DAFTAR ISI - Beranda Inklusi | Solider News PANDUAN akses... · Dalam pasal 1 Undang-Undang No.40 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), disebutkan bahwa Jaminan sosial adalah

1

2

DAFTAR ISI

I. Pendahuluan

1.1. Latar belakang ....................................................................................3

1.2. Tujuan .................................................................................................4

II. Penyandang Disabilitas dan Permasalahan Kesehatan serta

Kebutuhan Khusus atas Jaminan Kesehatan ...................................5

III. Hak Penyandang Disabilitas atas Jaminan Kesehatan dan

Dasar Hukum yang Melandasi ...........................................................8

IV. Sistem Jaminan Sosial Kesehatan Bagi Penyandang

Disabilitas di Propinsi DIY ..................................................................12

V. Rekomendasi : Pentingnya Kebijakan Jaminan Kesehatan

Khusus (JAMKESUS) Sebagai Sebuah Solusi Bagi Penyandang

Disabilitas di Propinsi DIY ..................................................................53

3

Pendahuluan

1.1. Latar belakang

Berdasarkan UU No. 19 tahun 2011 tentang Pengesahan konvensi hak

penyandang disabilitas khususnya pasal 25, Penyandang disabilitas

mempunyai hak untuk mendapatkan jaminan kesehatan. Jaminan kesehatan

disini adalah hak atas pelayanan kesehatan yang aksesibel dan hak atas

pembiayaan yang affordable.

Terkait dengan prinsip affordable (gratis dan terjangkau)1 ini, dapat

dipahami bahwa pembiayaan pelayanan kesehatan terhadap penyandang

disabilitas haruslah terjangkau oleh setiap penyandang disabilitas, hal

tersebut dilakukan dengan dua cara yaitu mereka yang tidak mampu

membayar harus dibayarkan Negara, dan yang mampu membayar atau

mengiur secara mandiri. Sedangkan sistem pembiayaan tersebut mempunyai

prinsip Aksesibilitas yaitu memberikan kemudahan kepada penyandang

disabilitas menjadi peserta yang dibiayai negara atapun secara mandiri,

dengan memberikan informasi dan layanan yang mudah di akses oleh

penyandang disabilitas.

Meskipun saat ini telah ada beberapa skema jaminan kesehatan untuk

warga Negara, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah pusat

(JAMKESMAS), pemerintah Propinsi DIY (JAMKESSOS) serta yang

diselenggarakan oleh pemerintah Kabupaten/Kota yang ada di propinsi DIY

dalam bentuk Kebijakan JAMKESDA. Namun, dari pengalaman yang

dirasakan oleh para penyandang disabilitas, Kebijakan dan Skema Jaminan

Kesehatan tersebut ternyata masih belum mampu menjawab kebutuhan

kesehatan bagi para penyandang disabilitas. Beberapa masalah yang muncul

adalah masih terbatasnya paket mantaat yang ditanggung dan juga masih

kurangnya akses informasi yang diperoleh oleh para penyandang disabilitas

terhadap Kebijakan Jaminan Kesehatan tersebut

Hal ini dapat diartikan masih adanya kesenjangan antara realita

1 Diambil WWW.SETNEG.GO.ID Lampiran terjemahan UU 19 tahun 2011 tentang Pengesahan Konvensi hak penyandang disabilitas

4

pemenuhan hak atas jaminan kesehatan dengan kebutuhan penyandang

disabilitas terkait dengan pembiayaan ataupun paket manfaat. Berkait dengan

permasalahan tersebut, menjadi penting untuk para penyandang disabilitas,

sebagai warga Negara yang memiliki tingkat resiko yang tinggi dan juga

merupakan kelompok rentan, untuk memahami skema-skema Kebijakan

Jaminan Kesehatan yang ada, agar dapat mengakses skema jaminan

kesehatan yang ada serta melakukan langkah-langkah advokasi yang

konstruktif dengan melibatkan para pemangku kepentingan baik di tingkat

pusat maupun daerah.

1.2. Tujuan

Tujuan dari panduan mekanisme mengakses jaminan kesehatan

bagi penyandang disabilitas adalah sebagai berikut :

a. Adanya panduan tentang Kebijakan dan Skema jaminan

kesehatan kepada penyandang disabilitas yang mudah

dipahami oleh semua orang,

b. Memberikan kemudahan bagi penyandang disabilitas dan / atau

pendamping / organisasi pendamping penyandang disabilitas

untuk memahami mekanisme kepesertaan dan pembiayaan

jaminan kesehatan yang ada di daerah maupun ditingkat

nasional

c. Memberikan kemudahan penyandang disabilitas dalam

memahami cara mengakses jaminan kesehatan yang ada di

daerah dan nasional (Jamkesda ataupun Jamkesmas)

5

Penyandang Disabilitas dan Permasalahan Kesehatan

serta Kebutuhan Khusus atas Jaminan Kesehatan

Penyandang Disabilitas dalam UU No. 19 tahun 2011 Pengesahan konvensi

hak penyandang disabilitas pasal 1 didefinisikan sebagai berikut :

“Orang-orang termasuk mereka yang memiliki kerusakan fisik, mental,

intelektual, atau sensorik jangka panjang yang dalam interaksinya

dengan berbagai hambatan dapat merintangi partisipasi mereka dalam

masyarakat secara penuh dan efektif berdasarkan pada asas

kesetaraan”

Beberapa jenis disabilitas sebagaimana dikenal dalam Peraturan Daerah

DIY No. 4 tahun 2012 tentang Perlindungan dan Pemenuhan Hak

Penyandang Disabilitas pasal 3 adalah sebagai berikut :

a. Gangguan penglihatan;

Gangguan penglihatan dapat terjadi karena berbagai sebab, baik itu

yang terjadi sejak lahir karena bermacam-macam faktor, kelainan

genetik, maupun yang disebabkan oleh penyakit tertentu, dan

gangguan atau kerusakan penglihatan yang terjadi pada saat usia

kanak-kanak, remaja maupun usia produktif (dewasa), yang

disebabkan oleh banyak hal seperti kecelakaan, penyakit dan sebab-

sebab lainnya.

b. Gangguan pendengaran;

Gangguan pendengaran adalah ketidakmampuan secara parsial atau

total untuk mendengarkan suara pada salah satu atau kedua telinga.

6

c. Gangguan bicara;

Gangguan bicara adalah kesulitan seseorang untuk berbicara yang

disebabkan antara lain oleh gangguan pada organ-organ tenggorokan,

pita suara, paru-paru, mulut, lidah, dan akibat gangguan pendengaran.

d. Gangguan motorik dan mobilitas;

Gangguan motorik dan mobilitas adalah disabilitas yang mempengaruhi

kemampuan seseorang dalam mengendalikan gerakan otot yang

terkadang membatasi mobilitas

e. Cerebral palsy;

Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada

suatu kurun waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-sel

motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan tidak

progresif akibat kelainan atau disabilitas pada jaringan otak yang belum

selesai pertumbuhannya.

f. Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktif;

Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktif adalah seorang anak

yang selalu bergerak, mengetuk-ngetuk jari, menggoyang-goyangkan

kaki, mendorong tubuh anak lain tanpa alasan yang jelas, berbicara

tanpa henti, dan bergerak gelisah sering kali disebut hiperaktif. Anak-

anak tersebut juga sulit berkonsentrasi pada tugas yang sedang

dikerjakannya dalam waktu yang tertentu yang wajar.

g. Autis;

Autis adalah suatu kondisi mengenai seseorang sejak lahir ataupun

saat masa balita, yang membuat dirinya tidak dapat membentuk

hubungan sosial atau komunikasi yang normal. Akibatnya anak

tersebut terisolasi dari manusia lain dan masuk dalam dunia repetitive,

aktivitas dan minat yang obsesif.

7

h. Epilepsi;

Epilepsi adalah penyakit saraf menahun yang menimbulkan serangan

mendadak berulang-ulang tak beralasan.

i. Tourette’s syndrome;

Tourette’s syndrome adalah kelainan saraf yang muncul pada masa

kanak-kanak yang dikarakteristikan dengan gerakan motorik dan suara

yang berulang serta satu atau lebih tarikan saraf yang bertambah dan

berkurang keparahannya pada jangka waktu tertentu.

j. Gangguan sosialitas, emosional, dan perilaku;

Gangguan sosialitas, emosional, dan perilaku adalah individu yang

mempunyai tingkah laku menyimpang/ kelainan, tidak memiliki sikap,

melakukan pelanggaran terhadap peraturan dan norma-norma sosial

dengan frekuensi yang cukup besar, tidak/kurang mempunyai toleransi

terhadap kelompok dan orang lain, serta mudah terpengaruh oleh

suasana, sehingga membuat kesulitan bagi diri sendiri maupun orang

lain.

k. Retardasi mental.

Retardasi mental adalah kondisi sebelum usia 18 tahun yang ditandai

dengan rendahnya kecerdasan (biasanya nilai IQ-nya di bawah 70) dan

sulit beradaptasi

8

Hak Penyandang Disabilitas atas Jaminan Kesehatan

dan Dasar Hukum yang Melandasi

Jaminan Kesehatan merupakan hak dasar setiap warga negara yang

dijamin oleh konstitusi. Jaminan Kesehatan adalah salah satu bentuk Jaminan

Sosial (Social Security) yang diamanatkan oleh UUD ’45 pasal 27 ayat 2,

yaitu “Negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh

rakyat,…”Di mana hak tersebut meliputi hak atas pelayanan kesehatan yang

mudah dan kualitas pelayanan kesehatan yang baik. Negara saat ini telah

memiliki dasar hukum yang kuat dalam penyelenggaraan sistem jaminan

sosial Nasional (national social security system) yang dituangkan dalam

bentuk Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional dan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang

Jaminan Kesehatan

Dalam pasal 1 Undang-Undang No.40 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN), disebutkan bahwa Jaminan sosial adalah salah satu bentuk

perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi

kebutuhan dasar hidupnya yang layak. Undang-Undang SJSN ini secara jelas

juga menyatakan bahwa pemerintah wajib menyelenggarakan jaminan

kesehatan bagi semua warganegara Indonesia.

Bahkan dalam pasal 19 UU SJSN secara tegas disebutkan bahwa : (1)

Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip

asuransi sosial dan prinsip ekuitas; (2) Jaminan kesehatan diselenggarakan

dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan

kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

Berdasarkan konteks tersebut, dapat diartikan bahwa setiap warga

negara Indonesia berhak atas Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan

oleh pemerintah termasuk di dalamnya penyandang disabilitas.

Sementara Dasar Hukum yang lebih spesifik mengatur hak bagi

9

Penyandang Disabilitas atas Jaminan Kesehatan adalah Pasal 25 UU No. 19

tahun 2011, tentang Ratifikasi Hak Penyandang Disabilitas, menyatakan

secara spesifik hak penyandang disabilitas terkait dengan pembiayaan dan

pelayanan kesehatan, yaitu bahwa : Negara-negara Pihak mengakui bahwa

orang-orang penyandang disabilitas memiliki hak untuk menikmati

pelayanan kesehatan yang setinggi mungkin dapat dicapai tanpa

diskriminasi atas dasar kecacatan. Negara-negara Pihak harus

mengambil semua langkah yang layak untuk menjamin akses orang-

orang penyandang disabilitas atas pelayanan kesehatan yang sensitif-

gender, termasuk rehabilitasi yang berkaitan dengan kesehatan.

