10 in water (d10w) intravenous parenteral solution 10
2 PA BvD GCL
dextrose 5 in water (d5w) intravenous parenteral solution
FREAMINE III 10 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 10
4 PA BvD
HEPATAMINE 8 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8
4 PA BvD
INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 30
4 PA BvD
KABIVEN INTRAVENOUS EMULSION 331-98-39
4 PA BvD
NEPHRAMINE 54 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 54
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 76
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 77
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 78
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 79
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 80
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 81
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
propranolol oral solution 20 mg5 ml (4 mgml) 40 mg5 ml (8 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 82
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 83
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 84
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 85
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 86
simvastatin oral tablet 5 mg 1 GCB and GCL QL (30 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 05 GRAM
3 QL (240 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GRAM
3 QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 87
Central Nervous System Agents atomoxetine oral capsule 10 mg 18 mg 25 mg 40 mg
(Strattera) 2 GCL QL (60 per 30 days)
atomoxetine oral capsule 100 mg 60 mg 80 mg
(Strattera) 2 GCL QL (30 per 30 days)
AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG 7 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
AUSTEDO ORAL TABLET 12 MG 9 MG
5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 88
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 5 PA QL (60 per 30 days) AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 03 MG
5 PA QL (15 per 30 days)
caffeine citrate intravenous solution 60 mg3 ml (20 mgml)
(Cafcit) 2 PA BvD GCL
caffeine citrate oral solution 60 mg3 ml (20 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 89
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 90
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 91
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 92
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 93
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
aurovela 120 (21) oral tablet 1-20 mg-mcg
2 GCL
aurovela 24 fe oral tablet 1 mg-20 mcg (24)75 mg (4)
2 GCL
aurovela fe 1530 (28) oral tablet 15 mg-30 mcg (21)75 mg (7)
2 GCL
aurovela fe 1-20 (28) oral tablet 1 mg-20 mcg (21)75 mg (7)
daysee oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
2 GCL QL (91 per 84 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 94
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
deblitane oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL desog-eestradioleestradiol oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
incassia oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL introvale oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
isibloom oral tablet 015-003 mg 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 95
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
jaimiess oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 96
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 97
setlakin oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
sharobel oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 98
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
simliya (28) oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
2 GCL
simpesse oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 99
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tri-vylibra oral tablet 0180215025 mg-35 mcg (28)
2 GCL
tulana oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL tyblume oral tabletchewable 01 mg- 20 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 100
PANRETIN TOPICAL GEL 01 5 PICATO TOPICAL GEL 0015 3 QL (3 per 56 days) PICATO TOPICAL GEL 005 3 QL (2 per 56 days) podofilox topical solution 05 2 GCL REGRANEX TOPICAL GEL 001
5 PA QL (30 per 30 days)
SANTYL TOPICAL OINTMENT 250 UNITGRAM
4 QL (180 per 30 days)
TOLAK TOPICAL CREAM 4 4 VALCHLOR TOPICAL GEL 0016
5
VEREGEN TOPICAL OINTMENT 15
5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 101
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 102
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 103
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 104
tretinoin topical cream 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical cream 005 01 (Retin-A) 2 PA GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 105
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tretinoin topical gel 001 (Retin-A) 2 PA GCL tretinoin topical gel 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical gel 005 (Atralin) 2 PA GCL
Enzyme ReplacementModifiers ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 29 MG5 ML
5
CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 106
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
CREON ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 12000-38000 -60000 UNIT 24000-76000 -120000 UNIT 3000-9500- 15000 UNIT 36000-114000- 180000 UNIT 6000-19000 -30000 UNIT
3
ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG3 ML
5
ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG 75 MG
5
FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG 5 MG
5 PA
GALAFOLD ORAL CAPSULE 123 MG
5 PA QL (14 per 28 days)
KANUMA INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
KRYSTEXXA INTRAVENOUS SOLUTION 8 MGML
5 PA BvD
MEPSEVII INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
miglustat oral capsule 100 mg (Zavesca) 5 PA QL (90 per 30 days) NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML
5
nitisinone oral capsule 10 mg 2 mg 5 mg
(Orfadin) 5 PA
NITYR ORAL TABLET 10 MG 2 MG 5 MG
5 PA
ORFADIN ORAL CAPSULE 20 MG
5 PA
ORFADIN ORAL SUSPENSION 4 MGML
5 PA
PALYNZIQ SUBCUTANEOUS SYRINGE 10 MG05 ML 25 MG05 ML 20 MGML
5 PA
PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MGML
5 PA BvD
REVCOVI INTRAMUSCULAR SOLUTION 24 MG15 ML (16 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 107
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sapropterin oral tabletsoluble 100 mg
(Kuvan) 5
STRENSIQ SUBCUTANEOUS SOLUTION 18 MG045 ML 28 MG07 ML 40 MGML 80 MG08 ML
5 PA LA
VIMIZIM INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML (1 MGML)
5 PA
VPRIV INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
ZENPEP ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 10000-32000 -42000 UNIT 15000-47000 -63000 UNIT 20000-63000- 84000 UNIT 25000-79000- 105000 UNIT 3000-10000 -14000-UNIT 40000-126000- 168000 UNIT 5000-17000- 24000 UNIT
3
Eye Ear Nose Throat Agents Eye Ear Nose Throat Agents Miscellaneous
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 108
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
epinastine ophthalmic (eye) drops 005
2 GCL
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 21 mcg (003 )
2 GCL QL (30 per 28 days)
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 42 mcg (006 )
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 109
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 110
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic (eye) drops 10000 unit- 1 mgml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 111
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 112
sucralfate oral tablet 1 gram (Carafate) 2 GCL Gastrointestinal Agents Other AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG 8 MCG
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 113
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 114
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 115
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SUTAB ORAL TABLET 1479-0188 GRAM
3
trilyte with flavor packets oral recon soln 420 gram
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 116
penicillamine oral capsule 250 mg (Cuprimine) 5 PA penicillamine oral tablet 250 mg (Depen Titratabs) 5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 117
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
trientine oral capsule 250 mg (Clovique) 5 PA QL (240 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 118
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 119
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
yuvafem vaginal tablet 10 mcg 2 GCL QL (18 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 120
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
prednisolone 15 mg5 ml soln af df 15 mg5 ml (3 mgml)
2 PA BvD GCL
prednisolone oral solution 15 mg5 ml
2 PA BvD GCL
prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg5 ml (5 mgml)
GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SYRINGE 02 MG025 ML 04 MG025 ML 06 MG025 ML 08 MG025 ML 1 MG025 ML 12 MG025 ML 14 MG025 ML 16 MG025 ML 18 MG025 ML 2 MG025 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 121
NOCDURNA (MEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 553 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NOCDURNA (WOMEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 277 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG15 ML (67 MGML) 15 MG15 ML (10 MGML) 30 MG3 ML (10 MGML) 5 MG15 ML (33 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 122
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
NUTROPIN AQ NUSPIN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG2 ML (5 MGML) 20 MG2 ML (10 MGML) 5 MG2 ML (25 MGML)
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 60 MG02 ML 90 MG03 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 123
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 124
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levothyroxine oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg
(Euthyrox) 1 GCB and GCL
levothyroxine oral tablet 300 mcg (Levo-T) 1 GCB and GCL liothyronine oral tablet 25 mcg 5 mcg 50 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 125
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
cyclosporine modified oral capsule 50 mg
2 PA BvD GCL
cyclosporine modified oral solution 100 mgml
(Gengraf) 2 PA BvD GCL
cyclosporine oral capsule 100 mg 25 mg
(Sandimmune) 2 PA BvD GCL
DUPIXENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 300 MG2 ML
5 PA
DUPIXENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 200 MG114 ML 300 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 126
HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG04 ML 80 MG08 ML
5 PA
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG01 ML 20 MG02 ML 40 MG04 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 127
mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 200 mgml
(CellCept) 5 PA BvD
mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg
(CellCept) 2 PA BvD GCL
NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 250 MG
5 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 128
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 129
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
sirolimus oral solution 1 mgml (Rapamune) 5 PA BvD sirolimus oral tablet 05 mg 1 mg (Rapamune) 2 PA BvD GCL sirolimus oral tablet 2 mg (Rapamune) 5 PA BvD SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 150MG166ML(75 MG083 ML X2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 130
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN 10 MCG05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
BCG VACCINE LIVE (PF) PERCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
3
BEXSERO INTRAMUSCULAR SYRINGE 50-50-50-25 MCG05 ML
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG05 ML
3 PA BvD
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 131
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 4 MCG05 ML
3
MENQUADFI (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 10 MCG05 ML
3
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT 10-5 MCG05 ML
3
M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN 1000-12500 TCID5005 ML
3
PEDIARIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG-25LF-25 MCG-10LF05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 132
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 75 MCG05 ML
3
PENTACEL (PF) INTRAMUSCULAR KIT 15 LF UNIT-20 MCG-5 LF05 ML
3
PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 10EXP3-43-3- 399 TCID5005
TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 5-2 LF UNIT05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 133
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TETANUSDIPHTHERIA TOX PED(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-25 LF UNIT05 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 134
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
hydrocortisone rectal enema 100 mg60 ml
(Cortenema) 4
mesalamine oral capsule (with del rel tablets) 400 mg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 135
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
doxercalciferol intravenous solution 4 mcg2 ml
(Hectorol) 2 GCL
doxercalciferol oral capsule 05 mcg 1 mcg 25 mcg
2 GCL
EVENITY SUBCUTANEOUS SYRINGE 105 MG117 ML 210MG234ML ( 105MG117MLX2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 136
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 137
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
fomepizole intravenous solution 1 gramml
5
GVOKE HYPOPEN 1PK 05 MG01 ML 05 MG01 ML
3
GVOKE HYPOPEN 1-PK 1 MG02 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE HYPOPEN 2-PACK SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 1PK 05 MG01 ML SYR 05 MG01 ML
3
GVOKE PFS 1-PK 1 MG02 ML SYR 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
hydroxyzine pamoate oral capsule 100 mg
2 GCL
hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg 50 mg
(Vistaril) 2 GCL
KEVEYIS ORAL TABLET 50 MG 5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 138
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 139
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 140
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
IONOSOL-B IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
ISOLYTE-P IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
NORMOSOL-M IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
NORMOSOL-R PH 74 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 141
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 142
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100-25 MCGDOSE 200-25 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
budesonide inhalation suspension for nebulization 025 mg2 ml 05 mg2 ml 1 mg2 ml
(Pulmicort) 2 PA BvD GCL
FLOVENT 100 MCG DISKUS 100 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT 250 MCG DISKUS 250 MCGACTUATION
3 QL (120 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCGACTUATION 50 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCGACTUATION
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 143
SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 50 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 144
cromolyn inhalation solution for nebulization 20 mg2 ml
2 PA BvD GCL
DALIRESP ORAL TABLET 250 MCG
3 QL (28 per 28 days)
DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 145
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG
5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG 5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG 5 PA QL (90 per 30 days) FASENRA PEN SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 30 MGML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 146
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 147
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
alyq oral tablet 20 mg 5 PA QL (60 per 30 days) ambrisentan oral tablet 10 mg 5 mg (Letairis) 5 PA QL (30 per 30 days) epoprostenol (glycine) intravenous recon soln 05 mg
Quy định về Khả năng Tiếp cận vagrave Khocircng Phacircn biệt Đối xửPhacircn biệt Đối xử lagrave Vi phạm Phaacutep luật
Clever Care of Golden State cocircng ty con thuộc sở hữu toagraven bộ của Clever Care Health Plan Inc (sau đacircy được gọi lagrave Clever Care) tuacircn thủ luật dacircn quyền Liecircn bang hiện hagravenh vagrave khocircng phacircn biệt đối xử dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia giới tiacutenh tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật tổ tiecircn tocircn giaacuteo tigravenh trạng hocircn nhacircn giới tiacutenh nhận dạng giới hoặc khuynh hướng tigravenh dục
Clever Care bull Cung cấp hỗ trợ vagrave dịch vụ miễn phiacute cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chuacuteng tocirci chẳng
hạn như bull Thocircng dịch viecircn ngocircn ngữ kyacute hiệu coacute trigravenh độ bull Thocircng tin văn bản ở caacutec định dạng khaacutec (bản in cỡ lớn băng acircm thanh caacutec định dạng điện tử coacute thể
truy cập được caacutec định dạng khaacutec) bull Cung cấp caacutec dịch vụ ngocircn ngữ miễn phiacute cho những người coacute ngocircn ngữ chiacutenh khocircng phải lagrave tiếng Anh
chẳng hạn như bull Thocircng dịch viecircn coacute trigravenh độ bull Thocircng tin được viết bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec
Nếu quyacute vị cần những dịch vụ nagravey vui lograveng gọi số 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị tin rằng Clever Care đatilde khocircng cung cấp những dịch vụ nagravey hoặc bị phacircn biệt đối xử theo caacutech khaacutec dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật hoặc giới tiacutenh quyacute vị coacute thể gửi đơn khiếu nại bằng văn bản đến Điều phối viecircn Dacircn quyền của chuacuteng tocirci
Clever Care Điều phối viecircn Dacircn quyền 8990 Westminster Blvd 3rd Floor Westminster CA 92683 E-mail civilrightscoordinatorccmapdcom Điện thoại 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị cần trợ giuacutep trong việc nộp đơn khiếu nại Điều phối viecircn Dacircn Quyền của Clever Care luocircn sẵn sagraveng trợ giuacutep quyacute vị
Quyacute vị cũng coacute thể nộp đơn khiếu nại về quyền cocircng dacircn cho Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ Văn phograveng Dacircn Quyền theo phương thức điện tử thocircng qua cổng thocircng tin Văn phograveng Khiếu nại Dacircn Quyền tại httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf hoặc qua thư hay qua điện thoại tới Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Biểu mẫu khiếu nại coacute sẵn tại httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
H7607_21_CM0010C_VI_C 06292020
M10003-C-VI (1020)Clever Care of Golden State Inc is a wholly owned subsidiary of Clever Care Health Plan Inc
Multi-language Interpreter Services
English ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711)
Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla Espantildeol contamos con servicios de asistencia linguumliacutestica gratuitos para usted Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tiếng Việt (Vietnamese) LƯU Yacute Nếu quyacute vị noacutei Tiếng Việt dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ được cung cấp miễn phiacute cho quyacute vị Hatildey gọi 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tagalog (Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog magagamit mo ang mga serbisyo ng tulong sa wika nang libre Tumawag sa 1-833-388-8168 (TTY 711)
한국어 (Korean) 주의 한국어를 말할 수 있는 경우 언어 지원 서비스가 무료로 제공될 수 있습니다 1-833-388-8168 (청각장애자용 711)로 전화하십시오
Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն կարող եք օգտվել թարգմանչի անվճար ծառայություններից Զանգահարեք 1-833-388-8168 հեռախոսահամարով (TTY 711)
(TTY 711) rlmتوجه اگر به زبان انگلیسیrlmصحبت میrlmکنید خدمات زبانی به صورت رایگان در دسترس شماست rlmبا شماره)Farsi(انگلیسیrlm8168-388-833-1 تماس بگیرید
По Русски (Russian) ВНИМАНИЕ Если ты говоришь по русскиВам доступны бесплатные языковые услуги Позвоните по телефону 1-833-388-8168 (TTY 711)
Để biết thocircng tin cập nhật hoặc caacutec cacircu hỏi khaacutec vui lograveng liecircn hệ với Clever Care Health Plan theo số điện thoại 1-833-388-8168 (TTY 711) Từ 1 thaacuteng 10 đến 31 thaacuteng 3 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối 7 ngagravey trong tuần từ 1 thaacuteng 4 đến 30 thaacuteng 9 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối từ Thứ Hai đến Thứ Saacuteu hoặc truy cập trang clevercarehealthplancomformulary
ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711) ATENCIOacuteN Si habla espanol tiene a su disposicioacuten gratis el servicio deasistencia en idiomas Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711) 多語言版本資訊 注意如果您說中文您可獲得
免費語言協助服務請致電 1-833-388-8168(聽障專線711)
copy 2021 Clever Care Health Plan Inc All rights reserved D10002-C-VI (0621)
iii
o Nếu chuacuteng tocirci thực hiện caacutec thay đổi khaacutec nagravey quyacute vị hoặc người kecirc toa của quyacute vị coacute thểyecircu cầu chuacuteng tocirci đưa ra một ngoại lệ vagrave tiếp tục đagravei thọ thuốc biệt dược cho quyacute vị Thocircngbaacuteo magrave chuacuteng tocirci cung cấp cho quyacute vị cũng sẽ bao gồm caacutec thocircng tin về caacutech yecircu cầu mộtngoại lệ vagrave quyacute vị cũng coacute thể tigravem thấy thocircng tin trong phần becircn dưới với tựa đề ldquoLagravem caacutechnagraveo để yecircu cầu ngoại lệ đối với Danh mục thuốc Clever Carerdquo
Caacutec thay đổi sẽ khocircng ảnh hưởng đến quyacute vị nếu quyacute vị hiện đang dugraveng thuốc Thocircng thường nếu quyacute vị đang sử dụng một loại thuốc trong danh mục thuốc năm 2021 của chuacuteng tocirci đatilde được bảo hiểm vagraveo đầu năm chuacuteng tocirci sẽ khocircng ngừng hoặc giảm phạm vi bảo hiểm của thuốc trong năm đagravei thọ 2021 ngoại trừ trường hợp như mocirc tả ở trecircn Điều nagravey coacute nghĩa lagrave caacutec loại thuốc nagravey sẽ vẫn được cung cấp với cugraveng mức chia sẻ chi phiacute vagrave khocircng coacute hạn chế mới đối với caacutec hội viecircn dugraveng caacutec thuốc đoacute trong phần cograven lại của năm bảo hiểm Quyacute vị sẽ khocircng nhận được thocircng baacuteo trực tiếp trong năm nay về những thay đổi khocircng ảnh hưởng đến quyacute vị Tuy nhiecircn vagraveo ngagravey 1 thaacuteng 1 năm sau caacutec thay đổi đoacute sẽ ảnh hưởng đến quyacute vị vagrave điều quan trọng lagrave phải kiểm tra Danh mục thuốc cho năm quyền lợi mới để biết bất kỳ thay đổi nagraveo đối với thuốc
Danh mục thuốc kegravem theo đacircy coacute hiệu lực kể từ ngagravey 5102020 Để nhận thocircng tin cập nhật về caacutec loại thuốc được Clever Care đagravei thọ vui lograveng liecircn hệ với chuacuteng tocirci Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci coacute trecircn trang bigravea trước vagrave sau Trong trường hợp coacute sự thay đổi trong danh mục khocircng duy trigrave giữa năm chuacuteng tocirci sẽ gửi thocircng baacuteo cho quyacute vị 60 ngagravey trước khi thay đổi coacute hiệu lực
Sử dụng Danh mục thuốc như thế nagraveo Coacute hai caacutech để tigravem thuốc của quyacute vị trong danh mục thuốc
Theo bệnh Danh mục bắt đầu tại trang 3 Caacutec loại thuốc trong danh mục nagravey được nhoacutem thagravenh caacutec loại tugravey thuộc vagraveo loại bệnh magrave chuacuteng được sử dụng để điều trị Viacute dụ caacutec loại thuốc được sử dụng để điều trị bệnh tim được liệt kecirc trong danh mục ldquoThuốc điều trị tim mạchrdquo Nếu quyacute biết loại thuốc của migravenh được sử dụng cho bệnh gigrave hatildey tigravem tecircn mục trong danh saacutech bắt đầu tại trang 1 Sau đoacute tigravem dưới tecircn danh mục cho loại thuốc của quyacute vị
Danh saacutech theo thứ tự bảng chữ caacutei Nếu quyacute vị khocircng chắc chắn necircn xem mục nagraveo bạn necircn tigravem loại thuốc của migravenh trong Chỉ mục bắt đầu trecircn trang 1 Chỉ mục cung cấp một danh saacutech theo thứ tự bảng chữ caacutei của tất cả caacutec loại thuốc coacute trong tagravei liệu nagravey Cả thuốc biệt dược vagrave thuốc gốc đều được liệt kecirc trong Chỉ mục Hatildey xem trong Chỉ mục vagrave tigravem loại thuốc của quyacute vị Becircn cạnh loại thuốc của migravenh quyacute vị sẽ thấy số trang nơi quyacute vị coacute thể tigravem thấy thocircng tin bảo hiểm Lật lại trang được liệt kecirc trong Chỉ mục vagrave tigravem tecircn loại thuốc của quyacute vị trong cột đầu tiecircn của danh saacutech
Thuốc gốc lagrave gigrave Clever Care đagravei thọ cả thuốc biệt dược vagrave thuốc gốc Thuốc gốc được FDA phecirc duyệt lagrave thuốc coacute cugraveng thagravenh phần hoạt tiacutenh với thuốc biệt dược Thocircng thường thuốc gốc coacute giaacute thấp hơn thuốc biệt dược
iv
Coacute bất kỳ hạn chế nagraveo về phạm vi bảo hiểm của tocirci khocircng
Một số loại thuốc được bảo hiểm coacute thể coacute caacutec yecircu cầu hoặc giới hạn bổ sung về bảo hiểm Caacutecyecircu cầu vagrave giới hạn nagravey coacute thể bao gồm
Xin pheacutep trước Clever Care yecircu cầu quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị phải xin pheacutep trước cho một số loại thuốc Điều nagravey coacute nghĩa lagrave quyacute vị cần phải được Clever Care chấp thuận trước khi mua thuốc theo toa Nếu bạn khocircng được chấp thuận Clever Care coacute thể khocircng đagravei thọ thuốc Giới hạn số lượng Đối với một số loại thuốc Clever Care giới hạn số lượng thuốc magrave Clever Care sẽ đagravei thọ Viacute dụ chương trigravenh của chuacuteng tocirci cung cấp 12 viecircn mỗi toa thuốc 30 ngagravey đối với thuốc rizatriptan (thuốc gốc cho MAXALT) Đacircy coacute thể lagrave một giới hạn khaacutec ngoagravei quy định về lượng cấp một thaacuteng hoặc ba thaacuteng thocircng thường Liệu phaacutep theo bước Trong một số trường hợp Clever Care yecircu cầu quyacute vị thử trước một số loại thuốc để điều trị tigravenh trạng bệnh của migravenh trước khi chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một loại thuốc khaacutec cho bệnh Viacute dụ nếu Thuốc A vagrave Thuốc B đều điều trị tigravenh trạng bệnh của quyacute vị thigrave Clever Care coacute thể khocircng đagravei thọ Thuốc B trừ khi quyacute vị thử dugraveng Thuốc A trước Nếu Thuốc A khocircng hiệu quả với quyacute vị thigrave Clever Care sẽ đagravei thọ Thuốc B
Quyacute vị coacute thể tigravem hiểu xem thuốc của migravenh coacute yecircu cầu hoặc giới hạn bổ sung nagraveo hay khocircng bằng caacutech xem danh mục thuốc bắt đầu trecircn trang 3 Quyacute vị cũng coacute thể biết thecircm thocircng tin về caacutec hạn chế aacutep dụng cho caacutec loại thuốc được bảo hiểm cụ thể bằng caacutech truy cập trang web của chuacuteng tocirci Chuacuteng tocirci đatilde đưa lecircn trang web caacutec tagravei liệu giải thiacutech về caacutec hạn chế của chuacuteng tocirci đối với việc xin pheacutep trước vagrave liệu phaacutep theo bước Quyacute vị cũng coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci gửi cho migravenh một bản sao Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci vagrave ngagravey chuacuteng tocirci cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bigravea trước vagrave sau Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho migravenh hưởng ngoại lệ đối với những hạn chế hoặc giới hạn nagravey hoặc cho một danh saacutech caacutec loại thuốc tương tự khaacutec coacute thể điều trị bệnh của quyacute vị Vui lograveng xem phần ldquoLagravem thế nagraveo để yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục thuốc của chương trigravenh Clever Carerdquo tại trang v để biết thocircng tin về caacutech yecircu cầu được hưởng ngoại lệ Thuốc khocircng cần kecirc toa (OTC) lagrave gigrave
Thuốc OTC lagrave thuốc khi mua khocircng cần phải coacute toa baacutec sĩ magrave thường Chương trigravenh Thuốc theo toa Medicare khocircng đagravei thọ Clever Care đagravei thọ một số loại thuốc OTC Quyacute vị coacute thể tigravem thấy danh mục caacutec loại thuốc OTC trecircn trang clevercarehealthplancomotc Clever Care sẽ cung cấp caacutec loại thuốc OTC nagravey miễn phiacute cho quyacute vị Chi phiacute magrave chuacuteng tocirci chi trả cho caacutec thuốc OTC nagravey sẽ khocircng được tiacutenh vagraveo tổng chi phiacute thuốc Phần D của quyacute vị (tức lagrave chi phiacute thuốc OTC nagravey khocircng dugraveng để tiacutenh giai đoạn khocircng được trả bảo hiểm)
Nếu thuốc của tocirci khocircng coacute trong Danh mục thuốc thigrave sao
Nếu thuốc của quyacute vị khocircng coacute trong danh mục (danh saacutech thuốc được đagravei thọ) nagravey trước tiecircn quyacute vị necircn liecircn hệ với Bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng vagrave hỏi xem thuốc của quyacute vị coacute được đagravei thọ hay khocircng Nếu được trả lời rằng Clever Care khocircng đagravei thọ thuốc cho quyacute vị quyacute vị sẽ coacute hai lựa chọn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng cung cấp danh saacutech caacutec loại thuốc tương tự được Clever Care đagravei thọ Khi nhận được danh saacutech quyacute vị hatildey đưa cho baacutec sĩ của migravenh vagrave yecircu cầu họ kecirc toa một loại thuốc tương tự được Clever Care đagravei thọ
v
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho quyacute vị hưởng ngoại lệ vagrave đagravei thọ cho thuốc của quyacute vị Vui lograveng xem phần dưới đacircy để biết thocircng tin về caacutech yecircu cầu được hưởng ngoại lệ
Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục thuốc của chương trigravenh Clever Care
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho quyacute vị hưởng ngoại lệ đối với caacutec nguyecircn tắc bảo hiểm của chuacuteng tocirci Coacute một số loại ngoại lệ magrave quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci cho hưởng
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci đagravei thọ một loại thuốc ngay cả khi noacute khocircng coacute trong danh mục thuốc của chuacuteng tocirci Nếu được chấp thuận loại thuốc nagravey sẽ được đagravei thọ ở mức chia sẻ chi phiacute được xaacutec định trước vagrave quyacute vị sẽ khocircng thể yecircu cầu chuacuteng tocirci cung cấp thuốc ở mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci đagravei thọ một loại thuốc trong danh mục thuốc ở mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn nếu loại thuốc nagravey khocircng thuộc bậc thuốc đặc trị Nếu được chấp thuận số tiền quyacute vị phải trả cho thuốc của migravenh sẽ iacutet hơn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci bỏ hạn chế hoặc giới hạn bảo hiểm cho thuốc của quyacute vị Viacute dụ với một số thuốc nhất định Clever Care coacute giới hạn số lượng thuốc magrave chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ Nếu thuốc của quyacute vị coacute giới hạn về số lượng quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci bỏ giới hạn đoacute vagrave bảo hiểm cho quyacute vị số lượng thuốc lớn hơn
Noacutei chung Clever Care sẽ chỉ chấp thuận yecircu cầu hưởng ngoại lệ của quyacute vị nếu thuốc thay thế coacute trong danh mục thuốc của chương trigravenh thuốc coacute mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn hoặc khi caacutec hạn chế về việc sử dụng khaacutec sẽ khocircng coacute hiệu quả trong việc trị bệnh cho quyacute vị vagravehoặc sẽ gacircy cho quyacute vị caacutec taacutec dụng bất lợi về mặt y tế Quyacute vị necircn liecircn hệ với chuacuteng tocirci để yecircu cầu chuacuteng tocirci đưa ra quyết định đagravei thọ ban đầu cho một danh mục thuốc hoặc cho hưởng ngoại lệ về hạn chế sử dụng Khi yecircu cầu trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc về giới hạn sử dụng quyacute vị necircn gửi thecircm hồ sơ hỗ trợ yecircu cầu từ baacutec sĩ kecirc toa hoặc baacutec sĩ của migravenhNoacutei chung chuacuteng tocirci phải đưa ra quyết định trong vograveng 72 giờ kể từ khi nhận được giấy xaacutec nhận ủng hộ của người kecirc thuốc cho quyacute vị Quyacute vị coacute thể xin hưởng ngoại lệ xuacutec tiến (nhanh) nếu quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị tin rằng sức khỏe của quyacute vị coacute thể bị tổn hại nghiecircm trọng khi phải chờ đợi đến 72 giờ để ra quyết định Nếu yecircu cầu xuacutec tiến của quyacute vị được chấp nhận chuacuteng tocirci phải ra quyết định cho quyacute vị trong khocircng quaacute 24 giờ sau khi chuacuteng tocirci nhận được giấy xaacutec nhận ủng hộ của baacutec sĩ hay người kecirc thuốc cho quyacute vị Tocirci phải lagravem gigrave trước khi coacute thể noacutei chuyện với baacutec sĩ về việc thay đổi loại thuốc hoặc yecircu cầu hưởng ngoại lệ
Lagrave hội viecircn mới hoặc hội viecircn hiện tại trong chương trigravenh của chuacuteng tocirci quyacute vị coacute thể đang dugraveng caacutec loại thuốc khocircng coacute trong danh mục thuốc của chuacuteng tocirci Hoặc thuốc magrave quyacute vị đang dugraveng coacute thể coacute trong danh mục của chuacuteng tocirci nhưng quyacute vị iacutet coacute khả năng được nhận thuốc đoacute Viacute dụ quyacute vị coacute thể phải xin pheacutep chuacuteng tocirci trước mới được mua thuốc theo toa Quyacute vị necircn noacutei chuyện với baacutec sĩ của migravenh để quyết định xem quyacute vị coacute necircn đổi sang dugraveng một loại thuốc phugrave hợp được chuacuteng tocirci bảo hiểm hoặc xin hưởng ngoại lệ về danh mục thuốc hay khocircng để chuacuteng tocirci bảo hiểm cho thuốc quyacute vị dugraveng Trong khi quyacute vị trao đổi với baacutec sĩ của migravenh để xaacutec định caacutech phugrave hợp cho migravenh chuacuteng tocirci coacute thể bảo hiểm cho thuốc của quyacute vị trong một số trường hợp nhất định trong vograveng 90 ngagravey đầu sau khi quyacute vị trở thagravenh hội viecircn của chương trigravenh Đối với mỗi loại thuốc của quyacute vị khocircng nằm trong danh mục hoặc số lượng thuốc bị giới hạn chuacuteng tocirci sẽ bảo hiểm một số lượng tạm thời để dugraveng cho 30 ngagravey Nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho số ngagravey iacutet hơn
vi
chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua tiếp để coacute được lượng cấp tối đa 30 ngagravey của thuốc đoacute Sau khi bảo hiểm cho 30 ngagravey đầu tiecircn chuacuteng tocirci sẽ khocircng chi trả cho caacutec loại thuốc nagravey nữa ngay cả khi quyacute vị lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci dưới 90 ngagravey Nếu quyacute vị lagrave một người cư truacute tại một cơ sở chăm soacutec lacircu dagravei vagrave cần caacutec loại thuốc khocircng nằm trong danh mục hoặc nếu khả năng nhận được thuốc của quyacute vị bị giới hạn nhưng quyacute vị đatilde lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci hơn 90 ngagravey chuacuteng tocirci sẽ bảo hiểm một số lượng khẩn cấp cho 31 ngagravey trong thời gian quyacute vị yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục Lưu yacute
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) hoặc nằm viện về nhagrave vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 30 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 30 ngagravey)
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ nhagrave hoặc bệnh viện đến một cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 31 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 31 ngagravey)
Để biết thecircm thocircng tin Để biết thecircm thocircng tin chi tiết về bảo hiểm thuốc theo toa Clever Care của quyacute vị vui lograveng xem lại Chứng từ Bảo hiểm vagrave caacutec tagravei liệu chương trigravenh khaacutec Nếu quyacute vị coacute thắc mắc về Clever Care vui lograveng liecircn hệ với chuacuteng tocirci Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci vagrave ngagravey chuacuteng tocirci cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bigravea trước vagrave sau Nếu quyacute vị coacute thắc mắc chung về bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare vui lograveng gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 giờ một ngagravey7 ngagravey một tuần Người dugraveng TTY necircn gọi số 1-877-486-2048 Hoặc truy cập trang httpwwwmedicaregov Danh mục thuốc của Clever Care
