Daerah Kabupaten cianjur Nomor 2 tahun 2ol3 tentang ...

Menimbang :

Mengingat

BUPATI C]AI,{JUR

PERATURAN BUPATI CIANJUR

NOMOR 21 TAHUN 2013

TENTANG :

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADARUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B CIANJUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAtsUPATI CIANJUR,

bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 2sA peraturanDaerah Kabupaten cianjur Nomor 2 tahun 2ol3 tentangPerubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten cianjur Nomor03 Tahun 2oll tentang Retribusi pelayanan Kesehatan, perlumenetapkan Peraturan Eupati tentang Tarif Retribr_rsiPelayanan Kesehatan pada Rumah sakit Umum Daeral-r KelasB Cianjur; ,

1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 1950 te,tangPembentukan Daerah-Daerah Kabupaten D:rla.nLingkungan Djawa Barat (Berita Negara Tahun 19so Nornor34) sebagaimana telah diubah dengan unciang-undangNomor 4 Tahun 1968 tentang pembentr-rkan liabupatenPurwakarta dan Kabupaten subang rlengan Mengniral-rUndang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentangPembentukan Daerah-Daerah Kabupaten DaiamLingkungan Propinsi Djawa Barat (Lembaran NeqaraRepublik Indonesia Tahun 1968 Nomor 3 1 . Tar:.i l:r:-iair-rLembaran Negara Republik Indonesia \omor 2g51t:

2. Undang-U::dang lir::::,r- 32 Ta.h":r ],- l; t:: .:: lP:::.'-':--::-..1 ,-:-. ]'. :-:.- -:.:t-.t--r:..:-. _.-,:_,_ l-:. .". -

.:::::--:S:: lrl_-_-l-- __ _: _.-=- : - ^= .* --,- ,-- ' --..-:-

r slSa:=-_:_-;.:: li:=:: Ji l=:--:_ :_,_: -_:r_-._-*Pe===a:-ga:: ii:-;a::=---- :_:--,=,:a Fr==--:--_a:: 7-s.=: - =_ -Peno.ennta:: Daerall tk:::a,ara:: Segara Rep::b-:s I::i :l:>-*Tahun 2oo'+ Nomor 12G, Tai:abahan Ler',ba.an NtEa:;Republik Indonesia Nomor 4436);

a

4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah danRetribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor50ae);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang Kesehatan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor144, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5063);

6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OO9 tentang Rumah Sakit (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor153, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5O72);

7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2Ol1 tentang Pembentukan PeraturanPerundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234)',

B. Peraturan Pemerintah Nornor 32 Tahun 1996 tentang TenagatiKesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 3b, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637\;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang PengelolaanKeuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik InclonesiaNomor a5O2);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaar-rKeuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005Nomor L4O, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomora578);

1 1. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang PedomanPembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambal-ran

. Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);

12. Pei:atr:ran Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian UrusanPemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi danPemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2OO7 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor a737);

13' Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang PedomanPengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapakalidiubah,terakhir dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 21 Tahun20ll tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam NeqeliNomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah:

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang PedomanTeknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor s3 Tahun 207l re:l:a::EPembentukan Produk Hukum Daerah;

i6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor l33S Ta::*::1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

L7. Peraturan Daerah l(abupaten Cianjur Nomor 03 Tahun 2001 re:ra:E:Fenyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Iiabupater: Cia;r;-,riTahun 2OOl Nomor 44 Seri C);

?

18. Peraturan Daerah Kabupaten cianjur Nomor 0g rahun 201 1 tentangRetribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten CianjuiTahun 20L1 Nomor 08 seri B) sebagaimana telah diubah cienganPeraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2013 tentang perubahan AtasPeraturan Daerah Kabupaten cianjur Nomor 03 tahun zoll tentangRetribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten CianjsiTairlrn 20 13 Nomor 2);

Peraturan Bupati Cianjur Nomor O 1 Tahun 2008 tentang pedoman TeknisPengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah SakitUmum Daerah Kelas B (Berita Daerah Kabr-rpaten Cianjur Tahr-in 2O0BNomor 1);

MBMTITUSKAN :

Mener-apkan : PtrRATURAN BUPATI TtrNTANG TARip ptrLAyANANKESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMU\4 DAERAH KtrLAS BCIANJUR.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Bagian Kesatu

Delinisipasai 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksucl clengan :

7.

Daerah adalah Kabupaten Cianjur.Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta perangkat daerah otonomsebagai unsur penyelenggara pemerintahan Daerah.Bupati adaiah Bupati Cianjur.sekretaris Daerah adalah sekretaris daerah Kabupaten cianjur.Dinas Pengelola Keuangan dan Aset Daerah seianjutnya disebr-rt Dpli,eDadalah dinas pengelola keuangan clan aset daerah Kabupaten cianjur.Rumah sakit umum Daerah Kelas B cianjur, selanjutnl,a disingkatRSUD, adalah rumah sakit umum daerah kelas B Kabupaten Ciai'r-i1.sebagai organisasi perangkat claerah berbentuk Badan Layanan UmurmDaerah) yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan meclrxminimal diiaksanakan oleh 4 (empat)spesialis dasar, + (empat) penr-rriari:medik, B (clelapan) spesialis lain dan 2 (clua) sub spesialis dasar.^Badan Layanan umum Daerah, selanjutnya disebut BLUD acal::-.satuan kerja perangkat daerah atau unit kerja perangkat iae:a:. -:.lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk

- ,r.,trr! r.:: r:r-:.:r-.pelayanan kepada masyarakat berupa penyecliaan baranq ca:. ,._{. - ::,:drjual tanpa mengutamakan mencari keunlungan dan dala:r- ::::-..:-:.:::-.kegiatannya di dasarkan pada prinsip efisiensi Jan procui::-,.-::as.Pola Pengelolaan Keuangan Badan Lavanan unu:r Da::..*:--. s.-,__-._ _ . -,.

disebut PPK-BLUDadalah pola pengeiolaan }:eua:lga:i ."-:-r_: =:::-:.-,r-:-:_r.fleksibiiitas berupa keleluasaan untuk *.r..rup*ur-:-.:-_,:_,_^::.:--..:

bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelar-anan ke::ada =as"..:::.:.-.f a]am rangl<a memajukar-r kesijar-rteraan '"io,.i* ca: -..,...,:_.,,s.i.:.kehidupan bangsa sebSgai oenpecrrali'',n r{q.i lzotanrrrah h^*--r^r^-*

19.

1.

2.

-o.

4.

5.

6.

o.

A

9.

10.

11.

Direktur adalah Direktur Rumah sakit umum Daerah Kelas B cianjur.Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan dirinya dalambidang kesehatan serta memiliki kemampuan dan/atau keterarnpilanmelalui pendidikan di bidang kesehatan sesuai dengan kewenangannyadalam melakukan upaya di bidang kesehatan.

Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang terdir i ata-qpelayanan kesehatan dan fasilitas lainnya yang meliputi plomotif,preventif, kuratif dan rehabilitatif di Rumah Sakit Umum Daerah Kelas BKabupaten Cianjur.Pengobatan adalah tir-rdakan pengobatan yang diberikan oleh clokterspesialis, dokter gigi, dokter umum, dan p*itolog yang ditunjuk untukmejalankan pengobatan, perawatan, dan lain-lain yang ada hubungannyadengan kesehatan,

Fasien adalah setiap orang yang melakukan konsuitasi masalahkesehatannya untuk memperoieh pelayanan kesehatan yang diperlukan,baik secara langsung maupun tidak langsung pacla faiitltis pelayanankesehatan di Rumah Sakit.