Khususnya, Negara-negara Pihak harus:

a. Menyediakan bagi orang-orang penyandang disabilitas dengan

pelayanan dan program-program kesehatan yang layak, berkualitas,

dan bebas biaya, sebagaimana disediakan bagi orang-orang lain,

termasuk di bidang kesehatan seksual dan reproduksi serta program-

program kesehatan publik yang berdasarkan pada populasi;

b. Menyediakan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh orang-orang

penyandang disabilitas karena kecacatan mereka, termasuk identifikasi

di tahap awal dan intervensi yang diperlukan, serta pelayanan yang

dirancang untuk meminimalisir dan mencegah kecacatan lebih lanjut,

termasuk di antara anak-anak dan orang-orang tua;

c. Menyediakan pelayanan kesehatan yang sedekat mungkin dengan

masyarakat di mana orang-orang tersebut bertempat tinggal, termasuk

di daerah-daerah pedesaan;

d. Menyediakan profesional medis untuk memberikan perawatan kepada

orang-orang penyandang disabilitas dengan kualitas yang sama seperti

pada orang-orang lainnya, termasuk atas dasar persetujuan yang

diberikan secara bebas dan diketahui secara menyeluruh, misalnya

dengan meningkatkan kesadaran tentang hak asasi manusia, martabat

manusia, otonomi dan kebutuhan orang-orang penyandang disabilitas

melalui pelatihan dan penyebarluasan standar-standar etika pelayanan

kesehatan publik dan privat;

10

e. Melarang diskriminasi terhadap orang-orang penyandang disabilitas

dalam ketentuan tentang asuransi kesehatan, dan asuransi jiwa di

mana asuransi semacam itu diperkenankan dalam hukum nasional,

yang harus disediakan dengan cara yang adil dan layak;

f. Mencegah diskriminasi atas penyangkalan pemberikan perawatan

kesehatan atau pelayanan kesehatan atau makan dan cairan atas

dasar kecacatan.

Sehingga dalam hal ini, jelas bahwa Negara memiliki kewajiban untuk

memberikan pembiayaan kesehatan yang gratis dan terjangkau kepada

penyandang disabilitas, melalui semua sistem /mekanisme jaminan kesehatan

yang ada dari tingkat pusat dan daerah. Sehingga pembiayaan kesehatan

yang diberikan dalam bentuk Jaminan Kesehatan dapat memenuhi

kebutuhan khusus penyandang disabilitas atas kesehatan.

Di sisi lain, Pemerintah Daerah Istimewa Yogyakarta telah

mengesahkan PERDA no. 4 tahun 2012 tentang Perlindungan dan

Pemenuhan Hak Penyandang Disabilitas, dalam pasal 55 dan 56 PERDA ini

menyebutkan secara spesifik jaminan kesehatan bagi penyandang disabilitas

yang menjadi tanggungjawab pemerintah daerah istimewa Yogyakarta dan

Kabupaten/ kota. Hal ini terlihat dalam pasal 55 yang berbunyi :

(1) Setiap Penyandang Disabilitas mempunyai hak untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan yang berkualitas.

(2) Penyandang Disabilitas miskin dan rentan miskin mempunyai hak

mendapat pelayanan kesehatan sesuai ketentuan jaminan kesehatan

yang berlaku.

(3) Penyandang Disabilitas miskin dan rentan miskin sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) dijamin dengan jaminan kesehatan khusus.

(4) Sebelum Jaminan Kesehatan Khusus sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) dibentuk, maka jaminan pelayanan kesehatan dijamin oleh Unit

Pelaksana Teknis Daerah Badan Penyelenggaran Jaminan Kesehatan

Sosial Daerah.

11

Sementara pasal 56 berbunyi :

(1) Jaminan Kesehatan Khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 ayat

(3) meliputi kebutuhan khusus Penyandang Disabilitas.

(2) Kebutuhan khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus

disesuaikan dengan indikasi medis.

Pemerintah Daerah Istimewa Yogyakarta mempunyai komitmen yang

besar untuk melakukan kebutuhan jaminan kesehatan kepada penyandang

disabilitas di DIY dengan penyelenggaraan jaminan kesehatan khusus bagi

penyandang disabilitas yang dapat mengcover kebutuhan kesehatan

termasuk alat bantu, yang akan diatur dalam peraturan gubernur DIY.

Catatan : Bahwa dalam Pasal 21 ayat 3 UU no 40 tahun 2004 tentang SistemJaminan Sosial Nasional menyatakan

bahwa yang di jamin adalah cacat total tetap dan tidak mampu, hal ini dikarenakan UU Nomor 40 tahun 2004 masih

menggunakan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1997 Tentang Penyandang Cacat sebagai konsideran. Sedangkan

dalam UU no 19 tahun 2011 tentang Pengesahan hak penyandang disabilitas pasal 25 huruf a menyatakan bahwa

setiap penyandang disabilitas berhak mendapatkan jaminan pembiayaan kesehatan yang gratis dan terjakau. Dalam

hal ini memperlihatkan masih adanya kesenjangan dalam peraturan perundang undangan di Indonesia untuk

memberikan pemenuhan hak penyandang diasbilitas. Sehingga dibutuhkan suatu revisi dan sinkronisasi peraturan

perundangan yang berlaku terkait tentang Jaminnan Kesehatan bagi para penyandang disabilitas

12

Sistem Jaminan Sosial Kesehatan Bagi

Penyandang Disabilitas di Propinsi DIY

Propinsi DIY mempunyai beberapa skema jaminan sosial kesehatan

yang dapat diakses oleh masyarakat termasuk penyandang disabilitas.

Masing masing skema jaminan kesehatan memepunyai mekanisme dan

pembatasan yang di sesuaikan dengan kebijakan daerah melalui peraturan

daerah dan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Gubernur dan Bupati/Walikota.

Skema jaminan social kesehatan yang ada di DIY adalah :

3.1. Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Pemerintah

Pusat melalui Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS)

3.2. Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) yang terdiri dari :

a. Jaminan Kesehatan Sosial (JAMKESOS) yang diselenggarakan oleh

Pemerintah Propinsi DIY

b. Jaminan Kesehatan Daerah yang terdapat di Kabupaten Sleman,

Kabupaten Bantul, Kabupaten Gunungkidul, Kabupaten Kulon Progo

dan Kota Yogyakarta

ad. 4.1. Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS)

a. Apakah Jaminan kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS)?

JAMKESMAS (Jaminan kesehatan Masyarakat) adalah sebuah program

jaminan kesehatan untuk warga Indonesia yang memberikan

perlindungan social di bidang kesehatan untuk menjamin masyarakat

miskin dan tidak mampu yang iurannya dibayar oleh pemerintah pusat

agar kebutuhan dasar kesehatan yang layak dapat terpenuhi2. Program

JAMKESMAS diselenggarakan berdasarkan konsep asuransi social.

2 Suber dari Wiki pedia bahasa indonesia

13

b. Tujuan dari Jaminan kesehatan masyarakat (JAMKESMAS) adalah :

Tujuan Umum3 :

Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh

masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan

masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.

Tujuan Khusus:

1) Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang

mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di

Rumah Sakit

2) Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin.

3) Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan

akuntabel

c. Dasar Hukum JAMKESMAS :

1) UU No 40 tahun 2004 tentang sistem jaminan social nasional

2) UU No 36 tahun 2009 tentang kesehatan

3) Peraturan Presiden No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

4) Permenkes RI Nomor 1097/MENKES/PER/VI/2011 tentang Petunjuk

Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar Jamkesmas.

5) Permenkes RI Nomor 903/MENKES/PER/V/2011 tentang Pedoman

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat.

d. Peserta dan Kepersertaan JAMKESMAS

Peserta JAMKESMAS adalah Masyarakat miskin yang didata oleh

BPS dan ditentukan serta ditetapkan kepersertaan oleh TNP2K (Team

Nasional Percepatan penanggulangan kemiskinan) yang bersekretariat

di Kantor Wakil Presiden RI, kemudian data peserta diserahkan kepada

PT askes untuk mendapatkan nomor kepesertaan. Data kepesertaan

yang sudah mendapatkan nomer kemudian diserahkan kepada

3 Sumber http://www.ppjk.depkes.go.id/index.php?option=com_content&task=view&id=53&Itemid=89

14

kementrian kesehatan untuk dicetak dan didistribusikan ke pemerintah

daerah. Menurut kebijakan pemerintah pusat, peserta JAMKESMAS

terdiri dari peserta JAMKESMAS dengan kartu dan peserta

JAMKESMAS tidak Menggunakan kartu JAMKESMAS.

e. Cara Peserta mengakses Kartu JAMKESMAS

Peserta yang mendapatkan kartu adalah peserta yang di data oleh

BPS dan diverifikasi oleh Tim Nasional Penanggulangan Kemiskinan

(TNP2K) kemudian diserahkan kepada PT Askes untuk diberi nomer

kepersertaan serta selanjutnya tetapkan oleh presiden, setelah

ditetapkan data tersebut menjadi data peserta JAMKESMAS yang

mendapatkan kartu yang di keluarkan oleh Kementrian kesehatan (lihat

gambar 1)

Gambar 1

Mekanisme Kepersertaan Jamkesmas dengan Kartu

Keterangan :

1) Pendataan masyarakat miskin dilakukan oleh BPS melalui program

pendataan Program perlindungan Sosial (PPLS)

2) Verifikasi kepersertaan JAMKESMAS dilakukan oleh Team Nasional

Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) Berdasarkan dari

data BPS dalam Program Perlindungan Sosial menggunakan indicator

kemiskinan menurut TNP2K

masyarakat

Basis Data Terpadu BPS

Verivikasi oleh TNP2K

Data Resmi Peserta jamkesmas

oleh TNP2K

PT ASKES untuk memeberikan no

kepersertaan

Kementrian kesehatan RI untuk

mencetak Kartu

Ditribusi ke Bupati/Walikota

Team penerima kartu

Team distribusi Kartu Kabupaten dan kecamatan

15

3) Data resmi TNP2k kemudian di serahkan kepada PT ASKES untuk

mendapat nomor kepesertaan.

4) Data resmi yang sudah di beri nomor kepesertaan JAMKESMAS

diserahkan pada kementrian kesehatan untuk melakukan pencetakan

kartu Jamkesmas

5) Kartu JAMKESMAS di distribusikan oleh Kementrian Kesehatan

Kepada Bupati/Wali Kota melalui team penerima Kartu dan team

distribusi Kartu

Sebagai Contoh di Propinsi DIY :

Team penerima kartu terdiri dari : BKKPP dan KB Bantul, Biro Kesra

Kabupaten Gunung Kidul, Biro Kesra Kabupaten Kulon Progo, Dinas

Sosial dan Transmigrasi Kota Yogyakarta, Biro Keluarga Berencana

Kabupaten Sleman

Team distribusi Kartu Terdiri dari : Kepala Kecamatan dan Kepala

Puskesmas

Dari Team pendistribusian kartu JAMKESMAS diterima Oleh

Masyarakat.

Untuk pengecekan data kepersertaan JAMKESMAS dapat dilihat di

Kelurahan/Desa, kecamatan, Dinas yang terkait seperti; BKKPP dan

KB Kabupaten Bantul, Biro Kesra Kabupaten Gunung Kidul, Biro Kesra

Kabupaten Kulon Progo, Dinas Sosial dan Transmigrasi Kota

Yogyakarta, Biro Keluarga Berencana Kabupaten Sleman

f. Peserta JAMKESMAS yang tidak mendapatkan kartu terdiri dari :

1) Gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar serta

masyarakat miskin penghuni panti sosial.

2) Masyarakat miskin penghuni Lapas dan Rutan.

3) Peserta Program Keluarga Harapan (PKH).

