PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI PEKERJAAN : MANAJEMEN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN UNIVERSITAS ISLAM KUANTAN SINGINGI (TAHAP REVIEW RENCANA TEKNIS) TAHUN ANGGARAN 2013
PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
DOKUMEN KUALIFIKASI
PENGADAAN JASA KONSULTANSI
PEKERJAAN :
MANAJEMEN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN UNIVERSITAS ISLAM
KUANTAN SINGINGI (TAHAP REVIEW RENCANA TEKNIS)
TAHUN ANGGARAN 2013
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HERU MOEJIANTO, STJabatan : Direktur UtamaNomor Identitas : 147108.1004.1.64405.06Bertindak untuk dan atas nama : PT. BUMI MARNA INDONUSA
Dalam rangka pengadaan jasa konsultansi Manajemen Konstruksi Pembangunan Universitas Islam Kuantan Singingi (Tahap Review Rencana Teknis) pada Paniatia Pengadaan Jasa Konsultansi di Lingkungan Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kabupaten Kuantan Singingi Tahun Anggaran 2013. dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenangapabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Pekanbaru, 27 Mei 2013
PT. Bumi Marna Indonusa
Heru Moejianto, ST Direktur Utama
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HERU MOEJIANTO, STJabatan : Direktur UtamaBertindak untuk dan atas nama : PT. Bumi Marna IndonusaAlamat : Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati
Permai Blok A No. 9 Pekanbaru
Telepon/Fax : (0761) 7048407/7048407 E-Mail : -
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Notaris Syawal Sutan Diatas, SH. tanggal 22 April 1983 No. 114 dan Akte Perubahan Terakhir oleh Notaris Yusrizal, SH, SH. tanggal 7 Januari 2008 No. 19 yang berkedudukan di Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati Permai Blok A No. 9 Pekanbaru
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan
kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Perusahaan : PT. BUMI MARNA INDONUSA
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan :
No. Telepon :No. Fax : E-Mail :
Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati Permai Blok A No. 9 Pekanbaru(0761) 7048407(0761) 7048407
4. Alamat Perusahaan :
No. Telepon :No. Fax : E-Mail :
Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati Permai Blok A No. 9 Pekanbaru(0761) 7048407(0761) 7048407
B. IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
No. IUJK Perencanaan Dan
PengawasanTanggal :Masa berlaku ijin usaha :Instansi pemberi ijin usaha :
1-336044-1471-4-01342
28 Maret 201128 Maret 2014Pemerintah Kota Pekanbaru
C. IJIN ATAU SYARAT LAINNYA (SBU, Domisili, TDP)1. SBU
No. SBU : 00003754No Registrasi SBU : 1-1471-2-08-1-04-336044Bidang Layanan : Jasa Manajemen ProyekKualifikasi : Grade 2
Masa Berlaku SBU : 17 Januari 2014 Penerbit SBU : INKINDO
2. SITUNomor : 3211/BPT/V/2013Tanggal : 13 Mei 2013Masa Berlaku Domisili : 12 Mei 2018Penerbit Domisili : Pemerintah Kota Pekanbaru
3. TDPNomor : 040117407327Tanggal : 2 Juni 2009Masa Berlaku TDP : 2 Juni 2014 Penerbit TDP : Pemerintah Kota Pekanbaru
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian Perusahaana. No. Akta :b. Tanggal :c. Nama Notaris :
11422 April 1983Syawal Sutan Diatas, SH
2 Akte Perubahan Terakhira. No. Akta :b. Tanggal :c. Nama Notaris :
1907 Januari 2008Yusrizal, SH
E. PENGURUS BADAN USAHA1. Komisaris
No. Nama NO. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1. Sumiati, S.Pd.I 32.77.72.1004/00491/72002050 Komisaris
2. Direksi
No. Nama NO. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1.
2.
Heru Moejianto, ST
Edi Norman, BE
147108.1004.1.64405.06
04.09.01.02.1.03269
Direktur Utama
Direktur
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan SahamNo.