Tindakan keperawatan adalah tindakan tertentu yang dilaksar-rakan olehtenaga perawat terhadap p:rsien rawat inap, rawat jalan dan IGD dalamrangka pelaksanaan asuhan keperawatan.Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang yang masuk RSUD uintukkeperluan observasi, diagnosa, pengobatan, p.-ulihurl dan pelayanankesehatan iainnya tanpa harus di rawat inap.Rawat inap adalah pelayanan terhadap pasien yang masuk RSUD c,1anmenempati tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosa,pengobatan, pemulihan dan pelayanan kesehatan lainnya di ruang rarvatinap.

I l-j.

L7. Gawat Darurat adalah kea.Jaan klinis pasien yang membutuhkantindakan medis segera guna penyelarnatan rrya.,,,ua drr. pencegahankecacatan lebih lanjut.

18' Darura+- Medik adalah keadaan dimana pasien harus mendapatkanpelayanan medik dengan waktu kurang dari 6 (enam) jam (Triase)

19. Observasi Medik adalah keadaan pasien setelah diiakukan penanganandarurat medik memerlukan observasi/pemantauan lebih dari 6 (enam)jam.

20. Pelayanan rawat sehari (one day carefODC) adalah pelayanan observasi,perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi meclis dan atau pela1,'anankesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang clari satg hari(lebih darr 5 jam sampai dengan 24 jam).

21. Tarif adalahnilai suatu jasa pelayanan Rumah Sakit dengan sejumlahuang dimana berdasarkan nilai tersebut, RSUD bersedia memberikanjasa kepacla pasien.

22' Jasa adalalr jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorangdalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan, pemulihan clan pelayapairkesehatan lainnya yang terdiri oaii 3asa meclii, jasa rumah sakii, jasakeperawatan dan jasa pelaksana lainnya.

23' Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengaturnclirn^oLo- fann-'.-^:^---^1- r i

t2.

14.

15.

76.

5

24' Tindakan medis adarah sem-da tindakan yang bertujuan unrukpencegahan, penegakan, diagnosa, terapiTpen{obatan, pemulihankeadaan cacat badan atau. jiwa dan peningkatai kesehatan ciengar-rmenggun"\T atau tanpa bahan serta dilakukan oleh tenaga meclis yangmempunyai keahlian dan wewenang bidang itu.25. Jenis tindakan medis aclalah sebagai berikut :

a) berdasarkan kegawatdaruratannya dibagi menjacli, tindakan medisterencana dan tindakan medis tidak terencana.b) berdasarkan risiko dan tingkat kesulitan dibagi rnenjadi, tinclalcarikecil, scdang, besar dan khuius;c) berdasarkan klasifikasi teknis intervensi medik dibagi menjadi,tindakan medik operatif (pembedahan) dan tindakan medik nonoperatif (non pembedahan).

26' Penun3ang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan laboratorium,pathologi anatomi, radiologi, dan elektromedik untuk menegakl<andiagnostik dan sosiomedik.

27 ' Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan dalam bentukpelayanan fisioterafi, akupasional, wicaia, ortotiklprostetik, bimbingandan sosiomedik.

28' Konsultasi medik adalah konsultasi pasien kepada tenaga medik atauiantar tenaga medik dari jenis spesialis yang berbeda dalam halpenanganan kasus penyakit tertentu.29. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas inap di RSUD,30' Perawatan 3enazah adarah " kegiatan pemulasaraan jenazah yangdilakukan"baik jenazah yang beraial arri'Juiu* ;-r*;" dari luarRSUD untuk kepentingan pelayanan pemulasaraan'pe.garvetan ataupemakaman.

31. Ambulance adalah sarana transportasi yang dipergunakan untukmembawa pasien daiam rangka rujukan *.oik au" p.ruvanan lain irangdiberikan terhadap pasien.32' cito adalah tindakan medik dan penunjang rneclis karena pertimbangalrkegawatdaruratannya yang harus clilakutan segera.33' Pelaksana adalah tenaga medis, keperar,vatan dan tenaga lair-rnya ya,glangsung maupun tidak langsung memberikan pelayanan kesehatan.34 ' Peraw'atan intensif adalah pelayanan rawat inap yang dilaksanakan secarainlensif terhadap pasien kritis.35' Bahan dan alat kesehatan adalah bahan, obat, alat kesehatan habispakai, bahan radioiogi dan. bahan lainnya untuk digunakan langsungdalam rangka observasi, d.iagnosa, p..rgtb.turr, perawatan, pemulihar-rdan pelayanan kesehatan lainnya ai n^SUil.36' Jasa adalah pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada seseorangdalam rangka observasi, diagnosa, iengobatan, rehabilitasi medis.dan/atau pelayanan kesehatan Lainnya. ^

6

37. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang pelayananbaik fungsional maupun structural sesuai dengan peraturan pirundang-undangan yang berlaku.

38. Badan adalah sekumpulan orang d,an/atau modal yang merupakankesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukanusaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan kominditer, perseroanlainnya, BUMN atau BUMD rlengan nama clan claiam bentuk apaplln,firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutlran, perkumpulan,yayasan organisasi masa, organisasi sosial politik, ataq organisasilainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasikolektif dan bentuk usaha tetap.

39. Jamintrn Kesehatan Masyarakat, selanjutnya disingkat Jamkesr-nas adalahjaminan kesehatan yang diberikan kepada masyaiakat miskin dan Liclakmampu oleh Pemerintah Pusat yang ada di wilayah Kabupaten Cianjlrr.

40. .Jaminan Kesehatan Daerah, selanjutnya clisingkat Jamkescla :rdarlarhjaminan kesehatan yang diberikan kepada masyaiakat tidak mampu olehPemerintah Daerah.

47. Surat Keterangan Tidak Mampu, selanjutnya clisingkat SI(TM adalaLh suratketerangan tidak mampu yang dikeluarkan oleh Desa/Kelurahal dandiketahui oleh Kecamatan dan mendapat keringanan dari DinasKesehatan Kabupaten Cianjur.

Bagian Kedua

ASAS DAN TUJUAN

Pasal 2

Pelayanan kesehatan di RSUD diselenggarakan dengan azasperikemanusiaan,keseimbaagan, manfaat, perlindungan, penghormatan terhadap hak dankewajiban, keadilan, gender dan non diskriminatif dan norma-norma agama.

Pasal 3

Pelayanan kesehatan di RSUD bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap ol'ang agar terwujud derajatkesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sela[ai investasi ]:agipembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial danekonomis

BAB IISUBYEK, STRUKTUR DAN BBSARAN TARIF

Bagian I{esatr-r

Subyek

Pasal 4

(1) Bagi setrap orang atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan cliRSUD dikenakan biaya pelayanan.

t2) Khusus untuk pasien pihak ketiga (perusahaan) pemakaian kelas ra\\-arinap minimal kelas II.

7

]. Tarif Rawat Jalan :

Tarif tersebut

2. Tarif Pensuii

Tarif tersebut

Tarif Darurat

Bagian Kedua

Struktur dan Besaran TarifParagraf 1

Rawat Jalan dan Rawat Inap

Pasal 5

dari jasa RSUD 50% dan jasa medis 50%.hatan :

terdiri

r Kese

\).

terdiri dari

Medik :

jasa RSUD 50% dan jasa medis 50%.