Catatan : Apabila masih terdapat masyarakat miskin dan tidak mampu diluar data

yang bersumber dari TNP2K maka jaminan kesehatannya menjadi tanggung

jawab Pemerintah Daerah (Pemda) setempat.

16

4) Bayi dan anak yang lahir dari kedua orang tua atau salah satu orang

tuanya peserta Jamkesmas, maka otomatis menjadi peserta

Jamkesmas dan berhak mendapatkan hak kepesertaan.

5) Korban bencana paska tanggap darurat.

6) Sasaran yang dijamin oleh Jaminan Persalinan, yaitu ibu hamil, ibu

bersalin/ibu nifas dan bayi baru lahir

7) Penderita KIPI (Kejadian Ikutan Paska Imunisasi)

Gambar 2

Mekanisme Kepesertaan Non Kartu JAMKESMAS

Keterangan :

1) Peserta Jamkesmas Non kartu (PKH, Glandangan Pengemis, Panti,

Korban Bencana, Talasemia) membutuhkan surat pengantar dari

instansi yang menangani persoalan tersebut di masing masing

kabupaten/kota.

2) Contahnya :kabupaten bantul melalui kantor BKKPP dan KB, Kota

khusus untuk Gelandangan dan pengemis harus mendapatkan surat

dari kepolisian.

3) Surat pengantar dibawa ke Dinas Sosial Kabupaten atau kota untuk

mendapatkan surat rekomendasi untuk mendapatkan layanan

kesehatan di PPK I (puskesmas). Dinas sosial propinsi dapat

memberikanrekomendasi apabila dinas soial kabipaten/kota tidak

memeberikan surat rekomendasi

4) Untuk pelayanan PPK II ( Rumah Sakit Umum Daerah atau Rumah

Sakit swasta tingakt Kabupaten/kota) harus mendapatkan surat

PKH, Glandangan Pengemis,

Panti, Korban

Bencana, Talasemia

Surat rekomenda

si dari Dinas sosial

Propinsi, Kabupaten/

kota

PPK I

Minta Surat

Keabsaan Peserta dari PT ASKES

PPK II/III

17

keabsahan peserta dari PT ASKES. Untuk mendapatkan surat

keabsahan peserta harus membawa surat rekomendasi dari dinas

sosial surat rujukan dari puskesmas membawa KTP dan KK ( Kartu

Keluarga). Pengurusan ini dilakukan maksimal dengan waktu 2 x 24

jam Kerja.

5) Khusus lembaga Pemasyarakatan (LAPAS) dapat langsung

menggunakan Surat rekomendasi dari Kepala Lapas

g. Skema Pembiayaan JAMKESMAS

Skema Pembiayaan Program JAMKESMAS adalah pembiayaan

Pelayanan kesehatan yang di tanggung oleh pemerintah pusat melalui

APBN dengan berdasarkan kendali mutu dan kendali biaya. .

Gambar 3

Skema Pembiayaan Jamkesmas Kartu

Keterangan :

1) Jamkesmas sistem pembiayaan berdasarkan INA-CBGs ( Indonesia –

case Base Groups) yaitu menggunakan standar pembiyaan berbasis

kasus pada Pemberi Pelayanan Kesehatan ( PPK)

2) Pembiyaan Jamkesmas yaitu full coverage artinya semua pelayanan,

tindakan, obat obatan dapat di biayai (sesuai dengan rekomendasi

dokter berbasis kebutuhan medis dan bukan atas permintaan pasien),

baik di rumah sakit pemerintah atau swasta yang bekerjasama

3) Verifikasi keabsahan anggota di dilakukan oleh PT ASKES selama 2x

24 jam kerja

4) Bila terjadi penolakan atau terjadi pembiayan lebih maka dapat

berkomunikasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota dan Propinsi

Peserta Dengan kartu

PPK I

Verifikasi keabsahan

Keanggotaan PT ASKES

PPK II/III

Catatan : Pendekatan yang dipakai untuk kepersertaan dalam Skema JAMKESMAS ini menggunakan pendekatan residual (targeted) bagi masyarakat miskin, sehingga kelompok rentan seperti penyandang disablitas relatif tidak termasuk dalam skema JAMKESMAS, namun

masih ada peluang melalui kepersertaan non Kartu.

18

(dinas kesehatan/kota dan propinsi disini berfungsi sebagai fasilitator

untuk melakukan komunikasi serta mediasi dengan pihak rumah sakit

ad. 4.2. JAMKESDA ( Jaminan kesehatan Daerah)

a. Apa itu JAMKESDA ?

Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda), adalah sistem jaminan

kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah yang

penyelenggaraannya berdasarkan atas usaha bersama dan

Kekeluargaan untuk menggabungkan risiko seseorang ke dalam suatu

kelompok masyarakat yang pembiayaannya dilakukan secara praupaya

serta mutu terjamin.

Propinsi DIY memiliki dua (2) Skema Jaminan Kesehatan Daerah yaitu

:

Jamkesda Kabupaten/kota yaitu Sistem jaminan kesehatan

yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota yang

sumber pembiayaan menggunakan APBD kabupaten /kota

JAMKESOS ( Jaminan Kesehatan Sosial ) yaitu Jaminan

Kesehatan sosial yang diselenggarakan oleh Pemerintah

Propinsi DIY dengan menggunakan sumber pembiayaan dari

APBD Propinsi dan/atau pembiayaan bersama APBD

kabupaten kota melalui mekanisme COB (Coordination of

Benefit) artinya berbagi manfaat dalam jaminan kesehatan sosial

b. Dasar Hukum JAMKESDA

Jamkesda dilaksanakan berdasarkan pada peraturan daerah

kabupaten/kota yang disusun oleh pemerintah setempat sebagaiman

dalam Tabel 1 berikut ini

Tabel 1

JAMKESDA Peraturan

Kabupaten Kulon progo Perda no 6 tahun 2009 tentang Sistem Jaminan kesehatan

daerah

Kota Jogjakarta Peraturan Daerah No. 10 Tahun 2010 Tentang Sistem

19

Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan dan Peraturan

Walikota Nomor 57 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan

Jaminan Kesehatan Daerah Kota Yogyakarta.

Kabupaten Bantul Perda No 13 tahun 2010 tentang jaminan kesehatan

daerah kab. Bantul dan Peraturan Bupati no 15 tahun 2012

tentang petunjuk Pelaksanaan perda kab. Bantul nomer 13

tahun 2010 tentang system jaminan kesehatan daerah

Kabupaten Sleman Peraturan daerah nomer 11 tahun 2010 tentang jaminan

kesehatan daerah dan peraturan bupati nomer 41 tahun

2011 tentang petunjuk Pelaksanaan jaminan kesehatan

daerah

Kabupaten Gunungkidul Peraturan Bupati nomor 10 tahun 2012 tentang pedoman

penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan semesta

di kabupaten gunung kidul

Propinsi DIY JAMKESOS

(Jaminan Kesehatan Sosial)

Peraturan Gubernur nomor 19 tahun 2011 tentang sistem

jaminan kesehatan semesta

c. Peserta dan Kepesertaan JAMKESDA

Kepersertaan JAMKESDA/JAMKESOS ini berdasarkan dari aturan

/ketentuan yang ditetapkan oleh pemerintah kabupaten/kota /DIY.

Dengan sistem Peserta Bantuan Iuran (PBI) atau Cordination Of

Benefit (COB). (lihat tabel 2)

Tabel 2

Kabupaten /Kota KEPESERTAAN

Kabupaten Kulon progo Semua penduduk yang ber KTP atau kartu keluarga

(KK) kabupaten Kulon Progo yang belum memiliki

(Jamkesmas, Jamkesos atau Jaminan Kesehatan

lainnya) dan yang terdaftar pada UPTD JAMKES untuk

menjadi Peserta JAMKESDA

Kota Jogjakarta Semua penduduk yang ber KTP atau kartu keluarga

(KK) kota Jogjakarta yang belum memiliki

(Jamkesmas, Jamkesos atau Jaminan Kesehatan

lainnya)

Kabupaten Bantul 1. Penduduk Bantul dibuktikan dengan KTP atau KK

Bantul

2. Belum mempunyai Jaminan kesehatan

3. Memenuhi kriteria TKPK Kab. Bantul

20

Kabupaten Sleman kepesertaan dengan iuran jamkesda dibiayai oleh

Pemerintah Daerah adalah peserta penduduk miskin

dan peserta penduduk rentan miskin yang dibuktikan

dengan kepemilikan KKM (Kartu Keterangan Miskin),

terdiri dari:

perorangan; dan

kelompok.

Anak dari keluarga yang terlahir setelah

penetapan kepesertaan jamkesda, dapat menjadi

peserta Jamkesda dengan syarat:

1) Anak umur 1(satu) sampai dengan 60 (enam

puluh) hari melampirkan surat keterangan

lahir dari PPK;

2) Anak umur 61 (enam puluh satu) hari sampai

dengan umur 3 (tiga) bulan melampirkan akta

kelahiran atau kartu keluarga yang sudah

mencantumkan nama anak.

3) Anak umur lebih dari 3 (tiga) bulan

melampirkan:

a. kartu peserta Jamkesda kepala keluarga;

b. kartu keluarga yang mencantumkan nama

anak

Kabupaten Gunungkidul setiap penduduk Kabupaten Gunungkidul yang belum

memiliki jaminan kesehatan (Jamkesmas, Jamkesos

atau Jaminan Kesehatan lainnya)

JAMKESOS (Jaminan

Kesehatan Sosial) DIY

1) keluarga tidak mampu yang tidak dijamin oleh

Jamkesmas atau asuransi lain dan diusulkan oleh

Bupati/ Walikota di wilayah DIY

2) Penyandang masalah social: penghuni panti

Sosial, penghuni rumah singgah, penyandang

disabilitas, dan orang/anak terlantar

3) Sasaran Program

a. Penderita demam berdarah dengue (DBD)

b. Balita Gizi Buruk

c. Korban kekerasan terhadap perempuan dan

anak (KtPA) berbasis Gender

4) Kader posyandu yang telah ditetapkan oleh dinkes

propinsi DIY berdasarkan usulan dinkes

kabupaten/kota

21

Gambar 4

Mekanisme kepesertaan Perorangan/Individu JAMKESDA /JAMKESOS

Keterangan :

Apabila masyarakat miskin (penyandang disabilitas/non disabilitas)

belum mendapatkan kartu jaminan kesehatan daerah (JAMKESDA)

maka dapat melakukan pengurusan Kepesertaan ke Institusi yang telah

di tunjuk oleh pemerintah daerah dengan membawa Foto Copi KTP,

Kartu keluarga, dan surat pengantar dari RT/RW /Dukuh yang di

sahkan oleh kelurahan dan kecamatan, kemudian dokumen tersebut

dibawa ke Institusi daerah untuk dapat mengajukan/pengecekan

kepesertaan jaminan kesehatan, institusi yang di tunjuk masing masing

pemerintah daerah sebagai berikut :

1. Kabupaten Bantul datang ke kantor Badan Kesejahteraan keluarga

(BKK)

2. Kabupaten Kulon Progo datang ke Biro kesejahteraan Rakyat

(Kesra)

3. Kabupaten Sleman datang ke Biro Keluarga Berencana

4. Kabupaten Gunung kidul datang ke biro kesejahteraan Rakyat

5. Kota Yogyakarta dating ke Dinas Sosial dan tenaga kerja

Masyarakat (Difabel/nondifabel

)

Kantor pelayanan data jamkes:

1. Dinas sosial dan Transmigrasi kota

yogyakarta

2. BKK Bantul

3. Biro kesra Kab.Kulon Progo

4. Biro kesra Kab. Gunung Kidul

5. BKB kabupaten Sleman

Propinsi

PBI Kartu Jam kesos

COB

Kabupaten /kota PBI

Kartu JAMKESDA

22

Data kepesertaan yang di ajukan akan di seleksi oleh Institusi diatas

apakah mereka bisa menjadi Peserta Bantuan Iur (PBI = peserta yang

preminya dibayar oleh APBD propinsi/kabupaten/kota) atau COB

(Coordination of benefit = peserta yang di biayai oleh pemerintah

kabupaten/kota dan propinsi. )

Persyaratan dan Ketentuan kepesertaan jaminan kesehatan daerah

(JAMKESDA) di sesuaikan dengan kebijakan daerah masing masing.

