KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341- 558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: [email protected] Formulir Pendaftaran Wisuda Program Sarjana Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.NIM : _____________________________ 2. Nama Lengkap : ________________________________________________________________ 3. Program Studi/Minat ** : Ilmu Adm. Publik / Perenc. Pembangunan / Ilmu Adm. Pemerintahan Ilmu Adm. Bisnis / Perpajakan / Bisnis Internasional 4. Tempat,Tanggal Lahir : ____________________________ , ____ / ____ / ______ (DD/MM/YYYY) 5. Agama ** : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / __________________ 6. Jenis Kelamin ** : Laki-Laki / Perempuan 7. Nama Orang Tua : Ayah : _______________________________________________________ Ibu : _______________________________________________________ 8. Pekerjaan Orang Tua ** : Pegawai Negeri / Swasta / Wiraswasta / TNI / Polri / Pensiun / Tidak Bekerja/ ……………………….. 9. Alamat asal lengkap : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 10. Kota : _____________________________ 11. Provinsi : _____________________________ 12. Kode Pos : __________ 13. Telepon rumah : ( _______ ) ___________________ 14. HP : _____________________________ 15. e-Mail : _____________________________ Informasi Penyusunan Skripsi 1. Tanggal Penyusunan Skripsi : ______ / ______ / ________ (DD/MM/YYYY) 2. Judul Skripsi : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 3. Dosen Pembimbing I : ________________________________________________________________ 4. Dosen Pembimbing II : ________________________________________________________________ 5. Nilai Ujian Skripsi : ______