Nama Pemilik Saham NO. KTP Alamat Persentas
e (%)
1 Sumiati, S.Pd.I32.77.72.1004/00491/720
02050
Jl. Madrasah I No. 21Kukusan, Beji Kota depok
8 %
2 Heru Moejianto, ST
147108.1004.1.64405.06
Jl. Melati Indah,
Komp. Griya Melati
Permai Blok A No. 9
Pekanbaru
90 %
3Edi Norman, BE 04.09.01.02.1.03269
Jl. Indragiri Kel. Kampung Rempak Kec.Siak Kab. Siak
2 %
2. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.445.036.5-2.216.000
2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir- Nomor- Tanggal
::
216.01.00021646 (Tanda Terima SPT Tahunan)29 April 2013
3 Lap. Bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir:
- NomorFebruari 2013PPH PASAL 25S-01030547/PPH25/WPJ.02PPN dan PPnBMS-01030549/PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2013
- Tanggal
- Nomor
PPH PASAL 21S-01030545/PPH2109/WPJ.02/KP.0403/201318 Maret 2013
Maret 2013PPH PASAL 25S-01044611/PPH25/WPJ.02/KP.0403/2013PPN dan PPnBMS-01044612/ PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2013
- Tanggal
- Nomor
- Tanggal
PPH PASAL 21S-01044610/PPH2109/WPJ.02/KP.0403/201318 April 2013
April 2013PPH PASAL 25S-01057168/PPH2109/WPJ.02/KP.0403/2013PPN dan PPnBMS-01057165/PPN1111/WPJ.02/KP.0403/2013PPH PASAL 21S-01057168/PPH2109/WPJ.02/KP.0403/201316 Mei 2013
G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)
No. NamaTgl/bln/thn Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan Tahun
lahir Pendidikan Spesialisasi Kerja (thn) Manajerial Sertifikat/Ijazah1 2 3 4 5 6 7 8