Untuk pendatan kepesertaan kelompok harus berkomunikasi dan

berkoordinasi dengan DInas sosial DIY

Gambar 5

Mekanisme Kepesertaan Kelompok JAMKESOS

Selain dari JAMKESOS Propinsi DIY, pihak yang mengkomodir kepersertaan

kelompok adalah JAMKESDA Kabupaten Sleman dengan ketentuan sebagai

berikut :

1. Kepesertaan kelompok beranggotakan sekurang-kurangnya 25 (dua puluh

lima) orang di bawah tanggung jawab ketua kelompok;

2. Untuk menjadi peserta kelompok Jamkesda, ketua kelompok mengisi

surat permohonan menjadi peserta yang disediakan penyelenggara

peserta kelompok Dinas sosial Propinsi diajukan ke Gubernur

Disahkan oleh Gubernur dalm

bentuk SK

diserahkan ke dinas Kesehatan

ditetapkan menjadi peserta PBI JAMKESOS

23

Jamkesda dengan dilampiri bukti foto kopi KTP, Kartu Keluarga, dan pas

foto ukuran 2x3 cm dua lembar untuk tiap-tiap anggota kelompok;

3. pendaftaran peserta kelompok dapat dilakukan setiap saat dengan jumlah

minimal anggota kelompok sudah terpenuhi;

4. peserta kelompok membayar iuran secara kolektif melalui

ketua/perwakilan kelompok;

5. ketua/perwakilan kelompok dari pemohon menandatangani perjanjian

kerjasama selaku terjamin dengan penyelenggara Jamkesda selaku

penjamin;

6. penandatanganan perjanjian jaminan dilaksanakan oleh ketua kelompok

atas nama dan mewakili seluruh anggota kelompok;

7. apabila terjadi penambahan jumlah atau diri peserta pada saat perjanjian

kerjasama sedang berjalan, maka ketua kelompok wajib memberitahukan

hal tersebut kepada penyelenggara Jamkesda secara tertulis dan berlaku

mengikat setelah mendapat persetujuan penyelenggara Jamkesda.

Jumlah iuran tambahan untuk anggota baru dihitung satu tahun dengan

masa berlaku sama dengan masa berlaku perjanjian kerjasama;

8. dalam hal terjadi penambahan jumlah sebagaimana tersebut dalam angka

7, penyelenggara Jamkesda harus memberitahukan perubahan jumlah

dimaksud kepada PPK;

9. Apabila ada anggota kelompok yang meninggal dunia, maka

kepesertaannya bisa digantikan oleh orang lain pada saat perpanjangan

kepesertaan.

Di sisi lain, selain peserta PBI dan COB, JAMKESOS Propinsi DIY dan

JAMKESDA Kabupaten Sleman juga mengakomodir peserta mandiri (iur

biaya) untuk terlibat menjadi peserta Jaminan Kesehatan. (lihat tabel 3)

Tabel 3

JAMKESDA KABUPATEN SLEMAN JAMKESTA MANDIRI (JAMKESOS

MANDIRI)

1. Iuran Jamkesda bagi peserta mandiri

sebesar Rp5.000,00 (lima ribu

Warga yang ingin mendaftarkan diri dalam

program Jamkesta Mandiri, diharuskan

24

rupiah) perjiwa per bulan dan

dibayarkan di muka untuk 1(satu)

tahun ke depan dan biaya pembuatan

kartu peserta sebesar Rp1.000,00

(seribu rupiah) per kartu.

2. Penduduk pemilik KTP dari luar

Kabupaten Sleman melampirkan

Surat Keterangan Sehat yang

dikeluarkan oleh PPK yang ditunjuk

oleh penyelenggara Jamkesda pada

saat mendaftar sebagai peserta.

3. Kartu peserta berlaku untuk jangka

waktu (satu) tahun dan dapat

diperpanjang dengan mendaftar dan

membayar iuran paling lambat 1

(satu) bulan sebelum jatuh tempo.

4. Jangka waktu kepesertaan paling

sedikit 12 (dua belas) bulan berturut-

turut.

5. Peserta yang memperpanjang kartu

peserta akan tetapi terlambat dalam

membayarkan iuran akan

diberlakukan sebagai peserta baru.

6. Iuran dibayarkan melalui

penyelenggara Jamkesda.

7. Peserta baik perorangan maupun

kelompok, memperoleh jaminan

pelayanan kesehatan 2 (dua) bulan

setelah menjadi peserta.

8. Status kepesertaan dinyatakan tidak

berlaku/batal apabila diketahui

keterangan yang dinyatakan dalam

surat permohonan menjadi peserta

tidak benar. Jaminan yang telah

berjalan dihentikan dan yang

bersangkutan diharuskan mengganti

biaya jaminan sebesar yang pernah

didapatkan dari Jamkesda.

9. Jenis Kepesertaan meliputi:

untuk melengkapi persyaratan berikut:

1. Peserta mendaftar berbasis

keluarga (terdaftar dalam KK) atau

berbasis kelompok (sejumlah 25

orang) atau berbasis lembaga

(sejumlah 100 orang).

2. Memiliki identitas dan telah tinggal di

DIY setidaknya selama enam bulan

(berdasarkan kartu keluarga),

kecuali untuk pelajar dan

mahasiswa.

3. Peserta tidak menjalani rawat inap

selama setahun terakhir (surat

pernyataan dari calon peserta)

4. Membayar pemeriksaan kesehatan

sebesar 10 ribu per jiwa setiap

tahunnya.

5. Dinyatakan sehat oleh dokter yang

telah ditunjuk oleh Bapel Jamkesos.

6. Setelah dinyatakan sehat dan layak

menjadi peserta, diharapkan

membayar biaya pendaftaran

sebesar Rp 1.000 per tahun dan

iuran sebesar Rp 90 ribu per tahun.

Semua pembayaran disetorkan ke

Bank BPD DIY atas nama BP

Jamkesos Provinsi DIY, dengan no

rekening 00111000055

25

a. kepesertaan perseorangan dengan

persyaratan:

1. pemohon mengisi surat

permohonan menjadi peserta

yang disediakan penyelenggara

Jamkesda dengan dilampiri foto

kopi KTP, Kartu Keluarga, dan

pas foto ukuran 2x3;

2. pendaftaran peserta dilakukan

pada bulan Januari dan Juli dalam

setiap tahunnya.

d. Sistem pembiayaan JAMKESDA dan JAMKESOS

Masing masing daerah mempunyai sistem pembiyaan yang

disesuaikan dengan kemampuan daerah, hal ini terlihat dari sumber

pembiayaan dan pembatasan pada tabel 4 dibawah ini :

Tabel 4

Kabupaten

/Kota

Pembiayaan Pembatasan

Kabupaten

Kulon progo

Dalam Perda no 6 tahun

2009, disebutkan bahwa

sistem pembiayaan

Jamkesda berasal dari

premi/iur yang ditanggung

oleh peserta dan atau

Pemerintah Daerah (pasal 7

). Sementara untuk

masyarakat miskin

berdasarkan perda tersebut

ditanggung sepenuhnya oleh

pemerintah daerah. Namun

dalam prakteknya saat ini

yang berjalan adalah

pembiayaan yang

ditanggung oleh APBD

Pemerintah kabupaten untuk

Setiap jiwa ditanggung Rp, 5 juta rupiah /

tahun dari APBD. Sehingga jika ada

pengeluaran biaya melebihi pertanggungan

tersebut maka harus ditanggung sendiri

oleh pihak peserta Jamkesda

26

semua warga Kulon Progo

yang belum memiliki

Jaminan Kesehatan.

Kota Yogyakarta Sistem pembiayaan Jaminan

Kesehatan Semesta

(universal coverage)

ditanggung sepenuhnya oleh

Pemerintah Kota Yogyakarta

melalui APBD berdasarkan

Perwal No 57 Tahun 2012

(Pasal 9).

Besaran biaya yang

ditanggung oleh Jamkesda

Kota Yogyakarta : Sesuai

dengan tarif Jaminan

Kesehatan Daerah yang

disusun dengan dasar tarif

retribusi Puskesmas dan

tarif kelas III Rumah Sakit

Jogja. (Pasal 9).

a. Rawat Jalan Lanjutan di Rumah

Sakit dengan hak jaminan Rp,

150,000/kali rawat jalan yang

dialokasikan untuk biaya dokter dan

obat. (catatan : Apabila dalam

rawat jalan melebihi 150 rb maka

selisih harus dibayar oleh pasien.

Harapannya bisa di RS negeri atau

swasta yang tidak terlalu mahal)

b. Bantuan untuk cuci darah sebesar

Rp, 500,000,-/tindakan

c. Chemoterapi dengan biaya

maksimal Rp, 100,000 /tindakan

d. Radiotherapo Rp, 250,000/tindakan

e. Alat Bantu dengar sesuai ketentuan

dan resep dokter THT Rumah Sakit

dengan mempertimbangkan

indikasi medis dan aspek

psikososial dan maksimal dibantu

50 %

f. Alat bantu gerak berdasar resep

dokter maksimum 50 %

Kabupaten

Bantul

Sistem pembiayaan

Jamkesda Kabupaten Bantul

ditanggung oleh APBD

Kabupaten Bantul (non

contributory) untuk peserta

bantuan iuran (PBI) dan

untuk peserta COB

ditanggung oleh APBD

Kabupaten Bantul dan

APBD Propinsi DIY.

a. Besaran pertanggungan Jamkesda

Bantul adalah Rp. 10 Juta/

orang/tahun

b. Kacamata : minimal +1/-1, seharga

Rp. 150.000

c. alat bantu dengar (harga terendah

berdasar resep dokter)

d. alat bantu gerak (harga terendah

berdasar resep dokter)

e. chemotherapy dan radioteraphy :

50 % dari total pembiayaan

berdasarkan rencana biaya

(berdasar managemen kasus dari

RS)

27

f. Tindakan hemodalisa, maksimal

Rp. 500.000/ tindakan hemodialisa

g. Biaya penggantian transfusi darah :

Rp. 250.000/ kantong

h. Pelayanan penunjang diagnostik

tinggi (dilakukan dengan konsultasi

terlebih dahulu kepada Bapel

Jamkesda, dengan rekomendasi

RS)

Kabupaten

Sleman

Sistem Pembiayaan

Jamkesda Kabupaten

Sleman memadukan antara

iur biaya (contributory) yang

disebut sebagai peserta

Jamkesda Mandiri dan Iur

ditanggung APBD

Kabupaten Sleman (non

contributory)

a. kacamata diberikan dengan lensa

koreksi minimal +1/-1 dengan nilai

maksimal Rp150.000,00 (seratus

lima puluh ribu rupiah) berdasarkan

resep dokter

b. intra Occular Lens (IOL) diberi

penggantian sesuai resep dokter

spesialis mata, berdasar harga

yang paling murah dan

ketersediaan alat tersebut di

daerah;

c. alat bantu dengar dengan harga

termurah dan ketersediaan alat

bantu tersebut

d. Pelayanan kesehatan pada

jamkesda bagi peserta jamkesda

yang diikutkan dalam program

penjaminan kesehatan lanjutan

sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 diberikan pelayanan

kesehatan di jamkesda paling

banyak sebesar Rp5.000.000,00

(lima juta rupiah).