RSUD 50% dan jasa medis 50%.Tarif

4. Tarif

I(ELAS

JBNIS PELAYANAN TOTAL(Rp)

Ravrat JalanRawat Jalan VIP

18.00060.000

ar 1an sehatan :

NO. JENIS PtrLAYANAN TOTAL(Rp)

t.

2.}J

45

Pemeriksaan kesehatan untuk sekolahPemeriksaan kesehatan untuk bekerjaPemeriksaan kesehatan untuk asuransiKeuring mataMedical Check Up (MCU) :

a. Paket A (Akper, Rekruitmen pegawai)b. Paket B (Haji, IPDN, MCU Calon Tenaga

Kerja, Pelajar/Mahasiswa dan CpNS)c. Paket C (Ca1on Legislatif, polisi/TNl, Calon

Bupati, Calon 14/akil Bupati)

7.5001s.0004 5.00012.000

400.000550.000

1.000.000

NO JENIS PELAYANAN TOTAL(Rp)

1.

2.Darurat MedikObservasi Darurat Medik

25.00035,000

tersebut terdiri dariRar.vat Inap per hari

VVIPVIP AVIP BVIPCNICU/ICU/PICU/CICUHCUUTAMAKelas iKelas IIKelas IIIODC (One Dav Care

600.000450.000375.000275.000300.000200.000200.000

90.00060.00025.000

125.000

B

5. Tarif Visite Dokter :

NO KELAS Jasa DokterSpesialis

(RP)

OMPONEN TARIFJasa Dokter

Umum(Rn)

Gizi(Rp)

1

2JA.+

56789

HCU/ICU/NICUWIPVIP AVIP BVIP CUTAMAKelas I/ODCKelas IIKelas III

70.000200.00017s.000150.000100.00075.00040.0002s,00015.000

35.000100.00087.50075.00050.00037.50020.00012.5007.500

30.00030.00027.sOO25,00022.50020,00017,50015.00012.000Tarif tersebut terdiri arri .1ffi jasa medis 8g"d'ddkkonsul lewat telpon tarifnya-2S% dari tarif.

6. Tarif Makan Pasien :

NO KELAS TOTAL(Rp)

i.2.DJ.

4,5,6.

VViPuP/rcuUTAMAKELAS IKELAS IIKELAS III

100.00080.00070.00040.00035,00030,000

Tarif tersebut terdiri dari jasa RSUD 90% dan 3asa gizi lOoh.7. Asuha Grzi

Tarif tersebut terdiri dari jisa RSUD 2Oo/o danjasa gizi BO%.B. Tarif tindakan medis dan rinatolo

Pel

1.

2..).4.5.6.7.8.9.10.11.L2.13.14.15.

i!:r[.'-hi

ffi

PhototheraphyIntubasiPemasangan umbilical lineTransfusi tukarPemasam gan verrtiiatorPemasangan EKGPemasangan C. PAVPemakaian IncubatorPunksi sumsum tulangPunksi lumbalPunksi pleuraWSDVena seksiNebulizer

s0.00050,000

200.000200.000120.00040.000

100.00040.00080.00090.00090.000

120.000120.OOO30.000

tt ayanan LZI

NO KELAS SKRINING GIZI(Rp)

NCP(Rp)

75"00060.00050.00030.00025.00020.000

1

23456

VVIPvtP/rcuUTAMAKelas IKelas IIKelas IiI

10.0007.5005.0003.s002.5002.500

JENIS PELAYANAN

Syringe pump per tindakan

9

Tarif tersebut terdiri dari jasa RSUD 2A(/o d,anobat dan alat kesehatan di hitung tersendiri.

9. Tindakan medis bagi bayi yang lahir secara140,000,- (tarif tersebut terdiri?ari 50% jasa

jasa Medis BO%, penggunaan

patologis dikenakan biaya RpRSUD dan 50% jasa medis)

Paragraf 2

Tarif Tindakan Medik persalinan

Pasal 610. Tindakan Medis dan Terapi Bagian Kebidanan :a. Persalinan Normal

NO KELAS TOTAL

1

2o45

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas III

1.750.0001.000.000

750.000600.000500.000

b" Persalinan patol

PAVILIUNUTAMAKelas IKelas IiKelas III

2.000.0001.500,0001.000.000

800.000600.000

c. Curret:

NO KELAS TOTAL(Rp)

1

2.)45

PaviljunUtamaKelas IKelas IIKelas III

900,000700.000600.000400.000250.000

Tarif sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b dan c terdiri dari jasaRSIJD 4Ooh danjasa medis 6O%,

d. Tarif Tindakan Kebida

2)

3)

1) untuk kasus retentio piaceniaJii[ rarrir ailuar, tarifny. .u#frffipersalinan patologis;

tarif tersebut ditambah alat dT bahan yang besarannya dihitungtersendiri berdasarkan jumlah dan jenis p.*.k.irnnya;tarif tersebut, terdiri dari jasa RSuD 40% dan jasa medis 600/o.

noaKan Kebl nan Lai Nnn Anpat

NO JENIS TINDAKANKELAS

PAVILIUN{Ro}

UTAMA(Rp)

I(Ro)

rrIilr?nl I ro-

1

2aJ

4

Manual PlacentaAmniotomiEpisiotomiReposisi inversio uteri

900.000400.000200.000300.000

700.000300.000150.000250.000

600.000200.000100.000200.000

400.000 | zso.ooo1so.oo0 | roo.oooB0.oo0 | so.oco

tTs.ooo I rso.ooo

10

e. Tarif Tindakan Kebidanan Lain Anestes

tersebut, terdiri a so% dan jasa Anestesi

Paragraf 3Tarif Tindakan Bedah

Pasal 71. _!!Lrif Tindakan Bedah

2. Tarif Tindakan Bedah Anestesi lokal

520.000680.000

1.000,0001.400.0001.600.000

kerja ditentulian sebesar 2 (dua) kali

Tarif2Oo/o.

b.

C.

d.

a. bedah darurat/iitoTdih:ir ffitarif yang berlaku sesuai keias;tarif tersebut ditambah alat dan. bahan yanq besarannya dihitungtersendiri berdasarkan jumlah dan jenis p"*rto.irnnya;tarif tersebut terdiri dari komponen jasa RSUD gT,So/o, jasa medis62,SYo;

untuk tindakan bedah yang menggunakan anestesi terdiri dari 3o%jasa RSUD, s0yo jasa medis ian 2o%fasa anestesi.

lffiifleio1ietrocpd&ifral taUrttnOgcsilrhjclcri a-n pnhi "f*.ahdchn sard pcriftrInser:si intra-ar, terial line

l-L3-4-5-6_

k;:

e' IIH

tindakan operatrf di oDC sesuai dengan tarif tindakan operatif di

Tindakan idanTTARIF

Deeilflamr90.ooo250_oo0200-ooo8s-fix)70-0{}0

JENIS TINDAKANKELAS

PAVILIUN

InferforaMOW

s00.000 I +oo.