1. Benardo, ST 19 Apr 79 S1 Teknik Sipil Ahli Sipil 9 Baik Ijazah Th 2004 dan Sertifikat 2013
2. Sondra Raharja, ST 01 Mei 79 S1 Teknik Sipil Ahli Sipil 10 Baik Ijazah 2003 dan Sertifikat 2013
3. Lisa Febriany, Amd 25 Feb 82 D3 Manajemen Administrasi 10 Baik Ijazah Th.2003
4. Sari Fitria, SE 29 Jun 84 S1 Akuntansi Keuangan 5 Baik Ijazah Th.2008
5. Adrifal AZ, ST, MT 05 Des 81 S1 Arsitektur Ahli Estimator (Quantity Surveyor) 4 Baik Ijazah Th.2009 & SKA Th.
2013
6. Dedy Hartanto, ST 09 Jun 79 S1 Teknik Elektro Ahli Elektrikal 5 Baik Ijazah Th.2005 & SKA
7. Karmila, ST IAI 03 Nop 74 S1 Arsitektur Ahli Madya Arsitek 15 Baik Ijazah Th.1998 & SKA Th. 2013
8. Doddy Anwar, ST, MT, IAI 25 Des 75 S1 Arsitektur Ahli Muda Arsitek 14 Baik Ijazah Th.1999 & SKA Th.
2012
9. Joni Feriyanto 13 Juni 1969 D3 Arsitektur Ahli Arsitektur 16 Baik Ijazah 1994
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG
NoJenis/Fasilitas/
Peralatan/ Perlengkapan
JumlahKapasitas/
Output pada saat ini
Merk/TypeTahun
Pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang
Bukti Status Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
Kendaraan Roda 4
Sepeda Motor 1
Sepeda Motor 1
Komputer PC
Theodilite
Laptop
Laptop
Digital Camera
GPS
Printer A3
Printer A4
Scanner
1
1
1
3
1
3
2
1
1
1
1
1
2000 CC
125 CC
100 CC
Intel Pentium
Core 2 Duo
-
Core 2 Duo
Core i3
12 Mp
-
1200 dpi
600 dpi
F4
HONDA CRV
Honda
YAMAHA
Acer
Nicon NE 101
ASUS
Toshiba
Canon
Garmyn
Epson
Canon
HP
2004
2004
2008
2011
1995
2010
2012
2011
2009
2012
2012
2009
85 %
90 %
90 %
95 %
85 %
95 %
95%
95%
90 %
95 %
95%
90 %
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Pekanbaru
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Bidang /No Nama Sub Bidang/ Tahun
Pekerjaan Bagian Sub KontrakBidang
Pekerjaan Nama Alamat No. / Tgl Nilai BA Serah1 2 3 4 5 6 7 8 Terima
1 MK. Pembangunan Stadion Renang Renang Dan Sipil / MK 2001 Dinas Pemuda Jl. Dr./ Sutomo 601/DISPORA-KTR/2001/28.C 988,980,000 31 Des 31 DesPembangunan Hall '" A " Bangunan dan Olahraga Pekanbaru 23/BMC-PBR/XII/2001 2002 2002
1 November 2001
2 Pra Study Kelayakan Pembangunan Pabrik Semen Sipil 2001 Dinas JL. Sudirman 030/BALITBANG-S/2001/01 713,650,000 31 Des 31 Desdi Kecamatan Rokan IV Kota Kabupaten Rokan Sipil Lainnya Pertambangan Pekanbaru 23/BMCPPBR/X/2001 2001 2001Hulu Propinsi Riau 20 October 2001
3 Perencanaan Design Pasar Rakyat Teluk Kuantan Arsitektur 2001 Dinas Pasar Taluk 27/KONT-PPLP/IX/2001 385,800,000 21 Des 21 DesPropinsi Riau Gedung Kab. Kuantan Kuantan 18.a/BMC/SPN-PRC/VIII/2001 2001 2001
Singingi 10 September 2001
4 Perencanaan Jalan Pematang Reba - Teluk Meranti Sipil 2002 Dinas PU JL. Riau No. 1 602.1/KTR-P3TP/243-2002 225,489,000 20 Des 20 DesSepanjang 35, 00 KM Transportasi Propinsi Riau Pekanbaru 4 July 2002 2002 2002
5 Perencanaan Jalan SP. Tanah Putih Bagan Siapi-api Sipil 2002 Dinas PU JL. Riau No. 1 602.1/KTR-P3TP/242-2002 310,783,000 20 Des 20 DesSepanjang 50, 00 KM Transportasi Propinsi Riau Pekanbaru 4 July 2002 2002 2002
6 Pra Study Pengembangan Batu bara Untuk Bahan Sipil 2002 Dinas JL. Sudirman 04/SPPP/PRO-PPSDM-PPU- 343,000,000 20 Des 20 DesBakar Pabrik Semen di Kabupaten Rokan Hulu Sipil lainnya Pertambangan Pekanbaru PPU/VIII/2002 2002 2002Propinsi Riau dan Energi 23 August 2002
7 Perencanaan Pengembangan / Penambahan Arsitektur 2002 Dinas PU JL. Riau No. 1 641/CK-RB/KG/Prc.P/02.16 262,000,000 03 Maret 03 MaretLantai IV Kantor Gubernur Riau Gedung Propinsi Riau Pekanbaru 34/DB/BMC-PBR/XII/2002 2003 2002