Kabupaten

Gunungkidul

Sistem pembiayaan

Jamkesta Kabupaten

Gunungkidul adalah

ditanggung sepenuhnya oleh

APBD Kabupaten

Gunungkidul (non

contributory).

a. Pembiayaan paket manfaat

pemeliharaan kesehatan peserta

Jamkesta di Puskesmas mengacu

pada tarif pelayanan kesehatan di

Puskesmas

b. Pembiayaan paket manfaat

pemeliharaan kesehatan peserta

28

Jamkesta pada Rumah Sakit

menggunakan tarif yang ditetapkan

Kementrian Kesehatan RI

mengenai program Jamkesmas

c. Pembiayaan paket manfaat

pemeliharaan kesehatan peserta

Jamkesta pada Rumah Sakit Umum

pusat menggunakan tarif yang

ditetapkan Kementrian Kesehatan

RI

d. Pembiayaan paket manfaat

pemeliharaan kesehatan peserta

Jamkesta pada Palang Merah

Indonesia mengacu tariff layanan

yang berlaku di PMI

e. Pembiayaan kesehatan yang

diberikan oleh Pengelola Jamkesta

sebesar-besarnya Rp, 5,000,000,

(lima juta rupiah) tiap orang per

tahun

f. Kasus-kasus yang memerlukan

biaya tinggi, misalnya Kanker,

leukemia akut, Megacolon,

Hydrocephalus, gagal ginjal,

pengelola Jamkesta dapat

memberikan bantuan biaya

melebihi Rp, 5,000,000 (lima juta

rupiah) atas dasar keputusan tim

Jamkesta

g. Apabila terdapat kasus-kasus

sebagaimana tersebut pada point f

dalam pembiayaannya Pengelola

Jamkesta dapat berkoordinasi

dengan Pengelolal Jaminan

Kesehatan Propinsi DIY

h. Tarif pelayanan yang dibatasi :

Alat kacamata diberikan dengan

lensa koreksi +1/-1 dengan nilai

setinggi-tingginya Rp, 150,000

29

berdasarkan resep dokter

Intra Ocular Lens (IOL) diberi

pengganti sesuai resep dokter

spesialis mata, dengan nilai

setinggi-tingginya Rp, 500,000,-

Alat bantu gerak (tongkat

penyangga dan korset) diberikan

berdasarkan resep dokter dan

disetuji Direktur Rumah Sakit atau

pejabat yang ditunjuk dengan

mempertimbangkan alat tersebut

dibutuhkan untuk mengembalikan

fungsi dalam aktivitas sosial

Alat bantu dengar diberi pengganti

sesuai resep dokter THT

Pelayanan hemodialisa diberikan

bantuan sebesar Rp, 500,000 / kali

kunjungan

Pelayanan penunjang diagnosis

canggih melalui pengkajian dan

pengendalian oleh Komite medic.

JAMKESOS

(Jaminan

Kesehatan

Sosial) Propinsi

DIY

Sistem Pembiyaan

Jamkesos DIY memadukan

antara iur (contributory) dan

APBD (non contributory)

Bagi peserta PBI, biaya

ditanggung oleh APBD

Propinsi DIY

Bagi peserta COB, biaya

ditanggung oleh APBD

Propinsi DIY dan APBD

Kabupaten/Kota (Cost

Sharing)

a. Rumah sakit pemerintah dan rumah

sakit swasta mengacu tarif Peraturan

Daerah

atau tarif yang ditetapkan oleh

Kementerian Kesehatan.

b. Tarif ambulans hanya untuk rujukan

pasien antar rumah sakit.

c. Tarif Pelayanan yang dibatasi sebagai

berikut :

Alat Kacamata diberikan dengan

lensa koreksi minimal +1/-1 dengan

nilai

o maksimal Rp.150.000,00

(seratus lima puluh ribu rupiah)

berdasarkan resep

o dokter spesialis mata.

Intra Ocular Lens (IOL) diberi

penggantian sesuai resep dari

30

dokter spesialis mata, dengan nilai

maksimal Rp. 500.000,00 (lima

ratus ribu rupiah).

Pelayanan Hemodialisa diberikan

bantuan biaya Rp. 500.000,00 (lima

ratus ribu rupiah) per kunjungan.

Alat bantu gerak (tongkat

penyangga dan korset) diberikan

berdasarkan resep dokter dan

disetujui Direktur Rumah Sakit atau

pejabat yang ditunjuk dengan

mempertimbangkan alat tersebut

memang dibutuhkan untuk

mengembalikan fungsi dalam

aktivitas sosial peserta/sasaran

Jamkesos tersebut. Pemilihan alat

bantu gerak berdasarkan harga

yang paling efisien.

Alat bantu dengar diberi

penggantian sesuai resep dari

dokter THT, pemilihan alat bantu

dengar berdasarkan harga yang

paling murah.

Pelayanan penunjang diagnostik

canggih melalui pengkajian dan

pengendalian oleh Komite Medik.

Pembiayaan kesehatan per peserta

yang diberikan oleh Pengelola

Jamkesta maksimal Rp

15.000.000,00 (lima belas juta

rupiah) per tahun kecuali

masyarakat miskin.

Untuk kasus Hemodialisa diberikan

jaminan sebesar Rp 500.000,00

(lima ratus ribu rupiah) per

kunjungan.

Untuk kasus Kanker, tindakan

khemoterapy dibatasi 1 (satu) seri

dengan batasan bantuan maksimal

31

Rp 5.000.000,00 (lima juta rupiah)

per kunjungan dan radio therapy

untuk 1 (satu) seri bantuan

maksimal Rp 3.500.000,00 (tiga

juta lima ratus ribu rupiah).

Untuk penyakit katastropik

(penyakit kronis menahun dan

berbiaya tinggi), terdiri dari

Penyakit Jantung Koroner, Jantung

Bawaan, Kanker, Gagal Ginjal,

Kelainan Bawaan, Kelainan

Pembuluh Darah Kronis, Kelainan

Metabolisme Kronis, Trauma,

Transplantasi Organ, dan Penyakit

Infeksi Berat. Pengelola

Jamkesda, dapat memberikan

bantuan biaya melebihi Rp

15.000.000,00 (lima belas juta

rupiah) melalui proses yang

ditetapkan dalam suatu forum

koordinasi pihak rumah sakit,

Pemerintah Provinsi, Pemerintah

Kabupaten/Kota dan Pengelola

Jamkesda.

Catatatan :

Kabupaten Bantul : Apabila terdapat peserta Jamkesda yang telah memperoleh klaim maksimal jaminan sebesar

Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) dan masih memerlukan pelayanan berdasarkan indikasi medis tertentu

yang bersifat penyelamatan jiwa (life saving), dapat memperoleh tambahan bantuan biaya.

Kabupaten Sleman : pelayanan penunjang diagnostik canggih diberikan hanya pada kasus-kasus life saving dan

kebutuhan penegakan diagnose yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh komite medik.

Kabupaten Gunungkidul : Pengelola Jamkesta dapat berkoordinasi dengan pengelola Jamkesta Provinsi

dan/atau sebaliknya manakala terdapat pembiayaan kesehatan dengan biaya tinggi yang menimpa masyarakat

peserta Jamkesta

Jamkesos : Untuk penyakit katastropik (penyakit kronis menahun dan berbiaya tinggi), terdiri dari Penyakit

Jantung Koroner, Jantung Bawaan, Kanker, Gagal Ginjal, Kelainan Bawaan, Kelainan Pembuluh Darah Kronis,

Kelainan Metabolisme Kronis, Trauma, Transplantasi Organ, dan Penyakit Infeksi Berat. Pengelola Jamkesda,

dapat memberikan bantuan biaya melebihi Rp 15.000.000,00 (lima belas juta rupiah) melalui proses yang

ditetapkan dalam suatu forum koordinasi pihak rumah sakit, Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten/Kota

dan Pengelola Jamkesda.

32

e. Proses pengurusan pembiayan

Proses pengurusan pembiayan ini dilakukan pada saat pemegang kartu

Jamkesda/Jamkesos menjalani rawat inap di PPK I/II /III. Proses ini

dibedakan menjadi dua jenis surat, yaitu :

e.1. Surat pertanggungan awal

Surat Pertanggungan awal yaitu surat yang di keluarkan oleh UPT

Bapel Jamkesos Provinsi DIY, UPT Jamkesda Kota Yogyakarta,

UPT JPKM Kabupaten Sleman, UPT Jamkesda Kabupaten Kulon

Progo, UPT Jamkesda Kabupaten Bantul, dan biro Kesra

Kabupaten Gunungkidul untuk menyatakan bahwa Pasien adalah

peserta dari JAMKESDA/JAMKESOS sehingga pasien dapat

dirawat di rumah sakit dengan biaya pemerintah. Dokumen yang

harus dibawa pada saat pengurusan sebagai berikut :

surat pengantar dari rumah sakit

Surat Rujukan Dari PPK I/PPK II

Kartu JAMKESDA/JAMKESOS

KTP

KK

Pengurusan surat Pertanggungan awal pasien dilakukan dalam

jangka waktu 2 x 24 jam kerja ( untuk kota Jogjakarta 3 x 24 jam

kerja)

e.2. Surat pembiayaan

Surat pembiayaan adalah surat yang di keluarkan oleh UPT Bapel

Jamkesos Provinsi DIY, UPT Jamkesda Kota Yogyakarta, UPT

JPKM Kabupaten Sleman, UPT Jamkesda Kabupaten Kulon Progo,

UPT Jamkesda Kabupaten Bantul, dan biro Kesra Kabupaten

Gunungkidul untuk menyatakan bahwa pembiyaan pasien di

rumahsakit ditanggung oleh Pemerintah.surat ini di urus sebelum

pasien akan keluar dari rumah sakit. Dokumen yang harus dibawa

pada saat pengurusan sebagai berikut:

33

e.2.1 Surat pengantar dari pimpinan rumah sakit yang berisi :

rekapitulasi biaya rawat jalan dan rawat inap;

rincian biaya pelayanan sesuai formulir klaim (terlampir) beserta

data elektronik (hardcopy dan softcopy).

e.2.2 Setiap Pasien disertai berkas :

1) Fotokopi Kartu Identitas Peserta;

2) Fotokopi KTP bagi pasien yang berusia di atas 17 (tujuh belas)

tahun;

3) Fotokopi Kartu Keluarga (C1);

4) Pendukung medis meliputi :

o surat rujukan atau surat keterangan kegawatan dari IGD

RS;

o bukti perawatan yang ditanda tangani pasien;

o resume medis dengan penulisan diagnosa akhir;

o laporan tindakan operasi bila diperlukan UPT Bapel

Jamkesos Provinsi DIY, UPT Jamkesda Kota Yogyakarta,

UPT JPKM Kabupaten Sleman, UPT Jamkesda

Kabupaten Kulon Progo, Dinas Sosial Kabupaten Bantul,

dan Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul.

o hasil pemeriksaan penunjang diagnostik;

o surat keterangan tim komite medik sesuai indikasi medis.