Danh mục thuốc bắt đầu trecircn trang tiếp theo cung cấp thocircng tin bảo hiểm về caacutec loại thuốc được Clever Care đagravei thọ Nếu quyacute vị gặp khoacute khăn khi tigravem loại thuốc của migravenh trong danh mục hatildey chuyển đến Chỉ mục bắt đầu ở trang 1
Cột đầu tiecircn của biểu đồ kecirc tecircn thuốc Thuốc biệt dược được viết hoa (viacute dụ JARDIANCE) vagrave thuốc gốc được kecirc bằng chữ in nghiecircng viết thường (viacute dụ jasmiel)
Thocircng tin trong cột Yecircu cầuGiới hạn cho quyacute vị biết liệu Clever Care coacute bất kỳ yecircu cầu đặc biệt nagraveo đối với việc đagravei thọ thuốc của quyacute vị hay khocircng
vii
Chuacute thiacutech
VIẾT TẮT TEcircN MOcirc TẢ
BvD Bảo hiểm thuốc Medicare Phần B so với Medicare Phần D
Một số loại thuốc coacute thể yecircu cầu xaacutec định bảo hiểm Phần B hoặc Phần D dựa trecircn caacutec quy tắc bảo hiểm của Medicare
CB Quyền lợi tối đa Toa thuốc nagravey coacute mức quyền lợi tối đa
EX
Thuốc khocircng được bảo hiểm
Thuốc theo toa nagravey thường khocircng được bao trả trong Chương trigravenh Thuốc theo toa của Medicare Số tiền quyacute vị phải thanh toaacuten khi mua thuốc theo toa nagravey khocircng được tiacutenh vagraveo tổng chi phiacute thuốc của quyacute vị (coacute nghĩa lagrave số tiền quyacute vị thanh toaacuten khocircng giuacutep quyacute vị đủ điều kiện hưởng bảo hiểm tai họa) Nếu quyacute vị đang nhận trợ cấp đặc biệt cho thuốc kecirc toa của migravenh quyacute vị sẽ khocircng được nhận bất kỳ trợ cấp đặc biệt nagraveo để thanh toaacuten cho thuốc nagravey
GCB
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
GCL
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
LA Phacircn phối coacute giới hạn Toa thuốc nagravey coacute thể chỉ coacute sẵn tại một số nhagrave thuốc nhất định Để biết thecircm thocircng tin vui lograveng gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng
NSO Chỉ đối với bắt đầu mới Nếu trước đacircy quyacute vị chưa từng dugraveng thuốc nagravey quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị phải xin pheacutep trước
PA Xin pheacutep trước Việc bảo hiểm cho toa thuốc nagravey cần coacute sự cho pheacutep trước
QL Giới hạn số lượng Thuốc nagravey coacute giới hạn liều lượng hoặc số lượng theo toa Giới hạn liều tối đa hagraveng ngagravey được xaacutec định bởi FDA
SI
Chọn insulin đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Toa thuốc nagravey lagrave một phần trong Chương trigravenh Mocirc higravenh Tiết kiệm cho người cao niecircn
ST Liệu phaacutep theo bước Bảo hiểm cho toa thuốc nagravey được cung cấp khi đatilde thử caacutec liệu phaacutep điều trị hagraveng đầu hoặc thuốc ưu tiecircn khaacutec
viii
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ (Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
$5 đồng trả $15 đồng trả
$10 đồng trả $5 đồng trả
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu
tiecircn$35 đồng trả $105 đồng
trả $70 đồng trả $35 đồng trả
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
$75 đồng trả $225 đồng trả
$150 đồng trả $75 đồng trả
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng
trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộc mạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả vagrave đối với thuốc gốc bậc 2 quyacute vị phải trả $5 tiền đồng trả hoặc 25 chi phiacute tugravey theo mức nagraveo thấp hơn Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Chương trigravenh Clever Care Longevity đang tham gia vagraveo Phần D Mocirc higravenh tiết kiệm dagravenh cho người cao niecircn một saacuteng kiến mới trong năm 2021 của CMS Chương trigravenh được thiết kế để giảm chi phiacute thuốc theo toa vagrave cung cấp cho bệnh nhacircn Medicare sự lựa chọn mới trong caacutec chương trigravenh Phần D cung cấp insulin với chi phiacute hợp lyacute Insulin lagrave một phần của saacuteng kiến nagravey sẽ lagrave $5 (insulin giaacute rẻ hơn) hoặc $35 (insulin giaacute cao hơn) cho nguồn cung cấp trong 30 ngagravey trong tất cả caacutec giai đoạn bảo hiểm Thuốc liecircn quan đến Mocirc higravenh Tiết kiệm cho Người cao niecircn sẽ được đaacutenh dấu ldquoSIrdquo
ix
Clever Care Balance Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Khấu trừ hagraveng năm Quyacute vị phải trả $435 mỗi năm cho thuốc theo toa Phần D cho caacutec Bậc 2-5
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ
(Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộcmạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc ưu tiecircn Bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Nhận hỗ trợ bổ sung Nếu quyacute vị hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ Bổ sung thanh toaacuten cho thuốc theo toa của migravenh khoản đồng trả vagrave đồng bảo hiểm của quyacute vị coacute thể thấp hơn Caacutec hội viecircn hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ bổ sung sẽ nhận được ldquoChứng từ về Điều khoản riecircng Bảo hiểm cho Người được Hỗ trợ Bổ sung khi Thanh toaacuten Thuốc Theo toardquo (Điều khoản bổ sung LIS) Vui lograveng đọc để tigravem hiểu về chi phiacute của quyacute vị Quyacute vị cũng coacute thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci coacute trecircn trang bigravea
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 3
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
Analgesics Analgesics Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 6
CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG8 ML (100 MGML)
4
celecoxib oral capsule 100 mg 200 mg 400 mg 50 mg
(Celebrex) 2 GCL QL (60 per 30 days)
diclofenac epolamine transdermal patch 12 hour 13
(Flector) 4 PA QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 8
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 9
buprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg 8-2 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (60 per 30 days)
buprenorphine-naloxone sublingual film 2-05 mg 4-1 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 10
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 11
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 12
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
lorazepam oral tablet 05 mg 1 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (90 per 30 days)
lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (150 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 13
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINDAMYCIN 600 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 600 MG50 ML
2 GCL
CLINDAMYCIN 900 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 900 MG50 ML
2 GCL
clindamycin hcl oral capsule 150 mg 300 mg 75 mg
(Cleocin HCl) 1 GCB and GCL
clindamycin in 5 dextrose intravenous piggyback 300 mg50 ml
2 GCL
CLINDAMYCIN IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 600 MG50 ML 900 MG50 ML
metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg100 ml
(Metro IV) 2 GCL
metronidazole oral tablet 250 mg 1 GCB and GCL metronidazole oral tablet 500 mg (Flagyl) 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 14
cefdinir oral capsule 300 mg 2 GCL cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 250 mg5 ml
2 GCL
cefepime injection recon soln 1 gram 2 gram
2 GCL
cefixime oral capsule 400 mg (Suprax) 2 GCL cefixime oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Suprax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 15
azithromycin oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Zithromax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 16
amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 200 mg5 ml 250 mg5 ml 400 mg5 ml
1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 17
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
amoxicillin oral tablet 500 mg 875 mg
1 GCB and GCL
amoxicillin oral tabletchewable 125 mg 250 mg
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 200-285 mg5 ml 400-57 mg5 ml
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 250-625 mg5 ml
(Augmentin) 2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 600-429 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 18
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
penicillin g procaine intramuscular syringe 12 million unit2 ml 600000 unitml
2 GCL
penicillin gk 5 million unit pflatex-free 5 million unit
(Pfizerpen-G) 2 GCL
penicillin v potassium oral recon soln 125 mg5 ml 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 19
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 20
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 21
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
AYVAKIT ORAL TABLET 100 MG 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
azacitidine injection recon soln 100 mg
(Vidaza) 5
BALVERSA ORAL TABLET 3 MG 5 PA NSO QL (84 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 4 MG 5 PA NSO QL (56 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (28 per 28 days)
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
BOSULIF ORAL TABLET 400 MG 500 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
BRUKINSA ORAL CAPSULE 80 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG 60 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 22
DARZALEX FASPRO SUBCUTANEOUS SOLUTION 1800 MG-30000 UNIT15 ML
5 PA NSO
DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO LA
DAURISMO ORAL TABLET 100 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 23
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DAURISMO ORAL TABLET 25 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
decitabine intravenous recon soln 50 mg
(Dacogen) 5
docetaxel intravenous solution 20 mg2 ml (10 mgml) 20 mgml 20 mgml (1 ml) 80 mg4 ml (20 mgml) 80 mg8 ml (10 mgml)
5
doxorubicin intravenous solution 10 mg5 ml 2 mgml 20 mg10 ml 50 mg25 ml
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG50 ML 200 MG100 ML
5 PA NSO
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
erlotinib oral tablet 100 mg 25 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
erlotinib oral tablet 150 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 24
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 25
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ICLUSIG ORAL TABLET 10 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
IDHIFA ORAL TABLET 100 MG 50 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ifosfamide intravenous recon soln 1 gram
(Ifex) 2 GCL
ifosfamide intravenous solution 1 gram20 ml 3 gram60 ml
2 GCL
imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (180 per 30 days)
imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
INFUGEM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1200 MG120 ML (10 MGML) 1300 MG130 ML (10 MGML) 1400 MG140 ML (10 MGML) 1500 MG150 ML (10 MGML) 1600 MG160 ML (10 MGML) 1700 MG170 ML (10 MGML) 1800 MG180 ML (10 MGML) 1900 MG190 ML (10 MGML) 2000 MG200 ML (10 MGML) 2200 MG220 ML (10 MGML)
5
INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO QL (180 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 26
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
INQOVI ORAL TABLET 35-100 MG
5 PA NSO QL (5 per 28 days)
INREBIC ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
irinotecan intravenous solution 100 mg5 ml 300 mg15 ml 40 mg2 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 27
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MGDAY (10 MG X 1) 12 MGDAY (4 MG X 3) 14 MGDAY(10 MG X 1-4 MG X 1) 18 MGDAY (10 MG X 1-4 MG X2) 20 MGDAY (10 MG X 2) 24 MGDAY(10 MG X 2-4 MG X 1) 4 MG 8 MGDAY (4 MG X 2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 28
NUBEQA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO LA
OGIVRI INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 29
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750 UNITML
5 PA NSO
ONIVYDE INTRAVENOUS DISPERSION 43 MGML
5
ONTRUZANT INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
ONUREG ORAL TABLET 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (14 per 28 days)
OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG10 ML 240 MG24 ML 40 MG4 ML
5 PA NSO
oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg 50 mg
2 GCL
oxaliplatin intravenous solution 100 mg20 ml 200 mg40 ml 50 mg10 ml (5 mgml)
2 GCL
paclitaxel intravenous concentrate 6 mgml
2 PA BvD GCL
PADCEV INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 30 MG
5 PA NSO
PEMAZYRE ORAL TABLET 135 MG 45 MG 9 MG
5 PA NSO QL (14 per 21 days)
PEPAXTO INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG
5 PA NSO QL (2 per 28 days)
PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420 MG14 ML (30 MGML)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 30
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG50 ML (16 MGML)
5 PA NSO QL (100 per 21 days)
PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT
5
PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MGML
5
QINLOCK ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 31
TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG20 ML (60 MGML) 840 MG14 ML (60 MGML)
5 PA NSO
TEMODAR INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG
5 PA NSO
temsirolimus intravenous recon soln 30 mg3 ml (10 mgml) (first)
(Torisel) 5 PA BvD QL (4 per 28 days)
TEPMETKO ORAL TABLET 225 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
thiotepa injection recon soln 100 mg 15 mg
(Tepadina) 5
TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 32
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TICE BCG INTRAVESICAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 1125 MG
5 QL (1 per 84 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 225 MG
5 QL (1 per 168 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 375 MG
5 QL (1 per 28 days)
tretinoin (antineoplastic) oral capsule 10 mg
5
TRODELVY INTRAVENOUS RECON SOLN 180 MG
5 PA NSO
TRUXIMA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MGML
5 PA NSO
TUKYSA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
TUKYSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (300 per 30 days)
TURALIO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UKONIQ ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UNITUXIN INTRAVENOUS SOLUTION 35 MGML
5 PA NSO
valrubicin intravesical solution 40 mgml
(Valstar) 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 33
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG5 ML (20 MGML) 400 MG20 ML (20 MGML)
vinorelbine intravenous solution 10 mgml 50 mg5 ml
(Navelbine) 2 GCL
VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
VITRAKVI ORAL SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO QL (300 per 30 days)
VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
VYXEOS INTRAVENOUS RECON SOLN 44-100 MG
5 PA BvD
XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG 250 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XATMEP ORAL SOLUTION 25 MGML
4 PA BvD ST
XOSPATA ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 34
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 80 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG40 ML (5 MGML) 50 MG10 ML (5 MGML)
5 PA NSO
YONDELIS INTRAVENOUS RECON SOLN 1 MG
5 PA NSO
YONSA ORAL TABLET 125 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4 ML (25 MGML) 200 MG8 ML (25 MGML)
5 PA NSO
ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG
5 PA NSO QL (240 per 30 days)
ZEPZELCA INTRAVENOUS RECON SOLN 4 MG
5 PA NSO
ZIRABEV INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 108 MG
4 QL (1 per 84 days)
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 36 MG
4 QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 35
clobazam oral suspension 25 mgml (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (480 per 30 days)
clobazam oral tablet 10 mg 20 mg (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
DIACOMIT ORAL CAPSULE 250 MG
5 PA NSO QL (360 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 36
gabapentin oral capsule 400 mg (Neurontin) 1 GCB and GCL QL (270 per 30 days)
gabapentin oral solution 250 mg5 ml (Neurontin) 2 GCL QL (2160 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 37
oxcarbazepine oral suspension 300 mg5 ml (60 mgml)
(Trileptal) 2 GCL
oxcarbazepine oral tablet 150 mg 300 mg 600 mg
(Trileptal) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 38
SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG 4 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 39
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tiagabine oral tablet 12 mg 16 mg 2 mg 4 mg
(Gabitril) 2 GCL
topiramate oral capsule sprinkle 15 mg 25 mg
(Topamax) 2 GCL
topiramate oral tablet 100 mg 200 mg 25 mg 50 mg
(Topamax) 1 GCB and GCL
valproate sodium intravenous solution 500 mg5 ml (100 mgml)
2 GCL
valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 40
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 41
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 42
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 43
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SPRAVATO NASAL SPRAYNON-AEROSOL 56 MG (28 MG X 2) 84 MG (28 MG X 3)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 44
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 45
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 46
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 47
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 48
fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg50 ml 200 mg100 ml 400 mg200 ml
2 PA BvD GCL
fluconazole oral suspension for reconstitution 10 mgml 40 mgml
(Diflucan) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 49
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 50
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 51
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levocetirizine oral solution 25 mg5 ml
(Xyzal) 2 GCL
levocetirizine oral tablet 5 mg (24HR Allergy Relief) 1 GCB and GCL promethazine oral syrup 625 mg5 ml
EMGALITY SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MG3 ML (100 MGML X 3)
3 PA QL (3 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 52
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 53
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 54
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
dimenhydrinate injection solution 50 mgml
2 GCL
dronabinol oral capsule 10 mg 25 mg 5 mg
(Marinol) 2 PA GCL QL (60 per 30 days)
droperidol injection solution 25 mgml
2 GCL
EMEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 125 MG (25 MG ML FINAL CONC)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 55
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
promethazine oral tablet 125 mg 25 mg 50 mg
1 GCB and GCL
promethazine rectal suppository 125 mg 50 mg
(Promethegan) 2 GCL
promethazine rectal suppository 25 mg
(Phenadoz) 2 GCL
promethegan rectal suppository 125 mg 25 mg 50 mg
2 GCL
scopolamine base transdermal patch 3 day 1 mg over 3 days
(Transderm-Scop) 2 GCL QL (10 per 30 days)
SYNDROS ORAL SOLUTION 5 MGML
5 PA QL (120 per 30 days)
Antiparasite Agents Antiparasite Agents albendazole oral tablet 200 mg (Albenza) 5 ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG5 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 56
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
pentamidine injection recon soln 300 mg
(Pentam) 2 GCL
PRIMAQUINE ORAL TABLET 263 MG
2 GCL
pyrimethamine oral tablet 25 mg (Daraprim) 5 PA quinine sulfate oral capsule 324 mg (Qualaquin) 2 PA GCL QL (42 per 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 57
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 58
ARISTADA INITIO INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 675 MG24 ML
5 QL (48 per 365 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 1064 MG39 ML
5 QL (39 per 56 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 441 MG16 ML
5 QL (16 per 28 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 662 MG24 ML
5 QL (24 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 59
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 882 MG32 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 60
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG075 ML
5 QL (075 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 156 MGML
5 QL (1 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 234 MG15 ML
5 QL (15 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 39 MG025 ML
4 QL (025 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 78 MG05 ML
5 QL (05 per 28 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG0875 ML
5 QL (0875 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 410 MG1315 ML
5 QL (1315 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 546 MG175 ML
5 QL (175 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 819 MG2625 ML
5 QL (2625 per 84 days)
LATUDA ORAL TABLET 120 MG 20 MG 40 MG 60 MG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 61
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 62
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 125 MG2 ML 25 MG2 ML
4 QL (4 per 28 days)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 375 MG2 ML 50 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 63
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG
4 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 300 MG
5 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 405 MG
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 64
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 65
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 66
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 67
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 68
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 69
enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg08 ml 80 mg08 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (48 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg03 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (18 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 70
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg04 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (24 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg06 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (36 per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg08 ml 5 mg04 ml 75 mg06 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 71
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DOPTELET (30 TAB PACK) ORAL TABLET 20 MG
5 PA QL (60 per 30 days)
FULPHILA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2000 UNIT
5 PA QL (30 per 30 days)
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 3000 UNIT
5 PA QL (20 per 30 days)
LEUKINE INJECTION RECON SOLN 250 MCG
5
MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 24 MG12 ML (20 MGML)
5
MULPLETA ORAL TABLET 3 MG 5 PA QL (7 per 7 days) NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NIVESTYM INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NIVESTYM SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NPLATE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 125 MCG 250 MCG 500 MCG
5 PA
NYVEPRIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
ORLADEYO ORAL CAPSULE 110 MG 150 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
PROMACTA ORAL POWDER IN PACKET 125 MG
5 PA QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 72
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 73
AMINOSYN II 85 -ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 85
4 PA BvD
AMINOSYN M 35 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 35
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 74
CLINIMIX E 275D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 275
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 75
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINIMIX E 425D10W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 425D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D15W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D20W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D10W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-10
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D14W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-14
4 PA BvD
CLINOLIPID INTRAVENOUS EMULSION 20
4 PA BvD
dextrose 10 in water (d10w) intravenous parenteral solution 10
2 PA BvD GCL
dextrose 5 in water (d5w) intravenous parenteral solution
FREAMINE III 10 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 10
4 PA BvD
HEPATAMINE 8 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8
4 PA BvD
INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 30
4 PA BvD
KABIVEN INTRAVENOUS EMULSION 331-98-39
4 PA BvD
NEPHRAMINE 54 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 54
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 76
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 77
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 78
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 79
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 80
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 81
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
propranolol oral solution 20 mg5 ml (4 mgml) 40 mg5 ml (8 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 82
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 83
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 84
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 85
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 86
simvastatin oral tablet 5 mg 1 GCB and GCL QL (30 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 05 GRAM
3 QL (240 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GRAM
3 QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 87
Central Nervous System Agents atomoxetine oral capsule 10 mg 18 mg 25 mg 40 mg
(Strattera) 2 GCL QL (60 per 30 days)
atomoxetine oral capsule 100 mg 60 mg 80 mg
(Strattera) 2 GCL QL (30 per 30 days)
AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG 7 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
AUSTEDO ORAL TABLET 12 MG 9 MG
5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 88
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 5 PA QL (60 per 30 days) AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 03 MG
5 PA QL (15 per 30 days)
caffeine citrate intravenous solution 60 mg3 ml (20 mgml)
(Cafcit) 2 PA BvD GCL
caffeine citrate oral solution 60 mg3 ml (20 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 89
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 90
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 91
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 92
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 93
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
aurovela 120 (21) oral tablet 1-20 mg-mcg
2 GCL
aurovela 24 fe oral tablet 1 mg-20 mcg (24)75 mg (4)
2 GCL
aurovela fe 1530 (28) oral tablet 15 mg-30 mcg (21)75 mg (7)
2 GCL
aurovela fe 1-20 (28) oral tablet 1 mg-20 mcg (21)75 mg (7)
daysee oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
2 GCL QL (91 per 84 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 94
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
deblitane oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL desog-eestradioleestradiol oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
incassia oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL introvale oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
isibloom oral tablet 015-003 mg 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 95
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
jaimiess oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 96
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 97
setlakin oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
sharobel oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 98
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
simliya (28) oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
2 GCL
simpesse oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 99
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tri-vylibra oral tablet 0180215025 mg-35 mcg (28)
2 GCL
tulana oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL tyblume oral tabletchewable 01 mg- 20 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 100
PANRETIN TOPICAL GEL 01 5 PICATO TOPICAL GEL 0015 3 QL (3 per 56 days) PICATO TOPICAL GEL 005 3 QL (2 per 56 days) podofilox topical solution 05 2 GCL REGRANEX TOPICAL GEL 001
5 PA QL (30 per 30 days)
SANTYL TOPICAL OINTMENT 250 UNITGRAM
4 QL (180 per 30 days)
TOLAK TOPICAL CREAM 4 4 VALCHLOR TOPICAL GEL 0016
5
VEREGEN TOPICAL OINTMENT 15
5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 101
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 102
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 103
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 104
tretinoin topical cream 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical cream 005 01 (Retin-A) 2 PA GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 105
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tretinoin topical gel 001 (Retin-A) 2 PA GCL tretinoin topical gel 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical gel 005 (Atralin) 2 PA GCL
Enzyme ReplacementModifiers ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 29 MG5 ML
5
CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 106
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
CREON ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 12000-38000 -60000 UNIT 24000-76000 -120000 UNIT 3000-9500- 15000 UNIT 36000-114000- 180000 UNIT 6000-19000 -30000 UNIT
3
ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG3 ML
5
ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG 75 MG
5
FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG 5 MG
5 PA
GALAFOLD ORAL CAPSULE 123 MG
5 PA QL (14 per 28 days)
KANUMA INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
KRYSTEXXA INTRAVENOUS SOLUTION 8 MGML
5 PA BvD
MEPSEVII INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
miglustat oral capsule 100 mg (Zavesca) 5 PA QL (90 per 30 days) NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML
5
nitisinone oral capsule 10 mg 2 mg 5 mg
(Orfadin) 5 PA
NITYR ORAL TABLET 10 MG 2 MG 5 MG
5 PA
ORFADIN ORAL CAPSULE 20 MG
5 PA
ORFADIN ORAL SUSPENSION 4 MGML
5 PA
PALYNZIQ SUBCUTANEOUS SYRINGE 10 MG05 ML 25 MG05 ML 20 MGML
5 PA
PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MGML
5 PA BvD
REVCOVI INTRAMUSCULAR SOLUTION 24 MG15 ML (16 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 107
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sapropterin oral tabletsoluble 100 mg
(Kuvan) 5
STRENSIQ SUBCUTANEOUS SOLUTION 18 MG045 ML 28 MG07 ML 40 MGML 80 MG08 ML
5 PA LA
VIMIZIM INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML (1 MGML)
5 PA
VPRIV INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
ZENPEP ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 10000-32000 -42000 UNIT 15000-47000 -63000 UNIT 20000-63000- 84000 UNIT 25000-79000- 105000 UNIT 3000-10000 -14000-UNIT 40000-126000- 168000 UNIT 5000-17000- 24000 UNIT
3
Eye Ear Nose Throat Agents Eye Ear Nose Throat Agents Miscellaneous
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 108
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
epinastine ophthalmic (eye) drops 005
2 GCL
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 21 mcg (003 )
2 GCL QL (30 per 28 days)
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 42 mcg (006 )
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 109
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 110
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic (eye) drops 10000 unit- 1 mgml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 111
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 112
sucralfate oral tablet 1 gram (Carafate) 2 GCL Gastrointestinal Agents Other AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG 8 MCG
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 113
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 114
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 115
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SUTAB ORAL TABLET 1479-0188 GRAM
3
trilyte with flavor packets oral recon soln 420 gram
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 116
penicillamine oral capsule 250 mg (Cuprimine) 5 PA penicillamine oral tablet 250 mg (Depen Titratabs) 5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 117
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
trientine oral capsule 250 mg (Clovique) 5 PA QL (240 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 118
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 119
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
yuvafem vaginal tablet 10 mcg 2 GCL QL (18 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 120
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
prednisolone 15 mg5 ml soln af df 15 mg5 ml (3 mgml)
2 PA BvD GCL
prednisolone oral solution 15 mg5 ml
2 PA BvD GCL
prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg5 ml (5 mgml)
GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SYRINGE 02 MG025 ML 04 MG025 ML 06 MG025 ML 08 MG025 ML 1 MG025 ML 12 MG025 ML 14 MG025 ML 16 MG025 ML 18 MG025 ML 2 MG025 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 121
NOCDURNA (MEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 553 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NOCDURNA (WOMEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 277 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG15 ML (67 MGML) 15 MG15 ML (10 MGML) 30 MG3 ML (10 MGML) 5 MG15 ML (33 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 122
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
NUTROPIN AQ NUSPIN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG2 ML (5 MGML) 20 MG2 ML (10 MGML) 5 MG2 ML (25 MGML)
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 60 MG02 ML 90 MG03 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 123
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 124
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levothyroxine oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg
(Euthyrox) 1 GCB and GCL
levothyroxine oral tablet 300 mcg (Levo-T) 1 GCB and GCL liothyronine oral tablet 25 mcg 5 mcg 50 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 125
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
cyclosporine modified oral capsule 50 mg
2 PA BvD GCL
cyclosporine modified oral solution 100 mgml
(Gengraf) 2 PA BvD GCL
cyclosporine oral capsule 100 mg 25 mg
(Sandimmune) 2 PA BvD GCL
DUPIXENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 300 MG2 ML
5 PA
DUPIXENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 200 MG114 ML 300 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 126
HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG04 ML 80 MG08 ML
5 PA
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG01 ML 20 MG02 ML 40 MG04 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 127
mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 200 mgml
(CellCept) 5 PA BvD
mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg
(CellCept) 2 PA BvD GCL
NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 250 MG
5 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 128
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 129
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
sirolimus oral solution 1 mgml (Rapamune) 5 PA BvD sirolimus oral tablet 05 mg 1 mg (Rapamune) 2 PA BvD GCL sirolimus oral tablet 2 mg (Rapamune) 5 PA BvD SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 150MG166ML(75 MG083 ML X2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 130
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN 10 MCG05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
BCG VACCINE LIVE (PF) PERCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
3
BEXSERO INTRAMUSCULAR SYRINGE 50-50-50-25 MCG05 ML
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG05 ML
3 PA BvD
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 131
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 4 MCG05 ML
3
MENQUADFI (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 10 MCG05 ML
3
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT 10-5 MCG05 ML
3
M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN 1000-12500 TCID5005 ML
3
PEDIARIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG-25LF-25 MCG-10LF05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 132
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 75 MCG05 ML
3
PENTACEL (PF) INTRAMUSCULAR KIT 15 LF UNIT-20 MCG-5 LF05 ML
3
PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 10EXP3-43-3- 399 TCID5005
TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 5-2 LF UNIT05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 133
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TETANUSDIPHTHERIA TOX PED(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-25 LF UNIT05 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 134
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
hydrocortisone rectal enema 100 mg60 ml
(Cortenema) 4
mesalamine oral capsule (with del rel tablets) 400 mg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 135
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
doxercalciferol intravenous solution 4 mcg2 ml
(Hectorol) 2 GCL
doxercalciferol oral capsule 05 mcg 1 mcg 25 mcg
2 GCL
EVENITY SUBCUTANEOUS SYRINGE 105 MG117 ML 210MG234ML ( 105MG117MLX2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 136
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 137
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
fomepizole intravenous solution 1 gramml
5
GVOKE HYPOPEN 1PK 05 MG01 ML 05 MG01 ML
3
GVOKE HYPOPEN 1-PK 1 MG02 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE HYPOPEN 2-PACK SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 1PK 05 MG01 ML SYR 05 MG01 ML
3
GVOKE PFS 1-PK 1 MG02 ML SYR 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
hydroxyzine pamoate oral capsule 100 mg
2 GCL
hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg 50 mg
(Vistaril) 2 GCL
KEVEYIS ORAL TABLET 50 MG 5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 138
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 139
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 140
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
IONOSOL-B IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
ISOLYTE-P IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
NORMOSOL-M IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
NORMOSOL-R PH 74 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 141
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 142
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100-25 MCGDOSE 200-25 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
budesonide inhalation suspension for nebulization 025 mg2 ml 05 mg2 ml 1 mg2 ml
(Pulmicort) 2 PA BvD GCL
FLOVENT 100 MCG DISKUS 100 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT 250 MCG DISKUS 250 MCGACTUATION
3 QL (120 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCGACTUATION 50 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCGACTUATION
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 143
SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 50 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 144
cromolyn inhalation solution for nebulization 20 mg2 ml
2 PA BvD GCL
DALIRESP ORAL TABLET 250 MCG
3 QL (28 per 28 days)
DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 145
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG
5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG 5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG 5 PA QL (90 per 30 days) FASENRA PEN SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 30 MGML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 146
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 147
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
alyq oral tablet 20 mg 5 PA QL (60 per 30 days) ambrisentan oral tablet 10 mg 5 mg (Letairis) 5 PA QL (30 per 30 days) epoprostenol (glycine) intravenous recon soln 05 mg
Quy định về Khả năng Tiếp cận vagrave Khocircng Phacircn biệt Đối xửPhacircn biệt Đối xử lagrave Vi phạm Phaacutep luật
Clever Care of Golden State cocircng ty con thuộc sở hữu toagraven bộ của Clever Care Health Plan Inc (sau đacircy được gọi lagrave Clever Care) tuacircn thủ luật dacircn quyền Liecircn bang hiện hagravenh vagrave khocircng phacircn biệt đối xử dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia giới tiacutenh tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật tổ tiecircn tocircn giaacuteo tigravenh trạng hocircn nhacircn giới tiacutenh nhận dạng giới hoặc khuynh hướng tigravenh dục
Clever Care bull Cung cấp hỗ trợ vagrave dịch vụ miễn phiacute cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chuacuteng tocirci chẳng
hạn như bull Thocircng dịch viecircn ngocircn ngữ kyacute hiệu coacute trigravenh độ bull Thocircng tin văn bản ở caacutec định dạng khaacutec (bản in cỡ lớn băng acircm thanh caacutec định dạng điện tử coacute thể
truy cập được caacutec định dạng khaacutec) bull Cung cấp caacutec dịch vụ ngocircn ngữ miễn phiacute cho những người coacute ngocircn ngữ chiacutenh khocircng phải lagrave tiếng Anh
chẳng hạn như bull Thocircng dịch viecircn coacute trigravenh độ bull Thocircng tin được viết bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec
Nếu quyacute vị cần những dịch vụ nagravey vui lograveng gọi số 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị tin rằng Clever Care đatilde khocircng cung cấp những dịch vụ nagravey hoặc bị phacircn biệt đối xử theo caacutech khaacutec dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật hoặc giới tiacutenh quyacute vị coacute thể gửi đơn khiếu nại bằng văn bản đến Điều phối viecircn Dacircn quyền của chuacuteng tocirci
Clever Care Điều phối viecircn Dacircn quyền 8990 Westminster Blvd 3rd Floor Westminster CA 92683 E-mail civilrightscoordinatorccmapdcom Điện thoại 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị cần trợ giuacutep trong việc nộp đơn khiếu nại Điều phối viecircn Dacircn Quyền của Clever Care luocircn sẵn sagraveng trợ giuacutep quyacute vị
Quyacute vị cũng coacute thể nộp đơn khiếu nại về quyền cocircng dacircn cho Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ Văn phograveng Dacircn Quyền theo phương thức điện tử thocircng qua cổng thocircng tin Văn phograveng Khiếu nại Dacircn Quyền tại httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf hoặc qua thư hay qua điện thoại tới Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Biểu mẫu khiếu nại coacute sẵn tại httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
H7607_21_CM0010C_VI_C 06292020
M10003-C-VI (1020)Clever Care of Golden State Inc is a wholly owned subsidiary of Clever Care Health Plan Inc
Multi-language Interpreter Services
English ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711)
Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla Espantildeol contamos con servicios de asistencia linguumliacutestica gratuitos para usted Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tiếng Việt (Vietnamese) LƯU Yacute Nếu quyacute vị noacutei Tiếng Việt dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ được cung cấp miễn phiacute cho quyacute vị Hatildey gọi 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tagalog (Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog magagamit mo ang mga serbisyo ng tulong sa wika nang libre Tumawag sa 1-833-388-8168 (TTY 711)
한국어 (Korean) 주의 한국어를 말할 수 있는 경우 언어 지원 서비스가 무료로 제공될 수 있습니다 1-833-388-8168 (청각장애자용 711)로 전화하십시오
Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն կարող եք օգտվել թարգմանչի անվճար ծառայություններից Զանգահարեք 1-833-388-8168 հեռախոսահամարով (TTY 711)
(TTY 711) rlmتوجه اگر به زبان انگلیسیrlmصحبت میrlmکنید خدمات زبانی به صورت رایگان در دسترس شماست rlmبا شماره)Farsi(انگلیسیrlm8168-388-833-1 تماس بگیرید
По Русски (Russian) ВНИМАНИЕ Если ты говоришь по русскиВам доступны бесплатные языковые услуги Позвоните по телефону 1-833-388-8168 (TTY 711)
Để biết thocircng tin cập nhật hoặc caacutec cacircu hỏi khaacutec vui lograveng liecircn hệ với Clever Care Health Plan theo số điện thoại 1-833-388-8168 (TTY 711) Từ 1 thaacuteng 10 đến 31 thaacuteng 3 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối 7 ngagravey trong tuần từ 1 thaacuteng 4 đến 30 thaacuteng 9 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối từ Thứ Hai đến Thứ Saacuteu hoặc truy cập trang clevercarehealthplancomformulary
ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711) ATENCIOacuteN Si habla espanol tiene a su disposicioacuten gratis el servicio deasistencia en idiomas Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711) 多語言版本資訊 注意如果您說中文您可獲得
免費語言協助服務請致電 1-833-388-8168(聽障專線711)
copy 2021 Clever Care Health Plan Inc All rights reserved D10002-C-VI (0621)
iv
Coacute bất kỳ hạn chế nagraveo về phạm vi bảo hiểm của tocirci khocircng
Một số loại thuốc được bảo hiểm coacute thể coacute caacutec yecircu cầu hoặc giới hạn bổ sung về bảo hiểm Caacutecyecircu cầu vagrave giới hạn nagravey coacute thể bao gồm
Xin pheacutep trước Clever Care yecircu cầu quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị phải xin pheacutep trước cho một số loại thuốc Điều nagravey coacute nghĩa lagrave quyacute vị cần phải được Clever Care chấp thuận trước khi mua thuốc theo toa Nếu bạn khocircng được chấp thuận Clever Care coacute thể khocircng đagravei thọ thuốc Giới hạn số lượng Đối với một số loại thuốc Clever Care giới hạn số lượng thuốc magrave Clever Care sẽ đagravei thọ Viacute dụ chương trigravenh của chuacuteng tocirci cung cấp 12 viecircn mỗi toa thuốc 30 ngagravey đối với thuốc rizatriptan (thuốc gốc cho MAXALT) Đacircy coacute thể lagrave một giới hạn khaacutec ngoagravei quy định về lượng cấp một thaacuteng hoặc ba thaacuteng thocircng thường Liệu phaacutep theo bước Trong một số trường hợp Clever Care yecircu cầu quyacute vị thử trước một số loại thuốc để điều trị tigravenh trạng bệnh của migravenh trước khi chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một loại thuốc khaacutec cho bệnh Viacute dụ nếu Thuốc A vagrave Thuốc B đều điều trị tigravenh trạng bệnh của quyacute vị thigrave Clever Care coacute thể khocircng đagravei thọ Thuốc B trừ khi quyacute vị thử dugraveng Thuốc A trước Nếu Thuốc A khocircng hiệu quả với quyacute vị thigrave Clever Care sẽ đagravei thọ Thuốc B
Quyacute vị coacute thể tigravem hiểu xem thuốc của migravenh coacute yecircu cầu hoặc giới hạn bổ sung nagraveo hay khocircng bằng caacutech xem danh mục thuốc bắt đầu trecircn trang 3 Quyacute vị cũng coacute thể biết thecircm thocircng tin về caacutec hạn chế aacutep dụng cho caacutec loại thuốc được bảo hiểm cụ thể bằng caacutech truy cập trang web của chuacuteng tocirci Chuacuteng tocirci đatilde đưa lecircn trang web caacutec tagravei liệu giải thiacutech về caacutec hạn chế của chuacuteng tocirci đối với việc xin pheacutep trước vagrave liệu phaacutep theo bước Quyacute vị cũng coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci gửi cho migravenh một bản sao Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci vagrave ngagravey chuacuteng tocirci cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bigravea trước vagrave sau Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho migravenh hưởng ngoại lệ đối với những hạn chế hoặc giới hạn nagravey hoặc cho một danh saacutech caacutec loại thuốc tương tự khaacutec coacute thể điều trị bệnh của quyacute vị Vui lograveng xem phần ldquoLagravem thế nagraveo để yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục thuốc của chương trigravenh Clever Carerdquo tại trang v để biết thocircng tin về caacutech yecircu cầu được hưởng ngoại lệ Thuốc khocircng cần kecirc toa (OTC) lagrave gigrave
Thuốc OTC lagrave thuốc khi mua khocircng cần phải coacute toa baacutec sĩ magrave thường Chương trigravenh Thuốc theo toa Medicare khocircng đagravei thọ Clever Care đagravei thọ một số loại thuốc OTC Quyacute vị coacute thể tigravem thấy danh mục caacutec loại thuốc OTC trecircn trang clevercarehealthplancomotc Clever Care sẽ cung cấp caacutec loại thuốc OTC nagravey miễn phiacute cho quyacute vị Chi phiacute magrave chuacuteng tocirci chi trả cho caacutec thuốc OTC nagravey sẽ khocircng được tiacutenh vagraveo tổng chi phiacute thuốc Phần D của quyacute vị (tức lagrave chi phiacute thuốc OTC nagravey khocircng dugraveng để tiacutenh giai đoạn khocircng được trả bảo hiểm)
Nếu thuốc của tocirci khocircng coacute trong Danh mục thuốc thigrave sao
Nếu thuốc của quyacute vị khocircng coacute trong danh mục (danh saacutech thuốc được đagravei thọ) nagravey trước tiecircn quyacute vị necircn liecircn hệ với Bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng vagrave hỏi xem thuốc của quyacute vị coacute được đagravei thọ hay khocircng Nếu được trả lời rằng Clever Care khocircng đagravei thọ thuốc cho quyacute vị quyacute vị sẽ coacute hai lựa chọn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng cung cấp danh saacutech caacutec loại thuốc tương tự được Clever Care đagravei thọ Khi nhận được danh saacutech quyacute vị hatildey đưa cho baacutec sĩ của migravenh vagrave yecircu cầu họ kecirc toa một loại thuốc tương tự được Clever Care đagravei thọ
v
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho quyacute vị hưởng ngoại lệ vagrave đagravei thọ cho thuốc của quyacute vị Vui lograveng xem phần dưới đacircy để biết thocircng tin về caacutech yecircu cầu được hưởng ngoại lệ
Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục thuốc của chương trigravenh Clever Care
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho quyacute vị hưởng ngoại lệ đối với caacutec nguyecircn tắc bảo hiểm của chuacuteng tocirci Coacute một số loại ngoại lệ magrave quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci cho hưởng
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci đagravei thọ một loại thuốc ngay cả khi noacute khocircng coacute trong danh mục thuốc của chuacuteng tocirci Nếu được chấp thuận loại thuốc nagravey sẽ được đagravei thọ ở mức chia sẻ chi phiacute được xaacutec định trước vagrave quyacute vị sẽ khocircng thể yecircu cầu chuacuteng tocirci cung cấp thuốc ở mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci đagravei thọ một loại thuốc trong danh mục thuốc ở mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn nếu loại thuốc nagravey khocircng thuộc bậc thuốc đặc trị Nếu được chấp thuận số tiền quyacute vị phải trả cho thuốc của migravenh sẽ iacutet hơn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci bỏ hạn chế hoặc giới hạn bảo hiểm cho thuốc của quyacute vị Viacute dụ với một số thuốc nhất định Clever Care coacute giới hạn số lượng thuốc magrave chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ Nếu thuốc của quyacute vị coacute giới hạn về số lượng quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci bỏ giới hạn đoacute vagrave bảo hiểm cho quyacute vị số lượng thuốc lớn hơn
Noacutei chung Clever Care sẽ chỉ chấp thuận yecircu cầu hưởng ngoại lệ của quyacute vị nếu thuốc thay thế coacute trong danh mục thuốc của chương trigravenh thuốc coacute mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn hoặc khi caacutec hạn chế về việc sử dụng khaacutec sẽ khocircng coacute hiệu quả trong việc trị bệnh cho quyacute vị vagravehoặc sẽ gacircy cho quyacute vị caacutec taacutec dụng bất lợi về mặt y tế Quyacute vị necircn liecircn hệ với chuacuteng tocirci để yecircu cầu chuacuteng tocirci đưa ra quyết định đagravei thọ ban đầu cho một danh mục thuốc hoặc cho hưởng ngoại lệ về hạn chế sử dụng Khi yecircu cầu trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc về giới hạn sử dụng quyacute vị necircn gửi thecircm hồ sơ hỗ trợ yecircu cầu từ baacutec sĩ kecirc toa hoặc baacutec sĩ của migravenhNoacutei chung chuacuteng tocirci phải đưa ra quyết định trong vograveng 72 giờ kể từ khi nhận được giấy xaacutec nhận ủng hộ của người kecirc thuốc cho quyacute vị Quyacute vị coacute thể xin hưởng ngoại lệ xuacutec tiến (nhanh) nếu quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị tin rằng sức khỏe của quyacute vị coacute thể bị tổn hại nghiecircm trọng khi phải chờ đợi đến 72 giờ để ra quyết định Nếu yecircu cầu xuacutec tiến của quyacute vị được chấp nhận chuacuteng tocirci phải ra quyết định cho quyacute vị trong khocircng quaacute 24 giờ sau khi chuacuteng tocirci nhận được giấy xaacutec nhận ủng hộ của baacutec sĩ hay người kecirc thuốc cho quyacute vị Tocirci phải lagravem gigrave trước khi coacute thể noacutei chuyện với baacutec sĩ về việc thay đổi loại thuốc hoặc yecircu cầu hưởng ngoại lệ
Lagrave hội viecircn mới hoặc hội viecircn hiện tại trong chương trigravenh của chuacuteng tocirci quyacute vị coacute thể đang dugraveng caacutec loại thuốc khocircng coacute trong danh mục thuốc của chuacuteng tocirci Hoặc thuốc magrave quyacute vị đang dugraveng coacute thể coacute trong danh mục của chuacuteng tocirci nhưng quyacute vị iacutet coacute khả năng được nhận thuốc đoacute Viacute dụ quyacute vị coacute thể phải xin pheacutep chuacuteng tocirci trước mới được mua thuốc theo toa Quyacute vị necircn noacutei chuyện với baacutec sĩ của migravenh để quyết định xem quyacute vị coacute necircn đổi sang dugraveng một loại thuốc phugrave hợp được chuacuteng tocirci bảo hiểm hoặc xin hưởng ngoại lệ về danh mục thuốc hay khocircng để chuacuteng tocirci bảo hiểm cho thuốc quyacute vị dugraveng Trong khi quyacute vị trao đổi với baacutec sĩ của migravenh để xaacutec định caacutech phugrave hợp cho migravenh chuacuteng tocirci coacute thể bảo hiểm cho thuốc của quyacute vị trong một số trường hợp nhất định trong vograveng 90 ngagravey đầu sau khi quyacute vị trở thagravenh hội viecircn của chương trigravenh Đối với mỗi loại thuốc của quyacute vị khocircng nằm trong danh mục hoặc số lượng thuốc bị giới hạn chuacuteng tocirci sẽ bảo hiểm một số lượng tạm thời để dugraveng cho 30 ngagravey Nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho số ngagravey iacutet hơn
vi
chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua tiếp để coacute được lượng cấp tối đa 30 ngagravey của thuốc đoacute Sau khi bảo hiểm cho 30 ngagravey đầu tiecircn chuacuteng tocirci sẽ khocircng chi trả cho caacutec loại thuốc nagravey nữa ngay cả khi quyacute vị lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci dưới 90 ngagravey Nếu quyacute vị lagrave một người cư truacute tại một cơ sở chăm soacutec lacircu dagravei vagrave cần caacutec loại thuốc khocircng nằm trong danh mục hoặc nếu khả năng nhận được thuốc của quyacute vị bị giới hạn nhưng quyacute vị đatilde lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci hơn 90 ngagravey chuacuteng tocirci sẽ bảo hiểm một số lượng khẩn cấp cho 31 ngagravey trong thời gian quyacute vị yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục Lưu yacute
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) hoặc nằm viện về nhagrave vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 30 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 30 ngagravey)
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ nhagrave hoặc bệnh viện đến một cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 31 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 31 ngagravey)
Để biết thecircm thocircng tin Để biết thecircm thocircng tin chi tiết về bảo hiểm thuốc theo toa Clever Care của quyacute vị vui lograveng xem lại Chứng từ Bảo hiểm vagrave caacutec tagravei liệu chương trigravenh khaacutec Nếu quyacute vị coacute thắc mắc về Clever Care vui lograveng liecircn hệ với chuacuteng tocirci Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci vagrave ngagravey chuacuteng tocirci cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bigravea trước vagrave sau Nếu quyacute vị coacute thắc mắc chung về bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare vui lograveng gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 giờ một ngagravey7 ngagravey một tuần Người dugraveng TTY necircn gọi số 1-877-486-2048 Hoặc truy cập trang httpwwwmedicaregov Danh mục thuốc của Clever Care
Danh mục thuốc bắt đầu trecircn trang tiếp theo cung cấp thocircng tin bảo hiểm về caacutec loại thuốc được Clever Care đagravei thọ Nếu quyacute vị gặp khoacute khăn khi tigravem loại thuốc của migravenh trong danh mục hatildey chuyển đến Chỉ mục bắt đầu ở trang 1
Cột đầu tiecircn của biểu đồ kecirc tecircn thuốc Thuốc biệt dược được viết hoa (viacute dụ JARDIANCE) vagrave thuốc gốc được kecirc bằng chữ in nghiecircng viết thường (viacute dụ jasmiel)
Thocircng tin trong cột Yecircu cầuGiới hạn cho quyacute vị biết liệu Clever Care coacute bất kỳ yecircu cầu đặc biệt nagraveo đối với việc đagravei thọ thuốc của quyacute vị hay khocircng
vii
Chuacute thiacutech
VIẾT TẮT TEcircN MOcirc TẢ
BvD Bảo hiểm thuốc Medicare Phần B so với Medicare Phần D
Một số loại thuốc coacute thể yecircu cầu xaacutec định bảo hiểm Phần B hoặc Phần D dựa trecircn caacutec quy tắc bảo hiểm của Medicare
CB Quyền lợi tối đa Toa thuốc nagravey coacute mức quyền lợi tối đa
EX
Thuốc khocircng được bảo hiểm
Thuốc theo toa nagravey thường khocircng được bao trả trong Chương trigravenh Thuốc theo toa của Medicare Số tiền quyacute vị phải thanh toaacuten khi mua thuốc theo toa nagravey khocircng được tiacutenh vagraveo tổng chi phiacute thuốc của quyacute vị (coacute nghĩa lagrave số tiền quyacute vị thanh toaacuten khocircng giuacutep quyacute vị đủ điều kiện hưởng bảo hiểm tai họa) Nếu quyacute vị đang nhận trợ cấp đặc biệt cho thuốc kecirc toa của migravenh quyacute vị sẽ khocircng được nhận bất kỳ trợ cấp đặc biệt nagraveo để thanh toaacuten cho thuốc nagravey
GCB
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
GCL
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
LA Phacircn phối coacute giới hạn Toa thuốc nagravey coacute thể chỉ coacute sẵn tại một số nhagrave thuốc nhất định Để biết thecircm thocircng tin vui lograveng gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng
NSO Chỉ đối với bắt đầu mới Nếu trước đacircy quyacute vị chưa từng dugraveng thuốc nagravey quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị phải xin pheacutep trước
PA Xin pheacutep trước Việc bảo hiểm cho toa thuốc nagravey cần coacute sự cho pheacutep trước
QL Giới hạn số lượng Thuốc nagravey coacute giới hạn liều lượng hoặc số lượng theo toa Giới hạn liều tối đa hagraveng ngagravey được xaacutec định bởi FDA
SI
Chọn insulin đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Toa thuốc nagravey lagrave một phần trong Chương trigravenh Mocirc higravenh Tiết kiệm cho người cao niecircn
ST Liệu phaacutep theo bước Bảo hiểm cho toa thuốc nagravey được cung cấp khi đatilde thử caacutec liệu phaacutep điều trị hagraveng đầu hoặc thuốc ưu tiecircn khaacutec
viii
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ (Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
$5 đồng trả $15 đồng trả
$10 đồng trả $5 đồng trả
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu
tiecircn$35 đồng trả $105 đồng
trả $70 đồng trả $35 đồng trả
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
$75 đồng trả $225 đồng trả
$150 đồng trả $75 đồng trả
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng
trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộc mạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả vagrave đối với thuốc gốc bậc 2 quyacute vị phải trả $5 tiền đồng trả hoặc 25 chi phiacute tugravey theo mức nagraveo thấp hơn Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Chương trigravenh Clever Care Longevity đang tham gia vagraveo Phần D Mocirc higravenh tiết kiệm dagravenh cho người cao niecircn một saacuteng kiến mới trong năm 2021 của CMS Chương trigravenh được thiết kế để giảm chi phiacute thuốc theo toa vagrave cung cấp cho bệnh nhacircn Medicare sự lựa chọn mới trong caacutec chương trigravenh Phần D cung cấp insulin với chi phiacute hợp lyacute Insulin lagrave một phần của saacuteng kiến nagravey sẽ lagrave $5 (insulin giaacute rẻ hơn) hoặc $35 (insulin giaacute cao hơn) cho nguồn cung cấp trong 30 ngagravey trong tất cả caacutec giai đoạn bảo hiểm Thuốc liecircn quan đến Mocirc higravenh Tiết kiệm cho Người cao niecircn sẽ được đaacutenh dấu ldquoSIrdquo
ix
Clever Care Balance Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Khấu trừ hagraveng năm Quyacute vị phải trả $435 mỗi năm cho thuốc theo toa Phần D cho caacutec Bậc 2-5
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ
(Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộcmạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc ưu tiecircn Bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Nhận hỗ trợ bổ sung Nếu quyacute vị hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ Bổ sung thanh toaacuten cho thuốc theo toa của migravenh khoản đồng trả vagrave đồng bảo hiểm của quyacute vị coacute thể thấp hơn Caacutec hội viecircn hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ bổ sung sẽ nhận được ldquoChứng từ về Điều khoản riecircng Bảo hiểm cho Người được Hỗ trợ Bổ sung khi Thanh toaacuten Thuốc Theo toardquo (Điều khoản bổ sung LIS) Vui lograveng đọc để tigravem hiểu về chi phiacute của quyacute vị Quyacute vị cũng coacute thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci coacute trecircn trang bigravea
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 3
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
Analgesics Analgesics Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 6
CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG8 ML (100 MGML)
4
celecoxib oral capsule 100 mg 200 mg 400 mg 50 mg
(Celebrex) 2 GCL QL (60 per 30 days)
diclofenac epolamine transdermal patch 12 hour 13
(Flector) 4 PA QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 8
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 9
buprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg 8-2 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (60 per 30 days)
buprenorphine-naloxone sublingual film 2-05 mg 4-1 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 10
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 11
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 12
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
lorazepam oral tablet 05 mg 1 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (90 per 30 days)
lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (150 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 13
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINDAMYCIN 600 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 600 MG50 ML
2 GCL
CLINDAMYCIN 900 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 900 MG50 ML
2 GCL
clindamycin hcl oral capsule 150 mg 300 mg 75 mg
(Cleocin HCl) 1 GCB and GCL
clindamycin in 5 dextrose intravenous piggyback 300 mg50 ml
2 GCL
CLINDAMYCIN IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 600 MG50 ML 900 MG50 ML
metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg100 ml
(Metro IV) 2 GCL
metronidazole oral tablet 250 mg 1 GCB and GCL metronidazole oral tablet 500 mg (Flagyl) 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 14
cefdinir oral capsule 300 mg 2 GCL cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 250 mg5 ml
2 GCL
cefepime injection recon soln 1 gram 2 gram
2 GCL
cefixime oral capsule 400 mg (Suprax) 2 GCL cefixime oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Suprax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 15
azithromycin oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Zithromax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 16
amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 200 mg5 ml 250 mg5 ml 400 mg5 ml
1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 17
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
amoxicillin oral tablet 500 mg 875 mg
1 GCB and GCL
amoxicillin oral tabletchewable 125 mg 250 mg
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 200-285 mg5 ml 400-57 mg5 ml
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 250-625 mg5 ml
(Augmentin) 2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 600-429 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 18
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
penicillin g procaine intramuscular syringe 12 million unit2 ml 600000 unitml
2 GCL
penicillin gk 5 million unit pflatex-free 5 million unit
(Pfizerpen-G) 2 GCL
penicillin v potassium oral recon soln 125 mg5 ml 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 19
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 20
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 21
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
AYVAKIT ORAL TABLET 100 MG 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
azacitidine injection recon soln 100 mg
(Vidaza) 5
BALVERSA ORAL TABLET 3 MG 5 PA NSO QL (84 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 4 MG 5 PA NSO QL (56 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (28 per 28 days)
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
BOSULIF ORAL TABLET 400 MG 500 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
BRUKINSA ORAL CAPSULE 80 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG 60 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 22
DARZALEX FASPRO SUBCUTANEOUS SOLUTION 1800 MG-30000 UNIT15 ML
5 PA NSO
DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO LA
DAURISMO ORAL TABLET 100 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 23
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DAURISMO ORAL TABLET 25 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
decitabine intravenous recon soln 50 mg
(Dacogen) 5
docetaxel intravenous solution 20 mg2 ml (10 mgml) 20 mgml 20 mgml (1 ml) 80 mg4 ml (20 mgml) 80 mg8 ml (10 mgml)
5
doxorubicin intravenous solution 10 mg5 ml 2 mgml 20 mg10 ml 50 mg25 ml
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG50 ML 200 MG100 ML
5 PA NSO
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
erlotinib oral tablet 100 mg 25 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
erlotinib oral tablet 150 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 24
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 25
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ICLUSIG ORAL TABLET 10 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
IDHIFA ORAL TABLET 100 MG 50 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ifosfamide intravenous recon soln 1 gram
(Ifex) 2 GCL
ifosfamide intravenous solution 1 gram20 ml 3 gram60 ml
2 GCL
imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (180 per 30 days)
imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
INFUGEM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1200 MG120 ML (10 MGML) 1300 MG130 ML (10 MGML) 1400 MG140 ML (10 MGML) 1500 MG150 ML (10 MGML) 1600 MG160 ML (10 MGML) 1700 MG170 ML (10 MGML) 1800 MG180 ML (10 MGML) 1900 MG190 ML (10 MGML) 2000 MG200 ML (10 MGML) 2200 MG220 ML (10 MGML)
5
INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO QL (180 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 26
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
INQOVI ORAL TABLET 35-100 MG
5 PA NSO QL (5 per 28 days)
INREBIC ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
irinotecan intravenous solution 100 mg5 ml 300 mg15 ml 40 mg2 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 27
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MGDAY (10 MG X 1) 12 MGDAY (4 MG X 3) 14 MGDAY(10 MG X 1-4 MG X 1) 18 MGDAY (10 MG X 1-4 MG X2) 20 MGDAY (10 MG X 2) 24 MGDAY(10 MG X 2-4 MG X 1) 4 MG 8 MGDAY (4 MG X 2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 28
NUBEQA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO LA
OGIVRI INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 29
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750 UNITML
5 PA NSO
ONIVYDE INTRAVENOUS DISPERSION 43 MGML
5
ONTRUZANT INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
ONUREG ORAL TABLET 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (14 per 28 days)
OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG10 ML 240 MG24 ML 40 MG4 ML
5 PA NSO
oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg 50 mg
2 GCL
oxaliplatin intravenous solution 100 mg20 ml 200 mg40 ml 50 mg10 ml (5 mgml)
2 GCL
paclitaxel intravenous concentrate 6 mgml
2 PA BvD GCL
PADCEV INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 30 MG
5 PA NSO
PEMAZYRE ORAL TABLET 135 MG 45 MG 9 MG
5 PA NSO QL (14 per 21 days)
PEPAXTO INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG
5 PA NSO QL (2 per 28 days)
PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420 MG14 ML (30 MGML)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 30
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG50 ML (16 MGML)
5 PA NSO QL (100 per 21 days)
PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT
5
PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MGML
5
QINLOCK ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 31
TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG20 ML (60 MGML) 840 MG14 ML (60 MGML)
5 PA NSO
TEMODAR INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG
5 PA NSO
temsirolimus intravenous recon soln 30 mg3 ml (10 mgml) (first)
(Torisel) 5 PA BvD QL (4 per 28 days)
TEPMETKO ORAL TABLET 225 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
thiotepa injection recon soln 100 mg 15 mg
(Tepadina) 5
TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 32
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TICE BCG INTRAVESICAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 1125 MG
5 QL (1 per 84 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 225 MG
5 QL (1 per 168 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 375 MG
5 QL (1 per 28 days)
tretinoin (antineoplastic) oral capsule 10 mg
5
TRODELVY INTRAVENOUS RECON SOLN 180 MG
5 PA NSO
TRUXIMA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MGML
5 PA NSO
TUKYSA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
TUKYSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (300 per 30 days)
TURALIO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UKONIQ ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UNITUXIN INTRAVENOUS SOLUTION 35 MGML
5 PA NSO
valrubicin intravesical solution 40 mgml
(Valstar) 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 33