4 December 2002
8 DED Ruas Jalan Bagan Jaya - Kuala Enok Sipil 2003 Dinas PU JL. Riau No. 1 602,1/KTR-P3TP/40-2003 383,383,000 15-Dec 15-DecSepanjang 65,00 KM Transportasi Propinsi Riau Pekanbaru 26 June 2003 2003 2003
9 MK. Pembangunan Stadion Renang Renang Dan Jasa 2004 Dinas Pemuda Jl. Dr./ Sutomo 601/DISPORA/KONT/755 180,800,000 14 Des 14 DesHall '" A " Lanjutan Manajemen dan Olahraga Pekanbaru 071/DIK-PKU/KONT/2004 2004 2002
Proyek 16-Sep-04
10 DED Ruas jalan Bangkinang - Lipat Kain Sipil 2004 Dinas PU JL. Riau No. 1 150.B/SPK/DRJ-BLK/Kimpraswil/2004 287,430,000 16 Des 16 DesTransportasi Propinsi Riau Pekanbaru 12 August 2004 2004 2004
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN KURUN WAKTU 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
Pemberi Tugas /Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai
Kontrak
Bidang /No Nama Sub Bidang/ Tahun
Pekerjaan Bagian Sub KontrakBidang
Pekerjaan Nama Alamat No. / Tgl Nilai BA Serah1 2 3 4 5 6 7 8 Terima
Pemberi Tugas /Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai
Kontrak
12 Pematangan, Design dan pembangunan Arsitektur 2005 DISPORA Jl. Dr. Sutomo 428/KONT-PERN/DISPORA/VII/2005/14 665.555.000 18-Dec 18-DecBumi Perkemahan Pramuka Riau Propinsi Riau No. 114 Pku 15 Agustus 2005 2005 2005
13 Perencanaan Rehab / Pemeliharaan Talud / Bronjong Sipil 2007 Kimpraswil Jl A Yani 01.B/SUR-NK/SPP/KPA/PGR-KIMP/APBD/2007 250,000,000 18-Dec 18-DecKabupaten Bengkalis Pengairan Kab. Bengkalis Bengkalis 02/BM/PEM/PU-BKS/2007 2007 2007
14 Pekerjaan Pengawasan Pengadaan Dan Pemasangan Genset, Listrik / 2008 Sekretariat Daerah Kom Perkantoran 008/KTRK/Konsult-PGW/K-LP/EK/2008 47,450,000 20-Dec 20-DecRumah Mesin, Jaringan dan Kelengkapannya di Mengkapan Pembangkit Kab. Siak Kab Siak Tanggal 15 Nop 2008 2008 2008
15 Pekerjaan UKL / UPL Jaringan Listrik Terpadu Perkantoran Tata Lingkungan 2008 Sekretariat Daerah Kom Perkantoran 007/KTRK/Konsult-PGW/K-LP/EK/2008 96,750,000 20 Des 20 DesKabupaten Siak Kab. Siak Kab Siak Tanggal 15 Nop 2008 2008 2008
16 Pekerjaan Rekayasa Dan Manajemen Konstruksi Untuk Pengawasan 2009 PT Chevron Duri dan No. 7562 - OK 12,104,602,091 15 Jan 15 JanFacility Management, PT. Chevron Pasific Indonesia dan MK Pasific Indonesia Rumbai 17-Feb-09 2010 2010
17 Pekerjaan Pengawasan Semenisasi Dan Land Clearing Pengawasan 2009 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 021/PPM-DISDIK/MEMPURA/2009 21,900,000 20 Jan 20 JanSMKN 1 Mempura Kabupaten Siak Kab Siak Kab Siak 16 Juli 2009 2009 2009
18 Pekerjaan Pengawasan Pembangunan RKB 3 Lokal Pengawasan 2009 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 019/PPM-DISDIK/MEMPURA/2009 24,900,000 20 Jan 20 JanSMKN 1 Mempura Kabupaten Siak Kab Siak Kab Siak 16 Juli 2009 2009 2009
19 Pengawasan Rehab Ringan Ruang Kelas 6 Lokal SDN 001 Pengawasan 2009 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 018/WBPDS-DISDIK/MEMPURA/2009 14,450,000 20 Jan 20 JanMempura Dan Rehab Sedang Kelas 3 lokal SDN 003 Kab Siak Kab Siak 16 Juli 2009 2009 2009Benteng Hilir - Kec Mempura Kabupaten Siak
20Pengawasan Pembangunan Pustaka 1 Unit SDN 007 Dan Pengawasan 2009 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 017/WBPDS-DISDIK/MEMPURA/2009 15,650,000 20 Jan 20 JanPustaka 1 Unit SDN 008 Mempura Kec Mempura Kab Siak Kab Siak Kab Siak 16 Juli 2009 2009 2009