1.300.000 | r.zoo.250.000

850.000200,000

700.000

JENISTINDAKAN

KELAS

Bedah kecilBedah sedangBedah besarBedah KhususBedah canggih

2.000.0002,300,000s.250.0003.750.0004.000.000

1.400.0002.000.0002.750.0003.250.0003.500.000

1.000.0001.400,0002.250.0002.750.0003.000.000

800.0001.100.0001.750.0002.250.0002.500,000

650.000850.000

1.250.0001.750.0002.000.000

JENISTINDAKAN

I(ELASPAVILIUN

dah sedangBedah besar

1.600.0001.840.0002.600.0003.000.0003.200.000

1.120.0001.600,0002.200.0002.600.0002.800.000

800.0001.120.0001.800.0002.200.0002.400.000

640.000880.000

1.400.0001.800.0002.000.000

i Intensif

11

Tarif tersebut, t"rait4. Tindakan Bedah Mayat dan pea an Yensawetan enazah

NO JENIS PELAYANAN TARIF(Rp)

1.

c

3.4.

/\UropslA. BiasaB. KhususPengawetan JenazahA. BiasaB. KhususVisum_ Mati/ pemeriksaan luar mayatSurat Kematian

850.0001.700.000

750.0001.000.000

150.00020.000a. tarif tersebut ditamU hitung tersendiriberdasarkan jumlah dan jenis pemakaiarri.;

b. tarif tersebut terdiri dari jasa RSUD 4oo/o dan jasa peraksan a 6ooh.Paragraf 4

Tarif Tindakan Kemoterapi

Pasal B

JENIS TINDAKAN BESARNYA(Rp)

Kemoterapi s0.000tarif tersebut, terdiri a sa medis 600/o.

Paragraf 5Tarif Tindakan penunjang Diagnostik & Rehabilitasi Medik

Pasal 9

D

NO- KOMPONEN TARIF BESARNYA{RDl

1.2.3-+-5-6-

EKGEEGcrcAudimctriftead;llSpirometri

5s-fix)2m-mo60-(no

rm-(xn250-fi,o60-fix)

1. Tindakan

1 2 3I7,8.L10.11.L2,13.14.15.16.L7.18.19.20.21.

Intubasi "t",, Br.*f,|#3ffi?" endotrakeat di tuar oKIntubasi Double Lumen Tube

Kateter blok saraf periferKateter Epidural kontinyuKateter Intrathecal kontinyuKatheter Central Venous pressure

/ Dialysis (mahokar)Patient Controlled AnalgesiaRJP (termasuk intubasi)Sedasi / Paralysis /AnalgesiaTotal Parental Nutrition (TpN)Vena seksiVentiiator Mekanikventilator mekanik j*sl." panj ang dengaa traktheosomi/ hari

heosomi/hari

200.00075.000

200.000100.000100.000100.000450,O00100.000275.OOO150.00050.00095.000

250.000125.000125.000

a- tarif tersebut 4w/odarr iasa rnertis

t2

b. tarif tersebut ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitungtersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya.

2. Tindakan Rehabilitasi Medik Rawat Jalan

NO JENIS PEMERIKSAANTOTAL

(Rp)

swD/MwDFaradeksasiExercise TherapyMassage ManualIRRTensUSNebulizerOccupation TherapySpeak TherapyTheraksi

30.00020.00015.00015.00020.00030.00030.00030.0002s.00025.00030.000

3. Tarif Rawat Inap Rhabilitasi Medik

a. tarif tersebut ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitungtersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

b. tarif tersebut terdiri dari komponen jasa RSUD 2Oo/o danjasa medis B0%.

Paragraf 6

arif Tindakln Radiologi

No JENIS PEMEzuKSAANTOTAL

(Rp)

1 2 31.

,

3.

Pi.1m besar :

PaviliunUtamaKelas IKelas IiKelas IIIFilm kecil :

PaviliunUtamaKelas iKe1as IIKelas IIIFilm gigi :

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas IiI

80.0070,00

60.00050.00040.000

75 .00065.00055.00045.00028.000

50.00045.00040"0,1c35.0i020.0c0

nI Kawat Inap Kna

NOJENIS

PEMERIKSAAN

KELASPAVILiUN UTAMA I II III

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) {Ro)

1

234

Pemeriksaan DokterPhysio TherapyOccupation TherapySpeak Therapv

90.00050.00050.00050.000

80.00045.00045.00045.000

70.00030.00030.00030.000

60.00025.00025.00025.000

50.00020.00020.00020.000

13

5.

Computer Radiograli (CR)PaviliunUtamaKelas IKelas II/Rawat JalanIVP, colon inloop, maag duodenum,oesophagografi, cor analisa :

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas IIIHSG :

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas IIIUretrografi, cystograli dan fistulagrali :

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas III

8. USG radiologi :

Upper AbdomenPaviliunUtamaKelas IKelas IiKelas III

b. Lower AbdomenPaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas III

95.00085.00075.O00s5.000

300.oo0250.000220.000200.000137.000

400.000330.000300.000270.OOO218.000

235.000205.000175.000145.000110.000

200.000165.000145.000125.00075.000

6.

7.

USG KepalaPaviliunUtamaKelas IKelas II;Kelas III

. MusculosceletalPaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas III

- Small partPaviliunUtamaKelas IKelas II

Kelas Itr

165.000145.000125.000100.00055.000

200.000165.000145.000125.OOO75.000

230.00019C.OOO170.O00150.OOO90-o00

200-fix)r65-fi)O145-fiX)12s.fiX)75.qX)

230.OOOVaskuler dopplerPaviliun

14

9.

Kelas IIKelas III

USG dalam, kebidanan :

PaviliunUtamaKeias IKelas IIKelas IIIUSG per Vagina/RectalPaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas IIIMamografi :

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas IIIPanoramic, cephalografi :

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas IIICT scan kepala non kontras :

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas IIICT scan kepala kontras :

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas IIICT scan thorax non kontras :

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas IIICT scan tirorax kontras :

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas IIICT scan abdomen non kontras :

PaviliunUtamaKelas IKelas IIKelas IIICT scan abdomen kontras :Pqrrilir r n

150.00090.000

65.00060.00055.00045.00040.0Q075.000

16s.000145.000125.000100.oo065.000

200.000165.000145.000125.00075.000

160.000125.000105.00085.00040.000

700,000600.000550.000500.000400.000

1.000.000850.000750.0006s0.000500.ooo

1.200.0001.000.o00

900.000800.000500.000',

1.300.ooo1.100-oool.ooo.ofi) i

800.fix)600-fix)

r-xn-(mr-urc-fix)

gfi)-fiXl8fi)-fiXt600.u)o

10.

11.

t2.

13.

14,

15.

16.

18.

Kelas IKelas IIKelas III

15

I.O00.000800.000650.000a. untuk tarif cito aitambih SOyq

b. tarif tersebut ditambah alat dan bahan yang besarannyadihitung tersendiri berdasarkan jumlah " d;; ]"rri,pemakaiannya;

c. tarif tersebut terdiri dari komponen jasa RSUD 600/o dan jasamedis 4Oo/o.

