Buku Pedoman Registrasi Dokter dan Dokter Gigi KKI 103 1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: ______________________________________________________________ 2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan 3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR: ___________________________________ 4 ALAMAT _____________________________________________________________________________________ 5 KECAMATAN_____________________KABUPATEN/KOTA_____________KODEPOS______________________ 6 PROPINSI: __________________________ 7 NOMOR TELEPON/HP: 8 ALAMAT E-MAIL: ______________________________ 9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI: 10. TANGGAL PENGISIAN Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan. B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK: (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU) Jenis Praktik yang dilakukan Jenis Tempat Praktik? Apakah ada shift/jaga malam/rotasi B.1 B.2 B.3 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi) 2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________ 3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan __________________ 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah) 2. KLINIK/RUMAH SAKIT 3. PERUSAHAAN 4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan ______________ 1. Ya 2. Kadang-kadang/Tidak teratur 3. Tidak Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada) Nº PERTANYAAN JAWABAN DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI A. IDENTITAS: NO. : _________________________ HARI BULAN TAHUN 2 0 0
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Buku Pedoman Registrasi Dokter dan Dokter Gigi KKI 103
1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR: ______________________________________________________________
Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.
B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK:(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
BERI TANDA ( ) PADA KOLOM YANG SESUAI
Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?
Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3
2.2.3.
2.2.4
2.2.5
2.2.6
INFORMASI UMUM:
BERI TANDA ( ) PADA KOLOM YANG SESUAI
A. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN:
Nº PERTANYAAN JAWABAN
YA
TID
AK
YA
TID
AK
YA
TID
AK
Buku Pedoman Registrasi Dokter dan Dokter Gigi KKI
RESUME
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beriketerangan singkat mengenai kondisi anda pada baris di bawah ini :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkanpengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar,sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahuiada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupapencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku