ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN I Nomor Induk Kepesawaian (NIK) 2. Nama *) 3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *) 4. Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Agama/Aliran Kepercayaan 7. Status Perkawinan 8. E-mail 9. Nomor Telepon/ Handphone 10. Alamat a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. KabupatenlKota e. Provinsi 11. Keterangan Badan a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh t2. Kegemaran (Hobby) *) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
5
Embed
DAFTAR RIWAYAT HIDUP - … · anak lampiran 3 peraturan badan kepegawaian negara nomor 14 tahun 2018 tentang petunjuk teknis pengadaan pegawai negeri sipil daftar riwayat hidup
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ANAK LAMPIRAN 3PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 14 TAHUN 2018TENTANGPETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
I Nomor Induk Kepesawaian (NIK)
2. Nama
*)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
*)
4. Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin6. Agama/Aliran Kepercayaan7. Status Perkawinan8. E-mail9. Nomor Telepon/ Handphone
10. Alamat
a. Jalanb. Kelurahan/Desac. Kecamatand. KabupatenlKotae. Provinsi
11.KeteranganBadan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambutd. Bentuk Mukae. Warna Kulitf. Ciri Khasg. Cacat Tubuh
t2. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
III.
No Tingkat Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
STTB/ IJAZAH GelarNomor Tanggal Pejabat
PenandatanganDepan Belakang
No Nama Kursus/ Latihan Lamanva Nomor Tempat Institusi PenyelenggaraTanssal Mulai Tanssal Selesai
No Instansi/ Perusahaan JabatanMasa Keria
Gaji PokokSurat Keputusan
TanggalMulai
TanggalSelesai
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
V.
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN
RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami
2. Anak
3. Orang tua Kandung
NoNama Bintang/Lencana
PenghargaanSurat Keputusan Tahun
PerolehanNama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Taneeal
No NIK NIP- NAMATempat,Tanggal
Lahir
Pekerjaan/Posisi Jabatan
Perusahaan/Institusi
StatusPerkawinan
Akte Nikah/Akte Cerai
TanggalMenikah/
Cerai/Meninesal
StatusHidup
No NIK NIP- NAMATempat, Tanggal
LahirPekerjaan/ Posisi
JabatanPerusahaan/
Institusi Status Hidup
No NIK NIP' NAMA Tempat, TanggalLahir
Pekedaan/PosisiJabatan
Perusahaan/Institusi Status Hidup
4. Saudara Kandung
5. Bapak/Ibu Mertua
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No NIK NIP-- NAMA Tempat, TanggalLahir
Pekedaan/Posisi Jabatan
Perusahaan/Institusi
StatusPerkawinan
StatusHidup
No NIK NIP' NAMATempat, Tanggal
LahirPekerjaan/
Posisi JabatanPerusahaan/
InstitusiStatus
PerkawinanStatusHidup
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASIMasa Keda
Tempat PEMIMPIN ORGANISASITanggalMulai
TanggalSelesai
NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAIZA
4. KETERANGAN I,AIN YANG DIANGGAP PERLU
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN
DeEikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya b€rs€dia dituntut di mukapengadilan s€rta bersedia loeneri[a s€gala tindakan yang dia.rabi.l oleh Insta.ltsi Pemerintah.
Yang membuat
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.