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG5 ML (20 MGML) 400 MG20 ML (20 MGML)
vinorelbine intravenous solution 10 mgml 50 mg5 ml
(Navelbine) 2 GCL
VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
VITRAKVI ORAL SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO QL (300 per 30 days)
VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
VYXEOS INTRAVENOUS RECON SOLN 44-100 MG
5 PA BvD
XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG 250 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XATMEP ORAL SOLUTION 25 MGML
4 PA BvD ST
XOSPATA ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 34
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 80 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG40 ML (5 MGML) 50 MG10 ML (5 MGML)
5 PA NSO
YONDELIS INTRAVENOUS RECON SOLN 1 MG
5 PA NSO
YONSA ORAL TABLET 125 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4 ML (25 MGML) 200 MG8 ML (25 MGML)
5 PA NSO
ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG
5 PA NSO QL (240 per 30 days)
ZEPZELCA INTRAVENOUS RECON SOLN 4 MG
5 PA NSO
ZIRABEV INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 108 MG
4 QL (1 per 84 days)
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 36 MG
4 QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 35
clobazam oral suspension 25 mgml (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (480 per 30 days)
clobazam oral tablet 10 mg 20 mg (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
DIACOMIT ORAL CAPSULE 250 MG
5 PA NSO QL (360 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 36
gabapentin oral capsule 400 mg (Neurontin) 1 GCB and GCL QL (270 per 30 days)
gabapentin oral solution 250 mg5 ml (Neurontin) 2 GCL QL (2160 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 37
oxcarbazepine oral suspension 300 mg5 ml (60 mgml)
(Trileptal) 2 GCL
oxcarbazepine oral tablet 150 mg 300 mg 600 mg
(Trileptal) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 38
SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG 4 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 39
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tiagabine oral tablet 12 mg 16 mg 2 mg 4 mg
(Gabitril) 2 GCL
topiramate oral capsule sprinkle 15 mg 25 mg
(Topamax) 2 GCL
topiramate oral tablet 100 mg 200 mg 25 mg 50 mg
(Topamax) 1 GCB and GCL
valproate sodium intravenous solution 500 mg5 ml (100 mgml)
2 GCL
valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 40
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 41
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 42
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 43
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SPRAVATO NASAL SPRAYNON-AEROSOL 56 MG (28 MG X 2) 84 MG (28 MG X 3)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 44
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 45
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 46
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 47
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 48
fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg50 ml 200 mg100 ml 400 mg200 ml
2 PA BvD GCL
fluconazole oral suspension for reconstitution 10 mgml 40 mgml
(Diflucan) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 49
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 50
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 51
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levocetirizine oral solution 25 mg5 ml
(Xyzal) 2 GCL
levocetirizine oral tablet 5 mg (24HR Allergy Relief) 1 GCB and GCL promethazine oral syrup 625 mg5 ml
EMGALITY SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MG3 ML (100 MGML X 3)
3 PA QL (3 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 52
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 53
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 54
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
dimenhydrinate injection solution 50 mgml
2 GCL
dronabinol oral capsule 10 mg 25 mg 5 mg
(Marinol) 2 PA GCL QL (60 per 30 days)
droperidol injection solution 25 mgml
2 GCL
EMEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 125 MG (25 MG ML FINAL CONC)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 55
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
promethazine oral tablet 125 mg 25 mg 50 mg
1 GCB and GCL
promethazine rectal suppository 125 mg 50 mg
(Promethegan) 2 GCL
promethazine rectal suppository 25 mg
(Phenadoz) 2 GCL
promethegan rectal suppository 125 mg 25 mg 50 mg
2 GCL
scopolamine base transdermal patch 3 day 1 mg over 3 days
(Transderm-Scop) 2 GCL QL (10 per 30 days)
SYNDROS ORAL SOLUTION 5 MGML
5 PA QL (120 per 30 days)
Antiparasite Agents Antiparasite Agents albendazole oral tablet 200 mg (Albenza) 5 ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG5 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 56
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
pentamidine injection recon soln 300 mg
(Pentam) 2 GCL
PRIMAQUINE ORAL TABLET 263 MG
2 GCL
pyrimethamine oral tablet 25 mg (Daraprim) 5 PA quinine sulfate oral capsule 324 mg (Qualaquin) 2 PA GCL QL (42 per 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 57
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 58
ARISTADA INITIO INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 675 MG24 ML
5 QL (48 per 365 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 1064 MG39 ML
5 QL (39 per 56 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 441 MG16 ML
5 QL (16 per 28 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 662 MG24 ML
5 QL (24 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 59
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 882 MG32 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 60
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG075 ML
5 QL (075 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 156 MGML
5 QL (1 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 234 MG15 ML
5 QL (15 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 39 MG025 ML
4 QL (025 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 78 MG05 ML
5 QL (05 per 28 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG0875 ML
5 QL (0875 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 410 MG1315 ML
5 QL (1315 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 546 MG175 ML
5 QL (175 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 819 MG2625 ML
5 QL (2625 per 84 days)
LATUDA ORAL TABLET 120 MG 20 MG 40 MG 60 MG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 61
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 62
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 125 MG2 ML 25 MG2 ML
4 QL (4 per 28 days)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 375 MG2 ML 50 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 63
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG
4 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 300 MG
5 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 405 MG
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 64
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 65
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 66
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 67
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 68
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 69
enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg08 ml 80 mg08 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (48 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg03 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (18 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 70
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg04 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (24 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg06 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (36 per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg08 ml 5 mg04 ml 75 mg06 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 71
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DOPTELET (30 TAB PACK) ORAL TABLET 20 MG
5 PA QL (60 per 30 days)
FULPHILA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2000 UNIT
5 PA QL (30 per 30 days)
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 3000 UNIT
5 PA QL (20 per 30 days)
LEUKINE INJECTION RECON SOLN 250 MCG
5
MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 24 MG12 ML (20 MGML)
5
MULPLETA ORAL TABLET 3 MG 5 PA QL (7 per 7 days) NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NIVESTYM INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NIVESTYM SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NPLATE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 125 MCG 250 MCG 500 MCG
5 PA
NYVEPRIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
ORLADEYO ORAL CAPSULE 110 MG 150 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
PROMACTA ORAL POWDER IN PACKET 125 MG
5 PA QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 72
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 73
AMINOSYN II 85 -ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 85
4 PA BvD
AMINOSYN M 35 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 35
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 74
CLINIMIX E 275D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 275
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 75
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINIMIX E 425D10W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 425D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D15W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D20W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D10W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-10
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D14W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-14
4 PA BvD
CLINOLIPID INTRAVENOUS EMULSION 20
4 PA BvD
dextrose 10 in water (d10w) intravenous parenteral solution 10
2 PA BvD GCL
dextrose 5 in water (d5w) intravenous parenteral solution
FREAMINE III 10 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 10
4 PA BvD
HEPATAMINE 8 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8
4 PA BvD
INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 30
4 PA BvD
KABIVEN INTRAVENOUS EMULSION 331-98-39
4 PA BvD
NEPHRAMINE 54 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 54
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 76
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 77
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 78
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 79
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 80
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 81
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
propranolol oral solution 20 mg5 ml (4 mgml) 40 mg5 ml (8 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 82
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 83
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 84
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 85
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 86
simvastatin oral tablet 5 mg 1 GCB and GCL QL (30 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 05 GRAM
3 QL (240 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GRAM
3 QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 87
Central Nervous System Agents atomoxetine oral capsule 10 mg 18 mg 25 mg 40 mg
(Strattera) 2 GCL QL (60 per 30 days)
atomoxetine oral capsule 100 mg 60 mg 80 mg
(Strattera) 2 GCL QL (30 per 30 days)
AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG 7 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
AUSTEDO ORAL TABLET 12 MG 9 MG
5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 88
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 5 PA QL (60 per 30 days) AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 03 MG
5 PA QL (15 per 30 days)
caffeine citrate intravenous solution 60 mg3 ml (20 mgml)
(Cafcit) 2 PA BvD GCL
caffeine citrate oral solution 60 mg3 ml (20 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 89
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 90
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 91
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 92
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 93
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
aurovela 120 (21) oral tablet 1-20 mg-mcg
2 GCL
aurovela 24 fe oral tablet 1 mg-20 mcg (24)75 mg (4)
2 GCL
aurovela fe 1530 (28) oral tablet 15 mg-30 mcg (21)75 mg (7)
2 GCL
aurovela fe 1-20 (28) oral tablet 1 mg-20 mcg (21)75 mg (7)
daysee oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
2 GCL QL (91 per 84 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 94
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
deblitane oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL desog-eestradioleestradiol oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
incassia oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL introvale oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
isibloom oral tablet 015-003 mg 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 95
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
jaimiess oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 96
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 97
setlakin oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
sharobel oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 98
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
simliya (28) oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
2 GCL
simpesse oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 99
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tri-vylibra oral tablet 0180215025 mg-35 mcg (28)
2 GCL
tulana oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL tyblume oral tabletchewable 01 mg- 20 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 100
PANRETIN TOPICAL GEL 01 5 PICATO TOPICAL GEL 0015 3 QL (3 per 56 days) PICATO TOPICAL GEL 005 3 QL (2 per 56 days) podofilox topical solution 05 2 GCL REGRANEX TOPICAL GEL 001
5 PA QL (30 per 30 days)
SANTYL TOPICAL OINTMENT 250 UNITGRAM
4 QL (180 per 30 days)
TOLAK TOPICAL CREAM 4 4 VALCHLOR TOPICAL GEL 0016
5
VEREGEN TOPICAL OINTMENT 15
5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 101
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 102
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 103
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 104
tretinoin topical cream 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical cream 005 01 (Retin-A) 2 PA GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 105
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tretinoin topical gel 001 (Retin-A) 2 PA GCL tretinoin topical gel 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical gel 005 (Atralin) 2 PA GCL
Enzyme ReplacementModifiers ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 29 MG5 ML
5
CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 106
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
CREON ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 12000-38000 -60000 UNIT 24000-76000 -120000 UNIT 3000-9500- 15000 UNIT 36000-114000- 180000 UNIT 6000-19000 -30000 UNIT
3
ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG3 ML
5
ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG 75 MG
5
FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG 5 MG
5 PA
GALAFOLD ORAL CAPSULE 123 MG
5 PA QL (14 per 28 days)
KANUMA INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
KRYSTEXXA INTRAVENOUS SOLUTION 8 MGML
5 PA BvD
MEPSEVII INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
miglustat oral capsule 100 mg (Zavesca) 5 PA QL (90 per 30 days) NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML
5
nitisinone oral capsule 10 mg 2 mg 5 mg
(Orfadin) 5 PA
NITYR ORAL TABLET 10 MG 2 MG 5 MG
5 PA
ORFADIN ORAL CAPSULE 20 MG
5 PA
ORFADIN ORAL SUSPENSION 4 MGML
5 PA
PALYNZIQ SUBCUTANEOUS SYRINGE 10 MG05 ML 25 MG05 ML 20 MGML
5 PA
PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MGML
5 PA BvD
REVCOVI INTRAMUSCULAR SOLUTION 24 MG15 ML (16 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 107
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sapropterin oral tabletsoluble 100 mg
(Kuvan) 5
STRENSIQ SUBCUTANEOUS SOLUTION 18 MG045 ML 28 MG07 ML 40 MGML 80 MG08 ML
5 PA LA
VIMIZIM INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML (1 MGML)
5 PA
VPRIV INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
ZENPEP ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 10000-32000 -42000 UNIT 15000-47000 -63000 UNIT 20000-63000- 84000 UNIT 25000-79000- 105000 UNIT 3000-10000 -14000-UNIT 40000-126000- 168000 UNIT 5000-17000- 24000 UNIT
3
Eye Ear Nose Throat Agents Eye Ear Nose Throat Agents Miscellaneous
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 108
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
epinastine ophthalmic (eye) drops 005
2 GCL
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 21 mcg (003 )
2 GCL QL (30 per 28 days)
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 42 mcg (006 )
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 109
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 110
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic (eye) drops 10000 unit- 1 mgml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 111
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 112
sucralfate oral tablet 1 gram (Carafate) 2 GCL Gastrointestinal Agents Other AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG 8 MCG
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 113
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 114
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 115
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SUTAB ORAL TABLET 1479-0188 GRAM
3
trilyte with flavor packets oral recon soln 420 gram
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 116
penicillamine oral capsule 250 mg (Cuprimine) 5 PA penicillamine oral tablet 250 mg (Depen Titratabs) 5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 117
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
trientine oral capsule 250 mg (Clovique) 5 PA QL (240 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 118
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 119
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
yuvafem vaginal tablet 10 mcg 2 GCL QL (18 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 120
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
prednisolone 15 mg5 ml soln af df 15 mg5 ml (3 mgml)
2 PA BvD GCL
prednisolone oral solution 15 mg5 ml
2 PA BvD GCL
prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg5 ml (5 mgml)
GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SYRINGE 02 MG025 ML 04 MG025 ML 06 MG025 ML 08 MG025 ML 1 MG025 ML 12 MG025 ML 14 MG025 ML 16 MG025 ML 18 MG025 ML 2 MG025 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 121
NOCDURNA (MEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 553 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NOCDURNA (WOMEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 277 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG15 ML (67 MGML) 15 MG15 ML (10 MGML) 30 MG3 ML (10 MGML) 5 MG15 ML (33 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 122
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
NUTROPIN AQ NUSPIN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG2 ML (5 MGML) 20 MG2 ML (10 MGML) 5 MG2 ML (25 MGML)
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 60 MG02 ML 90 MG03 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 123
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 124
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levothyroxine oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg
(Euthyrox) 1 GCB and GCL
levothyroxine oral tablet 300 mcg (Levo-T) 1 GCB and GCL liothyronine oral tablet 25 mcg 5 mcg 50 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 125
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
cyclosporine modified oral capsule 50 mg
2 PA BvD GCL
cyclosporine modified oral solution 100 mgml
(Gengraf) 2 PA BvD GCL
cyclosporine oral capsule 100 mg 25 mg
(Sandimmune) 2 PA BvD GCL
DUPIXENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 300 MG2 ML
5 PA
DUPIXENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 200 MG114 ML 300 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 126
HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG04 ML 80 MG08 ML
5 PA
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG01 ML 20 MG02 ML 40 MG04 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 127
mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 200 mgml
(CellCept) 5 PA BvD
mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg
(CellCept) 2 PA BvD GCL
NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 250 MG
5 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 128
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 129
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
sirolimus oral solution 1 mgml (Rapamune) 5 PA BvD sirolimus oral tablet 05 mg 1 mg (Rapamune) 2 PA BvD GCL sirolimus oral tablet 2 mg (Rapamune) 5 PA BvD SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 150MG166ML(75 MG083 ML X2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 130
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN 10 MCG05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
BCG VACCINE LIVE (PF) PERCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
3
BEXSERO INTRAMUSCULAR SYRINGE 50-50-50-25 MCG05 ML
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG05 ML
3 PA BvD
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 131
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 4 MCG05 ML
3
MENQUADFI (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 10 MCG05 ML
3
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT 10-5 MCG05 ML
3
M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN 1000-12500 TCID5005 ML
3
PEDIARIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG-25LF-25 MCG-10LF05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 132
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 75 MCG05 ML
3
PENTACEL (PF) INTRAMUSCULAR KIT 15 LF UNIT-20 MCG-5 LF05 ML
3
PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 10EXP3-43-3- 399 TCID5005
TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 5-2 LF UNIT05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 133
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TETANUSDIPHTHERIA TOX PED(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-25 LF UNIT05 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 134
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
hydrocortisone rectal enema 100 mg60 ml
(Cortenema) 4
mesalamine oral capsule (with del rel tablets) 400 mg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 135
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
doxercalciferol intravenous solution 4 mcg2 ml
(Hectorol) 2 GCL
doxercalciferol oral capsule 05 mcg 1 mcg 25 mcg
2 GCL
EVENITY SUBCUTANEOUS SYRINGE 105 MG117 ML 210MG234ML ( 105MG117MLX2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 136
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 137
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
fomepizole intravenous solution 1 gramml
5
GVOKE HYPOPEN 1PK 05 MG01 ML 05 MG01 ML
3
GVOKE HYPOPEN 1-PK 1 MG02 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE HYPOPEN 2-PACK SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 1PK 05 MG01 ML SYR 05 MG01 ML
3
GVOKE PFS 1-PK 1 MG02 ML SYR 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
hydroxyzine pamoate oral capsule 100 mg
2 GCL
hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg 50 mg
(Vistaril) 2 GCL
KEVEYIS ORAL TABLET 50 MG 5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 138
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 139
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 140
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
IONOSOL-B IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
ISOLYTE-P IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
NORMOSOL-M IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
NORMOSOL-R PH 74 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 141
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 142
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100-25 MCGDOSE 200-25 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
budesonide inhalation suspension for nebulization 025 mg2 ml 05 mg2 ml 1 mg2 ml
(Pulmicort) 2 PA BvD GCL
FLOVENT 100 MCG DISKUS 100 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT 250 MCG DISKUS 250 MCGACTUATION
3 QL (120 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCGACTUATION 50 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCGACTUATION
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 143
SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 50 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 144
cromolyn inhalation solution for nebulization 20 mg2 ml
2 PA BvD GCL
DALIRESP ORAL TABLET 250 MCG
3 QL (28 per 28 days)
DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 145
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG
5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG 5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG 5 PA QL (90 per 30 days) FASENRA PEN SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 30 MGML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 146
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 147
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
alyq oral tablet 20 mg 5 PA QL (60 per 30 days) ambrisentan oral tablet 10 mg 5 mg (Letairis) 5 PA QL (30 per 30 days) epoprostenol (glycine) intravenous recon soln 05 mg
Quy định về Khả năng Tiếp cận vagrave Khocircng Phacircn biệt Đối xửPhacircn biệt Đối xử lagrave Vi phạm Phaacutep luật
Clever Care of Golden State cocircng ty con thuộc sở hữu toagraven bộ của Clever Care Health Plan Inc (sau đacircy được gọi lagrave Clever Care) tuacircn thủ luật dacircn quyền Liecircn bang hiện hagravenh vagrave khocircng phacircn biệt đối xử dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia giới tiacutenh tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật tổ tiecircn tocircn giaacuteo tigravenh trạng hocircn nhacircn giới tiacutenh nhận dạng giới hoặc khuynh hướng tigravenh dục
Clever Care bull Cung cấp hỗ trợ vagrave dịch vụ miễn phiacute cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chuacuteng tocirci chẳng
hạn như bull Thocircng dịch viecircn ngocircn ngữ kyacute hiệu coacute trigravenh độ bull Thocircng tin văn bản ở caacutec định dạng khaacutec (bản in cỡ lớn băng acircm thanh caacutec định dạng điện tử coacute thể
truy cập được caacutec định dạng khaacutec) bull Cung cấp caacutec dịch vụ ngocircn ngữ miễn phiacute cho những người coacute ngocircn ngữ chiacutenh khocircng phải lagrave tiếng Anh
chẳng hạn như bull Thocircng dịch viecircn coacute trigravenh độ bull Thocircng tin được viết bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec
Nếu quyacute vị cần những dịch vụ nagravey vui lograveng gọi số 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị tin rằng Clever Care đatilde khocircng cung cấp những dịch vụ nagravey hoặc bị phacircn biệt đối xử theo caacutech khaacutec dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật hoặc giới tiacutenh quyacute vị coacute thể gửi đơn khiếu nại bằng văn bản đến Điều phối viecircn Dacircn quyền của chuacuteng tocirci
Clever Care Điều phối viecircn Dacircn quyền 8990 Westminster Blvd 3rd Floor Westminster CA 92683 E-mail civilrightscoordinatorccmapdcom Điện thoại 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị cần trợ giuacutep trong việc nộp đơn khiếu nại Điều phối viecircn Dacircn Quyền của Clever Care luocircn sẵn sagraveng trợ giuacutep quyacute vị
Quyacute vị cũng coacute thể nộp đơn khiếu nại về quyền cocircng dacircn cho Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ Văn phograveng Dacircn Quyền theo phương thức điện tử thocircng qua cổng thocircng tin Văn phograveng Khiếu nại Dacircn Quyền tại httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf hoặc qua thư hay qua điện thoại tới Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Biểu mẫu khiếu nại coacute sẵn tại httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
H7607_21_CM0010C_VI_C 06292020
M10003-C-VI (1020)Clever Care of Golden State Inc is a wholly owned subsidiary of Clever Care Health Plan Inc
Multi-language Interpreter Services
English ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711)
Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla Espantildeol contamos con servicios de asistencia linguumliacutestica gratuitos para usted Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tiếng Việt (Vietnamese) LƯU Yacute Nếu quyacute vị noacutei Tiếng Việt dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ được cung cấp miễn phiacute cho quyacute vị Hatildey gọi 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tagalog (Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog magagamit mo ang mga serbisyo ng tulong sa wika nang libre Tumawag sa 1-833-388-8168 (TTY 711)
한국어 (Korean) 주의 한국어를 말할 수 있는 경우 언어 지원 서비스가 무료로 제공될 수 있습니다 1-833-388-8168 (청각장애자용 711)로 전화하십시오
Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն կարող եք օգտվել թարգմանչի անվճար ծառայություններից Զանգահարեք 1-833-388-8168 հեռախոսահամարով (TTY 711)
(TTY 711) rlmتوجه اگر به زبان انگلیسیrlmصحبت میrlmکنید خدمات زبانی به صورت رایگان در دسترس شماست rlmبا شماره)Farsi(انگلیسیrlm8168-388-833-1 تماس بگیرید
По Русски (Russian) ВНИМАНИЕ Если ты говоришь по русскиВам доступны бесплатные языковые услуги Позвоните по телефону 1-833-388-8168 (TTY 711)
Để biết thocircng tin cập nhật hoặc caacutec cacircu hỏi khaacutec vui lograveng liecircn hệ với Clever Care Health Plan theo số điện thoại 1-833-388-8168 (TTY 711) Từ 1 thaacuteng 10 đến 31 thaacuteng 3 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối 7 ngagravey trong tuần từ 1 thaacuteng 4 đến 30 thaacuteng 9 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối từ Thứ Hai đến Thứ Saacuteu hoặc truy cập trang clevercarehealthplancomformulary
ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711) ATENCIOacuteN Si habla espanol tiene a su disposicioacuten gratis el servicio deasistencia en idiomas Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711) 多語言版本資訊 注意如果您說中文您可獲得
免費語言協助服務請致電 1-833-388-8168(聽障專線711)
copy 2021 Clever Care Health Plan Inc All rights reserved D10002-C-VI (0621)
v
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho quyacute vị hưởng ngoại lệ vagrave đagravei thọ cho thuốc của quyacute vị Vui lograveng xem phần dưới đacircy để biết thocircng tin về caacutech yecircu cầu được hưởng ngoại lệ
Lagravem thế nagraveo để yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục thuốc của chương trigravenh Clever Care
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu Clever Care cho quyacute vị hưởng ngoại lệ đối với caacutec nguyecircn tắc bảo hiểm của chuacuteng tocirci Coacute một số loại ngoại lệ magrave quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci cho hưởng
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci đagravei thọ một loại thuốc ngay cả khi noacute khocircng coacute trong danh mục thuốc của chuacuteng tocirci Nếu được chấp thuận loại thuốc nagravey sẽ được đagravei thọ ở mức chia sẻ chi phiacute được xaacutec định trước vagrave quyacute vị sẽ khocircng thể yecircu cầu chuacuteng tocirci cung cấp thuốc ở mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci đagravei thọ một loại thuốc trong danh mục thuốc ở mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn nếu loại thuốc nagravey khocircng thuộc bậc thuốc đặc trị Nếu được chấp thuận số tiền quyacute vị phải trả cho thuốc của migravenh sẽ iacutet hơn
Quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci bỏ hạn chế hoặc giới hạn bảo hiểm cho thuốc của quyacute vị Viacute dụ với một số thuốc nhất định Clever Care coacute giới hạn số lượng thuốc magrave chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ Nếu thuốc của quyacute vị coacute giới hạn về số lượng quyacute vị coacute thể yecircu cầu chuacuteng tocirci bỏ giới hạn đoacute vagrave bảo hiểm cho quyacute vị số lượng thuốc lớn hơn
Noacutei chung Clever Care sẽ chỉ chấp thuận yecircu cầu hưởng ngoại lệ của quyacute vị nếu thuốc thay thế coacute trong danh mục thuốc của chương trigravenh thuốc coacute mức chia sẻ chi phiacute thấp hơn hoặc khi caacutec hạn chế về việc sử dụng khaacutec sẽ khocircng coacute hiệu quả trong việc trị bệnh cho quyacute vị vagravehoặc sẽ gacircy cho quyacute vị caacutec taacutec dụng bất lợi về mặt y tế Quyacute vị necircn liecircn hệ với chuacuteng tocirci để yecircu cầu chuacuteng tocirci đưa ra quyết định đagravei thọ ban đầu cho một danh mục thuốc hoặc cho hưởng ngoại lệ về hạn chế sử dụng Khi yecircu cầu trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc về giới hạn sử dụng quyacute vị necircn gửi thecircm hồ sơ hỗ trợ yecircu cầu từ baacutec sĩ kecirc toa hoặc baacutec sĩ của migravenhNoacutei chung chuacuteng tocirci phải đưa ra quyết định trong vograveng 72 giờ kể từ khi nhận được giấy xaacutec nhận ủng hộ của người kecirc thuốc cho quyacute vị Quyacute vị coacute thể xin hưởng ngoại lệ xuacutec tiến (nhanh) nếu quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị tin rằng sức khỏe của quyacute vị coacute thể bị tổn hại nghiecircm trọng khi phải chờ đợi đến 72 giờ để ra quyết định Nếu yecircu cầu xuacutec tiến của quyacute vị được chấp nhận chuacuteng tocirci phải ra quyết định cho quyacute vị trong khocircng quaacute 24 giờ sau khi chuacuteng tocirci nhận được giấy xaacutec nhận ủng hộ của baacutec sĩ hay người kecirc thuốc cho quyacute vị Tocirci phải lagravem gigrave trước khi coacute thể noacutei chuyện với baacutec sĩ về việc thay đổi loại thuốc hoặc yecircu cầu hưởng ngoại lệ
Lagrave hội viecircn mới hoặc hội viecircn hiện tại trong chương trigravenh của chuacuteng tocirci quyacute vị coacute thể đang dugraveng caacutec loại thuốc khocircng coacute trong danh mục thuốc của chuacuteng tocirci Hoặc thuốc magrave quyacute vị đang dugraveng coacute thể coacute trong danh mục của chuacuteng tocirci nhưng quyacute vị iacutet coacute khả năng được nhận thuốc đoacute Viacute dụ quyacute vị coacute thể phải xin pheacutep chuacuteng tocirci trước mới được mua thuốc theo toa Quyacute vị necircn noacutei chuyện với baacutec sĩ của migravenh để quyết định xem quyacute vị coacute necircn đổi sang dugraveng một loại thuốc phugrave hợp được chuacuteng tocirci bảo hiểm hoặc xin hưởng ngoại lệ về danh mục thuốc hay khocircng để chuacuteng tocirci bảo hiểm cho thuốc quyacute vị dugraveng Trong khi quyacute vị trao đổi với baacutec sĩ của migravenh để xaacutec định caacutech phugrave hợp cho migravenh chuacuteng tocirci coacute thể bảo hiểm cho thuốc của quyacute vị trong một số trường hợp nhất định trong vograveng 90 ngagravey đầu sau khi quyacute vị trở thagravenh hội viecircn của chương trigravenh Đối với mỗi loại thuốc của quyacute vị khocircng nằm trong danh mục hoặc số lượng thuốc bị giới hạn chuacuteng tocirci sẽ bảo hiểm một số lượng tạm thời để dugraveng cho 30 ngagravey Nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho số ngagravey iacutet hơn