Paragraf 7Tarif pemeriksaan Laboratorium

Hematologi:1. Hemoglobin2. Lekosit3. Eritrosit4, LED.:5. MCH6. MCHC7. MCV8. Waktu perdarahan9. Waktu pembekuan

10. Percobaan perbendungan11. Retraksi bekuan12. Retikuloasi13. PCV14. Trombosit15. Hitungjenis16. Golongan darah17. H.R Analyzer18. Rhesus19. Malaria20. Yt21. APTT

l2_. M"ortologi Apus darah tepi!3. Morfologi sumsum tulang24. Fibrinogen25. LE se126. BJ . Plasma27. R:sistensi osmotik28. Feritin I29. Feritin IIKimia darah :

1.1* darah puasa/2Jam pp/sewaktu2. GT:I3. Gula cito4. Gula Stik5. Protein total6. Albumin/globulin7. Billirubin totat

11.50011.50011.50016.0001 1.50011.5001 1.50014.00014.00012.50014.00016.00017.50017.50021.00011.00042.00012.50023.000

125.00090.00046.000

172.500132.00046.00017.50042.000

130.000226.000

17.50042.O0018.00023.00021.00021.000

Pasal 11

JENIS PEMERIKSAAN

16

9. SGOTiO. SGPT11. Ureum12. Kreatinin13. Cholesterol total14. Cho1esterol HDL15. Cholesterol HDL Direk16. Cholesterol LDL17. Cholesterol LDL Direk18. Trigliserida19. Asam urat20. Alkali fosfatase21. Gamma GT22. Klirens ureum23. Kliren kreatinin24. Amilase25. CHE26, LD}{27. HBDH28. CK29. CKMB30. Troponin T3 1. HBA 1c/Glycosilar.ted HbElektrolit1. Natrium2. Kalium3. Bikarbonat4. Kalsium5. Klorida6. Paket Na, K, CI7. AGD8. Elektrolit + ga 1gpUrinRutin (konvensional)Rutin (stick)Reduksi/proteinEsbachSedimenI(eton UrineFecesRutinLiquorPandyNonneJumlah selHitung jenisProtein kwantitatifGlukosa KwantitatifTransudat/ExuadatJumlah selRivaltaSerelogi & ImmulogiPP testPP test semi kwan-titatifWidal (To & TH)VDRI.RF

23.00023.00023.00023.00023,00040.50083.0001 1.50069.00032.s0026.00026.00029.50042.OOO42.AOO

115,00075.000

52.5700105.00085.000

105.000317.000161.000

52,s0052.50052.500s2.50052.500

138.000201.500201.500

17.50026.000

9.s0016.00017.5008.500

2s.000

17.50017.50011.50021.00021.000i7.500

41.50023.O00

21.00062.50021.00029.000

t7

9.

10.

CRPHbsAg (elisa)HbsAg (stick)HbsAg (rapid)Anti HBs

",Anti HBsAG (rapid)Dengue Blot IgG, IG MTPHATPHA semi kwantitatifAnti HIVAsto semi kwantitatifNarkoba (5 jenis)NS1CD4Tubex TMikrobiologi:Pewarnaan gramPewarnaan KOHPewarnaan BTAPewarnaan difteriPewarnaan GOKultur mikro organismeSensitiviti testLain-lain :

Sperma analisisAlfa FetoproteinANAAnalisa Batu GinjalAnti CMV AvidityAnti CN{V IgGAnti CMV IgMAnti DS DNAAnti HAV IgGAnti HAV IgMAnti HBC IgMAnti HBC TotalAnti FIbeAnti HCVAnti HCV IgMAnti Helicobacter lylori IgGAnti Helicobacter IgMAnti HSV 2IgGAnti HSV 2 IgMAnti Rubella Ig GAnti Rubella Ig MAnti Salmonela typhi Ig M RapidAnti Salmonela typhi Ig G (Elisa)Anti Salmonela typhi Ig M (Elisa)Anti Toxoplasma AvidityAnti Toxoplasma Ig GAnti Toxoplasma Ig MB 2 GPI IgGB 2 GPI IgGBeta HCgCa 125Ca 15-3Ca 19-9r\r\ ,4

s2.50089.00052.s0052,s0052.50063.500

L72.50057.500

115.000207.OOO103.s00201.500t72.500172.500t72.500

23.00017.50017.50023.00023.000

115.000115.000

69.000276.OOO440.000276.OOO401.500263.500358.000451.500389.000351.500502.000282.500489.500395.500540.000489.500502.000263.500263.500270.00034s.000245.000276.OAO276.AOO401.500252.000252.OOO389.000389.000427.OAO539.500502.OOO552.OOO

Anti CCPCRP KualitatifCKCI(MBFe / serum ironFree PSAFree T3Free T4FOB TestHam TestHbeHb ElektroforesaHb Elektroforesa (HPLC)hs-CRPICT TBImmuno globulin AImmuno globulin GImmuno globulin MImmuno globulin EKetonKultur MikroorganismeKultur MO-HKKultur AnaerobKultur BTA+ResistensiKultur DiphteriKultur FungiKultur GOLDHNSlProtein ElektroforesaPSA TotalPT (Protrombin Time)PTT (Activated)Resistensi/ Uji Kepekaan ObatRetrksi BekuanSCCT3T4TIBCTroponin -TTSHSTUbex TFlAnti Salmonella lrphiPatologi Anatomi :

Histopatologi kecilHistopatologi sedangHistopatologi besarVC (Vries Coop)Cairan Tubuh AsitesCairan Tubuh Eflusi pleuraCairan Tubuh LainnyaPap smearSitologi cairan tubuhSitolosi FNAB

IgM11.

18

440.000132.000138.000289.000113.000753.000339.000285.500

76.000125.s00389.O00314.000464.500245.000226.OAO427.OAO427.0A0427.OOO302.000

r0.500251.000351.500502.000452.000314.000314.000314,000

95.000251.000201.000364.000194.500144,500201.00046,500

477.OOO207.OOO207.OAO157.000351,500219.500238.500

!

150.000 I

175.000200.000600.000120.O00120.000120.000100.000i50.000200.000a. Pemeriksaan segera (cito) d@

b. Untuk patologi anatomibesarannya dihitungpemakaiannya;

tarif tersebut ditambah alat dan bahan \-a:stersendiri berdasarkan jumlah dan jenii

19

c. Tarif pasien wlp ditambah .1o%, tarif pasien vlp ditambah 30% &Utama ditambah 2Oo/o d,aritarif diatas.d' Pembagian tarif lab terdiri dari komponen jasa RSUD rso/o,jasa medis25%o dan bahan & alat 60%o;

e. Pembagian tarif pA terdiri dari komponen jasa RSUD 20% dan jasamedis 8O%.

paragraf g

Tarif Penggantianpengolahan DarahPasal 12

NO KOMPONEN TAzuF TOTAL(Rp)

- 10^00052.00095.00035.000

1

234

Tes Golongan aaratrCrossmatch AlbuminCrossmatch GeltestCross PMI

a. Tarif tersebut terdiri jasa perayanan;b' Besarnya tarif bahan dan alat dihitung tersendiri berdasarkan jumlah

dan jenis pemakaiannya;

c. Tarif pasien wlp ditambah 4o%o d,an tarif pasien vlp ditambah s0%serta utama ditambah 2ooto d,ari tarif.Paragraf 9

Tarif Tinrlakan Medikpasal 13

1. Polik inik G

NO JE}.IIS PEMERIKSAAN

2

TOTAL(Rp)

13

1.

2.