21 Pengawasan Pembangunan Ruang UKS SDN 007 Mempura Pengawasan 2009 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 016/WBPDS-DISDIK/MEMPURA/2009 18,900,000 20 Jan 20 JanDan Ruang UKS SMPN 1 Mempura Kec Mempura Kab Siak Kab Siak Kab Siak 16 Juli 2009 2009 2009
23 Pengawasan Teknis Pembangunan Rumah Dinas Guru Pengawasan 2010 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 32/KONTRAK/DISDIK/KONSULTAN-WASTEK/2010 23,473,000 8-Sep 10-Dec1 Unit 2 Pintu SDN 003 Perawang Barat, Rumah Dinas Kab Siak Kab Siak 8-Sep-10 2010 2010Guru 1 Unit 2 Pintu SMP Satu Atap Suka Jaya Tualang,Rumah Dinas Penjaga Sekolah SDN 014 Tualang, SMPN005 Tualang (SMPN 39 Siak) Kec Tualang
24 Pengawasan Teknis Penyempurnaan Ruang Kelas 8 Lokal Pengawasan 2010 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 193/KONTRAK/DISDIK/KONSULTAN-WASTEK/2010 49,214,000 8-Sep 10-DecSDN 015 Cendrawasih, Ruang Kelas Baru 3 Lokal SDN Kab Siak Kab Siak 8-Sep-10 2010 2010017 Tualang (Pertiwi), Ruang Kelas Baru 3 Lokal SDN 012Kj Tualang (Kampung Madura), Ruang Kelas Baru 3 LokalSMPN 3 Tualang, RKB 3 Lokal SMPN 006 Meredan BaratDan RKB 3 Lokal SMPN 4 Tualang (SMPN 36 Siak)
Bidang /No Nama Sub Bidang/ Tahun
Pekerjaan Bagian Sub KontrakBidang
Pekerjaan Nama Alamat No. / Tgl Nilai BA Serah1 2 3 4 5 6 7 8 Terima
Pemberi Tugas /Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai
Kontrak
25 Pengawasan Teknis Ruang Kelas Baru 1 Unit 3 Lokal Pengawasan 2010 Dinas Pendidikan Kom Perkantoran 134/KONTRAK/DISDIK/KONSULTAN-WASTEK/2010 37,717,000 8-Sep 10-DecSMAN 3 Tualang (SMAN 17 Siak) Dan Ruang Kelas Baru Kab Siak Kab Siak 8-Sep-10 2010 20101 Unit 3 Lokal Bertingkat (6 Lokal) USB SMK Tualang
26 Pekerjaan Rekayasa Dan Manajemen Konstruksi Jasa Manajemen 2010 PT. CEVRON Duri No. 7562 - OK 12.104.602.091 17/02/2009 15/01/2010Untuk Facility Manajemen PT. Cevron Pacific Konstruksi PACIFICIndonesia INDONESIA
27 Pengawasan Pembangunan Poskesdes Desa Mengkopot Pengawasan 2010 Dinas Kesehatan Jl. Kesehatan 002/KONTRAK-DINKES/MERANTI/VIII/2010 99,250,000.00 9-Aug 8-DecKec Merbau, Poskesdes Desa Centai Kec Merbau, Poskes- Bangunan Kab Meranti No. 4 9-Aug-10 2010 2010des Teluk Samak Kec Rangsang, Poskesdes Tanjung BakauKec Rangsang, Poskesdes Desa Melai Kec Rangsang, Po-lindes Desa Batang Malas, Kec Tebing Tinggi, PoskesdesSungai Tohor Kec Tebing Tinggi dan Rehab Total RuangPertemuan Puskesmas Kec Merbau Kab Meranti
28 Penyusunan Data Potensi Dan Peluang Investasi Kab Non-Jasa 2010 Bappeda Jl Dorak No. 45 A 05/Kontrak/PPBJ-BAPPEDA/DPPI/2010 149,556,000 24-Aug 21-DecKepulauan Meranti Konstruksi Kab Meranti Selat Panjang 24-Aug-10 2010 2010
29 Pekerjaan Pengawasan Pengerasan Jalan (Hotmix) Jalan Pengawasan 2010 Dinas Bina Marga Jl Lintas Bagan 620.1/KONT-Pwgs/BM & Air/2010/03 526,000,000 9-Aug DesLancang Kuning Bagan Batu 2 Km 2 Jalur + Median Jalan dan Pengairan Siapi-api Km 4 9-Aug-10 2010 2010Kecamatan Bagan Sinembah Kab Rokan Hilir Kab Rohil Bagan Siapi-Api
30 Penyusunan Strategi Pengembangan Pemukiman dan Manajemen 2010 Dirjen Cipta Karya Jl Cut Nyak Dien KU.08.08/KTR-NF.002/PPK BINTEK-RIAU/2010 881,155,000 24-May-10 19-DecInfrastruktur Perkotaan (Paket - 002) Konstruksi Satker Pengemb. No 1 24-May-10 2010
Kws Pemukiman PekanbaruRiau
31 Pekerjaan Survey Investigation And Design (SID) Cetak Sipil Keairan 2010 Dinas Tanaman Jl HR Subrantas 602.6901/BTP/XI/2010 (Pihak Pertama) 176,704,000 2-Nov-10 12-Dec-10Sawah Baru (CSB) Pada Kegiatan Pengembangan Tanam Pangan Dan No. 4 Pku 30/BMI-PKU/XI/2010 (Pihak Kedua)an Padi IP 100-IP200 (Sharing) Dalam Rangka Mendukung Hortikultura Tanggal 2 Nopember 2010OPRM Tahun Anggaran 2010 Prop Riau