vi
chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua tiếp để coacute được lượng cấp tối đa 30 ngagravey của thuốc đoacute Sau khi bảo hiểm cho 30 ngagravey đầu tiecircn chuacuteng tocirci sẽ khocircng chi trả cho caacutec loại thuốc nagravey nữa ngay cả khi quyacute vị lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci dưới 90 ngagravey Nếu quyacute vị lagrave một người cư truacute tại một cơ sở chăm soacutec lacircu dagravei vagrave cần caacutec loại thuốc khocircng nằm trong danh mục hoặc nếu khả năng nhận được thuốc của quyacute vị bị giới hạn nhưng quyacute vị đatilde lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci hơn 90 ngagravey chuacuteng tocirci sẽ bảo hiểm một số lượng khẩn cấp cho 31 ngagravey trong thời gian quyacute vị yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục Lưu yacute
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) hoặc nằm viện về nhagrave vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 30 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 30 ngagravey)
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ nhagrave hoặc bệnh viện đến một cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 31 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 31 ngagravey)
Để biết thecircm thocircng tin Để biết thecircm thocircng tin chi tiết về bảo hiểm thuốc theo toa Clever Care của quyacute vị vui lograveng xem lại Chứng từ Bảo hiểm vagrave caacutec tagravei liệu chương trigravenh khaacutec Nếu quyacute vị coacute thắc mắc về Clever Care vui lograveng liecircn hệ với chuacuteng tocirci Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci vagrave ngagravey chuacuteng tocirci cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bigravea trước vagrave sau Nếu quyacute vị coacute thắc mắc chung về bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare vui lograveng gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 giờ một ngagravey7 ngagravey một tuần Người dugraveng TTY necircn gọi số 1-877-486-2048 Hoặc truy cập trang httpwwwmedicaregov Danh mục thuốc của Clever Care
Danh mục thuốc bắt đầu trecircn trang tiếp theo cung cấp thocircng tin bảo hiểm về caacutec loại thuốc được Clever Care đagravei thọ Nếu quyacute vị gặp khoacute khăn khi tigravem loại thuốc của migravenh trong danh mục hatildey chuyển đến Chỉ mục bắt đầu ở trang 1
Cột đầu tiecircn của biểu đồ kecirc tecircn thuốc Thuốc biệt dược được viết hoa (viacute dụ JARDIANCE) vagrave thuốc gốc được kecirc bằng chữ in nghiecircng viết thường (viacute dụ jasmiel)
Thocircng tin trong cột Yecircu cầuGiới hạn cho quyacute vị biết liệu Clever Care coacute bất kỳ yecircu cầu đặc biệt nagraveo đối với việc đagravei thọ thuốc của quyacute vị hay khocircng
vii
Chuacute thiacutech
VIẾT TẮT TEcircN MOcirc TẢ
BvD Bảo hiểm thuốc Medicare Phần B so với Medicare Phần D
Một số loại thuốc coacute thể yecircu cầu xaacutec định bảo hiểm Phần B hoặc Phần D dựa trecircn caacutec quy tắc bảo hiểm của Medicare
CB Quyền lợi tối đa Toa thuốc nagravey coacute mức quyền lợi tối đa
EX
Thuốc khocircng được bảo hiểm
Thuốc theo toa nagravey thường khocircng được bao trả trong Chương trigravenh Thuốc theo toa của Medicare Số tiền quyacute vị phải thanh toaacuten khi mua thuốc theo toa nagravey khocircng được tiacutenh vagraveo tổng chi phiacute thuốc của quyacute vị (coacute nghĩa lagrave số tiền quyacute vị thanh toaacuten khocircng giuacutep quyacute vị đủ điều kiện hưởng bảo hiểm tai họa) Nếu quyacute vị đang nhận trợ cấp đặc biệt cho thuốc kecirc toa của migravenh quyacute vị sẽ khocircng được nhận bất kỳ trợ cấp đặc biệt nagraveo để thanh toaacuten cho thuốc nagravey
GCB
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
GCL
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
LA Phacircn phối coacute giới hạn Toa thuốc nagravey coacute thể chỉ coacute sẵn tại một số nhagrave thuốc nhất định Để biết thecircm thocircng tin vui lograveng gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng
NSO Chỉ đối với bắt đầu mới Nếu trước đacircy quyacute vị chưa từng dugraveng thuốc nagravey quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị phải xin pheacutep trước
PA Xin pheacutep trước Việc bảo hiểm cho toa thuốc nagravey cần coacute sự cho pheacutep trước
QL Giới hạn số lượng Thuốc nagravey coacute giới hạn liều lượng hoặc số lượng theo toa Giới hạn liều tối đa hagraveng ngagravey được xaacutec định bởi FDA
SI
Chọn insulin đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Toa thuốc nagravey lagrave một phần trong Chương trigravenh Mocirc higravenh Tiết kiệm cho người cao niecircn
ST Liệu phaacutep theo bước Bảo hiểm cho toa thuốc nagravey được cung cấp khi đatilde thử caacutec liệu phaacutep điều trị hagraveng đầu hoặc thuốc ưu tiecircn khaacutec
viii
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ (Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
$5 đồng trả $15 đồng trả
$10 đồng trả $5 đồng trả
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu
tiecircn$35 đồng trả $105 đồng
trả $70 đồng trả $35 đồng trả
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
$75 đồng trả $225 đồng trả
$150 đồng trả $75 đồng trả
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng
trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộc mạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả vagrave đối với thuốc gốc bậc 2 quyacute vị phải trả $5 tiền đồng trả hoặc 25 chi phiacute tugravey theo mức nagraveo thấp hơn Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Chương trigravenh Clever Care Longevity đang tham gia vagraveo Phần D Mocirc higravenh tiết kiệm dagravenh cho người cao niecircn một saacuteng kiến mới trong năm 2021 của CMS Chương trigravenh được thiết kế để giảm chi phiacute thuốc theo toa vagrave cung cấp cho bệnh nhacircn Medicare sự lựa chọn mới trong caacutec chương trigravenh Phần D cung cấp insulin với chi phiacute hợp lyacute Insulin lagrave một phần của saacuteng kiến nagravey sẽ lagrave $5 (insulin giaacute rẻ hơn) hoặc $35 (insulin giaacute cao hơn) cho nguồn cung cấp trong 30 ngagravey trong tất cả caacutec giai đoạn bảo hiểm Thuốc liecircn quan đến Mocirc higravenh Tiết kiệm cho Người cao niecircn sẽ được đaacutenh dấu ldquoSIrdquo
ix
Clever Care Balance Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Khấu trừ hagraveng năm Quyacute vị phải trả $435 mỗi năm cho thuốc theo toa Phần D cho caacutec Bậc 2-5
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ
(Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộcmạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc ưu tiecircn Bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Nhận hỗ trợ bổ sung Nếu quyacute vị hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ Bổ sung thanh toaacuten cho thuốc theo toa của migravenh khoản đồng trả vagrave đồng bảo hiểm của quyacute vị coacute thể thấp hơn Caacutec hội viecircn hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ bổ sung sẽ nhận được ldquoChứng từ về Điều khoản riecircng Bảo hiểm cho Người được Hỗ trợ Bổ sung khi Thanh toaacuten Thuốc Theo toardquo (Điều khoản bổ sung LIS) Vui lograveng đọc để tigravem hiểu về chi phiacute của quyacute vị Quyacute vị cũng coacute thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci coacute trecircn trang bigravea
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 3
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
Analgesics Analgesics Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 6
CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG8 ML (100 MGML)
4
celecoxib oral capsule 100 mg 200 mg 400 mg 50 mg
(Celebrex) 2 GCL QL (60 per 30 days)
diclofenac epolamine transdermal patch 12 hour 13
(Flector) 4 PA QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 8
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 9
buprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg 8-2 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (60 per 30 days)
buprenorphine-naloxone sublingual film 2-05 mg 4-1 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 10
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 11
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 12
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
lorazepam oral tablet 05 mg 1 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (90 per 30 days)
lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (150 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 13
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINDAMYCIN 600 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 600 MG50 ML
2 GCL
CLINDAMYCIN 900 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 900 MG50 ML
2 GCL
clindamycin hcl oral capsule 150 mg 300 mg 75 mg
(Cleocin HCl) 1 GCB and GCL
clindamycin in 5 dextrose intravenous piggyback 300 mg50 ml
2 GCL
CLINDAMYCIN IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 600 MG50 ML 900 MG50 ML
metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg100 ml
(Metro IV) 2 GCL
metronidazole oral tablet 250 mg 1 GCB and GCL metronidazole oral tablet 500 mg (Flagyl) 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 14
cefdinir oral capsule 300 mg 2 GCL cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 250 mg5 ml
2 GCL
cefepime injection recon soln 1 gram 2 gram
2 GCL
cefixime oral capsule 400 mg (Suprax) 2 GCL cefixime oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Suprax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 15
azithromycin oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Zithromax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 16
amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 200 mg5 ml 250 mg5 ml 400 mg5 ml
1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 17
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
amoxicillin oral tablet 500 mg 875 mg
1 GCB and GCL
amoxicillin oral tabletchewable 125 mg 250 mg
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 200-285 mg5 ml 400-57 mg5 ml
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 250-625 mg5 ml
(Augmentin) 2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 600-429 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 18
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
penicillin g procaine intramuscular syringe 12 million unit2 ml 600000 unitml
2 GCL
penicillin gk 5 million unit pflatex-free 5 million unit
(Pfizerpen-G) 2 GCL
penicillin v potassium oral recon soln 125 mg5 ml 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 19
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 20
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 21
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
AYVAKIT ORAL TABLET 100 MG 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
azacitidine injection recon soln 100 mg
(Vidaza) 5
BALVERSA ORAL TABLET 3 MG 5 PA NSO QL (84 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 4 MG 5 PA NSO QL (56 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (28 per 28 days)
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
BOSULIF ORAL TABLET 400 MG 500 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
BRUKINSA ORAL CAPSULE 80 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG 60 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 22
DARZALEX FASPRO SUBCUTANEOUS SOLUTION 1800 MG-30000 UNIT15 ML
5 PA NSO
DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO LA
DAURISMO ORAL TABLET 100 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 23
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DAURISMO ORAL TABLET 25 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
decitabine intravenous recon soln 50 mg
(Dacogen) 5
docetaxel intravenous solution 20 mg2 ml (10 mgml) 20 mgml 20 mgml (1 ml) 80 mg4 ml (20 mgml) 80 mg8 ml (10 mgml)
5
doxorubicin intravenous solution 10 mg5 ml 2 mgml 20 mg10 ml 50 mg25 ml
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG50 ML 200 MG100 ML
5 PA NSO
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
erlotinib oral tablet 100 mg 25 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
erlotinib oral tablet 150 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 24
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 25
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ICLUSIG ORAL TABLET 10 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
IDHIFA ORAL TABLET 100 MG 50 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ifosfamide intravenous recon soln 1 gram
(Ifex) 2 GCL
ifosfamide intravenous solution 1 gram20 ml 3 gram60 ml
2 GCL
imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (180 per 30 days)
imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
INFUGEM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1200 MG120 ML (10 MGML) 1300 MG130 ML (10 MGML) 1400 MG140 ML (10 MGML) 1500 MG150 ML (10 MGML) 1600 MG160 ML (10 MGML) 1700 MG170 ML (10 MGML) 1800 MG180 ML (10 MGML) 1900 MG190 ML (10 MGML) 2000 MG200 ML (10 MGML) 2200 MG220 ML (10 MGML)
5
INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO QL (180 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 26
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
INQOVI ORAL TABLET 35-100 MG
5 PA NSO QL (5 per 28 days)
INREBIC ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
irinotecan intravenous solution 100 mg5 ml 300 mg15 ml 40 mg2 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 27
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MGDAY (10 MG X 1) 12 MGDAY (4 MG X 3) 14 MGDAY(10 MG X 1-4 MG X 1) 18 MGDAY (10 MG X 1-4 MG X2) 20 MGDAY (10 MG X 2) 24 MGDAY(10 MG X 2-4 MG X 1) 4 MG 8 MGDAY (4 MG X 2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 28
NUBEQA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO LA
OGIVRI INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 29
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750 UNITML
5 PA NSO
ONIVYDE INTRAVENOUS DISPERSION 43 MGML
5
ONTRUZANT INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
ONUREG ORAL TABLET 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (14 per 28 days)
OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG10 ML 240 MG24 ML 40 MG4 ML
5 PA NSO
oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg 50 mg
2 GCL
oxaliplatin intravenous solution 100 mg20 ml 200 mg40 ml 50 mg10 ml (5 mgml)
2 GCL
paclitaxel intravenous concentrate 6 mgml
2 PA BvD GCL
PADCEV INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 30 MG
5 PA NSO
PEMAZYRE ORAL TABLET 135 MG 45 MG 9 MG
5 PA NSO QL (14 per 21 days)
PEPAXTO INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG
5 PA NSO QL (2 per 28 days)
PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420 MG14 ML (30 MGML)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 30
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG50 ML (16 MGML)
5 PA NSO QL (100 per 21 days)
PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT
5
PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MGML
5
QINLOCK ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 31
TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG20 ML (60 MGML) 840 MG14 ML (60 MGML)
5 PA NSO
TEMODAR INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG
5 PA NSO
temsirolimus intravenous recon soln 30 mg3 ml (10 mgml) (first)
(Torisel) 5 PA BvD QL (4 per 28 days)
TEPMETKO ORAL TABLET 225 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
thiotepa injection recon soln 100 mg 15 mg
(Tepadina) 5
TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 32
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TICE BCG INTRAVESICAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 1125 MG
5 QL (1 per 84 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 225 MG
5 QL (1 per 168 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 375 MG
5 QL (1 per 28 days)
tretinoin (antineoplastic) oral capsule 10 mg
5
TRODELVY INTRAVENOUS RECON SOLN 180 MG
5 PA NSO
TRUXIMA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MGML
5 PA NSO
TUKYSA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
TUKYSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (300 per 30 days)
TURALIO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UKONIQ ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UNITUXIN INTRAVENOUS SOLUTION 35 MGML
5 PA NSO
valrubicin intravesical solution 40 mgml
(Valstar) 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 33
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG5 ML (20 MGML) 400 MG20 ML (20 MGML)
vinorelbine intravenous solution 10 mgml 50 mg5 ml
(Navelbine) 2 GCL
VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
VITRAKVI ORAL SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO QL (300 per 30 days)
VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
VYXEOS INTRAVENOUS RECON SOLN 44-100 MG
5 PA BvD
XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG 250 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XATMEP ORAL SOLUTION 25 MGML
4 PA BvD ST
XOSPATA ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 34
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 80 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG40 ML (5 MGML) 50 MG10 ML (5 MGML)
5 PA NSO
YONDELIS INTRAVENOUS RECON SOLN 1 MG
5 PA NSO
YONSA ORAL TABLET 125 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4 ML (25 MGML) 200 MG8 ML (25 MGML)
5 PA NSO
ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG
5 PA NSO QL (240 per 30 days)
ZEPZELCA INTRAVENOUS RECON SOLN 4 MG
5 PA NSO
ZIRABEV INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 108 MG
4 QL (1 per 84 days)
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 36 MG
4 QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 35
clobazam oral suspension 25 mgml (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (480 per 30 days)
clobazam oral tablet 10 mg 20 mg (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
DIACOMIT ORAL CAPSULE 250 MG
5 PA NSO QL (360 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 36
gabapentin oral capsule 400 mg (Neurontin) 1 GCB and GCL QL (270 per 30 days)
gabapentin oral solution 250 mg5 ml (Neurontin) 2 GCL QL (2160 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 37
oxcarbazepine oral suspension 300 mg5 ml (60 mgml)
(Trileptal) 2 GCL
oxcarbazepine oral tablet 150 mg 300 mg 600 mg
(Trileptal) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 38
SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG 4 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 39
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tiagabine oral tablet 12 mg 16 mg 2 mg 4 mg
(Gabitril) 2 GCL
topiramate oral capsule sprinkle 15 mg 25 mg
(Topamax) 2 GCL
topiramate oral tablet 100 mg 200 mg 25 mg 50 mg
(Topamax) 1 GCB and GCL
valproate sodium intravenous solution 500 mg5 ml (100 mgml)
2 GCL
valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 40
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 41
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 42
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 43
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SPRAVATO NASAL SPRAYNON-AEROSOL 56 MG (28 MG X 2) 84 MG (28 MG X 3)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 44
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 45
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 46
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 47
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 48
fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg50 ml 200 mg100 ml 400 mg200 ml
2 PA BvD GCL
fluconazole oral suspension for reconstitution 10 mgml 40 mgml
(Diflucan) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 49
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 50
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 51
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levocetirizine oral solution 25 mg5 ml
(Xyzal) 2 GCL
levocetirizine oral tablet 5 mg (24HR Allergy Relief) 1 GCB and GCL promethazine oral syrup 625 mg5 ml
EMGALITY SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MG3 ML (100 MGML X 3)
3 PA QL (3 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 52
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 53
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 54
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
dimenhydrinate injection solution 50 mgml
2 GCL
dronabinol oral capsule 10 mg 25 mg 5 mg
(Marinol) 2 PA GCL QL (60 per 30 days)
droperidol injection solution 25 mgml
2 GCL
EMEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 125 MG (25 MG ML FINAL CONC)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 55
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
promethazine oral tablet 125 mg 25 mg 50 mg
1 GCB and GCL
promethazine rectal suppository 125 mg 50 mg
(Promethegan) 2 GCL
promethazine rectal suppository 25 mg
(Phenadoz) 2 GCL
promethegan rectal suppository 125 mg 25 mg 50 mg
2 GCL
scopolamine base transdermal patch 3 day 1 mg over 3 days
(Transderm-Scop) 2 GCL QL (10 per 30 days)
SYNDROS ORAL SOLUTION 5 MGML
5 PA QL (120 per 30 days)
Antiparasite Agents Antiparasite Agents albendazole oral tablet 200 mg (Albenza) 5 ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG5 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 56
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
pentamidine injection recon soln 300 mg
(Pentam) 2 GCL
PRIMAQUINE ORAL TABLET 263 MG
2 GCL
pyrimethamine oral tablet 25 mg (Daraprim) 5 PA quinine sulfate oral capsule 324 mg (Qualaquin) 2 PA GCL QL (42 per 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 57
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 58
ARISTADA INITIO INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 675 MG24 ML
5 QL (48 per 365 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 1064 MG39 ML
5 QL (39 per 56 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 441 MG16 ML
5 QL (16 per 28 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 662 MG24 ML
5 QL (24 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 59
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 882 MG32 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 60
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG075 ML
5 QL (075 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 156 MGML
5 QL (1 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 234 MG15 ML
5 QL (15 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 39 MG025 ML
4 QL (025 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 78 MG05 ML
5 QL (05 per 28 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG0875 ML
5 QL (0875 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 410 MG1315 ML
5 QL (1315 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 546 MG175 ML
5 QL (175 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 819 MG2625 ML
5 QL (2625 per 84 days)
LATUDA ORAL TABLET 120 MG 20 MG 40 MG 60 MG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 61
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 62
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 125 MG2 ML 25 MG2 ML
4 QL (4 per 28 days)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 375 MG2 ML 50 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 63
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG
4 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 300 MG
5 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 405 MG
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 64
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 65
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 66
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 67
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 68
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 69
enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg08 ml 80 mg08 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (48 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg03 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (18 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 70
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg04 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (24 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg06 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (36 per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg08 ml 5 mg04 ml 75 mg06 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 71
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DOPTELET (30 TAB PACK) ORAL TABLET 20 MG
5 PA QL (60 per 30 days)
FULPHILA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2000 UNIT
5 PA QL (30 per 30 days)
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 3000 UNIT
5 PA QL (20 per 30 days)
LEUKINE INJECTION RECON SOLN 250 MCG
5
MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 24 MG12 ML (20 MGML)
5
MULPLETA ORAL TABLET 3 MG 5 PA QL (7 per 7 days) NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NIVESTYM INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NIVESTYM SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NPLATE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 125 MCG 250 MCG 500 MCG
5 PA
NYVEPRIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
ORLADEYO ORAL CAPSULE 110 MG 150 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
PROMACTA ORAL POWDER IN PACKET 125 MG
5 PA QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 72
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 73
AMINOSYN II 85 -ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 85
4 PA BvD
AMINOSYN M 35 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 35
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 74
CLINIMIX E 275D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 275
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 75
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINIMIX E 425D10W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 425D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D15W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D20W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D10W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-10
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D14W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-14
4 PA BvD
CLINOLIPID INTRAVENOUS EMULSION 20
4 PA BvD
dextrose 10 in water (d10w) intravenous parenteral solution 10
2 PA BvD GCL
dextrose 5 in water (d5w) intravenous parenteral solution
FREAMINE III 10 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 10
4 PA BvD
HEPATAMINE 8 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8
4 PA BvD
INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 30
4 PA BvD
KABIVEN INTRAVENOUS EMULSION 331-98-39
4 PA BvD
NEPHRAMINE 54 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 54
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 76
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 77
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 78
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 79
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 80
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 81
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
propranolol oral solution 20 mg5 ml (4 mgml) 40 mg5 ml (8 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 82
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 83
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 84
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 85
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 86
simvastatin oral tablet 5 mg 1 GCB and GCL QL (30 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 05 GRAM
3 QL (240 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GRAM
3 QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 87
Central Nervous System Agents atomoxetine oral capsule 10 mg 18 mg 25 mg 40 mg
(Strattera) 2 GCL QL (60 per 30 days)
atomoxetine oral capsule 100 mg 60 mg 80 mg
(Strattera) 2 GCL QL (30 per 30 days)
AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG 7 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
AUSTEDO ORAL TABLET 12 MG 9 MG
5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 88
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 5 PA QL (60 per 30 days) AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 03 MG
5 PA QL (15 per 30 days)
caffeine citrate intravenous solution 60 mg3 ml (20 mgml)
(Cafcit) 2 PA BvD GCL
caffeine citrate oral solution 60 mg3 ml (20 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 89
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 90
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 91
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 92
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 93
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
aurovela 120 (21) oral tablet 1-20 mg-mcg
2 GCL
aurovela 24 fe oral tablet 1 mg-20 mcg (24)75 mg (4)
2 GCL
aurovela fe 1530 (28) oral tablet 15 mg-30 mcg (21)75 mg (7)
2 GCL
aurovela fe 1-20 (28) oral tablet 1 mg-20 mcg (21)75 mg (7)
daysee oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
2 GCL QL (91 per 84 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 94
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
deblitane oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL desog-eestradioleestradiol oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
incassia oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL introvale oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
isibloom oral tablet 015-003 mg 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 95
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
jaimiess oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 96
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 97
setlakin oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
sharobel oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 98
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
simliya (28) oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
2 GCL
simpesse oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 99
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tri-vylibra oral tablet 0180215025 mg-35 mcg (28)
2 GCL
tulana oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL tyblume oral tabletchewable 01 mg- 20 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 100
PANRETIN TOPICAL GEL 01 5 PICATO TOPICAL GEL 0015 3 QL (3 per 56 days) PICATO TOPICAL GEL 005 3 QL (2 per 56 days) podofilox topical solution 05 2 GCL REGRANEX TOPICAL GEL 001
5 PA QL (30 per 30 days)
SANTYL TOPICAL OINTMENT 250 UNITGRAM
4 QL (180 per 30 days)
TOLAK TOPICAL CREAM 4 4 VALCHLOR TOPICAL GEL 0016
5
VEREGEN TOPICAL OINTMENT 15
5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 101
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 102
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 103
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 104
tretinoin topical cream 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical cream 005 01 (Retin-A) 2 PA GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 105
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tretinoin topical gel 001 (Retin-A) 2 PA GCL tretinoin topical gel 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical gel 005 (Atralin) 2 PA GCL
Enzyme ReplacementModifiers ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 29 MG5 ML
5
CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 106
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
CREON ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 12000-38000 -60000 UNIT 24000-76000 -120000 UNIT 3000-9500- 15000 UNIT 36000-114000- 180000 UNIT 6000-19000 -30000 UNIT
3
ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG3 ML
5
ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG 75 MG
5
FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG 5 MG
5 PA
GALAFOLD ORAL CAPSULE 123 MG
5 PA QL (14 per 28 days)
KANUMA INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
KRYSTEXXA INTRAVENOUS SOLUTION 8 MGML
5 PA BvD
MEPSEVII INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
miglustat oral capsule 100 mg (Zavesca) 5 PA QL (90 per 30 days) NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML
5
nitisinone oral capsule 10 mg 2 mg 5 mg
(Orfadin) 5 PA
NITYR ORAL TABLET 10 MG 2 MG 5 MG
5 PA
ORFADIN ORAL CAPSULE 20 MG
5 PA
ORFADIN ORAL SUSPENSION 4 MGML
5 PA
PALYNZIQ SUBCUTANEOUS SYRINGE 10 MG05 ML 25 MG05 ML 20 MGML
5 PA
PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MGML
5 PA BvD
REVCOVI INTRAMUSCULAR SOLUTION 24 MG15 ML (16 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 107
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sapropterin oral tabletsoluble 100 mg
(Kuvan) 5
STRENSIQ SUBCUTANEOUS SOLUTION 18 MG045 ML 28 MG07 ML 40 MGML 80 MG08 ML
5 PA LA
VIMIZIM INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML (1 MGML)
5 PA
VPRIV INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
ZENPEP ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 10000-32000 -42000 UNIT 15000-47000 -63000 UNIT 20000-63000- 84000 UNIT 25000-79000- 105000 UNIT 3000-10000 -14000-UNIT 40000-126000- 168000 UNIT 5000-17000- 24000 UNIT
3
Eye Ear Nose Throat Agents Eye Ear Nose Throat Agents Miscellaneous
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 108
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
epinastine ophthalmic (eye) drops 005
2 GCL
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 21 mcg (003 )
2 GCL QL (30 per 28 days)
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 42 mcg (006 )
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 109
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 110
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic (eye) drops 10000 unit- 1 mgml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 111
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 112
sucralfate oral tablet 1 gram (Carafate) 2 GCL Gastrointestinal Agents Other AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG 8 MCG
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 113
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 114
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 115
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SUTAB ORAL TABLET 1479-0188 GRAM
3
trilyte with flavor packets oral recon soln 420 gram
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 116
penicillamine oral capsule 250 mg (Cuprimine) 5 PA penicillamine oral tablet 250 mg (Depen Titratabs) 5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 117
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
trientine oral capsule 250 mg (Clovique) 5 PA QL (240 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 118
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 119
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
yuvafem vaginal tablet 10 mcg 2 GCL QL (18 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 120
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
prednisolone 15 mg5 ml soln af df 15 mg5 ml (3 mgml)
2 PA BvD GCL
prednisolone oral solution 15 mg5 ml
2 PA BvD GCL
prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg5 ml (5 mgml)
GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SYRINGE 02 MG025 ML 04 MG025 ML 06 MG025 ML 08 MG025 ML 1 MG025 ML 12 MG025 ML 14 MG025 ML 16 MG025 ML 18 MG025 ML 2 MG025 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 121