Catatan : pengurusan surat ini dilakukan pada saat pasien

dinyatakan boleh pulang oleh dokter

e.2.3 Surat pengurusan yang melebihi limitasi

JAMKESDA/JAMKESOS

Surat ini digunakan apabila terjadi pembiayaan kesehatan yang

melebihi batas yang di anggarkan maksimum oleh

JAMKESDA/JAMKESOS, atau apabila ada kasus Khusus untuk

penyelamatan hidup (live saving). Mekanismenya, sebagaimana

ditawarkan oleh dinas kesehatan DIY pada penyelenggaraan FGD

bersama SIGAB / SAPDA (27 Februari) adalah :

34

1) Membuat surat permohonan bantuan pembiayaan yang di

tujukan kepada Gubernur DIY melalui Dinas kesahatan DIY.

2) Permohonan ini di lengkapi dengan :

Surat rekomendasi dari UPT Bapel Jamkesos Provinsi

DIY, UPT Jamkesda Kota Yogyakarta, UPT JPKM

Kabupaten Sleman, UPT Jamkesda Kabupaten Kulon

Progo, Dinas Sosial Kabupaten Bantul, atau Dinas

Kesehatan Kabupaten Gunungkidul.

Rekam medis pasien

Rincian pembiayaan pada saat di rumah sakit

Rencana penanganan medis

KTP, KK(Kartu Keluarga), Kartu JAMKESDA/JAMKESOS

f. Mekanisme pelayanan dan paket manfaat yang di tanggung oleh

JAMKESDA/JAMKESOS

f.1. Mekanisme Pelayanan JAMKESDA/JAMKESOS

Gambar 6

Mekanisme Pelayanan JAMKESDA/JAMKESOS

Rumah sakit

(PPK II)

peserta Gawat darurat

PUSKESMAS/ Dokter yang sudah bekerjasama (PPK I)

Rujukan

IGD

Jaminan Awal

Rawat Inap

Jaminan Akhir

Rawat jalan

Pulang

35

f.2. Paket Manfaat

Paket manfaat adalah paket layanan kesehatan yang dapat diperoleh

oleh peserta jaminan kesehatan Daerah (Jamkesda) dan Jamkesos,

Paket manfaat setiap Skmea Kebijakan Jaminan Kesehatan relatif

berbeda antara satu daerah dengan daerah lainnya, seperti yang di

uraikan pada tabel 5 di bawah ini :

Tabel 5

JAMKESDA Paket Manfaat

Kabupaten Kulon

Progo

Peserta berhak menerima manfaat pelayanan kesehatan

meliputi :

a. Rawat Jalan dan Rawat Inap Tingkat Pertama;

b. persalinan;

c. Rawat Jalan dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan;

d. pelayanan obat, alat, dan bahan medis habis pakai;

e. dan

f. tindakan medis sesuai kebutuhan.

(2) Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dilaksanakan pada

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan jaringannya,

meliputi :

a. konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan;

Keterangan :

1. Layanan kesehatan berjenjang :

Untuk pelayanan kesehatan harus berdasar pada system berjenjang yaitu

layanan kesehatan dimulai dari PPK I ( Puskesmas, Bidan/Dokter yang

bekerjasama)

Untuk mendapatkan layanan di PPK II ( Rumah sakit umum daerah/swasta di

tingkat kabupaten/kota) harus mendapatkan rujukan dari PPK I

Untuk mendapatkan layanan di PPK III ( Rumahsakit Pusat/ Propinsi/ Swasta

tingkan propinsi) harus mendapatkan Rujukan dari PPK II

2. Layanan darurat

Dalam kondisi gawat darurat pemegang kartu jamkesda/Jamkesmas bisa langsung

menuju ke pelayanan PPK II/III tanpa ada rujukan pada PPK I

36

b. pemeriksaan fisik;

c. laboratorium sederhana (darah, urin, faeces rutin);

d. tindakan medis kecil/sederhana;

e. pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk

f. cabut/tambal;

g. pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan

h. balita;

i. pelayanan Keluarga Berencana (KB) dan

j. penyembuhan efek samping;

k. pemberian obat standar sesuai indikasi medis; dan

l. pelayanan gawat darurat (emergency).

(3) Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf a, dilaksanakan pada

Puskesmas Perawatan, meliputi:

a. akomodasi rawat inap;

b. konsultasi medis;

c. pemeriksaan fisik;

d. laboratorium sederhana (darah, urin, faeces rutin);

e. tindakan medis kecil/sederhana; dan

f. pemberian obat standar dan bahan/alat kesehatan

habis pakai selama masa perawatan.

(4) Persalinan adalah persalinan yang dilakukan di Puskesmas,

bidan desa, Pos Kesehatan Desa dan/atau Rumah Sakit Umum

Daerah (RSUD) Wates.

(5) Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dilaksanakan pada

poliklinik spesialis Rumah Sakit, meliputi :

a. konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan oleh

b. dokter spesialis/umum;

c. pemeriksaan fisik;

d. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium

e. klinik, radiologi dan elektromedik;

f. tindakan medis kecil, sedang dan besar;

g. pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan;

h. pemberian obat-obatan generik;

i. pelayanan darah; dan

j. pemeriksaan kehamilan dengan resiko tinggi.

37

6) Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) dilaksanakan pada

Ruang Perawatan Kelas III, meliputi:

a. akomodasi rawat inap pada Kelas III;

b. konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan;

c. pemeriksaan fisik;

d. pemeriksaan penunjang diagnostik, meliputi :

1. laboratorium klinik; dan

2. radiologi dan elektromedik.

e. tindakan medis atau operasi sedang dan besar;

f. pelayanan rehabilitasi medis;

g. perawatan intensif (ICU/NICU/PICU, ICCU, HCU);

h. pemberian obat-obatan generik;

i. pelayanan darah;

j. bahan dan alat kesehatan habis pakai; dan

k. persalinan;

Kota Yogyakarta 1. Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas dan

jaringannya meliputi ;

a. pemeriksaan kesehatan umum, tindakan medis ringan

dan sedang;

b. pemeriksaan kesehatan gigi dan tindakan gigi;

c. laboratorium sederhana (darah, urine dan feses rutin);

d. pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut /

tambal;

e. pemeriksaan ibu hamil / nifas / menyusui, bayi dan anak

balita;

f. obat obatan sesuai indikasi medis;

g. pelayanan kesehatan masyarakat ( promotif &

preventif);

h. pelayanan Keluarga Berencana, penanganan efek

samping, alat

i. kontrasepsi dari satuan kerja perangkat daerah yang

berwenang di bidang keluarga berencana untuk

masyarakat miskin;

j. persalinan normal .

2. Pelayanan Kesehatan Dasar di Dokter praktek

38

perorangan/ bidan praktek perorangan yang dikontrak

oleh Dinas Kesehatan, meliputi :

a. pemeriksaan kesehatan umum , tindakan medis ringan

dan sedang;

b. obat obatan sesuai indikasi medis dan generik , berupa

resep yang dibeli di Apotik setempat;

c. pelayanan kesehatan masyarakat ( promotif dan

preventif);

d. pelayanan Keluarga Berencana, penanganan efek

samping, (alat kontrasepsi bisa dari Puskesmas yang

berasal dari SKPD yang berwenang di bidang

kependudukan) untuk masyarakat miskin.

3. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) di

Puskesmas perawatan, meliputi:

a. penanganan gawat darurat;

b. perawatan pasien rawat inap termasuk perawatan gizi

buruk dan gizi kurang;

c. perawatan persalinan ;

d. penanganan rujukan balik dari Rumah Sakit;

e. tindakan medis yang diperlukan ;

f. pemberian pelayanan obat-obatan;

g. pemeriksaan laboratorium dan penunjang medis

lainnya;

h. perawatan satu hari (one day care ) ;

i. persalinan normal dan dengan penyulit ringan.

4. Pelayanan gawat darurat/ emergency ( termasuk

program YES 118) :

a. transport rujukan dari lokasi kejadian sampai Rumah

Sakit ;

b. biaya tindakan dan bahan medis pakai habis selama

dalam perjalanan dari

tempat kejadian menuju sarana pelayanan kesehatan ;

c. biaya perawatan/ tindakan di UGD selama 24 jam.

5. Pelayanan Kesehatan Rujukan Spesialis di Dokter

Spesialis praktik perorangan dan Rumah Sakit meliputi

;

39

a. pemeriksaan kesehatan / rawat jalan lanjutan/

spesialistik;

b. pemeriksaan penunjang diagnose (laboratorium ,

radiologi);

c. obat-obatan dengan resep dokter;

d. pelayanan hemodialisa, chemotherapi.

6. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap di Rumah Sakit Umum

Pemerintah, Rumah Sakit Umum Swasta, Rumah Sakit

Khusus dan Rumah Bersalin ;

a. akomodasi rawat inap pada kelas III;

b. konsultasi medis , pemeriksaan fisik dan penyuluhan

kesehatan;

c. penunjang diagnostik ( laboratorium klinik , radiology

dan elektromedik);

d. pelayanan tindakan medik termasuk operasi ringan,

sedang, besar dan komplek;

e. pelayanan rehabilitasi medis;

f. perawatan intensif ( ICU , ICCU , PICU, NICU, PACU,

IMC);

g. obat obatan sesuai indikasi medis dan obat generik

yang berlaku;

h. pelayanan darah yang diberikan langsung di Rumah

Sakit dan atau Palang Merah Indonesia;

i. bahan dan alat kesehatan habis pakai;

j. persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit

Kabupaten Bantul 1. Peserta berhak menerima manfaat pelayanan kesehatan

meliputi :

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap

Tingkat Pertama (RITP); dan

b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap

Tingkat Lanjutan (RITL)

2. RJTP dilaksanakan pada Pusat Kesehatan Masyarakat

(Puskesmas) dan jaringannya sesuai peraturan

perundangan yang berlaku, meliputi :

a. konsultasi dan pemeriksaan medis;

b. pelayanan laboratorium dan penunjang diagnostik

lainnya ;

c. rehabilitasi medik;

40

d. tindakan medis kecil/sederhana;

e. pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk

cabut/tambal;

f. pemeriksaan ibu hamil (ANC);

g. pemeriksaan ibu nifas (PNC);

h. pemeriksaan bayi;

i. pelayanan Keluarga Berencana (KB) dan penyembuhan

efek samping;

j. pemberian obat sesuai Daftar Obat Esensial Nasional

(DOEN) dan/atau obat

k. yang tersedia di Puskesmas sesuai indikasi medis; dan

l. pelayanan gawat darurat (emergency).

3 RITP dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan sesuai

peraturan perundangan yang berlaku, meliputi:

a. akomodasi rawat inap;

b. konsultasi medis;

c. pemeriksaan fisik;

d. pelayanan laboratorium dan penunjang diagnostik

lainnya ;

e. tindakan medis kecil/sederhana;

f. pemberian obat sesuai Daftar Obat Esensial Nasional

(DOEN) dan/atau obat yang tersedia di Puskesmas

sesuai indikasi medis;

g. persalinan;

h. pelayanan gawat darurat (emergency); dan

i. transportasi rujukan sesuai indikasi medis.