32 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1880 C/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SDN 006 Pangkalan Kerinci Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011
33 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1882 A/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SDN 002 Rambah Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Bidang /No Nama Sub Bidang/ Tahun
Pekerjaan Bagian Sub KontrakBidang
Pekerjaan Nama Alamat No. / Tgl Nilai BA Serah1 2 3 4 5 6 7 8 Terima
Pemberi Tugas /Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai
Kontrak
34 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1880/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SDN 008 Salo Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011
35 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1882 B/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SDN 002 Kabun Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011
36 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1880 A/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SMPN 1 Bangkinang Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011
37 Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Non-Jasa 2011 Dinas Pendidikan Jl Cut Nyak Dien 050/DPK/1.5/1880 B/2011 68,800,000 14-Apr-11 9-Apr-11Pendamping ISO 9001 - 2008 SMAN 1 Bangkinang Konstruksi Prop Riau Pekanbaru Tanggal 14 April 2011Propinsi Riau - TA 2011
38 Pengawasan Pembangunan Jalan Tri Bijuangsa- jalan Sipil /jalan 2012 Dinas PU Komplek Perkan 13/PU/SPK - KONSULTANSI/KPA-PSJJ/Pgdn-L/2012 49,062,000 10/8/2012 12/6/2012Hangtuah Tualang ( 13-SP ) toran Pemda Siak Tgl : 8 Oktober 2012
No.
BidangPekerjaan
Bid./Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi Pemberi Tugas / Penggunaan Jasa
Kontrak *) Progres Terakhir
Nama Alamat / Telepon
No/ Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL
Demikian isian formulir kualifikasi iini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
Pekanbaru, 27 Mei 2013
PT. Bumi Marna Indonusa
Heru Moejianto, ST Direktur Utama
SURAT PERNYATAANTIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN, dan TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HERU MUJIANTO, ST
Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : PT. Bumi Marna Indonusa
Alamat Perusahaan : Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati Permai Blok A No. 9 Pekanbaru
Telepon/Fax : (0761) 7048407/7048407
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan, tidak bangkrut, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 27 Mei 2013
PT. Bumi Marna Indonusa
Heru Moejianto, ST Direktur Utama
SURAT PERNYATAANTIDAK MASUK DALAM DAFTAR SANKSI ATAU DAFTAR HITAM
DI SUATU INSTANSI BERKAITAN DENGAN KONDITE PROFESIONAL PERUSAHAAN/PERORANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HERU MUJIANTO, ST
Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : PT. Bumi Marna Indonusa
Alamat Perusahaan : Jl. Melati Indah, Komp. Griya Melati Permai Blok A No. 9 Pekanbaru
Telepon/Fax : (0761) 7048407/7048407
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional perusahaan/perorangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 27 Mei 2013
PT. Bumi Marna Indonusa
Heru Moejianto, ST Direktur Utama