NOCDURNA (MEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 553 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NOCDURNA (WOMEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 277 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG15 ML (67 MGML) 15 MG15 ML (10 MGML) 30 MG3 ML (10 MGML) 5 MG15 ML (33 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 122
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
NUTROPIN AQ NUSPIN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG2 ML (5 MGML) 20 MG2 ML (10 MGML) 5 MG2 ML (25 MGML)
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 60 MG02 ML 90 MG03 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 123
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 124
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levothyroxine oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg
(Euthyrox) 1 GCB and GCL
levothyroxine oral tablet 300 mcg (Levo-T) 1 GCB and GCL liothyronine oral tablet 25 mcg 5 mcg 50 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 125
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
cyclosporine modified oral capsule 50 mg
2 PA BvD GCL
cyclosporine modified oral solution 100 mgml
(Gengraf) 2 PA BvD GCL
cyclosporine oral capsule 100 mg 25 mg
(Sandimmune) 2 PA BvD GCL
DUPIXENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 300 MG2 ML
5 PA
DUPIXENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 200 MG114 ML 300 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 126
HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG04 ML 80 MG08 ML
5 PA
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG01 ML 20 MG02 ML 40 MG04 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 127
mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 200 mgml
(CellCept) 5 PA BvD
mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg
(CellCept) 2 PA BvD GCL
NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 250 MG
5 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 128
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 129
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
sirolimus oral solution 1 mgml (Rapamune) 5 PA BvD sirolimus oral tablet 05 mg 1 mg (Rapamune) 2 PA BvD GCL sirolimus oral tablet 2 mg (Rapamune) 5 PA BvD SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 150MG166ML(75 MG083 ML X2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 130
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN 10 MCG05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
BCG VACCINE LIVE (PF) PERCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
3
BEXSERO INTRAMUSCULAR SYRINGE 50-50-50-25 MCG05 ML
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG05 ML
3 PA BvD
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 131
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 4 MCG05 ML
3
MENQUADFI (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 10 MCG05 ML
3
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT 10-5 MCG05 ML
3
M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN 1000-12500 TCID5005 ML
3
PEDIARIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG-25LF-25 MCG-10LF05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 132
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 75 MCG05 ML
3
PENTACEL (PF) INTRAMUSCULAR KIT 15 LF UNIT-20 MCG-5 LF05 ML
3
PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 10EXP3-43-3- 399 TCID5005
TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 5-2 LF UNIT05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 133
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TETANUSDIPHTHERIA TOX PED(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-25 LF UNIT05 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 134
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
hydrocortisone rectal enema 100 mg60 ml
(Cortenema) 4
mesalamine oral capsule (with del rel tablets) 400 mg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 135
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
doxercalciferol intravenous solution 4 mcg2 ml
(Hectorol) 2 GCL
doxercalciferol oral capsule 05 mcg 1 mcg 25 mcg
2 GCL
EVENITY SUBCUTANEOUS SYRINGE 105 MG117 ML 210MG234ML ( 105MG117MLX2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 136
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 137
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
fomepizole intravenous solution 1 gramml
5
GVOKE HYPOPEN 1PK 05 MG01 ML 05 MG01 ML
3
GVOKE HYPOPEN 1-PK 1 MG02 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE HYPOPEN 2-PACK SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 1PK 05 MG01 ML SYR 05 MG01 ML
3
GVOKE PFS 1-PK 1 MG02 ML SYR 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
hydroxyzine pamoate oral capsule 100 mg
2 GCL
hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg 50 mg
(Vistaril) 2 GCL
KEVEYIS ORAL TABLET 50 MG 5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 138
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 139
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 140
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
IONOSOL-B IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
ISOLYTE-P IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
NORMOSOL-M IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
NORMOSOL-R PH 74 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 141
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 142
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100-25 MCGDOSE 200-25 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
budesonide inhalation suspension for nebulization 025 mg2 ml 05 mg2 ml 1 mg2 ml
(Pulmicort) 2 PA BvD GCL
FLOVENT 100 MCG DISKUS 100 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT 250 MCG DISKUS 250 MCGACTUATION
3 QL (120 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCGACTUATION 50 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCGACTUATION
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 143
SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 50 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 144
cromolyn inhalation solution for nebulization 20 mg2 ml
2 PA BvD GCL
DALIRESP ORAL TABLET 250 MCG
3 QL (28 per 28 days)
DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 145
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG
5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG 5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG 5 PA QL (90 per 30 days) FASENRA PEN SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 30 MGML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 146
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 147
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
alyq oral tablet 20 mg 5 PA QL (60 per 30 days) ambrisentan oral tablet 10 mg 5 mg (Letairis) 5 PA QL (30 per 30 days) epoprostenol (glycine) intravenous recon soln 05 mg
Quy định về Khả năng Tiếp cận vagrave Khocircng Phacircn biệt Đối xửPhacircn biệt Đối xử lagrave Vi phạm Phaacutep luật
Clever Care of Golden State cocircng ty con thuộc sở hữu toagraven bộ của Clever Care Health Plan Inc (sau đacircy được gọi lagrave Clever Care) tuacircn thủ luật dacircn quyền Liecircn bang hiện hagravenh vagrave khocircng phacircn biệt đối xử dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia giới tiacutenh tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật tổ tiecircn tocircn giaacuteo tigravenh trạng hocircn nhacircn giới tiacutenh nhận dạng giới hoặc khuynh hướng tigravenh dục
Clever Care bull Cung cấp hỗ trợ vagrave dịch vụ miễn phiacute cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chuacuteng tocirci chẳng
hạn như bull Thocircng dịch viecircn ngocircn ngữ kyacute hiệu coacute trigravenh độ bull Thocircng tin văn bản ở caacutec định dạng khaacutec (bản in cỡ lớn băng acircm thanh caacutec định dạng điện tử coacute thể
truy cập được caacutec định dạng khaacutec) bull Cung cấp caacutec dịch vụ ngocircn ngữ miễn phiacute cho những người coacute ngocircn ngữ chiacutenh khocircng phải lagrave tiếng Anh
chẳng hạn như bull Thocircng dịch viecircn coacute trigravenh độ bull Thocircng tin được viết bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec
Nếu quyacute vị cần những dịch vụ nagravey vui lograveng gọi số 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị tin rằng Clever Care đatilde khocircng cung cấp những dịch vụ nagravey hoặc bị phacircn biệt đối xử theo caacutech khaacutec dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật hoặc giới tiacutenh quyacute vị coacute thể gửi đơn khiếu nại bằng văn bản đến Điều phối viecircn Dacircn quyền của chuacuteng tocirci
Clever Care Điều phối viecircn Dacircn quyền 8990 Westminster Blvd 3rd Floor Westminster CA 92683 E-mail civilrightscoordinatorccmapdcom Điện thoại 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị cần trợ giuacutep trong việc nộp đơn khiếu nại Điều phối viecircn Dacircn Quyền của Clever Care luocircn sẵn sagraveng trợ giuacutep quyacute vị
Quyacute vị cũng coacute thể nộp đơn khiếu nại về quyền cocircng dacircn cho Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ Văn phograveng Dacircn Quyền theo phương thức điện tử thocircng qua cổng thocircng tin Văn phograveng Khiếu nại Dacircn Quyền tại httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf hoặc qua thư hay qua điện thoại tới Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Biểu mẫu khiếu nại coacute sẵn tại httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
H7607_21_CM0010C_VI_C 06292020
M10003-C-VI (1020)Clever Care of Golden State Inc is a wholly owned subsidiary of Clever Care Health Plan Inc
Multi-language Interpreter Services
English ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711)
Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla Espantildeol contamos con servicios de asistencia linguumliacutestica gratuitos para usted Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tiếng Việt (Vietnamese) LƯU Yacute Nếu quyacute vị noacutei Tiếng Việt dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ được cung cấp miễn phiacute cho quyacute vị Hatildey gọi 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tagalog (Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog magagamit mo ang mga serbisyo ng tulong sa wika nang libre Tumawag sa 1-833-388-8168 (TTY 711)
한국어 (Korean) 주의 한국어를 말할 수 있는 경우 언어 지원 서비스가 무료로 제공될 수 있습니다 1-833-388-8168 (청각장애자용 711)로 전화하십시오
Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն կարող եք օգտվել թարգմանչի անվճար ծառայություններից Զանգահարեք 1-833-388-8168 հեռախոսահամարով (TTY 711)
(TTY 711) rlmتوجه اگر به زبان انگلیسیrlmصحبت میrlmکنید خدمات زبانی به صورت رایگان در دسترس شماست rlmبا شماره)Farsi(انگلیسیrlm8168-388-833-1 تماس بگیرید
По Русски (Russian) ВНИМАНИЕ Если ты говоришь по русскиВам доступны бесплатные языковые услуги Позвоните по телефону 1-833-388-8168 (TTY 711)
Để biết thocircng tin cập nhật hoặc caacutec cacircu hỏi khaacutec vui lograveng liecircn hệ với Clever Care Health Plan theo số điện thoại 1-833-388-8168 (TTY 711) Từ 1 thaacuteng 10 đến 31 thaacuteng 3 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối 7 ngagravey trong tuần từ 1 thaacuteng 4 đến 30 thaacuteng 9 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối từ Thứ Hai đến Thứ Saacuteu hoặc truy cập trang clevercarehealthplancomformulary
ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711) ATENCIOacuteN Si habla espanol tiene a su disposicioacuten gratis el servicio deasistencia en idiomas Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711) 多語言版本資訊 注意如果您說中文您可獲得
免費語言協助服務請致電 1-833-388-8168(聽障專線711)
copy 2021 Clever Care Health Plan Inc All rights reserved D10002-C-VI (0621)
vi
chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua tiếp để coacute được lượng cấp tối đa 30 ngagravey của thuốc đoacute Sau khi bảo hiểm cho 30 ngagravey đầu tiecircn chuacuteng tocirci sẽ khocircng chi trả cho caacutec loại thuốc nagravey nữa ngay cả khi quyacute vị lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci dưới 90 ngagravey Nếu quyacute vị lagrave một người cư truacute tại một cơ sở chăm soacutec lacircu dagravei vagrave cần caacutec loại thuốc khocircng nằm trong danh mục hoặc nếu khả năng nhận được thuốc của quyacute vị bị giới hạn nhưng quyacute vị đatilde lagrave hội viecircn của chuacuteng tocirci hơn 90 ngagravey chuacuteng tocirci sẽ bảo hiểm một số lượng khẩn cấp cho 31 ngagravey trong thời gian quyacute vị yecircu cầu hưởng ngoại lệ đối với danh mục Lưu yacute
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) hoặc nằm viện về nhagrave vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 30 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 30 ngagravey)
Đối với caacutec hội viecircn hiện tại của chương trigravenh chuyển từ nhagrave hoặc bệnh viện đến một cơ sở chăm soacutec dagravei hạn (LTC) vagrave cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay Chuacuteng tocirci sẽ đagravei thọ một lượng thuốc dugraveng trong 31 ngagravey hoặc iacutet hơn nếu toa thuốc của quyacute vị được kecirc cho iacutet ngagravey hơn (trong trường hợp đoacute chuacuteng tocirci sẽ cho pheacutep mua nhiều lần để cung cấp tổng số lượng thuốc trong 31 ngagravey)
Để biết thecircm thocircng tin Để biết thecircm thocircng tin chi tiết về bảo hiểm thuốc theo toa Clever Care của quyacute vị vui lograveng xem lại Chứng từ Bảo hiểm vagrave caacutec tagravei liệu chương trigravenh khaacutec Nếu quyacute vị coacute thắc mắc về Clever Care vui lograveng liecircn hệ với chuacuteng tocirci Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci vagrave ngagravey chuacuteng tocirci cập nhật danh mục mới nhất được ghi ở trang bigravea trước vagrave sau Nếu quyacute vị coacute thắc mắc chung về bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare vui lograveng gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 giờ một ngagravey7 ngagravey một tuần Người dugraveng TTY necircn gọi số 1-877-486-2048 Hoặc truy cập trang httpwwwmedicaregov Danh mục thuốc của Clever Care
Danh mục thuốc bắt đầu trecircn trang tiếp theo cung cấp thocircng tin bảo hiểm về caacutec loại thuốc được Clever Care đagravei thọ Nếu quyacute vị gặp khoacute khăn khi tigravem loại thuốc của migravenh trong danh mục hatildey chuyển đến Chỉ mục bắt đầu ở trang 1
Cột đầu tiecircn của biểu đồ kecirc tecircn thuốc Thuốc biệt dược được viết hoa (viacute dụ JARDIANCE) vagrave thuốc gốc được kecirc bằng chữ in nghiecircng viết thường (viacute dụ jasmiel)
Thocircng tin trong cột Yecircu cầuGiới hạn cho quyacute vị biết liệu Clever Care coacute bất kỳ yecircu cầu đặc biệt nagraveo đối với việc đagravei thọ thuốc của quyacute vị hay khocircng
vii
Chuacute thiacutech
VIẾT TẮT TEcircN MOcirc TẢ
BvD Bảo hiểm thuốc Medicare Phần B so với Medicare Phần D
Một số loại thuốc coacute thể yecircu cầu xaacutec định bảo hiểm Phần B hoặc Phần D dựa trecircn caacutec quy tắc bảo hiểm của Medicare
CB Quyền lợi tối đa Toa thuốc nagravey coacute mức quyền lợi tối đa
EX
Thuốc khocircng được bảo hiểm
Thuốc theo toa nagravey thường khocircng được bao trả trong Chương trigravenh Thuốc theo toa của Medicare Số tiền quyacute vị phải thanh toaacuten khi mua thuốc theo toa nagravey khocircng được tiacutenh vagraveo tổng chi phiacute thuốc của quyacute vị (coacute nghĩa lagrave số tiền quyacute vị thanh toaacuten khocircng giuacutep quyacute vị đủ điều kiện hưởng bảo hiểm tai họa) Nếu quyacute vị đang nhận trợ cấp đặc biệt cho thuốc kecirc toa của migravenh quyacute vị sẽ khocircng được nhận bất kỳ trợ cấp đặc biệt nagraveo để thanh toaacuten cho thuốc nagravey
GCB
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
GCL
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
LA Phacircn phối coacute giới hạn Toa thuốc nagravey coacute thể chỉ coacute sẵn tại một số nhagrave thuốc nhất định Để biết thecircm thocircng tin vui lograveng gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng
NSO Chỉ đối với bắt đầu mới Nếu trước đacircy quyacute vị chưa từng dugraveng thuốc nagravey quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị phải xin pheacutep trước
PA Xin pheacutep trước Việc bảo hiểm cho toa thuốc nagravey cần coacute sự cho pheacutep trước
QL Giới hạn số lượng Thuốc nagravey coacute giới hạn liều lượng hoặc số lượng theo toa Giới hạn liều tối đa hagraveng ngagravey được xaacutec định bởi FDA
SI
Chọn insulin đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Toa thuốc nagravey lagrave một phần trong Chương trigravenh Mocirc higravenh Tiết kiệm cho người cao niecircn
ST Liệu phaacutep theo bước Bảo hiểm cho toa thuốc nagravey được cung cấp khi đatilde thử caacutec liệu phaacutep điều trị hagraveng đầu hoặc thuốc ưu tiecircn khaacutec
viii
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ (Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
$5 đồng trả $15 đồng trả
$10 đồng trả $5 đồng trả
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu
tiecircn$35 đồng trả $105 đồng
trả $70 đồng trả $35 đồng trả
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
$75 đồng trả $225 đồng trả
$150 đồng trả $75 đồng trả
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng
trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộc mạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả vagrave đối với thuốc gốc bậc 2 quyacute vị phải trả $5 tiền đồng trả hoặc 25 chi phiacute tugravey theo mức nagraveo thấp hơn Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Chương trigravenh Clever Care Longevity đang tham gia vagraveo Phần D Mocirc higravenh tiết kiệm dagravenh cho người cao niecircn một saacuteng kiến mới trong năm 2021 của CMS Chương trigravenh được thiết kế để giảm chi phiacute thuốc theo toa vagrave cung cấp cho bệnh nhacircn Medicare sự lựa chọn mới trong caacutec chương trigravenh Phần D cung cấp insulin với chi phiacute hợp lyacute Insulin lagrave một phần của saacuteng kiến nagravey sẽ lagrave $5 (insulin giaacute rẻ hơn) hoặc $35 (insulin giaacute cao hơn) cho nguồn cung cấp trong 30 ngagravey trong tất cả caacutec giai đoạn bảo hiểm Thuốc liecircn quan đến Mocirc higravenh Tiết kiệm cho Người cao niecircn sẽ được đaacutenh dấu ldquoSIrdquo
ix
Clever Care Balance Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Khấu trừ hagraveng năm Quyacute vị phải trả $435 mỗi năm cho thuốc theo toa Phần D cho caacutec Bậc 2-5
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ
(Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộcmạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc ưu tiecircn Bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Nhận hỗ trợ bổ sung Nếu quyacute vị hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ Bổ sung thanh toaacuten cho thuốc theo toa của migravenh khoản đồng trả vagrave đồng bảo hiểm của quyacute vị coacute thể thấp hơn Caacutec hội viecircn hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ bổ sung sẽ nhận được ldquoChứng từ về Điều khoản riecircng Bảo hiểm cho Người được Hỗ trợ Bổ sung khi Thanh toaacuten Thuốc Theo toardquo (Điều khoản bổ sung LIS) Vui lograveng đọc để tigravem hiểu về chi phiacute của quyacute vị Quyacute vị cũng coacute thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci coacute trecircn trang bigravea
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 3
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
Analgesics Analgesics Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 6
CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG8 ML (100 MGML)
4
celecoxib oral capsule 100 mg 200 mg 400 mg 50 mg
(Celebrex) 2 GCL QL (60 per 30 days)
diclofenac epolamine transdermal patch 12 hour 13
(Flector) 4 PA QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 8
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 9
buprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg 8-2 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (60 per 30 days)
buprenorphine-naloxone sublingual film 2-05 mg 4-1 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 10
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 11
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 12
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
lorazepam oral tablet 05 mg 1 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (90 per 30 days)
lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (150 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 13
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINDAMYCIN 600 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 600 MG50 ML
2 GCL
CLINDAMYCIN 900 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 900 MG50 ML
2 GCL
clindamycin hcl oral capsule 150 mg 300 mg 75 mg
(Cleocin HCl) 1 GCB and GCL
clindamycin in 5 dextrose intravenous piggyback 300 mg50 ml
2 GCL
CLINDAMYCIN IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 600 MG50 ML 900 MG50 ML
metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg100 ml
(Metro IV) 2 GCL
metronidazole oral tablet 250 mg 1 GCB and GCL metronidazole oral tablet 500 mg (Flagyl) 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 14
cefdinir oral capsule 300 mg 2 GCL cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 250 mg5 ml
2 GCL
cefepime injection recon soln 1 gram 2 gram
2 GCL
cefixime oral capsule 400 mg (Suprax) 2 GCL cefixime oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Suprax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 15
azithromycin oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Zithromax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 16
amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 200 mg5 ml 250 mg5 ml 400 mg5 ml
1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 17
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
amoxicillin oral tablet 500 mg 875 mg
1 GCB and GCL
amoxicillin oral tabletchewable 125 mg 250 mg
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 200-285 mg5 ml 400-57 mg5 ml
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 250-625 mg5 ml
(Augmentin) 2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 600-429 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 18
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
penicillin g procaine intramuscular syringe 12 million unit2 ml 600000 unitml
2 GCL
penicillin gk 5 million unit pflatex-free 5 million unit
(Pfizerpen-G) 2 GCL
penicillin v potassium oral recon soln 125 mg5 ml 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 19
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 20
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 21
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
AYVAKIT ORAL TABLET 100 MG 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
azacitidine injection recon soln 100 mg
(Vidaza) 5
BALVERSA ORAL TABLET 3 MG 5 PA NSO QL (84 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 4 MG 5 PA NSO QL (56 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (28 per 28 days)
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
BOSULIF ORAL TABLET 400 MG 500 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
BRUKINSA ORAL CAPSULE 80 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG 60 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 22
DARZALEX FASPRO SUBCUTANEOUS SOLUTION 1800 MG-30000 UNIT15 ML
5 PA NSO
DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO LA
DAURISMO ORAL TABLET 100 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 23
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DAURISMO ORAL TABLET 25 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
decitabine intravenous recon soln 50 mg
(Dacogen) 5
docetaxel intravenous solution 20 mg2 ml (10 mgml) 20 mgml 20 mgml (1 ml) 80 mg4 ml (20 mgml) 80 mg8 ml (10 mgml)
5
doxorubicin intravenous solution 10 mg5 ml 2 mgml 20 mg10 ml 50 mg25 ml
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG50 ML 200 MG100 ML
5 PA NSO
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
erlotinib oral tablet 100 mg 25 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
erlotinib oral tablet 150 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 24
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 25
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ICLUSIG ORAL TABLET 10 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
IDHIFA ORAL TABLET 100 MG 50 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ifosfamide intravenous recon soln 1 gram
(Ifex) 2 GCL
ifosfamide intravenous solution 1 gram20 ml 3 gram60 ml
2 GCL
imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (180 per 30 days)
imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
INFUGEM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1200 MG120 ML (10 MGML) 1300 MG130 ML (10 MGML) 1400 MG140 ML (10 MGML) 1500 MG150 ML (10 MGML) 1600 MG160 ML (10 MGML) 1700 MG170 ML (10 MGML) 1800 MG180 ML (10 MGML) 1900 MG190 ML (10 MGML) 2000 MG200 ML (10 MGML) 2200 MG220 ML (10 MGML)
5
INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO QL (180 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 26
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
INQOVI ORAL TABLET 35-100 MG
5 PA NSO QL (5 per 28 days)
INREBIC ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
irinotecan intravenous solution 100 mg5 ml 300 mg15 ml 40 mg2 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 27
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MGDAY (10 MG X 1) 12 MGDAY (4 MG X 3) 14 MGDAY(10 MG X 1-4 MG X 1) 18 MGDAY (10 MG X 1-4 MG X2) 20 MGDAY (10 MG X 2) 24 MGDAY(10 MG X 2-4 MG X 1) 4 MG 8 MGDAY (4 MG X 2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 28
NUBEQA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO LA
OGIVRI INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 29
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750 UNITML
5 PA NSO
ONIVYDE INTRAVENOUS DISPERSION 43 MGML
5
ONTRUZANT INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
ONUREG ORAL TABLET 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (14 per 28 days)
OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG10 ML 240 MG24 ML 40 MG4 ML
5 PA NSO
oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg 50 mg
2 GCL
oxaliplatin intravenous solution 100 mg20 ml 200 mg40 ml 50 mg10 ml (5 mgml)
2 GCL
paclitaxel intravenous concentrate 6 mgml
2 PA BvD GCL
PADCEV INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 30 MG
5 PA NSO
PEMAZYRE ORAL TABLET 135 MG 45 MG 9 MG
5 PA NSO QL (14 per 21 days)
PEPAXTO INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG
5 PA NSO QL (2 per 28 days)
PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420 MG14 ML (30 MGML)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 30
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG50 ML (16 MGML)
5 PA NSO QL (100 per 21 days)
PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT
5
PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MGML
5
QINLOCK ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 31
TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG20 ML (60 MGML) 840 MG14 ML (60 MGML)
5 PA NSO
TEMODAR INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG
5 PA NSO
temsirolimus intravenous recon soln 30 mg3 ml (10 mgml) (first)
(Torisel) 5 PA BvD QL (4 per 28 days)
TEPMETKO ORAL TABLET 225 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
thiotepa injection recon soln 100 mg 15 mg
(Tepadina) 5
TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 32
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TICE BCG INTRAVESICAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 1125 MG
5 QL (1 per 84 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 225 MG
5 QL (1 per 168 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 375 MG
5 QL (1 per 28 days)
tretinoin (antineoplastic) oral capsule 10 mg
5
TRODELVY INTRAVENOUS RECON SOLN 180 MG
5 PA NSO
TRUXIMA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MGML
5 PA NSO
TUKYSA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
TUKYSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (300 per 30 days)
TURALIO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UKONIQ ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UNITUXIN INTRAVENOUS SOLUTION 35 MGML
5 PA NSO
valrubicin intravesical solution 40 mgml
(Valstar) 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 33
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG5 ML (20 MGML) 400 MG20 ML (20 MGML)
vinorelbine intravenous solution 10 mgml 50 mg5 ml
(Navelbine) 2 GCL
VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
VITRAKVI ORAL SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO QL (300 per 30 days)
VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
VYXEOS INTRAVENOUS RECON SOLN 44-100 MG
5 PA BvD
XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG 250 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XATMEP ORAL SOLUTION 25 MGML
4 PA BvD ST
XOSPATA ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 34
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 80 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG40 ML (5 MGML) 50 MG10 ML (5 MGML)
5 PA NSO
YONDELIS INTRAVENOUS RECON SOLN 1 MG
5 PA NSO
YONSA ORAL TABLET 125 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4 ML (25 MGML) 200 MG8 ML (25 MGML)
5 PA NSO
ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG
5 PA NSO QL (240 per 30 days)
ZEPZELCA INTRAVENOUS RECON SOLN 4 MG
5 PA NSO
ZIRABEV INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 108 MG
4 QL (1 per 84 days)
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 36 MG
4 QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 35
clobazam oral suspension 25 mgml (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (480 per 30 days)
clobazam oral tablet 10 mg 20 mg (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
DIACOMIT ORAL CAPSULE 250 MG
5 PA NSO QL (360 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 36
gabapentin oral capsule 400 mg (Neurontin) 1 GCB and GCL QL (270 per 30 days)
gabapentin oral solution 250 mg5 ml (Neurontin) 2 GCL QL (2160 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 37
oxcarbazepine oral suspension 300 mg5 ml (60 mgml)
(Trileptal) 2 GCL
oxcarbazepine oral tablet 150 mg 300 mg 600 mg
(Trileptal) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 38
SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG 4 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 39
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tiagabine oral tablet 12 mg 16 mg 2 mg 4 mg
(Gabitril) 2 GCL
topiramate oral capsule sprinkle 15 mg 25 mg
(Topamax) 2 GCL
topiramate oral tablet 100 mg 200 mg 25 mg 50 mg
(Topamax) 1 GCB and GCL
valproate sodium intravenous solution 500 mg5 ml (100 mgml)
2 GCL
valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 40
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 41
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 42
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 43
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SPRAVATO NASAL SPRAYNON-AEROSOL 56 MG (28 MG X 2) 84 MG (28 MG X 3)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 44
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 45
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 46
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 47
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 48
fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg50 ml 200 mg100 ml 400 mg200 ml
2 PA BvD GCL
fluconazole oral suspension for reconstitution 10 mgml 40 mgml
(Diflucan) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 49
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 50
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 51
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levocetirizine oral solution 25 mg5 ml
(Xyzal) 2 GCL
levocetirizine oral tablet 5 mg (24HR Allergy Relief) 1 GCB and GCL promethazine oral syrup 625 mg5 ml
EMGALITY SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MG3 ML (100 MGML X 3)
3 PA QL (3 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 52
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 53
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 54
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
dimenhydrinate injection solution 50 mgml
2 GCL
dronabinol oral capsule 10 mg 25 mg 5 mg
(Marinol) 2 PA GCL QL (60 per 30 days)
droperidol injection solution 25 mgml
2 GCL
EMEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 125 MG (25 MG ML FINAL CONC)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 55
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
promethazine oral tablet 125 mg 25 mg 50 mg
1 GCB and GCL
promethazine rectal suppository 125 mg 50 mg
(Promethegan) 2 GCL
promethazine rectal suppository 25 mg
(Phenadoz) 2 GCL
promethegan rectal suppository 125 mg 25 mg 50 mg
2 GCL
scopolamine base transdermal patch 3 day 1 mg over 3 days
(Transderm-Scop) 2 GCL QL (10 per 30 days)
SYNDROS ORAL SOLUTION 5 MGML
5 PA QL (120 per 30 days)
Antiparasite Agents Antiparasite Agents albendazole oral tablet 200 mg (Albenza) 5 ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG5 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 56
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
pentamidine injection recon soln 300 mg
(Pentam) 2 GCL
PRIMAQUINE ORAL TABLET 263 MG
2 GCL
pyrimethamine oral tablet 25 mg (Daraprim) 5 PA quinine sulfate oral capsule 324 mg (Qualaquin) 2 PA GCL QL (42 per 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 57
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 58
ARISTADA INITIO INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 675 MG24 ML
5 QL (48 per 365 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 1064 MG39 ML
5 QL (39 per 56 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 441 MG16 ML
5 QL (16 per 28 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 662 MG24 ML
5 QL (24 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 59
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 882 MG32 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 60
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG075 ML
5 QL (075 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 156 MGML
5 QL (1 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 234 MG15 ML
5 QL (15 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 39 MG025 ML
4 QL (025 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 78 MG05 ML
5 QL (05 per 28 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG0875 ML
5 QL (0875 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 410 MG1315 ML
5 QL (1315 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 546 MG175 ML
5 QL (175 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 819 MG2625 ML
5 QL (2625 per 84 days)
LATUDA ORAL TABLET 120 MG 20 MG 40 MG 60 MG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 61
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 62
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 125 MG2 ML 25 MG2 ML
4 QL (4 per 28 days)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 375 MG2 ML 50 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 63
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG
4 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 300 MG
5 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 405 MG
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 64
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 65
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 66
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 67