3.

r vrrqltucl,'cul. \flEIa

"fambalan sementara/ perawatan endondontk perkunj un gan

b. Tambalan amalgam simplec. Tambalan amalgam sulitd. Tambalan silikate. Tambalan composite simplef. Tambalan composite suliiPencabutan Gigia. Gigi sulung (topical)b. Gigi sulung (suntik)c. Gigi tetapd. Gigi tetap dengan komplikasie. Gigi M3

! gigi M3 dengan komplikasiBedah mulut kecila. Odotectomi kelas Ib. Odotectomi kelas IIc. Extirpasi mucoceled. Extirpasi epulise. Incise absesf. OperculectomiR. Frenectomi

30.00050.C'0060,00060.00070.000

100.000

30.000s0.00070.00080.000

100.000150.OOO

200.000400.ooo120.OOOl20.ooo120.O00120.OOO

20

Besarnya tarif terdiri dari 2OVo jasa R2. Poliklinik tsedah mulut

NO. JENIS PEMERIKSAAN TOTAL(Ro)

Sederhana ISederhana IIKecil IKecil IISedang ISedang IIBesar IBesar IIAff wire + acrtar/ rahangPunksi KistaDebridement sedans

27.OOO36.00063.00081.000

139.500288.500741.000

1.248.00036.00036,000

288.500Besarnya tarif terdiri dari 2Oo/ojasa RSUD dan jasa medik g0%.

3. Poliklinik Mata

NO. JENIS PEMERIKSAAN TOTAL(Rpl

Corpus AlienumChalazionKaca matairigasiEpilapsiTonometri'l'est buta warnaRefraksiGanti BalutanGranuloma

100.000r75.00035.00035.00030.00050.00040.00015.00020.00090.000

Besarnya tarif terdiri dari 2ao/o lasa RSUD dan 80% jasa medis.Poliklinik Bedah

NO JENIS PEIUEzuKSAAI{ TOT.{L(Rpt

IncisiKhitananEkterpatieGanti balutan

1.

2..).4.

100.00c100.000125.00020.000

1

i. Gingivectomi/regionj. Splintingk. Fixas RS/RBLain-laina. Keuring gigib. Penggantian clraine/buka jaitanc. Scaling/regiond. Pembersihan karang gigi/regioOrthodorrtia. Pemasangan removable applianceb. Activir removable appliancec. Pemasangan lixed appliance

3

4.

5.

120.000120.000200.o00200.0o0

30.00030.00050.o0050.000

300.00025.000

1.000.00050.000

RSUD dan 80% jasa medis.

x1

JENIS TINDAKA.NA I

NO. TOTAL(Rp)

Penjahitan Luka Sederhala < 5 JahitanPenjahitan Luka Kompleks > S.lJitanDebridement Luka RinganNekrotomi Luka RinganNekrotomi Luka SedangUp Wire/Pasang Gipsona/Up GipsonaSuntik Lutut Anastesi Lokal-EkterpatieGanti BalutanAmputasi dengan anastesi lokat l jari_jariPemasangan spalk untuk yang ftattur atasAmputasi 1 stel

-

27.OOO63.00081.000

139.000139.500288.50074L500

1.248.000125.00020.000

125.00020.00090.000

21

5. Tildakan Klinik Be,lah Orth

Besarnya ta.if t6. Poliklinik Dalam

NO JENIS PEMERIKSAAN

fu@Punksi PleuraBiopsiInjeksi streptomycinUSG I.P Da-lam

TOTAL(Rp)

1

c345

60.00090.00080.00010.00065.000

Besarnya

Poliklinik

Tes Tumbuh Kembang -{-na-:< ,le:lier :es:liebul,izer

tarif terdiri dari rffio% jasa medis,Perawatan Luka

JENIS PEMERIKSAAN

Wound CareFoot CareAngkat Jahitan

9a1r,i Kasar/Rawat Luka pasca OperasiDebriment Luka Ringan r--

Nekrotomi RinganNekrotomi SedangGanti Ba_lutan : Luka Kecil (1), Luka Sgdang (2), Luka Besar 3)Pasang, Lepas & perawatan Cateier = 3 Hari ]Perawatan Gangren

I

Corpus Alineum I

Pasang Tampon i

Penjahitan Luka Sederhana <S Jahitan I

Jahitan Kompleks > 5 JahitanIncisiKhitanan

Besarnya tarif te

Poliklinik Aaak

JE\IS PE}[ER"IKS.,LTiR:PPD/IIanruk

TOl'ALR

80.00040.00022.50030.000

116.250116.250240.500

20.00020.00020.00040.00020.00052.50067.500

100.000lCO.CCO

NO

1.)3.4.5.6.7.8.9.10,1i.72.13.14.15.16.

Besan-rva.*t ,"

i.l

22

9. Poliklinik S sialis THT

Besarnya tarifIGD ;1

terdiri dari zovo:a@ medis,

TOTAL

100.00020.000

400.000100.00045.00070.00050.00040.00075.000

100.00020.000

300,000Besarnya,urtt ,"rE 80% jasa medis.10. Poliklinik Kulit dan Kelamin

11.

fl

1.2.3.4-5.6-7-8-9-

Perawatan ae"ian jafrita, . S -Peraqratan luka dengan jatritan > SPerauratan tuta tanpa :"frit"r,Khitanan

52.50067.5()020-oo0

roo_(mr25_flX)r(xt-(ul{ofin{o-qm

EfrrrpasiIncisieVcna t *dCuprefnamfuOq/trirr;

JENIS PEMEzuKSAAN

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12,

9*ti balutan/pasang tamponTampon Hidung posterior -

Tampon Hidung AnteriorBiopsinasopharynxEkterpatie polipSpooling sinus

figasi telinga/ hidung/ tenggorokanEkstrdksi corpus alineum ietinga/hidung,{_ngkat corpus alineum di teng[oiokanMengatasi epistaksi & tamporr -

NO JENIS PEMERIKSAAN

IncisiEkterpatiePunngsi AbsesGanti BalutanAplikasi Trichloro Acetic AcidAplikasi PodophilinInjeksi Granuloma/ KeloidPengambilan Sedimen ApusEnukleasi Molluscunr Contagiosum- Microderma brasi- Peeling- Laser- Cryo TerapiBuka JahitanEktraksi Komedo/ MiliaBiopsi Kulit- Eksisi- Puncl:Elektrocauterisasi- Kecil atau Lesi 1 - 3- Sedalg atau Lesi g - 4- Besar atau Lesi > 4

TOTAL(Rp)

l]13,l+,ls.lr18.

9.

1011t2

L3

100.000125.00070.00020.00014.00014.00017.50014.000

200.000200.000250.000100.00035.00070.000

200.00084.000

140.000190.000250.000

JENIS PEMERIKSAAN

11.72.13.14.15.16.t7.18.19.20.2t.22.

23

Colar NeckRR>6Jam(observasi)RR<6Jam

Besarnyatarif terdi@ dan 80% jasa medis.12. TindaFan Medik Kecil perawatan Ruan Rawat Ina IGD dan IBS

Resusitasi dengan ETPunksi kandung kemihlgrawatql luka gigitan binatangEkstrasi kukuRansel verbanReposisi dislokasiIntubasiAmputasi dengan anestesia lokalPasang mayo/guedel

1 jari

Suntikan/hariInfusPasang TransfusiPasang/Lepas CatheterHecting per satu jahitanNGTLavementBilas LambungGanti BalutanSpoeling prostat/WSDSuction Siym/hariVulva HigieneBreast CareMemandikanDouglas PunksiRectal TouchePerwatan Luka Bakar < So/oPerwatan Luka Bakar < lOo/oPerwatan Luka Bakar > LOo/oPemasangarr Spalk untuk yang FrakturPerawatan GangrenPemasangan TamponPemberian sonde per hariRJPPerawatan tali pusarPengambilan sedimen (d.arah, feces, urine, sputum)DefiblilatorVentilatorMonitor EKGEKG rekamBed site monitorPemakian phototerapi/ hariPemasangan Laminaria SkipTranspusi TukarNebulizerSryringe pumpSpirometerInfus pumpPasang disperal

60.o0050.00030.00040.00030.00050.00050.000

125.00020.00020.00070.00030.000

1.

2,\).4.5.6.

8.9.10.11.T2,13.14,15.16.t7.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.

10.00012.00012.50020.000

2.50020.000

8.50030.00020.00020.00010.0007.500

50.00010.00050.00010.00010.00020.00030.00020.00020.00020.000

6.00040.00010,00010.000

120.000150.00040.ooo30.00020.00037.50020.000

200,00030.00020.00060.00020.000

JENIS PEMERIKSAAN

24

Besarnya. tarif terdiri dari 2Oo/o jasa RS

13. Tindakan Kecil Perawatan Ruan Rawat ICU

Suntikan/hariInfusPasang Tr:ansfusiPasang/Cabut Catheter

5. I Hecting per satu jahitan6. I NGT7. I Lavement8. I Bilas Lambung9. I Ganti Balutan10. I Spoeling prostat/WSD11. I Suction Slym/hariL2. I Vulva Higiene13. I Breast Care14. lMemandikar15. I Douglas Punksi76. I Rectal Touche17, I Perawatan Luka Bakar < Soh18. I Perawatan Luka Bakar < l}oh19. I Perawatan Luka Bakar > loo/o

?9 | Pemasangan Spalk untuk yang Fraktur21. I Perawatan Gangren22. I Pemasangan Tampon23. I Pemberian sonde per hari24. I n.lp25. I Perawatan tali pusar26 | Pengambilan sedimen (darah, feces, urine, sputum)27. I Deliblilator28. I Ventilator29. I Monitor EKG30. I EKG rekam31. I Bed said monitor

1.

2.3.4.

32. I Pemakaian phor.o Terapy/hari33. I Pemasangan Laminaria Skip

1? | canti Balutan/Luka Sedang43. I Ganti Balutan/Luka Kecil

34. I Transpusi T\rkar35. J Nebulizer36. I Sryringe pump37. I Spirometer38. I Infus pump39. I Personal Higiene40. I Ganti Balutan/Luka Besar41. I Pasang, Lepas infus & perawatan = 3 hari

20.00024.O0025.00040.000

5.00040.00017.00060.00040.00040.00020.00015.000

100.00020.000

100.00020.00020.00040.00060.00040.00040,00040.00012.00080.00020.00020.000

240.000300.000

80.00060.00040.00065.00040.000

400.00060.00040.000

120.00040.00012.00040.000i0.00040.00040.00018,.000

44. Transfusi

1 2 3

lL 50015.50020.00020.00020.000

5.0009.000

42434445464749

TerminasiReuseGanti Balutan/Luka BesarGanti Balutan/Luka SedangGanti Balutan/Luka KecilPasang, Lepas Infus & Perawat = 3 hari

lCpeS Transfusi

JENIS PEMERIKSAAN

Besarnya tarif terd+

25

L4. Tindakg"n Kecil perawatan VIP

JENIS PEMERIKSAANSuntikan/hariInfus dewasaInfus balitaTransfusiPasang/Lepas CatheterPasang/Lepas DCPasang, Lepas & perawatan NGTHecting per satu jahitanLavementBilas LambungGanti Balutan Bersih KecilSpoeling prostat/WSDSuction Slym/hariVuiva HigieneMemandikanBreast CarePerawatal Luka Bakar < So/oPerawatan Luka Bakar < t}ic,Perawatan Luka Bakar > l}ohPerawatan GangrenPemberian sonde per hariPemasangan TamponRJPPengambilan sedimen (darah, feces, urine, sputum)Nebulizer

JENIS PEMERIKSAAN

20.00022.OOO2s.00025.00030.00030.00040.o00

2.50020.000s0.00020.00030.00020.00015.00020.00050.00010.00020.00030.00020.0001s.00040.000

Sryringe pumpPerawatan tali pusarInfus pumpPersonal HigieneDefiblilatorVentilatorMonitor EKGEKG rekamBed said monitorPem,akaian photo Terapy/ hariPemberian obat/analPemasangan Laminaria SkipObservasiPostural DrainagePendidikan Kesehatan (individu)Up DrainMobiiisasiGarrti Balutan/Luka Besar

9"",i Balutan/Luka SedangGanti Batutan/Luka KecilPasang, Lepas Infus & perawatan = 3 hariLepas Transfusi

Besarnya tarlPoli PKBRS

60.00020.00040.00030.00020.00030.00012.000

240.oao300.000

80.00060.00040.00065.000'22.OOO

40.00020.00020.00020.0002s.00020.00020.00020,00020.000

5.0009.000

15.

1.2.3.

PemasanganPencabutanPernqoo-^^*

IUDIUDT*-1^ -_ a

45.00045.000

1.2.3.4.5.6.7.B.9.10.11.72.13.74.15.16.L7,18.19.2A.21.cc23.24.25.26.27.28.)o30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.

26

1 2 35.

6.7.8.9.1011L213141516t7i81920,2t,22,23,24,25,26,27.28.

DoplerPeriksa dalamPeriksa dalam untuk visumPemeriksaan luka perineumKonstrasepsi daruratPengambilan pap smearPengambilan sekretincisi abses bantolineBiopsi cervixPapsmearEkstirpasi polip cervixGanti balutanOff hecting (cabut benang)Breast carePasang catheterCabut catheterPasang fesariumAngkat fesariumSuntik KBSurat istirahat dan surat cuti hamilPasang tamponCabut tamponKonseling laktasiVulva hisien

7.5007.500

35.00035.00045.00050.00020.000

100.00080.000

100.000100.00020.00035.00050.00020.00020.00080.00080.00010.00010.00020.00020,00040.000

7.500

JENIS PEMERIKSAAN

Besarnya tarif terdlri aari ZOoZo.lasa RSUD dan 80% jasa medis.16. Poli Jiwa

A. PsiotherapiCognitive per sessionSupportive per sessionBrief per sessionGroup per orang per sessionBehavior per sessionCare GiverB. KonselingIndividual per sessionFamily per sessionMarriage per sessionC. PsikotestRecruitnibntMinat / bakat / penjurusanKepribadianKesulitan belajar anakKesiapan anak masuk SDPromosi jabatanD.Jenis Alat TestEPSSPAPIKOSTIKWICCROWBWPPSIISTPAULI

1.

2.3.4.5.6.

65.00065.00035.00035.00065.00050.000

65.00065.000

130.000

250.000200.000250.000200.o00200.ooo250-OOO

50.00050.ofi)75-OOO

300-ooo75.OOO75.OOO75.OOO50.ooo

1.2.3.

1.

2.3.4.5.6.

27

17

1 2 310.11.L2,13.L4,15.16.L7.18.19,

1.2.3.4.

1.

2.3.

1.

2.

NSTPM 60FRTPM COLOURRMIBHOLLANDCATTATSBMMPIE. Tindakan Psikologis SpesialisKonseling anakTerapi per sessionTest Anak (lQ, Emosi, Belajar)Konseling dewasaF. Tindakan Psikologis UmumKonselirfg anakTerapi/ 1 sessionKonseling dewasaG. Klinik PTRMTindakan Terapi PTRMKeteransan Bebas NAPZA

50.00075.00075.00075.OOO50.00050.00075.00075.OO0

150.000300.000

200.ooo225.OOO150.000200.000

100.000120.000100.000

15.00050.000

Besarnya tarif terdiri dari 2Oo/o jas;a RSUD dan 80% jasa medis.