4 RJTL dilaksanakan pada poliklinik spesialis Rumah Sakit,

meliputi :

a. konsultasi dan pemeriksaan medis oleh dokter spesialis;

b. pemeriksaan penunjang diagnostic laboratorium klinik

dan PA, radiologi dan elektromedik;

c. tindakan medis kecil, sedang, dan besar;

d. pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan;

e. pemberian obat-obatan generik dan mengacu

Formularium Program Jamkesda;

f. pelayanan haemodialisa; dan

g. pelayanan transfusi darah

41

5. RITL, dilaksanakan pada ruang perawatan kelas III,

meliputi :

a. akomodasi rawat inap;

b. konsultasi dan pemeriksaan medis oleh dokter spesialis;

c. pemeriksaan penunjang diagnostik, meliputi :

1. laboratorium klinik dan PA; dan

2. radiologi dan elektromedik.

d. tindakan medis atau operasi sedang, besar, dan khusus;

e. pelayanan rehabilitasi medis;

f. perawatan intensif (ICU/NICU/PICU, ICCU, HCU);

g. pemberian obat-obatan generik dan mengacu

Formularium Program Jamkesda;

h. pelayanan transfusi darah;

i. pelayanan haemodialisa;

j. pelayanan kemoterapi;

k. pemulasaran jenazah kasus tertentu; dan

l. transportasi rujukan sesuai indikasi medis

Kabupaten Sleman Pelayanan Kesehatan di PPK tingkat I

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dilaksanakan

pada PPK tingkat I meliputi pelayanan:

a. konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan

kesehatan;

b. laboratorium sederhana (darah, urin, dan fases

rutin);

c. tindakan medis kecil;

d. pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk

cabut/tambal;

e. pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan

balita;

f. pemberian obat.

2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) dilaksanakan

pada puskesmas perawatan meliputi pelayanan:

a. akomodasi rawat inap;

b. konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan

kesehatan;

c. laboratorium sederhana (darah, urin, dan fases

rutin);

42

d. tindakan medis kecil;

e. pemberian obat;

f. persalinan normal dan dengan penyulit (PONED).

3. Persalinan normal yang dilakukan di puskesmas/bidan

di desa/polindes/di rumah pasien/praktek bidan

swasta.

4. Pelayanan gawat darurat.

Pelayanan Kesehatan di PPK tingkat II dan III

1. Rawat Jalan Tingkat lanjut (RJTL) dilaksanakan PPK tingkat

II dan III meliputi:

a. konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan

kesehatan oleh dokter spesialis/umum;

b. rehabilitasi medik;

c. penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi, dan

elektromedik;

d. tindakan medis kecil dan sedang;

e. pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjut;

f. pemberian obat yang mengacu daftar formularium obat

program

g. Jamkesda sebagaimana tercantum dalam lampiran;

h. pelayanan darah;

i. pemeriksaan kehamilan dengan resiko tinggi dan

penyulit.

2. Rawat Inap Tingkat lanjut (RITL) dilaksanakan pada ruang

perawatan kelas III RS meliputi:

a. akomodasi rawat inap pada kelas III;

b. konsultasi medis, pemeriksaan, dan penyuluhan

kesehatan;

c. penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan

elektromedik;

d. tindakan medis;

e. operasi sedang dan besar;

f. pelayanan rehabilitasi medis;

g. perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU);

h. pemberian obat yang mengacu daftar formularium obat

program Jamkesda;

43

i. pelayanan darah;

j. bahan dan alat kesehatan habis pakai;

k. persalinan dengan resiko tinggi dan penyulit (PONEK).

3. Pelayanan gawatdarurat.

Kabupaten

Gunungkidul

1. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama

Konsultasi Kesehatan

Pemeriksaan fisik dan pengobatan umum

Tindakan medis sederhana

Pemeriksaan dan pengobatan gigi termasuk

cabut/tambal

Pemberian obat

Pemeriksaan ibu hamil, ibu nifas, ibu menyusui, bayi

dan balita

Pelayanan KB dan penanganan efek samping

Bahan medis habis pakai

Laboratorium sederhana

Penunjang diagnostik lain yang tersedia di Puskesmas

b. Rawat Inap Tingkat Pertama

Akomodasi Rawat Inap

Konsultasi Kesehatan

Pemeriksaan fisik

Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses

rutin)

Tindakan medis sesuai indikasi medis

Pemberian obat

Persalinan normal

Persalinan dengan penyulit (PONED)

Pelayanan Gawat Darurat (emergency)

Pemeriksaan electromedik dasar

2. Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit

a. Rawat Jalan Tingkat Lanjut

Konsultasi Kesehatan

Pemberian obat – obatan

44

Pemeriksaan fisik dan pengobatan spesialis dan sub

spesialis

Pemeriksaan dan pengobatan gigi spesialis dan sub

spesialis

Penunjang diagnosis yang terdiri dari : laboratorium

klinik, radiologi, dan elektromedik sesuai indikasi medis

Tindakan medis sesuai indikasi medis

Pelayan KB dan efek samping (alat kontrasepsi

disediakan oleh BKKBN)

b.. Rawat Inap Tingkat Lanjut

Akomodasi rawat inap pada kelas III

Pemberian obat – obatan;

Konsultasi medis dan KIE

Pemeriksaan fisik dan pengobatan spesialis dan sub

spesialis

Pemeriksaan dan pengobatan gigi spesialis dan sub

spesialis

Penunjang diagnosis yang terdiri dari : laboratorium

klinik, radiologi, dan elektromedik sesuai indikasi medis

Tindakan medis sesuai indikasi medis

Operasi sedang dan besar

Persalinan dengan resiko tinggi dan penyulit (PONED)

Pelayanan rehabilitasi medis

Pelayanan intensif

Pelayanan KB dan efek samping (alat kontrasepsi

disediakan oleh BKKBN)

3. Paket Pelayanan Emergency

Merupakan gawat darurat medis antara lain :

Perdarahan hebat

Batuk darah hebat

Sesak nafas hebat

Tidak sadarkan diri/pingsan

Kejang

Nyeri perut terus menerus

Muntah dan buang air besar terus menerus

Kasus kecelakaan

45

JAMKESOS Propinsi

DIY

1. Paket Manfaat Pemeliharaan Kesehatan Dasar

a. Upaya layanan kesehatan perorangan meliputi pelayanan

promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang terdiri dari :

konsultasi medis serta Komunikasi, Informasi dan

Edukasi (KIE);

pemeriksaan fisik dan pengobatan umum;

pemeriksaan dan pengobatan gigi;

laboratorium sederhana;

tindakan medis sederhana;

pelayanan kesehatan ibu hamil (bumil)/nifas/menyusui,

bayi dan balita;

pelayanan dan pengobatan gawat darurat;

persalinan normal dan dengan penyulit (PONED);

pelayanan KB dan efek samping;

penunjang diagnostik lain yang tersedia di Puskesmas;

dan

pemberian obat-obatan generik.

b. Pelayanan rujukan pasien ke Rumah Sakit Strata 2.

c.Kasus-kasus yang belum ditanggung sebagai berikut :

pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan;

general chek up, KIR kesehatan;

bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk

kosmetika;

infertilitas (upaya untuk punya anak);

pengobatan alternatif;

protesis gigi tiruan;

pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat

bencana alam; dan

pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan

bakti sosial.

2. Paket Manfaat Pemeliharaan Kesehatan Spesialis dan

Sub Spesialis

a. Rawat Jalan :

konsultasi medis dan KIE;

pemberian obat-obatan generik yang mengacu pada

pedoman formularium Jamkesta;

pemeriksaan fisik dan pengobatan spesialis dan sub

46

spesialis;

pemeriksaan dan pengobatan gigi spesialis dan sub

spesialis;

penunjang diagnostik yang terdiri dari : laboratorium

klinik, radiologi dan elektromedik sesuai indikasi medis;

tindakan medis kecil dan sedang; dan

pelayanan KB dan efek samping.

b. Rawat Inap :

akomodasi rawat inap pada kelas III;

pemberian obat-obatan generik yang mengacu pada

pedoman formularium Jamkesta;

konsultasi medis dan KIE;

pemeriksaan fisik dan pengobatan spesialis dan sub

spesialis;

pemeriksaan dan pengobatan gigi spesialis dan sub

spesialis;

penunjang diagnostik yang terdiri dari : laboratorium

klinik, radiologi dan elektromedik sesuai indikasi medis;

tindakan medis sesuai indikasi medis;

operasi sedang dan besar;

persalinan dengan resiko tinggi dan penyulit (PONED);

pelayanan rehabilitasi medis;

pelayanan intensif; dan

pelayanan KB dan efek samping.

c. Rawat Darurat

Merupakan gawat darurat medis antara lain :

perdarahan hebat;

batuk darah hebat;

sesak nafas berat;

tidak sadarkan diri/pingsan;

kejang;

nyeri perut terus menerus; dan

muntah dan buang air besar terus menerus

Di sisi lain ada pula Paket layanan yang tidak di tanggung oleh JAMKEDA

dan JAMKESOS. Paket layanan yang tidak ditanggung adalah layanan

47

kesehatan yang tidak bisa di biayai oleh Jamkaesda / jamkesos, sebagaimana

tercantum dalam tabel 6 berikut ini :

Tabel 6

Paket layanan kesehatan yang tidak ditanggung oleh

Jamkesda/Jamkesos

JAMKESDA Paket Layanan yang tidak ditanggung

Kabupaten Kulon Progo

a. pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan

program Jamkesda;

b. peserta yang tidak berhak;

c. general check up;

d. pelayanan yang bersifat kosmetik;

e. pelayanan yang bertujuan memiliki anak;

f. pelayanan persalinan mulai dari pemeriksaan

g. kehamilan anak ketiga hidup dan seterusnya;

h. pelayanan kesehatan yang tidak berdasarkan indikasi

medis;

i. Pelayanan canggih (operasi jantung paru, kedokteran

nuklir, MRI, ESWL, transplantasi organ);

j. kejadian sakit atau penyakit akibat force majeure

seperti gempa bumi, banjir, tanah longsor, dan lain-lain;

k. pembersihan karang gigi dan usaha meratakan gigi;

l. toiletteries, susu, obat gosok dan lain-lain;

m. pengobatan alternatif;

n. ketergantungan obat, alkohol, dan lain-lain;

o. biaya obat diluar obat generik;

p. imunisasi, di luar imunisasi dasar dan imunisasi ibu

hamil (dilakukan di Puskesmas);

q. cacat bawaan sejak lahir;

r. pelayanan dialisa;

s. alat bantu kesehatan (kursi roda, tongkat penyangga,

korset, dan lain-lain);

t. pelayanan suplemen meliputi :

1. kacamata;

2. hearing aid;

3. prothesa gigi; dan

4. alat gerak.

u. biaya autopsi dan biaya visum et repertum;

v. kemoterapi penyakit keganasan (kanker);

48

w. penyakit kongenital dan upaya bunuh diri;

x. penunjang diagnostik canggih dan sejenisnya; dan

pelayanan kesehatan lainnya yang merupakan jaminan

dari badan penyelenggara lain seperti kecelakaan kerja

dan kecelakaan lalu lintas

Kota Yogyakarta

a. pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur / mekanisme

yang berlaku;

b. pengobatan alternatif dan atau pengobatan tradisional;

c. rangkaian pengobatan dalam upaya mendapatkan

keturunan , termasuk bayi

d. tabung dan pengobatan impotensi;

e. pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti

sosial;

f. upaya bunuh diri;

g. penderita /masyarakat pengguna obat terlarang dan

minuman keras ;

h. bahan / alat dan tindakan yang bertujuan untuk :

1. bedah kosmetik;

2. general chek up;

3. penunjang diagnostik canggih kecuali untuk live saving

(kelangsungan hidup);

4. kontrasepsi mandiri .