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 68
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 69
enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg08 ml 80 mg08 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (48 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg03 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (18 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 70
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg04 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (24 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg06 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (36 per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg08 ml 5 mg04 ml 75 mg06 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 71
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DOPTELET (30 TAB PACK) ORAL TABLET 20 MG
5 PA QL (60 per 30 days)
FULPHILA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2000 UNIT
5 PA QL (30 per 30 days)
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 3000 UNIT
5 PA QL (20 per 30 days)
LEUKINE INJECTION RECON SOLN 250 MCG
5
MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 24 MG12 ML (20 MGML)
5
MULPLETA ORAL TABLET 3 MG 5 PA QL (7 per 7 days) NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NIVESTYM INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NIVESTYM SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NPLATE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 125 MCG 250 MCG 500 MCG
5 PA
NYVEPRIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
ORLADEYO ORAL CAPSULE 110 MG 150 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
PROMACTA ORAL POWDER IN PACKET 125 MG
5 PA QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 72
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 73
AMINOSYN II 85 -ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 85
4 PA BvD
AMINOSYN M 35 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 35
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 74
CLINIMIX E 275D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 275
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 75
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINIMIX E 425D10W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 425D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D15W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D20W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D10W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-10
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D14W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-14
4 PA BvD
CLINOLIPID INTRAVENOUS EMULSION 20
4 PA BvD
dextrose 10 in water (d10w) intravenous parenteral solution 10
2 PA BvD GCL
dextrose 5 in water (d5w) intravenous parenteral solution
FREAMINE III 10 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 10
4 PA BvD
HEPATAMINE 8 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8
4 PA BvD
INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 30
4 PA BvD
KABIVEN INTRAVENOUS EMULSION 331-98-39
4 PA BvD
NEPHRAMINE 54 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 54
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 76
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 77
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 78
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 79
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 80
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 81
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
propranolol oral solution 20 mg5 ml (4 mgml) 40 mg5 ml (8 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 82
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 83
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 84
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 85
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 86
simvastatin oral tablet 5 mg 1 GCB and GCL QL (30 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 05 GRAM
3 QL (240 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GRAM
3 QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 87
Central Nervous System Agents atomoxetine oral capsule 10 mg 18 mg 25 mg 40 mg
(Strattera) 2 GCL QL (60 per 30 days)
atomoxetine oral capsule 100 mg 60 mg 80 mg
(Strattera) 2 GCL QL (30 per 30 days)
AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG 7 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
AUSTEDO ORAL TABLET 12 MG 9 MG
5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 88
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 5 PA QL (60 per 30 days) AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 03 MG
5 PA QL (15 per 30 days)
caffeine citrate intravenous solution 60 mg3 ml (20 mgml)
(Cafcit) 2 PA BvD GCL
caffeine citrate oral solution 60 mg3 ml (20 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 89
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 90
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 91
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 92
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 93
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
aurovela 120 (21) oral tablet 1-20 mg-mcg
2 GCL
aurovela 24 fe oral tablet 1 mg-20 mcg (24)75 mg (4)
2 GCL
aurovela fe 1530 (28) oral tablet 15 mg-30 mcg (21)75 mg (7)
2 GCL
aurovela fe 1-20 (28) oral tablet 1 mg-20 mcg (21)75 mg (7)
daysee oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
2 GCL QL (91 per 84 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 94
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
deblitane oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL desog-eestradioleestradiol oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
incassia oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL introvale oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
isibloom oral tablet 015-003 mg 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 95
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
jaimiess oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 96
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 97
setlakin oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
sharobel oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 98
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
simliya (28) oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
2 GCL
simpesse oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 99
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tri-vylibra oral tablet 0180215025 mg-35 mcg (28)
2 GCL
tulana oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL tyblume oral tabletchewable 01 mg- 20 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 100
PANRETIN TOPICAL GEL 01 5 PICATO TOPICAL GEL 0015 3 QL (3 per 56 days) PICATO TOPICAL GEL 005 3 QL (2 per 56 days) podofilox topical solution 05 2 GCL REGRANEX TOPICAL GEL 001
5 PA QL (30 per 30 days)
SANTYL TOPICAL OINTMENT 250 UNITGRAM
4 QL (180 per 30 days)
TOLAK TOPICAL CREAM 4 4 VALCHLOR TOPICAL GEL 0016
5
VEREGEN TOPICAL OINTMENT 15
5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 101
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 102
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 103
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 104
tretinoin topical cream 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical cream 005 01 (Retin-A) 2 PA GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 105
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tretinoin topical gel 001 (Retin-A) 2 PA GCL tretinoin topical gel 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical gel 005 (Atralin) 2 PA GCL
Enzyme ReplacementModifiers ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 29 MG5 ML
5
CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 106
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
CREON ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 12000-38000 -60000 UNIT 24000-76000 -120000 UNIT 3000-9500- 15000 UNIT 36000-114000- 180000 UNIT 6000-19000 -30000 UNIT
3
ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG3 ML
5
ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG 75 MG
5
FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG 5 MG
5 PA
GALAFOLD ORAL CAPSULE 123 MG
5 PA QL (14 per 28 days)
KANUMA INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
KRYSTEXXA INTRAVENOUS SOLUTION 8 MGML
5 PA BvD
MEPSEVII INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
miglustat oral capsule 100 mg (Zavesca) 5 PA QL (90 per 30 days) NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML
5
nitisinone oral capsule 10 mg 2 mg 5 mg
(Orfadin) 5 PA
NITYR ORAL TABLET 10 MG 2 MG 5 MG
5 PA
ORFADIN ORAL CAPSULE 20 MG
5 PA
ORFADIN ORAL SUSPENSION 4 MGML
5 PA
PALYNZIQ SUBCUTANEOUS SYRINGE 10 MG05 ML 25 MG05 ML 20 MGML
5 PA
PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MGML
5 PA BvD
REVCOVI INTRAMUSCULAR SOLUTION 24 MG15 ML (16 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 107
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sapropterin oral tabletsoluble 100 mg
(Kuvan) 5
STRENSIQ SUBCUTANEOUS SOLUTION 18 MG045 ML 28 MG07 ML 40 MGML 80 MG08 ML
5 PA LA
VIMIZIM INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML (1 MGML)
5 PA
VPRIV INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
ZENPEP ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 10000-32000 -42000 UNIT 15000-47000 -63000 UNIT 20000-63000- 84000 UNIT 25000-79000- 105000 UNIT 3000-10000 -14000-UNIT 40000-126000- 168000 UNIT 5000-17000- 24000 UNIT
3
Eye Ear Nose Throat Agents Eye Ear Nose Throat Agents Miscellaneous
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 108
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
epinastine ophthalmic (eye) drops 005
2 GCL
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 21 mcg (003 )
2 GCL QL (30 per 28 days)
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 42 mcg (006 )
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 109
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 110
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic (eye) drops 10000 unit- 1 mgml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 111
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 112
sucralfate oral tablet 1 gram (Carafate) 2 GCL Gastrointestinal Agents Other AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG 8 MCG
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 113
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 114
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 115
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SUTAB ORAL TABLET 1479-0188 GRAM
3
trilyte with flavor packets oral recon soln 420 gram
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 116
penicillamine oral capsule 250 mg (Cuprimine) 5 PA penicillamine oral tablet 250 mg (Depen Titratabs) 5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 117
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
trientine oral capsule 250 mg (Clovique) 5 PA QL (240 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 118
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 119
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
yuvafem vaginal tablet 10 mcg 2 GCL QL (18 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 120
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
prednisolone 15 mg5 ml soln af df 15 mg5 ml (3 mgml)
2 PA BvD GCL
prednisolone oral solution 15 mg5 ml
2 PA BvD GCL
prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg5 ml (5 mgml)
GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SYRINGE 02 MG025 ML 04 MG025 ML 06 MG025 ML 08 MG025 ML 1 MG025 ML 12 MG025 ML 14 MG025 ML 16 MG025 ML 18 MG025 ML 2 MG025 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 121
NOCDURNA (MEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 553 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NOCDURNA (WOMEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 277 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG15 ML (67 MGML) 15 MG15 ML (10 MGML) 30 MG3 ML (10 MGML) 5 MG15 ML (33 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 122
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
NUTROPIN AQ NUSPIN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG2 ML (5 MGML) 20 MG2 ML (10 MGML) 5 MG2 ML (25 MGML)
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 60 MG02 ML 90 MG03 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 123
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 124
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levothyroxine oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg
(Euthyrox) 1 GCB and GCL
levothyroxine oral tablet 300 mcg (Levo-T) 1 GCB and GCL liothyronine oral tablet 25 mcg 5 mcg 50 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 125
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
cyclosporine modified oral capsule 50 mg
2 PA BvD GCL
cyclosporine modified oral solution 100 mgml
(Gengraf) 2 PA BvD GCL
cyclosporine oral capsule 100 mg 25 mg
(Sandimmune) 2 PA BvD GCL
DUPIXENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 300 MG2 ML
5 PA
DUPIXENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 200 MG114 ML 300 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 126
HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG04 ML 80 MG08 ML
5 PA
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG01 ML 20 MG02 ML 40 MG04 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 127
mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 200 mgml
(CellCept) 5 PA BvD
mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg
(CellCept) 2 PA BvD GCL
NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 250 MG
5 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 128
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 129
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
sirolimus oral solution 1 mgml (Rapamune) 5 PA BvD sirolimus oral tablet 05 mg 1 mg (Rapamune) 2 PA BvD GCL sirolimus oral tablet 2 mg (Rapamune) 5 PA BvD SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 150MG166ML(75 MG083 ML X2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 130
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN 10 MCG05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
BCG VACCINE LIVE (PF) PERCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
3
BEXSERO INTRAMUSCULAR SYRINGE 50-50-50-25 MCG05 ML
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG05 ML
3 PA BvD
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 131
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 4 MCG05 ML
3
MENQUADFI (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 10 MCG05 ML
3
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT 10-5 MCG05 ML
3
M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN 1000-12500 TCID5005 ML
3
PEDIARIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG-25LF-25 MCG-10LF05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 132
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 75 MCG05 ML
3
PENTACEL (PF) INTRAMUSCULAR KIT 15 LF UNIT-20 MCG-5 LF05 ML
3
PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 10EXP3-43-3- 399 TCID5005
TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 5-2 LF UNIT05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 133
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TETANUSDIPHTHERIA TOX PED(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-25 LF UNIT05 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 134
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
hydrocortisone rectal enema 100 mg60 ml
(Cortenema) 4
mesalamine oral capsule (with del rel tablets) 400 mg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 135
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
doxercalciferol intravenous solution 4 mcg2 ml
(Hectorol) 2 GCL
doxercalciferol oral capsule 05 mcg 1 mcg 25 mcg
2 GCL
EVENITY SUBCUTANEOUS SYRINGE 105 MG117 ML 210MG234ML ( 105MG117MLX2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 136
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 137
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
fomepizole intravenous solution 1 gramml
5
GVOKE HYPOPEN 1PK 05 MG01 ML 05 MG01 ML
3
GVOKE HYPOPEN 1-PK 1 MG02 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE HYPOPEN 2-PACK SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 1PK 05 MG01 ML SYR 05 MG01 ML
3
GVOKE PFS 1-PK 1 MG02 ML SYR 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
hydroxyzine pamoate oral capsule 100 mg
2 GCL
hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg 50 mg
(Vistaril) 2 GCL
KEVEYIS ORAL TABLET 50 MG 5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 138
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 139
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 140
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
IONOSOL-B IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
ISOLYTE-P IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
NORMOSOL-M IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
NORMOSOL-R PH 74 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 141
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 142
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100-25 MCGDOSE 200-25 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
budesonide inhalation suspension for nebulization 025 mg2 ml 05 mg2 ml 1 mg2 ml
(Pulmicort) 2 PA BvD GCL
FLOVENT 100 MCG DISKUS 100 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT 250 MCG DISKUS 250 MCGACTUATION
3 QL (120 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCGACTUATION 50 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCGACTUATION
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 143
SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 50 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 144
cromolyn inhalation solution for nebulization 20 mg2 ml
2 PA BvD GCL
DALIRESP ORAL TABLET 250 MCG
3 QL (28 per 28 days)
DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 145
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG
5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG 5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG 5 PA QL (90 per 30 days) FASENRA PEN SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 30 MGML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 146
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 147
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
alyq oral tablet 20 mg 5 PA QL (60 per 30 days) ambrisentan oral tablet 10 mg 5 mg (Letairis) 5 PA QL (30 per 30 days) epoprostenol (glycine) intravenous recon soln 05 mg
Quy định về Khả năng Tiếp cận vagrave Khocircng Phacircn biệt Đối xửPhacircn biệt Đối xử lagrave Vi phạm Phaacutep luật
Clever Care of Golden State cocircng ty con thuộc sở hữu toagraven bộ của Clever Care Health Plan Inc (sau đacircy được gọi lagrave Clever Care) tuacircn thủ luật dacircn quyền Liecircn bang hiện hagravenh vagrave khocircng phacircn biệt đối xử dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia giới tiacutenh tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật tổ tiecircn tocircn giaacuteo tigravenh trạng hocircn nhacircn giới tiacutenh nhận dạng giới hoặc khuynh hướng tigravenh dục
Clever Care bull Cung cấp hỗ trợ vagrave dịch vụ miễn phiacute cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chuacuteng tocirci chẳng
hạn như bull Thocircng dịch viecircn ngocircn ngữ kyacute hiệu coacute trigravenh độ bull Thocircng tin văn bản ở caacutec định dạng khaacutec (bản in cỡ lớn băng acircm thanh caacutec định dạng điện tử coacute thể
truy cập được caacutec định dạng khaacutec) bull Cung cấp caacutec dịch vụ ngocircn ngữ miễn phiacute cho những người coacute ngocircn ngữ chiacutenh khocircng phải lagrave tiếng Anh
chẳng hạn như bull Thocircng dịch viecircn coacute trigravenh độ bull Thocircng tin được viết bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec
Nếu quyacute vị cần những dịch vụ nagravey vui lograveng gọi số 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị tin rằng Clever Care đatilde khocircng cung cấp những dịch vụ nagravey hoặc bị phacircn biệt đối xử theo caacutech khaacutec dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật hoặc giới tiacutenh quyacute vị coacute thể gửi đơn khiếu nại bằng văn bản đến Điều phối viecircn Dacircn quyền của chuacuteng tocirci
Clever Care Điều phối viecircn Dacircn quyền 8990 Westminster Blvd 3rd Floor Westminster CA 92683 E-mail civilrightscoordinatorccmapdcom Điện thoại 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị cần trợ giuacutep trong việc nộp đơn khiếu nại Điều phối viecircn Dacircn Quyền của Clever Care luocircn sẵn sagraveng trợ giuacutep quyacute vị
Quyacute vị cũng coacute thể nộp đơn khiếu nại về quyền cocircng dacircn cho Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ Văn phograveng Dacircn Quyền theo phương thức điện tử thocircng qua cổng thocircng tin Văn phograveng Khiếu nại Dacircn Quyền tại httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf hoặc qua thư hay qua điện thoại tới Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Biểu mẫu khiếu nại coacute sẵn tại httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
H7607_21_CM0010C_VI_C 06292020
M10003-C-VI (1020)Clever Care of Golden State Inc is a wholly owned subsidiary of Clever Care Health Plan Inc
Multi-language Interpreter Services
English ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711)
Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla Espantildeol contamos con servicios de asistencia linguumliacutestica gratuitos para usted Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tiếng Việt (Vietnamese) LƯU Yacute Nếu quyacute vị noacutei Tiếng Việt dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ được cung cấp miễn phiacute cho quyacute vị Hatildey gọi 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tagalog (Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog magagamit mo ang mga serbisyo ng tulong sa wika nang libre Tumawag sa 1-833-388-8168 (TTY 711)
한국어 (Korean) 주의 한국어를 말할 수 있는 경우 언어 지원 서비스가 무료로 제공될 수 있습니다 1-833-388-8168 (청각장애자용 711)로 전화하십시오
Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն կարող եք օգտվել թարգմանչի անվճար ծառայություններից Զանգահարեք 1-833-388-8168 հեռախոսահամարով (TTY 711)
(TTY 711) rlmتوجه اگر به زبان انگلیسیrlmصحبت میrlmکنید خدمات زبانی به صورت رایگان در دسترس شماست rlmبا شماره)Farsi(انگلیسیrlm8168-388-833-1 تماس بگیرید
По Русски (Russian) ВНИМАНИЕ Если ты говоришь по русскиВам доступны бесплатные языковые услуги Позвоните по телефону 1-833-388-8168 (TTY 711)
Để biết thocircng tin cập nhật hoặc caacutec cacircu hỏi khaacutec vui lograveng liecircn hệ với Clever Care Health Plan theo số điện thoại 1-833-388-8168 (TTY 711) Từ 1 thaacuteng 10 đến 31 thaacuteng 3 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối 7 ngagravey trong tuần từ 1 thaacuteng 4 đến 30 thaacuteng 9 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối từ Thứ Hai đến Thứ Saacuteu hoặc truy cập trang clevercarehealthplancomformulary
ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711) ATENCIOacuteN Si habla espanol tiene a su disposicioacuten gratis el servicio deasistencia en idiomas Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711) 多語言版本資訊 注意如果您說中文您可獲得
免費語言協助服務請致電 1-833-388-8168(聽障專線711)
copy 2021 Clever Care Health Plan Inc All rights reserved D10002-C-VI (0621)
vii
Chuacute thiacutech
VIẾT TẮT TEcircN MOcirc TẢ
BvD Bảo hiểm thuốc Medicare Phần B so với Medicare Phần D
Một số loại thuốc coacute thể yecircu cầu xaacutec định bảo hiểm Phần B hoặc Phần D dựa trecircn caacutec quy tắc bảo hiểm của Medicare
CB Quyền lợi tối đa Toa thuốc nagravey coacute mức quyền lợi tối đa
EX
Thuốc khocircng được bảo hiểm
Thuốc theo toa nagravey thường khocircng được bao trả trong Chương trigravenh Thuốc theo toa của Medicare Số tiền quyacute vị phải thanh toaacuten khi mua thuốc theo toa nagravey khocircng được tiacutenh vagraveo tổng chi phiacute thuốc của quyacute vị (coacute nghĩa lagrave số tiền quyacute vị thanh toaacuten khocircng giuacutep quyacute vị đủ điều kiện hưởng bảo hiểm tai họa) Nếu quyacute vị đang nhận trợ cấp đặc biệt cho thuốc kecirc toa của migravenh quyacute vị sẽ khocircng được nhận bất kỳ trợ cấp đặc biệt nagraveo để thanh toaacuten cho thuốc nagravey
GCB
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
GCL
Giai đoạn khocircng được bảo hiểm đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho loại thuốc theo toa nagravey trong Giai đoạn khocircng được bảo hiểm Vui lograveng tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quyacute vị
LA Phacircn phối coacute giới hạn Toa thuốc nagravey coacute thể chỉ coacute sẵn tại một số nhagrave thuốc nhất định Để biết thecircm thocircng tin vui lograveng gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng
NSO Chỉ đối với bắt đầu mới Nếu trước đacircy quyacute vị chưa từng dugraveng thuốc nagravey quyacute vị hoặc baacutec sĩ của quyacute vị phải xin pheacutep trước
PA Xin pheacutep trước Việc bảo hiểm cho toa thuốc nagravey cần coacute sự cho pheacutep trước
QL Giới hạn số lượng Thuốc nagravey coacute giới hạn liều lượng hoặc số lượng theo toa Giới hạn liều tối đa hagraveng ngagravey được xaacutec định bởi FDA
SI
Chọn insulin đối với Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage
Toa thuốc nagravey lagrave một phần trong Chương trigravenh Mocirc higravenh Tiết kiệm cho người cao niecircn
ST Liệu phaacutep theo bước Bảo hiểm cho toa thuốc nagravey được cung cấp khi đatilde thử caacutec liệu phaacutep điều trị hagraveng đầu hoặc thuốc ưu tiecircn khaacutec
viii
Clever Care Longevity Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ (Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
$5 đồng trả $15 đồng trả
$10 đồng trả $5 đồng trả
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu
tiecircn$35 đồng trả $105 đồng
trả $70 đồng trả $35 đồng trả
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
$75 đồng trả $225 đồng trả
$150 đồng trả $75 đồng trả
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
33 đồng bảo hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng
trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộc mạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Longevity Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả vagrave đối với thuốc gốc bậc 2 quyacute vị phải trả $5 tiền đồng trả hoặc 25 chi phiacute tugravey theo mức nagraveo thấp hơn Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Chương trigravenh Clever Care Longevity đang tham gia vagraveo Phần D Mocirc higravenh tiết kiệm dagravenh cho người cao niecircn một saacuteng kiến mới trong năm 2021 của CMS Chương trigravenh được thiết kế để giảm chi phiacute thuốc theo toa vagrave cung cấp cho bệnh nhacircn Medicare sự lựa chọn mới trong caacutec chương trigravenh Phần D cung cấp insulin với chi phiacute hợp lyacute Insulin lagrave một phần của saacuteng kiến nagravey sẽ lagrave $5 (insulin giaacute rẻ hơn) hoặc $35 (insulin giaacute cao hơn) cho nguồn cung cấp trong 30 ngagravey trong tất cả caacutec giai đoạn bảo hiểm Thuốc liecircn quan đến Mocirc higravenh Tiết kiệm cho Người cao niecircn sẽ được đaacutenh dấu ldquoSIrdquo
ix
Clever Care Balance Medicare Advantage (HMO) Quận Los Angeles Orange vagrave San Diego
Khấu trừ hagraveng năm Quyacute vị phải trả $435 mỗi năm cho thuốc theo toa Phần D cho caacutec Bậc 2-5
Bảo hiểm ban đầu Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ tiecircu chuẩn (Thuộc mạng lưới)
Chia sẻ chi phiacute tiecircu chuẩn (Đặt mua qua
bưu điện)
Chia sẻ chi phiacute baacuten lẻ
(Ngoagravei mạng lưới)
Cấp cho 30 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 90 ngagravey
Cấp cho 30 ngagravey
Bậc 1 Thuốc gốc ưu tiecircn
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
0 đồng bảo hiểm
Bậc 2 Thuốc gốc
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 3 Thuốc biệt dược ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 4 Thuốc khocircng ưu tiecircn
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 5 Thuốc Bậc Đặc trị
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
25 đồng bảo
hiểm
Bậc 6 Thuốc chăm soacutec chọn
lọc $10 đồng trả $30 đồng trả $20 đồng trả $10 đồng trả
Nguồn cung cấp thuốc dagravei hạn 90 ngagravey khocircng coacute sẵn tại caacutec hiệu thuốc baacuten lẻ khocircng thuộcmạng lưới Clever Care
Chương trigravenh Clever Care Balance Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm bổ sung cho caacutec loại thuốc trong giai đoạn khocircng được bảo hiểm Đối với thuốc gốc ưu tiecircn Bậc 1 quyacute vị phải trả $0 tiền đồng trả Đối với caacutec loại thuốc gốc thuốc biệt dược vagrave đặc trị khaacutec quyacute vị phải trả 25 giaacute thuốc (cộng với một phần phiacute cấp phaacutet)
Nhận hỗ trợ bổ sung Nếu quyacute vị hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ Bổ sung thanh toaacuten cho thuốc theo toa của migravenh khoản đồng trả vagrave đồng bảo hiểm của quyacute vị coacute thể thấp hơn Caacutec hội viecircn hội đủ điều kiện để được Hỗ trợ bổ sung sẽ nhận được ldquoChứng từ về Điều khoản riecircng Bảo hiểm cho Người được Hỗ trợ Bổ sung khi Thanh toaacuten Thuốc Theo toardquo (Điều khoản bổ sung LIS) Vui lograveng đọc để tigravem hiểu về chi phiacute của quyacute vị Quyacute vị cũng coacute thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Khaacutech hagraveng Thocircng tin liecircn hệ của chuacuteng tocirci coacute trecircn trang bigravea
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 3
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
Analgesics Analgesics Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 6
CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG8 ML (100 MGML)
4
celecoxib oral capsule 100 mg 200 mg 400 mg 50 mg
(Celebrex) 2 GCL QL (60 per 30 days)
diclofenac epolamine transdermal patch 12 hour 13
(Flector) 4 PA QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 8
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 9
buprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg 8-2 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (60 per 30 days)
buprenorphine-naloxone sublingual film 2-05 mg 4-1 mg
(Suboxone) 2 GCL QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 10
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 11
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 12
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
lorazepam oral tablet 05 mg 1 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (90 per 30 days)
lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) 1 GCB and GCL QL (150 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 13
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINDAMYCIN 600 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 600 MG50 ML
2 GCL
CLINDAMYCIN 900 MG50 ML-NS OUTERSINGLE-USELF 900 MG50 ML
2 GCL
clindamycin hcl oral capsule 150 mg 300 mg 75 mg
(Cleocin HCl) 1 GCB and GCL
clindamycin in 5 dextrose intravenous piggyback 300 mg50 ml
2 GCL
CLINDAMYCIN IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 600 MG50 ML 900 MG50 ML
metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg100 ml
(Metro IV) 2 GCL
metronidazole oral tablet 250 mg 1 GCB and GCL metronidazole oral tablet 500 mg (Flagyl) 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 14
cefdinir oral capsule 300 mg 2 GCL cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 250 mg5 ml
2 GCL
cefepime injection recon soln 1 gram 2 gram
2 GCL
cefixime oral capsule 400 mg (Suprax) 2 GCL cefixime oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Suprax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 15
azithromycin oral suspension for reconstitution 100 mg5 ml 200 mg5 ml
(Zithromax) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 16
amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg5 ml 200 mg5 ml 250 mg5 ml 400 mg5 ml
1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 17
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
amoxicillin oral tablet 500 mg 875 mg
1 GCB and GCL
amoxicillin oral tabletchewable 125 mg 250 mg
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 200-285 mg5 ml 400-57 mg5 ml
2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 250-625 mg5 ml
(Augmentin) 2 GCL
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 600-429 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 18
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
penicillin g procaine intramuscular syringe 12 million unit2 ml 600000 unitml
2 GCL
penicillin gk 5 million unit pflatex-free 5 million unit
(Pfizerpen-G) 2 GCL
penicillin v potassium oral recon soln 125 mg5 ml 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 19
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 20
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 21
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
AYVAKIT ORAL TABLET 100 MG 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
azacitidine injection recon soln 100 mg
(Vidaza) 5
BALVERSA ORAL TABLET 3 MG 5 PA NSO QL (84 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 4 MG 5 PA NSO QL (56 per 28 days)
BALVERSA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (28 per 28 days)
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
BOSULIF ORAL TABLET 400 MG 500 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
BRUKINSA ORAL CAPSULE 80 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG 60 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 22
DARZALEX FASPRO SUBCUTANEOUS SOLUTION 1800 MG-30000 UNIT15 ML
5 PA NSO
DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO LA
DAURISMO ORAL TABLET 100 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 23
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DAURISMO ORAL TABLET 25 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
decitabine intravenous recon soln 50 mg
(Dacogen) 5
docetaxel intravenous solution 20 mg2 ml (10 mgml) 20 mgml 20 mgml (1 ml) 80 mg4 ml (20 mgml) 80 mg8 ml (10 mgml)
5
doxorubicin intravenous solution 10 mg5 ml 2 mgml 20 mg10 ml 50 mg25 ml
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG50 ML 200 MG100 ML
5 PA NSO
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
erlotinib oral tablet 100 mg 25 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
erlotinib oral tablet 150 mg (Tarceva) 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 24
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 25
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ICLUSIG ORAL TABLET 10 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
IDHIFA ORAL TABLET 100 MG 50 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
ifosfamide intravenous recon soln 1 gram
(Ifex) 2 GCL
ifosfamide intravenous solution 1 gram20 ml 3 gram60 ml
2 GCL
imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (180 per 30 days)
imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
INFUGEM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1200 MG120 ML (10 MGML) 1300 MG130 ML (10 MGML) 1400 MG140 ML (10 MGML) 1500 MG150 ML (10 MGML) 1600 MG160 ML (10 MGML) 1700 MG170 ML (10 MGML) 1800 MG180 ML (10 MGML) 1900 MG190 ML (10 MGML) 2000 MG200 ML (10 MGML) 2200 MG220 ML (10 MGML)
5
INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO QL (180 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 26
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