Kele an Catatan Medis

NO JENIS PEMERIKSAAN TOTAL(Rp)

1

2345678

Kartu Pengunjung BaruSatatus PasienKeterangan KelahiranKeterangan IstirahatSurat Keterangan RSSurat KematianSurat Keterangan Dokter SpesialisResume Medis Untuk Asuransi

3.0008.000

15.00010.00010.00020.00020.00035.000

Besarnya tarif terdiri dari 2Oo/o jasa RSUD dan 80% jasa medis, kecualikartu pengunjung tidak termasuk jasa medis.

Paragraf 10

Tarif Konsultasi

Pasal 14

Besarnya tarif terdiri dari 5O% jasa RSUD danParagraf fl

Tarif Tindakan lfismEt

Visum et repertum kortm

nasel 15

b.

c.

d.

28

1 2 33.4.

Pemeriksaan luar mayatVisum et renertum perkosaan/oencabulan

150.00030.000

Besarnya tarif terdiri dari 3O% jasa RSUD, 4oo/o jasa medis dan 30 % jasapelaksana.

Paragraf 12

Tarif Perawatan Jenazah

Pasal 16

Besarnya tarif terdiri dari 40% jasa RSUD dan 60% jasa pelayanan, kecualipenguburan jenazah tidak termasuk jasa RSUD.

Paragraf 13

Tarif Penggunaan Ambulance dan Mobil Jenazahll'1' Pasal 17

Pemakaian ambulance d,an mobil jenazahs 5 kilometer dihitung sebesar Rp45.000 dan selanjutnya ditetapkan Rp 2.000 per kilometer jarak dihitung;

Jasa sopir 35oh x biaya pemakaian;

Jasa perawat 35% x biaya pemakaian;

Biaya bensin dan tol sesuai dengan pemakaian berdasarkan KeputusanDirektur;

100.o00;

dikenakan biaya Rp 200.000.

Paragraf 14

Tarif Pelayanan Penunjang Non Medis

Pasal 18

Tarif tersebutuntuk operasi

terdiri dari 4O% jasa RSUD rlqnsudah menjadi satrr tarif delsm *-(

e.

NO. JENIS PEMERIKSAANTOTAL

(Rp)

1

2345

Penggunaan kamar jenazahPemulasaraan jenazahKhusus (HIV)Khusus KLLPensuburan ienazah

40.000200.r100400.000300.000100.000

JENIS PELAYANAN

29

Paragraf 15

Tarif Barang Farmasi

Pasal 19

Tarif barang farmasi maksimal ditetapkan sebesar 25o/o ciari hargasebagaimana tertera dalam faktur pembelian, terdiri dari jasa RSUD l9o/o danjasa pelayanan 6oh dari harga beli.

Paragraf 16

Biaya Sterilisasi Autoclave

Pasal 20

NO.JENIS BIAYA TOTAL

(Rp)

1

2345

AutoclaueBiaya sterilisasi mayor setBiaya sterilisasi middle setBiaya sterilisasi minor setBiaya sterilisasi kassa/bksBiaya sterilisasi linen operasi

15.00010.0005.0003.000

20.000Besarnya tarif terdiri dari 50% jasa RSUD dan 50% jasa pelayanan,

Paragraf 17

Tarif Pemakaian Aset RSUD

Pasal 2 1

NO. JENIS BIAYA TOTAL(Rp)

i.2.

Sewa Aula Kapasitas <50 orangSewa Aula Kapasitas >50 orans

1.500.0002.000.000

Besarnya tarif terdiri dari 40% jasa RSUD dan 60% jasa pelayanan.

Paragraf 18

Tarif Pengolahan Limbah

Pasal22

NO JENIS BIAYA T'OTAL(Rp)

1.2.

Sampah Medis/ Kg (Incenerator)Limbah Cairl6s

i0.00030.000

Besarnya tarif terdiri dari 40% jasa RSUD dan 60% jasanya tarif terdiri dari 4Oo/ojasa RSUD dan 60% jasa pelayanan.

Paragraf 19

Tarif Pemakaian Lahan Praktikum, Magang dan Penelitian

Pasal 23

URAiAN

1.)

1.2.

A. Pemakaian iahan praktikumD.lil/hari/orangSarjana (D.IV/ S. 1) / hari/ orangB. MagangD.III/hari/orangSariana (D.IV/ S. 1) /hari / orans

30

1 2 3

I234

1

2

C. PenelitianD.III /paket/orangSarjana (D:IV/ S. ll / paket I orarlgSarj ana (S.2 / sederaj at) / paket/ orangKuesioner set/lembarD. Studi BandingPer Kegiatan/orangNara Sumber Per Keeiatan

150.000200.000250.000

5.000

50.000250.000

Besarnyei tarif terdiri dari 40% jasa RSUD dan 60% jasa pelayanan.

BAB III

TATA CARA PEMBAYARAN DAN PEMANFAATAN

Pasal 24

Tata cara pembaS'aran tarif pelayanan kesehatan pada RSUD akan diatur lebihlanjut oleh Direktur sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yangberlaku.

Pasal 25

(i) Pemanfaatan hasil penerimaan dari tarif pelayanan kesehatan pada RSUDdigunakan untuk I<egiatan yang berkaitan langsung denganpenyelenggaraan pelayanan kesehatan pada RSUD.

(2) Pembagian hasil dari pemungutan tarif pelayanan kesehatan pada RSUDuntuk jasa medis, jasa pelaksana dan jasa keperawatan akan diatur lebihlanjut oleh direktur sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yangberlaku.

BAB IV

PEMBEBASAN PEMBAYARAN

Pasal 26

Bagi pasien yang mengalami ketidakmampuan membayar akibat force majeuredapat dibebaskan dari kewajiban membayar tarif jasa layanan kesehatandengan ketentuan melampirkan surat keterangan dari instansi yangberwenang.

BAB V

.. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal27(1) Pembinaan terhadap pelaksanaan tarif pelayanan kesehatan pada RSUD

dilaksanakan oleh Dewan Pembina RSUD

(2) Pengawasan terhadap pelaksanaandilaksanaka.n oleh Dewan Pengawas.

tarif pelayanan kesehatan

BAB VI

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 28

Tarif pelayanan kesehatan untuk kelas III pada RSUD sebelum berlakiln-r-aPeraturan Bupati ini, berpedoman kepada ketentuan tarif yang lama sesr.laidengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

31

BAB VIIKETENTUAN LAIN DAN PENUTUP

Pasal 29Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati CianjurNomor 02 Tahun 2017 tentang Struktur dan Besaran Tarii pelayarianKesehatan Diluar Tarif Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Keias B,dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 30Peraturan Bupati ini muiai berlaku pada tanggal diundangkan.Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturanBupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Xlbupaten Cianjur.

Ditetapkan di Cianjur,pada tanggal 1 Juli 2Ot3BUPATI CIANJUR,

Cap/ttd.-

TJETJEP MUCHTAR SOLEH

Diundangkan di Cianjur

CIANJUR,

<\)N J-z-

BERITA D N CIANJUR TAHUN 2OI3 NOMOR 21.

SETDA