D Seret-Bégué Ch Gonesse Acidocétose diabétique Diagnostic et traitement
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Acidocétose diabétique
Diagnostic et traitement
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Facteurs déclenchants circonstances de survenue
• Carences insuliniques majeures– Révèle un DT1– Arrêt du traitement insulinique– Erreurs thérapeutiques– Panne de pompe à insuline
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Carences insuliniques relatives
• Causes intercurrentes– Infectieuses– Traumatiques,
opératoire– IDM, AVC– Infarctus mésentérique
• Médicaments– Corticothérapie– Agonistes
adrénergiques
• Endocriniennes– Hyperthyroïdie
– Hypercortisolisme
– phéochromocytome
• Grossesse– Surtout au dernier T
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Il faut savoir
• La Reconnaître
• La Traiter
• La Prévenir
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PHYSIOPATHOLOGIEelle associe :
• Acidose Métabolique
• Hyperglycémie
• Déshydratation
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L’hyperglycémie
• La Carence Insulinique– Phénomène essentiel
– Due à la diminution de la captation du glucose et augmentation de la production hépatique
– Lipolyse accrue entraîne la cétogenèse
• Les Hormones hyperglycémiantes– Cortisol
– Catécholamines
– glucagon
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La Cétogénèse
• Due à l’augmentation de la lipolyse au niveau hépatique et transformation des AG en corps cétoniques– Acide acétyl-acétique– Acide bêta hydroxy butyrique– acétone
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La déshydratation
HYPERGLYCÉMIE
Hyperosmolarité
DIC
Diurèse osmotique riche en ionsNa, K, Mg, Ca..
DEC
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Carence insulinique
de l’utilisation périphérique du G
de la prod hep de G
lipolyse
AG foie
cétogenèse
Acidose
métabolique
glycosurie
hyperglycémie Acidose métabolique hypercetonémie
dyspnée cétonurie
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SIGNES CLINIQUES
• Amaigrissement• Asthénie• Syndrome polyuro polydipsique• Nausées, Vomissements• Douleurs abdominales• Obnubilation somnolence• Odeur acétonique de l’haleine• Dyspnée de Kussmaül• Déshydratation globale
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La Clinique est très évocatrice et fait réaliser:
Une glycémie capillaire
Une cétonémie
Une bandelette urinaire
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diagnostic
• L’Acido Cétose Diabétique se définie par:
Cétonurie + à +++, ou cétonémie >3mmolHyperglycémie > 2,5gl, glycosurie franche
Acidose métabolique: bicar < 20
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Examens Complémentaires
• Iono sang, permet d ’apprécier la RA, le K, la fonction rénale
• Glycémie• Gaz du sang• ECG, Rx thorax • et en fonction du contexte seront discutés:
– Hemoc– ECBU– Troponine CRP, Bilan hep…
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Traitement
• Réhydratation
• Insuline
• Recharge potassique
• Mais aussi:– Traitement du facteur déclenchant– surveillance
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Réhydratation 1• Tenir compte de la perte de poids, le
volume à perfuser est d’environ 4 à 7 l– À adapter avec prudence en fonction de l’âge,
des ATCD (HTA, Insufisance Cardiaque…)– de l’évolution
• En cas de collapsus, exceptionnellement, les 1er solutés peuvent être Plasmion ou Elohès
• La Na mesurée est le plus souvent N ou basse, la Na corrigée est N ou augmentée
Na corrigée = Na mesurée + (G en g/l-1) X 0,6
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Réhydratation 2
• 1ère H : sérum physio 1 L
• 2 ème H : sérum physio 500 cc
• 3ème H : sérum physio500 cc
• Puis 3 L sur 12H, dès que la G<2,5 g/l, on passe au G 5% + 4gNaCl/l
• G10%, en Y
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Insuline• La glycémie est en moyenne entre 3 et 6 g/l• On utilise l’insuline ordinaire ou de l’analogue
rapide • On débute par un bolus de 10 UI soit environ 0,2
UI/k• Puis à la SE 6UI/ h les 3 1ères Heures (soit 0,1
U/kg/H), • on adapte en fonction du protocole des services,
on peut utiliser un algorithme simple en réglant le débit d’insuline sur la GC en g/l(ex: GC = 3g/l débit= 3U/h)
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Le K
• Si K > 5,5 mmol/l on peut attendre 1 h avant de supplémenter contrôle iono à H1
• 4 < K < 5 mmol/l: 1g de KCl/H à la SE
• Si K < 4 mmol/l : 2 g/h de KCl à la SE
• Iono H3, H8, H24
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SURVEILLANCE
• GC toutes les H, puis à H6: toutes les 2 H
• Bandelette urinaire ou cétonémie toutes les 3H jusqu’à disparition de la cétose
• Iono sang à H1 si KCl non débuté, sinonH3, H6, H24
• ECG si troubles importants de la kaliémie
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Indications à la Réanimation
• La mortalité est correlée à l’acidose, l’insufisance rénale, l’hyperglycémie– Le pH<7 ou la RA <8– Le K < 3 ou > 6– osmolarité > 350
• L’age
• Pathologies associées
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Indications à la Réanimation
• Les pathologies associées– IDM, choc cardiogénique, TDR– Infarctus mésentérique– État de choc, septicémie– Insuffisance respiratoire aiguë
• Pneumopathie
• OAP
– Trouble de la conscience