INQOVI ORAL TABLET 35-100 MG
5 PA NSO QL (5 per 28 days)
INREBIC ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
irinotecan intravenous solution 100 mg5 ml 300 mg15 ml 40 mg2 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 27
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MGDAY (10 MG X 1) 12 MGDAY (4 MG X 3) 14 MGDAY(10 MG X 1-4 MG X 1) 18 MGDAY (10 MG X 1-4 MG X2) 20 MGDAY (10 MG X 2) 24 MGDAY(10 MG X 2-4 MG X 1) 4 MG 8 MGDAY (4 MG X 2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 28
NUBEQA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO LA
OGIVRI INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 29
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750 UNITML
5 PA NSO
ONIVYDE INTRAVENOUS DISPERSION 43 MGML
5
ONTRUZANT INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG 420 MG
5 PA NSO
ONUREG ORAL TABLET 200 MG 300 MG
5 PA NSO QL (14 per 28 days)
OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG10 ML 240 MG24 ML 40 MG4 ML
5 PA NSO
oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg 50 mg
2 GCL
oxaliplatin intravenous solution 100 mg20 ml 200 mg40 ml 50 mg10 ml (5 mgml)
2 GCL
paclitaxel intravenous concentrate 6 mgml
2 PA BvD GCL
PADCEV INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 30 MG
5 PA NSO
PEMAZYRE ORAL TABLET 135 MG 45 MG 9 MG
5 PA NSO QL (14 per 21 days)
PEPAXTO INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG
5 PA NSO QL (2 per 28 days)
PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420 MG14 ML (30 MGML)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 30
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG50 ML (16 MGML)
5 PA NSO QL (100 per 21 days)
PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT
5
PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MGML
5
QINLOCK ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 31
TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG20 ML (60 MGML) 840 MG14 ML (60 MGML)
5 PA NSO
TEMODAR INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG
5 PA NSO
temsirolimus intravenous recon soln 30 mg3 ml (10 mgml) (first)
(Torisel) 5 PA BvD QL (4 per 28 days)
TEPMETKO ORAL TABLET 225 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
thiotepa injection recon soln 100 mg 15 mg
(Tepadina) 5
TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 32
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TICE BCG INTRAVESICAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 1125 MG
5 QL (1 per 84 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 225 MG
5 QL (1 per 168 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 375 MG
5 QL (1 per 28 days)
tretinoin (antineoplastic) oral capsule 10 mg
5
TRODELVY INTRAVENOUS RECON SOLN 180 MG
5 PA NSO
TRUXIMA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MGML
5 PA NSO
TUKYSA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
TUKYSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO QL (300 per 30 days)
TURALIO ORAL CAPSULE 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UKONIQ ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
UNITUXIN INTRAVENOUS SOLUTION 35 MGML
5 PA NSO
valrubicin intravesical solution 40 mgml
(Valstar) 5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 33
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG5 ML (20 MGML) 400 MG20 ML (20 MGML)
vinorelbine intravenous solution 10 mgml 50 mg5 ml
(Navelbine) 2 GCL
VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG
5 PA NSO QL (60 per 30 days)
VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG
5 PA NSO QL (180 per 30 days)
VITRAKVI ORAL SOLUTION 20 MGML
5 PA NSO QL (300 per 30 days)
VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG 30 MG 45 MG
5 PA NSO QL (30 per 30 days)
VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
VYXEOS INTRAVENOUS RECON SOLN 44-100 MG
5 PA BvD
XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG 250 MG
5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XATMEP ORAL SOLUTION 25 MGML
4 PA BvD ST
XOSPATA ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 34
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
XTANDI ORAL TABLET 80 MG 5 PA NSO QL (60 per 30 days)
YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG40 ML (5 MGML) 50 MG10 ML (5 MGML)
5 PA NSO
YONDELIS INTRAVENOUS RECON SOLN 1 MG
5 PA NSO
YONSA ORAL TABLET 125 MG 5 PA NSO QL (120 per 30 days)
ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4 ML (25 MGML) 200 MG8 ML (25 MGML)
5 PA NSO
ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO QL (90 per 30 days)
ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG
5 PA NSO QL (240 per 30 days)
ZEPZELCA INTRAVENOUS RECON SOLN 4 MG
5 PA NSO
ZIRABEV INTRAVENOUS SOLUTION 25 MGML
5 PA NSO
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 108 MG
4 QL (1 per 84 days)
ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 36 MG
4 QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 35
clobazam oral suspension 25 mgml (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (480 per 30 days)
clobazam oral tablet 10 mg 20 mg (Onfi) 2 PA NSO GCL QL (60 per 30 days)
DIACOMIT ORAL CAPSULE 250 MG
5 PA NSO QL (360 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 36
gabapentin oral capsule 400 mg (Neurontin) 1 GCB and GCL QL (270 per 30 days)
gabapentin oral solution 250 mg5 ml (Neurontin) 2 GCL QL (2160 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 37
oxcarbazepine oral suspension 300 mg5 ml (60 mgml)
(Trileptal) 2 GCL
oxcarbazepine oral tablet 150 mg 300 mg 600 mg
(Trileptal) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 38
SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG 4 PA NSO QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 39
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tiagabine oral tablet 12 mg 16 mg 2 mg 4 mg
(Gabitril) 2 GCL
topiramate oral capsule sprinkle 15 mg 25 mg
(Topamax) 2 GCL
topiramate oral tablet 100 mg 200 mg 25 mg 50 mg
(Topamax) 1 GCB and GCL
valproate sodium intravenous solution 500 mg5 ml (100 mgml)
2 GCL
valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg5 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 40
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 41
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 42
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 43
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SPRAVATO NASAL SPRAYNON-AEROSOL 56 MG (28 MG X 2) 84 MG (28 MG X 3)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 44
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 45
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 46
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 47
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 48
fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg50 ml 200 mg100 ml 400 mg200 ml
2 PA BvD GCL
fluconazole oral suspension for reconstitution 10 mgml 40 mgml
(Diflucan) 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 49
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 50
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 51
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levocetirizine oral solution 25 mg5 ml
(Xyzal) 2 GCL
levocetirizine oral tablet 5 mg (24HR Allergy Relief) 1 GCB and GCL promethazine oral syrup 625 mg5 ml
EMGALITY SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MG3 ML (100 MGML X 3)
3 PA QL (3 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 52
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 53
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 54
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
dimenhydrinate injection solution 50 mgml
2 GCL
dronabinol oral capsule 10 mg 25 mg 5 mg
(Marinol) 2 PA GCL QL (60 per 30 days)
droperidol injection solution 25 mgml
2 GCL
EMEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 125 MG (25 MG ML FINAL CONC)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 55
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
promethazine oral tablet 125 mg 25 mg 50 mg
1 GCB and GCL
promethazine rectal suppository 125 mg 50 mg
(Promethegan) 2 GCL
promethazine rectal suppository 25 mg
(Phenadoz) 2 GCL
promethegan rectal suppository 125 mg 25 mg 50 mg
2 GCL
scopolamine base transdermal patch 3 day 1 mg over 3 days
(Transderm-Scop) 2 GCL QL (10 per 30 days)
SYNDROS ORAL SOLUTION 5 MGML
5 PA QL (120 per 30 days)
Antiparasite Agents Antiparasite Agents albendazole oral tablet 200 mg (Albenza) 5 ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG5 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 56
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
pentamidine injection recon soln 300 mg
(Pentam) 2 GCL
PRIMAQUINE ORAL TABLET 263 MG
2 GCL
pyrimethamine oral tablet 25 mg (Daraprim) 5 PA quinine sulfate oral capsule 324 mg (Qualaquin) 2 PA GCL QL (42 per 7
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 57
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 58
ARISTADA INITIO INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 675 MG24 ML
5 QL (48 per 365 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 1064 MG39 ML
5 QL (39 per 56 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 441 MG16 ML
5 QL (16 per 28 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 662 MG24 ML
5 QL (24 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 59
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL SYRING 882 MG32 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 60
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG075 ML
5 QL (075 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 156 MGML
5 QL (1 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 234 MG15 ML
5 QL (15 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 39 MG025 ML
4 QL (025 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 78 MG05 ML
5 QL (05 per 28 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 273 MG0875 ML
5 QL (0875 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 410 MG1315 ML
5 QL (1315 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 546 MG175 ML
5 QL (175 per 84 days)
INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE 819 MG2625 ML
5 QL (2625 per 84 days)
LATUDA ORAL TABLET 120 MG 20 MG 40 MG 60 MG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 61
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 62
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 125 MG2 ML 25 MG2 ML
4 QL (4 per 28 days)
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSIONEXTENDED REL RECON 375 MG2 ML 50 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 63
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG
4 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 300 MG
5 QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 405 MG
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 64
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 65
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 66
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 67
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 68
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 69
enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg08 ml 80 mg08 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (48 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg03 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (18 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 70
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg04 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (24 per 30 days)
enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg06 ml
(Lovenox) 2 GCL QL (36 per 30 days)
fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg08 ml 5 mg04 ml 75 mg06 ml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 71
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
DOPTELET (30 TAB PACK) ORAL TABLET 20 MG
5 PA QL (60 per 30 days)
FULPHILA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
GRANIX SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2000 UNIT
5 PA QL (30 per 30 days)
HAEGARDA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 3000 UNIT
5 PA QL (20 per 30 days)
LEUKINE INJECTION RECON SOLN 250 MCG
5
MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION 24 MG12 ML (20 MGML)
5
MULPLETA ORAL TABLET 3 MG 5 PA QL (7 per 7 days) NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NEUPOGEN INJECTION SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NIVESTYM INJECTION SOLUTION 300 MCGML 480 MCG16 ML
5 PA
NIVESTYM SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MCG05 ML 480 MCG08 ML
5 PA
NPLATE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 125 MCG 250 MCG 500 MCG
5 PA
NYVEPRIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 6 MG06 ML
5 PA
ORLADEYO ORAL CAPSULE 110 MG 150 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
PROMACTA ORAL POWDER IN PACKET 125 MG
5 PA QL (90 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 72
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 73
AMINOSYN II 85 -ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 85
4 PA BvD
AMINOSYN M 35 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 35
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 74
CLINIMIX E 275D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 275
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 75
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CLINIMIX E 425D10W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 425D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 425
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D15W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 5D20W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D10W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-10
4 PA BvD
CLINIMIX E 8-D14W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-14
4 PA BvD
CLINOLIPID INTRAVENOUS EMULSION 20
4 PA BvD
dextrose 10 in water (d10w) intravenous parenteral solution 10
2 PA BvD GCL
dextrose 5 in water (d5w) intravenous parenteral solution
FREAMINE III 10 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 10
4 PA BvD
HEPATAMINE 8 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8
4 PA BvD
INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 30
4 PA BvD
KABIVEN INTRAVENOUS EMULSION 331-98-39
4 PA BvD
NEPHRAMINE 54 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 54
4 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 76
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 77
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 78
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 79
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 80
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 81
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
propranolol oral solution 20 mg5 ml (4 mgml) 40 mg5 ml (8 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 82
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 83
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 84
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 85
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 86
simvastatin oral tablet 5 mg 1 GCB and GCL QL (30 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 05 GRAM
3 QL (240 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GRAM
3 QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 87
Central Nervous System Agents atomoxetine oral capsule 10 mg 18 mg 25 mg 40 mg
(Strattera) 2 GCL QL (60 per 30 days)
atomoxetine oral capsule 100 mg 60 mg 80 mg
(Strattera) 2 GCL QL (30 per 30 days)
AUBAGIO ORAL TABLET 14 MG 7 MG
5 PA QL (30 per 30 days)
AUSTEDO ORAL TABLET 12 MG 9 MG
5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 88
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 5 PA QL (60 per 30 days) AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MCG05 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 03 MG
5 PA QL (15 per 30 days)
caffeine citrate intravenous solution 60 mg3 ml (20 mgml)
(Cafcit) 2 PA BvD GCL
caffeine citrate oral solution 60 mg3 ml (20 mgml)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 89
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 90
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 91
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 92
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 93
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
aurovela 120 (21) oral tablet 1-20 mg-mcg
2 GCL
aurovela 24 fe oral tablet 1 mg-20 mcg (24)75 mg (4)
2 GCL
aurovela fe 1530 (28) oral tablet 15 mg-30 mcg (21)75 mg (7)
2 GCL
aurovela fe 1-20 (28) oral tablet 1 mg-20 mcg (21)75 mg (7)
daysee oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
2 GCL QL (91 per 84 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 94
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
deblitane oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL desog-eestradioleestradiol oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
incassia oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL introvale oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
isibloom oral tablet 015-003 mg 2 GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 95
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
jaimiess oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 96
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 97
setlakin oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (91)
2 GCL QL (91 per 84 days)
sharobel oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 98
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
simliya (28) oral tablet 015-002 mgx21 001 mg x 5
2 GCL
simpesse oral tabletsdose pack3 month 015 mg-30 mcg (84)10 mcg (7)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 99
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tri-vylibra oral tablet 0180215025 mg-35 mcg (28)
2 GCL
tulana oral tablet 035 mg 1 GCB and GCL tyblume oral tabletchewable 01 mg- 20 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 100
PANRETIN TOPICAL GEL 01 5 PICATO TOPICAL GEL 0015 3 QL (3 per 56 days) PICATO TOPICAL GEL 005 3 QL (2 per 56 days) podofilox topical solution 05 2 GCL REGRANEX TOPICAL GEL 001
5 PA QL (30 per 30 days)
SANTYL TOPICAL OINTMENT 250 UNITGRAM
4 QL (180 per 30 days)
TOLAK TOPICAL CREAM 4 4 VALCHLOR TOPICAL GEL 0016
5
VEREGEN TOPICAL OINTMENT 15
5
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 101
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 102
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 103
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 104
tretinoin topical cream 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical cream 005 01 (Retin-A) 2 PA GCL
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 105
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
tretinoin topical gel 001 (Retin-A) 2 PA GCL tretinoin topical gel 0025 (Avita) 2 PA GCL tretinoin topical gel 005 (Atralin) 2 PA GCL
Enzyme ReplacementModifiers ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 29 MG5 ML
5
CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 106
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
CREON ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 12000-38000 -60000 UNIT 24000-76000 -120000 UNIT 3000-9500- 15000 UNIT 36000-114000- 180000 UNIT 6000-19000 -30000 UNIT
3
ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG3 ML
5
ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG 75 MG
5
FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG 5 MG
5 PA
GALAFOLD ORAL CAPSULE 123 MG
5 PA QL (14 per 28 days)
KANUMA INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
KRYSTEXXA INTRAVENOUS SOLUTION 8 MGML
5 PA BvD
MEPSEVII INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML
5 PA
miglustat oral capsule 100 mg (Zavesca) 5 PA QL (90 per 30 days) NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML
5
nitisinone oral capsule 10 mg 2 mg 5 mg
(Orfadin) 5 PA
NITYR ORAL TABLET 10 MG 2 MG 5 MG
5 PA
ORFADIN ORAL CAPSULE 20 MG
5 PA
ORFADIN ORAL SUSPENSION 4 MGML
5 PA
PALYNZIQ SUBCUTANEOUS SYRINGE 10 MG05 ML 25 MG05 ML 20 MGML
5 PA
PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MGML
5 PA BvD
REVCOVI INTRAMUSCULAR SOLUTION 24 MG15 ML (16 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 107
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
sapropterin oral tabletsoluble 100 mg
(Kuvan) 5
STRENSIQ SUBCUTANEOUS SOLUTION 18 MG045 ML 28 MG07 ML 40 MGML 80 MG08 ML
5 PA LA
VIMIZIM INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG5 ML (1 MGML)
5 PA
VPRIV INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT
5
ZENPEP ORAL CAPSULEDELAYED RELEASE(DREC) 10000-32000 -42000 UNIT 15000-47000 -63000 UNIT 20000-63000- 84000 UNIT 25000-79000- 105000 UNIT 3000-10000 -14000-UNIT 40000-126000- 168000 UNIT 5000-17000- 24000 UNIT
3
Eye Ear Nose Throat Agents Eye Ear Nose Throat Agents Miscellaneous
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 108
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
epinastine ophthalmic (eye) drops 005
2 GCL
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 21 mcg (003 )
2 GCL QL (30 per 28 days)
ipratropium bromide nasal spraynon-aerosol 42 mcg (006 )
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 109
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 110
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic (eye) drops 10000 unit- 1 mgml
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 111
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 112
sucralfate oral tablet 1 gram (Carafate) 2 GCL Gastrointestinal Agents Other AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG 8 MCG
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 113
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 114
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 115
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SUTAB ORAL TABLET 1479-0188 GRAM
3
trilyte with flavor packets oral recon soln 420 gram
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 116
penicillamine oral capsule 250 mg (Cuprimine) 5 PA penicillamine oral tablet 250 mg (Depen Titratabs) 5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 117
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
trientine oral capsule 250 mg (Clovique) 5 PA QL (240 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 118
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 119
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
yuvafem vaginal tablet 10 mcg 2 GCL QL (18 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 120
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
prednisolone 15 mg5 ml soln af df 15 mg5 ml (3 mgml)
2 PA BvD GCL
prednisolone oral solution 15 mg5 ml
2 PA BvD GCL
prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg5 ml (5 mgml)
GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SYRINGE 02 MG025 ML 04 MG025 ML 06 MG025 ML 08 MG025 ML 1 MG025 ML 12 MG025 ML 14 MG025 ML 16 MG025 ML 18 MG025 ML 2 MG025 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 121
NOCDURNA (MEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 553 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NOCDURNA (WOMEN) SUBLINGUAL TABLETDISINTEGRATING 277 MCG
3 QL (30 per 30 days)
NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG15 ML (67 MGML) 15 MG15 ML (10 MGML) 30 MG3 ML (10 MGML) 5 MG15 ML (33 MGML)
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 122
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
NUTROPIN AQ NUSPIN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG2 ML (5 MGML) 20 MG2 ML (10 MGML) 5 MG2 ML (25 MGML)
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 60 MG02 ML 90 MG03 ML
5 PA QL (1 per 28 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 123
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 124
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
levothyroxine oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg
(Euthyrox) 1 GCB and GCL
levothyroxine oral tablet 300 mcg (Levo-T) 1 GCB and GCL liothyronine oral tablet 25 mcg 5 mcg 50 mcg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 125
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
cyclosporine modified oral capsule 50 mg
2 PA BvD GCL
cyclosporine modified oral solution 100 mgml
(Gengraf) 2 PA BvD GCL
cyclosporine oral capsule 100 mg 25 mg
(Sandimmune) 2 PA BvD GCL
DUPIXENT PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 300 MG2 ML
5 PA
DUPIXENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 200 MG114 ML 300 MG2 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 126
HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG04 ML 80 MG08 ML
5 PA
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG01 ML 20 MG02 ML 40 MG04 ML
5 PA
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 127
mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 200 mgml
(CellCept) 5 PA BvD
mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg
(CellCept) 2 PA BvD GCL
NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 250 MG
5 PA BvD
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 128
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 129
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MGML 50 MG05 ML
5 PA
sirolimus oral solution 1 mgml (Rapamune) 5 PA BvD sirolimus oral tablet 05 mg 1 mg (Rapamune) 2 PA BvD GCL sirolimus oral tablet 2 mg (Rapamune) 5 PA BvD SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 150MG166ML(75 MG083 ML X2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 130
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN 10 MCG05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
ADACEL(TDAP ADOLESNADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 LF-(25-5-3-5 MCG)-5LF05 ML
3
BCG VACCINE LIVE (PF) PERCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG
3
BEXSERO INTRAMUSCULAR SYRINGE 50-50-50-25 MCG05 ML
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG05 ML
3 PA BvD
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 05 ML
3 QL (15 per 365 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 131
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 25 LF-58 MCG-10 LF05 ML
3
MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 4 MCG05 ML
3
MENQUADFI (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 10 MCG05 ML
3
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT 10-5 MCG05 ML
3
M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN 1000-12500 TCID5005 ML
3
PEDIARIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG-25LF-25 MCG-10LF05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 132
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION 75 MCG05 ML
3
PENTACEL (PF) INTRAMUSCULAR KIT 15 LF UNIT-20 MCG-5 LF05 ML
3
PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 10EXP3-43-3- 399 TCID5005
TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 5-2 LF UNIT05 ML
3
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 133
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
TETANUSDIPHTHERIA TOX PED(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-25 LF UNIT05 ML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 134
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
hydrocortisone rectal enema 100 mg60 ml
(Cortenema) 4
mesalamine oral capsule (with del rel tablets) 400 mg
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 135
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
doxercalciferol intravenous solution 4 mcg2 ml
(Hectorol) 2 GCL
doxercalciferol oral capsule 05 mcg 1 mcg 25 mcg
2 GCL
EVENITY SUBCUTANEOUS SYRINGE 105 MG117 ML 210MG234ML ( 105MG117MLX2)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 136
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 137
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
fomepizole intravenous solution 1 gramml
5
GVOKE HYPOPEN 1PK 05 MG01 ML 05 MG01 ML
3
GVOKE HYPOPEN 1-PK 1 MG02 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE HYPOPEN 2-PACK SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 1PK 05 MG01 ML SYR 05 MG01 ML
3
GVOKE PFS 1-PK 1 MG02 ML SYR 1 MG02 ML
3
GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 05 MG01 ML 1 MG02 ML
3
hydroxyzine pamoate oral capsule 100 mg
2 GCL
hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg 50 mg
(Vistaril) 2 GCL
KEVEYIS ORAL TABLET 50 MG 5 PA QL (120 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 138
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 139
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 140
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
IONOSOL-B IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
4
ISOLYTE-P IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5
NORMOSOL-M IN 5 DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
NORMOSOL-R PH 74 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION
4
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 141
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 142
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100-25 MCGDOSE 200-25 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
budesonide inhalation suspension for nebulization 025 mg2 ml 05 mg2 ml 1 mg2 ml
(Pulmicort) 2 PA BvD GCL
FLOVENT 100 MCG DISKUS 100 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT 250 MCG DISKUS 250 MCGACTUATION
3 QL (120 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCGACTUATION 50 MCGACTUATION
3 QL (60 per 30 days)
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCGACTUATION
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 143
SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 50 MCGDOSE
3 QL (60 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 144
cromolyn inhalation solution for nebulization 20 mg2 ml
2 PA BvD GCL
DALIRESP ORAL TABLET 250 MCG
3 QL (28 per 28 days)
DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG
3 QL (30 per 30 days)
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 145
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG
5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG 5 PA QL (270 per 30 days)
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG 5 PA QL (90 per 30 days) FASENRA PEN SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 30 MGML
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 146
Quyacute vị coacute thể tigravem thocircng tin về yacute nghĩa của caacutec kyacute hiệu vagrave chữ viết tắt trecircn bảng nagravey bằng caacutech truy cập trang số vii 147
Tecircn Thuốc Bậc Thuốc Yecircu cầuGiới hạn
alyq oral tablet 20 mg 5 PA QL (60 per 30 days) ambrisentan oral tablet 10 mg 5 mg (Letairis) 5 PA QL (30 per 30 days) epoprostenol (glycine) intravenous recon soln 05 mg
Quy định về Khả năng Tiếp cận vagrave Khocircng Phacircn biệt Đối xửPhacircn biệt Đối xử lagrave Vi phạm Phaacutep luật
Clever Care of Golden State cocircng ty con thuộc sở hữu toagraven bộ của Clever Care Health Plan Inc (sau đacircy được gọi lagrave Clever Care) tuacircn thủ luật dacircn quyền Liecircn bang hiện hagravenh vagrave khocircng phacircn biệt đối xử dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia giới tiacutenh tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật tổ tiecircn tocircn giaacuteo tigravenh trạng hocircn nhacircn giới tiacutenh nhận dạng giới hoặc khuynh hướng tigravenh dục
Clever Care bull Cung cấp hỗ trợ vagrave dịch vụ miễn phiacute cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chuacuteng tocirci chẳng
hạn như bull Thocircng dịch viecircn ngocircn ngữ kyacute hiệu coacute trigravenh độ bull Thocircng tin văn bản ở caacutec định dạng khaacutec (bản in cỡ lớn băng acircm thanh caacutec định dạng điện tử coacute thể
truy cập được caacutec định dạng khaacutec) bull Cung cấp caacutec dịch vụ ngocircn ngữ miễn phiacute cho những người coacute ngocircn ngữ chiacutenh khocircng phải lagrave tiếng Anh
chẳng hạn như bull Thocircng dịch viecircn coacute trigravenh độ bull Thocircng tin được viết bằng caacutec ngocircn ngữ khaacutec
Nếu quyacute vị cần những dịch vụ nagravey vui lograveng gọi số 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị tin rằng Clever Care đatilde khocircng cung cấp những dịch vụ nagravey hoặc bị phacircn biệt đối xử theo caacutech khaacutec dựa trecircn chủng tộc magraveu da nguồn gốc quốc gia tuổi taacutec tigravenh trạng khuyết tật hoặc giới tiacutenh quyacute vị coacute thể gửi đơn khiếu nại bằng văn bản đến Điều phối viecircn Dacircn quyền của chuacuteng tocirci
Clever Care Điều phối viecircn Dacircn quyền 8990 Westminster Blvd 3rd Floor Westminster CA 92683 E-mail civilrightscoordinatorccmapdcom Điện thoại 1-833-388-8168 (TTY711)
Nếu quyacute vị cần trợ giuacutep trong việc nộp đơn khiếu nại Điều phối viecircn Dacircn Quyền của Clever Care luocircn sẵn sagraveng trợ giuacutep quyacute vị
Quyacute vị cũng coacute thể nộp đơn khiếu nại về quyền cocircng dacircn cho Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ Văn phograveng Dacircn Quyền theo phương thức điện tử thocircng qua cổng thocircng tin Văn phograveng Khiếu nại Dacircn Quyền tại httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf hoặc qua thư hay qua điện thoại tới Bộ Y tế vagrave Dịch vụ Nhacircn sinh Hoa Kỳ 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Biểu mẫu khiếu nại coacute sẵn tại httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml
H7607_21_CM0010C_VI_C 06292020
M10003-C-VI (1020)Clever Care of Golden State Inc is a wholly owned subsidiary of Clever Care Health Plan Inc
Multi-language Interpreter Services
English ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711)
Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla Espantildeol contamos con servicios de asistencia linguumliacutestica gratuitos para usted Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tiếng Việt (Vietnamese) LƯU Yacute Nếu quyacute vị noacutei Tiếng Việt dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ được cung cấp miễn phiacute cho quyacute vị Hatildey gọi 1-833-388-8168 (TTY 711)
Tagalog (Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog magagamit mo ang mga serbisyo ng tulong sa wika nang libre Tumawag sa 1-833-388-8168 (TTY 711)
한국어 (Korean) 주의 한국어를 말할 수 있는 경우 언어 지원 서비스가 무료로 제공될 수 있습니다 1-833-388-8168 (청각장애자용 711)로 전화하십시오
Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն կարող եք օգտվել թարգմանչի անվճար ծառայություններից Զանգահարեք 1-833-388-8168 հեռախոսահամարով (TTY 711)
(TTY 711) rlmتوجه اگر به زبان انگلیسیrlmصحبت میrlmکنید خدمات زبانی به صورت رایگان در دسترس شماست rlmبا شماره)Farsi(انگلیسیrlm8168-388-833-1 تماس بگیرید
По Русски (Russian) ВНИМАНИЕ Если ты говоришь по русскиВам доступны бесплатные языковые услуги Позвоните по телефону 1-833-388-8168 (TTY 711)
Để biết thocircng tin cập nhật hoặc caacutec cacircu hỏi khaacutec vui lograveng liecircn hệ với Clever Care Health Plan theo số điện thoại 1-833-388-8168 (TTY 711) Từ 1 thaacuteng 10 đến 31 thaacuteng 3 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối 7 ngagravey trong tuần từ 1 thaacuteng 4 đến 30 thaacuteng 9 8 giờ saacuteng đến 8 giờ tối từ Thứ Hai đến Thứ Saacuteu hoặc truy cập trang clevercarehealthplancomformulary
ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-388-8168 (TTY 711) ATENCIOacuteN Si habla espanol tiene a su disposicioacuten gratis el servicio deasistencia en idiomas Llame al 1-833-388-8168 (TTY 711) 多語言版本資訊 注意如果您說中文您可獲得
免費語言協助服務請致電 1-833-388-8168(聽障專線711)
copy 2021 Clever Care Health Plan Inc All rights reserved D10002-C-VI (0621)