Kabupaten Bantul

a. pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan

program Jamkesda;

b. pelayanan tingkat lanjut tanpa ada surat rujukan dari

PPK tingkat pertama;

c. peserta yang tidak berhak;

d. general check up;

e. pelayanan yang betujuan untuk kosmetika;

f. pelayanan yang bertujuan ingin anak;

g. pelayanan kesehatan yang tidak berdasarkan indikasi

medis;

h. pelayanan canggih (operasi jantung paru, kedokteran

nuklir, MRI, ESWL, transplantasi organ, dan CT scan);

i. kejadian sakit atau penyakit akibaf force mejeure

seperti gempa bumi, banjir, tanah longsor, dan lain-lain;

j. pembersihan karang gigi dan usaha meratakan gigi;

k. prothesis gigi tiruan;

49

l. toiletteries, susu, obat gosok dan lain-lain;

m. pengobatan alternatif (akupuntur dan pengobatan

tradisional);

n. ketergantungan obat, alkohol, dan lain-lain;

o. sakit yang disebabkan karena mengkonsumsi minuman

beralkohol,

p. narkotika, dan obat terlarang lainnya;

q. biaya obat diluar obat-obatan generik dan diluar

Formularium Program Jamkesda;

r. imunisasi selain imunisasi dasar dan imunisasi ibu

hamil;

s. cacat bawaan sejak lahir seperti downsindrom,

hidrocepalus, kelainan jantung bawaan, dan

thalassemia;

t. autopsi dan visum et repertum;

u. upaya bunuh diri;

v. pelayanan kesehatan lainnya yang merupakan jaminan

dari badan penyelenggara lain seperti kecelakaan kerja

dan kecelakaan lalu lintas;

w. pemulasaraan jenazah;

x. keur dokter;

y. pemeriksaan calon penganten; dan pemeriksaan haji.

Kabupaten Sleman

a. pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan;

b. pemeriksaan USG di Puskesmas;

c. bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk

kosmetika;

d. general chek up;

e. protesis gigi tiruan;

f. sirkumsisi di luar indikasi medis;

g. HIV/AIDS, pelayanan kesehatan karena

penyalahgunaan NAPZA dan percobaan bunuh diri;

h. pengobatan alternatif (seperti akupuntur dan

pengobatan tradisional lainnya) dan pengobatan lain

yang belum terbukti secara ilmiah;

i. rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan

dalam upaya mendapatkan keturunan, termasuk bayi

tabung dan pengobatan impotensi;

j. pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat

50

bencana alam, kegiatan bakti sosial, skrining, dan

penyelidikan epidemiologi;

k. pelayanan KB; dan

konsultasi gizi, psikologi dan kesehatan lingkungan

Kabupaten Gunung Kidul

a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan

b. General Check up, KIR kesehatan

c. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetik.

d. Infertilitas (upaya untuk punya anak)

e. Pengobatan alternatif.

f. Protesis gigi tiruan dan kawat gigi

g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat

bencana alam.

h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan

bakti sosi

Jamkesos Propinsi DIY

a. General chek up, KIR kesehatan.

b. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk

kosmetika.

c. Infertilitas (upaya untuk punya anak).

d. Pengobatan alternatif.

e. Protesis gigi tiruan.

f. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat

bencana alam.

g. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan

bakti sosial.

g. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang dapat diakses Peserta

Jamkesda/Jamkesos

Informasi terkait PPK yang dapat diakses oleh peserta

Jamkesda/Jamkesos dapat dilihat pada tabel 7 di bawah ini :

51

Tabel 7

PPK yang dapat diakses peserta JAMKESDA/JAMKESOS

JAMKESDA/JAMKESOS Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)

Kabupaten Kulon Progo a. Puskesmas yang ada di Kabupaten Kulon Progo (PPK

1)

b. RSUD Wates Kabupaten Kulon Progo (PPK 2)

c. RSUP Dr.Sardjito

d. RS Ghrasia.

Kota Yogyakarta a. Puskesmas/Puskesmas Pembantu di Kota Yogyakarta

b. Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta :

RSU Sarjito, RSU Panti Rapih, RSU Bethesda, RSU

Bethesda Lempunyangan Wangi, RSU Happy Land, Medical

Center, RSK Bedah Sudirman, RSU Ludira Husada Utama,

RSU Jogja (Wirosaban), RSU Patmasuri, RSK Bedah

Ringroad Selatan, RSU Queeen Lativa, RSK Permata

Bunda, RSKIA Sakida Idaman, RSK Jiwa Puri Nirmala, RS

Grhasia, RSI Dr.Soeroyo Magelang, RSI Hidayatullah, RS

DKT, RSK Anak 45, PMI Godean DIY, PMI Cabang Kota

Yogyakarta

Kabupaten Bantul

a. PPK I : Puskesmas induk, puskesmas pembantu &

puskesmas keliling

b. PPK II :

- RSUD Panembahan Senopati

- PKU Muhammadiyah Bantul

- RS Patmasuri

- RS Permata Husada

- Nur Hidayah

- RSKB Ringroad Selatan

- RS Rajawali Citra

- RS Elizabeth Ganjuran

- RS Rachma Husada

- RS Hardjo Lukito

- RS PKU Kota Gede

- RS Hidatullah

52

- BP4 Yogyakarta (RS Paru)

- RS Griya Mahardika

- RSUD Wirosaban

- RSI Kalasan

- RS PKU Muhammadiyah Gamping

c. PPK III, meliputi :

- RS Panti Rapih

- RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

- RS Bethesda

- RS Panti Rapih

- RSJ Ghrasia

- RS RISPILA (Khusus Paru-paru)

d. Palang Merah Indonesia (PMI), meliputi : PMI Bantul dan

PMI Yogyakarta

Kabupaten Sleman a. PPK I, semua Puskesmas di Kabupaten Sleman

b. PPK II & PPK III, tidak membatasi wilayah (pasien yang

masuk RS berkomunisi dengan UPT Jamkesda Sleman

melalui fax kalau dirawat di RS tertentu, mengurus dalam

2 X24 jam kerja), dengan standar pembiayaan RSUD

Sleman. Per-Juni 2013 menggunakan standar INA CBGs

(Case Base Groups)

Kabupaten Gunungkidul a. Seluruh Puskesmas di Kabupaten Gunungkidul

b. RS : RSUD Wonorsari dan RS NurRohmah

c. RS diluar Gunungkidul : RS Harjolukito dan RS Suradji

Tirtonegoro (di Kabupaten Klaten-Jateng)

d. PMI

e. Klinik dialysis darah PMI

f. Sedang Proses kerjasama : RSUD Bantul, RSUD Kota

Yogyakarta, DKT, Ghrasia

JAMKESOS Propinsi DIY a. PPK I : puskesmas diseluruh DIY dan dokter keluarga yang

ditunjuk

b. PPK II :

Kabupaten Sleman :

53

RSUD Sleman , RS grasia, RS Bhayangkara, RS

candongcatur, RS puri Husada, RS panti Rini, RS panti

Nugroho, PDHI Kalasan , RS panti Baktiningsih

Kota Yogyakarta:

RSUD Kota Yogyakarta ( RS Jogja), RS Betheesda

lempuyanganwangi, RS TNI AD Dr Soetarto, RSKSA 45,

RS happyland, RS Hidayatulloh, RS ludiro Husodafoma,

RS permatabunda, RSKB Soederman, RSKIA Pku Muh

kotagede

Kab bantul : RSUD Panembahan Senopati, RS TNI AU

hardjolukito, RSKB Nurhidayat, RS patmasuri, RS PKU

MUh. Bantul, RSKB Ringroad selatan, RSKIA Umi

Khasanah

Kulon Progo : RSUD Wetes, RS Kharismaparamedika, RS

PKU MUH, Kulon progo, RS, Rachjma Husada,RSKB Riski

Amalia medika, RS Riski Amalia, RS St, Yusup Boro,

RSKIA PKU Muh Nanggulan,

Gunung Kidul : RSUD Wonosari

c. PPK III:RS dr Sardjito, RS PKU MUh Yogyyakarta, RS

Bethesda Yogyakarta, Rs Panti Rapih Yogyakarta

54

Rekomendasi : Pentingnya Kebijakan Jaminan

Kesehatan Khusus (JAMKESUS) Sebagai Sebuah

Solusi Bagi Penyandang Disabilitas di Propinsi

DIY

Melihat keterbatasan baik dari sisi pembiayaan maupun paket manfaat

yang diperoleh oleh para penyandang disabilitas dalam Skema Kebijakan

Jaminan Kesehatan yang ada baik Jamkesmas, Jamkesos Propinsi DIY

maupun Jamkesda Kabupaten/Kota, perlu kiranya dilakukan langkah advokasi

kebijakan Jaminan Kesehatan Khusus (JAMKESUS) bagi penyandang

disabilitas yang ada di Propinsi DIY.

1. Apakah Jaminan kesehatan Khusus itu

Jaminan kesehatan Khusus merupakan skema jaminan yang

diamanatkan oleh Peraturan Daerah No 4 tahun 2012 tentang

Perlindungan dan Pemenuhan Hak penyandang Disabilitas, berdasar

kepada UU No. 19 tahun 2012 tentang Ratifikasi Hak Penyandang

Disabilitas.

Pada saat ini sedang dilakukan proses penyiapan peraturan Gubenur

tentang Jaminan Kesehatan Khusus,

Rencananya akan diberlakukan pada tahun 2013/ 2014 yang

diselenggarakan oleh Bapeljamkesos sebagai bagai dari UPT Dinkes

DIY

2. Peserta dan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Khusus

a. Peserta jaminan kesehatan khusus adalah penyandang disabilitas,

penduduk DIY ataupun berdomisili di DIY

b. Dalam skema Jaminan Kesehatan Khusus ada 2 skema kepesertaan,

yaitu :

55

PBI : penyandang disabilitas penduduk DIY, yang

memenuhi prasyarat untuk menjadi peserta PBI (berdasar

adanya assessment)

Mandiri : penyandang disabilitas penduduk dan

penyandang disabilitas yang berdomisili di DIY yang

membayar kepesertaannya kepada badan pelaksana

c. Daftar kepesertaan akan diserahkan melalui dinas social kabupaten/kota

kepada dinas social DIY, untuk kemudian di SK kan oleh Kepala Dinas

menjadi peserta PBI

3. Sistem Pembiayaan Jaminan kesehatan Khusus

a. Sistem pembiayaan jaminan kesehatan khusus akan memadukan

mekanisme iur (peserta mandiri) dan non iur yang ditanggung oleh

APBD Propinsi DIY

b. Pembiayaan pada PPK akan meliputi PPK I, PPK II, PPK III, dan

rujukan kepada RS diluar daerah yang mempunyai kompetensi

tertentu, misalkan RSO Dr. Suharso solo

c. Pembiayaan Jamkesus dibatasi sampai dengan Rp. 60 juta/tahun

d. Rencana tahun 2013, peserta Jaminan kesehatan khusus adalah

25.000 penyandang disabilitas dari DIY

e. Limitasi, bahwa pengguna jaminan kesehatan yang lain tidak

mempunyai hak menjadi peserta PBI Jamkesus

4. Paket manfaat Jaminan kesehatan Khusus

Paket manfaat nya adalah obat-obatan, tindakan, alat bantu yang

dibutuhkan oleh penyandang disabilitas.

5. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang dapat diakses Peserta

Jaminan kesehatan Khusus

a. PPK I : Puskesmas

b. PPK II : RSUD dan RS Swasta DI wilayah DIY

56

c. PPK III : RS Sardjito, RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, RS

Bethesda, RS Panti Rapih

d. RS rujukan sesuai kompetensi

Catatan : Lampiran: Rapergub jaminan kesehatan khusus DIY